Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Ультразвуковая оценка радиочастотной абляции колоректальных метастазов печени

На правах рукописи

ГАРМАЕВА Сэсэг Викторовна

Ультразвуковая оценка радиочастотной абляции колоректальных метастазов печени

14.00.27-хирургия 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003068553

Работа выполнена в Государственном учреждении Российский научный центр хирургии имени академика Б. В. Петровского Российской академии медицинских наук

ГОУ BED ММА им. И.М. Сеченова Росздрава

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор О.Г. Скипенко

член - корреспондент РАМН, профессор В.А. Сандриков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук:, профессор А.К. Ерамишанцев

доктор медицинских наук:, профессор A.B. Зубарев

Ведущее учреяедение:

Российский онкологический научный центр им. H.H. Блохина РАМН.

,1/У ; ■

Защита диссертации состоится « л У » ^¿-■¡■->¿'-£-2007 г. в часов

на заседании Диссертационного совета К.001.027.01 приГУРНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН, по адресу: 119992, г. Москва, ГСП-2, Абрикосовский переулок, д. 2.

С диссертацией можно ознакомится в медицинской библиотеке ГУ РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН.

Автореферат разослан « -У_» -¿-j^ 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

член-корреспондент РАМН, профессор

А. В. Гавриленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Лечение колоректальных метастазов печени актуальная проблема современной медицины. В настоящее время всего в мире насчитывается 3,5 миллиона больных колоректальным раком и ежегодно заболевает еще около 1 миллиона человек (Аксель Е.М. с соавт., 1999; Ри]и К. ег а1. 2000; Скипенко О.Г. с соавт., 2004). У 50 - 60 % пациентов с колоректальным раком развиваются метастазы. Из них, 80 - 85 % это метастазы в печень. Метастастатическое поражение печени колоректальной этиологии встречается в 20 раз чаще первичных опухолей. К моменту установления диагноза у 20 % больных колоректальным раком уже есть метастазы (синхронная форма), а у 50 % они разовьются в дальнейшем (метахронная форма) (Колосов А.Е. с соавт., 2002; Завенян З.С. с соавт., 2004; ОШатэ А.И. 2003).

Наиболее радикальным методом лечения этой патологии остается хирургический (резекция печени). Однако низкий процент резектабельности (15 - 20 %), высокий процент рецидива опухолей (60 %) и более, требуют поиска новых, более эффективных подходов к решению этой проблемы (Патютко Ю.И. 1998; Ми^алуа М. е1 а]. 2000). В настоящее время наиболее распространено комбинированное лечение колоректальных метастазов печени путем сочетания резекции печени, различных вариантов химиотерапии и методов локальной деструкции опухолей: введение этанола, криодеструкция, радиочастотная абляция, микроволновая коагуляция, лазерная термодеструкция, электролиз метастазов и другие (Долгушин Б.И. с соавт., 2003; Федоров В.Д. с соавт., 2003; Ярема И.В. с соавт., 2004). Сочетание резекции печени и РЧА позволяет в значительной степени повысить резектабельность при множественном полисегментарном поражении печени (Ра\уНк Т.М.-«* а1„ 2003).

Перед клиницистами, использующими радиочастотную абляцию (РЧА) остро стоят вопросы визуального мониторинга лечения и объективной оценки эффективности термодеструкции очаговых поражений печени. Наряду с оценкой ответа на лечение, выживаемостью, профилактикой осложнений актуальна проблема стоимости лечения и используемого инструментария. Исходя из этих позиций, в онкогепатологии ведется постоянный поиск новых малоинвазивных, экономически оправданных методов лечения злокачественных очаговых поражений печени и визуального мониторинга до, во время и после операции.

Для объективной оценки выполнения РЧА метастазов печени с определением зоны некроза необходимо проводить эту процедуру под контролем визуальных методов исследования: комплексное ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магниторезонансная томография (МРТ) с контрастированием, позитронноэмиссионая томография (ПЭТ) до, во время и после операции. Но необходимо отметить, что не всегда возможно сочетание вышеперечисленных методов визуализации из - за

экономических и организационных ограничений. УЗИ в настоящее время является наиболее доступным, надежным, точным, безвредным и экономичным инструментальным методом визуализации для мониторинга подготовки и результатов лечения колоректальных метастазов печени с применением РЧА. Он позволяет осуществлять объективный визуальный контроль метастазов печени на всех этапах лечения больного: до, в момент и после термодеструкции.

Несмотря на то, что РЧА для лечения колоректальных метастазов применяется во всем мире с 1990 года, тем не менее, ряд положений остаются не разработанными вопросы методики ультразвукового мониторинга до - , во время и после проведения РЧА колоректальных метастазов печени. Практически отсутствуют в отечественной литературе данные об эффективности РЧА, количестве и характере осложнений, частоте возникновения рецидивов, а также сроках выживаемости пациентов. Не разработан протокол комплексного УЗ исследования при проведении РЧА. Отсутствуют четкие эхографические критерии оценки эффективности РЧА злокачественных новообразований печени в момент проведения радиочастотной абляции. Все вышеперечисленное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы: Оценить и разработать критерии эффективности радиочастотной абляции колоректальных метастазов печени основанные на ультразвуковых методах исследования интраоперационно и в различные сроки послеоперационного периода.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать методику проведения трансабдоминального УЗ исследования печени для решения вопроса о показаниях и противопоказаниях к выполнению радиочастотной абляции у больных с колоректальными метастазами печени.

2. Разработать протокол интраоперационного УЗ исследования колоректальных метастазов печени во время выполнения радиочастотной абляции.

3. Оценить в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах эффективность деструкции колоректальных метастазов печени основанные на ультразвуковых методах исследования.

4. Проанализировать изменения эхоструктуры печени в различные сроки после выполнения радиочастотной абляции метастатических очагов печени.

Научная новизна, работы. Разработана оценка эффективности радиочастотной абляции колоректальных метастазов печени, основанная на комплексном ультразвуковом исследовании и позволяющая контролировать радикальность деструкции и своевременно выявить осложнения в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.

Доказано, ультразвуковое исследование является необходимым методом для определения полноты деструкции и локального опухолевого рецидива. Выявлено, что в зависимости от размера, распространенности процесса, а также изменений печеночной гемодинамики определяется эффективность

хирургического лечения. На основании полученных результатов выявлено, что в отдаленном послеоперационном периоде эффективность должна оцениваться стабильными размерами зоны деструкции, четкими границами, однородной эхоструктурой, несколько повышенной эхогенностью или изоэхогенностыо очага деструкции с различными акустическими эффектами, отсутствием васкуляризации внутри зоны деструкции и нормальными показателями печеночной гемодинамики.

Практическая значимость работы. Разработан протокол и алгоритм диагностики, основанный на комплексном ультразвуковом мониторинге изменения эхоструктуры печени при лечении колоректальных метастазов печени с применением радиочастотной абляции. Предложенная методика ультразвукового мониторинга позволила на дооперационном этапе эффективно И достоверно выявить количество, размеры, локализацию и взаимоотношение метастазов с окружающими органами и анатомическими структурами и определить способ проведения радиочастотной абляции. В интраоперационном периоде, ультразвуковое исследование позволяет уточнить дооперационные данные и выявить дополнительные очаги. Определить окончательный объем оперативного вмешательства и возможность проведения одно-, двух - и трехмоментной РЧА. Ультразвуковой мониторинг, начиная с первой недели, а затем каждые 3 месяца позволяет своевременно выявить локальную опухолевую прогрессию, рецидив и прогрессирование метастатического поражения в печени, осложнения, что влияет на изменение дальнейшей тактики лечения.

Внедрение в практику. Разработанные принципы радиочастотной абляции и методы ультразвукового мониторинга колоректальных метастазов печени до -, во время и после проведения операции и критерии оценки результатов радиочастотной абляции внедрены в широкую практику отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы, отделения проктологии и отдела клинической физиологии, функциональной и ультразвуковой диагностики ГУ Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 4 -ом съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине», г. Москва, 27 октября 2003 год; на VIII симпозиуме с международным участием «Современные методы инструментальной диагностики». 14-17 сентября, г. Москва, 2004 год; на общеклинической конференции отдела клинической физиологии, функциональной диагностики и

ультразвука, отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы ГУ Российский научный центр хирургии РАМН, г. Москва, 22 декабря 2004 год; на I съезде врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа 16-18 февраля 2005 года, г. Москва; на заседании № 522 Московского онкологического общества 17 ноября 2005; IX симпозиум с международным участием «Новые диагностические технологии в лучевой диагностике» 27 - 28 сентября 2006, г. Москва; XIII международный конгресс хирургов - гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии 27 - 29 сентября 2006, г. Алматы, Казахстан.

Апробация диссертации проведена на объединенной научной конференции кафедры функциональной и ультразвуковой диагностики ФППОВ ГОУ ММА им. И.М. Сеченова Росздрава, отдела клинической физиологии, функциональной и ультразвуковой диагностики и отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы ГУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН 18 января 2007 года.

Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 10 научных работ в центральных научных журналах, материалах научных конференций, симпозиумов и конгрессов.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 50 рисунками, 22 таблицами. Указатель литературы включает 198 источников, из них 39 отечественных и 159 - иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа представляет комплексное ультразвуковое исследование до -, во время и после радиочастотной абляции колоректальных метастазов печени, проведенное одновременно в отделах клинической физиологии, лучевой и функциональной диагностики и хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН за период с 2002 по 2006 гг.

ХАРАКТЕРИСТИКА И АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ

Клинический раздел настоящей работы основан на анализе результатов обследования 43 пациентов, которым была проведена радиочастотная абляция метастазов колоректального рака в печени. Средний возраст обследованных составил 58,7 ± 9,6 лет (от 34 до 81 года). Среди них было 26 мужчин (60,4%) и 17 женщин (39,5%). Все пациенты (43 человека) были разделены по типу васкуляризации на две группы: первая - в количестве 14 человек при ЦДК имели васкуляризированные метастазы, вторая группа, которую составили 29 человек при ЦДК имели аваскулярные метастазы.

Также для исследования нормальных размеров печени, показателей печеночного кровотока в норме были исследованы 20 практически здоровых лиц (контрольная группа), средний возраст которых составил 35±14,3 лет. Мужчин было 8 (40 %), женщин - 12 (60%).

Общее количество очагов подверженных РЧА было 54. Число очагов коагулированных у одного пациента, варьировало от 1 до 3. Средний размер опухоли составил 23,2 ± 11,6 мм (минимальный 0,8 см, максимальный 7,0 см).

РЧА колоректальных метастазов печени в 41 (95,3%) случаях проводилась через лапаратомный доступ и в 2 (4,6%) случаях чрескожно под общей анестезией.

Возможность радикального воздействия на метастатические узлы в печени представилась у 37 (86,0%) пациентов: 28 (65,1%) больным этой группы была выполнена РЧА в комбинации с резекциями печени различного объема.

У 6 (13,9%) пациентов объем, и распространенность метастатического поражения печени не позволили выполнить радикальные операции (т.е. резекцию и абляцию всех очагов в печени). Им была выполнена паллиативная циторедуктивная РЧА. Из них у трех, процедура абляции сочеталось с установкой интраартериального порта в а. §а5Ц-ос11Ю(1епаН5 для проведения регионарной химиотерапии, у одного - с перевязкой правой ветви портальной вены.

Программа обследования включала в себя:

А. Клинический осмотр.

Б. Комплексное ультразвуковое исследование по разработанному

протоколу до, во время и после радиочастотной абляции.

1. Эхография брюшной полости проводилась до и в послеоперационном периоде па 1,2 - 7 сутки, в течение 1 месяца до выписки из стационара и далее каждые 3 месяца. УЗ исследование в В - режиме включало в себя следующие критерии оценки состояния печени: расположение печени, размеры печени в стандартных позициях, ровность контуров печени, эхоструктура и эхогенность паренхимы печени. Описание выявленных объемных образований включало описание локализации в соответствии сегментарному строению, взаимоотношение с окружающими органами и анатомическими структурами печени (крупные сосуды, связки, Глиссоновой капсулой печени), также оценивались размеры метастазов, контуры, границы, эхоструктура, эхогенность.

В качестве дополнительных критериев оценки объемных образований и зоны после РЧА рассматривались следующие признаки: акустическая тень, усиление акустического сигнала, гипоэхогенный ободок («хало»), феномен латеральных теней.

Также мы оценивали состояние желчного пузыря и внутрипеченочных желчных протоков. Проводили ультразвуковое исследование всех органов брюшной полости, в том числе абдоминальных лимфатических узлов.

2. Цветовое допплеровское картирование и спектральный анализ скоростей кровотока проводили в собственной печеночной артерии и в главном стволе портальной вены. При выявлении васкуляризации метастаза дополнительно

проводили спектральный анализ кровотока в интранодулярных и перинодулярных артериях.

При количественной оценке доплеровских спектров использовали следующие параметры: максимальную скорость кровотока V max (см\сек), минимальную скорость ¡фовотока Vmin (см\сек), среднюю скорость кровотока Vmean (см\сек), объемную скорость кровотока Vvol (мл/мин), резистивный (RI) и пульсативный (PI) индексы в отн. ед.

Объемный кровоток в СПА и ВВ вычисляли по формуле: Vvol~xtR2 * Vmean* 60с (мл/мин), где 7tR2 - площадь поперечного сечения исследуемого сосуда (см). Общий печеночный объемный кровоток (VvolITK) рассчитывали по формуле VvolCIIA + VvolBB (мл/мин), где VvolCnA -объемная скорость кровотока в СПА печени (культи печени), VvolBB -объемная скорость кровотока в ВВ печени (культи печени).

По методу, описанному Leen и соавт. (1991, 1993), производили вычисление допплеровского перфузионного индекса (ДНИ, DPI), равного VvolCnA/VvolTTK, и допплеровского потокового соотношения (ДПС, DFR), равного VvolCnA/VvolBB (VvolCIIA - объемный кровоток в собственной печеночной артерии, VvolBB - объемный кровоток в воротной вене, VvolITK -общий печеночный объемный кровоток, равный VvolCIIA + VvolBB).

3. Гистограмма, которая показывает распределение эхосигналов различной интенсивности на участке ультразвукового изображения, ограниченном курсором в виде рамки или произвольным контуром. Программа построения гистограмм заложена в диагностическую систему Aloka SSD 5500 (Япония). Нами оценивались показатели гистограммы: L - значение интенсивности, которому соответствует наибольшее число пикселов выделенной зоны, MN — среднее значение интенсивности пикселов в выделенном участке изображения. Показатели L и MN очага сравнивали с показателями L и MN непораженной ткани печени, при этом ре.мки выделенной зоны устанавливались одновременно на одном ультразвуковом изображении, одинакового размера и на одной глубине сканирования. Бокс гистограммы устанавливался на выявленном очаге и на интактной паренхиме печени рядом. При сравнении показателя MN ткани печени и MN очага мы вычисляли индекс соотношения интенсивности очага и ткани печени (ИСИ = MN тк. печ. \ MN мет.очага).

Ультразвуковые исследования проводились на аппарате Aloka SSD - 5500 (Япония) с использованием электронного конвексного датчика частотой 3,5 МГц. Полученные данные заносили в базу данных, созданную на персональном компьютере. Статистическая обработка результатов осуществлялась с использованием специализированных пакетов прикладных программ.

Ультразвуковое исследование пациентов с колоректальными метастазами печени в предоперационном периоде

По данным нашего дооперационного ультразвукового исследования метастазы имели различную форму, ровные и неровные контуры, четкие и нечеткие границы, разнообразную эхогенность и эхоструктуру. Наряду с гипоэхогенными, изоэхо генными «облаковидными» и гиперэхогенными

очагами, были выявлены неоднородные по эхоструктуре

метастазы с классической картиной «бычьего глаза», «мишени», с множественными кальцинатами, дающими дорсальные акустические тени, с признаками распада. Причем у большинства обследованных одновременно выявлялись метастазы различной эхогенности и эхоструктуры.

В таблице 1 представлены результаты распределения колоректальных метастазов печени по эхогенности и эхоструктуре в основной группе.

Таблица 1

Результаты исследования эхогенности и эхоструктуры колоректальных _метастазов печени (п - 43).__

~ ~~----Эхогенностъ Эхоструктура Гипоэхогенные Изоэхогенные Гиперэхогенные

Однородная 7 5 10

Неоднородная с гипоэхогенной периферией - 7 12

Неоднородная с гиперэхогенной периферией 3 - -

Неоднородная с хаотичным чередованием гипер - и гипоэхогенных зон 4 - 4

Акустические эффекты: Акустическая тень - - 1

Эффект дорзального усиления - 1 -

Всего". 14 13 27

Из таблицы 1 можно сделать вывод, что наиболее часто встречались гиперэхогенные очаги с гипоэхогенной периферией в 22,2 % и гиперэхогенные очаги с однородной эхоструктурой в 18,5 %. Изоэхогенные с гипоэхогенной периферией встречались с частотой 12,9 % и изоэхогенные с однородной эхоструктурой (облаковидные) в 9,3 %, гипоэхогенные однородной эхоструктуры -12,9 %.

Все выявленные метастазы имели неровный контур (100%), нечеткие границы встречались в 62,5%, четкие границы - 37,5%. Достоверных различий по эхографической картине метастазов между I и II группами выявлено не было.

Для получения числового выражения эхогенности метастатического очага использовали программу построения гистограмм. Для гиперэхогенлых очагов показатель гистограммы Ь = 33,5 пикселов, ИСИ - 0,75, для изоэхогенных показатель гистограммы Ь = 26,5 пикселов, ИСИ - 0,95, для гипоэхогенных Ь = 18 пикселов, ИСИ =1,15 (рис.1).

Рис. 1. Распределение показателя Ь гистограммы и ИСИ к зависимости от эхошнности метастатического очага

Распределение метастазов в зависимости от размеров в группах наблюдения были следующие. В первой группе размеры метастатических очагов составили от 1,5 до 7,0 см (средний диаметр 3,3 ± 0,2 см). Во второй группе наблюдения размеры метастазов варьировали от 0,8 до 3,0 см (средний размер 1,9 ± 0,: см), (см. таблицу 2).

Таблица 2

Количество метастазов по группам больных в зависимости от размеров

опухоли.

№ группы (п - кол-во пациенте™) Размер < 1,0 см Размер 1,1 -3,0 см Размер 3,1 -5,0 см Размер > 5,1 см

I (п-14) 0 9 К 1

11 (й-29) 7 28 I 0

Из таблицы видно, что наибольшее количество метастазов в первой группе распределились в категориях от 1,1 до 3, 0 см и 3.1 до 5,0 см. Во второй же группе процедуре РЧА подверглось максимальное количество очагов размерами от 1,1 до 3,0 см.

Результаты исследования расположения метастазов относительно анатомических структур печени в группах наблюдения представлено в таблице 3.

Таблица 3

УЗ исследование взаимоотношений метастазов с анатомическими структурами печени в обследованных группах (п - 54)._

взаимоотношение \ метастазов с окруж-ми \струк-ми № группы \ (п-кол-во N. метастазов) \ с поверхностью печени с сосудистыми ветвями с другими анатомическими структурами и органами

Портальная вена Печеночная вена Область слияния печеночных вен Желчный пузырь Связки печени

I (п - 18) 3 0 1 1 3 1

II (п - 36) 2 1 1 0 0 0

Как видно из таблицы 3 в первой группе большее количество очагов располагалось вблизи поверхности печени и желчного пузыря. Во второй группе относительно первой группы небольшое количество очагов находилось вблизи различных анатомических образований и окружающих органов.

При цветовом и спектральном допплеровском картировании скоростей и энергий кровотока колоректальных метастазов печени у 29 (67,4%) пациентов метастазы были аваскулярными, а у 14 (32,5%) пациентов метастазы в печени имели различную васкуляризацию. Образования размером до 1,0 см были аваскулярными в 100%. При размере очагов от 1,0 до 3,0 см в 26,3 % случаях отмечена более выраженная перинодулярная васкуляризация в виде наличия огибающих сосудов. В крупных опухолях размером более 3,0 см определялась как перинодулярная, так и интранодулярная васкуляризация (44 % случаев). Огибающие сосуды в 64% случаев были представлены артериальными сосудами и в 36% венозными сосудами. Интранодулярные сосуды в равной степени были представлены как артериальными, так и венозными сосудами.

Критерии ультразвукового мониторинга

Эхографическими критериями отбора пациентов для проведения РЧА колоректальных метастазов печени, считали следующие:

1. Размер метастаза.

Оптимальными для РЧА являются метастатические очаги до 3,0 см.

2. Локализация метастаза.

Для эффективного и безопасного выполнения РЧА необходимо учитывать:

- крупные протоковые структуры печени (долевые внутрипеченочные желчные протоки, общий желчный проток), так как в результате нарушения целостности крупных желчевыводящий протоков есть риск развития билиарных осложнений.

- сосудистые структуры печени (печеночные вены, долевые и крупные сегментарные ветви, печеночная розетка), так как кровоток в крупном сосуде

обладает охлаждающим действием на очаг термического воздействия расположенный в непосредственной близости от него, что снижает температуру в зоне РЧА и следовательно, эффективность воздействия;

- электрод должен располагаться вдали от полых органов (желчный пузырь, желудок) а также для адекватного раскрытия крючков электрода в виде зонтика необходимо наличие 1,5 - 2,0 см интактной ткани печени вокруг метастатического очага.

Интраоперационный алгоритм мониторинга РЧА колоректальных метастазов печени

ИОУЗИ выполнялось с использованием ультразвуковых диагностических приборов Logiq Book, 700 MR GE (США). L - образным 3,8 см и Aloka SSD -500 (Япония) I - образным электронным линейным датчиком частотой 7,5 МГц, Aloka 1700 с Т - образным электронным линейным датчиком частотой 7,5 МГц.

При открытой РЧА ультразвуковой датчик располагался непосредственно на ткани печени, а при чрескожной над зоной оптимального доступа на коже.

Интраоперационный алгоритм мониторинга РЧА мы условно разделили на 3 этапа.

1 этап. Интраоперационное ультразвуковое исследование колоректальных метастазов печени.

До проведения РЧА необходимо обязательно проводить ИОУЗИ для уточнения локализации, количества, размеров и взаимоотношения раннее выявленных очагов с анатомическими структурами печени и поиск дополнительных очагов, наличие которых может изменить намеченный объем оперативного вмешательства. Только после этого принимается окончательное решение о проведении РЧА.

2 этап. Позиционирование электрода в очаге под контролем ультразвука.

Под контролем ультразвука хирург позиционирует электрод в

метастатическом очаге. Для проведения одномоментной РЧА электрод должен располагаться в центре очага, а для двух - или трехмоментной РЧА на первом этапе в проекции нижней части очага. На втором этапе электрод подтягивается на 1,0 см выше, либо изменяется направление электрода в зависимости от формы очага и так до полного перекрытия метастаза.

3 этап. Ультразвуковой мониторинг изменений эхографической картины в метастазе и в окружающей паренхиме в момент проведения РЧА.

Изменения эхографической картины строго соответствовали изменениям температурного режима Р ЧА.

а) При температуре 70 - 80°С на концах электрода возникают множественные гиперэхо генные сигналы.

б) При температуре 80 - 90°С в окружающей паренхиме возникают множественные гиперэхогенные сигналы, при этом эхогенность очага снижается.

в) При температуре 100 - 110°С возникают максимальные изменения сначала по периферии, а затем в центре образования.

г) По окончании процедуры радиочастотной абляции зона деструкции имеет вид яркой гиперэхогенной области, дающей за собой широкую акустическую тень, которая перекрывает первоначальные размеры очага в 1,5 — 2,0 раза.

При интраоперционном УЗ мониторинге РЧЛ метастазов нами регистрировались изменения эхографической картины очагов подвергаемых деструкции аналогичные описанным в литературе (БоНмай Ь.е1 а1., 1999; Катал Б.Б. е1 а1., 2000, Ьепсюш Я. еХ а1., 2001).

Послеоперационный мониторинг за зоной РЧА

Анализ изменений УЗ - картины очагов подверженных РЧА, позволил выявить ультразвуковые критерии полной РЧ деструкции метастатических очагов.

7-8 сутки после РЧА,

а) Серошкальное сканирование:

- размеры зоны деструкции 2 - 2,5 раза превышают первоначальные размеры очага;

- границы размытые, контуры неровные;

- эхоструктрура неоднородная ( за счет гипо -, изо - и гиперэхогенных участков);

- общая эхогенность смешанная, ИСИ = 0,7 - 0,9;

б) ЦДК и спектральный анализ кровотока в зоне РЧА, в окружающей паренхиме и в сосудах печени:

- васкуляризация внутри зоны РЧА отсутствует или могут наблюдаться цветовые артефакты (деструкция тканей), которые ошибочно можно расценить как наличие васкуляризации внутри зоны деструкции, но при спектральном анализе кровоток отсутствует;

- в окружающей паренхиме усиление сосудистого рисунка;

- скорость кровотока в собственной печеночной артерии повышена по сравнению с дооперационными данными (Утах 89,87=Ы 1,8 см/сек);

- скорость кровотока в воротной вене в пределах нормальных показателей, а при сочетании РЧА и гемигепатэктомии может наблюдаться некоторое снижение скоростных показателей (Утеап 20,8±1,6 см/сек);

По данным литературы (Кб Мкоуа е{ а1., 2005) при изучении гемодинамики в портальной вене и в печеночной артерии до и после РЧА, авторами было отмечено повышение скоростных показателей кровотока в печеночной артерии в первые часы и неделю после РЧА, по сравнению с дооперационными данными.

1 месяц после РЧА.

а) Серогикалъное сканирование:

- размеры уменьшаются;

границы четче, контуры неровные;

эхоструктура без явных изменений, либо с нарастающей неоднородностью (появляются анэхогенные участки - жидкостной компонент);

- общая эхогенность неравномерно снижена с различными акустическими эффектами (дорсальное усиление эхосигнала, латеральные тени, акустическая тень), ИСИ = 0,9-1,0;

б) ЦДК и спектральный анализ кровотока в зоне РЧА, в окружающей паренхиме и в сосудах печени:

- в зоне РЧА васкуляризация не определяется;

- в окружающей паренхиме сосудистый рисунок незначительно усилен;

-скорость кровотока в собственной печеночной артерии имеет тенденцию

к снижению (Ушах 84,8±2.7 см/сек);

- скорость кровотока в воротной вене в пределах нормальных показателей (Утеап22±1,3 см/сек).

3 месяца после РЧА.

а) Серошкалъное сканирование:

- размеры уменьшаются;

- границы и контур>ы еще более четкие и ровные с формирующимся гипоэхогенным ободком;

- эхоструктура более однородная (за счет чередования изо- и гиперэхогенных участков);

- общая эхогенность несколько снижена или изоэхогенная с гиперэхогенными включениями и акустическими эффектами (дорсальное усиление эхосигнала, латеральные тени, акустическая тень), ИСИ = 0,8 - 1,0;

б) ЦДК и спектральный анализ кровотока в зоне РЧА, в окружающей ткани и в сосудах печени:

- в зоне абляции васкуляризация отсутствует;

- нормальный сосудистый рисунок в окружающих тканях печени;

- показатели скорости кровотока в собственной печеночной артерии в пределах нормы (Углах 50,2±6,1 см/сек);

- показатели скорости кровотока в воротной вене в пределах нормы

(Ушеап 22,6 см/сек).

6месяцев после РЧА.

а) Серошкалъное сканирование:

- размеры зоны деструкции без явных изменений, либо с тенденцией к уменьшению;

- границы четкие, контуры практически ровные со «слабым» гипоэхогенным ободком;

- эхоструктура практически однородная (могут быть мелкие гипо или гиперэхогенные включения);

- эхогенность несколько повышена, либо изоэхогенная с различными акустическими эффектами (усиление акустического эхосигнала, феномен латеральных теней, акустическая тень), ИСИ = 0,8 - 0,9;

б) 1ЩК и спектральный анализ кровотока в зоне РЧА, в окружаюгцей паренхиме и в сосудах печени:

- васкуляризация внутри зоны РЧА не определяется;

- в окружающей паренхиме печени обычный сосудистый рисунок;

- нормальные показатели кровотока в собственной печеночной артерии (Ушах 59,7±6,4 см/сек);

- нормальные показатели кровотока в воротной вене (Утеап 21,4±1,2 см/сек).

В сроки наблюдения после 6 месяцев зона деструкции не претерпевала значительных изменений и имела стабильную эхографическую картину.

Локальная опухолевая прогрессия по нашим наблюдениям возникает в период от 3 до 6 месяцев в зоне РЧА и характеризуется следующими признаками.

УЗ - признаки локальной опухолевой прогрессии

а) В —режим:

- увеличение размеров;

- нечеткость (размытость) границ, может визуализироваться явно выраженный гипоэхогенный ободок и неровный контур;

- возникновение неоднородности эхоструктуры (за счет гипо - и гиперэхогенных участков);

- общая эхогенность смешанная, неравномерно повышенная с гипоэхогенными участками, акустическая тень может визуализироваться за частью образования, ИСИ =0,6 -1,0;

б) ЦЦК и спектральный анализ кровотока в зоне РЧА, в окружающей паренхиме и в сосудах печени:

- в зоне РЧА определяются сосуды с артериальным спектром кровотока;

- в окружающей паренхиме на границе с зоной РЧА визуализируются артериальные сосуды с кровотоком направленным в зону локальной опухолевой прогрессии;

- скорость кровотока в собственной печеночной артерии имеет тенденцию к росту (Углах 79,7 ±3,7см/сек);

- скорость кровотока в воротной вене в пределах нормальных показателей.

Результаты мониторинга изменений размеров зоны абляции, характеризующие полную РЧА, локальную опухолевую прогрессию, представлены на рис. 2.

до 7 сут 1 мес 3 мес 6 мес 9 мес 12 15 РЧА пэсле мес мес

РЧА -©-полная РЧА -*-ЛОП

Рис. 2. Динамика размеров метастаза до и после полной РЧА и при локальной опухолевой прогрессии

На графике видно, что в раннем послеоперационном периоде после РЧА зона деструкции имеет размеры в 1,5-2 раза превышающие первоначальные размеры метастатического очага. В случаях локальной опухолевой прогрессии, в среднем после 3 месяцев, наблюдается увеличение размеров зоны абляции. При полной деструкции в период до 6 месяцев наблюдается уменьшение размеров зоны деструкции, а при дальнейшем динамическом наблюдении размеры этой зоны стабильные.

По данным литературы при динамическом наблюдении в послеоперационном периоде при полной РЧА в первые месяцы происходит уменьшение зоны деструкции. Исходя из классической теории воспаления, можно предположить, что в это время некротические ткани уплотняются и остаются заключенными в плотную фиброзную капсулу, отделяющую их от паренхимы печени, но для подтверждения этого необходимы дополнительные морфологические исследования.

Динамика показателей скорости кровотока в СПА и в ВВ до и после полной, не полной (ЛОГО и циторедуктивной РЧА представлены на графике (см. рис.3).

До РЧА 7-8 сутки 1 месяц после РЧА

-о-СПА (ЛОП)

3 мес 6 мес 9 мес 12 мес 15 мес

^-СПА (полная РЧА) -♦-ВВ

СПА (циторед.РЧА)

Рис. 3. Сводный график динамики скорости кровотока в СПА и ВВ до и

после РЧА

Скорость кровотока в воротной вене до и после РЧА при динамическом наблюдении не превышала нормальные показатели. Регистрировались изменения скоростных показателей в собственной печеночной артерии. В раннем послеоперационном периоде наблюдалось повышение максимальной скорости кровотока в СПА, затем в группе с полной деструкцией скорость снижалась до нормальных значений, а в группе с неполной деструкцией имела тенденцию к росту. В группе с циторедуктивной радиочастотной абляцией первоначальные показатели кровотока были значительно выше нормы. В последующем при динамическом наблюдении отмечался волнообразный характер изменений скорости кровотока, что вероятно связано с применением системной химиотерапии.

Осложнения после выполнения РЧА

В раннем послеоперационном периоде у 12 пациентов (27,9%) определялось скопление жидкости в зоне деструкции, не требующее в дальнейшем дополнительных манипуляций.

У 5 пациентов (11,6 %) на 7сутки было выявлено утолщение стенки и сгущение желчи в желчном пузыре. В течение первого месяца после операции у 2 пациентов формировалась замазкообразная желчь (сладж) в просвете желчного пузыря (при проведении РЧА вблизи желчного пузыря), сходные проявления в литературе описаны, как острый холецистит. У одного из них - в дальнейшем сформировались конкременты. У 4 пациентов при последующих УЗ исследованиях визуализировался желчный пузырь с обычным анэхогенным содержимым.

У 2 пациентов (4,6%) в области очагов подвергнутых РЧА образовались внутрипеченочные абсцессы, которые в одном случае были санированы и дренированы с помощью лечебных пункций под контролем УЗИ, а во втором случае пациенту проведена консервативная терапия.

Мы провели сравнение результатов мониторинга в двух группах наблюдения по количеству случаев локальной опухолевой прогрессии, образования новых метастатический очагов в печени (рецидив метастазирования в печени) и прогрессированию метастатического процесса в печени.

Таблица 4

Сравнение результатов ультразвукового мониторинга пациентов с колоректальными метастазами печени после РЧА по группам.

Результаты № группы, ^ч. п-кол-во больнш\ Без отрицательной динамики Локальная опухолевая прогрессия + рецидив и прогрессия МПП Рецидив МПП

I группа (п-14) 3 (21,4%) 6 (42,8%) 5 (35,7%)

II группа (п-29) 15(51,7%) 3 (10,3%) 11 (37,9%)

Как видно из таблицы 4 в первой группе наблюдения по данным ультразвукового исследования процент локальной опухолевой прогрессии с одновременным появлением новых очагов в печени или прогрессированием метастатического поражения в печени выше (42,8%) по сравнению со второй группой наблюдения, в которой этот процент составляет (10,3%). В первую группу вошли пациенты с васкуляризированными метастазами, средний размер которых составил 3,3 ± 0,2 см, а во вторую группу составили пациенты с аваскулярными очагами, средний размер которых был 1,9 ±0,1 см. Процентное соотношение рецидива метастатического поражения в печени без признаков локальной опухолевой прогрессии в первой (35,7%) и во второй (37,9%) группах было практически одинаковым. Возникновение новых очагов в печени нельзя соотносить с эффективностью процедуры РЧА, скорее всего это следствие этиологии опухолевого процесса. По данным комплексного ультразвукового исследования мы не выявили отрицательной динамики в первой группе у 21,4%, во второй группе у 51,7%.

Следовательно, мы пришли к выводу, что результат РЧА в первой группе хуже, в которую вошли пациенты с васкуляризированными метастазами большого размера. Полз'ченные нами данные в результате мониторинга колоректальных метастазов печени до, вовремя и после радиочастотной абляции, демонстрируют, что васкуляризация, размер и количество метастазов, выявленные до операции влияют на эффективность проведенного лечения метастатического поражения ткани печени.

Таким образом, в нашем исследовании ультразвуковой мониторинг позволил на дооперационном этапе эффективно и достоверно выявить метастазы колоректалыгаго рака в печени, определить их количество, локализацию и взаимоотношение метастазов с окружающими органами и анатомическими структургши, что влияло на выбор способа проведения РЧА.

На интраоперационном этапе, ИОУЗИ позволило уточнить локализацию, размеры и взаимоотношение ранее выявленных очагов и выявить дополнительные очаги, что дало возможность хирургам определить окончательный объем оперативного вмешательства и возможность проведения одно-, двух- и трехмоментной РЧА. Непосредственно в момент проведения РЧА ИОУЗИ позволило контролировать позиционирование электрода в метастатическом очаге и мониторировать процесс термодеструкции.

В раннем послеоперационном периоде ультразвуковой мониторинг позволил определить состояние зоны деструкции и прилежащих тканей, своевременно выявить ранние и поздние осложнения РЧА и сопутствующих резекций печени.

Ультразвуковой мониторинг в сочетании с КТ или МРТ каждые 3 месяца позволил своевременно выявлять локальную опухолевую прогрессию, рецидив и прогрессирование метастатического поражения в печени, поздние осложнения, что влияло на изменение дальнейшей тактики ведения и лечения пациентов с метастатическим поражением печени.

ВЫВОДЫ

1) Ультразвуковой контроль позволяет выявлять метастазы печени размером < 1,0 см в диаметре с последующим принятием решения об объеме и тактике хирургического лечения колоректальных метастазов печени.

2) Радиочастотная абляция является методом выбора в лечении колоректальных метастазов печени, которая выполняется под ультразвуковым контролем. Оптимальным размерами являются очаги не более 3,0 см, а также отсутствие их васкуляризации, с удалением (не менее 1,0 - 1,5 см) от печеночной розетки, крупных сосудистых ветвей и желчных протоков печени.

3) В ближайшем послеоперационном периоде удовлетворительные результаты после радиочастотной абляции проявились увеличенными размерами зоны деструкции в 1,5-2 раза по сравнению с дооперационными размерами метастатического очага, отсутствием васкуляризации внутри зоны абляции.

4) В отдаленном послеоперационном периоде удовлетворительными результатами после радиочастотной абляции следует считать: стабильные размеры зоны деструкции, четкие границы, однородную эхоструктуру, несколько повышенную эхогенность или изоэхогенность очага деструкции с различными акустическими эффектами, а также отсутствие васкуляризации внутри зоны деструкции с нормальными показателями печеночной гемодинамики (Ушах СПА 59,7±6,4 см/сек, Утеап ВВ 21,4±1,2 см/сек).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При интраоперационном ультразвуковом исследовании необходимо уточнить количество, размеры, локализацию и взаимоотношение очагов относительно анатомических структур печени. Интраоперационное ультразвуковое исследование обязательно должно проводиться совместно с интраоперационным визуальным и пальпаторным исследованием, так как мелкие (< 0,5 см) очаговые образования поверхностно расположенные, могут недостаточно визуализироваться, так как попадают в «мертвую» зону датчика.

2. При выполнении двух - или трехмоментной радиочастотной абляции термодеструкцию необходимо начинать с нижней границы очага, так как в ткани печени образуется гиперэхогенная зона, дающая широкую акустическую тень, которая затрудняет визуализацию структур расположенных за ней.

3. Критериями оценки полноты деструкции являются стабильные размеры зоны деструкции после 6 месяцев, однородная эхоструктура, четкие границы, ровные контуры, повышенная эхогенность или изоэхогенность, отсутствие васкуляризации внутри зоны абляции, нормальные показатели скорости кровотока в собственной печеночной артерии и в воротной вене.

4. Динамический УЗИ контроль после радиочастотной абляции целесообразно проводить, начиная с первой недели после операции, через месяц и затем через каждые 3 месяца.

5. Доказано, что ультразвуковой мониторинг в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах позволяет оценить не только радикальность деструкции метастатических очагов, но и своевременно выявлять осложнения после РЧА с последующей их коррекцией.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Первый опыт применения интраоперационного ультразвукового мониторинга радиочастотной абляции колоректальных метастазов печени. // Материалы 4-го съезда российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Москва, 2003, С. 314 -315 (в соавт. с Фисенко Е.П., Камаловым Ю.Р., Козаковым C.B., Багметом H.H.).

2. Ультразвуковой мониторинг пациентов с колоректальными метастазами печени до, в момент проведения и после выполнения радиочастотной абляции. // Лучевые и функциональные методы исследования (кардиология, ангиология, гепатология, нефрология). Материалы VIII симпозиума с международным участием «Современные методы инструментальной диагностики», 2004, 14 - 17 сентября, С. 204 -207 (в соавт. с Фисенко Е.П., Сандриковым В.А., Камаловым Ю.Р., Завеняном З.С., Флеровым К.Е., Багметом H.H.).

3. Ультразвуковой мониторинг радиочастотной абляции колоректальных метастазов печени. // «Здравоохранение и медицинская техника», 2005, № 3 ( 17) - С. 41, Москва (с соавт. с Петренко К.Н., Фисенко Е.П.).

4. Ультразвуковой интраоперационный мониторинг РЧА колоректальных метастазов печени. // «Ультразвуковая и функциональная диагностика», 2005, №2-С. 186-187.

5. Радиочастотная термоабляция при раке печени. Опыт РНЦ хирургии им. Б.В. Петровского. // «Вестник Московского онкологического общества», 2005, №11 (522) - С. 4 (в соавт. с Скипенко О.Г., Сандриковым В.А., Полищук Л.О., Петренко К.Н.).

6. Ультразвуковой мониторинг колоректальных метастазов печени до и после хирургического лечения на фоне химиотерапии. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 10 - летию деятельности учебного центра послевузовского профессионального образования врачей тульской области - филиала ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова, Москва - Тула. - 2005, С. 40 - 41 (в соавт. с Фисенко Е.П., Барсуковой Е.О.).

7. Ультразвуковой мониторинг изменений колоректальных метастазов печени в процессе лечения. // «Анналы хирургической гепатологии», научно -практическое издание, Видар, М:, т. 10, 2005, № 2 - С. 186 (в соавт. с Барсуковой Е.О.).

8. Роль ультразвукового исследования в оценке состояния колоректальных метастазов печени в момент и после выполнения интраоперационной радиочастотной абляции. // «Анналы хирургической гепатологии», научно -практическое издание, Видар, М:, т. 10, 2005, № 2 - С. 220 (в соавт. с Сандриковым В.А., Фисенко Е.П., Барсуковой Е.О., Петренко К.Н.).

9. Ультразвуковой мониторинг изменений эхографической картины колоректальных метастазов печени до и после радиочастотной абляции. // Материалы IX симпозиума с международным участием «Новые диагностические технологии в лучевой диагностике», Москва, 2006, С. 82 -83.

10.Ультразвуковой мониторинг колоректальных метастазов печени, подвергнутых радиочастотной абляции. // «Ультразвуковая и функциональная диагностика», 2006, № 5 - С. 24 - 30 (в соавт. с Сандриковым В.А., Фисенко Е.П., Скипенко О.Г., Барсуковой Е.О.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

• ВВ - воротная вена

• ДЛИ - допплеровский перфузионный индекс

• ДПС - допплеровское потоковое соотношение

• ИСИ - индекс соотношения интенсивности

• ИОУЗИ - интраоперационное ультразвуковое исследование

• ИАП - интраартериальный порт

• КТ - компьютерная томография

• МРТ - магнитно-резонансная томография

• МТС - метастазы

• ЛОП - локальная опухолевая прогрессия

• ППВВ - перевязка правой воротной вены

• ПЭТ - позитронно - эмиссионная томография

• РЧА - радиочастотная абляция

• РЧ - электрод - радиочастотный электрод

• СГТА - собственная печеночная артерия

• УЗИ - ультразвуковое исследование

• XT - химиотерапия

• ЦДК - цветовое допплеровское картирование

• Vmax- максимальная скорость (см/с)

• Vmin - минимальная скорость (см/с)

• Vmean - средняя максимальных скоростей (см/с)

• V vol - скорость объемного кровотока (мл/мин)

• VvolIlK - общий печеночный объемный кровоток (мл/мин)

• VvolBB - объемная скорость кровотока в ВВ (мл/мин)

• VvolCHA - объемная скорость кровотока в СПА (мл/мин)

Напечатано с готового оригинал-макета

Издательство ООО "МАКС Пресс" Лицензия ИД N 00510 от 01.12.99 г. Подписано к печати 04.04.2007 г. Формат 60x90 1/16. Усл.печ.л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ 167. Тел. 939-3890. Тел./факс 939-3891. 119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им. М.В. Ломоносова, 2-й учебный корпус, 627 к.