Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Ультразвуковая томография и допплерография в оценке эффективности лекарственного лечения рака молочной железы

На правах рукописи

ДАНЗАНОВА Татьяна Юрьевна

РГБ ОД

1 5 ИЮЛ 2002

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ТОМОГРАФИЯ И ДОППЛЕРОГРАФИЯ В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕКАРСТВЕННОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.14-онкология 14.00.19-лучевая диагностика и лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва 2002 г.

Работа выполнена в Российском онкологическом научном центре нм. H.H. Блохина Российской академии медицинских наук

Научные руководители:

доктор медициских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Тюляндин С.А.

Синюкова Г.Т.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Лактионов К.П.

Куицевич Г.И.

Ведущая организация: Российская Медицинская Академия последипломного образования

часов на заседании специализированного совета (К.001.17.01) Российского онкологического научного центра им. H.H. Блохина РАМН Адрес: 115478,г. Москва, Каширское шоссе, 24.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН

Автореферат разослан «_»_2002 г.

Учёный секретарь специализированного совета,

доктор медицинских наук Ю.А.Барсуков

Защита диссертации состоится «_»

2002 г. в « »

Р /.Ъ 3 - sz д

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место среди всех злокачественных новообразований и является одной из ведущих причин смертности у женщин (Трапезников H.H., Аксель Е.М., 2001). Показатели смертности не снижаются из-за поздней диагностики и, как следствие, низкой эффективности лечения (Путырский JI.A., 1995). В трети случаев РМЖ диагностируется в III и IV стадиях, когда прогноз крайне неблагоприятен. Именно поэтому усилия диагностических служб нацелены на выявление его начальных (доклинических) форм проявления (Островцов Л.Д., и др., 1994).

Ведущее место в диагностике заболеваний молочной железы в настоящее время традиционно принадлежит рентгеновской маммографии. Однако, в 4,5 - 15% случаев рентгеновский метод является неинформативным. По данным работы Трофимовой ЕЛО. (1997), специфичность рентгеновской маммографии составляет 52-93%. Кроме того, из-за ионизирующего эффекта и высокой стоимости обследования данный метод неприемлем в плане повторных уточняющих исследований с частотой, необходимой для установления точного диагноза и оценки эффективности проводимой терапии.

Ультразвуковое исследование (УЗИ), ставшее в последнее время рутинным при РМЖ является неинвазивным, неионизирующим, менее дорогостоящим и достаточно информативным методом диагностики при данной патологии. Описанные преимущества дают возможность проведения многократных осмотров, осуществления динамического контроля при проведении комбинированного лечения для оценки его эффективности. Чувствительность УЗИ в выявлении РМЖ составляет 9495%, достигая 100% в диагностике скиррозных форм и рецидивов. Однако известны ограничения традиционного ультразвукового метода в

дифференциальной диагностике опухолей молочной железы (Sahin-Akyar G., et all, 1996).

В последние годы для исследования молочной железы применяются новые ультразвуковые методики с использованием эффекта Допплера: цветовое допплеровское картирование и спектральный анализ кровотока, позволяющие одновременно получать изображение интересующего объекта и сосудистой сети органа (Зубарев A.B., и др., 1998). Высокую степень васкуляризации опухоли, выявляемую этими методиками при ряде заболеваний молочной железы, исследователи ассоциируют с агрессивным течением заболевания и высокой частотой метастазирования, что очень важно для определения тактики лечения (Харченко В.П., и др., 1993; Kutschker С., et all, 1996).

Лечение больных РМЖ, включающее хирургический, лучевой, химиотерапевтический методы, по-прежнему является сложной проблемой. В этой связи важнейшей задачей является оценка эффективности лечения. Большая группа рандомизированных исследований доказывает целесообразность использования адьювантной химио- и гормонотерапии РМЖ, интенсивно разрабатываются методы неоадьювантной химиотерапии (Переводчикова Н.И., 1998). В связи с этим остается актуальной оценка изменений в опухоли, как ответной реакции на схему первичного лечения.

Использование спектральной и цветной допплерографии открывает новые возможности не только в диагностике РМЖ, но и в усовершенствовании оценки эффективности проводимой терапии. В литературе имеются отдельные публикации по ультразвуковой ангиографии и её применении в контроле за лечением РМЖ с противоречивыми результатами, что требует дальнейших научных изысканий в этой области. В этой связи, всё выше изложенное свидетельствует о несомненной актуальности вопросов

совершенствования методик УЗИ с применением допплерографии в диагностике заболеваний молочной железы. А разработка критериев оценки эффективности лекарственного лечения рака молочной железы представляется чрезвычайно важным разделом диагностики.

ЦЕЛЬ И ЗАДА ЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью нашей работы является определение возможностей ультразвуковой томографии в сочетании с допплерографией в оценке эффективности лекарственного лечения рака молочной железы. Достижение поставленной цели было реализовано путём решения следующих задач:

1. Выработать ультразвуковые критерии опухоли молочной железы и метастатических лимфатических узлов, используемые для оценки эффективности лекарственного лечения.

2. Изучить ультразвуковую допплерографическую характеристику рака молочной железы и метастазов в лимфатические узлы.

3. Оценить возможности ультразвуковой диагностики в выявлении метастазов в лимфатические узлы.

4. Определить диагностическую информативность ультразвуковой диагностики с использованием допплерографических режимов в оценке эффективности лекарственного лечения рака молочной железы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

На большом репрезентативном материале изучена и разработана ультразвуковая допплерографическая семиотика рака и метастатических лимфатических узлов.

Определены критерии для оценки эффективности лечения рака молочной железы и метастазов в регионарные лимфатические узлы.

Получены данные о возможности ультразвуковой томографии в прогнозировании метастазирования в лимфатические узлы.

Дана оценка метода ультразвуковой томографии в сочетании с допплерографией в определении эффективности химиотерапии рака молочной железы при сопоставлении с результатами выраженности лечебного патоморфоза. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНА ЧИМОСТЬ

Результаты работы позволили усовершенствовать методику ультразвукового исследования, дающую возможность более точно и детально оценить эффективность лекарственного лечения рака молочной железы.

Описанные признаки распространённости опухолевого процесса могут использоваться для прогнозирования течения заболевания и выбора тактики лечения.

Полученные данные могут быть положены в основу методических рекомендаций для онкологов практической лечебной сети, а также в преподавании на кафедрах онкологии и ультразвуковой диагностики. ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения ультразвуковой диагностики отдела лучевой диагностики РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Состоялась на совместной научной конференции отдела лучевой диагностики, отделения химиотерапии и клинической фармакологии, хирургического отделения опухолей женской репродуктивной системы, хирургического отделения опухолей молочных желез, хирургического отделения диагностики опухолей, отделения химиотерапии и отделения изучения новых противоопухолевых лекарств 6 ноября 2001 года. ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 3 научные работы. СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, приложения. Работа содержит 32 таблицы, иллюстрирована 34 рисунками, 1 диаграммой и 3 графиками. Список литературы включает 207 источников, из которых 102 отечественных и 105 зарубежных публикаций СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящей работе представлены результаты исследования 121 пациентки, находившихся на лечении в РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН за период с 1999 по 2001 годы по поводу рака молочной железы.

Возраст больных колебался от 27 до 76 лет. Рак молочной железы наиболее часто встречался в возрасте от 51 до 60 лет - 42 (35%) наблюдений, наименее часто у пациенток в возрастной группе до 40 лет -12 (10%) и после 70 лет - 7 (6%) наблюдений, что согласуется с литературными данными.

У всех больных было получено морфологическое подтверждение диагноза. Гистологическая характеристика устанавливалась по результатам пункционных биопсий, трепан биопсий и данным морфологического исследования удаленной опухоли. Все больные были распределены согласно морфологической классификации опухолей молочной железы, используемой отделом патологической анатомии опухолей человека РОЩ им. H.H. Блохина РАМН. Подавляющее большинство опухолей имели строение инфильтрирующего протокового рака - 70 (59%). Инфильтрирующий дольковый рак встречался в 33 (27%) случаях. В 7 (6%) наблюдениях инфильтрирующий дольковый рак сочетался с протоковым (смешанная форма).

При определении стадии заболевания мы руководствовались данными физикального осмотра, рентгеновской маммографии и результатами ультразвукового исследования. В изучаемой группе у большинства больных рак молочной железы был диагностирован в стадии Шб - 35 (29%) случаев. Стадии На и Иб установлены у 22 (18%) и 20 (17%) больных соответственно, а I стадия только у 16 (13%) больных. Опухоль молочной железы с отдаленными метастазами (стадия IV) была выявлена у 16(13%) пациенток.

Из 121 больных 86 проводилось хирургическое лечение. В 85% случаев (71 пациентка) оперативное вмешательство выполнено в объеме радикальной мастэктомии с сохранением грудных мышц. В тех случаях, когда определялось прорастание опухоли в грудную мышцу, выполнялась резекция последней - 6 (5%) больных. Радикальная резекция выполнена 7 (8%) больным. Модифицированный вариант мастэктомии был применен в одном случае и радикальная мастэктомия по Холстеду выполнена также только одной пациентке.

51 пациентке осуществлялось динамическое ультразвуковое исследование в процессе лекарственного лечения, которое выполняли как в качестве неоадъювантной химиотерапии, так и в качестве самостоятельного метода лечения. Количество проведенных ультразвуковых исследований каждой больной колебалось от 2 до 7. В дальнейшем, 37 пациенткам выполнено хирургическое лечение с исследованием операционного материала и определением степени лечебного патоморфоза.

МЕТОДИКА УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Ультразвуковая томография проводилась в следующей последовательности:

1. Исследование молочных желез и патологического образования в В-режиме.

2. Энергетическая допплерография опухолевого образования молочной железы.

3. Спектральная допплерография внутриопухолевых сосудов.

4. Исследование надключичных, подключичных, подмышечных, парастернальных областей с обеих сторон в В-режиме.

5. Энергетическая допплерография лимфатических узлов.

6. Спектральная допплерография в сосудах лимфатических узлов.

В случае выявления объемного образования определялась его

локализация по квадрантам, измерялись размеры образования в поперечном, переднезаднем и продольном направлениях. Принимались во внимание: форма образования, контуры, границы, внутренняя структура, наличие кальцинатов, интенсивность отражений, дистальный эффект, распространение на окружающие ткани. Используя цветовое отображение визуализируемых сосудов оценивалось наличие сосудов в объемном образовании, их количество, сосудистый рисунок, и характер кровотока.

Для определения параметров кровотока, включающих измерение линейной скорости кровотока: максимальной систолической (МСС), конечной диастолической (МДС), а также расчет индексов периферического сосудистого сопротивления (ИР), пульсационного индекса (ПИ) и систоло-диастолического соотношения скоростей (СДС) использовался режим спектральной допплерографии.

Всем пациенткам проводился обязательный осмотр зон регионарного метастазирования: подмышечных, подключичных, надключичных и парастернальных областей с обеих сторон. При выявлении лимфатических узлов определялась их локализация, количество, измерялись размеры, оценивались контуры, границы, внутренняя структура, интенсивность

отражений, отмечалось наличие или отсутствие кровотока в лимфатическом узле, производился подсчет сосудов.

Методика проведения спектральной допплерографии при исследовании лимфатических узлов не отличалась от применяемой в исследовании объемных образований молочной железы и проводилась по тому же принципу.

РЕЗУЛЬ ТА ТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ТОМОГРАФИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И МЕТАСТАТИЧЕСКИ ИЗМЕНЁННЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

При анализе данных, получаемых с помощью ультразвукового исследования, целесообразно выделить эхографические признаки рака молочной железы и метастатических лимфатических узлов, по изменению которых в дальнейшем будет производиться оценка эффективности лечения.

Нами изучены ультразвуковые признаки, типы кровотока и спектральные показатели опухоли в зависимости от её размеров и морфологического варианта. Опухолевые образования распределены по группам: до 1,0 см; от 1,1 до 2,0 см, от 2,1 до 5,0 см; более 5,0 см. Опухолевые образования от 2,1 до 5,0 см встречались чаще всего - в 75 (62%) наблюдениях. Злокачественные новообразования с размерами до 1,0 см были выявлены в 5 (4%) случаях при отсутствии клинических проявлений, что свидетельствует о чувствительности метода в ранней диагностике рака молочной железы. Встречаемость новообразований в группах с размерами от 1,1 до 2,0 см и более 5,0 см была одинаковой - по 21 (17%) наблюдению.

При анализе ультразвуковых томограмм в В-режиме были определены признаки злокачественных новообразований и прослежена их зависимость от размеров опухоли. Результаты представлены в таблице 1.

Таблица 1

Ультразвуковые признаки злокачественных новообразований молочной железы в зависимости от размеров опухоли_

Признак Кол-во больных Размеры опухоли

Абс % < 1,0 см 1,1-2,0 2,1-5,0 > 5,0 см

Абс % Абс % Абс. % Абс. %

Контур Четкий 31 25 2 40 7 33 18 24 4 19

Нечеткий 91 75 3 60 14 67 57 76 17 81

Границы Ровные 15 12 2 40 2 10 9 12 2 10

Неровные 107 88 3 60 19 90 66 88 19 90

Интенсив ность отражений Повышенная 1 1 - - 1 5 - - - -

Средняя 6 5 - - 2 10 3 4 1 5

Пониженная 115 94 5 100 18 85 72 96 20 95

Эхоструктура Однородная 18 15 3 60 2 10 И 15 2 10

Неоднородная 104 85 2 40 19 90 64 85 19 90

Дистальный эффект Не определяется 19 16 2 40 5 24 11 15 1 5

Усиление 75 61 2 40 10 48 49 65 14 67

Ослабление 28 23 1 20 6 28 15 20 6 28

Всего 122* 100 5 100 21 100 75 100 21 100

*- У одной пациентки имелось двухстороннее поражение молочных

желез и для удобства дальнейшего анализа ультразвуковых признаков каждая опухоль рассматривалась как отдельное наблюдение.

Из данных, представленных в таблице 1, наиболее характерными признаками для злокачественных опухолей молочной железы являются: нечёткие контуры (75%), неровные границы (88%), пониженная

интенсивность отражений ультразвуковых волн (94%), неоднородная структура (85%), дистальное усиление за опухолевым узлом (61%).

С увеличением размеров опухоли количество новообразований с нечёткими контурами, неровными границами также увеличивается: при размерах менее 1,0 см по 60%, от 2,1-5,0 см - 76 и 88%, более 5,0 см - 81 и 90%. Интенсивность отражений у больных с опухолью до 1,0 см в 100% случаев была снижена, тогда как при размерах новообразования от 1,1 до

2.0 см в 10% наблюдений отмечалась средняя, а у 5% больных -повышенная интенсивность отражений. Чем меньше размер опухолевого узла, тем более однородная его структура: при опухоли до 1,0 см - 60%, от

1.1 до 2,0 см и более 5,0 см - по 10% случаев.

Для наиболее полной характеристики кровотока в опухоли был выбран режим энергетической допплерографии, так как он позволяет отображать интенсивность кровотока сосудов малого диаметра и с малыми скоростями потока, а также не зависит от угла сканирования

Кровоток в опухоли визуализировался у 117 больных, что составило 96% всех наблюдений. Изучая результаты собственных исследований, проанализировав характер распределения сосудов, мы выделили три типа внутриопухолевого кровотока.

Первый тип характеризуется наличием единичного сосуда во всех полученных сечениях.

Ко второму типу отнесли изображения с локальным усилением кровотока, когда на отдельных сечениях опухолевого узла визуализировался участок с повышенным распределением сосудов.

Третий тип включал изображения с диффузным распределением сосудов по всему узлу.

Частота встречаемости различных типов кровотока в опухоли в зависимости от её размеров представлена в таблице 2.

Таблица 2

Частота встречаемости различных типов кровотока в опухоли в зависимости от её размеров

Тип кровотока Кол-во больных Размеры опухолевого узла

До 1,0 см 1,1-2,0см 2,1-5,0см Больше 5,0 см

абс % абс % абс % абс %

1 тип 27 (23%) 2 67 6 30 18 25 1 5

2 тип 65 (56%) - - 11 55 42 58 12 57

3 тип 25 (21%) 1 33 3 15 13 17 8 38

Всего 117 3 100 20 100 73 100 21 100

Как видно из данных таблицы 2, первый тип кровотока был выявлен у 23%, второй тип - у 56%, третий тип - у 21% больных. В новообразованиях до 1,0 см в большинстве случаев визуализировались единичные сосуды (1-тип) - 67%, что может объясняться небольшим размером узлов. Отмечено, что при размерах опухоли от 2,1 до 5,0 см и более 5,0 см наиболее часто встречался второй тип кровотока - 58% и 57% соответственно.

По нашим данным, второй тип кровотока наблюдался при всех морфологических типах опухоли в подавляющем большинстве случаев: инфильтрирующий протоковый рак - 57%, инфильтрирующий дольковый рак - 49%, смешанная форма - 57%. При смешанной форме опухоли и инфильтрирующий протоковом раке единичные сосуды определялись в практически одинаковом количестве случаев 27 и 29% случаев соответственно. Третий тип кровотока преобладал в группе с инфильтрирующим дольковым раком (33%) по сравнению с

инфильтрирующим протоковым и смешанным (16% и 14% соответственно).

Используя энергетическую допплерографию, производился подсчет сосудов по ранее описанной методике с изучением серии последовательно полученных томограмм во взаимно перпендикулярных плоскостях. Новообразования, в которых визуализировался кровоток, были разделены на группы по количеству сосудов:

• с единичным внутриопухолевым сосудом;

• от 2 до 4 сосудов;

• 5 и более.

При увеличении размеров опухолевого узла количество определяемых сосудов возрастает - при опухолях до 1,0 см преобладает 1 сосуд в структуре в 67%, от 1,1 до 2,0 см - визуализируется 2-4 сосуда в 65%, в образованиях более 5,0 см - 5 сосудов и больше в 71% наблюдений. Большое количество сосудов не было характерным в образованиях до 1,0 см и, наоборот, при размере опухоли более 5,0 см всего в одном случае определялся единственный сосуд.

Заключительным этапом комплексной ультразвуковой диагностики было проведение спектральной допплерографии. Распределение усреднённых показателей спектральной допплерографии в зависимости от размеров опухоли представлено в таблице 3.

Более высокие показатели максимальной систолической и минимальной диастолической скоростей отмечались в группе с наибольшими размерами новообразований. В дальнейшем происходило их уменьшение в соответствии с уменьшением размеров узловых образований. Значения систоло-диастолического, соотношения и пульсационного индекса в сосудах образований от 2,1 до 5,0 см был выше по сравнению с другими группами - 6,84 и 1,99 соответственно, но происходил рост данных показателей с увеличением объема опухолей.

Таблица 3

Показатели спектральной допплерографпи в зависимости от размеров ___опухоли (п=117)_

Размеры опухоли Кол-во больных Показатели спектральной допплерографии

МСС мдс сдс ПИ ИР

< 1,0 см 3 25,15+3,9 6,45+,25 4,18+1,4 1,44+0,36 0,73+0,09

1,1-2,0 см 20 40,9+4,2 9,27+1,4 5,8+0,96 1,77+0,09 0,78+0,01

2,1-5,0 см 73 41,64+1,7 9,22+0,7 6,84+0,83 1,99+0,1 0,78+0,01

> 5,0 см 21 52,85+6,8 12,2+1,7 6,48+1,6 1,54+0,11 0,75+0,02

Среднее значение 117 43,0+1,8 9,5+0,6 6,7+0,6 1,8+0,07 0,77+0,009

Индекс резистивности был менее зависим от размеров опухоли и в образованиях от 1,1 до 2,0 см, а также от 2,1 до 5,0 см отмечались одинаково высокие значения - 0,78. При этом минимальные значения ИР определялись в узлах до 1,0 см.

Если рассмотреть зависимость показателей гемодинамики от морфологических форм рака молочной железы, то при инфильтрирующем протоковом раке практически все показатели были максимальными, а преобладание второго типа кровотока отмечается во всех рассмотренных морфологических вариантах. При инфильтрирующем дольковом и смешанным гистологическими вариантами опухолей значения индексов пульсации и резистивности были ниже и практически одинаковы по величинам в обеих группах.

Для оценки возможностей ультразвуковой томографии в выявлении метастазов в лимфатические узлы проводилось исследование подмышечной, подключичной, надключичной и парастернальной областей с обеих сторон.

Метастатическое изменение лимфатических узлов встречалось у 72 (59%) больных, а в 50 из 122 наблюдений (41%) метастазы в лимфатические узлы не выявлялись. В 59% случаев у больных РМЖ в процесс была вовлечена подмышечная область, что объясняется преимущественным расположением опухоли в верхнем наружном квадранте. На втором месте по встречаемости поражения находятся подключичные лимфатические узлы — 32%, а надключичные метастазы наблюдались у 14% пациенток. Метастатическое поражение парастернальных лимфатических узлов было выявлено всего у 1% больных.

Данные о распределении больных с метастазами в лимфатические узлы в зависимости от размеров первичной опухоли представлены в таблице 4.

Таблица 4

Распределение больных с метастазами в лимфатические узлы в зависимости от размеров первичной опухоли

Распределение больных в зависимости от наличия и локализации метастазов Кол-во больных Размеры опухолевого узла (п=122)

<1,0 см (п=5) 1.1-2, (п=21 ) см 2,1-5, (п=75 9 см >5,0 см (п=21)

Абс % Абс % Абс % Абс %

Больные с метастазами 72 2 40 6 29 46 61 18 86

Надключичная 17 - - 2 10 8 11 7 33

Подключичная 39 2 40 1 5 23 31 13 62

Подмышечная 72 2 40 6 29 46 61 ' 18 86

Парастернальная 1 - - - - 1 1 - -

Больные без метастазов 50 3 60 15 71 29 39 3 14

Проанализировав данные таблицы 4 выяснено, что с увеличением размеров опухолевого узла значительно возрастала частота поражения лимфатических узлов во всех областях метастазирования. При опухоли от 1,1 до 2,0 см подключичные метастазы встречались в 5% наблюдений, от 2,1 до 5,0 см - в 31%, а более 5,0 см - в 62%.

При небольших размерах опухоли данных за распространение в регионарные лимфатические узлы не было получено - до 1,0 см в 60%, от 1,1 до 2,0 см - в 71% случаев. Тогда как при размерах новообразований молочной железы больше 5,0 см зоны метастазирования не были вовлечены в процесс всего в 14% наблюдений. Отдаленные метастазы в надключичные лимфатические узлы в группе больных с размерами опухоли более 5,0 см встречались в три раза чаще, чем при новообразованиях от 1,1 до 5,0 см. Размеры первичной опухоли и частота метастазирования в регионарные лимфатические узлы коррелировали между собой с коэффициентом корреляции 0,34 и степенью достоверности р<0,001.

Нами проведён анализ распределения больных с метастатически изменёнными лимфатическими узлами в зависимости от количества сосудов в первичной опухоли, что представлено в таблице 5.

При увеличении количества визуализированных сосудов в первичной опухоли повышается способность к распространению опухолевого процесса: новообразование с одним сосудом метастазировало в 48% случаев, а с наличием более 5 сосудов - в 82% наблюдений. Также было выявлено, что при визуализации более 5 сосудов в опухоли в два раза увеличивается количество случаев метастазирования в подмышечную, подключичную, надключичную области - 82%, 53%, 26% по сравнению с аналогичными показателями при наличии единственного сосуда в структуре - 48%, 24%, 10% соответственно. Количество сосудов в первичной опухоли и частота метастазирования коррелировали между

собой с коэффициентом корреляции - 0,28 и степенью достоверности р<0,001.

Таблица 5

Распределение больных с метастатически изменёнными лимфатическими узлами в зависимости от количества сосудов в первичной опухоли

Зоны метастазирования Кол-во больных Количество сосудов

1 (п=21) 2-4 (п=62) 5 и более (п=34)

Абс. % Абс. % Абс. %

Надключичная 16 2 10 5 8 9 26

Подключичная 39 5 24 16 26 18 53

Подмышечная 72 10 48 34 55 28 82

Парастернальная 1 - - 1 2 - -

Не определяются 45 11 52 28 45 6 18

Нами изучены ультразвуковые признаки, характерные для метастатически изменённых лимфатических узлов с целью проведения дифференциальной диагностики с гиперплазированными узлами и выработкой критериев для оценки эффективности лечения. Частота встречаемости ультразвуковых признаков метастатически изменённых лимфатических узлов приведена в таблице 6.

Неоднородная структура описана в тех лимфатических узлах, в которых дифференцировался корковый слой. Изменение коркового слоя проявлялось его неравномерным утолщением, или выбуханием контура на отдельном участке. Во всех случаях отмечалась пониженная интенсивность коркового слоя при неоднородной структуре (51%), либо всего лимфатического узла - при однородной структуре (49%). Округлая и неправильная форма встречались в 79% наблюдений, что следует считать характерным признаком метастатического изменения. У 21% больных

определялась продолговатая форма, что характерным признаком для метастазов не являлась. Четкие контуры наблюдались в 86% случаев, а частота встречаемости ровных и неровных границ составила 54% и 46% соответственно. В режиме цветового допплеровского картирования кровоток в метастатически изменённых лимфатических узлах визуализировался в 93% наблюдений. При этом выявлялись извитые, разнокалиберные, хаотично расположенные сосуды.

Таблица 6

Распределение ультразвуковых признаков метастатически измененных лимфоузлов (п=72)

Признак Количество больных

Абс. %

Форма Продолговатая с неравномерно-утолщенным ободком 15 21

Округлая 40 55

Неправильная 17 24

Контуры Четкие 62 86

Нечеткие 10 14

Границы Ровные 39 54

Неровные 33 46

Структура Однородная 35 49

Неоднородная 37 51

Интенсивность отражений Пониженная 72 100

Васкуляризация Определялась 67 93

Не определялась 5 7

В режиме цветового допплеровского картирования кровоток в метастатически изменённых лимфатических узлах визуализировался в 93% наблюдений. При этом выявлялись извитые, разнокалиберные, хаотично расположенные сосуды с разными скоростями на протяжении небольших отрезков. Средние показатели спектральной допплерографии представлены следующими значениями: максимальная систолическая скорость - 42,8+2,5 см/с, минимальная диастолическая скорость - 10,5+0,8 см/с, систоло-диастолическое соотношение - 5,4+0,4, пульсационный индекс- 1,6+0,06, индекс резистивности - 0,75+0,01. Данные показатели сопоставимы с аналогичными значениями гемодинамики в опухолевых узлах молочной железы: МСС - 41,64+1,7 см/с, МДС - 9,22+0,7 см/с, СДС - 5,8+0,96, ИП - 1,54+0,11, ИР - 0,75+0,02.

При определении диагностических показателей чувствительность ультразвуковой томографии в сочетании с допплерографией в выявлении метастазов в лимфатические узлы составила 91%, точность — 72%, специфичность - 57%.

Нами была рассмотрена группа (17 больных) с наличием лимфатических узлов с признаками лимфоидной гиперплазии, подтверждённых морфологически. Характерным для них, в отличие от метастатически изменённых, являлись: продолговатая форма, равномерное утолщение коркового слоя. В структуре гиперплазированных лимфоузлов обычно визуализировалось не более 1-2 сосудов, которые располагались в области ворот.

Нами произведено сравнение усреднённых показателей гемодинамики в сосудах данной группы и в группе с метастатически изменёнными лимфатическими узлами. Результаты представлены в таблице 7.

Таблица 7

Показатели спектральной допллерографии в гиперплазированных и метастатически изменённых лимфатических узлах

Изменения в лимфатических узлах Больных Показатели спектральной допплерографии

МСС МДС сдс ПИ ИР

Лимфоидная гиперплазия 17 19,9+2,3 5,7+0,5 4,3+0,9 1,5+0,1 0,69+0,02

Метастати ческие 67 42,8+2,5 10,5+0,8 5,4+0,4 1,6+0,06 0,75+0,01

При сравнении полученных значений с аналогичными показателями в метастатически изменённых лимфатических узлах, можно сделать вывод, что для гиперплазированных узлов характерны более низкие значения максимальной систолической, минимальной диастолической скоростей кровотока, систоло-диастолического соотношения и индекса резистивности.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ТОМОГРАФИЯ И ДОППЛЕРОГРАФИЯ В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕКАРСТВЕННОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И МЕТАСТАТИЧЕСКИ ИЗМЕНЁННЫХ ЛИМФА ТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

Для изучения возможностей ультразвукового метода при контроле за результатами лекарственного лечения мы провели анализ изменений ультразвуковых признаков опухоли во время лечения у 51 пациентки. Из них 37 больным было произведено морфологическое исследование удалённого препарата с определением степени лечебного патоморфоза. С целью оптимизации трактовки данных ультразвукового исследования, мы выделили группу наиболее информативных признаков, которые предположительно позволяют судить об эффективности лечения. Частота выявляемое™ ультразвуковых признаков и их изменения при динамическом наблюдении представлены в таблице 8.

Таблица 8

Ультразвуковые признаки, применяющиеся для динамического наблюдения за больными РМЖ после химиотерапии (п=51)

Признак Количество больных

Абс. %

Размер опухоли Стабилизация 24 47

Уменьшение 22 43

Полная регрессия 4 8

Увеличение 1 2

Контуры Без изменений 44 86

Стали четкими 1 2

Стали нечеткими 6 12

Границы Без изменений 46 90

Стали ровными 1 2

Стали неровными 4 8

Структура Без изменений 47 92

Стала однородной 4 8

Стала неоднородной - -

Интенсивность отражений в опухоли Без изменений 19 37

Повысилась 31 61

Снизилась 1 2

Выраженность дорсального эффекта Без изменений 17 33

Усилился 10 20

Уменьшился 24 47

Васкуляризация Без изменений 15 29

Уменьшилась 24 47

Усилилась 5 10

Исчезла 7 14

Таким образом, как видно из таблицы 8, критериями эффективности лечения, которые получены при помощи ультразвуковой томографии в В-

режиме, являются: изменение размеров и интенсивности отражений от структуры опухоли, выраженность дорсального эффекта. Изменения размеров опухолевых узлов после проведения химиотерапии были следующими: стабилизация в 47%, уменьшение размеров — в 43%, увеличение - в 2% случаев. Полная регрессия опухоли наблюдалась в 8%, что проявлялось отсутствием изображения опухоли на ультразвуковых томограммах.

При положительном эффекте наблюдалось уменьшение размеров (43%), а повышение интенсивности отражений ультразвуковых волн от опухоли (61%) и ослабление дорсального эффекта (47%) возникало вследствие развития фиброзных изменений как проявление лечебного патоморфоза.

Контуры, границы и структура опухолевого образования молочной железы не могут быть достоверными критериями оценки эффективности, так как они практически не изменялись в ходе лечения у большинства пациенток - 86%, 90% и 92% соответственно. Таким образом, используя только эти признаки, нельзя достоверно судить об эффективности проводимой терапии.

Для выработки ультразвуковых критериев эффективности лечения оценивались не только динамика состояния опухолевого узла в В-режиме, но и изменение васкуляризации и гемодинамических показателей внутриопухолевых сосудов. Уменьшение васкуляризации отмечалось в 47% наблюдений, в 29% изменений кровотока не наблюдалось, а в 10% случаев произошло увеличение количества сосудов. Отсутствие визуализации сосудов констатировалось у 14% пациенток. Полученные при анализе ультразвуковых томограмм данные были сопоставимы с клиническими признаками лечебного эффекта. Таким образом, изменение характера васкуляризации может служить надёжным критерием эффективности лечения.

Нами были также проанализированы показатели кровотока в сосудах первичной опухоли, полученные с помощью спектральной допплерографии, и их распределение в зависимости от степени лечебного патоморфоза. Полученные результаты представлены в таблице 9.

Таблица 9

Показатели гемодинамики в опухоли в зависимости от степени

патоморфоза (п=37)

Степень атоморфоза Показатели спектральной допплерографии

МСС (м/с) МДС (м/с) сдс ПИ РИ

До лечения 43,0+1,8 9,5+0,6 6,7+0,6 1,8+0,07 0,77+0,009

1 степени 43,1+7,5 11,9+2,2 4,1+0,3 1,5+0,1 0,72+0,002

II степени 23,4+2,3 6,6+0,7 4,2+0,8 1,42+0,1 0,71+0,02

III степени 22,5+1,8 6,4+0,2 4,0+0,2 1,42+0,2 0,69+0,01

IV степени 20,5+2,6 6,4+1,5 3,8+1,0 1,42+0,3 0,66+0,06

Из таблицы 9 следует, что спектральные характеристики кровотока коррелировали со степенью лечебного патоморфоза (р<0,05), а именно, чем выраженнее лечебный патоморфоз, тем ниже значения всех спектральных параметров. Показатель максимальной систолической скорости кровотока до лечения - 43,0 см/с, при II степени патоморфоза -23,4 см/с, при III - 22,5 см/с, при IV - 20,5 см/с. А максимальная систолическая и минимальная диастолическая скорости в опухолевых сосудах при I степени патоморфоза не отличались от их значений, полученных до лечения.

В задачи нашего исследования также входило динамическое наблюдение за изменениями ультразвуковых признаков метастазов в лимфатические узлы в процессе лечения. Размеры лимфатических узлов уменьшились в 48%, остались без изменения в 46%, увеличились в 6%

случаев. Границы метастазов до лечения были ровными в большинстве случаев и в дальнейшем не изменялись в 94% наблюдений. Контуры лимфатических узлов в процессе лечения становились нечёткими и размытыми в 54% случаев, поэтому можно рассматривать данный признак в качестве критерия эффективности лечения, в отличие от его неинформативности при оценке первичной опухоли. Повышение интенсивности отражений отмечалось у 60% пациенток, что сопоставимо с аналогичными изменениями в злокачественном новообразовании (61%). Таким образом, к ультразвуковым критериям эффективности лечения метастатически изменённых лимфатических узлов в В-режиме относятся: изменение размеров, контуров, интенсивности отражений от структуры метастазов.

При использовании допплерографических режимов уменьшение васкуляризации метастазов наблюдалось в 63% случаев, которое характеризовалось снижением интенсивности потока и количества визуализируемых сосудов.

Данные об изменении показателей спектральной допплерографии в метастатически изменённых лимфатических узлах при проведении химиотерапии представлены в таблице 10.

Таблица 10

Изменение показателей спектральной допплерографии в метастастатически изменённых лимфатических узлах

Показатели спектральной допплерографии в метастазах

МСС см/с МДС см/с сдс ип ИР

До лечения 42,8+2,5 10,5+0,8 5,4+0,4 1,6+0,06 0,75+0,01

После лечения 28,1+3,3 7,2+0,6 3,9+0,3 1,4+0,08 0,70+0,01

Снижение всех спектральных показателей кровотока коррелирует с данными, полученными при анализе изменений аналогичных параметров в опухоли (р<0,05).

По результатам исследования определены значения чувствительности и точности различных ультразвуковых режимов в оценке эффективности лекарственного лечения, результаты которых представлены в таблице 11.

Таблица 11

Значения чувствительности и точности различных режимов ультразвуковой диагностики в оценке эффективности химиотерапии

Режимы Чувствительность % Точность % Точность положительных результатов %

В-режим 83 70 81

Энергетическая допплерография 91 81 88

В-режим+ЭД+МСС 87 75 84

Учитывая то, что критерии диагностической информативности устанавливались на основании данных гистологического исследования и все больные, включённые в анализ, имели какую-либо степень лечебного патоморфоза, специфичность не могла быть определена из-за отсутствия истинно-отрицательных результатов. Наиболее высокие результаты были получены при использовании В-режима, энергетической допплерографии и максимальной систолической скорости. Таким образом, совместное применение этих методик позволит определять эффективность лечения с чувствительностью - 87%, точностью - 75%.

Завершая изложение результатов наших исследований, мы хотим отметить не только высокую информативность ультразвуковой томографии и допплерографии в уточнении степени местного

распространения опухолевого процесса, но и в оценке эффективности лекарственного лечения.

ВЫВОДЫ

Определены основные ультразвуковые критерии, позволяющие объективизировать оценку результатов химиотерапии рака молочной железы и метастатически изменённых лимфатических узлов 2- На основании данных энергетического картирования выявлены три типа внутриопухолевого кровотока, характерных для рака молочной железы:

• единичный сосуд во всех полученных сечениях (23%);

• локальное усиление кровотока (56%);

• диффузное распределение сосудов по всему узлу (21%). Отмечены одинаково высокие значения спектральных показателей в сосудах, как первичной опухоли, так и метастатически изменённых лимфатических узлов.

Данные допплерографического исследования не позволяют установить признаки, характерные для определённых морфологических вариантов опухолей.

С увеличением размеров злокачественного новообразования молочной железы возрастает количество определяемых внутриопухолевых сосудов (р<0,05). 6- Метод ультразвукового исследования позволяет определять метастазы в лимфатические узлы с точностью - 72%, чувствительностью - 91%, специфичностью - 57%. Частота метастазирования в регионарные лимфатические узлы повышается с увеличением размеров первичной опухоли и количества внутриопухолевых сосудов (р<0,001). Спектральные характеристики кровотока коррелировали со степенью лечебного патоморфоза (р<0,05), а именно, чем выраженнее

лечебный патоморфоз, тем ниже значения всех спектральных параметров.

9- Чувствительность ультразвуковой томографии в сочетании с энергетической допплерографией в оценке эффективности лекарственного лечения повышается и составляет - 87%, точность положительных результатов - 84%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Всем пациентам, которым проводится лекарственное лечение рака молочной железы, рекомендуется проведение ультразвукового исследования перед началом лечения и при дальнейшем динамическом наблюдении.

2- Для полной оценки эффективности лечения рекомендовано применение всех ультразвуковых методик в определении состояния молочных желёз и лимфатических узлов: B-режим, энергетическое картирование и спектральная допплерография.

3- Ультразвуковую томографию и допплерографию необходимо использовать для уточнения распространённости процесса на лимфатические узлы. Изменение формы, структуры, васкуляризации и спектральных показателей может применяться для дифференциальной диагностики метастатических и гиперплазированных лимфатических узлов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 .Ультразвуковая компьютерная томография и допплерография, как метод мониторинга при лечении рака молочной железы // Тезисы II съезда онкологов стран СНГ. Украина, Киев (23-26 мая) 2000г., № 973 (соавторы Синюкова Г.Т., Шолохов В.Н.).

2.Использование энергетической допплерографии опухолей молочной железы в прогнозировании поражения регионарных лимфоузлов // Тезисы II съезда онкологов Закавказских государств. Баку (19-21 мая) 2001 г., стр.158, № 345 (соавторы Сингокова Г.Т., Манзюк Л.В., Артамонова Е.В.).

3.Оценка эффективности лекарственного лечения рака молочной железы с использованием ультразвуковой томографии // Материалы V ежегодной Российской онкологической конференции. Москва (27-29 ноября) 2001 г. (соавторы Синкжова Г.Т., Шолохов В.Н.).

Участок множительной техники РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН

Подп. к печати 4 Я 0 £. Заказ £

Тираж 100 экз. 29