Комбинированное лечение метастазов колоректального рака в печени и легких с применением радиочастотной термоаблации

Каганов, Олег Игоревич

Диссертации по медицине → Онкология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Комбинированное лечение метастазов колоректального рака в печени и легких с применением радиочастотной термоаблации

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Каганов, Олег Игоревич Москва 2013 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.12

Автореферат диссертации по медицине на тему Комбинированное лечение метастазов колоректального рака в печени и легких с применением радиочастотной термоаблации

На правах рукописи

005532181

КАГАНОВ Олег Игоревич

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕТАСТАЗОВ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА В ПЕЧЕНИ И ЛЕГКИХ С ПРИМЕНЕНИЕМ РАДИОЧАСТОТНОЙ ТЕРМОАБЛАЦИИ

14.01.12 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

г г авг 2013

Москва-2013

005532181

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

(Ректор - академик РАМН, профессор Г.П. Котельников) Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Козлов Сергей Васильевич Официальные оппоненты:

Бутенко Алексей Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ганцев Шамиль Ханафиевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии с курсами онкологии и патологической анатомии института последипломного образования ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Гатауллин Ильгиз Габдуллович - доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии и хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится 17 сентября 2013 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.047.01 при ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России по адресу: 125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «МНИОИ им. П. А. Герцена» Минздрава России

Автореферат разослан «_» августа 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор биологических наук Завалишина Лариса Эдуардовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность темы

Рак толстой кишки является актуальной проблемой современной онкологии (Ганцев Ш.Х. и др., 2010; Чиссов В.И. и др., 2010; Chua Т.С. et al., 2010). Ежегодно в мире регистрируется около миллиона новых случаев заболевания колоректальным раком (КРР), в России - более 50 тысяч (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2011; De Jong М.С. et al., 2009). Смертность от рака ободочной и прямой кишки, основной причиной которой является диссеминация процесса в виде отдаленных метастазов, остается высокой (Долгушин Б.И. и др., 2008; Патютко Ю.И. и др., 2011; Brächet D. et al., 2009).

Печень и легкие являются основными «органами-мишенями» на пути гематогенного распространения вторичных новообразований (Барсуков Ю.А. и др., 2009; Martin Е.С., Todd G.J., 2010). Вследствие чего оптимизация лечения метастатических образований в печени и лёгких является важной задачей современной онкологии, направленной на увеличение продолжительности жизни и улучшение ее качества (Гатауллин, И.Г. и др., 2011; Gennaro G., 2008).

Хирургический метод является «золотым» стандартом в лечении метастатических образований, при котором медиана общей выживаемости достигает 35-40 месяцев (Косырев В.Ю., Долгушин Б.И., 2011). К сожалению, резектабельность метастазов КРР в печени и легких не превышает 15-20 % (Котельников А.Г. и др., 2008; Пикин О.В. и др., 2009). Согласно исследованиям отечественных и зарубежных авторов, операции по поводу метастатических образований могут сопровождаться большим объемом интраоперационной кровопотери, высокой частотой послеоперационных осложнений и летальности, при этом КЖ пациентов значимо не улучшается (Чиссов В.И, Бутенко A.B., Вашакмадзе JI.A. 2010; Neeff H. et al., 2009). Кроме того, у 60-90% больных данной группы после хирургического лечения диагностируются новые метастазы (Вашакмадзе Л.А. и др., 2007). Все это заставляет онкологов оптимизировать комбинированное лечение больных с вторичными новообразованиями (Лунев C.B., Сельчук В.Ю. 2011).

К одним из новых методов лечения метастазов в печени и легких относится радиочастотная термоаблация (РЧА) (Долгушин Б.И. и др., 2007; Вишневский В .А. и др., 2010). Преимуществами РЧА считаются: малая травматичность, низкая послеоперационная летальность (Петренко К.Н., 2007; Нио А., 2010). Данный метод применяется для лечения метастазов печени и легких, а также с целью проведения паренхиматозного гемостаза на этапе резекции печени (Федоров A.B. и др., 2010; Косырев В.Ю., Долгушин Б.И.,2011).

Отечественными и зарубежными авторами дискутируется вопрос о показаниях к применению РЧА, остаются нерешенными такие проблемы, как профилактика и лечение «постаблационного» синдрома, мониторинг больных в послеоперационном периоде (Elias D. et al., 2008; Pawlik T.M., Vauthey J.N., 2008). Не систематизированы факторы риска возникновения рецидива и прогрессии метастатического процесса после проведения РЧА (Berber Е. et al., 2008). В научно-исследовательских работах последних лет не проводился сравнительный анализ результатов применения термоаблации с резекциями печени и легких, а также не оценивалось КЖ больных в послеоперационном периоде.

Особенность КРР заключается в том, что прогрессия заболевания может проявляться изолированным метастатическим поражением печени или легких, лечение которого позволяет достичь высоких показателей выживаемости (Gennaro G. et al., 2008). Поэтому учеными в исследованиях выделяется направление на оптимизацию и лечение вторичных новообразований с целью достижения длительной ремиссии заболевания. В контексте этого направления были определены цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы

Улучшить результаты комбинированного лечения больных с метастазами колоректального рака в печени и легких путем применения радиочастотной термоаблации.

Задачи исследования:

1. Обосновать применение радиочастотной термоаблации в комбинированном лечении больных с метастазами колоректального рака в печени, выявленными после ранее радикально удаленной первичной опухоли.

2. Разработать методику ведения больных с метастазами колоректального рака в послеоперационном периоде при выполнении термоаблации.

3. Определить факторы, влияющие на прогноз возникновения прогрессии заболевания после проведения радиочастотной термоаблации метастазов колоректального рака.

4. Оптимизировать мониторинг больных с метастазами колоректального рака в печени после выполнения термоаблации.

5. Сравнить результаты лечения больных после атипичной резекции и термоаблации метастатических образований в печени при циторедуктивном удалении опухоли толстой кишки.

6. Оценить ближайшие и отдаленные результаты проведения радиочастотной термоаблации и атипичной резекции у больных с метастазами колоректального рака в легкие.

7. Изучить возможности метода термоаблации применяемого для паренхиматозного гемостаза при анатомической резекции печени.

Научная новизна

В рамках данного исследования впервые научно обоснован и внедрен в клиническую практику «Алгоритм комбинированного лечения больных с метастазами колоректального рака в печени и легких», определяющий место радиочастотной термоаблации в лечении метастатических образований.

Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10.11.2008г. и №2350270 «Способ диагностики и лечения новообразований легких», зарегистрированный в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27.03.2009г. Разработан оригинальный метод резекции печени с применением радиочастотной термоаблации для паренхиматозного гемостаза. На предложенную методику получен патент на изобретение №2353326 «Способ резекции печени», зарегистрированный в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27.04.2009г. Предложены новые способы применения термоаблации злокачественных новообразований печени при вовлечении в процесс желчного пузыря. На предложенные методики получены патенты на изобретение № 2342096 «Способ обработки ложа желчного пузыря при лечении пациентов с диагнозом рак желчного пузыря», зарегистрированный в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27.12.2008г. и № 2343872 «Способ лечения пациентов с диагнозом рак желчного пузыря», зарегистрированный в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 20.01.2009г.

В работе обосновано применение метода озонотерапии после проведения радиочастотной термоаблации с целью профилактики и лечения «постаблационного» синдрома. На большом клиническом материале изучены ближайшие и отдаленные результаты комбинированного лечения, которые позволили выявить преимущества термоаблации перед атипичной резекцией печени и легких. В научном исследовании проведена сравнительная оценка качества жизни больных по шкале FACT С и FACT L после атипичной резекции и термоаблации метастазов колоректального рака в печени и легких. Впервые изучены и систематизированы факторы, влияющие на прогноз возникновения рецидива и появления новых метастазов после проведения термоаблации. На основании математической модели впервые разработана и внедрена в клиническую практику компьютерная программа позволяющая на дооперационном этапе рассчитать высокий (р>0,69) и низкий (р<0,69) риски возникновения прогрессии заболевания после проведения термоаблации.

Данная программа получила свидетельство о государственной регистрации программ для ЭВМ №2012660823 «Программа расчета риска профессии заболевания у больных с метастазами колоректального рака в печени после радиочастотной термоаблации», зарегистрированное в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 29.11.2012. Предложены диагностические алгоритмы обследования больных с высоким и низким риском возникновения прогрессии заболевания, в которых определена роль и возможности онкомаркеров при мониторинге пациентов после выполнения термоаблации.

Практическая значимость:

1. Исследование результатов применения термоаблации в сочетании с химиотерапией позволило определить место метода в комбинированном лечении метастазов колоректального рака в печени.

2. Разработанный алгоритм лечения больных с метастатическим поражением печени и легких определил объем необходимой операции, минимизировал число послеоперационных осложнений, не снижая эффективность проведенного комбинированного лечения.

3. Проведенный сравнительный анализ применения термоаблации метастазов колоректального рака с атипичной резекцией печени и легких позволил расширить показания к выполнению метода, что привело к увеличению продолжительности жизни пациентов и улучшению ее качества.

4. Расширена область применения метода озонотерапии в послеоперационном периоде ведения больных при выполнении радиочастотной термоаблации.

5. Компьютерная программа, созданная на основе математической модели, позволяет на дооперационном этапе определить степень риска возникновения прогрессии заболевания после проведения термоаблации.

6. Разработанная математическая модель в сочетании с предложенным мониторингом больных с применением онкомаркеров легла в основу алгоритмов обследования пациентов после радиочастотной термоаблации.

Реализация результатов исследования

Результаты представленного научного исследования, методология отбора, обследования, процедуры вмешательств и послеоперационного ведения больных внедрены в практику хирургических отделений Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Самарского областного клинического онкологического диспансера (ГБУЗ СОКОД), включены в учебный процесс на кафедре онкологии, кафедре анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи ИПО ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России.

Положения, выносимые на защиту:

1. Применение радиочастотной термоаблации на этапе комбинированного лечения больных с единичными и множественными метастазами колоректального рака в печени, выявленными после радикально удаленной первичной опухоли, улучшает результаты общей и безрецидивной выживаемости.

2. Число и размер метастазов колоректального рака в печени, а также дооперационные показатели онкомаркеров СБА, СА19-9 являются прогностически значимыми факторами, которые вошли в математическую модель, предсказывающую на дооперационном этапе риск развития прогрессии заболевания после термоаблации. Исследование в послеоперационном периоде значений онкомаркеров позволяет своевременно диагностировать прогрессию метастатического процесса.

3. Выполнение радиочастотной термоаблации метастатических образований при открытых операциях на печени и легких улучшает результаты комбинированного лечения и показатели качества жизни больных по сравнению с пациентами, которым проводились атипичные резекции.

4. Применение термоаблации при анатомической резекции печени позволяет достичь надежного гемо- и билиостаза, что снижает число случаев возникновения интра - и послеоперационных осложнений, а также риск появления новых метастазов.

Апробация работы

В завершенном виде диссертация апробирована на расширенном заседании кафедр онкологии, оперативной хирургии и клинической анатомии с курсом инновационных технологий, хирургических болезней №2 СамГМУ, при участии сотрудников ГБУЗ СОКОД (Самара, 2012) и на межотделенческой клинической конференции ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России (Москва, 2013).

Материалы диссертации были представлены на следующих форумах: Научно-практическая конференция, посвященная 40-летию онкологической службы (Тольятти, 2007); XII Central European congress of coloproctolodgi (Moscow, 2008); Международный конгресс по онкохирургии (Краснодар, 2008); Всероссийская научно-практическая конференция «Диагностика и лечение опухолей грудной полости» (Санкт-Петербург, 2008); Всероссийская научно-практическая конференция хирургов и онкологов «Неотложная онкоколопроктология, организация помощи в многопрофильных лечебных центрах. Проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2008); Colorectal congress colon cancer (St. Gallen, Switzerland, 2008); I съезд колопроктологов СНГ (Ташкент, 2009); Congress of Eurasian Colorectal Technologies Association (ECTA) 2009 (Guangzhou, China, 2009); IX Межобластная научно-практическая конференция хирургов и онкологов (Бугуруслан, 2009); 868-ое заседание Самарского областного научно-практического общества хирургов им. Разумовского (Самара, 2010); Региональная научно-практическая конференция «Малоинвазивные методы лечения в хирургии» (Уральск, 2010); Семинар «Современные технологии и новые тесты в лабораторной диагностике» (Москва, 2011); Научно-практическая конференция «Новые технологии в онкологии» (Самара, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 77 работ, из них 27 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получено 5 патентов РФ на изобретения и

свидетельство о государственной регистрации программ для ЭВМ. Издано 1 учебное пособие «Радиочастотная аблация метастатического поражения печени» (2010) (в соавторстве), рекомендованное Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России к использованию для студентов медицинских ВУЗов, клинических ординаторов, интернов, врачей, проходящих первичную специализацию.

Личный вклад автора Тема, цель и задачи диссертационной работы определялись автором на основании многолетних исследований и личного опыта. Соискатель участвовал в качестве оперирующего хирурга или ассистента при выполнении хирургических операций. Решение ряда вопросов данной работы осуществлялось совместно с сотрудниками кафедры онкологии СамГМУ, стационарных и диагностических отделений ГБУЗ СОКОД. Во всех совместных исследованиях, наряду с личным участием в их проведении, автор проводил обобщение и анализ полученных результатов.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности: научные положения диссертации соответствует формуле специальности 14.01.12 — онкология (медицинские науки), а также полностью соответствует п. 7 «Положения о порядке присуждения учёных степеней», утверждённого постановлением Правительства РФ № 74 от 30.01.2002 г. (с изменениями, внесенными постановлением Правительства РФ № 475 от 20.06.2011г.), предъявляемого к диссертациям на соискание ученой степени доктора наук.

Структура и объем работы Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 7 глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Текстовая часть изложена на 289 страницах машинописного текста и содержит 67 таблиц, 80 рисунков. Указатель литературы содержит 280 источников, из них 135 публикаций отечественных и 145-зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы

Материалом для работы послужил анализ результатов обследования и лечения 459 пациентов с метастазами КРР в печени (п=356) и легких (п=103), находившихся на лечении в ГБУЗ СОКОД с 2001 года по 2012 годы (рис. 1).

Работа является спланированным проспективным исследованием с группами исторического контроля. По пятиуровневой шкале, используемой в руководстве ESMO 2007 год, данное исследование относится к третьему уровню доказательности из пяти возможных. В группы исторического контроля вошли пациенты, которые получили лечение с 2001 по 2004 год. Применение РЧА в ГБУЗ СОКОД было начато с 2005 года. Сроки наблюдения пациентов, в группах исследования после проведенного лечения, составили пять лет.

Для проведения РЧА использовался аппарат Radionics Cool-Tip Ablation System. Аппарат состоял из генератора (мощность 200 Вт, частота колебаний 480 кГц), перистальтического насоса и электрода-волновода. Для РЧА применялись одиночные и кластерные электроды.

В рамках научной работы проведен анализ результатов обследования и лечения в 4 группах сравнения. Пациенты в группах сравнения статистически значимо не различались по локализации первичной опухоли, стадии распространенности опухолевого процесса по системе TNM, возрасту, гистологической форме и степени дифференцировки опухоли, виду операции проводимой на толстой кишке.

В группы сравнения №1 вошли 178 пациентов с единичными и множественными билобарными метастазами в печени, выявленными после радикального удаления опухоли толстой кишки. Всем больным была назначена химиотерапия по схеме Мейо. Схема Мейо включала в себя: Лейковорин 20 мг/м2 внутривенно струйно с первого по пятый день. 5ФУ - 425 мг/ м2 внутривенно струйно после введения лейковорина с первого по пятый день. Интервал между курсами составлял 3 недели. Для оценки эффективности

Группы сравпеня .»1

Больные с билобарнымн метастазами КРР в печецн, выявленными после радикального удаления первичной опухоли л-178

Проведение 3 курсов химиотерапии по схеме Мейо

Стабилизация метастатического процесса

її группа

Чрескожнах РЧА

-93

459 больных с метастазами колоректального рака (КРР) в печени (п=35б) и легких (п=103)

Группы сравневвя Больные с диагнозом КРР 4 стадии с единичными, билобарнымн метастазами в печени а-115 Группы срмвенії ЛІЗ Больные с единичными метастазами КРР в легких, выявленными после радикального удаления первичной опухоли п-103

Проведение 3 курсов химиотерапии по схеме Мейо

Группы сраным »4

Больные с единичными, уннлобарными метастазами КРР в

печени, выявленными после радикального удаления первичной опухоли в-43

Анатомическая резекция печени

Стабилизация метастатического процесса

торакотомяя

18 группа

Проведеиве химиотсрапнн по схеме Мейо п-85

Проведение химиотерапии по схеме Мейо

2а группа 1І группа За гртппа 36 группа 4а групп* 46 группа

Цнторедуктнвная Цнторедуктнвная РЧА Атипичная Паренхиматозный Паренхиматозный

операция с РЧА операция с метастазов в резекция гемостаз с гемостаз без РЧА

метастазов атипичной легком легкого применение РЧА

резекцией печеии

■-54 п-61 п- 48 п- 55 в-33 п-30

1 1 | 1

Проведение Проведение Проведенне Проведенне Проведение Проведение

химиотерапия химиотерапии химиотерапии химиотерапии химиотерапия химиотерапии

по схеме Мейо по схеме Мейо по схеме Мейо по схеме Мейо по схеме Мейо по схеме Мейо

Рисунок 1. Дизайн диссертационного исследования

химиотерапии проводилось КТ брюшной полости до начала лечения и после трех курсов химиотерапии. Выполнялось сравнение суммы максимальных диаметров метастазов, результаты исследования оценивались по критериям ЯЕС^Т. За стабилизацию процесса принималось отсутствие увеличения суммы диаметров метастазов, зарегистрированных с момента начала лечения. В 1а группе 93 больным на фоне стабилизации метастатического процесса была проведена чрескожная РЧА метастазов печени. После операции была продолжена химиотерапия. В 16 группе (п=85) выполнялась химиотерапия без хирургического воздействия на метастатические образования печени.

Общее число выявленных метастатических узлов в 1а и 16 группах составило 359 и 339, их среднее число - 4,05±1,30 и 4,01±1,44 (р=0,92), размеры - 2,17±0,58 см и 2,14±0,60 см (р=0,66) соответственно. Распределение больных по числу метастазов и их размерам представлено в таблицах 1,2.

Таблица 1

Распределение больных 1а и 16 групп по числу метастазов КРР в печени

число метастазов 1а группа 16 группа

КРР в печени (п=93) (п=85)

абс. число % абс. число %

два 16 17,3 20 23,5

три 23 24,7 13 15,3

четыре 19 20,4 10 11,8

пять 28 30,1 32 37,6

шесть 7 7,5 10 11,8

всего 93 100 85 100

Критерий Пирсона 6,46; р=0,16

Таблица 2

Распределение метастазов КРР в печени у больных 1а и 16 групп по их размеру

размеры метастазов 1а группа 16 группа

КРР в печени (п=359) (п=339)

абс. число % абс. число %

до 2 см 147 40,9 124 36,6

2-3 см 150 41,9 157 46,3

больше 3 см 62 17,2 58 17,1

всего 359 100 339 100

Критерий Пирсона 1,57; р=0,45

Группы сравнения №2. Проведено лечение и наблюдение 115 пациентов с диагнозом КРР 4 стадии с единичными билобарными метастазами в печени. В период с 2001 по 2004 годы у 61 больного (26 группа) циторедуктивные операции на толстой кишке проводились с атипичной резекцией печени. С 2005 года была внедрена методика РЧА. У 54 больных (2а группа) циторедуктивное удаление первичной опухоли сопровождалось термоаблацией метастатических образований. Показанием к проведению РЧА и атипичной резекции были единичные метастазы в печени, расположенные билобарно. В послеоперационном периоде больным обеих групп была назначена химиотерапия.

Число метастатических образований во 2а и 26 группах было от 2 до 3 образований, их размеры- 2,52±0,72 см и 2,68±0,87 см (р=0,29) соответственно. У пациентов в группах сравнения №2 была выставлена 4 стадия заболевания, учитывая наличие отдаленных метастазов в печени, выявленных одномоментно с первичной опухолью, что соответствовало значению М1 по системе ТИМ.

В группы сравнения №3 вошли 103 пациента с единичными изолированными метастазами КРР локализованными в одном легком. Метастатические образования были выявлены при проведении мониторинга больных после радикального удаления первичной опухоли толстой кишки. При диагностировании метастазов в легком пациентам назначалась химиотерапия по схеме Мейо. Для оценки эффективности лечения проводилась КТ легких и брюшной полости до начала лечения и после трех курсов химиотерапии. Результаты исследования оценивались по критериям ЯЕС^Т. На фоне стабилизации метастатического процесса выполнялась торакотомия и в За группе (п=48) проводилась термоаблация вторичных новообразований, в 36 группе (п=55) - атипичная резекция легкого. В исследуемых группах в послеоперационном периоде была продолжена химиотерапия.

Количество выявленных метастазов в легких было от 2 до 3 образований, среднее их число в За и 36 группе - 2,68±0.47 и 2,58±0,49 (р=0,36), размер -2,35±0,78 см и 2,38±0,71 см соответственно (р=0,99).

В группы сравнения №4 вошли 63 больных с единичными унилобарными метастазами КРР в печени, выявленными после радикального удаления первичной опухоли. Пациентам было показано хирургическое лечение в объеме анатомической резекции печени. У больных 46 группы (п=30) с 2001 года по 2004 год остановка паренхиматозного кровотечения проводилась с применением электрокоагуляции и гемостатических губок. С 2005 года у пациентов 4а группы (п=33) паренхиматозный гемостаз достигался с применением метода РЧА.

Число метастазов в 4а и 46 группах составило 2,33±0,59 и 2,43±0,63 (р=0,54), их размер 4,85±1,18 см и 4,56 ±2,21 см (р=0,09) соответственно. Виды операций проводимых на печени в группах сравнения представлены в таблице 3.

Таблица 3

Распределение больных 4а и 46 групп по виду и числу выполненных

анатомических резекции печени

виды анатомической резекции печени 4а группа п=33 46 группа п=30

абс. число % абс. число %

удаление левого латерального сектора (2-3 сегмент) 11 33,3 12 40,0

удаление правого латерального сектора (6-7 сегмент) 7 21,2 8 26,7

левосторонняя гемигепатэктомия 5 15,2 3 10,0

правосторонняя гемигепатэктомия 10 30,3 7 23,3

всего 33 100 30 100

Критерий Пирсона 0,99; р=0,80

В послеоперационном периоде пациентам групп сравнения №4 проводилась химиотерапия по схеме Мейо.

В группах сравнения проводился анализ ближайших и отдаленных результатов лечения. Исследовалась общая и безрецидивная выживаемость. Общая выживаемость - это период времени с момента начала лечения метастатических образований до момента смерти больного. Безрецидивная выживаемость - промежуток времени от начала лечения метастатических

образований до момента появления рецидива в зоне операции или новых метастазов.

Для оценки качества жизни (КЖ) больных после проведенного лечения в группах сравнения №2 и №3 применялась шкала FACT-C и FACT-L соответственно. Основой обеих шкал является шкала FACT-G (Functional Assessment of Cancer Therapy-General), которая включала в себя 4 подшкалы: физического (PWB); социального (SWB); эмоционального (EWB) и функционального благополучия (FWB). Шкала FACT-C состояла: FACT-G + модуль для колоректального рака - CRC (colorectal cancer concerns), FACT-L: FACT-G + модуль для новообразований легкого - L (lungs). Для проведения исследования СамГМУ получил лицензию на использование данного опросника от организации FACIT. Валидизация и оптимизация русскоязычной версии была проведена в 2004 году. Исследование КЖ проводилось до операции и после хирургического вмешательства через 3,6,9 и 12 месяцев. Сроки совпадали с контрольными обследованиями у данных групп больных.

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета статистических программ на IBM-совместимом персональном компьютере с использованием приложений Microsoft Excel пакета Office ХР Service Pack 2 и Statistica (StatSoft) версии 6.0, функционировавших в операционной среде Microsoft Windows ХР Professional. Для проведения сравнительного анализа полученных данных был применен критерий Стьюдента, при несоблюдении условий его применимости - критерий Манна-Уитни. Исследование показателей выживаемости проводили методом Каплана-Майера. Показатели качества жизни рассчитывались с помощью критерия Фридмана.

При представлении результатов оценки вмешательств показатели рассчитывали по методу, применяемому в доказательной медицине: ДИ -доверительный интервал; ЧИЛ - частота исходов в группе лечения; ЧИК -частота исходов в группе контроля; СОР - снижение относительного риска частоты осложнений в изучаемой группе по сравнению с контрольной группой, значения более 50% соответствуют клинически значимому эффекту; САР -

снижение абсолютного риска неблагоприятных исходов между группами сравнения, ЧБНЛ — число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы предотвратить неблагоприятный исход у одного больного; ОШ - отношение шансов показывает во сколько раз вероятность неблагоприятного исхода в основной группе выше или ниже, чем в контрольной, значения от 0 до 1 соответствуют снижению риска, более 1 — его увеличению, равное 1 означают отсутствие эффекта.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Учитывая различный прогноз течения заболевания, больные 1а (п=93) и 16 (п=85) групп были разделены на подгруппы по числу выявленных метастазов: единичные (2-3 образования) - е; множественные (4 и более образований) - м. Сравнительный анализ результатов лечения проводился: в 1ае (п=39) и 1бе (п=33) группах - с единичными метастазами; в 1ам (п=54) и 1бм (п=52) группах - с множественными метастазами.

Проведен сравнительный анализ показателей безрецидивной выживаемости в 1ае (п=39) и 1бе (п=33) группах (рис. 2).

Рисунок 2. Безрецидивная выживаемость у больных 1ае и 1бе групп с единичными метастазами колоректального рака в печени

Одногодичная безрецидивная выживаемость в 1ае группе составила 56,2% в 1бе - 24,4%, двухлетняя - 17,6% и 6,9% соответственно. В 1ае группе была достигнута трехлетняя безрецидивная выживаемость - 3,5%, в то время как в 1бе группе были получены только двухлетние показатели. Медиана безрецидивной выживаемости в 1ае и 1бе группах составила 15 и 9 месяцев соответственно. Кривые выживаемости в 1ае и 1бе группах различались статистически значимо (статистика логрангового критерия 2,85, р=0,004).

Результаты безрецидивной выживаемости в 1ам (п=54) и 1бм (п=52) группах с множественными метастазами в печени представлены на рисунке 3.

период наблюдения (месяцы)

- 11И

• - -1 б II

Рисунок 3. Безрецидивная выживаемость у больных 1ам и 1бм групп с множественными метастазами колоректального рака в печени

В 1ам группе одногодичная безрецидивная выживаемость составила 13,5%, в 1бм группе -10,2%. Проведение РЧА позволило достичь в 1ам группе двухлетней выживаемости - 3,4%, в то время как в 1бм группы была достигнута только одногодичная выживаемость (статистика логрангового критерия 2,12, р=0,05). Медианы безрецидивной выживаемости в 1ам и 1бм группе достигли 9 и 6 месяце соответственно.

При дальнейшем наблюдении у больных групп сравнения №1 была выявлена прогрессия заболевания в виде появления новых метастазов, что явилось показанием к назначению химиотерапии по схеме БОЬРОХ, которая в 1а группе была назначена у 12 (13%), в 16 - у 8 (9%) пациентов. Химиоэмболизация печени сферами с доксирубицином проведена в 1а и 16 группах 15 и 16 больным соответственно.

Показатели общей выживаемости в 1ае (п=39) и 1бе (п=33) группах с единичными метастазами КРР в печени представлены на рисунке 4.

Рисунок 4. Общая выживаемость у больных 1ае и 1бе групп с единичными метастазами колоректального рака в печени

В 1ае группе показатели одно-, двух- и трехлетней общей выживаемости составили - 90,6%, 57,4%, 30,4%, в 1бе группе - 56,1%, 19,8%, 9,9% соответственно. Применение РЧА позволило достичь пятилетней общей выживаемости - 4,3%, тогда как в 1бе группе были получены лишь трехлетние показатели (статистика логрангового критерия 3,71, р=0,002). Медиана общей выживаемости в 1ае группе достигла 28 месяцев, в 1бе группе - 15 месяцев.

Показатели общей выживаемости в 1ам (п=54) и 1бм (п=52) группах с множественными метастазами представлены на рисунке 5.

1.0

0.0

10 15 20 23 30 40 50 60 70

период наблюдения (месяцы)

— 1»

--- 1 64

1Д

0.9

X 0.8

ж 0.7

ц 0.8

щ 0,5

т Ж £ 0.4

Г 0.3

0.1

0,0

8- 1 К 1

о- -82 '"о 8. 1_ ®-1 Ч *-,

йфыииё

-1 м

--•16и

0 и и 30 40 50

период наблюдения (месяцы)

Рисунок 5. Общая выживаемость у больных 1ам и 1бм групп с множественными метастазами колоректального рака в печени

В 1ам группе показатели одно-, двух- и трехлетней выживаемости составили - 73,5%, 25,1%, 7,2%, в 1бм группе - 39,6%, 6,3%, 2,1% соответственно. Применение РЧА позволило достичь общей четырехлетней выживаемости- 1,8%, тогда как в 1бм группе были получены показатели лишь трехлетней выживаемости. Кривые выживаемости различались значимо (статистика логрангового критерия 3,77, р=0,000). Медиана общей выживаемости в 1ам и 1бм группе достигла 18 и 11 месяцев соответственно.

Таким образом, количество метастазов КРР в печени является важным прогностическим признаком, влияющим на показатели выживаемости у больных. Сравнение отдаленных результатов лечения в 1а и 16 группах показало, что применение метода РЧА в комбинации с химиотерапией при лечении единичных и множественных метастазов КРР позволило значимо улучшить показатели безрецидивной и общей выживаемости, в сравнении с группой больных, которым проводилась только химиотерапия.

Пациентам 1а (п=93) группы после РЧА проводилась профилактика и лечение «постаблационного» синдрома: 40 больным 1а контрольной группы

назначалась ннфузионная, обезболивающая и противовоспалительная терапия. В 1а основной группе 53 пациентам выполнялось 5 сеансов озонотерапии.

«Постаблационный» синдром в 1а основной группе возник у 8 (15%), в 1а контрольной - у 29 (73%) больных (р=0,000). Зависимость между применением озонотерапии и частотой случаев возникновения «постаблационного» синдрома представлена в таблице 4.

Таблица 4

Зависимость между применением озонотерапии и частотой случаев

возникновения «постаблационного» синдрома

показатель результат

чил, % 15,1

чик, % 72,5

САР, %, 95% ДИ 57,40 (40,54-74,27)

СОР, %, 95% ДИ 79,2 (50,5-89,3)

ОШ, 95% ДИ 0,067 (0,024-0,188)

ЧБНЛ, 95%ДИ 1,74(1,34-2,46)

Было выявлено, что применение метода озонотерапии позволяет снизить абсолютный риск возникновения «постаблационного» синдрома на 57,4% при отношении шансов 0,067. Высокие значения показателей СОР и ЧБНЛ свидетельствуют о статистической и клинической значимости результатов.

Оценку интенсивности болевого синдрома проводили с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). В 1а контрольной группе максимальные болевые ощущения были на 1 сутки и достигли 7,20± 1,13 баллов, данный синдром сохранялся на уровне 6 баллов со 2 по 4 сутки. В 1а основной группе максимальные значения ВАШ отмечались также на 1 сутки и составила 7,37± 1,07 балла с прогрессивным снижением показателей в течение 5 дней. Сравнительный дисперсионный анализ с повторными измерениями в 1а основной и контрольной группах показал значимую разницу значений ВАШ в контрольные сроки исследования (Р=9,79 р=0,000).

Таким образом, применение метода озонотерапии в послеоперационном периоде у больных с РЧА метастазов в печени позволило провести не только профилактику возникновения «постаблационного» синдрома, но и

нормализовать у больных клиническую картину в более ранние сроки.

При мониторинге больных 1а (п=93) группы в первый год после проведения чрескожной РЧА выполнялось КТ брюшной полости с контрастным усилением. Кроме инструментальных методов в план обследования были включены онкомаркеры (ОМ): СА 242, СЕА и СА 19-9. В сыворотке крови концентрацию СЕА, С А 19-9 определяли с использованием анализатора Immulite 2000 (DPC) и тест-систем производства (DPC). Концентрацию СА 242 определяли иммуноферментным методом с использованием тест-систем производства CanAg и планшетного спектрофотометра Bio-Tek. Сроки исследования ОМ в первый год после операции совпадали с КТ брюшной полости: до операции, через 1 месяц и далее каждые три месяца в течение первого года.

При мониторинге больных (n=26), у которых не было выявлено прогрессии заболевания в первый год после РЧА, диагностировалось снижение всех трех ОМ в 1 месяц после операции более чем на 20% и далее до уровня нормы.

Прогрессия заболевания в первый год после термоаблации была диагностирована у 67 больных. При возникновении у больных рецидивов (п=16) или появления новых метастазов (п=6) в первые три месяца после операции показатели ОМ не изменялись или повышались относительно дооперационных значений. У больных с прогрессией метастатического процесса, выявленной на 6, 9 и 12 месяцы (п=45), значения ОМ сразу после РЧА имели тенденцию к снижению более чем на 20% относительно дооперационных значений. Это подтверждало эффективность проведенной РЧА метастазов печени. В дальнейшем был диагностирован рост значений одного, двух или всех трех ОМ более чем на 20% относительно показателя полученного при последнем исследовании, что являлось признаком прогрессии заболевания. При изучении динамики изменений ОМ была отмечена зависимость времени первого подъема их значений и выявления прогрессии по данным КТ брюшной полости (табл. 5).

Таблица 5

Сравнительный анализ сроков выявления прогрессии заболевания после РЧА метастазов КРР в печени по данным КТ брюшной полости и онкомаркеров

сроки выявления прогрессии заболевания по данным КТ брюшной полости число и частота случаев прогрессии заболевания

абс число %

выявлено одномоментно с ОМ 13 19,4

через 3 мес. после повышения ОМ 46 68,7

через 6 мес. после повышения ОМ 8 11,9

всего 67 100

За 3 месяца до констатации прогрессии заболевания по данным КТ брюшной полости подъем ОМ был диагностирован у 46 (68,7%) пациентов, за 6 месяцев - у 8 (11,9%). Одновременно с инструментальным исследованием прогрессия метастатического процесса была подтверждена подъемом ОМ у 13 (19,4%) больных, из них у 8 пациентов показатели ОМ в первые месяцы после РЧА не изменялись относительно дооперационных, что также можно считать признаком прогрессии заболевания.

При оценке результатов безрецидивной выживаемости в 1а группе изучалось влияние различных факторов на прогноз появления прогрессии заболевания после РЧА у 93 пациентов 1а группы. Создание математической модели было направлено на определение факторов риска возникновения рецидива в области РЧА и появления новых метастазов после проведенной термоаблации. Математическая модель построена с применением логистической регрессии по алгоритму Вальда в программе SPSS, версия 11. При использовании этого метода первоначально брались в расчет 11 предикторов, после чего они ранжировались и пошагово исключались в соответствии с их вкладом в модель.

В результате была получена модель, включающая в себя 4 наиболее значимых предиктора (Х1-Х4): число выявленных метастазов (XI); значение СЕА до операции в нг/мл (Х2); значение СА19-9 до операции в Ед/мл (ХЗ); число метастазов размером от 2 до 3 см (Х4).

Для каждого предиктора были рассчитаны коэффициенты регрессии: В 1(4,68); В2(0,02); В3(0,03); В4(-4,68), а так же константа В0(-12,03). Таким образом, математическая модель выглядит следующим образом:

Р=1/(1+2,7Г), где Z- 4,68*X1+0,02*X2+0,03*X3-4,68*X4-12,03.

С помощью анализа ROC - кривой была определена точка отсечения, равная 0,69, при которой достигалась максимальная чувствительность - 95,5%, специфичность - 100%, а так же точность - 96,8% модели в целом. Значение р<0,69 соотвествовало «низкому», а р>0,69 «высокому» риску развития прогрессии заболевания после проведения термоаблации. О высоком качестве построеной модели свидетельствует близкое к еденице значение площади под ROC - кривой (AUC=0,99±0,006,95%ДИ: 0,98-1,00).

На основе математической модели была создана компьютерная программа, позволяющая на дооперационном этапе предсказать риск развития прогресии заболевания в течении первого года после РЧА (Программ для ЭВМ №2012660823 зарегистрирована в Государственном реестре изобретений РФ 29.11.2012). Компьютерная программа предлагала два варианта решения в зависимости от полученных значений, «высокий» и «низкий» риск, точкой разделения являлось значение р=0,69, которое соотвествовало порогу отсечения в математической модели.

Стандартным методом исследования после РЧА является проведение КТ печени с контрастным усилением в течение первых суток после операции. Выполнение КТ брюшной полости с контрастным усилением через 1 месяц после операции, каждые 3 месяца в течение первых двух лет после РЧА, один раз в 6 месяцев в течение третьего и четвертого года и далее один раз в год. Принимая во внимание результаты проведенного мониторинга с применением ОМ, используя компьютерную программу, были предложены алгоритмы обследования пациентов с высоким (р>0,69) и низким (р<0,69) риском развития прогресии заболевания после термоаблации (рис. 6,7).

Рисунок 6. Алгоритм обследования больных после проведения РЧА метастазов КРР в печени при высоком риске (р>0,69) возникновения прогрессии заболевания в виде возникновения рецидивов в зоне термоаблацни и появления новых метастатических образований

Обследование до РЧА: КТ брюшной

полости, пункционнаа аспнрацнонная биопсия

РЧА

печени. Исследование 0\t СА 242, СЕА, СА19-9

Полни термогблаци

1 сутки после РЧА: КТ печени с контрастный усилением

Выявлена прогрессия заболевания

Не полная термоаблация

КТ брюшной полоста исследование ОМ через ], 3, 6 месяцев после операции

УЗИ брюшной полости и исследование ОМ через 9 и 12 месяца после операции, инструментальные исследования легких и толстой кишки 1 раз в год

УЗИ брюшной полости один раз в б месяцев, исследование ОМ через 3 месяца в течение второго года после операции и инструментальные исследования легких и толстой кишки 1 раз в год

В течении второго и третьего года после РЧА: УЗИ брюшной полости и исследование ОМ через каждые б месяцев. Инструментальные исследования

толстой кишки, легких один раз в год -;-

Начиная с пятого года один раз в год: УЗИ брюшной полости, ОМ инструментальные исследования толстой кншки, легких

Решение вопроса о проведении комбинированного лечения

Выявлена прогрессия заболевания

Отсутствие динамики ОМ относительно дооперацнонных

значений »

Рост значений ОМ на 20Ї4 и более. Поданным инструментальных исследований прогрессии заболевания не

выявлено +

КТ брюшной полос™ и ОМ через 1 месяц

Отрицательная дннамика ОМ По КТ прогрессии заболевания не выявлено

э:

МРТ брюшной полости, ОМ, инструментальные

исследования толстой КИШКИ И легких через 1 месяц

Рисунок 7. Алгоритм обследования больных после проведення РЧА метастазов КРР в печенн при низком риске (р<0,69) возникновения прогрессии заболевания в виде рецидивов в зоне термоаблацин н появлення новых метастатических образований

Новые алгоритмы мониторинга больных после РЧА позволили своевременно выявлять профессию заболевания, что в свою очередь дало возможность скоррегировать проводимое лечение и сократить число КТ исследований при диспансерном наблюдении пациентов.

Таким образом, выполнение метода РЧА на этапе комбинированного лечения метастазов КРР в печени позволяет улучшить показатели безрецидивной и общей выживаемости. Применение озонотерапии после термоаблации снижает риск возникновения «постаблационного» синдрома и нормализует в более ранние сроки у больных клиническую картину. Число и размеры метастазов КРР, а также дооперационные значения CEA и СА19-9 являются значимыми факторами, влияющими на отдаленные результаты термоаблации, которые легли в основу математической модели, позволяющей на дооперационном этапе определить степень риска развития прогрессии заболевания. Мониторинг больных после термоаблации с применением ОМ позволяет своевременно выявить прогрессию заболевания, что дает возможность скорректировать проводимое лечение и сократить выполнение диагностических инструментальных исследований.

Проведенный анализ годовых отчетов хирургических отделений ГБУЗ СОКОД с 2001 по 2008 годы показал, что общее число циторедуктивных операций при КРР 4 стадии в данный период значимо не менялось и составило 54,37±7,71 операции в год. В 2001 - 2004 годах удаление опухоли толстой кишки с резекцией печени (циторедуктивная операция R0) выполнялась в 35,1% случае от общего числа циторедуктивных операций. В 2005 году в клиническую практику был внедрен метод РЧА, что позволило значимо увеличить число циторедуктивных операций R0 до 55% (р=0,000).

Проведена сравнительная оценка результатов лечения в группах сравнения №2. У 54 пациентов (2а группа) выполнялось циторедуктивное удаление первичной опухоли толстой кишки и РЧА единичных билобарных метастазов в печени. У 61 больного (26 группа) удаление первичной опухоли

сопровождалось атипичной резекцией печени.

Объем общей кровопотери во 2а и 26 группе составил 169,63±37,07 мл и 355,24±37,53 мл соответственно (р=0,000), кровопотеря на этапе удаления опухоли толстой кишки значимо не различалась - 140,37±40,47 мл и 130,49±18,29 мл соответственно (р=0,360). Во 2а группе при РЧА метастазов объем кровопотери составил 29,26±9,68 мл и был значимо меньше, чем у больных 26 группы после атипичной резекции печени - 224,75±41,86 мл (р=0,000), что повлияло на значимую разницу в показателях общей кровопотери.

Во 2а группе послеоперационные осложнения наблюдались у 7 (13%), во 26 - у 18 (29,5%) пациентов (р=0,04), из них осложнения после РЧА были диагностированы - у 2 (28,6%), после атипичной резекции - у 10 (55,5%) больных (р=0,02). Зависимость между применением РЧА при циторедуктивных операциях и частотой послеоперационных осложнений представлена в таблице 6.

Таблица 6

Зависимость между применением РЧА при циторедуктивных операциях и

частотой послеоперационных осложнений

показатель результат

чил, % 3,7

чик, % 16,4

САР, %, 95%ДИ 12,7(2,1-23,2)

СОР, %, 95%ДИ 77,4 (1,4-94,8)

ОШ, 95%ДИ 0,19 (0,04-0,9)

ЧБНЛ, 95%ДИ 7,78 (4,3-47,1)

Было выявлено, что применение метода РЧА позволяет снизить абсолютный риск развития осложнений на 12,7%, при отношении шансов 0,19. Высокие показатели САР и СОР свидетельствуют о статистической и клинической значимости полученных результатов.

Снижение числа осложнений привело к сокращению пребывания больных в стационаре после операции с 22,18±3,79 койко-дней во 26 группе до 11,15±0,83 койко-дней во 2а группе 0=20,92, р=0,000).

Показатели пятилетней безрецидивной выживаемости во 2а и 26 группах составили 13,1% и 6,0% соответственно. Кривые безрецидивной выживаемости различались не значимо (статистика логрангового критерия -1,92, р=0,06). Во 2а группе рецидивы в области РЧА были выявлены у 4 (7,5%), во 26 группе - у 2 (3,5%) больных (р=0,426). Прогрессия метастатического процесса после проведения термоаблации в виде появления новых метастазов диагностирована у 8 (16%) и 23 (47%) пациентов соответственно (р=0,01). Показатели пятилетней общей выживаемости во 2а и 26 группе достигли 26,4% и 12,7% соответственно (статистика логрангового критерия -1,77, р=0,07). Таким образом, проведение РЧА при циторедуктивных операциях не привело к ухудшению отдаленных результатов лечения.

Для комплексной оценки результатов лечения групп сравнения №2 было исследовано КЖ больных по шкале РАСТ-С (рис. 8).

68,3

68,5

До операции Через 3 мес Через б мес Через 9 мес Через 12 мес после операцгш после операции после операцій после

операции

—♦—РАСТ-С 2а группа -П-РАСТ-С 26 группа

Рисунок 8. Динамика средних значений шкалы РАСТ-С у больных 2а и 26 групп в установленных точках иследования

До оперативного вмешательства показатели КЖ у пациентов по шкале РАСТ-С в обеих группах были сопоставимы. В динамике после операции отмечалась тенденция к улучшению КЖ в обеих группах, но во 2а группе

показатели шкалы РАСТ-С были существенно выше с 3 месяца и далее во всех точках исследования по сравнению со 26 группой (через 3 месяца - р=0,000, через 6 - р=0,010, через 9 - р=0,000 и 12 месяцев - р=0,050). Динамика суммарных показателей РАСТ-С свидетельствовала об улучшении показателей КЖ больных, которым выполнялась РЧА при циторедуктивной операции.

Таким образом, применение РЧА в лечении единичных билобарных метастазов в печени позволило значимо увеличить число циторедуктивных операций Ш), выполняемых при лечении КРР 4 стадии, снизить объем интраоперационной кровопотери, риск развития послеоперационных осложнений, что сократило время нахождения больных в стационаре. Выполнение термоаблации позволило улучшить в послеоперационном периоде КЖ пациентов по шкале РАСТ-С.

Проведено исследование ближайших и отдаленных результатов лечения пациентов с единичными метастазами КРР в легкие, группы сравнения №3. В За группе (п=48) выполнялась РЧА, в 36 группе (п=55) атипичная резекция. Применение термоаблации в За группе позволило значимо уменьшить объем интраоперационной кровопотери с 137,27±36,79 мл в 36 группе до 68,54±16,11 мл (р=0,000) и сократить время операции с 70,27±19,89 мин в 36 группе до 44,47±14,23 мин (р=0,000). Послеоперационные осложнения были диагностированы в За группе - у 2 (4,2%), в 36 - у 10 (18,2%) пациентов (р=0,03). Зависимость между применением РЧА при лечении метастазов КРР в легкие и частотой послеоперационных осложнений представлена в таблице 7.

Таблица 7

Зависимость между применением РЧА при лечении метастазов КРР в легкие и

частотой послеоперационных осложнений

показатель результат

чил, % 4,2

чик, % 18,2

САР, %, 95%ДИ 14,0 (2,4-25,7)

СОР. %, 95%ДИ 77,1 (0,5-94,7)

ОШ, 95%ДИ 0,19 (0,04-0,9)

ЧБНЛ, 95%ДИ 7,13 (3,8-42,4)

Было выявлено, что применение метода РЧА позволило снизить абсолютный риск развития осложнений на 14%, при отношении шансов 0,19.

Показатели послеоперационной летальности в За группе составили -2,08%, в 36 - 5,45% (р=0,62). В За группе послеоперационный период не превышал 9,33±2,07 дней, в 36 группе - 13,72±4,27 дней (р=0,000).

Показатели пятилетней безрецидивной выживаемости в За и 36 группах достигли 18,0% и 14,6% соответственно. Кривые безрецидивной выживаемости различались не значимо (статистика логрангового критерия 1,31, р=0,18). Рецидивы в области РЧА были диагностированы у 5 пациентов (10,64%), после атипичной резекции - у 1 (1,92%) больного (р=0,09). Новые метастазы в За группе выявлены у 30, в 36 - у 38 (55%) пациентов (р=0,51).

Пятилетние показатели общей выживаемости в За и 36 группе достигли 25% и 13,5% соответственно (статистика логрангового критерия 1,81, р=0,07). Таким образом, проведение термоаблации метастазов КРР в легком не привело к ухудшению безрецидивной и общей выживаемости.

В группах сравнения №3 в послеоперационном периоде проводилось исследование КЖ больных по шкале ИАСТ-Ь (рис. 9).

Дооперацгш Через 3 мес Черезбмес Через9мес Через 12мес после операции после операции после операщш после

операцшш

-♦-РАСТ-Ь За группа -о-РА.СТ-Ь 35 группа

Рисунок 9. Динамика средних значений шкалы РАСТ-Ь у больных За и 36 групп в установленных точках иследования

До операции средние значения КЖ больных по шкале РАСТ-Ь в обеих группах было в два раза ниже максимально возможного количества баллов за счет модулей, связанных с эмоциональным и физическим состоянием больных и были сопоставимы между собой (р=0,960). С 3 месяца после операции и далее во всех точках исследования значения шкалы РАСТ-Ь в За группе были значимо выше, чем у больных 36 группы за счет суммарных показателей шкалы РАСТ-О и модуля Ь (через 3 месяца р=0,01, через 6, 9 и 12 месяцев р=0,000). В 36 группе значимого улучшения суммарных показателей КЖ выявлено не было, на это повлияли низкие значения модуля Ь.

Таким образом, проведение РЧА единичных метастазов КРР в легкие позволило снизить объем интраоперационной кровопотери, сократить длительность операции, число послеоперационных осложнений по сравнению с больными, которым проводилась атипичная резекция. Важным преимуществом термоаблации перед атипичной резекцией является значимое улучшение показателей КЖ больных по шкале РАСТ-Ь в течение первого года после операции.

Проведено исследование ближайших и отдаленных результатов лечения больных с единичными унилобарными метастазами КРР в печени, выявленными после радикального лечения первичной опухоли (группы сравнения №4). В 46 группе 30 больным проводилась анатомическая резекция с проведением паренхиматозного гемостаза с применением электрокоагуляции и гемостатических пластинок. В 4а группе 33 пациентам с целью гемостаза применялась термоаблация.

У больных 4а группы объем интраоперационной кровопотери составил 333,94 ±162,07 мл, в 46 - 742,00±265,37 мл (р=0,000). В начале операции в сравниваемых группах показатели гемоглобина и число эритроцитов в общем анализе крови значимо не различались. После удаления препарата показатели гемоглобина и число эритроцитов в 4а группе статистически значимо были выше, чем в 46 группе: 98,09± 13,24 г\л и 83,90±16,04 г\л (р=0,000); 3,06±0,40

х109/л и 2,66±0,39 х109/л (р=0,000) соответственно. Таким образом, применение РЧА на этапе паренхиматозного гемостаза позволило значимо снизить объем интраоперационной кровопотери.

Применение термоаблации в 4а группе сократило время операции с 249,67±26,61 мин в 46 группе до 196,67±26,06 мин (р=0,000). В ближайшем послеоперационном периоде оценивался характер отделяемого по дренажам из брюшной полости: в 46 группе у 12 (40%) больных, в 4а - у 3 (9%) пациентов преобладало серозно-желчное отделяемое (р=0,01). Послеоперационные осложнения в 4а группе были выявлены у 3 (9%), в 46 - у 10 (33%) больных (р=0,028). Одним из проявлений неудовлетворительного билиостаза при резекциях печени является возникновение билом и желчных свищей в послеоперационном периоде. Трое больных из 46 группы были выписаны на лечение по месту жительства с сформировавшимися наружными желчными свищами, у 4 пациентов была диагностирована и дренирована билома в зоне резекции. В 4а группе лишь у одного больного возникла билома в зоне резекции. Зависимость между применением РЧА при анатомической резекции печени и частотой случаев возникновения наружных желчных свищей и билом в послеоперационном периоде представлена в таблице 8.

Таблица 8

Зависимость между применением РЧА при анатомической резекции печени и частотой случаев возникновения наружных желчных свищей и билом в

послеоперационном периоде

показатель результат

ЧИЛ, % 3,1

ЧИК, % 23,3

САР, %, 95% ДИ 20,20 (3,9-36,5)

СОР, %, 95% ДИ 86,6 (2,5-98,3)

ОШ, 95% ДИ 0,096 (0,012-0,92)

ЧБНЛ, 95%ДИ 4,94 (2,74-25,53)

Было выявлено, что применение термоаблации позволяет снизить абсолютный риск развития желчных свищей и билом в послеоперационном периоде на 20,2%, при отношении шансов 0,096. Высокие значения показателей

САР и СОР свидетельствуют о клинической значимости результатов.

Проведение термоаблации привело к сокращению послеоперационного периода с 22,13±4,06 койко-дня в 46, до 16,87±4,37 дней в 4а группе (р=0,000).

Мониторинг пациентов проводился в течение пяти лет. Показатели безрецидивной выживаемости представлены на рисунке 10.

1,0

(С СО 0,9

X 0.8

о.

о ш 0,7

(О

13 3 и

5 Е- 0,5

3 §■

о с Ч 0,4

X т 0.3

>, 02

0,1

ол

1 о-1 1 о- - 0---1--1 О- - ■>

10 20 30 40 50 период наблюдения (ыесхцы)

-4 6 -■4а

Рисунок 10. Безрецидивная выживаемость в 4а и 46 группах

Из представленного рисунка видно, что в 4а и 46 группах показатели пятилетней безрецидивной выживаемости достигли 55,9% и 38,0% соответственно. Кривые безрецидивной выживаемости в группах сравнения различались значимо (статистика логрангового критерия 1,90, р=0,05).

Рецидива в зоне резекции в исследуемых группах выявлено не было. В процессе комбинированного лечения у пациентов 4а и 46 групп были диагностированы новые метастазы у 13 (40,6%) и 19 (67,9%) больных соответственно (р=0,04). Метастатические образования у больных были выявлены как в одном, так и в нескольких органах одновременно. Внепеченочные метастазы в 4а и 46 группах были у 12 (38%) и 9 (32%),

метастазы в печени у 4 (12%) и 11 (39%) пациентов соответственно. Зависимость между применением РЧА для паренхиматозного гемостаза при анатомических резекциях печени и частотой случаев возникновения новых метастазов представлена в таблице 9.

Таблица 9

Зависимость между применением РЧА для паренхиматозного гемостаза при

анатомических резекциях и частотой случаев возникновения новых метастазов

показатель результат

ЧИЛ, % 40,6

ЧИК, % 67,9

САР, %, 95% ДИ 27,3(2,9-51,5)

СОР, %, 95% ДИ 40,7 (2,2-63,3)

ОШ, 95% ДИ 0,32 (0,11-0,94)

ЧБНЛ, 95%ДИ 3,7(1,9-33,7)

Было выявлено, что применение метода РЧА позволяет снизить абсолютный риск развития новых метастазов после резекции печени на 27,3%, при отношении шансов 0,32. Показателей САР и СОР свидетельствуют о статистической и клинической значимости полученных результатов.

Пятилетняя общая выживаемость в 4а и 46 группе достигла 57,0% и 38,5% соответственно. Кривые выживаемости различались не значимо (статистика логрангового критерия 1,44, р~0,15).

Таким образом, применение метода РЧА при выполнении паренхиматозного гемостаза на этапе анатомической резекции печени у больных с метастазами КРР значимо снижает интраоперационную кровопотерю. Проведение термоаблации позволило достичь лучших результатов билиостаза, что привело к значимому снижению числа послеоперационных осложнений и риска возникновения дальнейшей прогрессии заболевания по сравнению с группой больных, которым выполнялся гемостаз при помощи электрокоагуляции и гемостатических губок.

Учитывая полученные результаты применения РЧА в группах сравнения № 1, 2, 3, 4 предложен алгоритм комбинированного лечения метастазов КРР в печени и легких (рис. 1 1).

Рисунок 11. Алгоритм комбинированного лечения больных с метастазами КРР в печени и легких

ВЫВОДЫ

1. Применение радиочастотной термоаблации в комбинации с химиотерапией при лечении больных с единичными и множественными билобарными метастазами колоректального рака в печени, выявленными после ранее радикально удаленной первичной опухоли, позволяет статистически значимо улучшить отдаленные результаты и увеличить медиану безрецидивной выживаемости с 9 и 6 месяцев до 15 и 9 месяцев и медиану общей выживаемости с 15 и 11 месяцев до 28 и 18 месяцев соответственно по сравнению с больными, которым проводилась только химиотерапия.

2. Применение в послеоперационном периоде озонотерапии у больных, которым была выполнена радиочастотная термоаблация метастазов в печени, позволяет снизить абсолютный риск развития «постаблационного» синдрома на 57,4% и нормализовать в более ранние сроки клиническую картину.

3. Число и размеры метастазов колоректального рака, а также дооперационные значения СЕА и СА19-9 являются прогностически значимыми факторами, которые легли в основу математической модели, позволяющей на дооперационном этапе с точностью 96,8%, чувствительностью 95,5% и специфичностью 100% определить степень риска развития прогрессии заболевания после радиочастотной термоаблации.

4. Применение онкомаркеров СА 242, СЕА и СА 19-9 при мониторинге больных после чрескожной термоаблации метастазов колоректального рака в печени позволяет у 68,7% за 3 месяца и у 11,9% больных за 6 месяцев диагностировать прогрессию заболевания до подтверждения ее по данным КТ брюшной полости, провести своевременную коррекцию лечения и сократить проведение дорогостоящих инструментальных исследований.

5. Применение радиочастотной термоаблации метастазов в печени позволяет значимо увеличить частоту циторедуктивных операций Ш), выполняемых по поводу колоректального рака 4 стадии с 35,1% до 55% от общего числа выполненных циторедуктивных вмешательств. При выполнении циторедуктивной операции 110 с термоаблацией метастатических образований

объем интраоперационной кровопотери уменьшился с 355,24±37,53 мл до 169,63±37,07 мл (р=0,000), абсолютный риск развития послеоперационных осложнений снизился на 12,7%, продолжительность нахождения больного в стационаре после операции сократилась вдвое, улучшилось качество жизни пациентов по шкале РАСТ-С без ухудшения показателей безрецидивной и общей выживаемости по сравнению с группой больных, которым выполнялось удаление опухоли толстой кишки с атипичной резекцией печени.

6. Проведение термоаблации метастазов колоректального рака по сравнению с атипичной резекцией легкого на этапе комбинированного лечения позволяет уменьшить вдвое объем интраоперационной кровопотери, снизить абсолютный риск развития послеоперационных осложнений на 14%, сократить послеоперационный койко-день с 13 до 9 дней (р=0,000), а также улучшить качество жизни больных по шкале РАСТ-Ь без ухудшения показателей безрецидивной и общей выживаемости.

7. Применение радиочастотной термоаблации для паренхиматозного гемостаза при анатомической резекции печени у пациентов с метастазами колоректального рака позволяет уменьшить объем интраоперационной кровопотери с 742,00±265,37 мл до 333,94 ±162,07 мл (р=0,000), снизить в послеоперационном периоде абсолютный риск возникновения билом и желчных свищей на 20,2% и риск развития новых метастазов на 27,3% по сравнению с больными, которым проводилась остановка паренхиматозного кровотечения стандартными методами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При метастазах колоректального рака в печени и легких, выявленных после удаления первичной опухоли, показано проведение радиочастотной термоаблации при условии стабилизации метастатического процесса на фоне проводимой химиотерапии.

2. Показанием к проведению термоаблации являются единичные и множественные билобарные метастазы колоректального рака в печени размером до Зсм при условии изолированного поражения органа.

3. Выполнение термоаблации показано больным с единичными метастазами колоректального рака в легкие при условии изолированного поражения органа.

4. Термоаблация метастазов проводится чрескожно, при открытых и эндоскопических операциях на печени (Патент РФ № 2343872 от 20.01.2009) и легких (Патент РФ № 2350270 от 27.03.2009).

5. Радиочастотная термоаблация проводится под контролем УЗИ при операциях на печени и легких (Патент РФ № ІШ2337622 от 10.11.2008).

6. Применение термоаблации показано для достижения надежного гемо- и билиостаза на этапе анатомической резекции печени (Патент РФ № 2353326 от 27.04.2009), а также после холецистэктомии при вовлечении в метастатический процесс желчного пузыря (Патент РФ № 2342096 от 27.12.2008).

7. В послеоперационном периоде при выполнении радиочастотной термоаблации больным показано проведение 5 сеансов озонотерапии.

8. Необходимо на дооперационном этапе рассчитывать риск развития прогрессии и рецидива заболевания после термоаблации с применением компьютерной программы, созданной на основе математической модели (Свидетельство регистрации программ для ЭВМ №2012660823 от 29.11.2012).

9. В зависимости от степени риска развития прогрессии заболевания (высокий - р>0,69, низкий - р<0,69), рассчитанного компьютерной программой, выполняется алгоритм обследования больных после термоаблации метастазов колоректального рака в печени.

10. Мониторинг онкомаркеров С А 242, СЕА, СА 19-9 после термоаблации метастазов колоректального рака в печени позволяет своевременно выявить прогрессию заболевания: снижение значений более чем на 20% относительно дооперационных показателей указывает на достигнутый эффект проведенной термоаблации; отсутствие в первые три месяца снижения значений или их повышение является критерием рецидива в зоне операции; первоначальное снижение показателей более чем на 20% с последующим их повышением расценивается как признак прогрессии заболевания в виде появления новых метастазов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Каганов О.И. - Внедрение нового метода диагностики интраоперационного УЗИ и верификации новообразований легких при торакоскопических операциях/ C.B. Козлов, О.И. Каганов, В.Н. Хурнин, В.Г. Савинков, A.B. Мешков, A.M. Тюлюсов - Сборник материалов научно-практической конференции Дни Российского онкологического научного центра им. H.H. Блохина РАМН в Самарской области (материалы 3 конференции) -

2007.-С. 74-75.

2. Каганов О.И. - Комбинированное лечение солитарных метастазов легких/ C.B. Козлов, О.И. Каганов, О.Б. Ермаков, В.Н. Хурнин, Н.Г. Головня, Н.В. Ляс -Сборник материалов научно-практической конференции Дни Российского онкологического научного центра им. H.H. Блохина РАМН в Самарской области (материалы 3 конференции) -2007. - С. 52-54.

3. Каганов О.И. - Комбинированные и расширенные операции при раке толстой кишки/О.И. Каганов, АЛ. Горбачев В.Г. Савинков - Сборник материалов научно-практической конференции Дни Российского онкологического научного центра им. H.H. Блохина РАМН в Самарской области (материалы 3 конференции) -2007. - С. 29-31.

4. Каганов О.И. - Применение мультисрезовой компьютерной томографии для контроля лечения метастазов печени методом радиочастотной абляции/ Н.Ф. Поляруш, C.B. Козлов, О.И. Каганов, М.С. Белянина - Сборник материалов научно-практической конференции Дни Российского онкологического научного центра им. H.H. Блохина РАМН в Самарской области (материалы 3 конференции) -2007. - С. 129-131.

5. Каганов О.И. - Анализ рентгенологической картины легких после радиочастотной аблации периферических образований / О.И. Каганов, Н.Ф. Поляруш, И.Н. Колосова, O.JI. Королева - Сборник материалов научно-практической конференции Дни Российского онкологического научного центра им. H.H. Блохина РАМН в Самарской области (материалы 4 конференции) -

2008.-С. 109-111.

6. Каганов О.И. - Возможности метода радиочастотной аблации в лечении больных с новообразованиями печени, легких, желчного пузыря, почек / О.И. Каганов, В.И. Белоконев C.B. Козлов - Эндоскопия. Эндохирургия. Онкология. - Казань. - 2 (26). - 2008. - С. 12-13.

7. Каганов О.И. - Квалифицированная и специализированная хирургическая помощь больным с осложненным колоректальным раком/ C.B. Козлов, О.И. Каганов, В.Г. Савинков, A.B. Мешков - Сборник материалов научно-практической конференции Дни Российского онкологического научного центра им. H.H. Блохина РАМН в Самарской области (материалы 4 конференции) -2008.-С. 56-57.

8. Каганов О.И. - Метод радиочастотной аблации при лечении метастазов легких у больных с диагнозом колоректальный рак / C.B. Козлов, О.И. Каганов, В.Н. Хурнин, В.Г. Савинков - Материалы Международной конференции Онкохирургия - № 1.- 2008. - С. 128.

9. Каганов О.И. - Метод радиочастотной аблации при циторедуктивном хирургическом лечении колоректального рака / В.И. Белоконев, C.B. Козлов, О.И. Каганов, В.Г. Савинков - Материалы Международной конференции Онкохирургия - №12008. - С.22.

10. Каганов О.И. - Применение метода радиочастотой аблации в лечении метастазов колоректального рака в легкие / C.B. Козлов, О.И. Каганов, М.О. Воздвиженский, В.Н. Хурнин - Материалы межрегиональной конференции Прогрессивные технологии в хирургии к 70-летнему юбилею заслуженного врача РФ, доктора медицинских наук, профессора В.Н. Чернышова.- Самарский медицинский журнал.-2008.-С. 33-34.

11. Каганов О.И. - Прогнозирование скрытых гемодинамических нарушений в оценке качества анестезиологического пособия/ H.H. Крюков, И.Г. Труханова, В.В. Стадлер, О.И. Каганов - Материалы XIII конгресса Экология и здоровье человека.- Известия Самарского научного центра Российской Академии Наук.-2008,-Том 2,- С. 70-74.

12. Каганов О.И. - Радиочастотная аблация новообразований легких под ультразвуковым контролем при торакоскопических операциях / О.И. Каганов,

B.Н. Хурнин, В.Г. Савинков, В.В. Ляс, A.M. Тюлюсов, - Материалы II съезда врачей ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа-Ультразвуковая и функциональная диагностика. - М.: - №2.- 2008. - С. 125.

13. Каганов О.И. - Результаты применения метода радиочастотной аблации метастазов колоректального рака в печени при циторедуктивных операциях /

C.Ю. Двойников, О.И. Каганов, В.Г. Савинков, A.B. Мешков - Материалы XII Российского онкологического конгресса. - М.: 2008. -С.190.

14. Каганов О.И. - Результаты применения метода радиочастотной аблации колоректальных метастазов печени при циторедуктивных операциях / О.И. Каганов - Аспирантский вестник Поволжья. - Самара. -2008. - №3-4. - С 104-107.

15. Каганов О.И. - Результаты применения метода радиочастотной аблации метастазов легких при колоректальном раке / C.B. Козлов, О.И. Каганов, В.Н. Хурнин, Н.В. Ляс - Материалы Научно-практической конференции Дни Российского онкологического научного центра им. H.H. Блохина РАМН в Самарской области (материалы 4 конференции) - 2008. - С. 59-60.

16. Каганов О.И. - Результаты хирургического лечения метастазов колоректального рака в легкие с применением метода радиочастотной аблации / О.И. Каганов - Московский хирургический журнал.- М.-2008.-№4(4).- С. 22-24.

17. Каганов О.И. - Сравнительная оценка результатов хирургического лечения, качества и продолжительности жизни больных с метастазами колоректального рака в легкие при радиочастотной аблации и лобэктомии / C.B. Козлов, О.И. Каганов, В.В. Стадлер - Материалы XIII конгресса Экология и здоровье человека.- Известия Самарского научного центра Российской Академии Наук,- 2008,-Том 2.-С. 59-62.

18. Каганов О.И. - Хирургическое лечение метастазов колоректального рака в легкие с использование метода радиочастотной аблации / C.B. Козлов, О.И. Каганов, В.Н. Хурнин, Н.В. Ляс - Материалы Всероссийской конференции

«Диагностика и лечение опухолей грудной полости»- СПб - 2008.- С.68-70.

19. Каганов О.И. - Циторедуктивные операции при колоректальном раке с использованием метода радиочастотной аблации / В.И.Белоконев, О.И. Каганов, В.Г.Савинков - Вестник Российской военно-медицинской академии —

2008,-№4(24).- С. 160.

20. Каганов О.И. - Динамика изменения уровня онкомаркеров при проведении радиочастотной аблации колоректальных метастазов печени / C.B. Козлов, О.И. Каганов, Н.Е. Торопова — Материалы I Съезда колопроктологов СНГ. - 2009.- Ташкент. - С.135.

21. Каганов О.И. - Зависимость значений онкомаркеров от степени диссеминации колоректальных метастазов печени / Н.Е. Торопова, C.B. Козлов, О.И. Каганов, A.B. Мешков - Материалы XIII Российский онкологический конгресс. - М.: 2009. - С. 357.

22. Каганов О.И. - Зависимость показателей онкомаркеров от распространенности метастатического поражения печени при колоректальном раке / Н.Е. Торопова, C.B. Козлов, О.И. Каганов - Материалы 7 съезда онкологов России. - М.: 2009. - Том 2,- С.ЗО.

23. Каганов О.И. - Изменение значений онкомаркеров после проведения радиочастотной аблации колоректальных метастазов печени / C.B. Козлов, О.И. Каганов, Н.Е. Торопова - Материалы 7 съезд онкологов России. — М.: 2009. -Том 2.- С .20.

24. Каганов О.И. - Использование метода радиочастотной аблации для обеспечения паренхиматозного гемостаза при резекции печени / C.B. Козлов,

B.И. Белоконев, О.И. Каганов, С.М. Дудко - Военно-медицинский журнал. - М.:

2009.-№12.-Т330.-С.52.

25. Каганов О.И. - Использование опухолеассоциированных маркеров при контроле результатов применения радиочастотной аблации в лечении колоректальных метастазов печени / C.B. Козлов, О.И. Каганов, Н.Е. Торопова -Материалы научной конференции с международным участием «Наноонкология»- 2009.-№ 1 .-Т.8.-С. 15.

26. Каганов О.И. - Контроль эффективности радиочастотной аблации метастазов в печени у больных колоректальным раком с использованием сывороточных онкомаркеров / C.B. Козлов, Н.Е. Торопова, О.И. Каганов,

C.Ю. Двойников, A.B. Ярыгина - Вестник РОНЦ им H.H. Блохина РАМН, -2009.-Т.20.-№4.-С.69-75.

27. Каганов О.И. - Метод радиочастотной аблации в лечении колоректальных метастазов печени при циторедуктивных операциях / C.B. Козлов, О.И. Каганов, М.О. Воздвиженский, В.Г. Савинков - Материалы второй международной конференции «Российская Школа Колоректальной Хирургии». -М.: 2009.-С.68.

28. Каганов О.И. - Оценка результативности хирургического лечения колоректальных метастазов в легкие с применением метода радиочастотной аблации / О.И. Каганов - Общественное здоровье и здравоохранение. - Казань. - 2009. -№3.-С.72-74.

29. Каганов О.И. - Применение метода озонотерапии крови в

послеоперационном периоде больным с радиочастотной аблацией колоректальных метастазов печени / О.И. Каганов, Ю.Г. Кутырева, C.B. Козлов, И.Г. Труханова, В.А. Вишняков, В.В. Стадлер, Т.Ш. Тимирбулатов, Н.С. Чеминаева - Паллиативная медицина и реабилитация.- М.- 2009. -№4. - С.23-24.

30. Каганов О.И. - Применение метода озонотерапии после радиочастотной аблации колоректальных метастазов печени / C.B. Козлов, О.И. Каганов, И.Г. Труханова, Ю.Г. Кутырева - Материалы II межрегиональной научно-практической конференции «Тольятенская осень 2009».- 2009-С. 252.

31. Каганов О.И. - Применение метода радиочастотной аблации метастазов печени при циторедуктивных операциях у больных с диагнозом колоректальный рак / C.B. Козлов, В.И. Белоконев, О.И. Каганов, В.Г. Савинков - Материалы I Съезда колопроктологов СНГ. -2009. - С. 174.

32. Каганов О.И. - Применение метода радиочастотной аблации с целью паренхиматозного гемостаза при резекциях печени у больных с колоректальиыми метастазами / О.И. Каганов - Аспирантский вестник Поволжья. - Самара. - 2009. -№7 -8. - С 84-86.

33. Каганов О.И. - Применение радиочастотной аблации с целью паренхиматозного гемостаза при резекциях печени / C.B. Козлов, В.И. Белоконев, О.И. Каганов, В.Г. Савинков, В.В. Стадлер - Материалы 7 съезда онкологов России. - М.: 2009 - Том 2- С.19.

34. Каганов О.И. - Результаты применения метода радиочастотной аблации с целью паренхиматозного гемостаза / C.B. Козлов, О.И. Каганов, М.О. Воздвиженский, В.В. Стадлер - Материалы XIII Российского онкологического конгресса. - М.: 2009. - С. 394.

35. Каганов О.И. - Результаты применение озонотерапии в послеоперационном периоде у больных с радиочастотной аблацией колоректальных метастазов печени / C.B. Козлов, О.И. Каганов, Ю.Г Кутырева - Материалы 7 съезда онкологов России. -М.: 2009. - Том 2.- - С.240.

36. Каганов О.И. - Результаты применения радиочастотной аблации в лечении колоректальных метастазов печени / C.B. Козлов, В.И. Белоконев, О.И. Каганов, В.Г. Савинков - Материалы XIII Российского онкологического конгресса. - М.: 2009. - С. 349.

37. Каганов ' О.И. - Результаты проведения озонотерапии в послеоперационном периоде пациентам при радиочастотной аблации метастазов печени / О.И. Каганов, C.B. Козлов, Ю.Г. Кутырева, И.Г. Труханова - Врач скорой помощи.- М. -2009. -№6. -С. 19-22.

38. Каганов О.И. - Результаты хирургического лечения метастазов в легкие с применением метода радиочастотной аблации и атипичной резекции / О.И. Каганов - Аспирантский вестник Поволжья.- Самара. -2009. -№3-4. -С 88-91.

39. Каганов О.И. - Возможности онкомаркеров в диагностике распространенности колоректальных метастазов / C.B. Козлов, О.И. Каганов, Н.Е. Торопова - Сборник международного онкологического форума онкохирургия -2010 - «В будущее через новые технологии». - 2010 - С.106.

40. Каганов О.И. - Выбор метода анестезии при выполнении расширенных хирургических вмешательств на печени / В.В. Стадлер, М.О. Воздвиженский, О.И. Каганов - Сборник тезисов «Реалии, проблемы и перспективы деятельности онкологической службы Самарской области» посвященная 70-летию Самарского областного клинического онкологического диспансера. — Самара.-2010.-С.59-61

41. Каганов О.И. - Выполнение паренхиматозного гемостаза при резекциях печени с применением метода радиочастотной аблации / C.B. Козлов, О.И. Каганов, В.И. Белоконев, - Материалы Международного конгресса посвященного 90 летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РСФСР профессора М.З. Сигала - Казань.-2010.-Т.12.-С.116-117.

42. Каганов О.И. - Исследование уровня онкомаркеров при выполнении радиочастотной аблации метастазов печени у больных с диагнозом колоректальный рак /О.И. Каганов, C.B. Козлов, Н.Е. Торопова, С.М. Дудко, Ю.А. Утлик - Вестник Российской военно-медицинской академии. — 2010.-№2(30). -С.118-122.

43. Каганов О.И. - Комбинированная ингаляционно-эпидуральная анестезия при расширенных операциях на печени / В.В. Стадлер, М.О. Воздвиженский, О.И. Каганов - Сборник III межрегиональной научно-практической конференции «Тольятенская осень - 2010». -2010.-С. 227.

44. Каганов О.И. - Контроль результатов выполнения радиочастотной аблации колоректапьных метастазов печени с применением онкомаркеров/О.И. Каганов, Н.Е. Торопова, C.B. Козлов - Российский биотерапевтический журнал. -2010. -№4.—С.123-126.

45. Каганов О.И. - Лечение рака ободочной кишки в Самарской области / О.И. Каганов, В.Г. Савинков, B.C. Киркиж, - Сборник трудов межрегиональной конференции Актуальные вопросы военной медицины. - 2010.- С. 76-77.

46. Каганов О.И. - Оценка рентгенологических изменений в легких при радиочастотной аблации метастатических образований в ближайшем послеоперационном периоде / О.И. Каганов, Н.Ф. Поляруш, C.B. Козлов, И.Н. Колосова, С.М. Дудко, Ю.А. Утлик - Вестник Российской военно-медицинской академии. — 2010. - №2(30). - С.86-91.

47. Каганов О.И. - Оценка эффективности применения радиочастотной аблации для паренхиматозного гемостаза во время резекции печени / C.B. Козлов, О.И. Каганов, М.О. Воздвиженский - Сборник тезисов «Реалии, проблемы и перспективы деятельности онкологической службы Самарской области» посвященная 70-летию Самарского областного клинического онкологического диспансера. — Самара.-2010.-С.59-61.

48. Каганов О.И. - Первые результаты применения метода радиочастотной аблации в лечении колоректальных метастазов при торакоскопических операциях / C.B. Козлов, О.И. Каганов, В.В. Стадлер, A.A. Морятов -Международная научно-практическая конференция «Новые лапароскопические хирургические технологии - НЛХТ 2010».- Клиническая медицина Казахстана,-2010.-С. 62-65.

49. Каганов О.И. - Применение метода радиочастотной аблации метастазов

печени при колоректальном раке / C.B. Козлов, В.И. Белоконев, О.И. Каганов -Международный онкологический научно-образовательный форум онкохирургия - 2010 - «В будущее через новые технологии». - 2010.- С.106.

50. Каганов О.И. - Результаты паллиативных операций с применением радиочастотной аблации колоректальных метастазов печени / C.B. Козлов, О.И. Каганов, B.C. Киркиж, В.Г. Савинков - Международный конгресс посвященный 90 летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РСФСР профессора М.З. Сигала. -Казань.-2010.-Т.12.-С.114-116.

51. Каганов О.И. - Результаты трехлетнего применений метода радиочастотной аблации метастазов печени у больных с диагнозом колоректальный рак / C.B. Козлов, О.И. Каганов - Материалы III научно-практической конференции по интервенционной радиологии в онкологии «Внутри и внесосудистые радиологические (рентгенхирургические) вмешательства в онкологии».-М.: 2010.- С.75.

52. Каганов О.И. - Способ оценки результатов радиочастотной аблации метастазов печени с применением онкомаркеров / О.И. Каганов, Н.Е. Торопова, C.B. Козлов - Материалы III научно-практической конференции по интервенционной радиологии в онкологии «Внутри и внесосудистые радиологические (рентгенхирургические) вмешательства в онкологии»,- М.: 2010.- С. 74-75.

53. Каганов О.И. - Сравнительный анализ послеоперационных осложнений при хирургическом лечении колоректальных метастазов печени с применением радиочастотной аблации и атипичной резекции / О.И. Каганов, C.B. Козлов - Колопроктология.- М.-2010.-№3(33)-С. 30-34.

54. Каганов О.И. - Сравнительный анализ результатов применения радиочастотной аблации и атипичной резекции при хирургическом лечении колорекгального рака с метастазами в печень / О.И. Каганов, C.B. Козлов - Хирург.- 2010. - №8.- С. 10-14.

55. Каганов О.И. - Сравнительная оценка качества жизни больных при проведении циторедуктивных операций с применением радиочастотной аблации колоректальных метастазов и атипичной резекции печени / О.И. Каганов, C.B. Козлов, М.О. Воздвиженский, Ю.Г. Кутырева, И.Г. Труханова, В.А. Вишняков, В.В. Стадлер - Паллиативная медицина и реабилитация.- 2010.-№2-С.6-10.

56. Каганов О.И. - Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения метастазов колорекгального рака в легкие /О.И. Каганов, C.B. Козлов - Хирург.-2011,- №6.-С. 51-55

57. Каганов О.И. - Показатели качества жизни больных с диагнозом колоректальный рак после циторедуктивных операций / О.И. Каганов, C.B. Козлов - Колопроктология.- М.-2011.-№2(36)-С. 18-22.

58. Каганов О.И. - Применение радиочастотной термоаблации для окончательного гемостаза при резекциях печени / C.B. Козлов, О.И. Каганов -Новые технологии в онкологии: Сборник материалов ежегодной научно-практической конференции.- Самара.-2011.-С 94-96.

59. Каганов О.И. - Применение радиочастотной термоаблации при

анатомических резекциях печени /О.И. Каганов, C.B. Козлов, Ю.Г. Кутырева - Паллиативная медицина и реабилитация-М.-2011(№4)-С.39-41.

60. Каганов О.И. - Результаты паллиативных операций при лечении колоректального рака с применением метода радиочастотной аблации / О.И. Каганов, C.B. Козлов - Креативная хирургия и онкологня.-2011,- №1.-С. 53-57.

61. Каганов О.И. - Результаты паллиативных торакоскопических операций с применением метода радиочастотной аблации / О.И. Каганов, C.B. Козлов, Ю.Г. Кутырева, Труханова И.Г., Воздвиженский М.О., Стадлер В.В. - Врач скорой помощи.- М.-2011.-№4.-С.32-34.

62. Каганов О.И. - Результаты паллиативного хирургического лечения метастазов колоректального рака в легкие / О.И. Каганов, C.B. Козлов, Ю.Г. Кутырева, И.Г.Труханова - Паллиативная медицина и реабилитация. - M. - 2011.-JV» 3.-С31-33.

63. Каганов О.И. - Результаты применения онкомаркеров с целью контроля эффективности паллиативного лечения больных с метастазами колоректального рака / О.И. Каганов, C.B. Козлов, Ю.Г. Кутырева, Н.Е. Торопова - Паллиативная медицина и реабилитация.- M.- 2011.-JV* 2.-С. 2022.

64. Каганов О.И. - Результаты применения онкомаркеров в комплексе диагностических исследований на этапе хирургического лечения колоректальных метастазов печени / О.И. Каганов - Аспирантский вестник Поволожья.-Самара.-2011.-№5-6.-С 129-132.

65. Каганов О.И. - Результаты радиочастотной аблации при паллиативном лечении колоректальных метастазов печени / О.И. Каганов, C.B. Козлов, Ю.Г. Кутырева Воздвиженский М.О., Труханова И.Г., Стадлер В.В. - Врач скорой помощи.- М.-2011.-№10.-С. 46-49.

66. Каганов О.И. - Сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов радиочастотной термоаблации и атипичной резекции легкого в лечении метастазов колоректального рака / О.И. Каганов, C.B. Козлов - Сибирский онкологический журнал.-2011.- №6(48).-С. 19-22.

67. Каганов О.И. - Хирургическое лечение метастазов колоректального рака в печени (обзор)/ О.И. Каганов, C.B. Козлов - Креативная хирургия и онкология.- 2011.-№3.-С.115-118.

68. Каганов О.И. - Анализ показателей качества жизни больных при хирургическом лечении метастазов колоректального рака в легких / О.И. Каганов. С.В Козлов - Российский онкологический журнал.- М.-2012.-№3.-С. 8-11.

69. Каганов О.И. - Применение метода термоаблации при паллиативных операциях/О.И.Каганов, C.B. Козлов, Ю.Г. Кутырева, В.В. Стадлер - Врач скорой помощи.- М.-2012.-№3.-С.62-65.

70. Каганов О.И. - Результаты применения озонотерапии после проведения радиочастотной аблации метастазов колоректального рака в печень / Ю.Г. Кутырева, О.И. Каганов, И.Г Труханова, Т.Ш. Тимирбулатов - Врач скорой помощи.- М.-2012.-№2.-С. 48-50.

Список статей и тезисов, опубликованных в иностранных журналах:

1. Каганов О.И. - The opportunity of radiofriquency ablyacia method with the application of Cool-tip instrument, Radionics Tyco Healthcare gruop LP, in the treatment of patients with oncoformations of liver, lungs, gull-bludder and kidneys /О. Kaganov// Endoscopic surgery of Armenia. - 2007.- №19(2).- S. 58-61.

2. Каганов О.И. -The application of radiofrequency ablyacia at cytoreductive operations in the treatment of patients with the diagnosis: «colorectal cancer» /V.I. Belokonev., S.V. Kozlov., O.I. Kaganov // Proctologia - №1 - 01.2008 - S. 39.

3. Каганов О.И. -The surgical treatment of lungs metastases resulting from colorectal cancer with the application of radiofrequency ablyacia method / S.V. Kozlov, O.I. Kaganov, V.N. Khurnin // Proctologia - №1 - 01.2008 - S. 76.

4. Каганов О.И. - Dynamics of oncomarkers' changes under radiofrequency ablation of colorectal livers' metastases //S. Kozlov, N. Toropova, O. Kaganov/ Congress of Eurasian colorectal technologies association, guide book. - Guangzohou. -China 2009.-S. 270.

5. Каганов О.И. - Method of radiofrequency ablation in the treatment of colorectal livers' metastases nder cytoreductive operation //O. Kaganov/ Congress of Eurasian colorectal technologies association, guide book. - Guangzohou. - China 2009. - S.268.

6. Каганов О.И. - The application of radiofrequency ablation for parenchymatous hemostasis under livers' resections at colorectal metastases // O. Kaganov, V. Belokonev, S. Kozlov, V. Stadler / Congress of Eurasian colorectal technologies association, guide book. - Guangzohou. - China 2009. - S.269.

7. Каганов О.И. - Predictors of unstable hemodynamics during liver resection in oncosurgery / V. Stadler, M. Vozdvyzhensky, O. Kaganov/ Hepato-Gastroenterology, Current Medical and Surgical Trends.-Supplement 1.- Vol. 58.-201 l.-S.45.

Учебно-методическое пособие:

Каганов О.И. - Радиочастотная аблация метастатического поражения печени / С.В. Козлов, О.И. Каганов, Н.Г. Головня А.А. Морятов // Учебно-методическое пособие.- Самара; СамГМУ, 2010. - под редакцией УМО г. Москва - 58с.

Подписано в печать 24.04.2013г. Формат 60 х 84/16. Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 70 экз. Заказ № 1586. Типография ООО «Ай-клуб» (печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-т, д. 28 тел.: 8(495)782-88-39

Текст научной работы по медицине, диссертация 2013 года, Каганов, Олег Игоревич

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

05201351353

КАГАНОВ ОЛЕГ ИГОРЕВИЧ

14.01.12 - онкология

ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор С.В. Козлов

Москва - 2013

ОУ

СОДЕРЖАНИЕ

Список сокращений 5

Введение. 6

Глава 1. Обзор литературы 14

1.1. Актуальность проблемы лечения больных с диагнозом 14 колоректальный рак

1.2. Классификация метастатического поражения печени и легких 15

1.3. Методы диагностики метастазов колоректального рака 19

1.4. Комбинированное лечение диссеминированного колоректального рака 24

1.5. Хирургическое лечение метастазов колоректального рака в 27 печени

1.6. Хирургическое лечение метастатических образований колоректального рака в легких 34

1.7. Исследование показателей качества жизни онкологических больных 37

1.8. Методы малоинвазивного лечения метастатических образований 39

1.9. Метод радиочастотной термоаблации 42

Глава 2. Материал и методы исследования 53

2.1. Дизайн диссертационного исследования 53

2.2. Общая характеристика больных с билобарными метастазами колоректального рака в печени, выявленными после радикального удаления первичной опухоли (группы сравнения №1) 59

2.3. Общая характеристика больных с диагнозом колоректальный рак 4 стадии с единичными билобарными метастазами в печени (группы сравнения №2) 69

2.4. Общая характеристика больных с единичными метастазами колоректального рака в легкие, выявленными после

радикального удаления первичной опухоли

(группы сравнения №3) 76

2.5. Общая характеристика больных с единичными унилобарными метастазами колоректального рака в печени, выявленными после радикального удаления первичной опухоли (группы сравнения №4) 86

2.6. Метод исследования качества жизни больных с метастазами в печень и легкие после радиочастотной термоаблации и атипичной резекции 95

2.7. Методы инструментальных исследований больных с метастатическим поражением печени и легких 102

2.8. Методы статистической обработки результатов исследования 104

Глава 3. Хирургическое лечение, проводимое в группах сравнения 106

3.1. Этапы чрескожной радиочастотной термоаблации у больных с билобарными метастазами колоректального рака в печени, выявленными после радикального удаления первичной опухоли (группа сравнения № 1) 106

3.2. Хирургическое лечение больных с диагнозом колоректальный рак 4 стадии с единичными билобарными метастазами в печени (группа сравнения №2) 112

3.3. Хирургическое лечение больных с единичными метастазами колоректального рака в легкие, выявленными после радикального удаления первичной опухоли (группы сравнения №3) 119

3.4. Хирургическое лечение больных с единичными унилобарными метастазами колоректального рака в печени, выявленными после радикального удаления первичной опухоли (группы сравнения №4) 125

Глава 4. Результаты обследования и лечения больных с билобарными метастазами колоректального рака в печени, выявленными после радикального удаления первичной опухоли (группы сравнения №1) 130

4.1. Сравнительный анализ результатов комбинированного метода (радиочастотная термоаблация и химиотерапия) и химиотерапии

в лечении метастазов колоректального рака в печени 130

4.2. Анализ послеоперационного периода у больных с билобарными метастазами колоректального рака в печени, которым была выполнена термоаблация 135

4.3. Результаты мониторинга больных после радиочастотной термоаблации метастазов колоректального рака с применением инструментальных методов и онкомаркеров 142

4.4. Описание математической модели и результаты ее применения для оценки риска развития прогрессии заболевания в течение первого года после радиочастотной термоаблации 158

4.5. Алгоритмы мониторинга больных после проведения радиочастотной термоаблации метастазов колоректального рака

в печени 172

Глава 5. Результаты обследования и лечения больных с диагнозом колоректальный рак 4 стадии с единичными билобарными метастазами в печени (группы сравнения №2) 179

5.1. Анализ показателей качества жизни больных при проведении

циторедуктивного хирургического лечения колоректального рака 187 Глава 6. Результаты обследования и лечения больных с единичными метастазами колоректального рака в легкие, выявленными после радикального удаления первичной опухоли (группы сравнения №3) 197

6.1. Анализ показателей качества жизни больных с метастазами

колоректального рака в легкие 207

Глава 7. Результаты обследования и лечения больных с единичными унилобарными метастазами колоректального рака в печени, выявленными после радикального удаления первичной опухоли (группы сравнения №4) 217

Глава 8. Алгоритм комбинированного лечения больных с метастазами колоректального рака в печени и легких 228

Заключение 239

Выводы 256

Практические рекомендации 258

Библиографический список 260

Приложение 290

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВАШ - визуально-аналоговая шкала ДИ - доверительный интервал

ИОУЗИ - интраоперационное ультразвуковое исследование

КЖ - качество жизни

КРР - колоректальный рак

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОМ - онкомаркеры

ОШ - отношение шансов

САР - снижение абсолютного риска

СОР - снижение относительного риска

РЧА - радиочастотная термоаблация

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЧБНЛ - число больных, которых необходимо лечить определенным методом ЧИК - частота исходов в группе контроля ЧИЛ - частота исходов в группе лечения

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы. Лечение больных с диагнозом колоректальный рак (КРР) является актуальной проблемой современной онкологии [13, 120, 260]. Ежегодно в мире регистрируется около миллиона новых случаев заболевания КРР, в России - более 50 тысяч [35, 235]. Ежегодный прирост заболеваемости в мире за последние десять лет составляет около 3% [72, 242].

Смертность от рака ободочной и прямой кишки остается по-прежнему высокой, так как ее основной причиной является диссеминация процесса в виде отдаленных метастазов [11, 60, 78]. Печень и легкие представляют собой основные «органы-мишени» на пути гематогенного распространения вторичных новообразований [7, 211]. Отдаленные метастазы у больных с КРР, впервые обратившихся в специализированные медицинские учреждения, встречаются в 25-35% наблюдений, а вторичные новообразования, выявленные в различные сроки после радикального лечения, диагностируются у 45 - 55% пациентов [124, 153]. Вследствие чего оптимизация лечения метастатических образований в печени и лёгких является важной задачей современной онкологии, направленной на увеличение продолжительности жизни и улучшение ее качества [31, 103, 117, 170].

При проведении симптоматической терапии средняя продолжительность жизни пациентов с отдаленными метастазами КРР колеблется от 7 до 12 месяцев. Применение химиотерапии, в качестве единственного метода, позволяет достичь медианы выживаемости 12-15 месяцев [56, 178, 269]. Хирургический метод является «золотым» стандартом в лечении метастатических образований, при котором медиана общей выживаемости достигает 35-40 месяцев, а показатели пятилетней выживаемости составляют 30-60% [52, 59, 60, 110, 177]. К сожалению, резектабельность метастазов КРР в печени и легких не превышает 15-20 % [93, 224].

По данным отечественных и зарубежных авторов, операции по поводу метастатических образований могут сопровождаться большим объемом

интраоперационной кровопотери, высокой частотой возникновения послеоперационных осложнений и летальности, при этом КЖ пациентов значимо не улучшается [17, 18, 127, 232]. Кроме того, у 60-90% больных данной группы после хирургического лечения диагностируются новые метастазы [5, 272]. Все это заставляет онкологов разрабатывать и использовать новые методы малоинвазивных операций, оптимизировать комбинированное лечение больных с вторичными новообразованиями [100, 112].

К одним из новых методов лечения метастазов в печени и легких относится радиочастотная термоаблация (РЧА) [86, 88]. Еще 5-7 лет назад РЧА считалась паллиативной методикой, но опубликованные в последние годы результаты зарубежных исследований свидетельствуют о том, что она может являться альтернативой резекции печени [53, 231]. К преимуществам РЧА относят: малую травматичность, низкую послеоперационную летальность [79, 159]. Данный метод применяется для лечения метастазов печени и легких, а также с целью паренхиматозного гемостаза на этапе резекции печени [86, 87, 240]. Однако отечественными и зарубежными авторами дискутируется вопрос о показаниях к применению РЧА, остаются нерешенными такие проблемы, как профилактика «постаблационного» синдрома, мониторинг больных в послеоперационном периоде. Не систематизированы факторы риска возникновения дальнейшей прогрессии заболевания после проведения РЧА [122, 197]. В научных источниках не проводился сравнительный анализ результатов применения термоаблации с резекциями печени и легких, а также не оценивалось КЖ больных в послеоперационном периоде [2, 158, 204].

Особенность КРР заключается в том, что прогрессия заболевания может проявляться изолированным метастатическим поражением печени или легких, лечение которых позволяет достичь высоких показателей выживаемости. Поэтому учеными в исследованиях выделяется направление по оптимизации и лечению вторичных новообразований с целью достижения длительной ремиссии заболевания. В контексте этого направления и были определены цель и задачи настоящего исследования.

Целью исследования является улучшение результатов комбинированного лечения больных с метастазами колоректального рака в печени и легких путем применения радиочастотной термоаблации.

Для реализации намеченной цели были поставлены следующие задачи:

Научная новизна. В рамках данного исследования впервые научно обоснован и внедрен в клиническую практику «Алгоритм комбинированного лечения больных с метастазами колоректального рака в печени и легких», определяющий место радиочастотной термоаблации в лечении метастатических образований.

При проведении хирургического лечения больных в группах сравнения впервые в Российской Федерации представлен новый метод интраоперационного ультразвукового исследования и радиочастотной термоаблации при метастатическом поражении легких. На предложенные методики получены патенты на изобретение №2337622 «Способ ультразвукового исследования легких», зарегистрированные в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10.11.2008г. и №2350270 «Способ диагностики и лечения новообразований легких», зарегистрированный в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27.03.2009г. Разработан оригинальный метод резекции печени с применением радиочастотной термоаблации для паренхиматозного гемостаза. На предложенную методику получен патент на изобретение №2353326 «Способ резекции печени», зарегистрированный в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27.04.2009г. Предложены новые способы применения термоаблации злокачественных новообразований печени при вовлечении в процесс желчного пузыря. На предложенные методики получены патенты на изобретение № 2342096 «Способ обработки ложа желчного пузыря при лечении пациентов с диагнозом рак желчного пузыря», зарегистрированный в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27.12.2008г. и № 2343872 «Способ лечения пациентов с диагнозом рак желчного пузыря», зарегистрированный в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 20.01.2009г.

В работе обосновано применение метода озонотерапии после проведения радиочастотной термоаблации с целью профилактики и лечения «постаблационного» синдрома.

На большом клиническом материале изучены ближайшие и отдаленные результаты комбинированного лечения, которые позволили выявить преимущества термоаблации перед атипичной резекцией печени и легких.

В научном исследовании проведена сравнительная оценка качества жизни больных по шкале FACT С и FACT L после атипичной резекции и

термоаблации метастазов колоректального рака в печени и легких.

Впервые изучены и систематизированы факторы влияющие на прогноз возникновения рецидива и появления новых метастазов после проведения термоаблации.

На основании математической модели, впервые разработана и внедрена в клиническую практику компьютерная программа позволяющая на дооперационном этапе рассчитать высокий (р>0,69) и низкий (р<0,69) риски возникновения прогрессии заболевания после проведения термоаблации. Данная программа получила свидетельство о государственной регистрации программ для ЭВМ №2012660823 «Программа расчета риска прогрессии заболевания у больных с метастазами колоректального рака в печени после радиочастотной термоаблации», зарегистрированное в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 29.11.2012.

Предложены диагностические алгоритмы обследования больных с высоким и низким риском возникновения прогрессии заболевания, в которых определена роль и возможности онкомаркеров при мониторинге пациентов после выполнения термоаблации.

Практическая значимость:

4. Расширена область применения метода озонотерапии в послеоперационном периоде ведения больных при выполнении термоаблации.

Положения, выносимые на защиту:

2. Число и размер метастазов колоректального рака в печени, а также дооперационные показатели онкомаркеров СЕА, СА19-9 являются прогностически значимыми факторами, которые вошли в математическую модель, предсказывающую на дооперационном этапе риск развития прогрессии заболевания после термоаблации. Исследование в послеоперационном периоде значений онкомаркеров позволяет своевременно диагностировать прогрессию метастатического процесса.

4. Применение термоаблации при анатомической резек

Автореферат диссертации по медицине на тему Комбинированное лечение метастазов колоректального рака в печени и легких с применением радиочастотной термоаблации

Текст научной работы по медицине, диссертация 2013 года, Каганов, Олег Игоревич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций