Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Цитогенетические особенности эритремии

ЛЕНИНГРАДСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ГЕМАТОЛОГИИ И ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ

ЦИТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЭРИТРЕМИИ (14.00.29 - Гематология и переливание крови)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических

На правах рукописи

ДЖАНАШИЯ Мимоза Доментьевна

УДК 616.155.191:612.014.24

наук

О"

Ленинград - 1991

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте гематологии и переливания крови имени акад. Г.М.Мухадзе Министерства здравоохранения Республики Грузия

Научный руководитель:

- доктор медицинских наук, ст.научн.сотр.

- А.Г.ЗЕДГИНИДЗЕ

Официальные оппоненты:

- кандидат медицинских наук, ст.научн.сотр.

- Е.В.Домрачева

- доктор медицинских наук,- профессор

- Н.Н.Коцюбинский

Ведущая организация: Институт проблем Онкологии им.

Р.Е.Кавецкого АН УССР

Защита состоится "2,Ц" _1991 г. в -/3 час.

на заседании специализированного совета Д.084.19.01 при Ленинградском НИИ гематологии и переливания крови /Ленинград, 193024, 2-я Советская ул., 16/.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ленинградского НИИ гематологии и переливания крови.

Автореферат разослан '/'_1991 г.

Ученый секретарь специализированного совета

В.С.Быков

Актуальность проблемы. Всестороннее изучение заболеваний системы крови в последнее время обусловлено возникший риском увеличения числа лейкозов в связи с изменяющейся экологической обстановкой. Связь отдельных гематологических нарушений с возможным развитием лейкоза побуждает к детальному изучению всех групп заболеваний системы крови. Большой интерес вызывают миелопроли-феративные заболевания, во-первых, из-за их распространенности, а во-вторых, из-за повышенного риска развития при них острух лейкозов. Одной из, правда сравнительно редких, но четко очерченных патологий, довольно часто заканчивающихся острым лейкозом, является эритремия. Изучение этого заболевания в динамике может внести свой вклад в понятие механизмов развития лейкозного процесса. Известно, что злокачественные процессы, а особенно лейкозы, как правило, сопровождаются хромосомными нарушениями. Как все более достоверно обосновывается в последнее время, цитогене-тические изменения являются не только следствием, но и основным звеном в лейкозогенезе-. (Е.Ё.Погосянц, 1985; А. Г.Зедгинидзе, 1987; Sandberg,1981; Rowley, Testa, 1982).

Исходя из вышесказанного, изучение цитогенетики заболеваний системы крови, часто оканчивающихся лейкозом, представляет большой интерес. Кроме того, помимо возможного развития лейкоза, немаловажным является изучение влияния хромосомных нарушений на течение того или иного процесса.

Данных о хромосомных нарушениях при эритремии не очень много, а главное, трактовка их связи с риском развития острого лейкоза и с прогнозом заболевания крайне неоднородна. Кроме того, очень различен взгляд на природу развившихся лейкозов у больных с эритре-

шей. Часть авторов считает их терминальной фазой эритремии, развивающейся по типу бластного криза при хроническом миелолейкозе (Moore,1976; Hosffman et al.,1978), другие - рассматривают ЭТОТ процесс, как развитие вторичных, посттерапевтических лейкозов (Landaw,1976; Bagby,1978). В получении доказательств той или иной точки зрения цитогенетические данные тоже могут внести свой вклад.

Интерес вызывает также уточнение представления о том, присущи ли самой эритремии цитогенетические изменения, сопровождают ли они определенные гематологические нарушения, или обусловлены м тагенным эффектом применен л емыя ляп лечения препаратов.

Проведение цитогенетических исследований у больных с эрит-ремией и выяснение их роли в дальнейшем развитии процесса, а также в возможности возникновения острых и другой формы лейкозов представляется нам вполне актуальным.

Работа по диссертации велась в рамках Всесоюзного координационного плана по решению научно-технической проблемы 0.69.05. Были выполнены темы с государственной регистрации № 81023072, № 81023086 и № 01830025435.

Цель работы. Определение характера цитогенетических нарушени: ^ на разных этапах развития эритремии и выявление их роли для прогноза заболевания. J Основные задачи исследования:

1. Сопоставить хромосомную характеристику гемопоэтических клеток при вторичных эритроцигозах и истинной эритремии.

2. Определить взаимосвязь развития процесса и проведенного лечения с частотой и характером хромосомных нарушений при эритрем!

3. Установить роль и характер хромосомных и митотичоских нарушений в развитии лейкозов другой формы у больных эригрпмией.

4. Выявить прогностическое значение хромосомных нарушений три эритремии.

5. Определить цитогенетические особенности лейкозов, развившихся у больных с эритремией.

Научная новизна. На разных этапах развития истинной эритре-лии проведены цитогенетические исследования с параллельным изуче-1ием митотических показателей. Показано, что несмотря на то, что замому процессу эритремии присущи хромосомные нарушения, в основ-юм, они вызываются проведенным лечением.' Установлено значение ;итогенетических показателей для прогнозирования течения заболе-зания. Впервые выявлено, что при наличии аномальных клонов или

фоне нестабильности кариотипа, сопровождающейся в ряде случаев нарушениями митотических показателей, достоверно чаще наблюдается возникновение острого лейкоза, а в случаях без развития тоследнего снижается медиана выживаемости больных. Показано, что то характеру хромосомных нарушений развившиеся лейкозы следует ^осматривать как посттерапевтические.

Практическое значение работы. Результаты цитогенетического ^следования, проведенного в динамике заболевания, могут быть гспользованы для прогнозирования течения заболевания. Обнаружение шомальных клонов или нестабильности кариотипа на разных этапах ¡азвития эритремии, указывающее на повышенный риск развития вто-шчных лейкозов, должно явиться указанием на необходимость под-юра терапии, возможно, смены лечебных препаратов в целях предот->ращения развития посттерапевтического лейкоза.

Внедрение в практику и публикации. Результаты исследования ^пользуются в работе гематологического и диспансерного отделений 1ИИ гематологии и переливания крови Ю Республики Грузия и на сафедре гематологии и переливания крови Тбилисского института

усовершенствования врачей.

Материалы диссертации изложены в 10 печатных научных трудах.

Апробация работы. Материалы диссертационной работы неоднократно докладывались на Ученом совете института, городских и республиканских конференциях'молодых ученых (Тбилиси,1978; Бакуриа-ни, 1980,1982) , I съезде гематологов Грузии (Телави,1983), Всесоюз ном съезде мед.генетиков (Киев,1984), симпозиуме по цитогенетике (Прага, 1989).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, трех глав, посвященных описанию полученных результатов, обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Основной материал иллюстрирован 10 таб лицами и 9 рисунками. Библиографический указатель включает 147 ис точников, из них 30 отечественных и 117 иностранных.

Работа выполнена в лаборатории цитогенетики (рук.д.м.н. А.Г.Зедгинидзе) НИИ гематологии и переливания крови им. ак. Г.М. Мухадзе Министерства здравоохранения Грузии.

По отдельным вопросам осуществлялось научное сотрудничество с к.м.н. Л.В.Чакветадзе, вд.н.с. К.Ш.Логуа, к.м.н. Г.И.Иосава.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В настоящей работе обобщены результаты цитогенетического изучения 75 взрослых больных с истш ной эритремией и вторичными эритроцитами, находившихся на стационарном и амбулаторном лечении в НИИ гематологии и переливания кр( ви имени акад. Г. М. Мухадзе МЗ Грузии и на кафедре гематологии и т( фузиологии Тбилисского государственного института усовершенствовг

ия врачей MB СССР. Большинство больных с эритремией было изуче-о в динамике.

Всего проведено 110 цитогенетических исследований. Распрсде-ение больных по нозологиям и полу приведено в табл.1.

Таблица I

Диагноз Пол Количество

"¡V»: яёнГ" случаев

торичный эритроцитоз 15 5 20

стинная эритремия 33 22 55

Всего: 48-27 75

Цитогенетические исследования проводили на клетках костного озга и периферической крови, иногда параллельно. При изучении остного мозга пользовались либо прямым методом приготовления хро-ОСОМНЫХ препаратов ИЗ КОСТНОГО мозга (Fitzgerald,1973), либо из-а.часто встречающегося снижения миготического индекса, в целях акопления митозов применяли метод краткосрочного (18-24 ч.) куль-ивирования костного мозга.

В качестве питательной среды использовали среду 199 или rpmj 640 с добавлением 10% инактивированной человеческой сыворотки 1У руппы. Колхицин из-расчета 0,02 мкг/мл добавляли за 2 часа до ачала обработки культур. После гипотонической обработки 0,75 M рас-вором хлористого калия проводили многократную фиксацию фиксатором арнуа. Готовили жженные и высушенные на воздухе препараты, часть оторых окрашивали азур-эозином, а другую сохраняли для окраски a g-полосы. Дифференциальную окраску осуществляли по модифициро-анной методике.seabright (1971) с инкубацией препаратов и трипсин-

ной обработкой.

Метафазы анализировали под микроскопом "Мшрофот Д-16". Отбирали неповрежденные метафазные пластинки с хорошим разбросом хромосом, лучше из которых фотографировали.

Подсчет и анализ хромосом производили в максимально возможном количестве клеток. Случаи, где невозможно было проанализировать более 10 метафаз, в данное исследование не включены. При ана лизе учитывали количество анеуплоидных и полиплоидных метафаз и число клеток со структурными аберрациями. Всего было проанализиро вано 2249 метафаз. Хромосомы идентифицировали и различали хромосомные нарушения в соответствии с рекомендациями Парижской конференции по стандартизации хромосом (1971). Обозначения хромосом и хромосомных перестроек проводили согласно международной номенкла туре ^СЫ (1978).

При невозможности получения костного мозга, а иногда параллельно (всего в 38 случаях), ставили 72-часовые культуры перифери ческой крови как с,, так и без ФГА.

Результаты цитогенетического анализа сопоставляли с клиничес ким течением заболевания. С помощью актуариального метода (Д.Н.Бе резкин,1982) проводили анализ наблюдаемой выживаемости и сопостав ляли эти данные с цитогенетической характеристикой.

Помимо цитогенетических исследований изучали гемо- и медулло граммы, данные трепанобиопсии, показатели гематокрита и щелочной фосфатазы; выводили лейко-зритробластические и общие митотические индексы (ОШ), учитывали встречающиеся патологические формы митозов. ОМИ определяли по числу делящихся клеток гранулоцитарного и эритроцитарного рядов на 1000 способных к митозу клеток. Индексы выражали в промилле. За норму были взяты данные Н.А.Коява (1981) 9,5&г45&> в среднем, 17+1,3. Все показатели обрабатывались методо

вариационной статистики с использованием критериев Стьюдента: ь и > . Относительный риск того или иного признака определяли по формуле ор .

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Хромосомная характеристика больных со вторичными эритр оцитозами ■

Изучение группы больных со вторичными эритроцитозами было тредпринято в целях выявления цитогенетических различий, имеющихся { больных с истинной и вторичной (вторичные эритроцитозы) полици-^емией. Кроме того, в дальнейием эти больные служили в качестве сонтрольной группы при оценке результатов цитогенетического ана-шза при истинной эритремии.

Со вторичными эритроцитоэаш было изучено 20 больных (15 муж-шн и 5 женщин) в возрасте от 41 до 68 лет. Распределение больных ю возрасту соответствовало таковому в группе с истинной эритреми-зй. Показатели гемоглобина в этой группе колебались в пределах 183-230 г/л. При сравнительно невысоком эритроцитозе отмечались ¡ысокие показатели гематокрита. В случаях, где исследовался кост-ий мозг, не наблюдалось гиперплазии красного ростка, лейкоэритро-!ластический индекс всегда был выше 3,5; показатели ОНИ колебались )Т 8 до 20, что соответствовало нормальным показателям (14=17+1,13).

При детальном Клиническом анализе у всех этих больных были !ыявлены другие заболевания, для которых эритроцитоз являлся одним [3 симптоматических проявлений. Среди исследованных наш больных ¡ыли лица с легочной патологией, сердечно-сосудистыми заболевания-и, нервными расстройствами, гипертонической болезнью.

Цитогенетические исследования проводились до установления окончательного диагноза, при подозрении на эритремию. В основном, изучалась периферическая-кровь, иногда параллельно с костным мозгом.

Всего было сделано 26 цитогенетических исследований. Хромосомный анализ не выявил каких-либо отклонений от нормы.

В основном, у всех больных как в костном мозге, так и в периферической крови имелись диплоидные метафазы. Всего было проанализировано 606 метафаз (93 в костном мозге и 513 - в периферической крови). Количество анеуплоидных метафаз было незначительным и составляло для всех исследованных метафаз 1,98%, что соответствует: встречающемуся количеству в норме. Все анеуплоидные метафазы были гиподиплоидныш. Обнаружение 4 клеток со структурными нарушениями, заключающимися в выявлении одиночных фрагментов, составляло 0,007 аберраций на клетку, что также соответствует данным, полученным у здоровых лиц (А.В.Севанкоев,1987).

Таким образом, больных со вторичными эритроцитозами, требующих дифференциации от больных с истинной эритремией, характеризовал нормальный диплоидный кариотип.

2. Цитогенетические особенности больных с истинной эритремией

Больных с истинной эритремивй, наряду с типичными жалобами и клиническими проявлениями, характеризовали повышение показателей гемоглобина и чюла эритроцитов, высокие цифры гематокрита, повышение уровня щелочной фосфатазы, снижение лейко-эритробласгическо-го индекса, в трепанате - гиперплазия всех ростков кроветворения < преобладанием гиперплазии красного ростка, уменьшение жировой ткани, мегакариоцитоз, снижение количества фигур митоза. У всех боль-

ных отмечалось снижение митотичеокого индекса (№=5+1), с обнаружением в ряде случаев патологических форм митоза.

Ш исследовали делящиеся клетки крови и костного мозга 55 больных с истинной эритрешей, часть которых была исследована в динамике заболевания. Всего в этой группе было сделано 84 цитогенети-ческих анализа, при которых изучено 1643 метафазы. В процессе исследования мы выделили группу нелеченных больных (12 человек, которым проведено 15 исследований), группу больных, получавших специфическое лечение (43 пациента, 69 исследований) и из этой группы отдельно больных с развившимся лейкозом (5 человек, II исследований).

У больных с эритремией, не получавших специфического лечения, при этом находившихся на разных стадиях заболевания, было изучено 372 метафазы. В одном случае был выявлен гилодиплоидный клон с 45 хромосомами с отсутствующей У-хромоеомой. Так как это был мужчина в возрасте 69 лет, ыы сочли это нарушением, вызванным возрастным фактором, а не самим процессом. Исключив этот случай, мы констатировали, чтр на 347 изученных метафаз 16 было анеуплоидных (4,6%), в том числе 5 гипердиплоидных, что более чем в 2 раза превышает

процент анеуплоидных меток, выявленных у больных со вторичными

л

эритроцитозами. Это различие достоверно (^ = 3,6), при этом обнаружение и гипердиплоидных метафаз дает основание считать, что эти нарушения обусловлены патологическим процессом. Надо отметить, что у некоторых больных процент анеуплоидных клеток был значительно выше. Так, в одном случае мы констатировали нестабильность ка-риотипа, так как наряду с увеличением процента анеуплоидных клеток до 33% имелось увеличение процента полиплоидных клеток и клеток со структурными нарушениями. Всего у нелеченных больных было обнаружено 12 метафаз со структурными нарушениями, которые заключались в наличии поломок и фрагментации хромосом и составляли 0,032 абер-

раций на клетку, что втрое превышает показатели у здоровых лиц.

Увеличение числа анеуплоидных клеток у больных с нелеченной эритремией свидетельствует в пользу того, что при этом заболевании имеется биологическая тенденция к нарушению деления, заключающаяся в нерасхождении хромосом во время деления. Однако, как показали дальнейшие исследования, намного ярче она выражена у больных, подвергающихся специфическому лечению, где применяеше препараты, очевидно, с одной стороны, выявляют имеющуюся тенденцию к нарушениям, а с другой -сами ее провоцируют.

В груше леченных больных (43 человека) процент случаев с

числовыми и структурными нарушениями оказался значительно выше.

Эти больные на протяжении месяцев-лет получали специфическое ле-

32

чение, включающее радиоактивный фосфор ( Р), имифос, миелобро-мол, хлорбутин, миелосан и продимин.

В этой группе проведено 69 цитогенетических исследований (53 на клетках костного мозга и 16 - на клетках периферической крови).

При первоначальном исследовании в 22 случаях был обнаружен нормальный кариотип без всяких числовых и структурных нарушений. Однако изучение большинства больных в динамике выявило нарастание количества случаев с хромосомными нарушениями (рис.1).

Всего в группе леченных больных, изученных на разных этапах заболевания, в 44,7% случаев не найдено никаких хромосомных нарушений, увеличение процента клеток со структурными аберрациями обнаружено у 13,2% больных, нестабильность кариотипа наблюдалась в 23,7% случаев, а у 18,4% больных, не имевших картины острого лейкоза, были обнаружены аномальные клоны.

Кариотип расценивался, как нестабильный в случаях, когда процент анеуплоидных и полиплоидных клеток, а также клеток со струк-

Рис Л.

Динамика хромосомных нарушений у леченных больных с истинной эритремией

лучая Нормальный N кариотип Нестабильный н

кариотип + структуры. кариотип п л

нарушения

1 2 3 4 5

22 о-о

2 3 о_о

24 о_о

25 о_о

26 о_о

27 о__о

28 о_о

29х о_____о

30 о_о

31 о_о

32 о_о

33 о_о

34 о_о

35 о_о

36х о_о

37х о__о

38х о_о

39 о_о

40 о_о_о

41 о_о_о

42х о_о

43 о_о

- Отмечены случаи с развившимся лейкозом

турными аберрациями значительно превышал норму, но клональные нарушения не выявлялись. У больных с клональными нарушениями наблюдалась, в основном, делеция длинного плеча хромосомы 20, в одном случае имелась моносомия по хромосоме 21, а в одном была констатирована потеря У-хромосомы - 45ДО. В 5 случаях, где развилась картина острого и хронического миелолейкоза, появились другие кл( нальные нарушения. На П7ЁГ'метафаз, изученных у леченных больных эритремией до развития картины лейкоза, было найдено 95 клеток сс структурными нарушениями, что составляет 0,08 аберраций на клетку Этот показатель значительно выше, чем у нелеченных больных и, конечно, чем в норме. Структурные•нарушения в этой группе заключались в поломках хромосом, делециях, наличии фрагментов, дицентри-ков, кольцевых хромосом и в появлении маркерных хромосом.

Итак, процент случаев с хромосомными нарушениями в группе л( ченных больных оказался достоверно более высоким, что позволяет заключить, что на развитие хромосомных нарушений при эритремии проводимое лечение оказывает большое влияние. При этом хромосомные изменения, в свою очередь, влияют на дальнейшее развитие процесса. Интерес предстазляло сопоставление' цит о генетических данны: с течением заболевания.

В 5 случаях из 55 наблюдалось развитие картины острого (в а; ном случае хронического) лейкоза. У всех этих больных возникновение нового лейкозного клона обнаруживалось на фоне уже имевшихся хромосомных нарушений. Однако неблагоприятное прогностическое знг чение хромосомных нарушений проявлялось не только в создании фош для возникновения новых; лейкозных клонов, но и в определенном влиянии их на течение заболевания.

Так, медиана наблюдаемой выживаемости больных эритремией, вычисленная с помощью актуариального метода (ДЛ.Березкин, 1982) ,

1я всех 55 больных оказалась равной 12,6 года, что вполне соот-зтствует имеющимся литературным данным (Ь<тс1а1*,198б), по которым т составляет 10-15 лет. Для больных же с нестабильностью карио-та она оказалась равной 9,5 годам, а при клональных нарушениях -,2 годам. Независимо от того, развился острый (или другого типа) зйкоз или нет, выживаемость больных с нестабильным кариотипом ии с наличием аномальных клонов оказалась ниже, чем для всей оуппы в целом, что подтвердило неблагоприятное прогностическое аачение хромосомных нарушений.

3. Анализ результатов цитогенетического исследования больных с развившимися лейкозами другой формы

Как мы отмечали, из изученных на прогяжении 10 лет'55 больных истинной эритремией, лейкоз развился в 5 случаях, что составляет ,1%. В одном случае имел место хронический миелолейкоз, а в осталь-ых - острый нелимфобластный (I - миеломсАгабластный и 3 - миело-ластный вариант) лейкоз. Развитие лейкоза наблюдалось через 3 го-а - 13 лет после диагностирования истинней эритремии /табл.2/.

Во всех случаях развившегося острого лейкоза больные оказались езистентныш к лечению и погибли за 1-4 месяца после выявления ластоза. Больной с хроническим миелолейкозом после обнаружения оследнего живет 2 года, находится на постоянном амбулаторном ле-ении и лишь в последнем месяце у него отмечается ухудшение обще-о состояния с развитием бластного криза.

Во всех случаях цитогенетический анализ был проведен как в гадии эритремии, так и в период развернутой картины лейкоза.

Все больные, у которых развился острый лейкоз, в момент об-аружения последнего были в возрасте старше 60 лет. У всех в пе-иод до лейкоза были обнаружены хромосомные нарушения, как число-

Рис.2.

Гематологические и цитогенетические данные больных в стадии развившегося лейкоза

случаев Ф.И.О. Период между диагн.эрит-ремии и развитием лейкоза Вариант лейкоза Колич. бл.клеток в K.M. % Колич. бл.клеток в п.к. % ' Продолжительность течения стадии вторичного лейкоза Цитогенетическая характеристика

I. К.Г. А. 10 лет • ОМЛ 28 19 4 мес. 47, ХУ, +8 (70%)

2. ч.и.в. 3 года ОММЛ 73,5 40 I мес. {45,ХУ, -21, Зр- (100%)

3. Э.Э.А. II лет ХМЛ не иссле- ¡5 2 года 47,ХУ, и9;22)

дован /жив/ 1 (17д) , +21 (68%)

4. О.Г.А. 6 лет ОМЛ 25 20 45,XX, -7 (60%)

5. К.Т.А. 13 лет ОМЛ 87 37 I мес. 46,XX, Множественные структурные аберрации

зые, так и структурные. Проанализировав весь исследованный материал, обращает на себя внимание тот факт, что из 23 больных, у {огорых в период эритремии отмечалась нестабильность кариотипа им имелся аномальный клон, лейкоз развился в 5 случаях, в то ¡ремя как из 32 больных, у которых был диплоидный кариотип (иногда со структурными нарушениями, но в небольшом проценте гетафаз), лейкоз не развился ни в одном случае. Эта разница до-:товерна, что было подтверждено вычислением ОР, который оказался завным 5,25. Таким образом, относительный риск развития другой зормы лейкоза у больных эритремией, у которых на разных этапах швития была выявлена нестабильность кариотипа или аномальные :лоны, достоверно выше. В 4-х случаях у больных были выявлены 1Иомальные клоны, причем клетками этого клона было представлено >олее половины исследованных метафаз (60-100%). В одном случае .номальный клон не был выявлен, но может быть это произошло из-за ¡евозможности исследовать достаточное количество метафаз ввиду юзной гипоплазии костного мозга. Наличие большого количества структурных аберраций и до и после развития лейкоза разрешает ¡редполагать возможность становления клона, тем более, что в ■сдельных метафазах имели место моносомия хромосомы 7 и делеция ороткого плеча хромосомы 3. Такие нарушения описаны при постте-апевтических лейкозах, равно как и выявленные нами в остальных лучаях клональные нарушения: +8; -21,Зр-; -7. Аналогичные нарушена, как мы отметили, наиболее часто описываются при вторичных ейкозах (А.Г.Зедгинидзе,1987; Эапаьегд е! а1.,1982). Для послед-их также характерен высокий процент клеток аномального клона, то имело место и у наших больных, а также наличие фона кариоти-ической нестабильности.

У больных с развившимся острым лейкозом в предшествующем пе-

риоде были обнаружены патологические формы митоза. Известно, что извращение нормального хода митоза может приводить к неправильному распределению генетического материала, в результате чего может наблюдаться как утрата отдельных хромосом, так и нерасхождение хромосомных наборов, что ведет к появлению анеуплоидных и полиплоидных метафаз (Олиници,1980). Все эти явления ш наблюдали у наших больных в периоде до развития картины острого лейкоза. На фоне длительного специфического лечения течение развившегося острого лейкоза было очень коротким и больные оказались резистентными к лечению. Этот факт тоже свидетельствует в пользу расценивания этого этапа болезни, как вторичного посттерацевтического лейкоза. То же можно отнести и к случаю 3, где развилась картина хронического миелолейкоза с кариотипом 47,ХУ,ь(9;22), а(17я),+21 в 68% изученных метафаз. Состояние больного по цитогенетическим данным можно было расценить, как пребластное, клиническая же кар: тина бластного криза хронического миелолейкоза развилась значительно позднее.

Цитогенетические данные и клинические наблюдения дали нам основание расценивать развившиеся лейкозы не как фазу эритремии, а как вторичные посттерапевтическйе лейкозы.

4. Общее заключение

Анализ хромосомных нарушений, проведенный у 20 больных со втс ричными эритроцитозами и 55 больных с истинной эритремией показал, что если при вторичных эритроцитозах, имеющих схожие с эритремией гематологические нарушения; имеется нормальный диплоидный карио-тип, то при эритремии наблюдаются числовые и структурные хромосомные нарушения, превышающие обычный уровень спонтанных аберраций. Выявлено, что хромосомные нарушения в какой-то степени свойственш

:амому процессу, так как их уровень у нелеченных больных с эритре-мей превышает таковой у здоровых лиц и у больных со вторичными >ритроцитозами. Более отчетливо хромосомные нарушения обнаруживайся у больных в процессе лечения, что объясняется, по всей веро-;тности, способностью лечебных препаратов, как провоцировать имеющуюся ломкость определенных хромосом, так и вызывать новые хромо-юмные нарушения.

Среди всех больных эригремией у 16,3% были выявлены аномальные клоны. Наиболее характерным клональным хромосомным нарушением ■казалась делеция длинного плеча хромосомы 20. У 22,4% при модаль-ом числе хромосом 46 наблюдался большой числовой разброс вокруг '.оды, увеличение количества полиплоидных клеток и структурные нарушения, что расценено, как проявление нестабильности кариотипа. 'оказано, что острые и хронический лейкозы, развившиеся у 9,1% боль-ых, возникают достоверно чаще на фоне нестабильного кариотипа ли уже имеющегося аномального клона.

Таким образом выявляемые у больных эритремией хромосомные арушения, сопровождающиеся иногда наличием патологических форм итоза, являются фактором риска для развития у этих больных острых ли другой формы лейкозов.

Факт возникновения как острых, так и хронического миелолей-оза> анализ характера хромосомных нарушений и течение заболева-ия при развившихся лейкозах дает основание расценивать их, как торичные, посттерапевтические лейкозы.

Установлено, что медиана выживаемости больных при эритремии авна 12,6 годам, в то время как в случаях с нестабильным карио-ипом и наличием аномальных клонов в стадии эритремии, независи-о от дальнейшего развития лейкозов, она в 1,5-2 раза ниже.

Проведенные исследования продемонстрировали, что при эритре-

мии имеется биологическая тенденция к нарушению деления клеток, заключающаяся в снижении митотического индекса, появлении иногда патологических форм митоза, возникновении анеуплоидных клеток за счет нерасхождения хромосом во время деления.

Применение специфических препаратов, оказывающих мутагенное воздействие, резко повышает процент числовых и структурных аберра ций, что увеличивает у больных эритремией риск развития вторичных лейкозов.

В заключение можно отметить, что цитогенетические исследования при эритремии способствуют лучшему пониманию сути процесса, а исследования в динащке являются дополнительным тестом для прогнозирования течения заболевания.

ВЫВОДЫ

1. У больных с истинной эритремией имеется биологическая тенденция к нарушению клеточного деления, что заключается как в снижении общего митотяческого индекса, так и в появлении хромосомных нарушений.

2. Больных со вторичными эритроцитозами характеризует нормаль ный диплоидный кариотип, тогда как число количественных и структур ных нарушений даке в нелеченных случаях эритремии превышает уровен спонтанных аберраций у здоровых лиц.

3. В процессе лечения у больных эритремией отмечается повышение процента хромосомных аберраций, -что, очевидно, является резуль татом мутагенного действия-лечебных препаратов.

4. Выявление у больных эритремией нестабильности кариотипа или аномальных клонов имеет неблагоприятное прогностическое значение, проявляющееся в достоверном снижении медианы выживаемости.

5. Больные эритремией, имеющие хромосомные и ыитотические на-

зукения, обладают повышенным риском развития острых и другого :ипа лейкозов /относительный риск равен 5,25/.

6. По характеру хромосомных нарушений лейкозы, развившиеся ' больных с эритрешей, можно рассматривать как вторичные, пост-•ерапевтические.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При затруднении дифференциации истинной эритремии от вто-ичных эритроцитозов, целесообразно проведение цигогенетических юследований для обнаружения числовых или структурных хромосом-'ых нарушений, свойственных истинной эритремии.

2. Рекомендуется проводить цитогенетические исследования в инамике развития эритремии для выявления хромосомных нарушений, видетельствуицих о возможности развития вторичных лейкозов с целью мены лечебных препаратов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ГО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ . Джанашия М.Д. Хромосомные изменения при бластном кризе хронического миелолейкоза. Мат Л город.конф.молодых медиков,г.Тбилиси, 1978, с.39-40. . Джанашия М.Д. Применение метода дифференциального окрашивания хромосом при онтогенетическом изучении лейкозов человека. Мат. конф.молодых медиков Грузии, г.Тбилиси,1980,с.15. . Джанашия М.Д., Зедгинидзе А.Г. Использование цитогенетического метода в изучении эритремии. Мат.конф.молодых медиков Грузии, г.Тбилиси,1982,с.326. , Зедгинидзе А.Г., Джанашия М.Д. Цитогенетические изменения при становлении и развитии лейкозного процесса. Тез.докл.1 Всесоюзного съезда мед.генетиков, Москва, 1983, с.118-119.

5. Зедгинидзе А.Г., Джанашия М.Д. Цитогенетические параметры предлейкозных дисплазий. В сб. Лейкозы и депрессии кроветворе ния. Тбилиси, 1983, с.64-69.

6. Зедгинидзе А.Г., Джанашя М.Д., Чхиквишвили М.С. Цигогенети ческое изучение заболеваний системы крови. Мат Л Республ. съезда гематологов и трансф..Тбилиси,1983,с.102-104.

7. Джанашия М.Д. Цитогенетическое изучение гемопоэтичеоких кле ток при полицитемии. К.Сабчота медицина /на грузинском языке Тбилиси,1984, с.47-55.

8. Зедгинидзе А.Г., Чакветадзе Л.В., Джанашия М.Д. и др. Характер хромосомных и митотических нарушений у больных ОнЛЛ подвергавшихся воздействию химических факторов. Ж.Гематологи и трансфузиология, Москва, 1990, с.25-27.

9. Zedginidze A.G. , Yanashia M.D. Cytogenetic features of

st '

secondary leukemias. 21 symp.on cytogenetics. Book of abst

Prague, 1988, p.87.

10. Zedginidze A.G., Yanashia N.D. Cytogenetic disorders in secondary leukemias. J.Transfusion today, Paris, 1991 (in press) .