Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Эффективность транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики и прогноз у больных нестабильной стенокардией

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

НАУЧНЫЙ ЦЕНТР СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ имени А. Н. БАКУЛЕВА

Г Б 0П.

На правах рукописи

РЯН ХЕН ЧХОР

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТРАНСЛЮМИНАЛЬНОЙ БАЛЛОННОЙ КОРОНАРНОЙ АНГИОПЛАСТИКИ И ПРОГНОЗ У БОЛЬНЫХ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАР^ ШЙ

(Кардиология — 14.00.06

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва —1 994

Работа выполнена в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН.

Научный руководитель: Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор Д. Г. ИОСЕЛИАНИ.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор БУСЛЕНКО Н. С. доктор медицинских наук, профессор САНДРИКОВ В. А.

Ведущая организация — Московский Областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского.

Защита диссертации состоится « »-¿1--1994 г.

в_ часов на заседании Специализированного Совета

при Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН (117931, Москва, Ленинский проспект, д. 8, кор. 1, конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке.

Автореферат разослан «_»-1994 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета кандидат биологических наук

старший научный сотрудник М. А. МИЛАЕВА

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ:

Нестабильная стенокардия (НС) является одной из тяжелых форм ишемической болезни сердца (ИБС). При этом синдроме наблюдается достоверно более частое развитие таких грозных осложнений, как инфаркт миокарда и летальный исход. Следовательно, проблема лечения больных с нестабильной стенокардией остается одной из наиболее актуальных проблем современной кардиологии. Однако, несмотря на внедрение в клиническую практику новых аффективных лекарственных препаратов и четкую тенденцию к улучшению отдаленных результатов медикаментозного лечения, до сих пор не удалось добиться стойкого долгосрочного положительного эффекта в отношение устранения у значительной части больных стенокардии и предотвращения развития ОИМ.

Учитывая тот факт, что в анатомической основе нестабильной стенокардии у больных ИБС лежит тяжелое поражение коронарного русла, в клинической практике получает все более широкое распространение разные методы прямой реваскуляризации миокарда. В этой связи особое внимание клиницистов в последние годы стала привлекать процедура транслюмииальиой баллонной ангиопластики (ТЛАП) коронарных артерий. Непосредственный положительный результат проведенной транслюминальной ангиопластики, выражающейся в устранении болевого синдрома, сделали метод ТЛАП одним из перспективных не только в лечении больных с НС, но и больных, перенесших операцию аорто-коронарного шунтирования (АКШ и страдающих стенокардией вследствие сте-нозирования шунтов. Однако-, если эффективность этой процедуры в плане ликвидации гемодинамически значимого стеноза и восстановления адекватного коронарного кровообращения подтверждается большинством наблюдений, то сведения относительно бли-

жайших и отдаленных результатов этой процедуры недостаточно полны и они значительно разноречивы (Francis Stamman, 1992).

Цель исследования : изучение эффективности ТЛАП у больных

с НС.

Задачи:

1. Изучить клиническую эффективность ТЛАП у больных НС.

2. Изучить динамику состояния коронарного русла, функции ЛЖ, перфузии миокарда у больных с НС после ТЛАП.

3. Изучить прогноз у больных с НС после ТЛАП.

Для осуществления поставленных задач были использованы следующие методы исследования:

а) коронарная ангиография (КАГ)

б) электрокардиография (ЭКГ)

в) эхокардиография (ЭХОКГ) а г) велоэргометрия (ВЭМ)

д) сцинтиграфия TL-201

Научная новизна: впервые в стране изучена клиническая эффективность ТЛАП у больных с разными формами НС. Определены показания к ТЛАП и тактика ведения больных после ТЛАП у больных НС.

Практическая значимость: В результате проведенной работы доказана эффективность ТЛАП и целесообразность более широкого ее использования при лечении НС.

Внедрение: Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения неотложной и интервенциальной кардиологии НЦИССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, б кардиологического отделения ГКБ N 15 г. Москвы.

Публикации: по теме диссертации опубликова 2 работы.

Структура и объем работы: Диссертация изложена на 89

страницах машинописи. Состоит из введения, литературного обзора, клинической характеристики больных и методов исследования, результатов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Работа иллюстрирована 16 таблицами и 12 рисунками. Библиографический указатель содержит 13 российских и 98 иностранных источников.

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ПРЕДСТАВЛЕННОЙ РАБОТЫ.

Обзор литературы. Глава посвящена обзору литературы по проблеме НС, ТЛАП, показаниям ТЛАП у больных НС, состоянию коронарного русла и контрактильной способности миокарда ЛЯС у больных НС, подвергшихся процедуре ТЛАП, влияние ТЛАП на клиническое течение и прогноз у больных НС.

Из данного анализа следует, что до сих пор, остается спорным вопрос о среднем и долгосрочном прогнозе после ТЛАП у больных НС.

В работе использовались следующие методы исследования:

1. Тщательный сбор анамнеза.

2. Лабораторное исследование крови, включащающее определение уровня кардиоспецифических ферментов: КФК, МКФК, ЛДГ с помощью биохимического анализатора SBA-300 фирмы "Corning" (Англия) с использованием реактивов той же фирмы. .

3. ЭКГ в 12-ти стандартных отведениях по общепринятой методике.

4. Эхокардиографическое-исследование сердца. Изучали следующие показатели: фракцию выброса левого желудочка (ФВлж), (по методу Simpsons) сегментарную фракцию выброса (ФВс), степень асинергии миокарда. Использовали общепринятую характе-

ристику нарушений сократимости миокарда (гипокинезия, акинезия, гиперкинезия). Степень асинергии ЛЖ (отношение протяженности пораженного сегмента к периметру Л*, выраженную в процентах) определяли с помощью курвиметра и вычисляли по методике Field et al. (1972).

'5. Селективная коронарография (КАГ) и левая вентрикулография (ВГ), по методу Judklns. Для оценки степени поражения коронарного русла использовали классификацию Ю.С.Петросяна-Л.С.Зингер-мана (1973). Суммарное поражение коронарного русла определяли по методике Ю.С.Петросяна-Д.Г.Иоселиани (1976).

6. Проба с дозированной физической нагрузкой по общепринятой методике велоаргометрии выполнялась пациентам на 10-15 сутки ОИМ при отсутствии противопоказаний.

7. Суточное мониторирование ЭКГ проводилось на мониторах кардиорегистратора "Лента-МТ".

8. Сцинтиграфию миокарда проводили с помощью фармпрепарата TL-201 и выборочно для оценки состояния перфузии миокарда и визуализации очага некроза на мобильной гаммакамере фирмы Picker (США) с компьютерной обработкой данных.

ТЛАП

Показанием к выполнению ТЛАП у больных НС служили: стенокардия, относите-льно резистентная к медикаментозной терапии; низкая толерантность к физической нагрузке; частые и длительные эпизоды ишемии миокарда по данным 24-часового холтеровс-кого мониторирования.

Ангиопластику венечных артерий выполняли по общепринятой стандартной методике системы двух катетеров: катетер-проводник (наружный диаметр 8-9 F) и дилятационный катетер (диаметр 4 F). Основным критерием успеха считали уменьшение степени стеноза

после ангиопластики более чем на 50%. В послеоперационном периоде в первые сутки больному внутривенно капельно вводили гепарин в дозе 25-30 тыс. ед., реополиглюкин, нитроглицерин и ада-лат. Наблюдение за больными проводили в блоке интенсивной терапии. Мониторировали сердечный ритм, контролировали АД и время свертывания крови. При отсутствии осложнений больного переводили в общую палату на следующий день после процедуры.

Изучение судьбн больных

27 больных через 6-8 мес после проведения ТЛАП были повторно госпитализированы для планового обследования. Учитывалось состояние больного, отсутствие или наличие стенокардии, перенесенного ОИМ в данный период. Кроме того 18 больным проводили повторную селективную коронарографию и левую вентрикулографию для определения состояния коронарного русла и ЛЖ функции. Всем больным проводили нагрузочную пробу. Информация еще о 10 больных получена при посещении больных на дому. Письменное сообщение получено от 7 больных. Судьба 17 больных стала известна после беседы по телефону с ними или с их родственниками (в случае смерти). Таким образом, в диссертации представлен материал обследования 61 больного в отдаленном периоде.

Статистический метод

Достоверность различий между показателями определяли по Т-тесту Стьюдента.

ГЛАВА II. Клиническая характеристика больных и методы обследования .

Общая характеристика больных.

В представленной работе использовали данные обследования

- б -

71 больного с нестабильной стенокардией, находившихся в отделении неотложной и интервенциальной кардиологии НЦССХ РАМН (руководитель, проф. Д.Г.Иоселиани) в период с 1991 по 1994 гг. В соответствии с принятой в отделении классификацией нестабильной стенокардии (Д.Г.Иоселиани с соавт., 1989) все больные были распределены на 3 группы. В первую группу вошли 13 больных с впервые возникшей стенокардией (ВВС). Вторую группу составили 30 больных с прогрессирующей стенокардией (ПС), т.е. пациенты с ИБС, но со значительным ухудшением состояния в виде учащения приступов стенокардии, увеличения их длительности, изменения их характера и ответа на прием нитроглицерина, снижения толерантности к физической нагрузке. Третью группу составили 26 больных с постинфарктной стенокардией (ПИС), т.е. с возобновлением приступов стенокардии в ближайшее время после ОИМ (до 2-х мес).

Среди обследованных больных преобладали мужчины (64 человека). Причем женщины были только во 2 и 3 группах. В исследование были включены больные от 32 до 65 лет. Средний возраст обследованных больных составил 50,7+1,0 лет (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение больных изученных групп по полу и возрасту

Общее кол-во б-ных (т»=б9) ВВС п=13 ПС п=30 ПИС п=2б Достоверность

Мужчины 64 (93«) 13 100« 18 93« 23 88« н.д.

Женщины 5 (7*) — 2 7« 3 12« н.д.

Средний возраст М+го (лет) 50,7+0.97 47,4+ 2.47 50,9+ 1 »41 52,1+ 0,29 • НВН

* Здесь и далее порядок сравнения: 1 группа 2 группа; 1 группа 3 группа; 2 группа 3 группа; (Н - недостоверно, А = р < 0,01, В = р < 0,05).

60% больных перенесли ОИМ. При этом у 9 пациентов (50*) перенесенный инфаркт был трансмуральным. Преобладала передняя локализация постинфарктного рубца (15 больных - 83%). В III группе преобладали больные с передним (24 - 929s), тагже как и трансмуральным (17 - 65%) ОИМ (табл. 2).

Таблица 2.

Средняя длительность ИБС у больных изученных групп (мес)

1 группа (ВВС) 2 группа (ПС) 3 группа (ПИС) Достоверность

1,5 + 0.3 48,5 + 8,2 16,9 + 0,98 ААА

Наиболее часто во всех группах была поражена ПМВВ ЖА. Поражение ствола ЖА отмечено не было.

Среднее количество пораженных коронарных артерий было выше во 2-ой группе. Наименьшая тяжесть поражения коронарного русла была у больных 1-ой группы. В этой группе у всех больных было однососудистое поражением и отсутствовали больные с трехсосу-дистым поражением. 2-я и 3-я группы достоверно не различались по количеству больных с однососудистым и двусосудистым поражением. Однако во 2-ой группе было достоверно больше больных с трехсосудистым поражением (27%).

Во всех группах преобладало проксимальное поражение венечных артерий. ФВ левого желудочка в группах была соответственно: 58,14+4%; 49+3,5%; 53+2,7% (ВНН).

Таким образом, наиболее тяжелое поражение коронарного русла отмечалось у больных 2 и 3-ей групп. Особенно неблагоприятным оно было в 3-ей группе. Во всех группах преобладало поражение п/з венечных артерий, что позволяло проведение у них ТЛАП.

1. Начальная эффективность ТЛАП у больных НС

Всем больным НС в первые две недели (в среднем 13,9+7,5) пребывания в стационаре выполняли процедуру ТЛАП. Эффективной процедуру ангиопластики считали при условии увеличения диаметра сосуда в месте стеноза > 50%. Для детальной оценки эффективности ТЛАП проводили сравнительную оценку состояния артерии-объекта ТЛАП до и после процедуры.

Эффективность ТЛАП у обследованных больных НС составила 84%, а выживаемость на госпитальном этапе составила 100%. В 1 группе эффективность ТЛАП достигала 85%, во 2 группе - 80%, в 3-ей - 88%. Следует отметить, что неполная дилятация отмечалась примерно с одинаковой частотой: в 1 группе - у 2-х из 13-ти больных (15%), во 2-ой группе у 3-х из 30-ти (10%), в 3-ей у 2-х из 26 пациентов (8%)(н.д.). Наиболее часто невозможность выполнения процедуры была связана с невозможностью прохождения через хронические окклюзии КА (10% во 2-ой группе и 4% в 3-ей группе).

Степень стеноза КА после ТЛАП у всех обследованных больных достоверно снижалась в среднем от 81,4+1,0 до 29,4+0,29, р<0„001 (табл. 3).

Таблица 3.

Динамика изменения степени стеноза КА-объекта ТЛАП

Группы Степень стеноза КА % Достоверность

до ТЛАП после ТЛАП

1'группа (п=13) 78,5 + 0,2 35,0 + 0,7 р < 0,001

2 группа (п=30 81,0 + 1,0 32,8 + 5.1 р < 0,001

3 группа (п=2б) 83,2 + 3,8 24,2 + 9.7 р < 0,001

В табл. 4 представлены данные, характеризующие полноту ре-васкуляризации миокарда в изученных группах. В 1-ой группе (ВВС) все гемодинамически значимые стенозы были успешно дилятированы.

Таблица 4.

Полнота реваскуляризации миокарда у больных НС

Показатель

Группы ВВС (п=13)! ПС (п=55) | ПИС (п=39)

Общее кол-во КА(п=107)

1.Кол-во гемо-динамически-значимых стенозов :

а. дилятирован-ных стенозов

б.недилятирован них стенозов

13 (100*)

13 (100%)

51 (93%)

37 (73«) 14 (27%)

38 (97,4%)

28 (74%) 10 (26%)

102 (95%)

78 (76%) 24 (24%)

Во 2-ой и 3-ей группах полнота реваскуляризации составила 73% и 74% соответственно, т.е. примерно у 1/4 больных с успешной ТЛАП сохранялось нарушение кровоснабжения определенной части миокарда ЛЯ (табл. 4).

У 55 больных НС была изучена ФВЛХ до и после ТЛАП. После успешной процедуры наблюдали достоверное увеличение этого показателя (с 52,0+1,5 до 58,4+1,5, р < 0,01). При оценке ФВлж в изученных группах эта тенденция также достоверно прослеживалась (табл. 5).

Динамика изменений ФВЛЖ (М + га)

Таблица 5.

Группы Средняя .Ф В (%) Достоверность

до ТЛАП после ТЛАП

1. ВВС (п=7) 58,14 + 4,0 67,85 + 4,3 Р < 0.05

2. ПС (п=2б) 49,48' +3,5 55,84 + 4,7 р < 0.05

3. ПИС (п=22) 53,03 + 2,7 58.36 + 2,4 р < 0,05

- 1С -

Положительная динамика ФВЛЖ наблюдалась после ТЛАП при поражении как одного, так и нескольких сосудов (52,0+1,4 и 58,4+1.5, р < 0,05; 49.6+0,6 и 56,4+0,6, р < 0,05 соответственно). Заслуживает внимания тот факт, что у больных с неполной дилятацией (п=5) также отмечалось достоверное нарастание Ф8ЛЖ (53,9+4,2 и 62.0+5,9, р < 0,05).

Регионарная сократимость ЛЖ также улучшалась после ТЛАП. Так, в 1-ой группе (ВВС) достоверно уменьшалось количество больных с гипокинезией миокарда в бассейне КА-объекта ТЛАП. У одного больного этой группы отмечалась обратимая акинезия миокарда. Во 2-ой группе (ПС) отмечалась тенденция к снижению количества больных с гипокинезией, а количество больных с акинезией оставалось прежним. В группе больных ПИС только у одного больного акинезия была обратима, но снижение количества больных с гипокинезией было достоверным (54% и 25«, р < 0,05).

Частота обратимости гипокинезии миокарда при пробе с НТГ составила в 1-ой группе 100%, во 2-ой - 12,5%, в 3-ей - 33%. Эти данные соответствуют обратимости гипокинезии после ТЛАП.

Проведенная работа показала, что успешная дилятация венечных артерий сопровождалась существенным улучшением клинического состояния больных, заключающаяся в исчезновении или в значительном урежении приступов стенокардии, повышении толерантности к физическим нагрузкам и т.д.. Так, в 1-ой группе у 9 больных (69%) после процедуры полностью исчезла стенокардия. Во 2-ой группе (ПС) число таких больных составило 26 (87,5%), а в 3-ей - 20 (77%).

Отмечается выраженный эффект ТЛАП в виде достоверного увеличения пороговой мощности нагрузки во всех группах. Важно отметить, что ни в одной из обследованных групп после ТЛАП не вы-

являлись больные с низкой толерантностью к нагрузке. Более низкая толерантность отмечалась у больных ПИС, в этой же группе был самый высокий процент больных с низкой толерантностью к нагрузке (табл. б).

Таблица б.

Динамика изменения средней пороговой мощности у больных НС (М+м)

Группы Средняя пороговая мощность Достоверно

до ТЛАП после ТЛАП

1. ВВС 77,8 + 10,6 119,4 + 3,7 р < 0,05

2. ПС 71,04 + 7,0 104,8 + 0,2 р < 0,05

3. ПИС 50,0 + 7,5 95,0 + 9,7 р < 0,05

Было изучено влияние успешной дилятации венечных артерий на перфузию миокарда ЛЖ. Проведенное исследование показало, что наибольший эффект в виде исчезновения преходящих дефектов накопления Т1-201 в миокарде был у больных 1-ой группы. Во 2-ой группе улучшение перфузии миокарда ЛЖ было также достоверным: у одного из 5 обследованных больных исчез стойкий дефект, а у 5-ти из 9-ти - преходящие. В группе больных с ПИС (3-я группа) количество больных со стойкими нарушениями перфузии достоверно не изменялось. Однако процент больных с очаговой транзиторной ишемией миокарда достоверно снизился.

Таким образом, при ТЛАП наблюдали хороший клинический во всех группах. Это выражалось в повышении показателей ФВЛЖ, улучшении региональной сократимости, тенденции к нормализации в ряде случаев конечной части желудочкового ЭКГ-комплекса, исчезновении "немой" ишемии миокарда и улучшение перфузии.

2. Осложнения ТЛАП у больных НС Были изучены осложнения ТЛАП у больных с НС (схема 1).

Схема 1.

I - Острые осложнения ТЛАП по время процедуры (п=13 [19*));

II - Осложнения в госпитальном периоде (п=7 [10%]).

Летальных исходов во время процедуры не наблюдалось. У двух больных развился нефатальный ОИМ (3-я группа /ПИС/). У 3 из 30 больных 2-ой группы (ПС) и одного из 3-ей группы (ПИС) возникла острая окклюзия венечных артерий, на которых выполняли процедуру. Трем из этих больных было проведено экстренное аортокоро-нарное шунтирование с хорошим исходом. У б больных (один боль-

ной из 1-ой группы /ВВС/; двое больных из 2-ой группы ПС.'; трое больных из 3-ей группы /ПИС/) во время ангиопластики наблюдали обратимую ишемию миокарда.

Осложнения (11 пациентов - 85%) более часто отмечали при ТЛАП ПМЖВ ЛКА. Достоверно меньше осложнений отмечалось при ангиопластике ПКА (3 - 233s) и ОВ ЛКА (1 - 85s). Достоверно чаще острые осложнения развивались при Ill-степени дилятируемого стеноза (12 - 92%). Наиболее тяжелая группа в плане развития осложнений была 2-я (64%) (ПС). В 1-ой группе (ВВС) только у одного пациента развилась обратимая ишемия миокарда и у одного - ЯЗС (схема 1).

Наиболее "неблагоприятной" КА, в плане течения послеоперационного периода, была ПМЖВ ЛКА (5 случаев - 71%). Чаще осложнения развивались после процедуры выполненной на окклюзирован-ных артериях. Наиболее неблагоприятной по частоте осложнений на госпитальном этапе была 3-я группа (ПИС) - 4 пациента (57%). Один больной из 3-ей группы умер на 5 день на госпитальном этапе от фаталного ОИМ. Трем больным было проведено АКШ на 3 день (ВВС-2, ПИС-1). У одного пациента наблюдали нефатальный ОИМ. У 50% больных осложнения появились в течение первых 3-х дней. Оказалось, что курение, сопутствующие заболевания (сахарный диабет, гипертоническая и цереброваскулярная болезни, гиперхолес-теринемия) достоверно не влияют на частоту осложнений.

Таким образом, наиболее частым осложнением во время ТЛАП является обратимая ишемия миокарда. Наиболее тяжелой группой по частоте осложнений является 3-я группа (ПИС). Чаще осложнения развиваются при ТЛАП резкого (III степени) стеноза ПМЖВ у больных II группы (ПС). В госпитальном периоде осложнения развивались чаще при ТЛАП хронических окклюзий.

Важно отметить, что наиболее часто описываемые осложнения развивались на ранних сроках после ангиопластики. Так, 86% всех осложнений развились в первые 5 дней.

Средний срок пребывания в стационаре после проведения ангиопластики составил 12,3+1,2 койко-день. В срок до 5 дней было выписано 16%; до 8 дней - 49% (1-й период); остальные больные были выписаны до 14 дня (II-й период).

В течение 2-х летнего периода мы следили за судьбой больных НС, которым была проведена ТЛАП (61 больной) /ВВС = 11 (18%); ПС = 27 (44%); ПИС = 23 (38%)/. Выживаемость составила 96,7%. 59% больных были свободны от приступов стенокардии [(ВВС = 7 (65%); ПС = 14 (52%); ПИС = 15 (65%)). Один больной из XII группы (ПИС) умер в указанный период. У этого больного во время ТЛАП развилась окклюзия дилятируемого сосуда. Он не был оперирован. Еще один больной умер от рака желудка. Таким образом, смертность за 2-х летний период от сердечно-сосудистых причин составила 1,6% (1). Нефатальный ОИМ отмечался только у 1 больного (I группа - ВВС), причем процедура ТЛАП протекала у него без осложнений (1/61 - 1,6%).

Рецидивирование стенокардии в срок до 24 мес отмечалось у

--22"больных (35,2%) [ВВС = 3 (27%); ПС = 13 (48%); ПИС = б (26%)].

У 18 пациентов была выполнена селективная коронарография и левая вентрикулография. У 13 (72%) больных возврат ишемии миокарда был вызван рестенозированием дилятированной КА. у 4 больных причиной рецидивирования стенокардии явилось прогрессирование стенозирующего атеросклероза в недилятированных сегментах КА. И наконец, у 2-х больных не отмечалось увеличения степени стеноза в дилятированных и недилятированных сегментах КА, по-видимому, приступы стенокардии были обусловлены спазмом КА.

ФВЛЖ в среднем через 8,1+5,4- мес после исследования достоверно не различалась между группами (р > 0,05). Пороговая толерантность к физической нагрузке была достоверно выше в I группе (ВВС) по сравнению с III группой (ПИС - р < 0,05). Также не было выявлено достоверного снижения толерантности к физической нагрузке в указанный период (табл. 7).

Во всех трех группах отмечалось достоверное снижение количества больных без приступов стенокардии (р < 0,05). Причем, процент таких больных достоверно не различался между группами (схема 2).

п»1ПЛ%1

Нефатаяышй ОИМ Р ВВС)

п = 2 П.3%1 Пароксиэмааьная МА (1 ВВС) (1 nwq

1 фатальный ОИМ (во вреня ТЛАП острая окклязия КА) (ПИЯ

п = 22 Р6%]

Возобновление стенокараин 1ВВС-3) [ПС-13) (ПИС-Б)

п = 18

Проведение повторной ЭКГ

Л_

Без патологических изменении п»2 (3,3%)

Прогрессироваиие атеросклероза п«4 [0,3%)

(схема 2)

Таблица 7.

Динамика состояния насосной функции миокарда ЛХ и толерантности к физической нагрузке (Вт)

Показатель Группы больных Все больные

I (п=4) II (п=8) III (п=11)

1. ФВ (%) 61,0+4,9 50.0+3,4 56,6+3,0 56,2+2,4

2.Пороговая толерантность к нагрузке 112,5+16,1 96,9+9,9 80;0+9,7 97.9+6,1

Срок исследования 8,1+5,4 мес

. Частота рестеноза составила 21% (у 13 из 61 пациента), частота прогрессирования стенозирующего' атеросклероза в недиля-тированных сегментах КА - 6,5% (у 4 из 61 больного). Рестенози-рование явилось самой частой причиной возобновления стенокардии (из 18 больных 72%) (график 1).

Диаграмма причин рецидивирования стенокардии у больных НС после ТЛАП

Н • рестеноз КА (72%)

График 1.

Рестеноз чаще наблюдали: у женщин (100%); при длительности ИБС (более 1 года) и гиперхолестеринемии.

На основании проведенного исследования можно считать, что частота рестеноза зависит от величины исходного и остаточного стеноза, пола больного, длительности ИБС, уровня холестерина.

Наиболее часто (61%) рестеноз отмечался после дилятации стеяозированной ПМЯВ ЛКА. Достоверно чаще рестенозом страдали больные II (ПС) и III (ПИС) групп.

Частота рестеноза достоверно связана со степенью исходного и остаточного стеноза. Так, при величине стеноза III степени и более рестенозирование отмечалось в 73% случаев (при стенозе < III степени — только в 55% случаев /р < 0,05/). Величина остаточного стеноза также достоверно влияла на частоту рестенозиро-вания КА. При остаточном стенозе < 50% рестенозирование отмечалось в 100% случаев, а при величине стеноза менее 49% рестеноз отмечался только у половины больных (р.< 0,05) /табл. 8/.

Таблица 8.

Частота рестенозирования КА в зависимости от исходной' степени стеноза и степени остаточного стеноза

Начальная степень стеноза < Ш > III Частота рестеноза 55% 73% Достоверность р > 0,05

Остаточный стеноз Частота рестеноза

> 50% < 49% 100% . 50% р < 0,05

Прогрессирование атеросклероза также как и рестенозирование чаще отмечается в ПМЖВ ЛКА.

ВЫВОДЫ

1. У большинства больных с НС (84%) возможно успешное выполнение процедуры транслюминальной баллонной коронароангиоп-; ластики с адекватным восстановлением просвета венечных артерий.

2. У значительной части больных с НС (80%) после успешной процедуры транслюминальной баллонной ангиопластики венечных артерий наблюдалось гладкое течение госпитального периода, заключающееся в отсутствии приступов стенокардии и высокой толерантности к физической нагрузке. У всех больных (100%) с успешной ТЛАП отмечалось улучшение функциональной способности миокарда в бассейне дилятированной артерии.

3. У 16% больных с НС процедура ТЛАП оказалась неэффективной; в 2,9% случаев наблюдалось развитие ОИМ, а в 1,4% - летальный исход.

4. В отдаленные сроки наблюдения (в среднем 2 года) у 60% больных отсутствовали приступы стенокардии. . За этот период ОИМ перенесли 1,6% больных, у 3,3% был отмечен летальный исход.

5. Спустя 2 года рестеноз дилятированных артерий наблюдали у 21,3% больных. Прогрессирование стенозирующего атеросклероза в недилятированных венечных артериях наблюдали в 6,5% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) У больных с нестабильной стенокардией в план клинического обследования следует включать селективную коронарографию и левую вентрикулографию для определения наиболее оптимальной тактики лечения.

2) У больных с нестабильной стенокардией процедуру ТЛАП целесообразно выполнять после максимальной стабилизации клини-

ческого состояния и лишь у пациентов с рефрактерностью к медикаментозной терапии процедуру можно выполнять, не дожидаясь стабилизации состояния во избежания развития ОИМ или других грозных осложнений.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Транслюминальная баллонная ангиопластика венечных артерий у больных с острым инфарктом миокарда. В сб.: II Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Санкт-Петербург. 1993. Часть I., с. 121. /в соавт.: Д.Г.Иоселиани, А.А.Филатов, И.В.Клачников.

2. Prognosis and left ventricular function after myocardial reperfuslon in acute myocardial Infarction //European Journal of Cardiac Pacing and Electrophyslology. June. 1994.vol 4. N 2. p. 1146. (D.Ioseliani, A.Filatov, I.Kluchnlkov, H.Al-Hatlb, E.Abavilova.