Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Травматическая болезнь при огнестрельных ранениях и травмах черепа и головного мозга (клиника, диагностика, лечение, осложнения, исходы)

На правах рукописи

?гв од

- - ПОП ННЗ

ГИЗАТУЛЛИН Шамиль Хамбаловнч

ТРАВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ И ТРАВМАХ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

(клиника, диагностика, лечение, осложнения, исходы)

14.00.28 - нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук '

Москва - 1999

Работа выполнена в Главном военном клиническом госпитале им. акад. H.H. Бурденко.

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук Ю.С. ЩИГОЛЕВ.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук И.Н. Шевелев;

доктор медицинских наук, профессор В.Е. Парфенов;

доктор медицинских наук, профессор О.Н. Древаль.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова.

Защита диссертации состоится "28" сентября 1999 г. в _ часов на

заседании специализированного совета (Д.001.26.01) при Научно-исследовательском институте нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН (125047, Москва, ул. Фадеева, дом 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ нейрохирургии им. акад.Н.Н. Бурденко РАМН.

Автореферат разослан "27" августа 1999 г.

Ученый секретарь

специализированного совета,

академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Ф.А. СЕРБИНЕНКО

Памяти Алексея Николаевича ХЛУНОВСКОГО посвящается.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность комплексного изучения огнестрельных черепно-мозговых ранений и черепно-мозговой травмы обусловлена нарастанием частоты нейротравмы, тяжестью исходов и резистентностью к проводимой терапии как ранних, так и поздних осложнений в группе выживших раненых и пострадавших [Platz A. et al., 1995; Sauaia A. et al., 1995; Jankovic S. et al., 1997].

Проблемой нейротравмы занимаются ведущие отечественные и зарубежные нейрохирурги и неврологи [Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов A.A., 1992, 1998; Хилько В.А. с соавт., 1994; Древаль О.Н. с соавт., 1995; Зотов Ю.В., Касумов Р.Д., 1995; Потапов A.A. с соавт., 1995; Лебедев В.В. с соавт., 1996; Гайдар Б.В. с соавт., 1997; Шевелев И.Н. с соавт., 1998; Bornert M. et al., 1995; Harruf R.C., 1995; Crow S. et al., 1996; Crus J. et al.,1996; Fowler S.B., Sweeney J.B., 1996; Skinker D.M. et al-, 1996; Abu-Judeh H.H. et al., 1998; Ilkko E. et al., 1998 и др.]. На IX Европейском конгрессе нейрохирургов (Москва, 1991) приведены следующие данные по СССР: частота черепно-мозговой травмы в среднем составляет 4 случая на 1000 человек (цит. по Г.А. Жукову, 1992). Ежегодно свыше 1 млн. 200 тыс. человек в бывшем СССР получали черепно-мозговую травму, из них 100 тыс. тяжелой степени. Черепно-мозговая травма фиксируется у 40 000 жителей Москвы в течение года, причем тяжелые формы составляет около 10% случаев [Гельфенбейн М.С. с соавт., 1998]. В США травма - ведущая причина смерти, а повреждения головного мозга занимают основное место среди различных травм [Сопгоу С., Kraus J.F., 1988].

На протяжении последних 40-50 лет в мире постоянно ведутся локальные войны (Корея, Вьетнам, Ангола, Йемен, Ирано-Иракская война, Афганистан и др.) [Хилько В .А., 1988; Гайдар Б.В., 1996; Гайдар Б.В., Казначеев В.М., 1998], что приводит к возрастанию удельного веса огнестрельных черепно-мозговых ранений. Совершенствование поражающих качеств новых видов оружия определяет заметные изменения в структуре боевых повреждений черепа и головного мозга в различные военные кампании. Прослежено увеличение доли минно-взрывных и уменьшение доли пулевых ранений [Шулев Ю.А., Гуманенко Е.К., 1993; Шулев Ю.А., 1998]. В то же время рост числа криминогенных инцидентов, террористических актов ведет к увеличению среди мирного населения РФ количества ранений, нанесенных различными видами оружия, и гражданские нейрохирурги все чаще сталкиваются с необходимостью оказывать помощь пациентам с огнестрельными черепно-мозговыми ранениями [Лебедев В.В. с соавт., 1996; Шагинян Г.Г. с соавт., 1997; Лебедев В.В., Крылов В.В., 1998; Шагинян Г.Г. с соавт., 1998].

Высокая летальность (от 22 до 34 %) и инвалидизация после тяжелых кранио-церебральных повреждений [Гельфенбейн М.С. с соавт., 1998; Захматов И.Г. с соавт., 1998; Sosin D.M. et al,, 1995] вынуждают нейрохирургов искать пути дальнейшего улучшения качества проводимого лечения пострадавших и раненых с кранио-церебральными повреждениями [Лебедев В.В. с соавт., 1996; Парфенов В.Е., 1998].

Современная техника хирургической обработки раны мозга была разработана во время войны в Афганистане [Хилько В.А., Верховский А.И., Шулев Ю.А., 1989; Хилько В.А., Усанов Е.И., 1996]. Для адекватного оказания нейрохирургической помощи при краниоцеребральных повреждениях требуется использование всего современного арсенала инструментального оснащения, в том числе увеличительной

операционной оптики, микроинструментария, ультразвукового аспиратора, биполярной коагуляции [Щиголев Ю.С. с соавт., 1997]. Активные методы дренирования мозговой раны в послеоперационном периоде способствуют защитно-приспособительным процессам организма за счет удаления мозгового детрита и крови, выступающих в роли аугоантигенов и среды для развития местных инфекционных осложнений [Лебедев В.В., Кравчук А.Д., 1983; Шулев Ю.А. с соавт., 1988; Орлов В.П., 1988; Педаченко Е.Г., Егунян М.А., 1989; Щиголев Ю.С. с соавт., 1993; ОкутовВ.Д., 1997].

Несоответствие между реальным и необходимым оснащением отечественных операционных небольших районных больниц и военно-полевых госпиталей часто не позволяет оказывать специализированную помощь в полном объеме [Гайдар Б.В., 1996]. Поэтому иногда проведение первичной хирургической обработки раны головного мозга или контузионного очага в неблагоприятных условиях военно-полевых лечебных учреждений требует хирургической коррекции на этапе специализированной нейрохирургической помощи. Выработана система, учитывающая специфику организации нейрохирургической помощи в локальных военных конфликтах и имеющая много общего с организационными принципами ликвидации последствий стихийных бедствий и катастроф [Гайдар Б.В. с соавт., 1998].

На основании многоцелевого банка данных по черепно-мозговой травме разработана оригинальная концепция нарушения саморегуляции обменных процессов в нервной ткани при воздействии на мозг механической энергии. Создана гипотетическая модель системного патологического процесса при постагрессивной реакции организма на повреждение головного мозга [Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., 1992]. Достаточно подробно изучена биомеханика и основные звенья патогенеза черепно-мозговой травмы [Потапов А.А., Гайтур Э.И., 1998]. Отмечено, что посттравматический период при различных формах повреждений головного мозга имеет много общего и вместе с тем свои особенности [Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., 1992; Хлуновский А.Н., 1992; Лошаков В.А., 1995; Rogers L.A., 1991; Valsamis М.Р., 1994]. Появились мнения о необходимости кооперативного изучения патологических процессов, развивающихся в динамике после кровоизлияний, контузий, размозжений головного мозга и после огнестрельных ранений черепа и головного мозга [Khilko V.A., Khlunovsky A.N., 1991; Valsamis М.Р., 1994].

Патологические процессы при изолированных повреждениях головного мозга являются не столько сочетанием локальных динамических процессов в зоне травмы, сколько комплексом реакций всех основных функциональных систем организма на специфическую экстремальную ситуацию. Развивается травматическая болезнь головного мозга [Смирнов Л.И., 1945, 1947] или болезнь поврежденного мозга [Хлуновский А.Н., 1992]. Эти понятия стали привычными, широко применяются в повседневной практической работе врачей, но, тем не менее, в связи с появлением новых диагностических и лечебных возможностей также нуждаются в переосмыслении.

Результатом ряда исследований по нейротравме явилось создание единой программы организации помощи при тяжелой черепно-мозговой травме, которая при ретроспективном анализе определяла снижение летальности на 10% каждые 10 лет [Филимонов Б.А., Качков И.А., Амчеславский В.Г., 1998]. Доказано, что исходы травмы зависят от многих факторов, в том числе от возраста. У пациентов пожилого возраста при краниоцеребральных повреждениях наблюдается более высокая летальность, процессы восстановления замедлены, чаще развивается полиорганная

недостаточность [Pennings J.L. et al., 1993]. Отметено, что постгравматический период при огнестрельных черепно-мозговых ранениях имеет более легкое клиническое течение у детей трехлетнего возраста, чем у детей подросткового возраста [Ivatury R., Stahl W., 1995].

Надежное прогнозирование течения, осложнений и исходов травматической болезни при краниоцеребральных повреждениях имеет решающее значение для выбора эффективных способов лечения и унификации критериев оценки его результатов. Поэтому логичным представляется создание информационных систем для максимально объективной оценки множества критериев травм и ранений головного мозга и их влияния на исход патологического процесса [Handler E.G., 1993]. Один из вариантов госпитальной информационной системы создан в госпитале Бет Исраель (Бостон, США), где 3500 сотрудников (врачей, медсестер и пр.) через 1200 терминалов взаимодействуют с госпитальной информационной системой [Safran С., 1995].

Данная работа определена в плане основных научных исследований военно-медицинской службы как наиболее актуальная, практически значимая и перспективная.

Целью настоящего исследования является клинико-патогенетическое обоснование и оптимизация методов диагностики и лечения у пациентов с черепно-мозговыми ранениями и травмами на основе изучения течения травматической болезни.

В соответствии с поставленной целью задачи работы состоят в следующем:

- обобщить существующие гипотезы и представления о причинах, сущности и структуре адаптивного и патологического процессов, развертывающихся в динамике посттравматического периода в организме человека при повреждениях черепа и головного мозга;

- разработать формализованный вариант компьютерной истории болезни (с учетом существующих аналогов), предназначенный для создания многоцелевого банка данных по черепно-мозговым ранениям и травмам, а также последующего статистического и научного анализа;

- сравнить характер клинического течения, выявить общие закономерности и специфические особенности травматической болезни при огнестрельных ранениях и травмах черепа и головного мозга;

- выявить параметры хирургического вмешательства, существенно влияющие на клиническое течение, осложнения и исходы травматической болезни при огнестрельных ранениях и травмах черепа и головного мозга;

- уточнить частоту, характер, сроки, причины осложнений и последствий, развивающихся после изолированных и сочетанных краниоцеребральных повреждений; выделить наиболее важные факторы, влияющие на характер возникающих осложнений и исходов черепно-мозговых ранений и травм;

- проанализировать причины летальных случаев по периодам травматической болезни, выявить наиболее значимые факторы, приводящие к неблагоприятному исходу;

- на основе результатов проведенного анализа усовершенствовать тактику лечебно-диагностических мероприятий при огнестрельных ранениях и травмах черепа и головного мозга.

Научная новизна:

1. Разработан методологический инструмент - система 29 баз данных в рамках исследовательской компьютерной истории болезни для детального изучения защитно-приспособительных и патологических процессов у пациентов с черепно-мозговыми ранениями и травмами, а также возможных факторов, влияющих на течение и исход травматической бодезни (программа управления системой данных по травмам и заболеваниям головного мозга "ВКАШ-ЦЫ1СА1Ш"; новизна подтверждена свидетельством об официальной регистрации программы для ЭВМ N960062, РФ, от 21.02.96).

2. На основе методов прикладной статистики для определения зависимостей, классификации и снижения размерности накопленных данных изучен характер клинического течения травматической болезни при огнестрельных ранениях и травмах черепа и головного мозга в сравнении; выявлены общие закономерности и особенности, а также эффективные методы проводимого лечения, причины и факторы, влияющие на возникновение осложнений, последствий и летальных исходов.

3. На основе корреляционного анализа выявлены основные составляющие хирургического вмешательства, влияющие на клиническое течение, осложнения и исходы травматической болезни при огнестрельных ранениях и травмах черепа и головного мозга.

4. Разработаны и внедрены в практику способ оценки течения раневого процесса и устройство для дренирования глубоких послеоперационных ран, что улучшило результаты хирургического лечения по данным катамнеза (новизна подтверждена авторским свидетельством СССР N 1638623, 1991; патентом РФ 1Ш 2090213 С1, 20.09.97; полезной моделью - свидетельство 1Ш N 2085, 16.05.96).

5. На основании проведенного комплексного исследования в связи с вовлечением в сано- и патогенез черепно-мозговых ранений и травм основных функциональных систем организма предложено вместо термина "травматическая болезнь головного мозга" или "болезнь поврежденного мозга" использовать термин "травматическая болезнь" при той или иной клинической форме краниоцеребраль-ного повреждения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Течение травматической болезни после огнестрельных ранений и травм черепа и головного мозга зависит от характера повреждений центральных структур головного мозга, регулирующих развитие адаптационных реакций с большим диапазоном индивидуально-типологических проявлений. Травматическая болезнь при повреждении головного мозга на диэнцефально-стволовом уровне протекает по варианту дезадаптации. При этом возникают различные формы нарушений состояния основных функциональных систем организма.

2. Уточнена периодизация травматической болезни при огнестрельных ранениях и травмах черепа и головного мозга, которая имеет свои базисные периоды: острый, промежуточный и отдаленный. Временные рамки указанных периодов могут значительно варьировать и определяются развертывающимися в динамике реакциями повреждения и защиты, рассасыванием и организацией участков повреждения, завершением или сосуществованием местных и дистантных дегенеративных и репаративных процессов. Острый период в связи с большей выраженностью кли-нико-патогенетических изменений в течение первой недели можно подразделить на начальный и ранний.

3. Прослежены следующие типы течения травматической болезни в остром периоде краниоцеребральных повреждений: быстропрогрессирующий, умеренно-прогрессирующий, затяжной, регрессирующий. Тип течения травматической болезни определяется скоростью ухудшения состояния пациентов, а также частотой наступления и выраженностью периодов декомпенсации.

4. Изучены особенности травматической болезни при проникающих огнестрельных черепно-мозговых ранениях, которые в ряде случаев обусловлены значительным объемом механического разрушения вещества мозга с формированием костно-оболочечио-мозгового "окна", обеспечивающего отток гиперпродуктивной цереброспинальной жидкости и мозгового детрита и соответственно отсутствие выраженного компрессионно-дислокационного синдрома. Травматическая болезнь при этом может иметь умереннопрогрессирукнций, затяжной или регрессирующий тип течения.

5. Выявлены основные составляющие нейрохирургической помощи, которые влияют на тяжесть, характер клинического течения и исходы черепно-мозговых ранений и травм: время ее оказания с момента ранения или травмы; квалификация и условия работы нейрохирурга, выполняющего первичную хирургическую обработку раны; малотравматичность хиругических вмешательств в функционально важных зонах мозга с использованием микрохирургической техники, увеличительной оптики и ультразвукового дезинтегратора; адекватность дренирования после краниоцеребральных операций; принцип адекватной герметизации мозговой раны; применение капрофера в целях гемостаза; уменьшение интраоперационной крово-потери.

6. Отмечено, что излишне радикальная или грубая санация раневого канала, очагов размозжения, внутримозговых инородных тел, будь то костные отломки или металлические инородные тела, в функционально важных зонах мозга уменьшает вероятность полного восстановления трудоспособности, увеличивает астени-зацию и частоту двигательных нарушений пациентов по данным катамнеза.

7. Установлено, что факторами риска для развития инфекционных краниоцеребральных осложнений после черепно-мозговых ранений и травм являются: огнестрельный механизм получения повреждения, первичная инфицированность мозговой раны, отсутствие максимально ранней антибиотикотерапии. неадекватная первичная хирургическая обработка мозговой раны, переломы костей основания черепа (особенно передней черепной ямки), проникающий характер повреждения, ликворея, степень повреждения и наличие массивных очагов размозжения мозга, наличие стрессовых факторов, неблагоприятных социально-бытовых и климатических условий в момепт получения травмы или ранения, возраст пострадавших, длительность бессознательного состояния.

8. Выделены следующие основные факторы, которые повлияли на исходы травматической болезни при огнестрельных ранениях и травмах черепа и головного мозга: характер, механизм, локализация и степень полученных повреждений, тяжесть общего состояния и выраженность расстройств сознания в остром периоде, патогенетически обусловленные нарушения адаптивного процесса, характер и тяжесть возникающих осложнений, сроки оказания и адекватность помощи, индивидуально-типологические особенности пациента, возраст.

Теоретическая значимость работы

Анализ выявленных закономерностей приспособительного процесса при огнестрельных ранениях и травмах черепа и головного мозга способствовал более

глубокому пониманию патофизиологических процессов травматической болезни, что дает возможность проводить адекватное комплексное патогенетическое лечение. Результаты исследования имеют диагностическое и прогностическое значение для объективной оценки состояния раненых и пострадавших с краниоцереб-ральными повреждениями и определения показаний к тому или иному виду лечения; полученные данные могут быть использованы для прогноза возникающих осложнений и исходов, оценки тяжести течения посттравматического периода.

Практическая значимость результатов работы:

1. Разработана компьютерная история болезни (программа управления системой данных по травмам и заболеваниям головного мозга "BRAIN-UNICARD") для повседневной практической деятельности нейрохирургов и неврологов. Использование ее позволяет своевременно диагностировать ухудшение состояния и возникающие осложнения у пациентов с ранениями и травмами черепа и головного мозга, проводить своевременную коррекцию лечения, а также сравнивать характер и результаты проводимого лечения в различных нейрохирургических и неврологических клиниках,

2. Усовершенствована тактика лечебно-диагностических мероприятий у пациентов с черепно-мозговыми ранениями и травмами в зависимости от характера, условий получения и тяжести краниоцеребральных повреждений. Определены наиболее значимые факторы хирургического вмешательства, влияющие на клиническое течение, осложнения и исходы травматической болезни. Разработаны способ оценки течения раневого процесса и устройство для дренирования глубоких послеоперационных ран. Внедрение их в практику улучшило клинические результаты проводимого лечения.

Реализация результатов работы

Результаты работы использованы во время оказания нейрохирургической помощи в зоне локального конфликта в Чечне (1994-1997 гг.), применяются в научной работе ГВКГ им. акад. H.H. Бурденко, а также в учебном процессе при проведении занятий со слушателями кафедры военно-полевой хирургии ГИУВ МО РФ.

Разработанная компьютерная история болезни "BRAIN-UNICARD", система оценки течения раневого процесса и дренирования краниоцеребральных ран после черепно-мозговых ранений и травм внедрены в практическую клиническую работу нейрохирургического отделения ГВКГ им. H.H. Бурденко, Московского НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 25 ЦВКГ (Одинцово) и городской клинической больницы №29 г. Москвы.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на 2-й Всесоюзной конференции "Принципы и механизмы деятельности мозга человека" в 1989 г. (Ленинград); на областной научно-практической конференции "Современная периодизация черепно-мозговой травмы" в 1989 г. (Харьков); на итоговых научно-практических конференциях ГВКГ им. акад. Н.Н.Бурденко в 1992-1998 гг.; на международной конференции "International scull base Symposium" в 1994 г. (St.-Peterburg-K.izhi, Russia); на заседании научного общества нейрохирургов Москвы и Московской области в 1995 г.; на первом съезде нейрохирургов РФ в 1995 г. (Екатеринбург); на международном симпозиуме "Biomath-95 International Symposium and Young Scientist School on Mathematical Modelling and

Informational Systems in Biology, Ecology and Medicine" в 1995 г. (София, Болгария); на научной конференции "Актуальные вопросы военной нейрохирургии" в 1996 г. (ВМедА, Санкт-Петербург); на международной конференции "Medical Information Europe '96 Human Facets in Information Technologies" в 1996 г. (Копенгаген, Дания); з республиканской школе-семинаре в 1997 г. (Ступино); на седьмом конгрессе нейрохирургов Балтики в 1997 г. (Vilnus, Lithuania); на международном симпозиуме по нейротравме - Cruise Moscow-Volga River в 1997 г. (Moscow); на городской научно-практической конференции в НИИ СП им.Н.В. Склифосовского в 1997 г. (Москва), на научно-практической конференции "Черепно-мозговая травма и ее последствия" в 1998 г. (ГВМУ МО РФ, Москва), на научно-практической конференции "Вирусные инфекции на пороге XXI века: эпидемиология и профилактика" в 1999 г. (Москва), на IV Всероссийской конференции "Гепатология сегодня" в 1999 г. (Москва), на научно-практической конференции "Актуальные вопросы инфекции в хирургии" в 1999 г. (Москва).

Результаты работы обсуждались на заседании научно-методического совета ГВКГ им. акад. H.H. Бурденко.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 45 печатных работ, в том числе 10 в центральных медицинских журналах РФ; изданы две монографии "Оружейные черепно-мозговые ранения", получены авторское свидетельство на изобретение, свидетельство на полезную модель, патент на изобретение, свидетельство об официальной регистрации программы "BRAIN-UNICARD".

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и двух приложений. Основной текст диссертации изложен на 255 машинописных страницах. Библиографический указатель представлен 451 источником литературы, из которых 178 издано на русском и 273 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 54 таблицами и 106 рисунками.

Список сокращений

АЛТ - аланинаминотрансфераза ACT - аспартатаминогргшсфераза АЧЛ - абсолютное число лимфоцитов АЧМ - абсолютное число моноцитов ВМедА - Военно-медицинская академия

ГВКГ - Главный военный клинический госпиталь им. H.H. Бурденко

КЦО - краниоцеребральные осложнения

КЦП - краниоцеребральные повреждения

ОЧМР - огнестрельные черепно-мозговые ранения

ПД - проточное дренирование

ПХО - первичная хирургическая обработка

СП - специализированная помощь

ТБ - травматическая болезнь

ТМО - твердая мозговая оболочка

ТЧМТ - тяжелая черепно-мозговая травма

ЦНС - центральная нервная система

ЧМТ - черепно-мозговая травма

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

В основу работы положены результаты комплексного клинико-лабораторно-инструментального исследования 225 пациентов, в числе которых 127 пациентов с огнестрельными черепно-мозговыми ранениями (ОЧМР) и 98 пострадавших с черепно-мозговыми травмами (ЧМТ). Пациенты проходили лечение в отделении нейрохирургии ГВКГ им. акад. H.H. Бурденко, в клинике нейрохирургии ВМедА, а также в военно-полевых госпиталях, куда выезжали нейрохирурги из ГВКГ им.Н.Н.Бурденко в период с 1982 по 1999 г.

В анализируемых группах возрастной интервал у пострадавших с ЧМТ составил 18-59 лет, у раненых с ОЧМР - соответственно 18 лет - 51 год. Большинство пациентов в обеих группах - лица мужского пола. Более подробная информация о поле и возрасте в клинических группах представлена в табл. I,

Таблица 1

Распределение по возрасту и полу пациентов с ОЧМР и ЧМТ

Возрастной Пол Количество нацистов

икгервал, лет

Абсл. %

всего с ЧМТ с ОЧМР всего с ЧМТ с ОЧМР

18-20 О 73 8 65 32,44 8,16 51,18

М 72 7 65 33,96 8,05 52

Ж 1 1 0 7,69 9,09 0

21-30 о 70 25 45 31,11 25,51 35,43

м 63 20 43 29,72 22,99 34,4

ж 7 5 2 53,85 45,46 100

31-40 о 38 28 10 16,89 28,57 7,88

м 36 26 10 16,98 29,89 8

ж 2 2 0 15,38 18,18 0

41 -50 о 27 21 6 12 21,43 4,72

м 27 21 6 12,74 24.14 4,8

ж 0 0 0 0 0 0

51-58 0 17 16 1 7,56 16,33 0,79

м 14 13 1 6,6 14,93 0,8

ж 3 3 0 23,08 27,27 0

Всего... о 225 98 127 100 100 100

м 212 87 125 94,23 88,76 98,43

ж 13 11 2 5,77 11,24 1,57

Примечание. О -все пациенты с ОЧМР и ЧМТ; М - мужчины; Ж - женщины.

Параметры изучаемых пациентов заносились в разработанную нами компьютерную историю болезни " ВИА1М-1Ш1СА1Ш", которая представлена системой баз данных и программной оболочкой для ее обработки (программа управления системой данных по травмам и заболеваниям головного мозга - ВЙАШ-1Ж1СА1Ш); свидетельство об официальной регистрации программ для ЭВМ N 960062, РФ; программа зарегистрирована в Реестре программ для ЭВМ 21.02.96. Всего в системе 29 баз данных, которые включают описание характеристик пациента, проводимого обследования и лечения по 999 параметрам. Большинство баз данных динамические, т.е. информация может фиксироваться в базах данных в динамике с указанием даты и времени проведения исследования или процедуры.

и

Диагноз на этапе специализированной нейрохирургической помощи, помимо клинической картины, устанавливали на основании краниографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии черепа и головного мозга, электроэнцефалографии, эхоэнцефалоскопии, лабораторных данных и др. Магнитно-резонансная томография проводилась лишь при отсутствии металлических инородных теп.

Обстоятельства получения ранения были следующими: в результате конфликтных ситуаций мирного времени - 8 (6,3%) случаев, неосторожного обращения с оружием - 7 (5,51%), во время локальных военных конфликтов - 112 (88,19%),

При этом 36 (28,35%) человек имели пулевые ранения, из них 1 (0,78%) нестандартной пулей. 89 (70,08%) пациентов получили осколочные ранения, из них 49 (38,58%) - в результате взрывов авиационных бомб, в том числе 1 (0,78%) - с вторичными ранящими снарядами и 2 (1,57%) - с дополнительной ЧМТ, а также 40 (31,49%) - с минно-взрывными ранениями, в том числе 5 (3,93%) - с вторичными ранящими снарядами и 3 (2,36%) - с дополнительной ЧМТ. 2 (1,57%) человека были ранены нестандартными снарядами: ракетницей, дробью (по одному случаю).

Механизм взрывных поражений (п=89) был следующим: в ближайшей зоне взрыва в открытом контуре при отсутствии непосредственного контакта с взрывным устройством - 79 (88,76%) случаев; контактные взрывные поражения - 6 (6,74%); подрыв на мине в бронетехнике - 2 (2,24%); поражение в закрытом контуре при взрывах снарядов в бронеобъектах, защитных учреждениях - 2 (2,24%).

Преобладали сочетанные ранения - 66 (51,96%) случаев; изолированных ранений черепа и головного мозга было меньше - 57 (44,88%) и значительно реже встречались комбинированные ОЧМР с ожогами - 4 (3,14%) случая.

101 (79,52%) ранение бьгао проникающим, 26 (20,47%) ранений - непроникающими (в эту группу попали в основном пациенты с минно-взрывными ранениями).

По локализации участков повреждения головного мозга всех раненых с ОЧМР мы разделили на две группы:

- при повреждении только одной области головного мозга (п=38);

- при повреждении двух и более областей головного мозга (п= 89).

Огнестрельные ранения одновременно обои больших полушарий мозга получили 29 (22,83%) пациентов, только левого полушария - 38 (29,92%), только правого полушария - 60 (47,24%).

Помимо повреждения головного мозга при прохождении ранящего снаряда формируются оболочечные гематомы. У 16 (12,59%) раненых диагностированы эпидуральные гематомы, у 32 (25,19%)- субдуральные гематомы.

Огнестрельные переломы диагностированы у 118 (92,91%) раненых с ОЧМР: перелом костей в одной области черепа - у 106 (83,46%), множественные переломы в разных областях черепа - у 12 (9,44%).

Механизм повреждений при ЧМТ распределился следующим образом:

- наезд - 18 (18,37%) случаев;

- падение в высоты роста - 17 (17,35%);

- падение с большой высоты - 7 (7,14%);

- удар по голове - 29 (29,59%);

- удар головой - 7 (7,14%);

- ускорение или замедление в транспорте - 14(14,29%);

- нет данных - 6 (6,12%).

По типу ЧМТ пострадавшие распределились таким образом: изолированная травма - 58 (59,18%) случаев, сочетанная - 40 (40,82%); по характеру ЧМТ: закрытая - у 40 (40,82%) пациентов, открытая проникающая - у 17 (17,35%) и открытая непроникающая - у 41 (41,84%) пациента.

В ходе исследования у 19 (19,39%) пострадавших с ЧМТ определялось повреждение лишь одной доли мозга. Травматическое повреждение двух и более областей мозга выявлено у 65 (66,33%) пострадавших.

Распределение пострадавших с ЧМТ по отношению очага ушиба (размозжения) мозга к намету было следующим: супратенториально - у 65 (66,32%) человек; субтенториально и супратенториально - у 15 (15,31%); субтенториально - у 3 (3,06%); нет точных данных - у 15 (15,31%).

Распределение пациентов с ОЧМР и ЧМТ по степени тяжести повреждения мозга представлено в табл. 2.

Таблица 2

Распределение пациентов с ОЧМР и ЧМТ по степени тяжести повреждения мозга

Степень тяжести повреждения мозга Количество пациентов с ОЧМР, абсл.(%) Количество пострадавших с ЧМТ, абс. ч. (%)

Ушиб головного мозга леткой степени 2(1,57) 1 (1,02)

Ушиб головпого мозга средпей тяжести 7(5,51) 19(19,39)

Ушиб тяжелой степат без очагов размозжения головного мозга 23(18,12) 60(61,22)

С очагами размозжения головного мозга 95 (74,8) 18(18,37)

Всего... 127(100) 98 (100)

Исследование травматической болезни (ТБ) у пациентов с краниоцеребраль-ными повреждениями (КЦП) проводили поэтапно. Были использованы методы прикладной статистики для изучения зависимостей, классификации и снижения размерности анализируемого множества клинических, лабораторных и инструментальных параметров (STATISTICA 4.5 - Windows). Проведение статистических исследований накопленного клинического материала явилось стимулом для дальнейшего расширения представления информации о состоянии пациента. В основе его лежал переход к измерению как статических, так и динамических характеристик ТБ, измеренных в различных шкалах: номинальные, порядковые и количественные. Исследовались постоянные и временные составляющие пациента; управляющие и функциональные факторы воздействия. Элементом для анализа послужила серия данных, которая задавалась как пересечение двух плоскостей исходной трехмерной таблицы. Для этого выделялся ведущий аргумент, определяющий глубину серии и значение двух других ведомых аргументов. Чаще всего в качестве исходных данных для анализа рассматривали не отдельную серию, а набор серий. В набор включалась серия с одним и тем же ведущим аргументом. Использовались как методы многомерного статистического анализа, так и методы анализа многомерных временных рядов.

Результаты исследований

Клиническая картина.

Травматическая болезнь при огнестрельных ранениях и травмах черепа и головного мозга имела свои особенности, что накладывало отпечаток на характер клинического течения, осложнения и исходы. При анализе полученных результатов мы придерживались периодизации ТБ при краниоцеребральных повреждениях, предложенной Л.Б.Лихтерманом с соавт. (1993). Авторы выделяют три базисных периода в травматической болезни головного мозга: острый, промежуточный и отдаленный. В остром периоде развиваются реакции повреждения и реакции защиты. В промежуточном периоде имеют место рассасывание и организация участков повреждения и развертывание компенсаторно-приспособительных процессов. В отдаленном периоде происходит завершение или сосуществование местных и дистантных дегенеративных и репаративных процессов. Острый период в связи с большей выраженностью клинико-патогенетических изменений в течение первой недели мы в свою очередь подразделяли на начальный (первая неделя) и ранний (от двух до десяти недель).

Неврологический статус оценивали в отдельной базе данных по 66 признакам, среди которых можно выделить следующие: тяжесть состояния, уровень расстройства сознания, функции черепных нервов, состояние двигательной сферы тонуса и рефлексов, вегетативных функций, чувствительность, менингеальные симптомы, синдромы психотического уровня, субпсихотического уровня, пограничного уровня, синдромы выпадений, стволовые, подкорковые и мозжечковые синдромы, синдромы дислокации и др. В конце неврологического осмотра фиксировали клиническую фазу ТБ: компенсации, субкомпенсации, умеренной декомпенсации, грубой декомпенсации, терминальная.

Состояние пострадавших с ТЧМТ в динамике было более тяжелым, чем у раненых с проникающими ОЧМР. Обращает на себя внимание также тот факт, что в течение трех недель посттравматического периода не происходит восстановление состояния раненых до удовлетворительного. Расстройства уровня сознания были более выражены в течение первой недели у пострадавших с ЧМТ. Однако у пациентов с ОЧМР выраженность изменения сознания была более стойкой.

Проведен анализ специально рассчитанных (нормированных величин), характеризующих общемозговую, очаговую и дислокационную составляющие неврологического статуса. С этой целью определены показатели, характерные для той или иной составляющей.

Для оценки очаговой симптоматики использовались следующие показатели: афазия, анизокория, дизартрия, изменение реакций правого зрачка, изменение реакций левого зрачка, нарушение сочетанных движений глаз, нистагм, роговичный рефлекс, глотательный рефлекс, нарушение функций 1-12 пар черепно-мозговых нервов, парезы и параличи, нарушение мышечного тонуса, патология сухожильных рефлексов, брюшные рефлексы, кистевые патологические рефлексы, рефлексы большого пальца стопы, нарушения чувствительности и др.

Общемозговая симптоматика (клинические признаки органного поражения головного мозга) оценивалась по следующим показателям: состояние сознания, головная боль, тошнота или рвота, симптомы внутричерепной гипертензни и гипо-тензии и др.

Для определения суммарного численного значения дислокационного фактора использовались следующие показатели: среднемозговой, заднечерепной, подкорко-водиэнцефальный дислокационные синдромы, вклинение мозга.

Доля участия показателя вычислялась путем деления весового коэффициента показателя на сумму всех весовых коэффициентов группы. Значение каждого показателя усреднялось для всех групп пациентов. При делении показателя на его среднее значение формировался нормированный показатель, далее для каждой группы больных вычислялся средний нормированный показатель. Это значение умножалось на долю участия показателя в формировании фактора (долевое значение показателя). Для вычисления значения фактора суммировались долевые значения всех показателей данной группы.

Соотношение составляющих неврологического статуса при ЧМТ и ОЧМР представлены на рис. I и 2.

Обще мозговая симптоматика 1.5 т

Дие локационно хомлрессисшын евццром

Очаговая симптоматика

Рис. 1. Соотношение составляющих неврологического статуса при ЧМТ

1.2 1.15 Ы

Дислокационно* компрессионный синдром

Рис. 2. Соотношение составляющих неврологического статуса при ОЧМР

Из теории вероятности следует, что значение нормированной величины фактора, близкое к единице, говорит о том, что по данному фактору исследуемая группа пациентов неотличима от общей массы пациентов. При величине фактора больше единицы можно думать о его преобладании над средним значением. Следует считать фактор нехарактерным для пациентов исследуемой группы при его значении меньшем единицы.

На представленных рисунках видно, что очаговая симптоматика преобладает у пострадавших с ОЧМР, а компрессионно-дислокационная симптоматика - у пациентов с ЧМТ. Косвенно в пользу сказанного говорит и то, что средние значения артериального давления в динамике посттравматического периода при ЧМТ выше средних значений артериального давления при ОЧМР.

Наблюдались следующие типы течения ТБ в остром периоде: быстропро-грессирующий (55,1% при ЧМТ; 22,22% при ОЧМР), умереннопрогрессирующий (17,35% при ЧМТ; 53,96% при ОЧМР), затяжной (14,29% при ЧМТ; 14,28% при ОЧМР), регрессирующий (13,26% при ЧМТ; 9,52% при ОЧМР). Полученные результаты не противоречат существующим представлениям о вариантах клинического течения ТЧМТ с наличием очагов размозжения больших полушарий головного мозга - гематомный, прогрессирующий, затяжной и регрессирующий [Зотов Ю.В., Касумов Р.Д., Исмаил Тауфик, 1996].

Тип течения определялся скоростью ухудшения состояния пациентов, а также частотой наступления и выраженностью периодов декомпенсации посттравматического процесса. При наличии множественных очагов размозжения в сочетании с большим объемом сопутствующей внутричерепной гематомы и отсутствии декомпрессии мозга у пациентов развивался компрессионно-дислокационный синдром, что приводило к быстрому (в течение нескольких минут или часов) ухудшению состояния пострадавшего - быстропрогрессирующнй тип ТБ. Умереннопрогрессирующий тип имел место в случаях, когда происходило более медленное увеличение компрессии головного мозга и углубление очаговых симптомов выпадения (в течение суток - недели). Затяжной тип ТБ развивался в тех случаях, когда гипер-тензионный синдром имел затяжной характер с временными периодами улучшения и ухудшения. Регрессирующий тип диагностирован при постепенном уменьшении симптомов поражения головного мозга.

ТБ имела разное течение в зависимости от локализации и тяжести повреждения головного мозга, а также возникающих в динамике системных нарушений.

При повреждении головного мозга на диэнцефально-стволовом уровне в связи с нарушением регуляции адаптивных процессов имело место неблагоприятное течение ТБ при ОЧМР и ЧМТ по варианту "дезадаптации" (п = 38). У пациентов с таким течением ТБ изменения центральной гемодинамики выходили за рамки общего адаптационного синдрома (ОАС) и характеризовались децентрализацией кровобращення, нормотонией с уменьшением диастолического давления, в последующем с развитием гипотонии, неустойчивой нормокардией с переходом в тахикардию или брадикардию, гиповолемией, в ряде случаев полиурией. Развивался респираторный дистресс-синдром взрослых ("влажное легкое", "шоковое легкое") (п = 17). В ряде клинических наблюдений отмечена тяжелая гипертермия центрального генеза - до 40°С. Случаи гипертермии имели место при вовлечении в патологический процесс задних отделов гипоталамуса и при внутрижелудочковых кровоизлияниях (п = 14).

Анализируя изменения многочисленных показателей периферической крови, можно заключить, что в остром периоде ТБ при ЧМТ и ОЧМР количество и состав

клеток крови изменяется в соответствии с функциональной значимостью повреждаемых отделов головного мозга, выраженностью этих повреждений, включающих или блокирующих механизмы развития общего адаптационного синдрома, характера и степени экзогенной и аутоантигенной агрессии.

Число лейкоцитов в крови у пациентов с тяжелой ЧМТ, ОЧМР увеличивалось уже в первые часы после травмы. При этом в течение первых суток лейкоцитоз достигал (25,74±1,44)х Ю'/л при ОЧМР и (12,4+0,42)х10'/л при ЧМТ. Во всех случаях лейкоцитоз после ЧМТ и ОЧМР был нейтрофильным, со сдвигом влево, коррелирующим со степенью тяжести травмы (г=0,27) (здесь и далее г - коэффициент корреляции, р<0,05). Типичным являлось увеличение количества гранулоцитов уже в первые часы после травмы, на третьи-пятые сутки - снижение числа лейкоцитов и снова повышение с пятых-седьмых суток. Такое колебание можно объяснить адаптационными реакциями костномозгового кроветворения (гранулоцитопоэза) на специфическое травматическое воздействие.

Ко вторым-третьим суткам после проникающих ОЧМР происходило значительное увеличение процента и абсолютного числа лимфоцитов (АЧЛ), аналогичная динамика этого показателя имела место при ЧМТ с преимущественно базаль-ной локализацией зоны повреждения; в меньшей степени изменения АЧЛ разЕИ-вались при ЧМТ с конвекситальной локализацией зоны повреждения. Увеличение АЧЛ при проникающей ОЧМР и базальных формах повреждений при ЧМТ косвенно может свидетельствовать в пользу нейрогенной иммунодисфункции, которая характеризуется отсутствием стрессовой лимфопении (или ее исчезновением на вторые-четвертые сутки после нанесения повреждения в связи с истощением резервов надпочечников) на фоне выраженной активности симпатико-адреналовой функции [Хлуновский А.Н., 1984].

Абсолютное число моноцитов (АЧМ) при проникающих ОЧМР и после ТЧМТ с преимущественно базальной локализацией зоны повреждения в динамике наблюдения также увеличилось, но не с первых дней после травмы, а с некоторой временной задержкой на третьи-пятые сутки: АЧМ после проникающих ОЧМР на третьи сутки = (2,28+0,43) х 10' /л, при мезенцефало-бульбарной форме ТЧМТ на третьи сутки АЧМ = (2,16±0,3) х Ю'/л; р> 0,05. В то же время при ЧМТ с конвекситальной локализацией зоны повреждения АЧМ начинало увеличиваться лишь к 1013-м суткам, что может свидетельствовать в пользу сохранения общего адаптационного синдрома на стресс. Наиболее высокий моноцитоз имел место при осложненном течении ТБ с легальным исходом.

Система гемостаза, кислотно-основное состояние, биохимические показатели крови с первых минут ТБ реагируют на повреждение черепа и головного мозга. Это объясняется в первую очередь тем, что регуляция оптимального состояния функциональных систем организма осуществляется ЦНС.

У пациентов с тяжелыми формами черепно-мозговых ранений и травм в течение первых десяти дней посттравматического периода отмечены признаки гиперкоагуляции: удлинение времени свертывания и тромбинового времени, уменьшение протромбинового индекса, увеличение фибриногена. Раннее увеличение тромбинового времени имело место у пострадавших с ТЧМТ - уже на четвертые сутки тром-биновое время составило 50,5+15,12 секунды. Фибринолитическая активность повышалась у пациентов с ОЧМР на протяжении трех недель (средние значения ее были выше 240 минут). У пострадавших с ЧМТ значения фибринолитической активности были у верхних границ нормы. Максимальное изменение времени сверты-

вания при проникающих ОЧМР отмечено на 11-е сутки - 8,675±2,34 минуты, при ЧМТ на восьмые сутки - 10,123+3,23 минуты. При течении ТБ по варианту дезадаптации имела место высшая форма рассогласования системы гемостаза: развивался тромбогеморрагический синдром, характеризующийся вначале тотальным внутри-сосудистым тромбозом, затеи тотальным фибринолизом и отсутствием свертывания крови.

Для пациентов с ТЧМТ и проникающими ОЧМР в остром начальном периоде ТБ типичным являлось развитие артериальной гипоксемии на фоне нормо- или умеренной гипокапнии и алколоза. Другими словами, нарушение внешнего дыхания после КЦП развивается по типу паренхиматозной дыхательной недостаточности. Одним из пусковых механизмов патогенеза тяжелых форм ОЧМР и ЧМТ является изменение условий функционирования сосудодвигательного и дыхательного центров, происходящее опосредованно через процессы увеличения внутричерепного давления, компенсаторную гипервентиляцию и нарушения оптимальных условий кровообращения в стволе. Расстройства легочного газообмена при повреждении черепа и головного мозга возникали главным образом за счет изменения соотношения вентиляции и кровотока, а также за счет усиления венозного шунтирования крови в легких. Однако нельзя исключать метаболический механизм нарушения кислотно-основного состояния, что в наших наблюдениях подтверждалось высокими цифрами концентрации НСОзна третьи-четвертые сутки после ТЧМТ.

Общей тенденцией было снижение количества белка крови с третьих по седьмые сутки посттравматического периода при КЦП. Наиболее выраженное снижение белка крови отмечено у пострадавших с ТЧМТ, в меньшей степени показатель уменьшался после проникающих ОЧМР. Через две недели с момента получения травмы или ранения также отмечена статистически достоверная гипопротеи-немия. Гипопротеинемия часто развивалась как следствие дегидратации организма в результате потери части внутрисосудистой жидкости, а также как результат повышенной потери и расхода белка. Повышение концентрации ACT в два-три раза отмечено в течение первой недели после ОЧМР, ACT также был повышен на первые-вторые сутки после ТЧМТ. Статистически достоверное повышение АЛТ (р<0,001) при ЧМТ и ОЧМР имело место после 12 суток с момента получения травмы или ранения. При повреждении диэнцефально-стволовых отделов головного мозга выраженность гиперферментемии аминотрансфераз увеличивалась.

Выявлена корреляция многих из изучаемых лабораторных показателей между собой. Так, показатели лейкоцитоза, например, коррелируют с динамикой билирубина (г=0,31), с рН крови (г= 0,34), с фибрииолитической активностью (г=0,3б), с фибриногеном (г=0,15) и насыщением кислородом гемоглобина HbOsat (г=0,17), что лишний раз свидетельствует в пользу однотипности реакций разных функциональных систем организма при черепно-мозговые ранениях и травмах.

Таким образом, продолжительность и выраженность адаптивных реакций при ТБ вариабельны, индивидуальны и имеют вероятностный характер. Наряду с локальными процессами как после ОЧМР, так и после ЧМТ возникает широкий спектр функциональных реакций на уровне всего организма. С нашей точки зрения, определяющими в сано- и патогенезе являются нарушения интегрирующих функций различных отделов головного мозга. Приспособительные реакции у значительной части пациентов при ОЧМР и ЧМТ могут протекать в рамках общего адаптационного синдрома или иметь "патологические" типы течения, что не противоречит существующим представлениям [Хлуновский А.Н., 1992; Щиголев Ю,С. с соавт., 1999].

Хирургическое лечение.

Первичную хирургическую обработку (ПХО) краниоцеребральной раны выполняли, по возможности, радикально, с удалением доступных инородных тел, крови, мозгового детрита, нежизнеспособных участков мозга, с максимально полной герметизацией всех слоев раны и пластикой дефектов ТМО. Для адекватной санации раневого канала использовали ультразвуковой дезинтегратор, микрохирургическую технику, увеличительную оптику и проточное дренирование (ПД) раны.

При ПХО раневого канала учитывали то обстоятельство, что раневой канал представляет собой неправильной формы полость, стенки которой имеют множественные надрывы и боковые ходы. Незнание этого обстоятельства приводило к тому, что на разных этапах оказания медицинской помощи в ряде случаев не удавалось достичь адекватной санации очагов контузии и размозжения.

У 16(12,59%) раненых для более щадящей (субпиальной) и вместе с тем радикальной обработки мозговой раны использовался ультразвуковой дезинтегратор фирмы "ALOKA" (JAPAN). Такой вариант обработки размозженного мозгового вещества позволял сохранять неповрежденные участки мозга, а также участки паутинной и сосудистой оболочек. Мягкие оболочки в какой-то степени предохраняют мозговую рану от возникающих местных инфекционных осложнений и тем самым уменьшают вероятность образования в последующем грубых оболочечно-мозговых рубцов. Преимущества применения ультразвукового дезинтегратора очевидны, так как представляется возможность производить щадящую хирургическую санацию в труднодоступных областях мозга вблизи жизненно важных структур и функционально значимых областей мозга.

При отсутствии возможности остановить диффузное кровотечение традиционной биполярной электрокоагуляцией для гемостаза в ходе краниоцеребрального вмешательства у 22 (14,3%) раненых использован капрофер. Разработанные приемы использования химического (капрофер) воздействия на кровоточащие участки ушиба или размозжения головного мозга создают условия для достаточно надежного гемостаза. Методика гемостаза при диффузном кровотечении предусматривает тампонирование в течение пяти минут кровоточащего участка мозга турундой, смоченной раствором капрофера. Гемостаз с использованием капрофера достигался нами при ранениях функционально незагруженных зон головного мозга с достаточно хорошим эффектом.

ПД раны по завершении краниоцеребральных операций при ОЧМР нами было использовано у 31 (24,4%) раненого. Адекватно установить ПД не удавалось более чем в половине всех хирургических случаев ЧМТ. Мы использовали его как вариант дренирования у 32 (32,65%) человек. У пострадавших с ЧМТ дренажные трубки для ПД в связи с небольшими размерами мозговой полости преимущественно компрессионно-дислокационным механизмом устанавливались отдельно либо в эпидуральное, либо в субдуральное пространство, и лишь у 12 пострадавших выполнялось ПД одномоментно мозговой раны и эпи-субдуральных пространств. Требование к ПД были следующими: дренаж должен обеспечивать быстрое удаление из раневой полости некротических и нежизнеспособных тканей; крови, продуктов ее распада, минимально травмировать окружающие ткани; предупреждать развитие локальных осложнений и способствовать процессам репарации. Нами разработано устройство для проточного дренирования глубоких послеоперационных ран, основным отличием которого от фабричных двухпросвет-

ных кремнийорганических (силиконовых) дренажей (ТММК ТУ 16-503.171-78) является то, что в нем предусмотрена система профилактики закупорки просвета дренажной трубки мозговым детритом и сгустками крови (дренаж многослойный). Каждый раз, когда дренаж засоряется, внутренняя трубка удаляется, тем самым очищая просвет дренажа для оттока диализной жидкости.

По характеру отделяемого с промывной жидкостью из раневой полости диагностировали как угрозу возникновения, гак и уже развившиеся формы инфекционных краниоцеребральных осложнений. При угрозе возникновения менингоэнце-фалита, как правило, увеличивается интенсивность примеси крови в диализате. В нем видны различных размеров кусочки некротизированной мозговой ткани. Средняя суммарная масса отмываемого мозгового детрита в течение 24 ч составляет 30-50 г. К третьим-четвертым суткам после операции среди клеток, прилипающих к полиэтиленовой пленке, до 99% - гранулоциты, причем основная их часть в стадии разрушения. В ряде случаев в клетках и вне клеток при использовании светового микроскопа определялась раневая микрофлора. Особенно важным признаком угрозы развития местных инфекционных осложнений является низкое содержание мононуклеарных фагоцитов, прилипающих к прозрачным полиэтиленовым пленкам. При содержании моноцитов ниже 1,23+0,06% в первые-вторые сутки после операции имеет место высокий риск возникновения менингоэнцефалита (г-0,38). При этом, напротив, понижение адгезивных свойств полинуклеарных фагоцитов в последующие дни свидетельствует в пользу перелома процесса в сторону стабилизации (85-90% нейтрофилов) (г=0,3). В случае присоединения местных воспалительных явлений высокие показатели функциональной активности лейкоцитов сохраняются вплоть до удаления дренажных трубок.

Для профилактики или при появлении признаков менингоэнцефалита в комплексной терапии в качестве диализной жидкости при проникающих ОЧМР для ПД использовали изотонический (0,9%) раствор хлористого натрия с добавлением в него одного из неэпилептогенных антибиотиков (0,5 г клафорана или канамицина на 400 мл "физиологического" раствора). Средние сроки функционирования дренажных трубок - три-четыре дня, при осложненном течении - пять-шесть дней.

При благоприятном течении послеоперационного периода с первых суток отмечаются высокие показатели активности пероксидазы и лизосомально-катионного теста нейтрофилов. Стимуляция реактивности микрофагов выявляется уже в первые сутки после выполненной операции, в последующие дни активность нейтрофилов постепенно снижается.

На основании результатов корреляционного анализа мы выделили основные составляющие хирургических вмешательств, которые повлияли на исходы ОЧМР и ЧМТ: время оказания хирургической помощи с момента ранения или травмы, ма-лотравматичность хиругических вмешательств в функционально нагруженных зонах мозга с использованием микрохирургической техники, увеличительной оптики и ультразвукового дезинтегратора, адекватность дренирования после краниоцеребральных операций, принцип адекватной герметизации мозговой раны, применение капрофера в целях гемостаза, уменьшение интраоперационной крово-потери.

Мы провели дифференцированную оценку влияния сроков оказания специализированной помощи (СП) у пациентов с ЧМТ и ОЧМР на исходы и выявили различия. Сроки оказания СП имеют большее значение у пострадавших с ЧМТ, чем при ОЧМР. Так, зависимость между выраженными нервно-психическими нарушениями в катамнезе и временем оказания СП при ЧМТ существенная (г=0,31), а при

ОЧМР этот показатель статистически незначим. На рис. 3 графически показана зависимость времени оказания СП с момента повреждения и грубых нарушений психики в кагамнезе при ТЧМТ. Выявленная закономерность позволяет отсрочить время оказания специализированной нейрохирургической помощи на два-три дня при ОЧМР, что, в свою очередь, позволяет доставить раненого в высокоспециализированный нейрохирургический стационар.

у - 19.8бН142.797'х+ер5

| 600 о в 500 ж 0 X а 4оо § & 1 300 § I 200 к в 5 юо 3 В п

(

Я 0,2 С>,4 0.6 0.8 1 1.2 Грубые нарушения психики (отдаленный период)

у - время оказания специализированной помощи с момента травмы; к - выраженность нарушений психики.

Рис. 3. Влияние времени оказания специализированной помощи на выраженность нарушений психики в отдаленном периоде ТБ при ЧМТ (регрессионный анализ)

Декомпрессивная трепанация черепа выполнялась у наиболее тяжелых пациентов, как правило, с наличием компрессионно-дислокационного синдрома (г=0,25). При полноценной декомпрессии мозга тяжесть состояния уменьшалась, отмечено улучшение степени восстановления трудоспособности пострадавших по данным катамнеза (г=0,11).

Вопрос о радикальной санации очагов размозжения и контузии мозговой ткани до настоящего времени был дискугабельным. Однако наш анализ "слепым" методом показал, что слишком радикальная или грубая санация раневого канала или очагов размозжения в функционально важных зонах мозга уменьшает вероятность полного восстановления трудоспособности (г=0,29), увеличивает физическую и психическую истощаемость (г=0,24) и двигательные нарушения в катамнезе (г=0,13).

Изучено влияние применения капрофера на локальные механизмы раневого процесса краниоцеребральных ран. Использование капрофера с гемостатической и противоотечной целью в ходе краниоцеребральных операций при ЧМТ и ОЧМР незначительно уменьшает тяжесть состояния пациентов, снижает проявления физической и психической истощаемости (г=0,19), а также нарушений психики в катамнезе (г=0,12), однако может усиливать очаговые неврологические выпадения (г=0,13).

На исходы ТБ также повлияли характер и качество дренирования мозговых ран. На основании анализа клинических проявлений послеоперационного течения у пациентов в исследуемых группах выявлен ряд преимуществ при использовании ПД мозговых ран нашей модификации по сравнению с применением традиционных дренажей. Целесообразность ПД при значительном размозжении мозгового вещества и субарахноидальном кровоизлиянии не вызывает сомнений. При использовании ПД нашей модификации реже развивался менингоэнцефалит, ранний период после операций протекал легче, что приводило к уменьшению числа легочных осложнений, таких как трахеобронхит и пневмония (Г1—0,22; Г2=-0,17). В ка-тамнезе реже встречались нервно-психические (г—0,35), двигательные нарушения (г=-0,53), а также случаи эпилепсии (г=-0,59), арахноидита (г=-0,71), рубцово-атрофического процесса мозга (г=-0,66).

Доказано положительное влияние применения ультразвукового дезинтегратора для санации очагов размозжения мозга у раненых с ОЧМР. Использование ультразвукового дезинтегратора улучшало состояние раненых и, наоборот, его неиспользование было связано с более тяжелым клиническим течением травматической болезни (рис. 4). Прослежена положительная роль щадящей санации ультразвуковым дезинтегратором церебральных очагов размозжения на восстановление трудоспособности (г=0,3), при этом уменьшались проявления астено-вегетативного синдрома (г=0,2), частота возникновения головной боли (г=0,3), двигательных выпадений и эпилепсии (г=0,2).___

у 0.б11-0,084*х+ер5

1.2

0.8

0.6

0.4

О 8

о О

О

О

О о . .я. .

1.5 2.5 3.5 4.5 5.5

Тяжесть состояния пострадавших

6.5

7.5

у - случаи использования ультразвукового дезинтегратора; х - степень тяжести состояния пациентов с ОЧМР.

Рис. 4. Влияние использования ультразвукового дезинтегратора при санации раневого канала, очагов размозжения мозга на тяжесть состояния пациентов в остром периоде ТБ при ОЧМР (регрессионный анализ)

Фактором, затрудняющим восстановление состояния пострадавших и раненых в катамнезе, стал объем общей кровопотери в ходе краниоцеребральных вмешательств. Этот показатель связан с ухудшением степени восстановления трудо-

способности (г=0,14), усилением физической и психической истогцаемости в ка-тамнезе (г=0,20).

На возникновение эпилепсии в катамнезе существенным образом повлиял принцип послойного ушивания раны с герметизацией ТМО. В случае ушивания или пластики ТМО частота развития эпилепсии уменьшалась (г=-0,18), при нарушении этого принципа - увеличивалась (г=0,17).

Общим принципом для определения тактики оказания специализированной помощи при сочетанных черепно-мозговых ранениях и травмах было выявление доминирующего повреждения (наиболее тяжелого из повреждений, угрожающих жизни в данный момент); конкурирующих повреждений (менее опасных для жизни пациента); сопутствующих ранений и травм (не угрожающих жизни, но опасных для здоровья пострадавшего). Применяли два вида выполнения хирургических вмешательств:

- последовательное выполнение хирургических вмешательств;

- одномоментное выполнение краниоцеребральных и внечерепных хирургических вмешательств (симультанные операции).

При наличии квалифицированных специалистов и необходимых условий предпочтительнее выполнять симультанные операции под одной общей анестезией. Такие операции выполнены у 42 (64,61%) раненых с сочетанными ОЧМР и у 24 (60%) пострадавших с ЧМТ. Двумя-тремя хирургическими бригадами одновременно выполняли экстренные операции (декомпрессивные трепанации черепа и удаление компрессирующего агента), остановку продолжающегося кровотечения, устранение напряженного гемоторакса и др.).

У 23 (35,38%) раненых с сочетанными ОЧМР и 15 (37,5%) пострадавших с сочетанной ЧМТ использовали вариант последовательного выполнения хирургических вмешательств. В первую очередь выполняли операции по поводу доминирующего и конкурирующего повреждения. При сочетанных черепно-мозговых ранениях и травмах, сопровождающихся компрессионно-дислокационным синдромом, а особенно при латеральном и аксиальном смещении мозга, в первую очередь выполнялись декомпрессивные трепанации черепа и удаление компремирующего фактора. Последовательность операций может быть изменена при отсутствии нарастающего дислокационного синдрома или продолженного внутричерепного кровотечения, если имеет место продолжающееся кровотечение из магистральных сосудов, желудочно-кишечное кровотечение, напряженный гемопневмоторакс и др.

На основании проведенного исследования можно заключить, что своевременность оказания специализированной нейрохирургической помощи; использование ультразвукового дезинтегратора, микрохирургической техники и оптики в целях радикального (по возможности) удаления инородных тел, мозгового детрита, сгустков крови; применение капрофера с противоотечной и гемостатической целями; ПД после краниоцеребральных операций; малотравматичность хирургических вмешательств, сопряженная со снижением интраоперационной кровопотери, а также принцип пластики ТМО и адекватной герметизации мозговой раны могут существенно повлиять на течение травматической болезни в послеоперационном периоде как при ЧМТ, так и при ОЧМР.

Осложнения.

Осложненное течение травматической болезни при повреждениях головного мозга наблюдалось достаточно часто: при ОЧМР - в 86,61 %, при ЧМТ - в 38,77% случаев.

Рис. 5. Виды осложнений у пациентов с ОЧМР и ЧМТ (схема)

Учитывая существующие представления [Лихтерман Л.Б., Потапов A.A., 1992; Кравчук А.Д., 1998] об осложнениях ЧМТ, для упрощения изложения материала мы разработали рабочую схему осложнений черепно-мозговых ранений и травм на основе группировки патологических состояний, объединенных сходством причин, механизма, тяжести, времени возникновения и локализации (рис. 5).

К осложнениям КЦП можно отнести патологические процессы, не только связанные с зоной повреждения - черепом и головным мозгом, но и возникающие в других функциональных системах организма. Проанализированы инфекционные и неинфекционные краниоцеребральные осложнения (КЦО), а также разные группы соматических осложнений: легочные, сердечно-сосудистые, желудочно-кишечные и другие виды осложнений в динамике.

Следует отметить, что 89 (70,08%) раненых поступили на этап специализированной нейрохирургической помощи уже с признаками менингоэнцефалита (табл. 3). Инфекционные КЦО при ОЧМР преобладали среди других видов осложнений практически во всех периодах ТБ.

Таблица 3

Распределение инфекционных краниоцеребральных осложнений

у пациентов с ОЧМР

Вид осложнения При проникающих ОЧМР, абс.ч.(%) При непроникающих ОЧМР, абс.ч.(%) Общее количество при ОЧМР, абс.ч.(%)

Менингоэнцефалит В том числе с легким течением 84 (82,35) 3 (2,94) 5(20) 2(8) 89 (70,08) 5(3,94)

Вентрикулит 8 (7,8) 8 (6,29)

Абсцесс мозга 3 (2,94) - 3 (2,36)

Остеомиелит костей черепа 4 (3,92) - 4(3,14)

Нагноение послеоперационной раны 11 (10,78) - 11 (8,66)

Всего раненых с инфекционными КЦО 84 (82,35) 5(20) 89 (70,08)

У 5 (3,94 %) раненых менингоэнцефалит в течение трех-четырех дней клинически разрешался и носил "легкий" характер. Менингоэнцефалит как осложнение в основном развивался при проникающих ОЧМР (84 случая - 83,35%). В случаях непроникающих ранений местные инфекционные осложнения диагностировали при сочетанных повреждениях околоносовых пазух, а также при транспортировке пациентов с дренажами (5 наблюдений - 20%). Посттравматический период осложнился вентрикулитом у 8 (6,29%) раненых, во всех наблюдениях закончившийся летальным исходом, а остеомиелит костей черепа имел место у 4 (3,14% ) человек.

Выделены следующие основные параметры, повлиявшие на возникновение менингоэнцефалита (в порядке уменьшения коэффициента корреляции - г): отсутствие ранней адекватной антибактериальной терапии (г=0,58), механизм получения повреждения (огнестрельный или неогнестрельный) (г=0,57), первичная инфициро-ванность мозговой раны (г=0,57), наличие стрессовых факторов, неблагоприятных социально-бытовых и климатических условий в момент получения травмы или ранения (г=0,50), неадекватная ПХО раны неподготовленными хирургами (г=0,48),

наличие переломов костей основания черепа (особенно передней черепной ямки) (г=0,48), характер повреждения (проникающее или непроникающее) (г=0,46), степень повреждения и наличие массивных очагов размозжения мозга (г=0,46), возраст пострадавших (г=-0,40), наличие массивных кровоизлияний по ходу раневого канала (г=0,27), индивидуально-типологические особенности (г=0,25), наличие ликвореи (г=0,23) или хронического ликворного свища (г=0,15), изменение белкового обмена (г=0,23), длительность бессознательного состояния (г=0,19), сроки оказания специализированной помощи (г=0,17).

Большое количество осложнений в виде менингоэнцефалитов можно объяснить тем, что основная группа раненых, лечение которых анализируется, получили ранения в первый - начальный - период ведения боевых действий в Чечне, т.е. в период, когда еще не до конца закончена организация оказания медицинской помощи. Нельзя сбрасывать со счетов то обстоятельство, что боевые действия начались в холодное время года (зима) при условии значительного суточного перепада температуры воздуха и раненым порой приходилось долго лежать на снегу в ожидании помощи, получая при этом переохлаждения. Кроме того, практически никому из раненых с развившимся менингоэнцефалитом не была сразу назначена парентеральная терапия антибиотиками широкого спектра действия. Профилактическая антибактериальная терапия чрезвычайно важна, так как при проникающих ОЧМР раневой канал является первично инфицированным. Степень и качество загрязнения раны могут быть различными, и это зависит от многих факторов: от сроков доставки раненых, социально-бытовых условий и др. ПХО ран в 30% случаев выполнялась неподготовленными хирургами средней и низкой квалификации.

На рис. 6 показана зависимость частоты возникновения менингоэнцефалита от степени повреждения структур мозга (массивности размозжения).

V 1:5

Г '

Г: а®

| О.б

! '• >; о,4

! 0.2

А = -.¿944 + .2799А « ЛР ■ Коэффициент корреляции: г - .45942' ■

У

<А

/у

0-3 ■ ..; 1:5 2.5 3.5 : ' 4.5- : : 5.5

А.5

' КедгевБЮ 95% сог^

А - частота развития менингоэнцефалита; ЛИ - степень повреждения мозга.

Рис. б. Зависимость частоты случаев менингоэнцефалита от степени повреждения мозга при ОЧМР и ЧМТ (регрессионный анализ)

При ЧМТ частота инфекционных КЦО была меньше. Мепингоэнцефалит развился у 9 (9,18%) пострадавших с тяжелыми формами проникающей ЧМТ. Клини-

ческие симптомы менингоэнцефалита, осложняющие открытую ЧМТ, проявлялись по истечении трех-четырех суток после травмы.

Большое количество случаев инфекционных КЦО не повлияло на увеличение летальности при ОЧМР. Клинические и лабораторные признаки менингоэнцефалита у 69 (77,53%) раненых полностью регрессировали в течение недели-десяти дней. Это стало возможным благодаря использованному нами комплексному массивному поливалентному антибактериальному лечению менингоэнцефалита в сочетании с методами повышения общей иммунобиологической сопротивляемости организма раненых.

В ГВКГ им. акад. Н.Н.Бурдеико 34 пациентам с огнестрельными проникающими ранениями черепа и головного мозга помимо внутримышечного, внутривенного, эндолюмбального использовано введение антибактериальных препаратов в восходящую часть дуги аорты инфузоматом фирмы "Вгаип"(Германия). Вводили различные комбинации антибактериальных препаратов: цефалоспорины (8 г/сут), гентамицин (240 мг/сут) и амикацин (1500 мг/сут), растворенные в 500 мл 5% раствора глюкозы. Скорость введения - 20-50 мл/ч, общий объем - 500 мл.

Использование введения антибиотиков в дугу аорты повлияло на скорость регресса явлений менингоэнцефалита. Инфекционные КЦО у всех раненых протекали более легко. Также уменьшилась частота легочных осложнений, таких как трахеобронхит и пневмония в остром периоде ТБ (г=-0,20). Снизились проявления физической и психической истощаемости (г—0,21) и уменьшились размеры посттравматических церебральных кист (г=-0,22) по данным катамнеза.

Представление о том, что наличие костных "инородных" тел в полости черепа непременно создает угрозу возникновения менингоэнцефалита, по нашим данным, не подтвердилось. При поступлении на этап специализированной нейрохирургической помощи костные отломки, расположенные в полости черепа, диагностированы у 57 (44,88%) раненых. Лишь в 6 (4,72%) случаях в ГВКГ им. Н.Н.Бурденко выполнены повторные хирургические обработки раны с санацией очагов размоз-жения мозга и удалением костных отломков. Выявлена отрицательная корреляция между клиническими наблюдениями с неудаленными внутричерепными костными отломками и частотой развития менингоэнцефалита в разные периоды ТБ, а также нагноением послеоперационной раны (г=-0,18). Более того, в данной группе пациентов чаще наблюдалось полное восстановление трудоспособности.

Выявлена зависимость развития перенесенного менингоэнцефалита и нервно-психических нарушений (г=0,26), синдрома экстрапирамидных нарушений (г=0,34), синдрома статокоординационных нарушений (г=0,21) у пациентов с ОЧМР и ЧМТ по данным катамнеза. Вместе с тем эпилепсия не является типичным исходом менингоэнцефалита.

Легочные осложнения - наиболее частый вид соматических осложнений после черепно-мозговых ранений и травм. Первое место по встречаемости занимал трахеобронхит: 32,28% - у раненых, 30,61% - у травмированных. Пневмония при ОЧМР имела место в 18,11%, при ЧМТ - в 16,33% случаев. В патогенезе постграв-матической пневмонии большую роль играли глубокие нарушения кровообращения при дезадаптации ТБ, острые расстройства дыхания, аспирация слюны, рвотных масс, крови, ликвора, регургитация желудочного содержимого. Частота инфекционных легочных осложнений порой была связана с использованием длительной ИВЛ.

Острые эррозии н язвы желудочно-кишечного тракта, осложненные кровотечением, возникали у 7,87% пациентов с ОЧМР и у 7,14% пострадавших с ЧМТ в

остром периоде ТБ. Существует мнение [Осипов И.С., 1998], что эти осложнения возникают на фоне повышенной секреции кислого желудочного содержимого, при расстройствах микроциркуляции, регенерации слизистой оболочки, а также могут быть проявлением знтеральной недостаточности. В происхождении подобного типа язв большую роль играют гистамин и кагехоламины.

Полиорганная недостаточность развивалась при ранениях в 4,72%, а при травмах - в 6,12% случаев; у всех пациентов наступил летальный исход. Полиорганную недостаточность расценивали как тяжелое общее патологическое состояние, которое характеризовалось функциональной несостоятельностью двух и более систем, играющих важную роль в жизнеобеспечении организма,

Чем тяжелее возникающие осложнения, тем тяжелее и неопределенней в отношении исхода ранения или травмы течение ТБ. Можно выделить легкие, средней тяжести, тяжелые и крайне тяжелые осложнения. На практике задача определения степени тяжести осложнения решается индивидуально с учетом множества клинических данных, в том числе возраста пострадавшего, тяжести течения ТБ и т.д. К легким формам осложнений следует относить патологию, которая существенно не влияет на течение ТБ н, как правило, регрессирует в течение недели - десяти дней: легкие формы менингоэнцефалита, трахеобронхит, легкие формы цистита и др. К среднетяжелым относили осложнения, имеющие более длительное течение, - две-три недели, которые умеренно утяжеляли клиническое течение ТБ: менингоэнцефалиты, пневмонии и др. Тяжелые осложнения (тяжелые форма менингоэнцефалитов, тяжелые формы пневмоний, ателектазы в легких, пиелонефрит и др.) резко ухудшали состояние пострадавших, время их клинической манифестации превышало 3 недели. Крайне тяжелые осложнения, как правило, возникали на фоне дезадаптации течения ТБ в фазе грубой клинической декомпенсации. В этих случаях прогноз для жизни неблагоприятный. К этому виду осложнений можно отнести вентрикулит (инфекционные краниоцеребральные осложнения), полиорганную недостаточность (соматические осложнения) и др.

Первостепенную роль в профилактике и лечении осложнений играют своевременная диагностика, сроки и полнота лечебных мероприятий, тщательное динамическое наблюдение.

Летальные исходы и катамнез.

Некоторое улучшение результатов лечения пациентов с тяжелыми черепно-мозговыми ранениями и травмами связано с усовершенствованием методов диагностики и лечения отдельных видов ранений и травм. Своевременно и адекватно выполненное хирургическое вмешательство является важным реаниматологическим фактором в комплексной терапии таких пострадавших и раненых. Результаты лечения также напрямую связаны с развитием и техническим оснащением реаниматологии. Однако все еще высока летальность в остром периоде ТБ. Выведенные из тяжелого состояния раненые и пострадавшие в промежуточном и отдаленном периодах могут умереть от осложнений.

Общая летальность при ОЧМР, по нашим данным, составила 18 (14,17%) случаев - все мужчины в возрасте от 18 лет до 51 года; при изолированной ОЧМР - 10 (17,54%), а при сочетанной - 8 (12,12%) случаев. При ЧМТ имело место 14 (14,29%) летальных исходов: 11 мужчин и 3 женщины в возрасте от 19 до 58 лет; при изолированной ЧМТ - 8 (13,79%), при сочетанной ЧМТ - 6 (15%).

При этом 9 (50%) раненых умерли в течение первой недели посттравматического периода, 4 (22,22%) - в период первой-третъей недели, 4 (22,22%) - от трех

недель до трех месяцев, 1 (5,56%) - позже трех месяцев. Причем только 3 (16,66%) пациента - в результате механического разрушения мозга, несовместимого с жизнью. Летальность остальных раненых обусловлена осложнениями посттравматического периода. Отмечается высокая частота летальных исходов от инфекционных КЦО - у 3 (33,33%) раненых, от развития полиорганной недостаточности - у 4 (22,22)%, от двусторонней пневмонии - у 2 (11,11)%, от стволовой кахексии с сопутствующей полиорганной недостаточностью - у 2 (11,11)%. 1 (5,56%) раненый при сочетанном краниоторакальном ранении умер вследствие гемоторакса.

Анализ причин летальности по периодам ТЕ дает лишнее подтверждение того, что преобладающим фактором танатогенеза пострадавших с ЧМТ, сопровождающейся сдавленней мозга, является компрессионно-дислокационный механизм. В течение первой недели с момента получения ЧМТ у 6 (42,86%) пациентов причинами летальных исходов были отек, дислокация и вклинение головного мозга. В период первой - третьей недели посттравматического периода причины смерти были другими: двусторонняя пневмония - у 1 (7,14%) пострадавшего; тромбэмбо-лия легочной артерии - у 1 (7,14%); полиорганная недостаточность - у 6 (42,86%).

Корреляционный анализ причин летальных исходов помог в интерпретации некоторых особенностей танатогенеза травматической болезни. Выявлены статистически значимые связи между наступлением летального исхода и следующими факторами: тяжестью и характером возникающих осложнений (г=0,38); выраженностью расстройств сознания (г=0,34); степенью повреждения и тяжесгью общего состояния пациента (г=0,31); осложненными видами адаптационного процесса при тяжелых формах ТБ - нарушениями в регуляции системы свертывания (г=0,26), кислотно-основного состояния (г=0,21), биохимических показателей: креатинина (г=0,3), аминотрансферазы (г=0,20); повышением СОЭ (г=0,23); возрастом (г=0,23); индивидуально-типологическими особенностями пострадавшего (т-0,22); инфекционными КЦО, в частности вентрикушпом (г=0,21); эффективностью дренирования хирургических ран (г=0,21); своевременностью и адекватностью выполненного хирургического вмешательства по поводу компрессионно-дислокационного синдрома (г=0,17) и др.

С умеренными нервно-психическими нарушениями (вполне социально адаптированными) выписались 45,87% пациентов с ОЧМР и 35,72% пострадавших с ЧМТ. Лишь тяжелые и среднетяжелые формы ОЧМР и ЧМТ привели к развитию грубых нервно-психических нарушений. Вегетативный статус развился у одного раненого и у четырех пострадавших с ЧМТ.

Катамнез удалось проследить у 147 выживших пациентов: 101 (92,6%) раненого с ОЧМР и 56 (66,67%) пострадавших с ЧМТ, в период от одного года до 15 лет с момента травмы или ранения. Исследовали основные клинические формы последствий КЦП: посттравматические арахноидит, кисту, порэнцефалию и др., а также синдромы, которые их сопровождают: астенический, вегетативно-дистонический, гипертензионно-гидроцефальный, церебрально-очаговый, психоорганический, эшшептиформный и др.

Основные клинические формы последствий ОЧМР распределились следующим образом: арахноидит - 38,61%; киста головного мозга - 37,62%; рубцово-атрофический процесс в области повреждения мозга - 26,73%; порэнцефалия -4,14%. Последствия ЧМТ были следующими: киста - 42,85%; арахноидит - 25%; рубцово-атрофический процесс - 16,07%.

Церебрально-очаговый синдром диагностировался в 84,15% случаев после ОЧМР и в 30,36% - при последствиях ЧМТ. Астенический синдром встречался до-

статочно часто (в 79,2% случаев) после ОЧМР, несколько реже (в 65,47%) - после ЧМТ. Синдром лнквородинамических нарушений развился у 43,56% пациента после ОЧМР и у 23,21% после ЧМТ. Психоорганический синдром в отдаленном периоде ТБ встречался у 25,74% пострадавших с ОЧМР и у 21,42% после ЧМТ. Клинически он был представлен в основном интеллектуально-мнестическими нарушениями. Синдром лосгтравматической эпилепсии выявлен у 13,86% пациентов после ОЧМР и у 12,5% после ЧМТ. В большинстве случаев (80,5%) после ОЧМР и ЧМТ он проявлялся редкими (1 раз в 2-3 месяца) вторично-генерализованными тонико-клоническими судорожными припадками, реже (14%) - простыми парциальными припадками. У 25% пострадавших с последствиями КЦП отмечалось сочетание двух, а у 10% - трех вышеуказанных синдромов, характер и степень выраженности которых зависели от периода ТБ.

Проведенный анализ показал, что структура неврологических и психоорганических синдромов после КЦП прежде всего зависит от многих факторов, среди которых можно вьщелить следующие: характер, механизм, локализация и тяжесть полученных повреждений, сроки и качество оказания квалифицированной помощи в остром периоде, а в последующем - условия социально-трудовой адаптации. Установлено также, что уровень компенсации в значительной степени обусловлен характером трудовой деятельности, систематичностью и качеством динамического неврологического наблюдения и профилактического лечения. Выраженность психоорганических нарушений, в частности дисмнестического синдрома, зависела от зоны повреждения структур мозга. Выявлена прямая зависимость развития дисмнестического синдрома от повреждения структур мозга в области передней черепной ямки.

На основании проведенного анализа в зависимости от выраженности и тяжести ведущего синдрома или группы синдромов, периода и характера течения ТБ, степени функциональных нарушений последствия КЦП можно разделить на три степени по тяжести: легкой степени (астено-вегетатнвный синдром и легкие проявления очаговых неврологических нарушений); средней степени (выраженный астено-вегетативный синдром, умеренно выраженные очаговые нарушения, гидроцефалия, кистозно-слипчивый арахноидит с умеренно выраженной атрофией вещества мозга, синдром посттравматической эпилепсии с редкими, до трех раз в год, припадками); тяжелой степени (выраженные очаговые нарушения, наличие грубых спаечных процессов оболочек мозга, выраженной гидроцефалии, атрофии мозга, приводящих к эпилептическому синдрому, психическим нарушениям).

Факторный и кластерный анализы.

Проведен факторный анализ данных катамнеза пациентов с ОЧМР и ЧМТ. Методы и модели факторного анализа направлены на сжатие информации (снижение размерности). В результате проведения анализа катамнеза уменьшилось количество признаков, наиболее характерных для исходов краниоцеребральных повреждений; выделено два фактора. В первом факторе: нарушения психики (0,86); двигательные нарушения (0,79); исходы комы по Дженнету и Бонду (0,80). Второй фактор показал наиболее нехарактерный для исходов травматической болезни признак - полное восстановление трудоспособности (-0,74) и достаточно часто встречающийся - астенизация с головной болью (0,77). В целом результаты анализа говорят в пользу преобладания тяжелых исходов при всех формах краниоцеребральных повреждений.

При факторном анализе всего формализованного банка данных с целью выявления наиболее значимых групп связанных между собой параметров, выделено три фактора. Наиболее значимые параметры, характеризующие эти факторы, приведем ниже. Напротив показателя указано численное значение факторной нагрузки.

Первый фактор характеризовал развитие инфекционных краниоцеребраль-ных осложнений и факторов, влияющих на них: огнестрельный механизм травмы (0,87!), отсутствие профилактической адекватной антибактериальной терапии (0,58); тяжесть травмы головного мозга (0,5), наличие стрессовых факторов, неблагоприятных социально-бытовых и климатических условий в момент получения травмы или ранения (0,5), объем травматического разрушения головного мозга -доли и больше (0,43), возраст (0,42), время от момента травмы или ранения до оказания первой врачебной помощи (0,38), длительность с момента острой ситуации до поступления в стационар (0,33), очаг размозжения корковый (0,31), очаг ушиба глубинный (0,26).

Второй фактор объединил параметры, влияющие на исход, и наиболее распространенные последствия черепно-мозговых ранений и травм: грубые нарушения психики в катамнезе (0;69), исходы комы по Дженнету и Бонду в катамнезе (0,58), незначительные нарушения трудоспособности в катамнезе (0,37), двигательные нарушения в катамнезе (0,5), умеренный гемипарез справа в катамнезе (0,33), умеренный гемипарез слева в катамнезе (0,16), сознание сразу после травмы (0,29), длительность бессознательного состояния (0,22), время от момента острой ситуации до специализированной помощи (0,5), грубые изменения неврологического статуса после травмы (0,78), умеренные нервно-психические нарушения после травмы (0,51), синдром статокоординационных нарушений после травмы (0,42), синдром экстрапирамидных нарушений на момент выписки из стационара (0,38), астенический синдром на момент выписки (0,33), незначительные изменения психики на момент выписки (0,76).

Третий фактор объяснил параметры, влияющие на тяжесть состояния пациентов непосредственно после повреждения, и состояние на момент выписки: размеры зоны повреждения (0,52), скорость нарастания дислокационного синдрома (0,45), повторное кровоизлияние в зону раневого канала после первичной хирургической обработки как осложнение (0,43), очаг размозжения глубинный (0,42), объем сдавливающего субстрата (0,41), повреждение в затылочной области головного мозга (0,33), выраженность отека мозга (0,33), повреждение в области средней черепной ямки (0,32), повреждение в зоне подкорковых образований (0,31), повреждение в области передней черепной ямки (0,25), повреждение диэнцефальной области (0,25), нахождение в реанимации (0,32), синдром двигательных нарушений на момент выписки (0,44), синдром речевых нарушений на момент выписки (0,39), синдром зрительных нарушений на момент выписки (0,34), незначительные нарушения состояния с астенией и утомляемостью на момент выписки (0,45), незначительные нарушения состояния с астенией и головной болью на момент выписки (0,51), физическая и психическая истощаемость на момент выписки (0,55).

Проведен кластерный анализ для выявления естественного расслоения исходных наблюдений на четко выраженные кластеры, лежащие друг от друга на некотором расстоянии, но не разбивающиеся на столь же удаленные части. Степень близости одних и тех же анализируемых параметров оценивалась для всех пациентов (рис. 7), для раненых с ОЧМР (рис. 8) и пострадавших с ЧМТ (рис. 9) раздельно.

Мера близости Ев«оид»во уштадиие

1400т

1200-

1000-

'В 800

о ■

400

I 400

о

200

0

а.

егог^оо ш «I

1400 .1200. 1000 800 600 400 200 О

Рис. 7. Результаты кластерного анализа у всех пациентов с ОЧМР и ЧМТ

Задача классификации заключается в том, чтобы разбить анализируемое признаковое пространство на некоторое число непересекающихся областей (классов) - теоретико-вероятностная модификация задачи кластерного анализа. На рис. 7-9 видны кластеры, находящиеся друг от друга на некотором расстоянии. Ниже приводим значения параметров исходных наблюдений:

- состояние тяжести пострадавших (удовлетворительное, относительно удовлетворительное, среднее, тяжелое, крайне тяжелое, терминальное) - А;

- уровень расстройства сознания (ясное, умеренное и глубокое оглушение, сопор, умеренная кома, глубокая кома, запредельная кома) - В;

- тип повреждения (изолированное, сочетанное, комбинированное) - С;

- степень травмы головного мозга (сотрясение головного мозга, ушиб мозга легкой степени, средней степени, тяжелой степени, размозжение мозга) - Б;

- характер повреждения (закрытое, открытое проникающее, открытое непроникающее) - Е;

- возраст -Р;

- летальный исход - О;

- острая очаговая механическая травма мозга - Н;

- острая механическая компрессия мозга - I;

- супратенториальная зона повреждения - I;

- субтенториальная зона повреждения - К;

- размеры зоны повреждения головного мозга- Ь;

- объем субстрата, сдавливающего головной мозг, - М;

- наличие перелома основания черепа -

- компрессионно-дислокационный синдром - Т;

- вклинение ствола мозга - О;

- менингоэнцефалит - Р;

-вентрикулит-

- остеомиелит - Б;

- порэнцефалическая киста - и;

- индивидуально-типологические особенности организма пострадавших - У;

- время от момента получения травмы или ранения до первой врачебной помощи - W;

- время от момента получения травмы или ранения до специализированной помощи - X;

- особенности механизма получения травмы - У.

Мера близости г Ёвющдов» расстояние ,■:

800,

700

¡600

500.

г;

400

300

£ К 2Ш

У

100

1

Д.

г

О -?..х >У 2 5 1 • 0 о эт <*•.о г —.а. .х >' о ш. <".

800 700; <оо' 500 400 ; 300 200 . 100, 0

Рис. 8. Результаты кластерного анализа у раненых с ОЧМР

•: Мера близости - Егюадово расстояние

■ 500 '400' | 300

0 -200

«о-

1 ^

5' :100

1

Г^П г-Ч—и1-,

' х55 ^ ^ X 2 Э.+- р О * С > -'О»» О «>.<

500 . 400 300 200 .100 О'.':

Рис, 9. Результаты кластерного анализа у пострадавших с ЧМТ

Кластерный анализ дает информацию о наиболее характерных параметрах для травм и ранений черепа и головного мозга. На всех трех графиках обращают на себя внимание факторы X, В, А (время от момента получения травмы или ранения до специализированной помощи, уровень расстройства сознания, состояние тяжести пострадавших). Для ОЧМР более характерны такие параметры, как Э, Ь, V, Е, И (степень повреждения мозга, размеры зоны повреждения мозга, индивидуально-типологические особенности организма, характер ранения, возраст). Для ЧМТ, напротив, имеют большое значение XV, М, I, Ё, О, У (время от момента получения травмы до первой врачебной помощи, наличие или отсутствие острой механической компрессии мозга, объем сдавливающего субстрата мозга, возраст, степень травмы мозга, индивидуально-типологические особенности организма).

ВЫВОДЫ:

1. Современные представления об огнестрельных черепно-мозговых ранениях и черепно-мозговой травме не ограничиваются понятиями "повреждение" и "рана" головного мозга, а представляют собой совокупность развертывающихся в динамике травматической болезни местных и системных защитно-приспособительных и патологических процессов, характер и выраженность которых определяют тяжесть состояния пациентов.

2. Травматическая болезнь при повреждении головного мозга на диэнцефаль-но-стволовом уровне в связи с нарушением регуляции адаптивных процессов может протекать по варианту дезадаптации. При этом возникают различные формы нарушений состояния основных функциональных систем организма.

3. Травматическая болезнь при огнестрельных ранениях и травмах черепа и головного мозга имеет свои базисные периоды: острый, промежуточный и отдаленный. Временные рамки указанных периодов значительно варьируют и определяются развертывающимися в динамике реакциями повреждения и защиты, рассасыванием и организацией участков повреждения, завершением или сосуществованием местных и дистантных дегенеративных и репаративных процессов. Острый период в связи с большей выраженностью клинико-патогенетических изменений в течение первой недели можно подразделить на начальный и ранний.

4. Травматическая болезнь в остром периоде краниоцеребральных повреждений представляет собой сложный динамичный процесс, имеющий следующие типы течения: быстропрогрессирующий, умереннопрогрессирующий, затяжной, регрессирующий. Тип течения травматической болезни определяется скоростью ухудшения состояния пациентов, а также частотой наступления и выраженностью периодов декомпенсации.

5. Течение травматической болезни при проникающих огнестрельных черепно-мозговых ранениях в большинстве случаев обусловлено значительным объемом механического разрушения вещества мозга с формированием костно-оболочечно-мозгового "окна", обеспечивающего отгок гиперпродуктивной цереброспинальной жидкости и мозгового детрита и соответственно отсутствие выраженного компрессионно-дислокационного синдрома. Травматическая болезнь при этом может протекать по умереннопрогрессирующему, затяжному или регрессирующему типу течения.

6. На тяжесть, характер клинического течения и исходы как черепно-мозговых ранений, так и травм влияют следующие основные составляющие нейрохирургической помощи: время ее оказания с момента ранения или травмы; квалификация и условия работы нейрохирурга, выполняющего первичную хирургическую обра-

ботку мозговой раны; малотравматичность хиругических вмешательств в функционально важных зонах мозга с использованием микрохирургической техники, увеличительной оптики и ультразвукового дезинтегратора, адекватность дренирования после краниоцеребральных операций; принцип адекватной герметизации мозговой раны; применение капрофера в целях гемостаза; уменьшение интраопера-ционной кровопотери.

7. Радикальное удаление внутримозговых инородных тел, будь то костные отломки или металлические инородные тела, целесообразно проводить лишь при возможности соблюдения принципа анатомической доступности и физиологической дозволенности. Чрезмерно радикальная или грубая санация раневого канала, очагов размозжения в функционально важных зонах головного мозга уменьшает вероятность полного восстановления трудоспособности, увеличивает физическую и психическую истощаемость и частоту двигательных нарушений в ка-тамнезе.

8. Факторами риска для развития инфекционных краниоцеребральных осложнений после черепно-мозговых ранений и травм являются: огнестрельный механизм получения повреждения, первичная инфицированность мозговой раны, отсутствие максимально ранней терапии антибиотиками широкого спектра действия; неадекватная первичная хирургическая обработка мозговой раны, переломы костей основания черепа (особенно передней черепной ямки), проникающий характер повреждения, ликворея, степень повреждения и наличие массивных очагов размозжения мозга, наличие стрессовых факторов, неблагоприятных социально-бытовых и климатических условий в момент получения травмы или ранения, возраст пострадавших, длительность бессознательного состояния.

9. Среди основных факторов, влияющих на исходы травматической болезни при огнестрельных ранениях и травмах черепа и головного мозга, можно выделить: характер, механизм, локализацию и степень полученных повреждений, тяжесть общего состояния и выраженность уровня нарушения сознания в остром периоде, патогенетически обусловленные нарушения адаптивного процесса, характер и тяжесть возникающих осложнений, сроки оказания и адекватность помощи, индивидуально-типологические особенности пациента, возраст.

10. Комплексная динамическая оценка клинико-неврологических симптомов, лабораторных и инструментальных показателей в рамках единой медицинской информационной системы - компьютерной истории болезни "ВКАШ-иШСМШ" -позволяет своевременно диагностировать патологические состояния, контролировать эффективность лечебных мероприятий, прогнозировать осложнения и исходы травматической болезни при краниоцеребральных повреждениях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для профилактики развития инфекционных краниоцеребральных осложнений после черепно-мозговых ранений и травм обязательно максимально раннее проведение адекватной парентеральной терапии антибиотиками широкого спектра действия. Первичная хирургическая обработка огнестрельных черепно-мозговых ран при умереннопрогрессирующем, затяжном или регрессирующем типе течения травматической болезни может быть отсрочена на период от одних до трех суток при условии стабильного гемостаза, устойчивых витальных функций организма, адекватной антибактериальной и интенсивной терапии, проводимой для быстрейшей доставки раненого в специализированный нейрохирургический стационар.

2. При всех краниоцеребральных операциях, выполняемых по поводу огнестрельных ранений или травм, рекомендуется использование увеличительной операционной оптики, микрохирургической техники и ультразвукового дезинтегратора для полноценной и щадящей санации очагов размозжения мозговой ткани и сгустков крови; при поражении функционально важных зон мозга недопустима излишняя радикальность и травматнчность хирургических вмешательств даже в случаях наличия инородных тел (костные и металлические осколки).

3. В специализированных нейрохирургических отделениях целесообразно использовать прочную систему дренирования мозговой раны при массивных очагах размозжения головного мозга, больших раневых полостях, кровоизлияниях в раневой канал, массивных субарахноидальных кровоизлияниях, первичной инфицированное™ раны (специальные многослойные двухпросветные полихлорвиниловые мягкоэластичные трубки). Для профилактики или лечения менингоэнцефалита необходимо добавлять в промывную жидкость неэпилептогенные антибиотики (0,5 г клафорана или канамицина на 450 мл 0,9% раствора хлористого натрия). Транспортировка пациентов с наличием дренажей в мозговой ране представляет значительный риск для развития инфекционных краниоцеребральных осложнений.

4. Для ранней диагностики местных воспалительных осложнений при проточном дренировании мозговой раны рекомендуется применять способ оценки течения раневого процесса. Признаком угрозы развития инфекционных осложнений в мозговой ране в первые-вторые сутки после операции является снижение в диализате раневого отделяемого концентрации и адгезивных свойств мононуклеарных фагоцитов и, наоборот, повышение концентрации и функциональной активности гранулоцитов.

5. Для облегчения повседневной практической деятельности нейрохирургов и неврологов можно использовать компьютерную историю болезни "BRAIN-UNICARD", которая позволяет своевременно диагностировать ухудшение состояния и возникающие осложнения у пациентов с ранениями и травмами черепа и головного мозга, проводить максимально адекватный анализ причин патологического процесса и своевременную коррекцию лечения, что позитивно повлияет на исход травматической болезни.

Публикации по теме диссертации:

1. Хилько В.А., Хлуновский А.Н., Гончаренко О.И., Гизатуллин Ш.Х. Функциональная доминанта саногенеза и адаптивных реакций центральной нервной системы II Принципы и механизмы деятельности мозга человека: Тез. докл. 2-й Всесоюзной конференции. - JL, 1989. - С. 268-269.

2. Хилько В.А., Гизатуллин Ш.Х., Хлуновский А.Н. Реактивность фагоцитарной системы при черепно-мозговой травме II Современная периодизация черепно-мозговой травмы: Тез. докл. областной научно-практической конференции. -Харьков: ХНИИНП, 1989. - С. 67-70.

3. Хилько В.А., Усанов Е.И., Хлуновский А.Н., Гизатуллин Ш.Х. Зависимость фагоцитарной активности моноцитов от латерализации повреждений головного мозга//Журн. невропатологии и психиатрии. - 1990.- Т.90, N12,-С. 16-20.

4. Хилько В.А., Хлуновский А.Н., Гизатуллин Ш.Х. Реактивность мононуклеарных фагоцитов в остром периоде черепно-мозговой травмы // Журн. Вопр. нейрохирургии. - 1991. - Вып.2. - С. 9-21.

5. Щиголев Ю.С., Гизатуллин Ш.Х., Пыхонин С.Н. Хирургическая тактика при лечении субдуральных гематом // Воен.-мед. журнал. - 1992. - N6. - С. 15-18.

6. Гизатуллин Ш.Х. Значение объема нейрохирургических операций с позиции болезни поврежденного мозга // Возможности и перспективы диагностики и лечения. в клинической практике: Тез. докл. научно-практической конференции ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко. - М., 1992. - С. 22-24.

7. Щиголев Ю.С., Гизатуллин Ш.Х. Благоприятный исход множественных абсцессов головного мозга, осложненных прорывом в боковой желудочек // Журн. Вопр. нейрохирургии. - 1993. - Вып.2. - С. 31-32.

8. Щиголев Ю.С., Гизатуллин Ш.Х., Горохов В.Ф., Цехановский Г.Б. Результаты хирургического лечения больных с заболеваниями и травмами головного мозга // Специализированная медицинская помощь в многопрофильном лечебном учреждении: Тез. докл. научно-практич. конференции. - М., 1993. - С. 162-163.

9. Гизатуллин Ш.Х., Красиков К.Н. Дренирование после церебральных нейрохирургических операций II Специализированная медицинская помощь в многопрофильном лечебном учреждении: Тез. докл. научно-практич. конференции. - М., 1993.-С. 166-167.

10. Щиголев Ю.С., Гизатуллин Ш.Х., Красиков К.Н., Фомин Б.В. Приточно-отточное дренирование после церебральных операций // Журн. Вопросы нейрохирургии. - 1993. - Вып.4. - С. 24-28.

11. Gizatullin Sh.Kh., Schigolev Yu.S., Pychonin S.N. Drainage after removal of base brains tumors // International scull base Symposium: Book of Abstracts. - St.-Peterburg-Kizhi (Russia). -1994. - P. 35.

12. Pychonin S.N., Schigolev Yu.S., Gizatullin Sh.Kh. Missile scull base wounds II International scull base Symposium: Book of Abstracts. - St.-Peterburg-Kizhi (Russia).-1994.-P. 35.

13. Schigolev Yu.S., Gizatullin Sh.Kh., Pychonin S.N. Plasty penetration gunshot wounds of anterior cranial fossa base // International scull base Symposium: Book of Abstracts. - St.-Peterburg-Kizhi(Russia), 1994. - P. 36.

14. Гизатуллин Ш.Х., Амиров A.X. Единая компьютерная информационная система баз данных травм головного мозга// Первый съезд нейрохирургов РФ: Тез. докл. - Екатеринбург, 1995. - С. 39-40.

15. Алексанов Н.С., Щиголев Ю.С., Гизатуллин Ш.Х. Коротколатентные слуховые стволовые вызванные потенциалы у больных с сотрясением головного мозга II Журн. Вопр. нейрохирургии. - 1995. - Вып.2. - С. 17-20.

16. Gizatullin Sh.Kh., Amirov A.Kh Classification analysis of Brain Acute States: Patient Description in BRAIN-UNICARD System // Biomath-95 International Symposium and Young Scientist School on Mathematical Modelling and Informational Systems in Biology, Ecology and Medicine (August 23-27, 1995). - Sofia (Bulgaria), 1995.-P. 42-43.

17. Гизатуллин Ш.Х., Амиров A.X. Использование компьютерных систем хранения и обработки информации при лечении больных со злокачественными новообразованиями центральной нервной системы // Актуальные проблемы клинической онкологии: Тез. докл. научно-практической конференции. - М., 1995. -С. 34-35.

18. Гизатуллин Ш.Х. Особенности дренирования после операций на головном мозге // Воен.-мед. журнал. - 1996. - N 3. - С. 31-34.

19. Гизатуллин Ш.Х. Исследовательская компьютерная история болезни "BRAIN-UNICARD" для кооперативного изучения травм и заболеваний головногс мозга // Актуальные вопросы военной нейрохирургии: Тез. докл. - СПб, 1996.-С. 209-213.

20. Gizatullin Sh.Kh., Amirov A.Kh., Osipov I.S. Computer Medical Record System for Brain Diseases and Traumas // Medical Information Europe '96 Human Facets in Information Technologies J.Brender et al. (Eds.). - IOS Press(Ohmsha), 1996,- P. 466-469 (Part A - 66 IP, Part В -1123 (all)).

21. Гизатуллин Ш.Х., Амиров A.X. Компьютерные истории болезни // Terra medica. - 1996. - N2(3). - С. 2-5.

22. Девятов А.С., Ефременко С.В., Гизатуллин Ш.Х., Морозов И.В. Интенсивная терапия при сочетанных ранениях черепа, головного мозга и мочевого пузыря // Интенсивные методы лечения в клинической практике: Тез. докл. - М., 1996.

- С. 8-9.

23. Лебедев В.В., Крылов В.В., Щиголев Ю.С., Гизатуллин Ш.Х., Цеханов-ский Г.Б. Оружейные черепно-мозговые ранения, - М.: РИПОЛ, 1996.- 128 с.

24. Гизатуллин Ш.Х., Пыхонин С.Н., Фомин Б.В., Притула А.В. Система приточно-отточного дренирования нейрохирургических ран // Жури. Вопр. нейрохирургии. - 1996. - Вып.1.-С. 45-46.

25. Гизатуллин Ш.Х. Анализ особенностей травматической и раневой болезни при сочетанных и изолированных повреждениях головного мозга с использованием компьютерной истории болезни "BRAIN-UNICARD" // Вестник практической неврологии - 1997. - N 3. - С. 159-162.

26. Щиголев Ю.С., Гизатуллин Ш.Х. Современные принципы нейрохирургической помощи при черепно-мозговых огнестрельных ранениях // Избранные вопросы неврологии и нейрохирургии: Тез. докл. республиканской школы-семинара. - Ступино, 1997. - С. 83-84.

27. Gizatullin Sh.Kh., Amirov A.Kh. Analysis of peculiarities of traumatic and wound diseases in patients with combined and isolated traumas of the brain using computer medical history // Abstracts of 7th Cogress of Baltic Neurosurgeons (June 4-6, 1997).- Vilnus-Lithuania, 1997.-P.52.

28. Schigolev Yu.S., Gizatullin Sh.Kh. Bullet brain wound // Abstracts of 7th Cogress of Baltic Neurosurgeons (June 4-6, 1997).- "Vilnus-Lithuania, 1997. - P. 167.

29. Осипов И.С., Гизатуллин Ш.Х. Как правильно накормить больного после операции и травмы (серия "Беседа с доктором"). - М.: Восточная Книжная Компания, 1997. - 112 с.

30. Schigolev Yu.S., Gizatullin Sh.Kh. Bullet brain wound // Abstracts of Neurotrauma Symposium Cruise Moscow-Volga River. - Moscow, 1997. - P. 126 (E-8).

31. Gizatullin Sh.Kh. Peculiariaties of traumatic and wound diseases in patients with combined and isolated traumas of the brain using computer medical records // Abstracts of Neurotrauma Symposium Cruise Moscow - Volga River. - Moscow, 1997. -P. 84 (C3).

32. Щиголев Ю.С., Гизатуллин Ш.Х. Осложнения после огнестрельных черепно-мозговых ранений // Диагностика и лечение тяжелой черепно-мозговой травмы: Материалы городской научно-практической конференции. - М.: НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 1997.-Т.110.-С. 13-17.

33. Гизатуллин Ш.Х. Характер осложнений после огнестрельных черепно-мозговых ранений // Возможности и перспективы совершенствования диагностики и лечения в клинической практике: Тез. докл. научно-практической конференции.

- М.: ГВКГ, 1997. - С. 9-11.

34. Щиголев Ю.С., Гизатуллин Ш.Х., Ефременко С.В., Лузганов Ю.В. Принципы интенсивной терапии после травм и ранений черепа и головного мозга // Возможности и перспективы совершенствования диагностики и лечения в клитга-

ческой практике: Тез. докл. научно-практической конференции. - М.: ГВКГ, 1997. -С. 90-91.

35. Лебедев В.В., Крылов В.В., Щиголев Ю.С., Гизатуллин Ш.Х., Цеханов-ский Г.Б. Оружейные черепно-мозговые ранения. - 2-е изд., доп. и испр. - М.: РИ-ПОЛ, 1997,- 129 с.

36. Щиголев Ю.С., Гизатуллин Ш.Х. Современные особенности огнестрельных черепно-мозговых ранений // Черепно-мозговая травма и ее последствия: Тез. докл. научно-практической конференции. -М.: ГВКГ, 1998. - С. 47-49.

37. Гизатуллин Ш.Х. Морфобиохимические аспекты реакций при повреждениях головного мозга // Черепно-мозговая травма и ее последствия: Тез. докл. научно-практической конференции - М.: ГВКГ, 1998.-С. 52-54.

38. Гизатуллин Ш.Х., Амиров А.Х., Ивахин A.B. Единая информационная компьютерная система баз данных травм и заболеваний головного мозга // Журн. Вопр. нейрохирургии. - 1998. - Вып.1 - С. 47-53.

39. Гизатуллин Ш.Х. Опыт нейрохирургической помощи при черепно-мозговых ранениях // Второй съезд нейрохирургов РФ: Тез. докл. - СПб: изд. РНХИ им. проф. А .Л. Поленова, 1998. - С. 68.

40. Щиголев Ю.С., Гизатуллин Ш.Х., Чернов В.Е. Хирургическая тактика при сочетанных черепно-мозговых ранениях и травмах // Неотложная медицинская помощь (состояние, проблемы, перспективы развития): Тез. докл. научно-практической конференции. - М.: ГВКГ, 1998. - С. 5-7.

41. Щиголев Ю.С., Цехановский Г.Б., Гизатуллин Ш.Х., Чернов В.Е. Современный взгляд на лечение острых субдуральных гематом малого объема // Неотложная медицинская помощь (состояние, проблемы, перспективы развития): Тез. докл. научно-практической конференции. - М.: ГВКГ, 1998. - С. 7-8.

42. Щиголев Ю.С., Гизатуллин Ш.Х., Красиков К.Н., Цехановский Г.Б. Принципы неотложных лечебных мероприятий при ликворее // Неотложная медицинская помощь (состояние, проблемы, перспективы развития): Тез. докл. научно-практической конференции. - М.: ГВКГ, 1998. - С. 8-9.

43. Васильев А.П., Щиголев Ю.С., Гизатуллин Ш.Х., Бородина Т.С., Ква-совка В.В. Особенности функционального состояния печени при огнестрельных черепно-мозговых ранениях II Вирусные инфекции на пороге XXI века: эпидемиология и профилактика: Тез. докл. научной конференции. - М., 1999. - С. 283-284.

44. Васильев А.П., Щиголев Ю.С., Гизатуллин Ш.Х., Бородина Т.С., Ква-совка В.В. Функциональное состояния печени при огнестрельных черепно-мозговых ранениях И Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, коло-проктологии. Приложение № 6: Материалы IV Всероссийской конференции "Гепатология сегодня". - М., 1999. - С. 82.

45. Щиголев Ю.С., Гизатуллин Ш.Х., Мурашкин C.B., Ефременко C.B., Красиков К.Н., Цехановский Г.Б., Сериков В.М., Чернов В.Е. Инфекционные кранио-церебральные осложнения после огнестрельных черепно-мозговых ранений // Актуальные вопросы инфекции в хирургии: Тез. докл. научно-практической конференции. - М.: ГВКГ, 1999. - С. 70-72.

Изобретения и программы:

1. Хилько В.А., Гизатуллин Ш.Х., Хлуновский А.Н., Шулев Ю.А., Бик-муллин В.Н. Способ прогнозирования гнойных осложнений глубоких послеоперационных ран II Авторское свидетельство СССР, N 1638623, кл. G01N533/053.1991.