Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Трансуретральная фотоселективная лазерная вапоризация в лечении аденомы предстательной железы

»« - 4

1534

■ > У

На правах рукописи УДК 616.65-007.61-089.87:621.375.826

ОСМОЛОВСКИИ БОРИС ЕВГЕНЬЕВИЧ

ТРАНСУРЕТРАЛЬНАЯ ФОТОСЕЛЕКТИВНАЯ ЛАЗЕРНАЯ ВАПОРИЗАЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ АДЕНОМЫ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.40-урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Научно-исследовательский институт урологии» Росмедтехнологий Министерства здравоохранения и социального развития Российской

Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Камалов Армаис Альбертович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Теодорович Олег Валентинович доктор медицинских наук, профессор Борисов Владимир Викторович

Ведущее учреждение:

Московский Областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского

Защита состоится 2008 г. в Л^Ртасов на заседании

диссертационного совета Д 208.056.01 при ФГУ НИИ урологии Росмедтехнологий по адресу: 105425, Москва, 3-я Парковая ул., дом 51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ НИИ урологии Росмедтехнологий Москва, 3-я Парковая ул., дом 51. Автореферат разослан «££.» о&уХ^я_ 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208^056.01 ФГУ НИИ Урологии Росмедтехнологий,

доктор медицинских наук Т. С. Перепанова

ШЖни,

' . * г \ т F. ^

.: «ПО • F' • .4 Г.__

Актуальность темы

Аденома предстательной железы является одним из самых распространенных урологических заболеваний у мужчин пожилого и старческого возраста, которое может приводить к формированию камней мочевого пузыря, острой задержке мочеиспускания, развитию воспалительного процесса в мочевых путях, хронической почечной недостаточности (H.A. Лоиаткин, 1997., Л.М. Гориловский, 1997). Демографические исследования Всемирной организации здравоохранения свидетельствуют о значительном росгс численности населения планеты н возрасте старше 60 лег, темпы которого существенно опережают рост населения в целом. Указанное свидетельствуют о том, что лечение аденомы простаты представляет не только серьезную медицинскую, но и большую социальную проблему. Несмотря на успехи, достигнутые при применении лекарственной терапии и других малоинвазивных методов лечения аденомы простаты, все же эффективность их применения значительно ниже оперативного метода. Поэтому до сих пор оперативный метод занимает ведущее место.

В настоящее время общепринятым "золотым стандартом" в лечении аденомы простаты является трансуретральная мононолярная резекция (А.Г. Мартов и соавт., 2006., А.А.Камалов и соавт., 2006). Данный метод практически не уступает по эффективности открытой операции, при этом обладает рядом преимуществ, среди которых меньшая травматичность и количество осложнений, короткий период реабилитации, возможность выполнения повторной операции с меньшим риском для больного. Однако вероятность развития таких осложнений как: интра,- и послеоперационные кровотечения, водная интоксикация организма "ТУР-синдром", недержание мочи, склероз простаты и шейки мочевого пузыря, стриктуры уретры, а так же недостатки и осложнения связанные с прохождением электрического тока через тело пациента инициировали поиск альтернативных методов лечения аденомы предстательной железы.

Одним из таких направлений является лазерное удаление аденомы простаты (лазерная аденомэктомия). Уменьшение объема железы происходит в результате термического воздействия лазерного излучения на ткань простаты (А.Г. Мартов, З.И. Кильчуков, 1996, Я. Миэс^ег й. а1., 1994,). В основе действия лазерного излучения на биологические ткани лежит поглощение молекулами клеток активных частиц - фотонов, испускаемых лазерным источником. Быстрота и возможность достижения той или иной температуры зависят от длины волны лазера, его мощности, плотности ткани мишени и времени экспозиции.

Существующие методики лазерной аденомэктомии, такие как: бесконтактная лазерная коагуляция, контактная лазерная вапоризация, интерстициальная лазерная коагуляция, контактная лазерная энуклеация, бесконтактная лазерная абляция - либо не приводят к немедленному удалению ткани во время вмешательства, вызывая коагуляционный некроз и последующее отторжение облученной зоны, либо резецирование и последующее удаление ткани сопряжено с техническими трудностями во время операции, требующими большого опыта выполнения подобных оперативных вмешательств и наличия дополнительного оборудования. В этой связи наиболее перспективным направлением на наш взгляд является методика бесконтактной лазерной вапоризации, которая позволяет достаточно эффективно и с минимальным риском осложнений немедленно удалять ткань аденомы во время операции.

Совершенствование лазерных технологий и эндоскопической техники привело к созданию нового метода лечения - трансуретральной фотосслективной лазерной вапоризации.

Необходимо отметить, что до настоящего времени практически не изучена клиническая эффективность данного метода, не разработаны показания и противопоказания к его применению. Так же не освещены вопросы, касающиеся техники выполнения операции, ведения больных в

послеоперационном периоде. Неизвестны специфические осложнения метода, не разработаны методы их профилактики и лечения. Остается малоизученным влияние различных трансуретральных оперативных вмешательств на эректильную функцию, являющуюся важной составляющей сохранения высокого уровня качества жизни пациента после операции. На сегодняшний день публикации по этим вопросам единичны. Все вышеперечисленное определяет актуальность темы, как с научной, так и с практической точки зрения.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных аденомой предстательной железы путем определения места и эффективности трансуретралыюй фотоселсктивной лазерной напоризации у данной категории пациентов.

Задачи исследования

1. Разработать технические аспекты выполнения оперативного вмешательства трансуретральной фотоселсктивной лазерной вапоризации аденомы предстательной железы.

2. Изучить эффективность применения трансуретральной фотоселективной лазерной вапоризации в лечении больных аденомой предстательной железы.

3. Провести анализ возможных ошибок и осложнений при использовании трансурстральной фотоселективной лазерной вапоризации в лечении больных аденомой предстательной железы и разработать меры их профилактики.

4. Провести сравнительную оценку эффективности трансуретральной фотоселективной лазерной вапоризации и стандартной трансуретралыюй резекции у больных аденомой простаты.

5. Определить показания и противопоказания к трансуретральной фотоселективной лазерной вапоризации у больных аденомой простаты.

Научная новизна

Изучены и научно обоснованы технические особенности проведения трансуретралыюй фотоселективной лазерной вапоризации предстательной железы. Определены возможности и клиническая эффективность нового метода лечения больных аденомой простаты. Доказано, что лазерная вапоризация позволяет значительно снизить объем интраонерационной кровопотсри и частоту геморрагических осложнений. Предложена методика получения интраоперанионного биопсийного материала во время выполнения трансуретральной фотоселективной лазерной вапоризации. Доказано, что лазерная вапоризация сравнима по эффективности с трансуретральной монополярной электрорезекцией, при этом она в меньшей степени влияет на эректильную функцию пациентов. На основании анализа клинических данных определены показания и противопоказания к ее применению. Выявлены преимущества и недостатки трансуретральной фотоселективной лазерной вапоризации предстательной железы по отношению к стандартной трансуретралыюй резекции аденомы простаты.

Праю-ическая значимость

Определены критерии отбора пациентов для лечения методом трансуретральной фотоселективной лазерной вапоризации предстательной железы, подходов к ведению больных в послеоперационном периоде. Разработаны способы профилактики возможных осложнений и определены оптимальные режимы работы аппарата Green Light PV (мощность и энергия лазера) для лечения больных аденомой простаты. Определены технические особенности выполнения оперативного вмешательства трансуретральной фотоселективной лазерной вапоризации, позволяющие расширить возможности оперативного лечения пациентов с имплантированным искусственным водителем сердечного ритма, с высоким риском кровотечения, сексуально активных пациентов, заинтересованных в сохранении эректильной функции и

эякуляции после операции. Установлены сроки дренирования мочевого пузыря уретральным катетером и сокращена длительность пребывания пациента в стационаре после оперативного вмешательства трансуретралыюй фотосслсктивной лазерной вапоризации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Трансуретральная фотоселективная лазерная вапоризация является самостоятельным методом оперативного лечения аденомы предстательной железы, сравнимая по своей эффективности со стандартной монополярной трансуретральной резекцией.

2. Трансуретральная фотосслсктивная лазерная вапоризация аденомы простаты обеспечивает хороший интраоперационный гемостаз, поэтому она применима у больных с повышенным риском развития кровотечения.

3. Трансурстральная фотоселективная лазерная вапоризация не связана с использованием энергии электричества, поэтому метод безопасен у пациентов с имплантированным искусственным водителем сердечного ритма.

4. Трансуретральная фотосслсктивная лазерная вапоризация позволяет сократить объем интраоперационной кровопотери и геморрагических осложнений, снижает риск возникновения синдрома «водной интоксикации» за счет использования физиологического раствора хлорида натрия в качестве ирригационной жидкости для оперативного вмешательства.

5. Методика электробезопасна и лишена таких осложнений, как ожоги уретры и ягодичной области, не вызывает эректильную дисфункцию в послеоперационном периоде.

6. Трансуретральная фотоселективная лазерная вапоризация позволяет сократить сроки госпитализации и послеоперационной реабилитации,

расширяет возможности оперативного лечения соматически отягощенных больных, а минимальное влияние на эректильную функцию позволяет сохранить высокий уровень качества жизни пациентов после операции.

Связь с планом НИР ФГУ НИИ урологии Росмедтехиологий

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) ФГУ НИИ урологии Росмедтехиологий, № 1-ос. регистрации 01.200.2 00270., Межведомственного Научного Совета по «уронефрологии» РАМН Проблемной комиссии № 24.00 Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Внедрение в практику

Полученные результаты исследования внедрены в практику ФГУ НИИ урологии Росмедтехиологий, поликлиники ОАО «Газпром» г. Москвы.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на:

1. Координационном Совете ФГУ НИИ урологии Росмедтехиологий (г. Москва, 20 мая 2008г.);

2. Второй Российской конференции «Мужское здоровье» (г. Москва, 16-18 ноября 2005г.);

3. Третьей Российской конференции «Мужское здоровье» (г. Москва, 15-17 ноября 2006г.);

4. Международном медицинском форуме «Индустрия здоровья» (г. Москва, 13-15 февраля 2008г.);

5. Первом Российском конгрессе по эндоурологии (г. Москва, 4-6 июня 2008г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, п которых отражены основные положения диссертационной работы, из них 2 в рецензируемых изданиях.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 27 отечественный и 80 зарубежных источников литературы. Работа иллюстрирована 5 таблицами и 38 рисунками.

Материал и методы исследования.

Работа выполнена в ФГУ НИИ урологии Росмедтехнологий и на базе городской клинической урологической больницы №47 с августа 2005 по август 2007 года.

В основу исследования положен опыт наблюдения за 80 больными, которым в период с августа 2005 года по август 2007 года были выполнены трансуретральная фотоселективная лазерная вапоризация и стандартная монополярная трансурстральная резекция простаты. В настоящее исследование вошли пациенты, находящиеся на лечении в стационаре ФГУ НИИ урологии Росмедтехнологий и городской клинической урологической больницы № 47 г. Москвы, имеющие показания к оперативному лечению по поводу аденомы простаты.

Для установления диагноза, определения тактики лечения и показаний к вмешательству всем больным произведено клиническое обследование, включающее изучение анамнеза, оценку жалоб, выраженных в баллах по Международной системе суммарной оценки заболеваний простаты (1Р88) с определением стандартизованного показателя качества жизни больного в баллах (ОоЬ); комплекс клинико-лабораторных исследований (клинический

анализ крови и мочи, биохимический анализ с определением мочевины, креатинина, электролитов, определение простатоспецифического антигена сыворотки крови, посев мочи с идентификацией возбудителя и определением чувствительности к антибактериальным препаратам); сексологическое тестирование, включающее анкетирование пациентов по шкале количественной оценки мужской копулятивной функции (МКФ) и определение международного индекса эректилыюй функции (МИЭФ); физикальное обследование, включающее пальцевое ректальное исследование предстательной железы; ультразвуковое исследование органов мочеполовой системы, трансректальное ультразвуковое исследование; урофлоуметрия (по показаниям комплексное уродинамическое исследование); обзорная, экскреторная урография, восходящая уретроцистография (по показаниям).

Статистическую обработку результатов осуществляли на персональном компьютере IBM PC с использованием программы компании Microsoft «Statislica 6.0».

В соответствии с целями и задачами исследования пациенты были разделены на 2 группы: основную группу составили 40 пациентов, которым была выполнена трансуретральная фотоселективная лазерная вапоризация. Контрольная группа включила в себя 40 пациентов, которым была выполнена стандартная монополярная трансурстральная резекция аденомы простаты. Контрольная группа использовалась для сравнительной оценки результатов лечения.

Сопутствующие заболевания в основной и контрольной группах не имели существенных различий по частоте встречаемости и выраженности некоторых нозологий, однако в основную группу вошли два пациента с наличием искусственного водителя ритма сердца, проведение трансуретральной монополярной резекции простаты которым было противопоказано ввиду опасности осложнений при прохождении электрического тока через пациента.

В основной группе у 5 (12,5 %) пациентов имелся надлобковый свищевой ход. В контрольной группе цистостомические дренажи были у 7 (17,5%) больных. При статистических расчетах определения количества остаточной мочи и уродинамических исследований больные, имевшие цистостомические дренажи не учитывались.

Основные предоперационные показатели больных обеих групп представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Результаты предоперационного обследования больных основной и контрольной групп (средние показатели).

Возраст (лет) Объем простат ы (смЗ) <2оЬ (баллов) * 0 шах (мл/с)* Угев (смЗ)*

Фото селективная лазерная вапоризация (п= 40) 67,4±2,4 5б,4±8,4 19,2±4,1 /4,7±1,1 9,2±2,6 95,7±32,5

«Стандартная» ТУР простаты (п = 40) 64,6±3,2 61,2±9,3 19,6±5,2 / 4,6±1,3 8,5±2,7 98,6±28,7

без учета больных с цистостомическими дренажами.

Проведенный статистический анализ подтвердил отсутствие достоверных различий в основных показателях между группами на предоперационном этапе.

Оперативные вмешательства выполнялись в условиях специализированной эндоскопической операционной одной и той же бригадой урологов. При уретроцистоскопии, являвшейся заключительным диагностическим этапом, окончательно устанавливалась форма роста, размеры предстательной железы, длина простатического отдела уретры, исключались опухоли мочевого пузыря, склероз предстательной железы и шейки мочевого пузыря. Учитывалось время,

затраченное на оперативное вмешательство, объем интраопсрационной кровопотери и количество затраченной лазерной энергии.

После выполнения оперативного вмешательства за больным осуществлялось динамическое наблюдение. В ближайшем послеоперационном периоде отмечалось время дренирования уретральным катетером, а так же длительность пребывания больного в стационаре. Учитывались наличие и характер осложнений. В сроки 1, 3, 6 и 12 месяцев, пациенты, включенные в исследование, обследовались амбулаторно. При каждом посещении оценивались показатели симптомов нарушения мочеиспускания но международной шкале IPSS, качество жизни QoL, максимальная скорость мочеиспускания Qmax, количество остаточной мочи, объем и состояние предстательной железы. Тринадцати (32,5%) пациентам основной группы и десяти (25%) пациентам контрольной группы, исходно заинтересованным в сохранении эректильной функции по результатам опроса, через 6 месяцев после операции проведено сексологическое анкетирование с использованием шкапы оценки мужской копулятивной функции (МКФ) и определением международного индекса эректильной функции (МИЭФ). В исследовании использовался аппарат Green Light PV (tm), фирмы Laserscope®, San Jose, CA мощностью 80 Ватт, одноразовые лазерные световоды бокового свечения GreenLight ADDStat™ с магнитной идентификационной карточкой, защитные очки, фильтры для видеокамеры, лазерный цистоскоп фирмы Olympus (Япония), Storz (Германия) с постоянным промыванием (типа Iglesias) размером наружного тубуса 22,5 Fr. с клювом и отверстиями на дистальном конце для лучшей визуализации ткани, рабочим каналом 9 Fr. для лазерного световода. В качестве ирригационной жидкости использовали изотонический раствор хлорида натрия. В основе действия аппарата Green Light лежит излучение калий-титанил-фосфатного (КТР) лазера, имеющего длину волны 532 нм, что находится в зоне теоретического максимума поглощения оксигемоглобина и одновременно в зоне

теоретического минимума относительно поглощения энергии для воды (этим и объясняется фотоселективность данного лазера), обеспечивая, с одной стороны, эффективную ваиоризацию ткани простаты, а с другой - хороший гемостаз.

Нами была разработана наиболее оптимальная техника фотоселективной лазерной вапоризации предстательной железы, заключающаяся в циркулярном послойном удалении ткали, начиная со средней доли (при ее отсутствии из области шейки мочевого пузыря на 6 часах условного циферблата), по направлению от шейки мочевого пузыря к семенному бугорку. Удаление ткани простаты осуществлялось плавными поступательно-вращательными горизонтальными движениями световода вверх и вниз по дуге в ЗСМОсна рабочем расстоянии 0,5-1 мм от ткани. Лазерная коагуляция в случае возникшего кровотечения выполняется либо при увеличении рабочего расстояния до ткани в пределах 3-4 мм, либо при уменьшении мощности лазерного воздействия до 30-40 Вт, без изменения положения световода.

Мри правильном подборе мощности лазерного источника, положения световода, и скорости его продвижения вдоль ткани простаты потребности в коа^ляции практически не возникало. Образующиеся при вапоризации пузырьки газа ухудшают эндоскопическую визуализацию, поэтому необходимо использовать лазерный цистоскоп с постоянной ирригацией, а так же мы отметили, что у больных с цистостомическим дренажом создаются лучшие условия для отведения продуктов вапоризации.

Трансуретральная фотоселективная лазерная вапоризация хорошо переносилась пациентами, а ближайший послеоперационный период протекал гладко. Среднее время оперативного вмешательства составило 54,4±10,2 минуты при среднем объеме предстательной железы перед операцией 56,4±8,4см3. В ходе выполнения лазерной вапоризации объем кровопотери в среднем не превышал 57,2±6,5мл. Средняя продолжительность дренирования уретральным катетером после фотоселективной вапоризации составила 20,2-

±2,4 часа. Среднее время госпитализации пациентов основной группы составило 3,7±0,2 суток.

К окончанию голового периода наблюдения такие показатели, как сумма балов но шкале 1Р88, оценка качества жизни (ОоЬ), максимальная скорость мочеиспускания (Ртах), объем остаточной мочи существенно отличались от предоперационных величин и имели выраженную положительную динамику. Так, за указанный период суммарный балл по шкале 1РБ8 снизился в среднем с 19,2±4,1 до 5,1±1,2 пунктов, оценка качества жизни (ОоЬ) с 4,7±1,1 до 2,2±0,7 баллов. Объем предстательной железы уменьшился в среднем с 56,41-8,4см3 до 22,7±5,Зсм3. Было отмечено прогрессивное увеличение максимальной скорости мочеиспускания (Ртах) и среднем с 9,2±2,6 до 18,6±3,3 мл/сек. Объем остаточной мочи снизился с 95,7±3,5мл до 24,8±1,7мл. Наиболее выраженная положительная динамика изучаемых показателей отмечалась к 12 месяцу послеоперационного периода.

В контрольной группе длительность операции составила в среднем 41,8-+8,6 минуты при исходном объеме простаты 61,2±9,3 см3 . Кровопотеря во время операции значительно превысила аналогичный параметр в основной группе и составила 198,5±9,4 мл. Удаление уретрального катетера в среднем осуществлялось через 68,4±4,8 часа. Длительность пребывания больного в стационаре после стандартной монополярной трансурстральной резекции в среднем составила 5,3±0,8 суток. Через 12 месяцев после операции сумма баллов по шкале (1Р88) снизилась в среднем с 19,6±5,2 пунктов до 5,2±1,4, оценка качества жизни (С^оЬ) с 4,6±1,3 до 2,1±0,5 баллов. Объем предстательной железы с 61,2±9,3 до 21,8±6,1 см3. Возрастание максимальной скорости мочеиспускания (С> тах) в среднем от 8,5±2,7 мл/сек перед операцией до 19,3±3,1 мл/сек через год после нее. Объем остаточной мочи при этом снизился с 98,6±2,7 мл до 22,8±1,б мл. Результаты оперативного лечения больных обеих групп представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Средние значения контролируемых показателей у больных после фотоселективной лазерной вапоризации (п=38) и трансуретральной резекции простаты (п=37) до и в различные сроки после операции.

Исследуемый показатель Вид операцн и До 1 мес 3 мсс б мес 12 мсс

Шкала симптомов (IPSS) ФВПЖ 19,2±4,1 7,1±1,8* 5,8±1,8 5,6±1,8 5,1±1,2

ТУР 19,6±5,2 7,9±2,4 5,7±2,2 5,3±1,4 5Д±1,4

Качество жизни (QoL) ФВПЖ 4,7±1,1 3,б±0,8* 3,4±0,6 2,3±0,4* 2,2±0,7

ТУР 4,6±1,3 4,1±1,4 3,2±0,8 2,6±0,9 2,1 ±03

Объем простаты ФВПЖ 56,4±8,4* 25,7±7,2 24,1±5,3 22,(¡±6,2 22,7±5,3

ТУР 61,2*93 27,5±12,3 23,4±7,8 22,6±5,8 21,8±6,1

Максимальная скорость мочеиспускания (О тях) ФВПЖ 9,2±2,6* 16,2±2,9 18,5±3,9 18,6±3,3*

ТУР 8,5±2,7 17,4±3,1 18,6±3,2 19,2±2,4 19,3±3,1

Объем остаточной мочи (V res) ФВПЖ 95,7±3,5* 39,7±1,8* 35,3±1,2* 26,2*1,4 24,8±1,7*

ТУР 98,6±2,7 42,3±1,7 34,5±1,7 27,8±1,6 22,8±1,6

* - Р<0,05 при сравнении ФВПЖ и ТУР на различных этапах.

В ближайшем послеоперационном периоде у больных основной группы встречались осложнения гнойно-воспалительного характера, составившие суммарно 5%. При этом острый эпидидимит развился в контрольной группе у двух больных, тогда как в основной группе этот вид осложнений не был зарегистрирован. Возможно, раннее удаление уретрального катетера после фотоселективной лазерной вапоризации позволило снизить риск возникновения катетер-ассоциированной инфекции и связанные с этим осложнения. Разница в сроках дренирования мочевого пузыря уретральным катетером, в среднем составила 48,2 часов.

Необходимо отмстить, что у больных основной группы в интра,-и послеоперационном периоде наблюдения не было отмечено осложнений геморрагического характера. После стандартной трансуретральной резекции выраженное кровотечение, потребовавшее проведения гемотрансфузии, возникло у двух пациентов, и в двух случаях была выполнена экстренная эндоскопическая ревизия с коагуляцией кровоточащих сосудов в ложе удаленной предстательной железы.

Эректильная дисфункция после выполнения стандартной моиополярной трансурстральной резекции констатирована у 3 пациентов, с сохраненной эрекцией до операции (по данным проведенного анкетирования), что говорит о побочном воздействии протекающего тока через организм пациента с нарушением вегетативной иннервации. В основной группе пациентов, при использовании фотоселективной вапоризации, случаев возникновения эректильной дисфункции отмечено не было. Ретрофадная эякуляция возникла у 9 (90%) пациентов контрольной 1-руппы, однако в основной группе она отмечена у 8(61,5%) пациентов.

В отдаленном послеоперационном периоде после трансуретральной фотоселективной лазерной вапоризации у 5% пациентов встречалось такое осложнение как склероз шейки мочевого пузыря, тогда как в контрольной группе этот показатель составил 2,5%. Стриктура уретры была выявлена у 7,5% пациентов контрольной группы, в основной группе это осложнение отмечено в 2,5% случаев. Недержание мочи в раннем послеоперационном периоде было отмечено у 1 пациента контрольной группы и не было отмечено в основной группе. Это осложнение было купировано самостоятельно в течеиие месяца. Сравнительная характеристика осложнений ближайшего и отдаленного периода представлена в таблице 3.

Таблица 3.

Сравнительная характеристика осложнений ближайшего и отдаленного периода после трансуретральной фотоселскгивной лазерной вапоризации и стандартной трансуретральнон резекции простаты.

Осложнения ФВПЖ(п=40) ТУР(п=40)

Кровотечение, потребовавшее гемотрансфузии 0 2(5%)

Тампонада мочевого пузыря, повторная эндоскопическая коагуляция 0 2(5%)

Острый простатит 2(5%) 2(5%)

Острый эпидидимит 0 2(5%)

Стриктура уретры 1(2,5%) 3(7,5%)

Склероз шейки мочевого пузыря 2(5%) 1(2,5%)

Недержание мочи 0 1(2,5%)

Принимая во внимание результаты проведенного анализа, следует отметить, что при практически сходной клинической эффективности изучаемых методов, трансуретральная фотоселективная лазерная вапоризация обладая абсолютной электробезопасностью, обеспечивает минимальный риск развития жизненно опасных осложнений, прежде всего выраженного кровотечения в интра,- и послеоперационном периоде. Исключается вероятность развития синдрома «водной интоксикации» организма за счет применения 0,9% раствора хлорида натрия в качестве ирригационной среды.

Фотоселективная лазерная вапоризация не вызывает эректильную дисфункцию в послеоперационном периоде, что, несомненно, на сегодняшний день является актуальным вопросом сохранения высокого качества жизни пациентов. Предоставляется возможность более раннего удаления уретрального катетера и выписки больного из стационара. Что касается инфекционно-воспалительных осложнений, то их структура напрямую зависит от сроков дренирования уретральным катетером, о чем было упомянуто выше.

Учитывая вышеизложенное, как показало проведенное нами проспективное исследование, трансуретральная фотосслективиая лазерная вапоризация обеспечивает сравнимые со стандартной монополярной трансуретральной резекцией результаты лечения больных аденомой предстательной железы. В тоже время, наряду с полной электробезопасностыо и отсутствием осложнений в виде эректильной дисфункции в послеоперационном периоде, выраженность интраоперационной кровопотери и риск развития опасных для жизни больного геморрагических осложнений, а так же риск развития синдрома «водной интоксикации» существенно ниже. Основываясь на полученных данных, мы считаем, что трансуретральная фотоселективная лазерная вапоризация простаты является достойной альтернативой стандартной монополярной трансуретралыюй резекции и позволяет расширить показания к оперативному лечению у соматически осложненных больных.

Выводы

1. Разработаны технические особенности выполнения трансуретральной фотоселективной лазерной вапоризации аденомы простаты, которая обеспечивает эффективную вапоризацию аденомы простаты при близкоконтактном равномерном циркулярном облучении ткани световодом

с боковым свечением, предотвращает повреждение капсулы простаты и наружного сфинктера мочевого пузыря.

2. Трансуретральная фотоселективная лазерная вапоризация обладает высокой клинической эффективностью в лечении больных аденомой простаты, хорошо переносится пациентами, исключает вероятность развития синдрома «водной интоксикации», обеспечивает хороший интра,-и послеоперационный гемостаз, позволяет сократить сроки дренирования мочевого пузыря и пребывания пациентов в стационаре.

3. Анализ интраоперационных осложнений показал, что попытка максимально радикального удаления ткани аденомы может привести к перфорации капсулы простаты, поэтому мерой профилактики является прекращение вапоризации при образовании достаточной для восстановления адекватного мочеиспускания полости в простатическом отделе, без необходимости достижения капсулы простаты.

4. Соблюдение критериев отбора пациентов для трансуретральной фотоселсктивной лазерной вапоризации и техники ее выполнения предотвращает возникновение осложнений, наиболее частыми из которых являются инфекционно-воспапительные (5%), склероз шейки мочевого пузыря и стриктуры уретры (7,5%).

5. Показания к трансуретральной фотоселективной лазерной вапоризации не отличаются от таковых при стандартной трансуретральной монополярной резекции. Однако, наличие у больных кардиостимулятора и заболеваний, связанных с нарушением свертывающей системы крови, а так же пациентам, заинтересованным в сохранении эректильной функции делает фотоселектавную лазерную вапоризацию единственно возможным методом оперативного лечения аденомы простаты.

6. Сравнительная оценка эффективности трансуретралыюй фотоселективной лазерной вапоризации и монополярной трансуретральной резекцией показала сопоставимые результаты оперативного лечения. При этом

трансуретральная фотоселективная лазерная вапоризация выполняется инструментом меньшего диаметра, что снижает травматизацию и развитие послеоперационных стриктур уретры. Метод электробезопасен, исключает развитие ожогов уретры и ягодичной области. К отрицательным сторонам следует отнести отсутствие интраоперационного биопсийного материала и большую продолжительность операции, что ограничивает размеры предстательной железы 80 см3.

Практические рекомендации

1. Для эффективного удаления аденомы простаты при трансуретральной фотоселсктивной лазерной вапоризации необходимо близкоконтактное циркулярное равномерное воздействие энергии калий-титанил-фосфатного лазера, что осуществляется колебательно-вращательными движениями световода с боковым свечением, начиная с области шейки мочевого пузыря и заканчивая областью наружнот сфинктера. Критерием эффекта вапоризации является образование пузырьков газа, связанных с воздействием лазерной энергии на ткани.

2. Наиболее эффективно применение трансуретральной фотоселективной лазерной вапоризации у больных с объемом простаты до 80 см3. С целью обеспечения безопасности пациента и создания более комфортных условий работы оперирующего уролога большое внимание следует уделять соблюдению параметров мощности источника лазерного излучения, которые определяются после идентификации подключенного инструмента генератором энергии лазера и составляют 80 Ватт для вапоризации и 40 Ватт для коагуляции.

3. При выполнении трансуретральной фотоселективной лазерной вапоризации удаление ткани в области шейки необходимо проводить до достижения достаточного просвета в этой области, что весьма субъективно и достигается по мере накопления собственного опыта. В

аиикальных отделах простаты ткань следует удалять с большой осторожностью и па небольшую глубину, учитывая возможное термическое повреждение наружного сфинктера мочевого пузыря. В случае возникновения кровотечения лазерная коагуляция выполняется либо за счет увеличения рабочего расстояния до ткани в пределах 3-4 мм, либо за счет уменьшения мощности лазерного воздействия до 30-40 Вт, без изменения положения световода.

4. Для обеспечения хорошей эндоскопической визуализации и ориентации необходимо использовать лазерный цистоскоп с постоянной ирригацией (типа Iglesias) и клювом на дисталыюм конце, возвышающимся над осью инструмента, который обеспечивает элевацию аденоматозной ткани со стороны, противоположной зоне вапоризации. Наличие цистостомического дренажа улучшает эвакуацию продуктов, образующихся при вапоризации.

5. Благодаря высокоэффективному интраоперационному гемостазу нет необходимости фиксировать в натяжении уретральный катетер в послеоперационном периоде, дренирование мочевого пузыря показано в течение первых 24 часов, что позволяет снизить риск возникновения категер-ассоциированных инфекционно-воспалительных осложнений.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Трансурстральная фотоселективная лазерная вапоризация в лечении аденомы предстательной железы // Урология. - 2008. - №5. - С. 28-31. (A.A. Камалов, Б.Е. Осмоловский).

2. Лазерная хирургия аденомы предстательной железы // Избранные лекции по урологии / Под ред. H.A. Лопаткина, А.Г. Мартова. - М.: Изд-во ООО «Медицинское информационное агенство», 2008. - С. 417-429. (А.Г. Мартов, A.A. Камалов, З.И. Кильчуков, Б.Е. Осмоловский).

3. Современные возможности эндоскопических технологий в лечении аденомы простаты. // «Актуальные вопросы современной урологии». -Сборник научных трудов, посвященный 40-летию Астраханского областного научно-практического общества урологов (под редакцией проф. 13.М. Мирошникова). - Астрахань, 2007. - С.238-243. (А.Г. Мартов, A.A. Камалов, Д.С. Меринов, Е.А. Борисенко, Б.Е. Осмоловский).

4. Фотоселективная лазерная вапоризация в лечении аденомы предстательной железы. // Первый Российский конгресс по эндоурологии. - Материалы конгресса - Москва 2008. - С51-52. (A.A. Камалов, Б.Е. Осмоловский).

5. Новые возможности фотоселсктивной лазерной вапоризации в лечении аденомы предстательной железы. // Первый Российский конгресс по эндоурологии. - Материалы конгресса. - Москва 2008. - С50-51. (A.A. Камалов, Б.Е. Осмоловский).

6. Применение новых оперативных технологий в лечении аденомы простаты. // Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции « Высокие медицинские технологии». - Москва, 2006 - С. 84-86. (A.A. Камалов, Б.Е. Осмоловский).

7. Фотоселективная вапоризация предстательной железы. // Трудный пациент. -2006.- №8- С.5-9. (Камалов A.A., Ефремов Е.А., Дорофеев С.Д, Осмоловский Б.Е.).

8. Новые возможности фотоселективпой лазерной вапоризации в лечении аденомы простаты // Материалы XI съезда урологов России. - Москва, 2007. - С. 506. (Камалов A.A., Осмоловский Б.Е., Ефремов Е.А.).

9. Фотоселективная вапоризация с использованием КТР-лазера высокой мощности в лечении аденомы простаты. // 3-я Всероссийская конференция «Мужское здоровье». - Материалы конференции. - Москва 2006. - С. 107-108. (A.A. Камалов, Б.Е. Осмоловский).

10. Новые возможности применения фотоселсктивной вапоризация с использованием КТР-лазера высокой мощности в лечении аденомы простаты. // 3-я Всероссийская конференция «Мужское здоровье». -Материалы конференции. - Москва, 2006. - С. 108-109. (A.A. Камалов, Б.Е. Осмоловский).

11. Трансуретральная фотоселективная лазерная вапоризация в лечении аденомы простаты7/ Медико-фармацевтический вестник Татарстана,- № 29 (355). - 6 августа 2008. - С.23. (A.A. Камалов, Б.Е. Осмоловский).

12.Трансурстральная фотоселективная лазерная вапоризация в лечении аденомы простаты.// Первый Всероссийский образовательный курс «Мужское здоровье» - междисциплинарная проблема. - Сборник лекций - Кисловодск 2007. - С.57-61. (A.A. Камалов, Е.А. Ефремов, С.Д. Дорофеев, Б.Е. Осмоловский).

13.Трансуретральная фотоселективная лазерная вапоризация в лечении аденомы простатыУ/ Первый пленум научного общества урологов Узбекистана. - Сборник трудов.- Тошкент, 2008. - С.164-166. (A.A. Камалов, Б.Е. Осмоловский).

14. Photoselective vaporization of the prostate in the therapy of benign prostatic hyperplasia //Journal of Men's Health and gender.- June 2008. - Vol. 5, Issue 2, P.148-152. (A.A. Kamalov, B.E. Osmolovskiy).

Подписано в почать 15.10.2008 г.

Печюъ трафаретная

Заказ №962 Тираж: 100 экз.

Типография <с11-«ФОРМАТ» ИНН7726330900 113230, Москва, Варшавское ш„ 36 (499) 788-78-56

Актуальность проблемы. Аденома предстательной железы является одним из самых распространенных урологических заболеваний у мужчин пожилого и старческого возраста, которое может приводить к острой задержке мочеиспускания, формированию камней мочевого пузыря, развитию воспалительного процесса в мочевых путях, хронической почечной недостаточности (H.A. Лопаткин, 1997., Л.М. Гориловский, 1984., Ю.А. Пытель, 1993). В возрасте 40-49 лет аденома простаты отмечается у 11,3% мужчин, а к 80 годам этот процент увеличивается до 81,4% (H.A. Лопаткин, 1997., А.Г. Мартов, 1999., И.А. Абоян, 1998). Демографические исследования свидетельствуют о значительном росте численности населения планеты в возрасте старше 60 лет, темпы которого существенно опережают рост населения в целом. Указанное свидетельствует о том, что лечение аденомы простаты и ликвидация инфравезикальной обструкции представляет не только серьезную медицинскую, но и большую социальную проблему (Н.А Лопаткин, 1997., Ю.Г. Аляев, 2005., A.A. Камалов 2006., А.Г. Мартов, 1999). Несмотря на успехи, достигнутые при применении лекарственной терапии и других малоинвазивных методов лечения аденомы простаты, все же эффективность их применения значительно ниже оперативных методов (О.И. Аполихин, 1997., М.Ф. Трапезникова, 1995., Д.С. Меринов, 2002), поэтому до сих пор оперативные методы лечения занимают ведущее место.

На сегодняшний день "золотым стандартом" лечения аденомы простаты остается трансуретральная резекция (ТУР) предстательной железы

А.Г. Мартов и соавт., 2006., А.А.Камалов и соавт., 2006, И.А.Абоян, 1998). Метод практически не уступает по эффективности открытой операции и, вместе с тем, обладает рядом преимуществ, среди которых меньшая травматичность, возможность проведения повторного оперативного вмешательства без повышения риска для больного, меньшее количество осложнений и более короткий период реабилитации (А.Г. Мартов, A.A. Камалов, 1999). Изучение ближайших и отдаленных результатов ТУР аденомы простаты показало, что данный метод имеет свои неудачи и осложнения (М.Б. Тоскано и соавт., 1990, Л.М. Гориловский, 1997, Мартов А.Г, 1999, H.A. Лопаткин и соавт., 1993). Среди них - интра,- и послеоперационное кровотечение, водная интоксикация организма "ТУР-синдром", недержание мочи, вторичный склероз простаты и шейки мочевого пузыря, стриктуры уретры, ретроградная эякуляция рецидивы и ложные рецидивы заболевания (А.Г. Мартов, H.A. Лопаткин, 1997; Rollema H.J. et. al., 1992). По данным Е.А. Ефремова, 2004 термическое или механическое поражение кавернозных нервов и сосудов полового члена, расположенных в парапростатической зоне является причиной развития эректильной недостаточности той или иной степени выраженности в 4-40% случаев у пациентов, перенесших трансуретральную резекцию простаты по поводу ее гиперплазии. В связи с повышением требований к уровню качества жизни и безусловным признанием удовлетворительной сексуальной активности одним из наиболее важных критериев его оценки в настоящее время проблема лечения эректильных расстройств, практически не имеет возрастных ограничений и требует пристального внимания врачей и исследователей.

В связи с этим ведется активный поиск альтернативных методов лечения аденомы простаты, одним из таких направлений является исследование воздействия энергии лазера. Суть эндоскопического лазерного метода лечения аденомы простаты заключается в уменьшении объема железы в результате термического воздействия, доставляемого к железе через инструментальный канал эндоскопа по специальному световоду. Быстрота и возможность достижения той или иной температуры зависят от длины волны лазера, его мощности, плотности ткани-мишени и времени экспозиции (А.Г. Мартов, З.И. Кильчуков, 1996, R. Muschter et. al., 1994,).

В основе лазерного излучения повреждающей мощности на биологические ткани лежит поглощение соответствующими молекулами клеток фотонов лазерного излучения (R.S. Malek, D.M. Barrett, 2000).

Одним из новейших методов оперативного лечения аденомы простаты с использованием энергии лазера является трансуретральная фотоселективная вапоризация калий-титанил-фосфатным (КТР) лазером мощностью 80 ватт (Green Light PV (tm), фирмы Laserscope®, San Jose, CA).

Калий-титанил-фосфатный лазер, имеет длину волны 532 нм, что находится в зоне теоретического максимума кривой поглощения оксигемоглобина и одновременно в зоне теоретического минимума относительно кривой поглощения энергии для воды (этим и объясняется фотоселективность данного лазера), обеспечивая, с одной стороны, эффективную вапоризацию ткани простаты, а с другой - хороший гемостаз (Я.в. Кшйгтап, КБ. Ма1ек, 1998).

Высокая мощность импульсного КТР лазера вместе с небольшой оптической глубиной проникновения зеленого луча ведет к ультразвуковому нагреву и выпариванию цитоплазмы поверхностных слоев ткани простаты. В результате происходит разрыв клеточных оболочек и выпаривание клеточного содержимого в виде маленьких пузырьков. Быстрый нагрев цитоплазмы до температуры выпаривания ведет к тому, что большая доля использованной лазерной энергии высвобождается в качестве «цитоплазматической взрывной энергии», а тепловая диффузия и коагуляция более глубоких слоев ткани ограничивается. Существенно меньшая доля энергии, которая не может высвобождаться благодаря целлюлярному эффекту вапоризации, диффундирует в более глубокие слои ткани, повышает ее температуру и создает тонкий коагуляционный слой, который обеспечивает хорошие кровоостанавливающие свойства. Поэтому вмешательство происходит практически бескровно (А.Е. Те, Т.Я. Ма11оу, 2004).

До настоящего времени в нашей стране не изучена клиническая эффективность данного метода, не разработаны показания, противопоказания, техника выполнения операции и ведение больных в послеоперационном периоде. Остается неизученным влияние различных режимов воздействия (изменение мощности светового потока и скорости сканирования) на ткань простаты и эффективность ее абляции. Большой интерес представляет сравнительное изучение клинической картины послеоперационного периода и отдаленных результатов лечения больных после стандартной трансуретральной резекции и трансуретральной фотоселективной лазерной вапоризации аденомы простаты. Все вышеперечисленное определяет актуальность проблемы, ее научную и практическую значимость. Необходимость изучения этих вопросов определила цель работы и задачи.

Цель исследования Улучшение результатов лечения больных аденомой предстательной железы путем определения места и эффективности трансуретральной фотоселективной лазерной вапоризации у данной категории пациентов.

Задачи исследования

1. Разработать технические аспекты выполнения оперативного вмешательства трансуретральной фотоселективной лазерной вапоризации аденомы предстательной железы.

2. Изучить эффективность применения трансуретральной фотоселективной лазерной вапоризации в лечении больных аденомой предстательной железы.

3. Провести анализ возможных ошибок и осложнений при использовании трансуретральной фотоселективной лазерной вапоризации в лечении больных аденомой предстательной железы и разработать меры их профилактики.

4. Провести сравнительную оценку эффективности трансуретральной фотоселективной лазерной вапоризации и стандартной трансуретральной резекции у больных аденомой простаты.

5. Определить показания и противопоказания к трансуретральной фотоселективной- лазерной вапоризации у больных аденомой простаты.

Научная новизна

Изучены и научно обоснованы технические особенности проведения трансуретральной фотоселективной лазерной вапоризации предстательной железы. Определены возможности и» клиническая эффективность нового метода лечения больных аденомой простаты. Доказано, что лазерная вапоризация позволяет значительно снизить объем интраоперационной кровопотери и частоту геморрагических осложнений. Предложена методика получения интраоперационного биопсийного материала во время выполнения трансуретральной фотоселективной лазерной вапоризации. Доказано, что лазерная вапоризация сравнима по эффективности с трансуретральной монополярной электрорезекцией, при этом она в меньшей степени влияет на эректильную функцию пациентов. На основании анализа клинических данных определены показания и противопоказания к ее применению. Выявлены преимущества и недостатки трансуретральной фотоселективной лазерной вапоризации предстательной железы по отношению к стандартной трансуретральной резекции аденомы простаты.

Практическая значимость

Определены критерии отбора пациентов для лечения методом трансуретральной лазерной фотоселективной вапоризации предстательной железы, подходов к ведению больных в послеоперационном периоде. Разработаны способы профилактики возможных осложнений и определены оптимальные режимы работы аппарата Green Light PV (мощность и энергия лазера) для лечения больных аденомой простаты. Определены технические особенности выполнения оперативного вмешательства трансуретральной фотоселективной лазерной вапоризации, позволяющие расширить возможности оперативного лечения пациентов с имплантированным искусственным водителем сердечного ритма, с высоким риском кровотечения, сексуально активных пациентов, заинтересованных в сохранении эректильной функции и эякуляции после операции. Установлены сроки дренирования мочевого пузыря уретральным катетером и сокращена длительность пребывания пациента в стационаре после оперативного вмешательства трансуретральной фотоселективной лазерной вапоризации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Трансуретральная фотоселективная лазерная вапоризация является самостоятельным методом оперативного лечения аденомы предстательной железы, сравнимая по своей эффективности со стандартной монополярной трансуретральной резекцией.

2. Трансуретральная фотоселективная лазерная вапоризация аденомы простаты обеспечивает хороший интраоперационный гемостаз, поэтому она применима у больных с повышенным риском развития кровотечения.

3. Трансуретральная фотоселективная лазерная вапоризация не связана с использованием энергии электричества, поэтому метод безопасен у пациентов с имплантированным искусственным водителем сердечного ритма.

4. Трансуретральная фотоселективная лазерная вапоризация позволяет сократить объем интраоперационной кровопотери и геморрагических осложнений, снижает риск возникновения синдрома «водной интоксикации» за счет использования физиологического раствора хлорида натрия в качестве ирригационной жидкости для оперативного вмешательства.

5. Методика электробезопасна и лишена таких осложнений, как ожоги уретры и ягодичной области, не вызывает эректильную дисфункцию в послеоперационном периоде.

6. Трансуретральная фотоселективная лазерная вапоризация позволяет сократить сроки госпитализации и послеоперационной реабилитации, расширяет возможности оперативного лечения соматически отягощенных больных, а минимальное влияние на эректильную функцию позволяет сохранить высокий уровень качества жизни пациентов после операции.

13

ВЫВОДЫ

1. Разработаны технические особенности выполнения трансуретральной фотоселективной лазерной вапоризации аденомы простаты, которая обеспечивает эффективную вапоризацию аденомы простаты при близкоконтактном равномерном циркулярном облучении ткани световодом с боковым свечением, предотвращает повреждение капсулы простаты и наружного сфинктера мочевого пузыря.

2. Трансуретральная фотоселективная лазерная вапоризация обладает высокой клинической эффективностью в лечении больных аденомой простаты, хорошо переносится пациентами, методика электробезопасна, исключает вероятность развития синдрома «водной интоксикации», обеспечивает хороший интра,-и послеоперационный гемостаз, позволяет сократить сроки дренирования мочевого пузыря и пребывания пациентов в стационаре, что в конечном итоге обусловливает экономическую выгоду данного метода.

3. Анализ интраоперационных осложнений показал, что попытка максимально радикального удаления ткани аденомы может привести к перфорации капсулы простаты, поэтому мерой профилактики является прекращение вапоризации при образовании достаточной для восстановления адекватного мочеиспускания полости в простатическом отделе, без необходимости достижения капсулы простаты.

4. Соблюдение критериев отбора пациентов для трансуретральной фотоселективной лазерной вапоризации и техники ее выполнения предотвращает возникновение осложнений, наиболее частыми из которых являются инфекционно-воспалительные (5%), склероз шейки мочевого пузыря и стриктуры уретры (7,5%).

5. Показания к трансуретральной фотоселективной лазерной вапоризации не отличаются от таковых при стандартной трансуретральной монополярной резекции. Однако, наличие у больных кардиостимулятора и заболеваний, связанных с нарушением свертывающей системы крови, а так же пациентам молодого возраста, заинтересованным в сохранении эректильной функции делает фотоселективную лазерную вапоризацию единственно возможным методом оперативного лечения аденомы простаты.

6. Сравнительная оценка эффективности трансуретральной фотоселективной лазерной вапоризации и монополярной трансуретральной резекцией показала сопоставимые результаты оперативного лечения. При этом трансуретральная фотоселективная лазерная вапоризация выполняется инструментом меньшего диаметра, что снижает травматизацию и развитие послеоперационных стриктур уретры. Метод электробезопасен, исключает развитие ожогов уретры и ягодичной области. К отрицательным сторонам следует отнести отсутствие интраоперационного биопсийного материала и большую продолжительность операции, что ограничивает размеры предстательной железы 80 см3.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для эффективного удаления.аденомы простаты при трансуретральной фотоселективной лазерной вапоризации необходимо близкоконтактное циркулярное равномерное воздействие энергии калий-титанил-фосфатного лазера, что осуществляется колебательно-вращательными движениями световода с боковым свечением, начиная с области шейки мочевого пузыря' и заканчивая областью наружного сфинктера. Критерием эффекта вапоризации является образование пузырьков газа, связанных с воздействием лазерной энергии на ткани.

2. Наиболее эффективно применение трансуретральной фотоселективной лазерной вапоризации у больных с объемом простаты до 80 см3. С целью обеспечения безопасности пациента и создания более комфортных условий работы оперирующего уролога большое внимание следует уделять соблюдению параметров мощности источника лазерного излучения, которые определяются после идентификации подключенного инструмента генератором энергии лазера и составляют 80 Ватт для вапоризации и 40 Ватт для коагуляции.

3. При выполнении трансуретральной фотоселективной лазерной вапоризации удаление ткани в области шейки необходимо проводить до достижения достаточного просвета в этой области, что весьма субъективно и достигается по мере накопления собственного опыта. В апикальных отделах простаты ткань следует удалять с большой осторожностью и на небольшую глубину, учитывая возможное термическое повреждение наружного сфинктера мочевого пузыря. В случае возникновения кровотечения лазерная коагуляция выполняется либо за счет увеличения рабочего расстояния до ткани в пределах 3-4 мм, либо за счет уменьшения мощности лазерного воздействия до 3040 Вт, без изменения положения световода.

4. Для обеспечения хорошей эндоскопической визуализации и ориентации необходимо использовать лазерный цистоскоп с постоянной ирригацией (типа Iglesias) и клювом на дистальном конце, возвышающимся над осью инструмента, который обеспечивает элевацию аденоматозной ткани со стороны, противоположной зоне вапоризации. Наличие цистостомического дренажа улучшает эвакуацию продуктов, образующихся при вапоризации.

5. Благодаря высокоэффективному интраоперационному гемостазу нет необходимости фиксировать в натяжении уретральный катетер в послеоперационном периоде, дренирование мочевого пузыря показано в течение первых 24 часов, что позволяет снизить риск возникновения катетер-ассоциированных инфекционно-воспалительных осложнений.