Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика: эффективность и прогноз у больных острым инфакртом миокарда на госпитальном этапе

• / . РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

НАУЧНЫЙ ЦЕНТР СЕРДЕЧКО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГЕ! имени А.Н. БАКУЛЕВА

На правах рукописи

ЗЛЬ ХАТИБ

тхжщ яшм

ТРАНСШШШШНАЯ БАЛЛОННАЯ КОРОНАРНАЯ АНГИОПЛАСТИКА: ЖНОСТЪ И ПРОГНОЗ У БОЛЬНЫХ ОСТРИЛ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАНЕ

14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1994

Работа выполнена в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии РАМН.

НАУЧНЫМ РУКОВОДИТЕЛЬ Лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук, профессор Д.Г.Иоселиани

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Доктор медицинских наук, профессор К.С.Бусленко, Доктор медицинских наук, профессор И.М.Корочкин

Ведущая организация - Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского

Защита диссертации состоится уд З-Хи(itv^lj? 1994 г. _в

_ час. на заседании специализированного совета Д.001.15.01

при Научном центре сердечно-сосудистой хирургии РАМН (II793I, Москва, Ленинский проспект, дом 8, корп. I, конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центра.

Автореферат разослан " " _ 1994 г.

Ученый секретарь Специализированного совета кандидат биологических наук,

старший научный сотрудник М.А.Милаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема лечения острого инфаркта миокарда (ОИМ) является наиболее актуальной и-сложной в современной кардиологии. Несмотря ;на достигнутые за последние десятилетия успехи в изучении этой проблемы, смертность и инвалиди-зация у этой категории больных прочно удерживает главенствующее положение среди других форм сердечно-сосудистых заболеваний. По данным Rothbaum et al., 1989 г. в США регистрируется 1,5 млн. случаев ОИМ в год, из ник около 25SS погибают. Известно, что повреждающее действие инфаркта миокарда на насосную функцию сердца является ведущей причиной гибели больных на госпитальном этапе. В этой связи значительные усилия ученых направлены на ограничение зоны некроза мышцы сердца и сохранение ха:знеспособности миокарда у больных с ОИМ. (Иоселиани Д.Г., IS3I, 1993; Грацианский К.А., 1986; Бураковский В.И., Иоселиани Д.Г., Работников B.C., 1988; Савченко А.П., 1993). (beret et al.. 1990;-Morishlta et al., 1992; Indlnez et al., 1993).

В настоящее время доказано, что восстановление кровотока в инфарктзависимой артерии может ограничивать размеры повреждения мышцы сердца и тем самым благоприятно влиять на клиническое течение и прогноз жизни больных ОИМ (Иоселиани Д.Г. и соавт., 1993; Савченко д.п. и соавт., 1993; Ellis et al., 1S39; Ragos-ter et al., 1993; Uren et al., 1993). У больных, подвергнутых реваскуляризацш, отмечается также достоверно лучшее функциональное состояние левого желудочка, уменьшается частота как осложнений,' так и госпитальной летальности (Topol, 1989; Zuber et al., 1989; Бе Feyter et al., 1990; Kohl et al., 1990; Kahn et

а1., КизасМ ег а1., 1990; КизасМ. ег а1., 1992).

Восстановления кровотока в ИЗА шкно достигнуть несколькими путями: хирургическим, производя операции прямой реваскуля-ризации миокарда (АКШ)', и эндоваокулярным, то есть не прибегая к хирургическому вмешательству, а используя методы внутрикоро-нарного тромболизиса (ВТТ) и транслшиналъной баллонной коронарной ангиопластики (ТЛАП).

В настоящее время считается доказанным эффективность методов эндовасхулярной реваскуляризащш миокарда в отношении освобождения от приступов стенокардии, предупреждения развития острого инфаркта миокарда и т.д. у больных с хроническими формами • ишемической болезни - сердца. Однако в отношении эффективности этих методов лечения при острых расстройствах коронарного кровообращения, и в особенности в отношении острого инфаркта миокарда, до настоящего времени нет единого мнения. Это касается как-процедуры гргнслшинальной баллонной ангиопластики венечных-артерий, так и внутрикоронарного тромболизиса. Все это послужило основанием для проведения настоящей работы.

Цель ксследовашя. Изучение влияния транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики на клиническое течение и ближайший прогноз у больных остр™ инфарктом миокарда.

'Задачи исследования:

1. Изучить состояние коронарного русла у больных ОИМ до и после ТЛАП.

2. Изучить влияние ТЛАП на клиническое течение ОШ и функцию миокарда на госпитальном этапе.

3. Изучить частоту и характер осложнений, возникающих после успешного ТЛАП у Сольных ОИМ на госпитальном этапе.

Научная новизна. Данная работа является гтервим отечественным исследованием, в котором обобщается опыт применения транс-люминальной баллонной ангиопластики в лечении больных в острой фазе инфарктз миокарда. Впервые показано влияние транслюминаль-ной ангиопластики на течение госпитального периода у этих больных и прогноз ОММ на госпитальном этапе.

Впервые доказана эффективность метода баллонной ангиопластики при ОШ, разработаны показания и противопоказания к проведению этой процедуры в остром периоде инфаркта, определены критерий оценки эффективности данного метода, установлено предпочтительное использование транслюминальшй ангиопластики для ре-васкулярзищш миокарда по сравнению с методой внутрикоронарной ' тромболитической терапии.

Проанализированы причины неблагоприятных исходов внутрико-ронарной баллонной ангиопластики.

Практическая значимость. Результаты работы могут быть использованы в практике терапевтических, кардиологических и кар-диохирургических отделений России, стран СНГ и за рубежом.

Внедрение. Основные положения и результаты диссертационного исследования внедрены и регулярно применяются в клинической / практике Института сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 2 печатных работы. I работа находится в печати.

Структура и объем работы. Диссертационная работа изложена на 130 страницах машинописного текста. Состоит из введения, пяти глав, включающих обзор литературы,■ клиническую характеристику больных и методы исследования. Две главы посвящены изложению

результатов собственных, исследований и их обсуждению. В конце диссертации излокены выводы, даны практические рекомендации, представлен список" литературы, включающий; в себя работы • иностранных авторов и отечественных специалистов.

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ПРЕДСТАВЛЕННОЙ РАБОТЫ

Обзор литературы

В обзоре литературы представлены: краткий исторический очерк метода МАИ венечных артерий у больных ОИМ; механизм лечебного действия; техника и условия выполнения ТЛАП; показания и противопоказания к-проведению ТЛАП венечных артерий у больных ОИМ; осложнения ТЛАП; эффективность ТЛАП и судьба больных ОИМ после ТЛАП на госпитальном этапе.

На основании обзора-литературы убедительно-показано,-что восстановление кровотока по инфарктзависимой артерии с помощью ВТТ или ТЛАП является важным фактором, определяющим благоприятное клиническое течение заболевания и существенно улучшающим прогноз больных с ОИМ. Однако до сих пор остается нерешенным вопрос о преимуществах ТЛАП по сравнению с ВТТ и целесообразности использования ТЛАП в острой фазе инфаркта миокарда.

Клиническая характеристика больных и метода исследования

В работе подвергнуты анализу данные обследования 180 больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ), находившихся на лечении в отделении неотложной и интервенциальной кардиологии НПССХ им.

А.Н.Бакулева РАМН (на базе 6 кардиологического отделения Городской Клинической больницы.й 15) с 1990 по 1993 г.

Среди поступивших больных было 54 мужчины и 5 женщин. Возраст пациентов колебался от 33 до 69 лет (в среднем 54,0±1,2 года). Более половины больных составили лица без предшествующего анамнеза ишемической болезни сердца (36 человек (60%)), У остальных пациентов длительность ИБС составила в среднем 2,2±1,2 года. 9 пациентов (15%) имели в анамнезе инфаркт миокарда.

Диагноз инфаркта шокарда устанавливался в соответствии с критерия!,ш ВОЗ (1970). Инфаркт передне-перегородочной и верхушечной области наблюдали у 39 (55%) больных, у 13 (24%) пациентов наблюдали инфаркт шокарда задней локализации, у 5 (8,3л) больных диагностирован изолированный инфаркт-боковой стенки левого келудочка. УЗ (5£) пациентов наблюдался циркулярный инфаркт шокарда.

Время мекду началом ангионозного приступа и выполнением процедуры ТЛАП составило в среднем 4,1±2,0 часа. Все больные после процедуры ГЛАП получали спазмолитическую, антикоагулянт-ную и дезагрегантную терапию.

Всего в'анализ вошли 180 больных ОИМ, подвергшихся тем или . иным процедурам реканализации инфарктзависимой артерии (ИЗА).

60 больных после успешной ТЛАП составила I группу. Они были разделены дополнительно еще на две подгруппы: подгруппа А -пациенты с сочетанной процедурой внутрикоронарного тромболизиса и ТЛАП (30 больных). Подгруппа Б -пациенты, которым выполнялась только процедура ТЛАП (30 больных).

Еще 56 больных ОИМ после процедуры успешного внутрикоро-

нарного тромболизиса составили 2 группы (ВТТ+).

64 больных ОШ после безуспешной процедуры ВТТ составили 3 группу "(ИСТ-)'. Две последние группы больных служили в качестве контроля. ' '

Эти группы не-различались между собой по таким параметрам как возраст, длительность ИБС, а также по наличию и локализации инфаркта ииокарда, что делало эти группы вполне сопоставимыми.

В работе использовали следующие методы исследования:

1. Тцательный сбор анамнеза.

2. Клинический и биологический анализ крови. В сыворотке кроЕИ всем больным до и непосредственно после процедуры ВТТ и ГЛАП проводили определение активности ферментов (КФК, КФК-МБ, ДЦГ, ЗШВД, ACT), которое осуществлялось с помощью биохимического анализатора SBA-300 фирмы "Corning" (Англия) с использованием реактивов той ке фирмы.

. . Осуществлялся постоянный.лабораторный .контроль за состоянием системы гешкоагуляции.

3. Электрокардиография (ЭКГ). Электрокардиографическое исследование проводили в 12-стандартных отведениях по общепринятой методике до, в процессе и непосредственно после процедуры. В ходе наблюдения больного в условиях блока интенсивной терапии проводилось непрерывное круглосуточное наблюдение за ЭКГ при помощи прпкроватшх кардиомониторов.

4. Эхокардиография (Эхо-КГ). Исследование проводили с помощью эхокардиографа Irex III, (США) и Combisson (Австрия/по общепринятому методу Feigenbaum (1972).

Определяли ' следующие' показатели: фракцию выброса левого желудочка (ФВЛЖ), сегментарную фракцию выброса (ФВС), степень

асинергии миокарда.

Расчет общей и сегментарной фракции выброса левого келу-дочка выполняли на компьютере "Cardlo '80" фирма' "Contron" (Франция, США) по методу "Simpson".

Исследование проводили непосредственно перед процедурой и сразу после ее окончания, затем по истечении I, 3, 7 и 14 суток, а тага© перед выпиской из стационара.

5. Велоэргометркя (ВЭМ). ВЭМ проводили по общепринятой методике на 10-15 сутки заболевания (в среднем на 10,1±0,2 день) при отсутствии противопоказаний.

Пробу с дозированной физической нагрузкой выполняли на ве- •. лоэргометре фирмы SImrrens (ФРГ) и многоканальном полиграфе мин-гофон-7 фирмы Slmmens (ФРГ).

6. Эндоваскулярнне методы исследования. Селективную коро-нарографгао, внутрикоронарную тромболитическую терапии и процедуру транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики проводили в условиях рентген-операционной, оборудованной ангиографи-ческой установкой фирмы Slmmens "Clngiopor-C".

Всем больным при подготовке к ангиографии проводили мероприятия, направленные как на стабилизацию общего состояния больного, так и на предотвращение возможных осложнений, связан- . ных с инвазивным вмешательством.

Техника и условия проведения экстренной селективной коро-нарографии и лавой вентрикулографии. Всем больным выполнялась селективная коронарогрзфия и левая вентрикулография по методике JudMnes (1967). Введение катетера осуществлялось путем чрес-кожной пункции бедренной артерии по методике Seldlngers (1953).

В качестве контрастного вещества использовали 763S "УР0ГРА-

ФИН" или "0МНШ1АК". Препарат вводили в ЛКА по 8,0 ш со скоростью 3-4 мл в секунду вручную или при помощи ангиографического механического шприца фирмы "Medral" (США). BJtKA вводили 6-8 мл контрастного вещества со скоростью 2,0 мл/сек.

Для киносъемки использовали 35 мм пленку' фирмы "Scoplx" О - •

(Бельгия). Анализ коронарограмм и вентрикулограмм выполняли на

проекционном аппарате фирмы "Cipro", (ФРГ у-r Общую и сегментарную фракции выброса левого желудочка рассчитывали с вентрикулограмм при помощи кардиоанализатора "Cardio 80" фирмы "Contron" (США-Франция).

Селективную коронарографию у Сольных в острой стадии инфаркта миокарда начинали с артерии, которая по данным ЭКГ могла быть окклюзирована, т.е. артерии, кровоснабжающей инфарцирован-ную область. Такой порядок был более рационален, так как сокращал время диагностического этапа процедуры и позволял, не меняя катетера начать введение тромболитического препарата-.- или проведение механической реканализации в случае безуспешного тром-болизиса с последующей ТЛАП.

Бнутрикоронарный тромболиз. Громболитическую терапию начинали с введения струйно 30000 EU тромболитического препарата в окклюзированную артерию, затем продолжали введение препарата при помощи "Inlusomat" фирмы "Braun" (ФРГ).

В качестве тромболитического препарата использовали препарат стрептазу фирмы "Berlngswekers" (ФРГ).

. Для характеристики стенозирующего процесса применяли классификацию Ю.С.Петросяна - Л.С.Зингермана (1973). Суммарное поражение коронарного1 русла определяли по методике Ю.С.Петросяна - Д.Г.Иоселиани (1976).

Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика. Механизм действия ТЛАП заключается в том, что растягивающийся эластичный баллончик, оказывая давление на стенозированный участок, вызывает расплющивание и наружное смещение атеросклеротической ' бляшки с одновременным растяжением медиальной оболочки и адвен-цитии коронарного сосуда. Увеличение просвета происходит в основном за счет растяжения стенки сосуда, а не за счет деформации атеросклеротического материала.

Под местным обезболиванием производят пункции бедренной артерии с последующей установкой интродьюсера 7 и 8 Г. Через последний вводят направляющий катетер, который устанавливают в устье венечной артерии. Затем в просвет направляющего катетера вводят дилятационный катетер с расположенным в его внутреннем просвете проводником. После рентгенологического контроля дилятационный баллон проводят то проводнику до места стеноза, убедившись в правильности положения баллона путем контрастирования -сосуда, его раздувают обычно под давлением от.3-4 до 8-15 атм. на период от 10-15 сек до 60-120 сек. Выполнив диляташю, баллонный катетер удаляют, оставляя проводник в прежнем положении. Основным критерием успеха процедуры является уменьшение степени стеноза на 20% и более. Для оценки дилятационного эффекта проводят контрольную ангиографию.

Селективную коронарографшо у больных в острой стадии инфаркта миокарда начинали с артерии, которая по данным ЭКГ могла быть окклюзирована, т.е. артерии, кровоснабкающей инфарцирован-ную область. Такой порядок был более рационален, так как сокращал время диагностического этапа процедуры и позволял, не меняя катетера, начать- введение тромболитического препарата или прове-

дение механической реканализашш в случае безуспешного тромбо-лизиса с шследущей ТЛАЛ.

Результаты проведенных исследований статистически обработаны. Достоверность различий мевду показателями определяли по Т-тесту Стьвдента.'

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Состояние коронарного русла у. больных ОШ до проведения тражишдшальной баллонной коронарной ангиопластики

В таблице I представлено количество пораженных венечннх артерий в изученных грушах. Как видно из таблицы, наиболее часто имехз место поражение одного .венечного сосуда. Однако, почти у трети больных имелось множественное поражение венечных . .артерий. - • - ...

Таблица I.

Количество пораженных коронарных артерий в подгруппах А и Б

Количество Подгруппа А Подгруппа Б Р

пораненных ВТТ+ТЛАП ТЛАП

артерий Количество больных

__п = 30_п = 30_

Один сосуд - 15 (50Ж) 17 (56,7%) Щ "

' Два сосуда 7 (23,3%) 6 (20,7%) НД

Три сосуда ' 8 (26,7%) 7 (23,3%) НД

Среднее количество пораженных венечных артерий' ' 16%±0,08 ' 1,3+0,08 • НД

-litio типу коронарного кровообращения больные обеих подгрупп существенно не различались.

Анализ' полученных" результатов показал, что наиболее часто ■ в подгруппах' А и Б наблюдали поражение ПМЖВ. Следовательно, у этих больных процедура ТЛАП. наиболее часто выполнялась в ПМЖВ. Так, в обеих подгруппах она была выполнена у 34 (56,7") больных, в то время как ТЛАП ПКА - 14 (23,3%) пациентов. ТЛАП ОВ была выполнена у 12 (20%) пациентов. Частота выполнения внутри-коронарной тромболитической процедуры ПМЖВ составила 53,1%, ОВ ЖА - 17,2%, ПКА - 29,7%.

Эти данные представлены в таблице 2. Таблица 2.

Частота выполнения эндоваскуляряой процедуры в отдельных

венечных артериях (%)

Вид процедуры Венечные артерии

- • • . ГОЖВ ОВ. ПКА

ТЛАП 56,7 20 ' 23,3

ЗТТ - 53,1 17,2 29,7

Эффективность процедуры ТЛАП. в зависимости от полноты дилятации оценивали по трем категориям:

1. Ликвидация окклюзии или стеноза от 30 до 508.

2. Ликвидация окклюзии или стеноза от 50 до 75%.

3. Полная ликвидация окклюзии или стеноза. Результаты успешной ангиопластики:

Как-'видно из таблицы 3, 'результаты ТЛАП существенно не различалась у больных с ТЛАП+ВТГ и ТЛАП.

Таблица 3.

Результата успешной ангиопластики по данным коронарографии

Степень дилатации" 'Подгруппа А Подгруппа Б р..

Дилатация стеноза на 30-50% 6 (20%) 4 (13,3%) нд

Дилатация стеноза на 50-70% 8 (26,7%) 7 (23,3%) нд

Полная ликвидация стеноза 16 (53,3%) 19 (63,4%) НД

Результата проведенных исследований показали, что. эффективность адекватной дилатации," т.е. реканализащш ИЗА существенно не различались у больных с ТХАП к ТЛАЛ+ВТТ и составили соответственно 90% и 89,25.

Состояние далятированной КЗА у больных ОШ при контрольном исследовании на госпитальной этапе

Повторная коронарография была выполнена в различные сроки госпитального периода от I до 30 суток, в среднем через I7.7U,2 суток.

Рестеноз и ре окклюзия. Одним из наиболее серьезных осложнений у больных ОШ после ТЛАП является развитие в дилатирован-ной артерии рестеноза или реокклюзии, сроки возникновения которых колеблются в широких пределах. Реокклтозия может возникнуть остро, еще во время процедуры ТЛАП, а также в отдаленном периоде.

С целью контроля за ближайшими результатами ТЛАП больным на госпитальном этапе, как правило перед выпиской из стационара, выполняли селективную коронароангиографию. Ее выполняли в среднем через 17,7 суток после ТЛАП (от I суток до 30 суток).

У части больных на госпитальном этапе выявлены рестенозы и реокклюзии. Под рестенозом мы понимали сукение просвета сосуда

более чем на 50Ж.

Развитие рестеноза на госпитальном этапе наблюдали у I из 30 больных (3,3%) в подгруппе В. В подгруппе А рестенозов не наблюдали.

Реокклюзия после успешной ангиопластики в подгруппе Б, была отмечена на госпитальном этапе у двух больных (6,7%). При этом у одного больного отмечалось появление болей за грудиной, в то время как у второго пациента отсутствовал болевой синдром.

В подгруппе А реокклюзия наблюдали в трех случаях, что составило I05S наблюдений. У одного больного реокклюзия не со-провоящалась субъективными или клиническими симптомами.

По количеству пораженных коронарных артерий эти больные были распределены следующим образом: однососудистое поражение венечных артерий - I пациент (is,7%) из подгруппы В, трех сосудистое поранение г 2 пациента (33,3%) из подгруппы А, и еще 2 пациента (33,3%) из подгрушш Б.

Суммируя полученные данные по двум подгруппам (А и Б) больных, в целом можно прийти к заключению, что стойкий эффект ТЛАП сохраняется на госпитальном этапе у 54 (90%) больных. Частота возникновения рестенозов составляет 1,7%. Реокклюзия наблюдается у 5 (8,ЗЖ) больных. Таблица 4.

Частота рестеноза ж реоюслюзии на госпитальном этапе у больных

Показатели Количество больных n = G0 ОТ А>

Стеноз 505 (сохранение стойкого эффекта МАП) 54 90% '

Рестеноз (стеноз >50%) Г 1,7%

Реокклюзия 5 8,3%

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Для оценки течения госпитального периода после транслюми-нальной баллонной коронарной ангиопластики у больных ОИЫ использовали следующие критерии: отсутствие стенокардии, рецидивы острого инфаркта миокарда и выживаемость. Кроме того, учитывали характер динамики фракции выброса левого желудочка и толерантность к физической нагрузке.

Стенокардия. На рисунке I представлено количество больных свободных от стенокардии в изученных группах болышх. Как видно из рисунка, после транслюминальной баллонной ангиопластики венечных артерий наблюдалось более предпочтительное клиническое течение ОИМ, чем в группах больных после успешного и безуспешного тромболизиса.

100% - ТЛАП Р1-2 < 0,01

• 95% ВТГ<+) . Р1-Э ВТТ(-) р 2-3 < 0,01

50% - < 0,01

75,8% 48,4%

Рис. I. Распределение больных свободных от стенокардии по группам.

Важно отметить, что стенокардия, которую наблюдали у 3 больных в I группе, как правило, была у тех больных, у-которых после успешно выполненной процедуры ТЛАП на госпитальном этапе развивался ре стеноз или реокклюзия ИЗА. Во всех трех случаях

реокнлюзии подвергалась ШЯВ ЛКА. Известно, что ГОШ ЛКА крово-снабжает обширную часть миокарда. Нарушение кровотока по этой венечной артерии, ранее дотированной, естественно, приводило вновь к'расширению зоны периинфарктной ишемии и возникновению очагов ишемии в бассейне этого сосуда. Все это обусловливало . появление приступаов стенокардии в группе больных с рестенозом и реокклюзией.

Что касается больных 2 и 3 группы, то стенокардию наблюдали соответственно у 13 (33,2%) и 33 (51,255) больных.'

Высокая частота развития стенокардии у больных с успешным тромболизисом, вероятно, связана с наличием резидуального стеноза, что. могло приводить к возобновлению стенокардии.

■ Отсутствие реперфузии миокарда у больных с безуспешным тромболизисом, естественно, не могло способствовать улучшению кровоснабжения миокарда и сокращении зоны периинфарктной ишемии. Множественный характер поражения сосудистого русла у этих больных, усугублял условия потребления мышцей сердца кислорода, что приводило у значительного числа Сольных к' развитию синдрома стенокардии.

Рецидив острого инфаркта миокарда. Рецидив нефатального острого инфаркта миокарда в I груше наблюдали у I (1,7%) пациента. У этого больного с трансмуральным передним инфарктом миокарда в остром периоде заболевания была выполнена ВТТ(+) с последующей ТЛАЛ И,ИВ ЛКА, осложненная спазмом сосуда во время процедуры и с последующим развитием рестеноза. У этого больного было поражение двух венечных артерий (ПМЖВ ЖА, ПКА) при сбалансированном типе коронарного кровообращения. В результате развития рестеноза, йо есэй вероятности, у него произошел'реци-

див ОИМ.

В 2 и 3 группах больных рецидивы ОИМ наблюдали соответственно у 6 (10,7%) и 5 (7,8%) пациентов. У 3 больных 2 группы ОИМ развился на фоне развития реокклюзии.

Выживаемость. Выживаемость больных после ПАП на госпитальном этапе, также как и у больных с успешным тромОолизисом была существенно выше, чем у больных с безуспешным тромболизи-сом, см. таблицу 5. Таблица 5.

Госпитальная выживаемость в изученных группах больных

Показатель Группы больных

ТЛАП ВТТ(+) ВТТ(-) Р

Количество больных

п = 60 п = 56 п = 64

Выживаемость 56(93,3%) 54(96,4%) 55(85,9%) Р1Р2> 0,05

Р1Р3< 0,05

Р2Р3< 0,05

Анализируя причины летальности на госпитальном этапе необходимо указать, что у всех четырех больных, умерших после ТЛАЛ, была достигнута адекватная реканализация инфарктзависимой артерии. Из них 2 пациента были взяты на экстренную эндоваскулярную ' процедуру в состоянии кардиогенного иока. Они умерли от прогрессирующей, рефрактерной к медикаментозной терапии левонелу-дочковой недостаточности. Один больной умер от острой коронарной недостаточности и еще I больной от прободной язвы желудка.

Причины смерти больных с ВТТ(+) и ВТТ(-) явились фибрилляция желудочков, острая левожелудочковая недостаточность, острая

коронарная недостаточность и кардиогенный шок, т.е. носили кар-диадьный характер.

• Функция левого желудочка после ТЛАП. В оценке госпитально- ' го периода Сольных ОИМ важное внимание уделяли состоянию сократительной функции левого желудочка. С этой целью были использованы показатели фракции выброса левого аелудочка, полученные до и после ангиопластики.

Фракция выброса левого желудочка до выполнения процедуры в I группе (ТЛАП) составила 44,2+3,3%, во 2 груше (ВТТ+) -42,4±4,6%, в 3 группе (ВТТ-) - 39,7±3,4%.

К моменту выписки из стационара показатели фракции выброса ^ ЛЖ повысились достоверно во всех изученных группах и составили соответственно 56,7+4,6%, 53,60±2,2%, 45,61±6,83. При этом общая сократимость улучшилась за счет изменения контрактильности как в периинфарктной зоне, так и в штактных сегментах.

Таким образом, проведенное исследование- показало, что у больных ОИМ независимо от результатов реперфузиокных процедур, к концу стационарного лечения функция левого желудочка улучшалась. Однако такое улучшение было достоверно более значительным в грушах больных с успешной реперфузией миокарда.

Контрактильность миокарда левого желудочка, как известно, во многом зависит от количества пораненных коронарных артерий. В результате исследования оказалось, что улучшение фракции выброса левого желудочка было максимальным при однососудистом поражении (улучшение фракции выброса на 1Б,36±4,0%), а при множественном поражении коронарных артерий фракция выброса улучшилась лишь на 9,21±3,3%.■ ■ •

Толерантность к физической нагрузке. Для определения ре-

зервных возможностей коронарного кровоснабжения миокарда и влияния на него успешной реваскуляризации ИЗА после ТЛАЛ и ВТТ была использована велоэргометрия (ВЭМ). '

ВЭМ проводили 42 (70%) пациентам после ТЛАЛ на госпитальном этапе примерно через 14 суток после развития ОИМ. Чащз отрицательную ВЭМ пробу наблюдали в группе больных с ТЛАП, (у 35 (83,3%) больных), в то время как в группе с ВТТ(+) этот показатель составил 24 (68,6%) (Р < 0,05). При безуспешной ВТТ этот показатель был равен 17 (53,1%).

Пороговая мощность после ТЛАП была также выше у больных I группы, чем у пациентов 2 и 3 группы. Она составила соответственно 95,2+7,4, 83,6±5,4, 78,6±3,4 Вт.

После ТЛАП 39 (92,8%) больных имели среднюю или высокую толерантность к физической нагрузке, а 10 (28,6%) иЛЗ (40,6%) соответственно имели низкую толерантность.

Весьма вероятно, что значительно лучшие результаты велоэр-гометрии у пациентов после ТЛАЛ. по сравнению с пациентами двух других групп, связаны с устранением резидуальногостеноза после баллонной ангиопластики инфарктзависимой артерии (ИЗА).

На основании проведенных исследований можно считать, что у больных ОИМ при успешной процедуре транслкыинальной баллонной ангиопластики наблюдается достоверно более предпочтительное ' клиническое течение, чем у пациентов как после успешного вну-трикоронарного тромболизиса, так и при отсутствии эффекта от этой процедуры. Это заключается в отсутствии постинфарктной стенокардии у существенно большего количества больных после успешной ТЛАП по сравнению с другими изученными группами. У пациентов после успешной ТЛАП наблюдали также более высокую вызки-

ваемость и меньшую частоту .таких осложнений как рецидив острого инфаркта миокарда. Такая зависимость прослеживается и в отношении резервных возможностей коронарного кровоснабнения и функции левого желудочка.

ВЫВОДЫ

1. Транслшинапьная баллонная ангиопластика зенечных артерий является эффективным методом восстановления кровотока в ин-фарктзависимой артерии. Успешное выполнение этой процедуры воз-мокно, примерно у 9GS больных ОИМ.

2. При стойкой к полноценной реканализации ISA у подавляющего большинства больных ОИМ на госпитальном этапе отсутствуют приступы стенокардии, и не.т рецидивов ОИМ.

3. При полноценном и стойком восстановлении кровотока ИЗА, путем транслюминальной' баллонной ангиопластики у больных ОИМ, достоверно чаще наблюдается отрицательная вэлоэргометрия, более высокая толерантность к физической нагрузке и более предпочтительная динамка фракции выброса левого желудочка, чем у больных как после успешного, так и после безуспешного внутрикоро-нарного тромболизиса.

4. У больных 01Ш после успешной реканализапии ИЗА как путем ТЛАП, так и путем ВТГ отмечается достоверно более высокая выживаемость, чем у пациентов без эффекта реканализации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных острш инфарктом"' миокарда в ближайшие часы после начала заболевания (до 8 часов) возможно успешное выполнение ТЛАП с низкой частотой осложнений и летальности.

2. Для частичного восстановления кровотока в окклюзирован-ной ИЗА с целью выполнения ТЛАП первым этапом возможно использование механической рёканализации.

3. У больных ОИМ дилятацюо инфарктзависимой венечной артерии возможно выполнять более длительный период (от 1,5 до 3 мин.), нежели у больных хронической ИБО.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. "Транслюминальная баллонная ангиопластика венечных ар--терий у больных с острым инфарктом миокарда" /Л.Г.Иоселиани,

,.А.А.Филатов, И.В.Ключников, И.М. Инодтова, Е.В.АОабилова, Х.Ха-тиб, Р.Чхор //В сб: Доклады и сообщения второго Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Санкт-Петербург (1993 г.).

2. Prognosis and left ventricular Junction after myocardial reperiuslon in acute myocardial infarction. / D.Iossella-ni, A.PilatoT,- I.KLuchnitov. E.El-Hatib, Byan-Xen-Clior, E.Aba-

' bllova, I.Inayatova // Balmier's Institute lor Cardiovascular Surgery, Moscow, Russia.