Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Ультразвуковое исследование в оценке анатомических особенностей и результатов хейлоуранопластики у детей с расщелиной губы и неба

На правах рукописи

Громова Татьяна Николаевна

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В ОЦЕНКЕ АНАТОМИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ И РЕЗУЛЬТАТОВ ХЕЙЛОУРАНОПЛАСТИКИ У ДЕТЕЙ С РАСЩЕЛИНОЙ ГУБЫ И НЕБА

14 00 21 - Стоматология

14 00 19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

V

МОСКВА - 2008

003163529

Работа выполнена в ФГУ «Центральном научно-исследовательском институте стоматологии и челюстстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Надточий Андрей Геннадиевич Рогинский Виталий Владиславович

Кошечкина Наталья Анатольевна Дьякова Светлана Владимировна

Ведущая организация: ГОУ «Институт повышения квалификации медико-биологического агентства РФ»

Защита диссертации состоится «20» февраля 2008 г в Ю00 часов на заседании Диссертационного совета (Д 208 111 01) в ФГУ «Центральном научно-исследовательском институте стоматологии и челюстстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий» по адресу 119992, Москва, ГСП - 2, ул Тимура Фрунзе, д 16 (конференц зал)

С диссертацией можьо ознакомиться в библиотеке ФГУ «Центральном научно-исследовательском институте стоматологии и челюстстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий»

Автореферат разослан « января 2008г

Ученый секретарь

Диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор

Е К Кречина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Частота врожденных пороков развития человека является важной характеристикой состояния здоровья населения По данным Всемирной организации здравоохранения частота рождаемости детей с расщелиной губы и неба (РГН) в среднем составляет 1,5 на 1000 новорожденных Реабилитация этих пациентов предусматривает хирургическое и ортодонтическое лечение, а также логопедическую коррекцию (Чуйкин С В , Давлетшин Н А , Герасимова Л П , 2005)

Пациентам с расщелиной губы и неба, начиная с грудного возраста, необходимо проведение раннего ортопедического и последующего длительного ортодонтического лечения (Старикова Н В, 2006) При планировании и оценке эффективности ортодонтического лечения необходимо знание анатомических особенностей строения верхней челюсти

Среди расщелин твердого неба нередко встречаются клинически достоверно неопределяемые подслизистые расщелины Вместе с тем, выявление этих расщелин важно для планирования тактики и объема оперативного лечения (А К Оозате1а1, 1996)

Хирургическое лечение пациентов является многоэтапным Оно начинается с грудного возраста и проводится до достижения оптимального косметического и функционального результата

Для хирурга имеет значение не только ширина расщелины верхней губы, но и состояние всех слоев верхней губы после реконструктивных операций, в особенности круговой мышцы рта Исходя из этого, уточнение анатомии верхней губы является важным моментом при планировании оперативного вмешательства (НетрпсЬ А , 2006)

При лечении расщелины альвеолярного отростка верхней челюсти широко используются костно-пластические материалы Знание величины костного дефекта позволяет минимизировать травму при заборе костно-

пластического материала Таким образом, предоперационное определение параметров расщелины альвеолярного отростка, а также оценка ближайших и отдаленных результатов лечения имеет большое значение (Ключников В В, 1999, Першина М А,2001, Jost-Brinkmann Р-G , 2002, Bayerlein Т, 2006)

В связи с этим возникает необходимость получения информации об индивидуальных анатомических особенностях строения верхней челюсти на каждом этапе лечения

Для обследования пациентов с расщелиной губы и неба в дополнение к физикапьному обследованию используют и лучевые методы диагностики, такие как рентгенография, компьютерная томография Однако их применение ограничено детским возрастом из-за высокой чувствительности к воздействию ионизирующего излучения Кроме того, рентгеновские методы не дают достаточной информации о состоянии мягких тканей

В последние годы в практике челюстно-лицевой хирургии все более широкое применение находит ультразвуковое исследование (Надточий А Г , 2000, 2002, Першина М А,2001) Несомненными достоинствами метода являются его неинвазивность, безвредность и возможность многократного проведения у пациента (Capaccioli L,1998, Lawson RB, 1998, Надточий А Г ,2002, Fikket S , 2005, Jost-Brinkmann P -G , 2002) Метод может быть применен к пациентам любого возраста, в том числе к новорожденным и не требует специальной подготовки и вспомогательных средств Высокая информативность эхографического исследования дает возможность ограничить применение рентгенологических методик, более рационально подойти к применению таких дорогостоящих исследований как КТ и МРТ

Все вышеизложенное подтверждает актуальность повышения качества обследования пациентов с расщелиной губы и неба

Цель исследования

Повышение качества обследования пациентов с расщелиной губы и неба на основе внедрения в диагностический процесс усовершенствованной методики эхографического исследования Задачи исследования

1 Определить возможности эхографического исследования в оценке индивидуальных анатомических особенностей строения верхней челюсти у детей с расщелиной губы и неба

2 Изучить нормальную эхографическую анатомию верхней губы у детей и варианты состояния верхней губы после хейлопластики

3 Разработать методику определения линейных размеров расщелины альвеолярного отростка

4 Изучить в динамике эхографическую картину состояния пластического материала после костной пластики альвеолярного отростка верхней челюсти у детей с расщелиной губы и неба

5 Определить нормальную эхографическую анатомию небного шва в различных возрастных группах детей

6 Определить эхографические признаки подслизистой расщелины твердого неба

Научная новизна

Впервые определены диагностические возможности и разработана методика эхографического исследования в оценке индивидуальных анатомических особенностей строения верхней губы и верхней челюсти у детей с расщелиной губы и неба

Впервые проведены анатомо-эхографические сопоставления и представлена нормальная эхографическая анатомия верхней губы у детей Впервые изучены варианты состояния верхней губы после хейлопластики Оптимизирована методика определения линейных размеров

расщелины альвеолярного отростка на основе данных эхографического исследования

Впервые описаны эхографические варианты состояния пластического материала в различные сроки после костной пластики альвеолярного отростка верхней челюсти у детей с расщелиной губы и неба (в том числе -отдаленные результаты)

Впервые определена нормальная эхографическая анатомия небного шва в различных возрастных группах детей

Впервые определены эхографические признаки подслизистой расщелины твердого неба

Практическая значимость

Определена диагностическая компетенция эхографического исследования при обследовании детей с расщелиной верхней губы и неба, что дает возможность повысить качество диагностики, сократить продолжительность диагностического этапа, объективизировать контроль на этапах реабилитации и, на основе этого, оптимизировать процесс лечения

Научные положения, выносимые на защиту

1 Эхографическое исследование позволяет получить детализированное изображение верхней губы, альвеолярного отростка верхней челюсти, твердого и мягкого неба, небного шва и языка у детей

2 Эхографическое исследование позволяет определить реальные размеры костного дефекта у больных с расщелиной альвеолярного отростка и проследить эволюцию пластического материала после костной пластики альвеолярного отростка

3 У всех пациентов с расщелиной неба, независимо от варианта расщелины, объема и срока проведенного оперативного лечения, наблюдается характерная форма и положение языка Это может служить одним из диагностических критериев наличия расщелины неба

Апробация диссертации

Основные положения и результаты диссертации были доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология сегодня и

завтра» (Москва, 2005), 5-м международном симпозиуме «Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии» (Москва, 2005), II Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 2006), X съезде ортодонтов России (Москва, 2006), конференции ФГУ «ЦНИИС и 4JIX - Росмедтехнологий» (9 ноября 2007 г)

Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников отдела детской стоматологии, отделения функциональной диагностики, отделения рентгенологии ФГУ «Центральном научно-исследовательском институте стоматологии и челюстстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий» Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них одна в центральной печати Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в работу отдела детской стоматологии ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий» и отделения детской челюстно-лицевой хирургии ДГКБ св Владимира Структура и объем диссертации

Диссертационная работа построена по общепринятой схеме, изложена на 126 страницах, состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 182 автора, из них отечественных 80 и зарубежных 102 Работа иллюстрирована 6 таблицами и 56 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и метод исследования

Обследовано 277 детей в возрасте от 9 дней до 17 лет, из которых 142 пациента с расщелиной губы и неба и синдромом Робена (81 мальчик и 61 девочка) и 135 здоровых детей, которые составили контрольную группу

Распределение обследованных пациентов по нозологическим формам, полу и возрасту представлено в таблице 1

Таблица 1

Распределение обследованных пациентов по нозологическим формам,

полу и возрасту

Нозологическая форма Количество больных Всего

0 - 1 год 1-3 лет 3—6 лет 6—12 лет 12-лет 18

м д д м д м д м д м

Односторонняя РГН правосторонняя левосторонняя 1 3 2 6 2 1 1 1 6 3 6 3 3 11 27

Двусторонняя РГН 11 3 7 3 11 5 7 8 5 60

Изолированная расщелина губы правосторонняя левосторонняя 1 5 1 2 1 2 4 8

Изолированная расщелина неба 2 4 2 3 3 14

Подслизистая расщелина неба 2 1 2 2 7

Синдром Робена 4 2 3 1 10

Скрытая расщелина губы 1 1

Контрольная группа 4 10 6 11 5 14 10 38 29 8 135

Всего 29 21 13 21 16 31 20 54 51 21 277

Всем пациентам проводилось общепринятое клиническое и лабораторное обследование По показаниям выполнялось рентгенологическое

исследование внутриротовая периапикальная рентгенография и панорамная рентгенография, ортопантомография, компьютерная томография

Эхографические исследования выполнялись на ультразвуковом сканере Sonoline - Sienna (фирма «Siemens», Германия) с использованием линейного мультичастотного датчика 5,0 - 7,5 - 9,0 МГц с длиной излучающей поверхности 35мм и конвексного датчика с частотой 2,6 - 3,5 - 5,0 МГц, с получением срезов во фронтальной, горизонтальной и сагиттальной плоскостях Все исследования проводились чрескожным доступом

Распределение пациентов по обследуемым областям и виду применяемого ультразвукового датчика представлено в таблице 2 Таблица 2

Распределение пациентов по обследуемым областям и виду применяемого ультразвукового датчика

Количество больных Контрольная группа

Нозологическая форма Расщелина губы Расщелина неба Расщелина альвеолярного отростка

Исследование 46 - 50

верхней губы

Исследование 128 - 80

неба

Исследование - 1 36 - 28

языка

Исследование - - 47 -

альвеолярного

отростка

Вид датчика линейный конвексный линейный линейный „ конвексный

Эхографическое исследование круговой мышцы рта выполняли в горизонтальной плоскости линейным датчиком с частотой 5,0 - 7,5 - 9,0 МГц Эхографическое исследование верхней губы выполнено у 50 здоровых

детей и у 46 пациентов с расщелиной губы (9 пациентов с изолированной расщелиной губы до первичной хейлопластики, 37 пациентов с рубцовой деформацией верхней губы и носа после первичной или реконструктивной хейлопластики) до и через 1 месяц после оперативного лечения Пациентам проводилась первичная хейлопластика по Delaire и реконструктивная хейлопластика по Millard

Ультразвуковое исследование твердого неба и языка выполняли из надподъязычной области с использованием конвексного датчика с частотой 2,6 - 3,5 - 5,0 МГц Для изучения области расщелины твердого неба выполняли сканирование в сагиттальной плоскости по средней линии и во фронтальной плоскости Эхографическое исследование твердого неба выполнено у 80 здоровых детей и 128 пациентов с расщелиной неба Эхографическое исследование проводили пациентам с расщелиной неба до, во время и после ортодонтического лечения, а также до и после оперативного лечения Проведена уранопластика по Фроловой, Bardach, Иванову -Агеевой

У 47 пациентов с расщелиной неба в возрасте от 9 дней до 16 лет применен метод интрамаксиллярной фиксации ортодонтических аппаратов для расширения верхней челюсти при помощи спонгиальных винтов, среди них 10 пациентов с односторонней расщелиной губы и неба и 37 пациентов с двусторонней расщелиной губы и неба Перед проведением данной манипуляции всем детям проводилось эхографическое обследование области альвеолярного отростка и твердого неба Пациентам проводили измерения угловых параметров верхней челюсти угол схождения небных отростков, угол схождения альвеолярных отростков, углы схождения альвеолярного и небного отростков справа и слева Пациентам, перенесшим уранопластику, измеряли толщину рубцово-измененной слизистой оболочки в области твердого неба

Для изучения формы и положения языка в состоянии покоя выполняли сканирование в сагиттальной плоскости, располагая датчик по средней

линии Эхографическое исследование языка выполнено у 28 здоровых детей и 36 пациентов с расщелиной неба

Эхографическое исследование альвеолярного отростка выполняли в горизонтальной и сагиттальной плоскости линейным мультичастотным датчиком 5,0 - 7,5 - 9,0 МГц и длиной излучающей поверхности 35мм Эхографическое исследование альвеолярного отростка выполнено 47 пациентам с расщелиной альвеолярного отростка

У пациентов с двусторонней расщелиной губы и неба оценивали взаимное расположение фрагментов альвеолярного отростка и межчелюстной кости, а также фиксировали подвижность межчелюстной кости до и после ортодонтического лечения

Эхографическое исследование альвеолярного отростка применяли для оценки состояния расщелины альвеолярного отростка верхней челюсти до и после костной пластики Предоперационная оценка параметров расщелины альвеолярного отростка включала определение линейных размеров костной расщелины, а также уточнение ее геометрии У 14 пациентов с расщелиной губы и неба проведена костная пластика альвеолярного отростка Эхографическую оценку результатов оперативного лечения начинали через 7 - 10 дней после костной пластики, а затем через 1- 3-6-9-12 месяцев после операции

До операции измеряли ширину расщелины в ее верхней (на уровне апикального базиса) и нижней части (на уровне альвеолярного гребня), длину расщелины (от края грушевидного отверстия до вершины альвеолярного отростка) и толщину верхней челюсти в верхней и нижней части расщелины

При обследовании послеоперационных больных измеряли линейные размеры трансплантата и его соответствие величине расщелины, прослеживали эволюцию эхогенности трансплантата, оценивали состояние мягких тканей в зоне хирургического вмешательства

Статистическая обработка результатов исследования была проведена методом вариационной статистики с вычислением средних величин и среднего квадратичного отклонения и коэффициента Стьюдента, с доверительным интервалом 0,95

Результаты собственных исследований и их обсуждение Результаты исследования пациентов с расщелиной губы

Эхографическое исследование области верхней губы в обеих группах позволило получить изображение дермы, круговой мышцы рта и подслизистого слоя, оценить толщину, симметричность и эхогенность каждого слоя

В норме на эхограммах верхняя губа имела послойное строение кожа, круговая мышца рта, подслизистый слой, слизистая оболочка Слои правой и левой половин верхней губы у всех обследованных детей были симметричны.

У пациентов с расщелиной губы до первичной хейлопластики оценивали ширину расщелины (расстояние между фрагментами верхней губы) и ширину расщелины круговой мышцы рта Ширина расщелины губы составила 4,48±2,6мм, ширина расщелины круговой мышцы рта 12,5+4,8мм

У пациентов с рубцовой деформацией верхней губы оценивали состояние мягких тканей верхней губы определяли толщину круговой мышцы рта на здоровой и ранее оперированной стороне, степень замещения ее фиброзной тканью, измеряли ширину послеоперационного рубца, уточняли взаимное расположение смежных отделов мышцы Также оценивали толщину и состояние дермы и подслизистого слоя на здоровой и ранее оперированной стороне Результаты измерений представлены в таблице 3

Таблица 3

Результаты измерения толщины слоев верхней губы

Нозологическая форма Толщина слоев верхней губы, мм

Дерма Круговая мышца рта Подслизистый

Односторонняя РГН

-здоровая сторона 2,55±0,62 1,16±0,27 2,13±0,39

-оперированная сторона 2,21 ±0,37 0,72 ±0,14 2,0±0,46

Двусторонняя РГН

- боковые фрагменты 3,45+1,08 0,94+0,15 1,91 ±0,28

-центральный фрагмент 2,95±0,35 0,77±0,18 1,9+0,18

Изолированная расщелина

губы

-здоровая сторона 1,7±0,98 0,9±0,2 2±0,29

-оперированная сторона 1,7±0,64 0,7±0,58 1,9±0,78

Скрытая расщелинагубы

-здоровая сторона 3,9 0,9 2,5

-оперированная сторона 2,5 0,5 2,0

Контрольная группа 3,4±0,4 1,2±0,07 1,85±0,18

У пациентов с рубцовой деформацией губы толщина всех слоев верхней губы была меньше, чем у детей из контрольной группы

У пациентов с односторонней расщелиной губы после проведенной первичной или реконструктивной хейлопластики обращала на себя внимание асимметрия всех слоев верхней губы и в особенности круговой мышцы рта толщина круговой мышцы рта на оперированной стороне составляла 0,72± 0,14мм, что меньше нормы

У 10 пациентов (50%) с двусторонней расщелиной губы отсутствовала мышечная ткань в среднем фрагменте губы, у 7 пациентов (35%)

наблюдалась ее гипоплазия В области боковых фрагментов верхней губы наблюдалось истончение круговой мышцы рта до 0,5мм

Эхографическое исследование позволило измерить ширину рубца на коже и круговой мышце, а также оценить его зрелость Толщина рубца колебалась от 1,3мм до 5,3 мм (в среднем 3,15мм)

Эхографическое исследование позволило уточнить направление мышечных волокон и точки прикрепления мышцы, а также взаимное расположение смежных отделов круговой мышцы их диастаз и разобщение по глубине У 28 больных (73%) с расщелиной губы фрагменты мышцы были сопоставлены конец в конец, у 8 больных (22%) - расположены под углом друг к другу, у 2 больных (5%) фиксированы к надкостнице альвеолярного отростка и деформированы

Результаты исследования пациентов с расщелиной неба.

Ультразвуковое исследование области твердого неба во фронтальной плоскости позволило получить изображение нижней поверхности костной пластины твердого неба, поверхности внутренней кортикальной пластинки альвеолярного отростка, жевательной поверхности зубов, а также языка На эхограммах была отчетливо видна конфигурация твердого неба Это дало возможность оценить угловые параметры верхней челюсти, такие как угол схождения небных отростков, угол схождения альвеолярных отростков, углы схождения альвеолярного и небного отростков справа и слева Неизмененная слизистая оболочка при эхографии была не видна.

При обследовании области твердого неба в сагиттальной плоскости визуализировали нижнюю поверхность пластины твердого неба, мышцы мягкого неба, свод и заднюю стенку глотки, а также оценили форму и положение языка

В контрольной группе у всех детей до года, у 80% детей от 1 года до 2 лет и у 23% детей от 2 лет до 4 лет в проекции срединного небного шва отмечался «дефект» костной ткани, что связано с особенностями формирования и окостенения верхней челюсти

С возрастом ширина «дефекта» постепенно уменьшалась так в возрасте до года ширина «дефекта» составляла 6 ± 1,89мм, в возрасте от 1 года до 2 лет - 3,66±0,93мм, а в возрасте от 2 лет до 4 лет - 2,63 ± 0,83мм У 26 % детей в возрасте от 1 года до 4 лет костная пластина твердого неба прослеживалась на всем протяжении, однако по срединной линии в проекции срединного небного шва наблюдалось ее истончение У всех детей старше 4 лет костная пластина твердого неба была непрерывна на всем протяжении и имела однородную эхогенность, что связано с завершением процесса окостенения верхней челюсти

Таким образом, эхографическое исследование позволило оценить анатомические особенности области твердого неба и небного шва у здоровых детей

Эхографическое исследование у пациентов с расщелиной неба позволило получить изображение поверхности боковых фрагментов альвеолярного отростка и небных пластин верхней челюсти, сошника и межчелюстной кости, а также зачатков молочных и постоянных зубов Эхографический метод позволил оценить ширину твердого неба, ширину расщелины, состояние и положение небных отростков, угловые параметры верхней челюсти

На эхограммах расщелина твердого неба выглядела как дефект костной ткани Эхографическое исследование дало возможность определить ширину диастаза костных фрагментов — ширину расщелины в любом из отделов твердого неба

Нарушение формирования и слияния анатомических костных структур в единую пластину твердого неба может сопровождаться разобщением костных фрагментов не только по горизонтали, но и по вертикали Так у 6 пациентов (10%) с двусторонней расщелиной верхней губы и неба ультразвуковое исследование позволило визуализировать сошник во фронтальной и сагиттальной проекциях и проследить линию соединения сошника с межчелюстной костью

Во время эхографического исследования определяли состояние и положение небных отростков Результаты представлены в таблице 4

Таблица 4

Положение небных отростков у больных разных нозологических групп до ортодонтического лечения

Нозологическая Я* к О > Ю -1

форма Р о 13 ы Сг* ч- ж 2 2 о к 2 о "О н я о 43 Ы

Е а * 3 а ■ё 2 о н я ё О

а о к л тз (Г X ё

я X ег Сг

п> СГ Л) сг

СП Л)

Односторонняя РГН 38 32 6 1 37

Двусторонняя РГН 60 53 7 7 53

Изолированная 14 9 5 0 14

расщелина неба

Подслизистая 7 7 0 0 7

расщелина неба

Синдром Робена 10 5 5 0 10

Всего 128 106 23 8 121

Таким образом, среди обследованных детей у 8 (6,2%) было выявлено вертикальное положение небных отростков (в одном случае у пациента с односторонней расщелиной губы и неба, в 7 случаях при двусторонней расщелине губы и неба) У 23 пациентов (17,9%) наблюдали асимметрию небных отростков по размеру и положению У 11 пациентов (8,6%) были выявлены апластичные небные отростки (9детей с двусторонней расщелиной губы и неба, 1 ребенок с односторонней расщелиной губы и неба, 1 ребенок с синдромом Робена), что клинически выражалось в ширине расщелины

При эхографическом исследовании пациентов с двусторонней расщелиной губы и неба выявлялось взаимное расположение фрагментов альвеолярного отростка верхней челюсти и межчелюстной кости у 36% пациентов эти образования располагались на одном уровне, образуя плавную дугу, в то время как у 64% наблюдалась протрузия межчелюстной кости различной степени выраженности

Ультразвуковое исследование дало возможность определить степень подвижности межчелюстной кости и измерить амплитуду ее перемещения в трансверзальной плоскости

У пациентов, которым планировалась фиксация внутрикостных ортодонтических аппаратов, проводилось измерение угловых параметров верхней челюсти угол схождения небных отростков, угол схождения альвеолярных отростков, углы схождения альвеолярного и небного отростков справа и слева Пациентам, перенесшим уранопластику, измеряли толщину рубцово-измененной слизистой оболочки в области твердого неба, которая варьировала от 2,5 до 4,6мм Это исследование позволило выбрать оптимальную длину спонгиальных винтов для фиксации ортодонтического аппарата к верхней челюсти

Повторное эхографическое исследование проводили после снятия ортодонтического аппарата Проводя сравнительный анализ эхограмм до и после аппаратного ортодонтического лечения, был документирован ряд изменений при расширении верхней челюсти произошло перемещение боковых фрагментов альвеолярного отростка верхней челюсти в трансверзальной плоскости, вследствие чего небные отростки из вертикального положения переместились в горизонтальное, в результате этого уменьшилась ширина расщелины Амплитуда смещения межчелюстной кости в трансверзальной плоскости, при максимальном ее отведении стала меньше на 4,0 ± 1,5 мм, что свидетельствует о ее стабилизации

Данные ультразвукового исследования учитывали при планировании ортопедического лечения и принятии решения о выборе фиксирующих элементов несъемных аппаратов и способе их введения Сопоставление вышеперечисленных параметров, определенных до и после лечения позволило оценить его результат Эхографическое исследование языка

У всех обследованных детей контрольной группы кончик, спинка и корень языка образовывали плавную дугу, не касаясь задних отделов твердого и мягкого неба

При расщелине неба у 36 обследованных пациентов (100%) верхний контур языка имел более выпуклую форму по сравнению с нормой вследствие высокого положения спинки языка Из-за этого нарушалась привычная ровность контура верхней поверхности языка, характерная для здоровых детей Так же отмечалась ретропозиция языка После оперативного лечения у всех обследованных больных положение и конфигурация языка оставались неизмененными вне зависимости от проведенного коррекционного обучения

Высокое положение спинки языка у больных с расщелиной неба влияет на формирование характерной деформации верхней зубоальвеолярной дуги в области моляров верхний зубной ряд не сужен, в области клыков и резцов отмечается характерное сужение верхнего зубного ряда Это свидетельствует о том, что высокое положение спинки языка препятствует сужению зубоальвеолярной дуги в области моляров

Таким образом, эхографическое исследование позволило выявить особенности положения языка в состоянии покоя у пациентов с расщелиной неба Постоянство перечисленных признаков (неровность контура языка, ретропозиция языка, отсутствие изменения формы и положения языка после коррекционного обучения) позволяют считать их одним из диагностических критериев наличия расщелины неба

Эхографические признаки подслизистой расщелины твердого неба

При эхографическом обследовании у всех больных с подслизистой расщелиной неба была отчетливо видна расщелина твердого неба и мышц мягкого неба Ширина диастаза небных пластинок твердого неба варьировала от 3,2мм до 7,5 мм У 3 больных (43%) расщелина твердого неба достигала резцового отверстия, у 4 (57%) - имела вид узуры У всех больных с подслизистой расщелиной неба обращала на себя внимание форма и положение языка, которая была такая же, как и при полной расщелине неба спинка и корень языка имели более выпуклую форму по сравнению с нормой Отмечалась ретропозиция языка

Таким образом, эхографически можно визуализировать подслизистую расщелину твердого неба, при которой сохранена целостность слизистой оболочки Форму и положение языка можно считать одним из диагностических критериев подслизистой расщелины неба Эхографическое исследование пациентов с изолированной расщелиной мягкого неба

У одной больной с изолированной расщелиной мягкого неба при ультразвуковом обследовании была обнаружена полная расщелина твердого неба шириной 12 мм в заднем отделе закрытая неизмененной слизистой, что в последствие подтвердилось во время оперативного вмешательства У двоих пациентов при эхографии выявили узуру в заднем отделе твердого неба, что также подтвердилось во время оперативного лечения

При обследовании больного в возрасте 1 года и 8 месяцев с изолированной расщелиной мягкого неба обнаружили эхографические признаки полной расщелины твердого неба Во время оперативного лечения нарушения целостности твердого неба не выявили, что свидетельствует о нецелесообразности обследования детей в возрасте до 4 лет на предмет подслизистой расщелины неба

Результаты исследования пациентов с расщелиной альвеолярного отростка

Ультразвуковое обследование позволило визуализировать поверхность фрагментов альвеолярного отростка и межчелюстной кости Эхографически расщелина аьвеолярного отростка выглядит как дефект костной ткани различной ширины

При ультразвуковом обследовании 10 пациентов с изолированной расщелиной губы у 4 (40%) выявлена скрытая расщелина альвеолярного отростка, клинически не определяемая, у 3 (30%) больных наблюдали деформацию альвеолярного отростка на стороне расщелины

До операции костной пластики альвеолярного отростка пациентам проводили ультразвуковое обследование Во время иссследования оценивали индивидуальные морфологические параметры расщелины альвеолярного отростка ширину расщелины в ее верхней (на уровне апикального базиса) и нижней части (на уровне альвеолярного гребня), высоту расщелины (от края грушевидного отверстия до вершины альвеолярного отростка) и толщину верхней челюсти на уровне верхней и нижней части расщелины Данные измерения необходимы для определения степени недоразвития верхней челюсти

У 100% неоперированных больных с расщелиной альвеолярного отростка ширина расщелины, определяемая при физикальном обследовании, была на 4,0±1,5 мм меньше ширины костного дефекта, определяемого при эхографическом исследовании Это связано с тем, что при клиническом исследовании истинный размер костного дефекта маскируется слизистой оболочкой альвеолярного отростка Это имеет большое значение при определении необходимого количества пластического материала для устранения расщелины альвеолярного отростка и позволяет сократить размер донорской раны

Во время эхографического обследования послеоперационных больных анализировали линейные размеры трансплантата, исходную эхогенность

трансплантата и плотность расположения частиц пластического материала, а также состояние поверхности кости верхней челюсти и мягких тканей в зоне хирургического вмешательства

Первое эхографическое исследование проводили спустя 7-10 дней после костной пластики альвеолярного отростка Существенных изменений величины и эхогенности трансплантата не отмечали Однако, в тех отделах челюстных костей, которые подверглись оперативному вмешательству, к этому времени появились некоторые эхографически заметные изменения эхогенность поверхности кости несколько понижалась, а толщина отражения увеличивалась, что является свидетельством развития остеопороза в поверхностных отделах кости в зоне операции То, что в трансплантате не наблюдалось подобных изменений можно объяснить отсутствием в нем достаточного количества кровеносных сосудов В этот период наблюдался отек мягких тканей в зоне операции

Через 1 месяц после операции эхографически в трансплантатах выявлялись изменения, аналогичные тем, что наблюдались нами в зонах хирургического вмешательства на альвеолярных отростках верхней челюсти отмечалось понижение эхогенности трансплантата, его «разрыхление» и увеличение толщины слоя отражения, что свидетельствовало о развитии остеопороза в трансплантате вследствие прорастания в него сосудов

Через 3 месяца после операции в трансплантате развивался процесс реминерализации костной ткани, который эхографически проявлялся повышением эхогенности трансплантата и уменьшением толщины эхогенного слоя

К 6 месяцу после операции происходило созревание новообразованного костного вещества и его перестройка На эхограммах трансплантат визуализировался в виде непрерывной полосы высокой эхогенности, сливающейся с фрагментами альвеолярного отростка У одного пациента образовался костный мостик высотой 7мм

Через год после операции анатомическая целостность нижней челюсти полностью восстанавливалась Нг эхограммах отмечено наличие непрерывной высокоэхогенной костной ткани в области бывшего щелевидного дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти У 3 пациентов (21,4%) отмечена частичная резорбция трансплантата, вновь образованная кость по толщине была меньше, чем альвеолярный отросток

Таким образом, эхографическое исследование дало дополнительную информацию об индивидуальных анатомических особенностях строения верхней губы, альвеолярного отростка, межчелюстной кости, твердого и мягкого неба, языка Ультразвуковое исследование у пациентов с расщелиной губы позволило провести измерение ширины расщелины верхней губы и круговой мышцы рта до первичной хейлопластики, у пациентов с рубцовой деформацией - оценить состояние всех слоев верхней губы после хейлопластики достоверно определить толщину круговой мышцы рта, дермы и подслизистого слоя на здоровой и ранее оперированной стороне, степень замещения мышцы рубцовой тканью, взаимное расположение мышечных волокон, измерить толщину рубца и оценить его зрелость

Эхографическое исследование позволило провести измерения угловых параметров верхней челюсти до и после ортодонтического лечения, оценить состояние и положение небных отростков, степень протрузии и подвижность межчелюстной кости, что имеет значение при планировании ортодонтического лечения и позволяет оценить его результат Оценку состояния небного шва целесообразно проводить у детей старше 4 лет

Эхографическое исследование позволило выявить особенности положения языка в состоянии покоя у пациентов с расщелиной неба Постоянство перечисленных признаков (неровность контура языка, ретропозиция языка, отсутствие изменения формы и положения языка после коррекционного обучения) позволяют считать их одним из диагностических критериев расщелины неба

Эхографически можно визуализировать подслизистую расщелину твердого неба, при которой сохранена целостность слизистой оболочки Форму и положение языка можно считать одним из диагностических критериев подслизистой расщелины неба

Эхографическое исследование позволило получить значимую информацию об анатомических особенностях строения альвеолярного отростка верхней челюсти и межчелюстной кости у больных с расщелиной альвеолярного отростка, диагностировать скрытую расщелину альвеолярного отростка, оценить индивидуальные морфологические параметры костной расщелины, что позволило определить степень недоразвития альвеолярного отростка верхней челюсти в области расщелины и ориентироваться в том, какое количество пластического материала необходимо получить для устранения дефекта альвеолярного отростка, а также сократить размер донорской раны

Эхографическое исследование дало информацию о состоянии регенерата после костной пластики альвеолярного отростка и предоставило возможность проследить процесс его интеграции в костную ткань Данная информация может быть использована на этапах планирования оперативного лечения, а также является значимой для оценки ближайших и отдаленных результатов Выводы

1 Эхографическое исследование, позволяя получить детализированное изображение верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба, небного шва и языка, является высокоинформативным методом оценки индивидуальных анатомических особенностей строения верхней челюсти у детей с расщелиной губы и неба

2 Эхографическое исследование позволяет оценить состояние верхней губы после хейлопластики, достоверно определить толщину круговой мышцы рта, дермы и подслизистого слоя на здоровой и ранее оперированной стороне, степень замещения мышцы рубцовой тканью,

взаимное расположение мышечных волокон, измерить толщину рубца и оценить его зрелость

3 Эхографическое исследование позволяет оценить морфологические параметры расщелины альвеолярного отростка ширину расщелины в ее верхней (на уровне апикального базиса) и нижней (на уровне альвеолярного гребня) части, высоту расщелины (от края грушевидного отверстия до вершины альвеолярного отростка) и толщину верхней челюсти на уровне верхней и нижней части расщелины

4 Эхографическое исследование позволяет оценить состояние пластического материала после костной пластики альвеолярного отростка верхней челюсти у детей с расщелиной губы и неба, что при динамическом исследовании дает возможность проследить процесс интеграции регенерата в костную ткань

5 Эхографическое исследование позволяет получить информацию об анатомических особенностях строения твердого неба ширине расщелины в разных отделах твердого неба, угловых параметрах верхней челюсти, состоянии и положении небных отростков, мягких тканей в области расщелины

6 Эхографический метод исследования позволяет визуализировать подслизистую расщелину твердого неба, при которой сохранена целостность слизистой оболочки Диагностическими критериями подслизистой расщелины неба являются наличие дефекта костной ткани по средней линии в области твердого неба различной ширины и протяженности, форма и положение языка, характерное для всех больных с расщелиной неба

Практические рекомендации.

1 Эхографическое исследование верхней челюсти у пациентов с расщелиной губы и неба можно проводить на любом ультразвуковом сканере Для изучения верхней губы и альвеолярного отростка целесообразно использовать линейный датчик с частотой от 5,0 МГц

Для изучения твердого и мягкого неба и языка целесообразно использовать конвексный датчик 3,5 - 5,0 МГц

2 Для достоверного определения состояния мягких тканей при исследовании верхней губы давление датчика на кожу должно быть минимальным

3 Послеоперационное исследование мягких тканей должно проводиться не ранее, чем через месяц после вмешательства, когда купируется отек

4 В случаях, когда язык плотно прилежит к твердому небу и не позволяет достоверно оценить его параметры, необходимо попросить пациента проглотить слюну Во время глотка язык уплощается и перемещается к задней стенке глотки, открывая для обозрения область расщелины

5 Наличие в полости рта ортодонтических аппаратов и несъемной ортодонтической техники не является препятствием к проведению эхографического исследования

6 При подозрении на подслизистую расщелину неба эхографическое исследование целесообразно проводить пациентам старше 4 лет с целью исключения ложноположительного результата, связанного с возможной визуализацией еще не минерализованного небного шва

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Возможности ультразвукового исследования при оценке анатомических особенностей и результатов хейлоуранопластики у детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология сегодня и завтра» - М , ГЭОТАР - Медиа, 2005 - с 24 (В соавт с А Г Надточим)

2 Возможности ультразвукового исследования в планировании ортодонтического лечения и оценке его результатов у детей с врожденной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба // Материалы 5-ого международного Симпозиума «Актуальные

вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии» -М , 2005 - с 26 (В соавт с Н В Стариковой и А Г Надточим)

3 Возможности ультразвукового исследования в оценке анатомических особенностей твердого неба у детей с врожденной расщелиной неба // Материалы 5-ого международного Симпозиума «Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии» - М , 2005 -с 27 (В соавт с Н В Стариковой и А Г Надточим)

4 Эхографическое изучение функционального состояния языка у детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба // Материалы 5-ого международного Симпозиума «Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии» - М , 2005 - с 28 (В соавт с О Б Шаровой и А Г Надточим)

5. Ультразвуковое исследование в ранней диагностике нарушений в зубочелюстной системе // Ортодонтия. - 2006. - №1 (33). - с.60. (В соавт с О.И. Арсениной, А.Г. Надточим, Н.В. Стариковой, Н.В. Поповой).

6 Ультразвуковое исследование в ранней диагностике нарушений в зубочелюстной системе / Тез докл X съезд ортодонтов России // Ортодонтия - 2006 - №1 (33) - с 60 (В соавт с О И Арсениной, А Г Надточим, Н В Стариковой, Н В Поповой)

7 Эхографическая оценка особенностей анатомии костных структур у пациентов с расщелиной губы и неба до и после раннего ортопедического лечения // Материалы II Всероссийской научно-практической конференции «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей актуальные вопросы комплексного лечения » - М , МГМСУ, 2006 - с 133 - 135 (В соавт с А Г Надточим, Н В Стариковой, Л В Агеевой)

Заказ № 56/01/08 Подписано в печать 17 01 2008 Тираж 100 экз Уст п л 1,5

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 () чгт\/ с/г ги , е-тай т/о@с/г ги

Актуальность темы

Расщелина губы и неба (РГН) — один из наиболее распространенных и сложных пороков развития челюстно-лицевой области и составляет до 16,4% от общего числа всех врожденных пороков лица [10].

Реабилитация этих пациентов предусматривает длительное и многоэтапное хирургическое и ортодонтическое лечение, а также логопедическую коррекцию [66,78]. Социальная адаптация ребенка с расщелиной и формирование полноценной личности находятся в прямой зависимости от косметического и функционального результата комплексного лечения [118].

Пациентам с РГН, начиная с грудного возраста, необходимо проведение раннего ортопедического и последующего длительного ортодонтического лечения [71]. При.планировании и оценке эффективности ортодонтического лечения необходимо знание анатомических особенностей строения верхней челюсти: ширины костной расщелины твердого неба и альвеолярного отростка, фрагментов альвеолярного отростка, состояния и положения небных отростков и межчелюстной кости, состояния мягких тканей в области расщелины.

Среди расщелин твёрдого нёба нередко, встречаются клинически достоверно неопределяемые скрытые расщелины. Вместе с тем выявление этих расщелин важно для планирования тактики и объёма оперативного лечения [113,14].

Хирургическое лечение пациентов является многоэтапным. Оно начинается с грудного возраста и проводится до достижения оптимального косметического и функционального результата [118].

Для хирурга имеет значение не только ширина расщелины верхней губы, но и состояние всех слоев верхней губы после реконструктивных операций, в особенности круговой мышцы рта: взаимное расположение мышечных волокон, толщина и степень зрелости рубца, степень замещения мышцы фиброзной тканью. Исходя из этого, уточнение анатомии верхней губы является важным моментом при планировании оперативного вмешательства

При лечении детей с расщелиной альвеолярного отростка верхней челюсти широко используются костно-пластические материалы, в том числе аутокость. Знание величины костного дефекта позволяет минимизировать травму при заборе костно-пластического материала. Таким образом, предоперационное определение параметров расщелины альвеолярного отростка имеет большое значение. Также важна оценка ближайших и отдаленных результатов лечения, в связи с чем, необходимо проведение контроля за состоянием костного регенерата после костной пластики [40, 62, 84, 127].

В связи с этим возникает необходимость получения информации об индивидуальных анатомических особенностях строения верхней челюсти на каждом этапе лечения.

Для обследования пациентов с РГН в дополнение к физикальному обследованию используют и лучевые методы диагностики, такие как рентгенография, компьютерная томография. Однако применение рентгеновских методов диагностики ограничено в детском возрасте из-за высокой чувствительности к воздействию ионизирующего излучения и необходимости проведения наркоза для обследования. Кроме того, рентгеновские методы не дают достаточной информации о состоянии мягких тканей.

В. последние годы в практике челюстно-лицевой хирургии все более широкое применение находит ультразвуковое исследование [52, 55, 62]. При этом компетенция эхографии распространяется не только на изучение мягких тканей лица и шеи, что является традиционным вариантом применения этого метода, но также позволяет оценить костные структуры - поверхность кости, ее конфигурацию и степень минерализации, а также взаимное расположение костных фрагментов.

Однако диагностические возможности ультразвукового метода в оценке анатомических особенностей у детей с PFH определены не достаточно. Не изучена нормальная эхографическая анатомия верхней губы, твердого неба и небного шва у детей. Не определены эхографические признаки скрытой расщелины твердого неба. Не изучено состояние круговой мышцы рта после оперативного лечения. Нуждаются в уточнении методические аспекты проведения линейных измерений расщелины альвеолярного отростка и твердого неба, а также оценка костного трансплантата после пластики альвеолярного отростка.

Цель исследования

Повышение качества обследования пациентов с расщелиной губы и неба на основе внедрения в диагностический процесс усовершенствованной методики эхографического исследования.

Задачи исследования

1. Определить возможности эхографического исследования в оценке индивидуальных анатомических особенностей строения верхней челюсти у детей с РГН.

2. Изучить нормальную эхографическую анатомию верхней губы у детей и варианты состояния верхней губы после хейлопластики.

3. Разработать методику определения линейных размеров расщелины альвеолярного отростка.

4. Изучить в динамике эхографическую картину состояния пластического материала после костной пластики альвеолярного отростка верхней челюсти у детей с РГН.

5. Определить нормальную эхографическую анатомию нёбного шва в различных возрастных группах детей.

6. Определить эхографические признаки скрытой расщелины твёрдого нёба. •

Научная новизна исследования

Впервые определены диагностические возможности и разработана методика эхографического исследования в оценке индивидуальных анатомических особенностей строения верхней губы и верхней челюсти у детей с расщелиной губы и неба.

Впервые проведены анатомо-эхографические сопоставления и представлена нормальная эхо графическая анатомия, верхней! губы у детей.

Впервые изучены варианты состояния верхней губы после хейлопластики.

Оптимизирована методика определения' линейных размеров расщелины альвеолярного отростка на основе данных, эхографического исследования.

Впервые описаны эхографические варианты состояния пластического материала в различные сроки после костной пластики альвеолярного отростка верхней челюсти у детей с расщелиной губы и неба (в том числе -отдаленные результаты).

Впервые определена нормальная эхографическая анатомия нёбного шва в различных возрастных группах детей.

Впервые определены эхографические признаки подслизистой расщелины твёрдого нёба.

Практическая значимость исследования

Определена диагностическая компетенция эхографического, исследования при? обследовании детей с расщелиной губы и неба, что дает возможность повысить качество диагностики, сократить продолжительность диагностического этапа, объективизировать контроль на этапах реабилитации и, на основе этого, оптимизировать процесс лечения.

Положения, выносимые на защиту.

1'. Эхографическое исследование позволяет получить детализированное изображение верхней губы, альвеолярного отростка верхней челюсти, твердого и мягкого неба, небного шва и языка у детей.

2. Эхографическое исследование позволяет определить реальные размеры костного дефекта у пациентов с расщелиной альвеолярного отростка и проследить эволюцию пластического материала после костной пластики альвеолярного отростка.

3. У ' всех пациентов с расщелиной неба, независимо от варианта расщелины, объема и срока проведенного оперативного лечения, наблюдается характерная форма и1 положение языка. Это может служить одним из диагностических критериев наличия расщелины неба.

Апробация результатов исследования

Апробация диссертации проведена на совместном заседании* сотрудников отдела детской стоматологии, отделения i функциональной диагностики, отделения рентгенологии ФГУ «Центральном научно-исследовательском институте стоматологии и челюстстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий» 24 декабря 2007 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 1 публикация в центральном журнале.

Материалы диссертации доложены на: Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология сегодня и завтра» (Москва, 2005), 5-м международном симпозиуме «Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии» (Москва, 2005), II Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 2006), X съезде ортодонтов

России (Москва, 2006), конференции ФГУ «ЦНИИС и 4JIX -Росмедтехнологий» (9 ноября 2007 г.).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу отдела детской стоматологии ФГУ «ЦНИИС и 4J1X Росмедтехнологий» и отделения детской челюстно-лицевой хирургии ДГКБ св. Владимира.

Структура и объем работы

Диссертационная работа построена по общепринятой схеме, изложена на 126 страницах, состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 182 публикаций, из них отечественных 80 и зарубежных 102. Работа иллюстрирована 6 таблицами и 56 рисунками.

ВЫВОДЫ

1 .Эхографическое исследование, позволяя' получить детализированное изображение верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба, небного шва и языка, является высокоинформативным методом оценки индивидуальных анатомических особенностей строения верхней челюсти у детей с расщелиной губы и неба.

2. Эхографическое исследование позволяет оценить состояние верхней губы после хейлопластики, достоверно определить толщину круговой мышцы рта, дермы и под слизистого, слоя на* здоровой и ранее оперированной стороне, степень замещения мышцы рубцовой тканью, взаимное расположение мышечных волокон, измерить толщину рубца и оценить его зрелость.

3. Эхографическое исследование позволяет оценить морфологические параметры расщелины альвеолярного отростка: ширину расщелины в ее верхней (на уровне апикального базиса) и нижней (на уровне альвеолярного гребня) части, высоту расщелины (от края грушевидного отверстия до вершины альвеолярного отростка) и толщину верхней челюсти на уровне верхней и нижней части расщелины.

4. Эхографическое исследование позволяет оценить состояние пластического материала после костной пластики альвеолярного отростка верхней челюсти у детей с расщелиной губы и неба, что при динамическом исследовании дает возможность проследить процесс интеграции регенерата в костную ткань.

5. Эхографическое исследование позволяет получить информацию об анатомических особенностях строения твердого неба: ширине расщелины в разных отделах твердого неба, угловых параметрах верхней челюсти, состоянии и положении небных отростков, мягких тканей в области расщелины.

6. Эхографический метод исследования позволяет визуализировать подслизистую расщелину твердого неба, при которой сохранена целостность слизистой оболочки. Диагностическими критериями подслизистой расщелины неба являются наличие дефекта костной ткани по средней линии в области твердого неба различной ширины, и протяженности, форма и положение языка, характерная для всех больных с расщелиной неба.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Эхографическое исследование верхней челюсти у пациентов с расщелиной губы и неба можно проводить на любом ультразвуковом сканере. Для изучения верхней губы и альвеолярного отростка целесообразно использовать линейный датчик с частотой от 5,0 МГц. Для изучения твердого и мягкого неба и языка целесообразно использовать конвексный датчик 3,5-5,0 МГц.

2. Для достоверного определения состояния мягких тканей при исследовании верхней губы давление датчика на кожу должно быть минимальным.

3. Послеоперационное исследование мягких тканей должно проводиться не ранее, чем через месяц после вмешательства, когда купируется отек.

4. В случаях, когда язык плотно прилежит к твердому небу и не позволяет достоверно оценить его параметры, необходимо попросить пациента проглотить слюну. Во время глотка язык уплощается и перемещается к задней стенке глотки, открывая для обозрения область расщелины.

5. Наличие в полости рта ортодонтических аппаратов и несъемной ортодонтической техники не является препятствием к проведению эхографического исследования.

6. При подозрении на подслизистую расщелину неба эхографическое исследование целесообразно проводить пациентам старше 4 лет с целью исключения ложноположительного результата, связанного с возможной визуализацией еще не минерализованного небного шва.