Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Трансторакальная спленэктомия при некоторых заболеваниях системы крови

pi ft oa

РОССИЙСКАЯ АКАДВШ imim&CKWC ¡{¿УК ГШАТОДОГКЧЕХЖШ КАУЧНШ ЦЕНТР

На правах рукописи

ШАБЛОХОВ Виктор Сергеевич

трдюторгкйльнёя сшшнэкгагкя при ндаогопа ЗАВОЛЕВШЖ сиганя кита

14.00.29 - гематология и пзрелизанае хгрозз 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой стесэня кандидата медицинских наук

Иосква - IS33

, % ? /

Работа Еыполнгаа в Гематологическом научном центре Российской академии медицинских наук.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В.А.Климанский

Официальные опшненты: доктор медицинских наук, профессор Л.Г.Ковалева доктор медицинских наук, профессор М.В.Данилов Ведущее научное учреждение -Научный центр хирургии Российской академии медицинских наук

Защита диссертацша состоится "__________1993г.

в_час. на заседании специализированного совета

Д 074.03.01 в Гематологическом научном центре Российской академии медицинских наук (125167, г.Москва, Новозыковский проезд, д.4-а).

С диссертацией мовно ознакомиться в библиотеке 1Щ Автореферат разослан "_"__________1953г.

Ученый секретарь специализированного совета, канд. биол. наук

В.Д.Рзук

- 1 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РШГШ.

Актуальность теш. В когаглзксвом лечении заОолеЕгний слстэми крови снлзнэкгомня занимает важное мзето я пртазняетеа достаточно широко. Как правило, с ту операция ишолеяот из абдоминального доступа. Однако, Ессуотря, на кзученше особенности пред- н послеоперационного периода, тщатзльнэ ргзъгботгЕнук технику самого вмозатэльстза, та ело послэоиерадаоетнг ослокненяй достигает 20-30% и sa последние 20 лет остается врактЕЧбскп па одном уровне [Газрилов O.K., Гроздов Д.М., 1981; Пшяяиз Ю.В., 1932; Вутров A.B., Городецкий B.M..„ IS3G; 5рег.;эип> З.П.. IS87; L'itchcll A., ïïorris P.J., 1Э85; Soli-arta S.J., 1965, EudoKSlciw J. I3S7; CooaTJ.W., 1991].

Многие ослохгнэеие послеоперационного ropzofts обусловлены особенностям:! течения оезозвого заболевашея п не связкш непосредственно с техникой операции. К ззтл относят геморрагический к птеркоа^ллционшЭ синдрз-ш , острую надгочечнжковуз недостаточность, шэвконоз», швзрзхн п др. Прямуз связь с оперативны вмешательством ншэт текла знрургячвекие ослозневия, как острый панкреатит, HsyrpjtôpïSETïoe кровотечэпяз, поддизфрагаальшй абсцесс. Благодаря разкзтяз совре-мензг>2 реаЕкмащонно-анэстззнологической олухбн. число взхЕрургзчэскшс ослокпенкЗ удалось сущостззнпо снизить. В то на время, частота шрургячэскзх ослозккепкй нз уменьшается, я еданствашнй путь к их сеипзнш) иояво было усматривать в изменении техника операция.

Однако существует категория больных, у которех подход к селзззнке и проведение всех этзпое операции ж>д визуальным контролем становится крайне трудакм, s порой и нэБоиеолЕым. Сэда

относят патентов с длительной предяествукщей гормональной терапией, особенно, с развитием синдрома Йцеяко-Кушяга с калшш размерами седзгешш. Учитывая избыточнее развитие у них жировой клетчатки в парадней бршноя стенке л в сальнике, селезенка оказывается ■раслолозешой на бальной глубине. В этих случаях абдоминальный доступ, даке при самой вщвдэй технике операции на фоне рыхлой и ранимой ткани не обеспечивает оптимальных условий для безопасного выполнения операции.

В связи с этим, Возникла необходимость поиска принципиально нового подхода к селезенке.

Опыт торагальной хирургии показал, что при операциях на диафрагма и вэткних отделах келудка создаются условия для осмотра всех отделов селезенки, в связи с чем стали использовать торакальный доступ для спленэхтошн ирг портальной гипэргензии [Дубашевский Н.Н., 1959; Смирнов A.M., ISS5; Петровский Б.В. и др., 1972]. Практикой отмечено, что подход к селезенке сверху, со стороны грудаса клетки, чрезвычайно облегчает технику выполнения всех этапов озврации. Эта обстоятельства и побудили нас изучить возможности торакального доступа, применительно к гематологическим больным с целы» сшшзнкя послеоперационных осложнений.

Цель и задачи исследования. Целыз настоящей работы явилось обоснование, разработка показаний и техники торакальной сшенэктошя у гематологических больных. Для ее решения Оали поставлены следрадие задачи:

1. Провести сравнительную оценку топографоанатомзческих параметров операционной раны при верхне-срединной лапаротомии и торакальном доступе.

2. Разработать технику спленэктоыш из торакального доступа.

3. Изучить особенности послеоперационного периода у больных,

порокесапта сшшнэктомию из торакального доступа.

4. Разработать гохггазкя к применению торакальшго доступа у различных категорий гемвтолоигееснях больных.

Научная рощзнз. Прсягэдеко топографогнатокнчзсксе

оОосе'-'НЕЕкэ и разработана йии;в сЕленектогжи из торакального доступа у больных с раамчкаш &2б<ш»ванияыи састетя кроЕЛ. Предложи способ прсфглгкгвск трагалы ггадкадудочЕзй толезн во щшя обработка сосудистой еозкп сэлезетеш. Установлена безопасность доступа прянештедько 5: больным с сищромом Ицешсо-Куатига ж избыгочЕнм еэссм с малыш размере® селбзекзл. Разработана тахтакз вэденпя больных после трЕкстсретэльной сплезэктшии.

Ррактлческвя цэтаог-.гь. Благодаря ваэдранЕЗ тораг-ж&ного доступа, удалось в не скол к; о раз сократить число хирургических ослоннеыай ШСД&" сзлэпзктомзн и обешэшгь глгздкоз тэчзнгз по еле операционного перко?, э.

Внехреше результатов. Прэдгокенане рзхсмендагэц вяедрепа п хлипическуБ практику отделэния хирургпчзской гематологли и транефузЕплогаи Гематологического научного центра и когуг быть использованн во всэх клиниках хЕруртЕчесно® гематологии. Это позволит значительно улучшить результата спенэхтомии у гекагологичоокях больных.

Лпробадкя тзабота. Осковше пачогзам дгссертадш доложены и обсуздэнн на веевдании проблемкой кгааксги ШЦ P1.MII "Опухоли свствнн крови и нэопуходавзэ забо-таизая бэлой крови, гемодепрессии, трансплантации костного мозга, гвыодатология" 01.06.92г.

Пубжкали. По теме дассзртащлз опу&шкована I печатная работа в центральной печати.

Объем и» структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обгора литературы, результатов собственных исследований, звклэчения, выводов, указателя литературы. Она изложена на ) Ь 3 страницах машинописного текста и шшсстрирозаЕа 26 таблицами, и 3 3 рисунками. Бяблиографгя включает 255 источников, кз еях 103 иностранных.

СОДВРЗАШБ РАБОТК.

Материал и метода исследования.

Работа основана на изучении 257 гематологических Сольных, которым была наполнена спленэктомия в отделении хирургической гематологии и грансфузнолотаи ВГЕЦ в период с 1978 по 1989г.г. Большинство оперативных вмешательств произведено пациентам с тромОоцг.топенжеской цурдурой -48,2$ и аплгстичесяой анемией -33,4% (Г8блЛ). Остальные заболевания екетеш крови составили 18,45 Среди них: гемолитические анемии - 24, ввдосатоклеточный лейкоз - 6, системная красная волчанка - 3, лимфогранулематоз -2; 12 «Зольных с другими, редко встрачашцшася заболеваниями. Женщин было 145, ыухчин - 112. Возраст больных - от 14 до 69 лет, 855 из ш - до 40 лет. Торакальным доступом оперировано 226 больных, варзве-среданнш - 31.

Для сравнительной оценки течения послеоперационного периода у пациентов, шэрироваяных торакальным и верхне-срединням доступалш, исзользозаны давние асшранта нашей клиники Я.Б.Бекнйзарова (1985), которые насчитывают 351 ваблзедеше за период с 1974 да 1983 г.г. Особенности послеоперационного периода, частоту и характер ослоанэвий оценивали ■ по тем же критериям, что и Я.Б.Бекназаров.

Топографогззтоыичэские исследования проводились на операции у 62 больных, подобранны! по однотипному заболеванию и

Таблице I

ЧИСЛО ОПЕРАЦИЙ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СйОТБШ КРОВИ

диагноз ВЕЕХНЕ-СРгДЕНКЬЙ ДОСТУП ТОРАйШШЙ «ОСТУП

Тронбоапспевптеская пурпур Е, 6 118

Аплаеткчаская анемия 6 80

Гемолитическая анемия 8 16

Прочие II 12

ИТОГО: ЭГ 225

телослояенив. Кз шх у 31 яациента прг-ганзв торандльзнЭ доступ у остальных - верхпэ-сра дипзый. в обеих грушах преобладал!! пациенты с брахиморфным телосложением.

Для качественной оценки доступов использовали методику, нрздлоаенЕуп А.Ю.Согон-Ярошввичем. Измеряли: глубин!' раны -расстояние «63®' селезенкой и ллоспостьв наружно® агортурн ранк; угол операцксЕного действия (ГОД) - угол, образованный стенкам? конуса операционной раны; угол наклонения оси операционного действия (УНОСД) - угол, образованный осью операционного действия и плоскостью рвзэвса апертуры; индекс глубины ранн' (ИГР) -отноиенае глубина раны к ее ширине! вырагенное в процентам. Эти показатели определяли относительно верхнего и нижнего полисов, а также ворот селезенет. Одаако для сравнительной о^нкк доступов брали показатели операционной раны относительно вешнего полюса, т.к. этот отдел селезенки является наиболее трудным для выделения и меньне всего зависит от функционального состсйеня соседних

органов.

Для измерения параметров операционной раны специально были изготовлены инструменты из кэрхавещей стали, которые перед операцией стерилизовались вместе с хирургическими инструментами.

При абдоминальном доступе измерения проводились однократно после создания ассистентами нукной экспозиции. При торакальном подходе измерения делались дважды: первый раз после рассечения диафрагмы in situ, второй раз - после вывихивания селезенки в плэвральну» полость.

ТопограФоанатомические исследования. Основным отличием верхне-срединюго и торакального доступов является различное направление оси операционного действия. Ось операционного действия - линия, соединявдая глаз хирурга с наиболее важной точкой операционного поля. Подход к селезенке при абдоминальном разрезе идет снизу и спереди, при торакальном - снаружи е сверлу. Поскольку селезенка располагается глубоко в подреберье под куполом диафрагмы, расстояние от see до бршной стенки в большинстве случаев оказывается больше, чем до грудной стенки. В соответствии с этим, глубина раин при верхне-срэдинном доступе по нашим данным составляет 21 - 0,9 см. Этот показатель при торакальном доступе равен 13,3 - 0.3 см (табл.2).

Диафрагмотшия и вывихивание селезенки в плевральную полость позволяет сократить глубину раны до 9,5 ~ 0,2 см, что в 2 раза меньше, чем при абдоминальном доступе.

Учитывая, что при торакальном доступе селезенка раголагается в проекции наруяяой апертуры раны, угол наклонения оси операционного действия будет приближаться к прямому. В нашем материале он равен 72,0° - 0,7°, после вывихивания селезенки достигает 81,6° - 0,5°. Напротив, при абдоминальном доступе

Таблица 2

ПОКАЗАТЕЛИ ОПЕРАЦИОННОЙ РАНИ ПРИ СЯИЕНЭКГОИИИ ОТНОСИТЕЛЬНО ВЕРХНЕГО БОЛЮСА СЕЛЕЗНЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ОПЕРАТИШОП) ДОСТУПА

ПОКАЗАТЕЛИ ОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ ВШНЕ-СРЩФШШ ДОСТУП ТОРАКШИЙ ДОСТУП

ДО ВЫВИХИВАНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ В ПЛЕВРАЛЬНУЮ ПОЛОСТЬ ПОСЛЕ ВЫВИХИВАНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ В ПЛЕВРАЛЬНУЮ ПОЛОСТЬ

Глубина раны (см) 21,0 - 0,9 13,3 ± 0,3 3,5 - 0.2

ИГР 178,0 ¿6,5 120,В - 4,4 85,4 ± 2,9

УОД° 31.Э - 0,9 48,5 ¿ 1.4 64,8 ± 1,4

УНООД0 45.6 - 0,7 72,0 ± 0.7 81,6 ± 0,6

селезенка далеко отстоит от операционной раны, в связи с чем угол наклонения оси операционного действия не превнааэт 46°, т.е. обзор селезенки значительно хугз, чем при подходе со стороны грудной клетки (рис. I).

Небольшая глубина раны, осмотр селезенка под углом, приблизанщтася к прямому, открывает большой простор для действия рук хирурга при торакальном доступе. В соответствия с этим, угол операционного действия сказывается больше - 48,5° - 1,4° до вывихивания и 54,8° ¿1,4° после вывихивания; щи абдомнаальном - 31,9° ± 0,9°.

К точеным моментом торакального доступа является вывихивание селезенки из бршной полости в плевральную. Именно это на половину сокращает глубину раны, по сравнению с абдоминальным

а 6

Рис.1 Угол наклонения оси операционного действия при верхна-средЕвном (а) и торакальном (б) доступах

подходом и позволяет легко манипулировать хирургу на всех отделах селезенки и прилежащих органах под визуальным контролем. Преимущество торакального доступа подтверадавт а параметры операционной ранн .относительно нижнего полюса и шиш селезенки.

Показатели операционной раш в зависимости от типа телосложения. Как известно, различают две крайние форш телосложения, дазду которыми есть переходные формы. Брахиморфное телосложение характеризуется относительно большой длиной туловища, широкой грудной клеткой, • средшам или низкил ростом; долихоморфное характеризуется относительно малой длиной тулоаища, узкой грудной клеткой, чаща высоким ростом. У болыых брахиморфного телэслокеняя отмечается высокое стояние диафрагмы, при долихоморфаом - низков.

Школой А.Ю.Созон-Ярошевича выявлена прямая корреляция между положением левого купола диафрагмы и верхним полюсом селезенки: у бальных брахшэрфгого телосложения верхний полюс селезенки

располагается вше. следовательно, глубина раны при абдоминальном доступе, Судет большей. Это подтверждают наши исследования (табл.3)'.глубина раны у больных долихокорфзого телосложения достоверно меньше, чем у пациентов брахиморфного типа:соответственно - 16 £ 0,6 см и 23 £ 1,1 см (Г<0,05). С этими данными согласуются и показатели индексов глубины раш.

Соответственно увеличению глубины раны при абдоминальном доступе у больных брахиморфного телосложения, угол операционного действия у них, по сравнению с пациентами доляхомзрфаого типа, уменьшается с 37,4° - 2,6° до 30,4° - 0,9° (Р<0„05).

Угол наклонения оси операционного действия, т.е.угол зрения, под которым хирург рассматривает селезенку, при абдоминальном доступе у больных с брахиморфным телослогением таете достоверно меньше, чем у больных долихоморфного тнпаг соответственно -43,1° 1 0,7° И 49,2° * 2,6° (Р<0.05).

Следовательно, чем глубке располоязва селезенка в левом подреберье, тем меньше как угол наклонения оса операционного действия, так и угол операционного действия.

При торакальном доступе влияние коэвтитуциональных особенностей пациентов практически нивелируется: операция протекает в равных условиях гго всем объективна« критериям у больных разного телосложения. При всех типах телосложения зтап вывихивания селезенки в плевральную полость позволяет улучшить условия доступа более, чем в 2 раза по сравнению с абдоминальна« доступом.

Показатели операционной раны в зависимости от формы грудной клетки. При верхне-среданном доступе зависимости показателей операционной раны от формы грудной клетки не внявлено. При торакальном доступе, до вывихивания селезенки в плевральную

Показатели операционной раны при разных Таблица 3

доступах в зависимости от типа телосложения

Показателя операционной раны Bapxnq-срединный доступ ТОРАКАЛЬНЫЙ ДОСТУП

'до вывихивания салаз. в плевральную полость поодв вывихивания оел. в плевральную полооть

АНАТОМИЧЕСКИЙ ТИП ТЕЛОСЛОЖЕНИЯ

долихо-п = 5 мезоморфный п = 6 брахиморфный п = 20 ДОЛИХОМОРФНЫЙ п = 3 мезоморфный п = 5 брахя-П = 23 долихоморфный п ■= 3 мезоморфный" п = 5 брахиморфный п » 23

Глубина раны ( см ) - 16 ± 0,6 - 19 ± M . 23 ± 1Д . 13 ± - 12,9 ±0,7 . 13,4 ± 0,4 „ 10 ± 0,5 - 9,6 ± 0.7 . 9,4 ±0,2

ИГР 143,8 ± 8.6 172,3 ± ю,о 168,3 + 8,5 118 ± 16,3 113,8 + 8.9 122,4 ± 5,5 -90,3 + 10,1 03,4 ± 7,2 -85,3 ± 3,5

УОД 0 37,4 + 2,2 32,6 + 2,1 30,4 + 0,9 50,6 ±4,9 46,6 + 4,9 48,7 ± 1»в -61,3 + 4,4 -66. ± 4,8 .65. + 1,6

УНООД 0 49,2 ±2,6 48,5 ± 1.4_ 43,1 + 0,7 .72,3 ± 1.4 . 75 ± M 71,4 ± 0,8 83 82,2 +.1.8 81,3 + 0,7

м

о

полость, глубина раны, индекс глубины раны и угол операционного действия изменялись в зависимости от Форш грудной клетки: при широкой грудной клетке условия доступа по этим параметрам ухудшались. Однако зтс не играло существенной роли в связи с тем, что после вывихивания селезенки в плевральную полость параметры операционной раны ухе не зависели от формы грудной метки. Кроме того, при всех формах грудной клетки этап вывихивания селезенки в плевральную- полость позволял улучшить условия доступа более чем в 2 раза, по сравнению с верхне- срединным подходом.

Поскольку селезенка находится глубоко в левом подреберье, то положение ее во многом определяется шириной ниажзй апертуры грудной клетки. В связи с зтим, исследована зависимость качества доступа от передне-заднего и поперечного размеров грудной клетки.

Показатели операционной ранц в зависимости от сагиттального размера грудной клетки. Определение сагиттального размера проводили на 2-х уровнях. Первый размер - на урозав мечевидного; отростка грудины. Этот показатель относится к наследственно-конституциональным особенностям организма. Второй - на уровне середины расстояния между пупком и мечевидным отростком. Он* характеризует приобретенные особенности, зависящие 1 от ч • выраженности жаровой клетчатки в передней бришсЯ стенке и в сальнике.

При увеличении сагиттального размера на уровне середины расстояния меаду пупком и мечевидным отрсснсом условия операционной раны у пациентов, оперированных чрезбршинннм доступом, ухудшались. Особенно это относится х больным с синдромом Иценко-Кушнгэ с больянм передне-задним размером. Так, у больных с сагиттальным размером от 18 до 25 см глубина раны, в среднем, составляла 18,9 - 0,7 см, а у больных с сагиттальным

размером от 26 до 34 см - ZI.ZJ- 1.4 см, т.е. на 8,3 см больше (Р<0,05). Такая же зависимость складывалась и по всем остальным показателям операционной раны.

При торакальном доступе зависимости качества доступа от передне-заднего размера грудной клетки не выявлено как до, так и после вывижвания селезенки в плевральную полость.

При исследовании условий доступа в зависимости от сагиттального размера на уровне мечевидного отростка обнаружены такого же характера изменения, как а в предыдущем исследовании, т.е. качество доступа ухудшалось при увеличении сагиттального размера на уровне мечевидного отростка у больных, оперированных верхне-срединннм доступом. При торакальном доступе такой зависимости не выявлено.

Показатели операционной раны в зависимости от поперечного размера грудной клетки. Определение поперечного размера проводили меаду наиболее отстоящими точками УН ребер правой и левой половины грудной клетки.

При абдоминальном доступе установлено, что чем больше поперечный размер, тем менее благоприятные условия доступа складывались по всем параметрам операционной раны. Различия в показателях были статистически достоверными (Р<0,05). Так, у больных с поперечным размером от 23 до 30 см глубина раны, в среднем, составляла 18,4 £ 0,7 см, а у больных с поперечным размером от 31 до 36 см она увеличивалась до 25,9 - 1,2 см. При торакальном доступе ухудшение условий операционной раны в зависимости от поперечного размера грудной клетки не отмечено.

Таким образом, тогографо анатомические исследования показали, что при торакальном доступе параметры операционной раны не зависят от конституциональных особенностей организма. Этап

вывихивания селезенки в плевральную полость принципиально меняет подход к селезенке и обеспечивает доступность к ней со всех сторон.

При верхго-сре данной спленэктомш качество доступа зависит от типа телосложения и оказывается менее благоприятным у больных брахиморфного телосложения. Увеличение размеров грудной клетки и живота у больных при срединной лапаротомии приводит к ухудшению оперативного доступа. Особенно это относится к больным с повышенной массой тела, с синдромом Иценко-Кушянга и малыми размерами селезенки. Следовательно, чем меньше. селезенка, тем труднее выполнение спленэктомш из абдоминального доступа у данной категории больных.

Близкое расположение селезенки и доступность всех ее отделов при торакальном доступа позволяют отдать ему предпочтение. Поэтому считаем показанным использовать доступ при следующих условиях:

1) длительная .гормональная терапия с выраженной гипертрофия жировой ткани, синдром Иценко-Кушинга;

2) небольшие размеры селезенки; 3! нарушения в системе гемостаза.

Техника торакальной спленэктомш. Разрез кожи производят в проекции 8-го межреберья, начиная от реберной дуги до задней подмышечной линии. Электроножом рассекают подкожную клетчатку, собственную фасцию груди, наружную косую мышцу живота, часть передней зубчатой мышца. Передний край широчайшей мышца спины тупо отделяют от грудной клетки и отводят кнаружи. Электронохом рассекают межреберные мышцы по верхнему краю IX ребра. Устанавливают 2 ранорасшрителя во взаимно-перпендикулярных направлениях, раздвигают рану грудной клетки. Электроножом

рассекают скат диафрагмы ва протяжении 4-5 см и растягивают пальцами отверстие до размеров, позволяющих вывихнуть селезенку в плевральную полость. Если срадензя с окружающими тканями препятствуют этому, мобилизации селезенки начинают 1д приподнимая и отодвигая тупфераш селезенку и края диафрагмы в нужном направлении. Острым путем отслаивают заднюю поверхность селезенки от заОршинной клетчатки и хвоста подаелудочвой. железы. Рассекают между лигатурами все связки селезенки с желудком и кишечником, надсекают передний листок бршшны вблизи, ворот селезенки в направлении, поперечном ходу ее сосудов. Тупым путем разделяют элементы сосудистой ножки на 2-3 пряди и лигируют без использования зажимов. Селезенку удаляют. Ее ложе ушивают непрерывными или узловши шваш с погружением в забршинное пространство культей сосудов и хвоста поджелудочной железы. Рану диафрагмы унывают двухрядными швами.. Рану грудной клетки ушиват послойно с оставлением дренажа в плевральной полости.

Торакальный доступ создает исключительно благоприятные условия для проведения всех этапов операции под контролем зрения и фактически полной неприкосновенности органов бршшой полости* Отпадает необходимость в смещении желудка и кишечника, что неизбежно при абдоминальном доступе. Все. это позволяет, существенно снизить риск саиой операции и послеоперационные осложнения.

Послеоперационный период и осложнения. Ломимо топографо-анатомических исследований, объективно судить о преимуществах и недостатках торакального доступа можно путем сравнительной оценки особенностей послеоперационного периода и осложнений.

Течение послеоперационного периода во многом зависит от того, как будет восстанавливаться функция органов дахания и желудочно-

кишечного тракта.

Восстановление функции органов дыхания. В послеоперационном периоде после торакальной сплеиэктомии не отмечено тяжелых нарушений функции дыхания. Это обусловлено тем, что данный доступ предусматривает подход к селезенке через грудную стенку без повреждения костного скелета, а тага® легкого и органов средостения. Рана грудной стенки значительно меньше ограничивает движение больного после операции и не препятствует бршному компоненту дгаания. Отсутствие повреждений мышц бршного пресса сохраняет возможность эффективного кашля и позволяет избегать гиповенталяции легких. Как правило, через I сутки больные начинают ходить и самостоятельно обслуживать себя. После абдоминальных операций пациента не способны проявлять такую активность.

Восстановление функции желудочно-кишечного тракта. Характерной особенностью послеоперационного периода у больных, оперированных лапаротомным доступом, является парез желудочно-кишечного тракта. В значительной степени это обусловлено гракцией желудка и кишечника, необходимой для экспозиции селезенки. Эти действия вызывают развитие субсерозных кровоизлияний у подавляющего большинства гематологических больных, затрудняя восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника.

При торакальном' доступе этот элемент операции отсутствует, т.к. основные этапы хирургического вмешательства осуществляют не в брюшной, а в плевральной полости. Контакт и травма соседних органов при этом минимальны, благодаря чему послеоперационный парез желудочно-кишечного тракта, как правило, не возникает. Результатом этого явилось то, что из 226 больных, у 180 (80S)

перистальтика кишечника стала выслушиваться через 5-6 чесов после сдленэктомш, а восстановление ее отмечено к концу первых -началу вторых суток.

Послеоперационные осложнения. На 226 спленэктомий,

выполненных торакальным доступом, отмечено 44 осложнения у 38 Сольных, что составило 16,85 всех оперированных (табл.4).

Таблица 4

ЧАСТОТА И ХАРАКТЕР ОСЛОННЕНШ ПОСЛЕ СШШНЭКГШИИ У ГЕМАТОЛОШЧВСКЙХ БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ! ТОРАКДЛЪНШ ДОСТУПОМ

ХАРАКТЕР Число % от общего числа

ОСЛОЖНЕНИИ Сольных больных'( п = 226 )

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ I • 0,4%

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ

КРОВОТЕЧЕНИЕ: 3 1,3%

- внутрябрюцное I 0,43

- внутрш'рудное 2 0,8«

ПШЕР-

КОАГУЛЩИОШШ

СИНДРОМ 5 г,г%

ЛЕГОЧНЫЕ 26 11,5%

- плеврит 18 7,9%

- пневмония 7 3,0*

- ателектаз I 0,456 .

СПАЕЧНАЯ КИШЕЧНАЯ

НЕПРОХОДИМОСТЬ I 0,456

НАГНОЕНИЕ РАНЫ 8 3,5%

ИТОГО 44 16,8%

Из 226 большие в послеоперационном периоде погибли 9 больных (3,9%) аш.астичэской анемией в связи с нрогрессированием основного зоболевания. Цричиной смерти было кровоизлияние в головной мозг и пневмония.

Осложнения, не связанные с техникой операции. У 26 пациентов (11,53) наблюдали осложнения со .сторовы органов дыхания. Среди них преобладали плеврита {7,3%), которые можно считать характерней! для торакальных операций. В большинстве случаев развитие плевритов отмечено у пациентов с алластичзской анемией с тяжелы?« геморрагическим синдромом. Для удаления экссудата из плевральной полости потребовалось 1-2 плевральные пункции спустя 3-5 суток после опзрецня, характер экссудата - геморрагический. Это дало основания полагать, что генез плевритов у наблюдаемых больных нэ был связан с ааЗицкрованием, а обусловлен геморрагическими црэявлзнгямг основного заболевания и реакцией плеврн на операцнонауй травму.

Пневмония в яоелешэрециоззон периоде диагностирована у 7 больных (3%) и не имела связи с нозологической форлой основного заболевания. Зависимости частоты развития пневмонии от тяжести геморрагического синдрома до операции и повышенной кровоточивости во время хирургического вмешательства не выявлено.

У 5 пациентов (2,2%) ргзЕКлся гпгоркоагуляционный синдром. Сравнивая частоту его возникновения после абдоминальной а торакальной операций, отмечено, что она колебалась в пределах 2-3% в обеих группах. Из этого можно заключить, что сам по себе доступ не оказывает влияния на проявление гшгеркоагуляционного синдрома.

Хирургические ослотяэния. Сравнительный анализ частоты осложнений после операций, выполненных из абдоминального

(Бекназаров Я.Б.,1985) и торакального доступов покэзал, что число их удалось снизить с 16,3% до 5,75 (табл.5).

Таблица 5.

ХАРАКТЕР И ЧАСТОТА ХИРУРГИЧЕСКИХ ОСЖЩЕНИЙ Ш ТОРАКАЛЬНОМ И^.АБДОШШЫГСЫ ДОСТУПАХ.

ХАРАКТЕР ОСЛОЖНЕНИЙ Торакальный доступ Верхний срединный доступ

п % п Й

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ I 0,4« 21 5.9%

ПОДДИАФРАЛШЬНШ АБСЦЕСС - - 12 3,4%

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ: - вяутрибрвдное - внутригрудаое 1 2 0,4% 0,82 12 3,4%

СПАЕЧНАЯ ШЕЕЧНАЯ НЕПРОХОДОМОСТЬ I 0,4% I 0,2%

НАШОЕНИЕ РАКЫ 8 3,5% II 3,1%

ИТОГО 13 5,7% 59 16,8%

Внутрибрншые кровотечения после абдоминальной сшюнэктомии наблюдали у 12 больных (3,4%), а после торакальной операции только в I случае (0,45), т.е. частота раззитня этого осложнения, требующего повторного хирурпгюского вмешательства, в 8 раз меньше при операции со стороны грудной клетки (1=2,8; Р<0,05). Как известно, причиной кровотечения мохет быть соскальзывание лигатуры с сосуда, повреждение соседних органов или недостаточно

проведенный гемостаз. При верхш-срэ данном разрезе условия доступа не всегда позволяют устранить эти факторы. Торакальный подход надежно обеспечивает профилактику послеоперационных осложнений, и это единственное наблюдение явилось случайной редкостью.

Типичным осложнением после сшенэктомии является острый панкреатит. Развитие его обусловлено, главным образом, непосредственной травмой хвоста поджелудочной железы при обработке ножки селезенки. Как правило, при этом накладывают закам на сосудистый пучок, не отделяя хвост жэлезы от ворот селезенки. Известно, однако, что у 40% лвдей анатомичестш имеется тесный контакт этих органов, что значительно увеличивает возможность травмирования железы в момент операции и риск развития панкреатита. По этой причине мы отказались от использования зажимов на ножке селезенка, стараемся препарировать ее л разделить на 2-3 порции для последующего лидирования без применения зажимов. Выполнить этот этап операции легче и надежнее из торакального доступа, что позволило снизить частоту панкреатита у этой группы больных в 14 раз (1=3,8; Р<0,01), по сравнению с верхне-среданной лапаротомиэй.

Интимное предлежание хвоста поджелудочной железы к селезенке ш наблюдала у 56 пациентов, из них только у I (1,7Ж) в послеоперационном периоде развился острый панкреатит. При использовании вархне-срэданного доступа из 64 больных с аналогичным анатомическим строением развитие пакреатита наблюдали у 10 (15,6$), т.е. в 9 раз чаще, что свидетельствует о травматичное™ доступа (1=2,8; Р<0,05).

К числу хирургических осложнений следует отнести подциафрагмальный абсцесс, который является следствием как травш

подаелудочной железы к соседних с ней органов, так и недостаточного гемостаза в зоне операции. При абдоуинальной сплэнэктокии зто осложнение встретилось у 12 больных (3,42). После торакальной операции оно не отмечалось, что мн объясняем эффективной про^Елакчккой траЕ-'"£ пожде.лудсчзой кэлззы к надежной остановкой кровотечения из всех тканей в зонз опэрашш.

К числу непрздвцдбнных осложнен^ послесдервцноштого лзрзода, и не связанных с особенностями оперативного вютательства, локализацией ояоргцш, мы относим развитие спаэчнсй кшечной непроходимо ии у I больного алластнчзысай анэшэй на 9 сутки после сплэнэктоши. Произведена лаларотожхя с разделением спаек в области брыжейки сишоззэдрой калла, которые явилась причиной ущемления последней. Больной выздоровел.

Нагноение раны отвечали у 8 больных (3,5%), из них, в 2-х случаях наблюдалось частотное раггшздекне ьраев раки.

Таким образом, торакалъпнй доступ лрЕзщшЕально меняет технику сшенэктошш, обзгашчнзавт безопасное зшолшние всех ее этапов и снижает общзе число послеоперационных хирургических осложнений в 3 раза.

шводы.

1. Применение торакального доступа для сплевэктопши показано при заболеваниях системы крови, нз сопровоядазщихся сплономегалией. Этот доступ ело дует считать методом выбора при наличии поЕышенной кровоточивости, у больных с длительно предшествующей кортюсосгароидной терапией, и, особенно, с развитием синдрома йценко-Кушнга.

2. Торакальный доступ к селезенке у. гематологических больных обладает значительным преимуществом, по сравнению с верхне-

срединной лаперотомиой. Он уменьшает глубину ранн на 50%, увеличивав? угол операционного действия вдвое и максимально приближает угол наклонения оси операционного действия к прямому углу, что значительно сникает травыагичность операции и риск развития гоморрагическзх осложнений.

3. В отличие от айдскияатьного доступа, подход к селезеике через грудную полость Ее зависят от врожденного телослокения, приобретенных констатуциояальннх особенностей пациента в результате применения кортихостероздной терапии, размеров и Форш грудной клетки и внсоты стояния купола диафрагмы.

4. К основным преимуществам торакального доступа относится возможность выполнения всех этапов спленоктоиии" под контролем зрения хирурга, строгое совладение анатомического принципа оперирования. Ключевым моментом операции является вывихивание селезенки з плевральную полость, что делает доступными все ее отделы и позволяет язбекать травшрукцах контактов с органами Оршной полости.

5. Послеоперационный период у гематологических больных, перенесших трзнсторакатьную сплзнзктомив, протекает легче, чем после абдоминальной операция: раньше восстанавливается функция зелудочно-кишечного тракта, нет наруиешай легочной вентиляции, связанных с парезом кишечника. Длэвриг после торакальной спланэктожш следует рассматривать как следствие геморрагических проявлений основного заОолевання я реакции плеврн на операционную травму. Благодаря надешой технике операции, частота хирургических осложнений - внутрибришое кровотечение, острый панкреатит, поддаафрагмалъшй абсцесс - снижена с 12,8% гфи абдоминальной операция до 0,8% пря торакальной.

Список оЕуояакованша работ по теиз диссертации: I. Шавлохов B.C., Кгашавкшй В.А. Пути снижения осложнений сплекэктоыии у гематологических Оояьшх. // Гегж'ол. и тренсфузиол.- 1993.- If I.- С.46-43.