Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Транскраниальное дуплексное сканирование у детей с синдромом головной боли

На правах рукописи УДК 552

Рычкова Ирина Викторовна

Транскраниальное дуплексное сканирование у детей с синдромом головной боли

14.00.19 - «Лучевая диагностика и лучевая терапия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ 165745

_(|

Москва - 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Зубарев Андрей Русланович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ольхова Елена Борисовна доктор медицинских наук, профессор Ющук Елена Николаевна

Ведущая организация:

ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Росмедтехнологий

Защита состоится % ^у^^ЬЛ^ 2008 года в ' ' часов на заседании диссертационного совеф ДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (Почтовый адрес: 127006, Москва, ул. Долгоруковская, д. 4, строение1, кафедра истории медицины).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10 а).

Автореферат разослан ' ^Л\ & Л 2008год.

&

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Т.Ю. Хохлова

Актуальность проблемы

В настоящее время цереброваскулярные заболевания являются важной медицинской и социальной проблемой и занимают второе место среди причин смертности населения (Стулин И Д 1989, Ратнер АЮ 1990, Трошин В Д 1995, Скоромец А.А, Ковальчук В.Д. 1997)

По данным ВОЗ становятся инвалидами и требуют длительной, дорогостоящей реабилитации и социальной поддержки государства до 7580% пациентов (Гусев Е.И, Пышкина Л И 2003).

Различными цереброваскулярными заболеваниями по данным Ясюковой Л А.(1999) страдают более 40 % организованных детей дошкольного возраста и от 24 до 48% школьников (Бондаренко Е С 1998) В 80 % случаев основным механизмом возникновения головных болей у детей является сосудистый (Андреев А В 1998)

Такие данные свидетельствуют о необходимости разрешения проблемы путем всестороннего изучения ранних форм сосудистой патологии головного мозга с использованием достоверных методов диагностики сосудистой патологии на доклинической стадии (Александров МВ 1998) Поскольку истоки данной патологии закладываются в детстве (Бадалян Л О 1991,1998; Трошин В Д 1992, 1995) проблема ранней диагностики патологии сосудов головного мозга у детей на современном этапе становится максимально актуальной

Исследование интракраниального кровотока у детей старше одного года методом транскраниального дуплексного сканирования в настоящее время является мало изученной проблемой в педиатрической практике В публикациях, касающихся изучения мозгового кровотока у детей старше одного года, практически отсутствуют систематизированные данные о нормативных возрастных показателях интракраниального кровотока

Таким образом, использование методики транскраниального дуплексного сканирования (ТКДС), позволяющий провести комплексную оценку изменений церебрального кровотока у детей старшего возраста, приобретает большую значимость.

Особую значимость приобретает своевременная диагностика легких форм, так называемых «пограничных состояний», неврозов и невротических реакций, которые по своим внешним проявлениям очень похожи, но требуют совершенно иного лечения Нередко они поздно диагностируются, имеют стертую клиническую картину, приобретая с ростом организма под влиянием различных экзо- и эндогенных факторов, прогредиентный характер (ВяткинаСЯ ссоавт 2001) Правильная их дифференциальная диагностика, с учетом возрастных особенностей церебрального кровотока позволит достоверно оценить их изменения у детей с синдромом головной боли, прогнозировать тяжесть течения заболевания и оптимизировать процесс терапевтического воздействия

Цель исследования:

Изучить возрастные особенности интракраниального кровотока у здоровых детей и детей с синдромом головной боли при пограничных неврологических состояниях с использованием методики транскраниального дуплексного сканирования.

Задачи исследования:

1. Определить возрастные закономерности изменения допплеровских показателей мозгового кровотока у практически здоровых детей

2 Изучить допплеровские показатели интракраниального кровотока у детей с минимальной мозговой дисфункцией и оценить характер их изменений в зависимости от возраста

3 Оценить характер изменений доплеровских показателей церебрального кровотока у детей с астено-невротическим синдромом в различных возрастных группах

4 Изучить влияние синдрома доброкачественной внутричерепной гипертензии на характер изменения допплеровских показателей интракраниального артериального кровотока у детей различных возрастных групп

5. Провести сравнительный анализ значимости показателей спектральной допплерографии для объективизации изменений мозгового кровотока при пограничных состояниях у детей Научная новизна исследования:

В результате проведенного исследования впервые определены нормативные показатели церебрального кровотока на экстра- и интракраниальном уровне у детей в зависимости от их возраста

Впервые для оценки изменений мозгового кровотока у детей была проведена комплексная оценка скоростных показателей кровотока и уголнезависимых показателей - индексов сосудистого сопротивления

Доказано, что пограничные неврологические состояния у детей (минимальная мозговая дисфункция, астеноневротичский синдром и синдром доброкачественной внутричерепной гипертензии) определяются изменением мозговой гемодинамики

Впервые определена зависимость изменений показателей церебрального кровотока при пограничных неврологических состояний от возраста и клинических проявлений

Показано значение доброкачественной внутричерепной гипертензии для формирования нарушений мозгового кровотока

Определено приоритетное значение относительных, уголнезависимых показателей для оценки характера изменений мозгового кровотока у детей с пограничными невротическими состояниями Практическая значимость исследования.

Разработаны и внедрены в практику нормативные возрастные показатели -церебрального кровотока у детей в экстра- и интракраниальных сосудах

Доказано, что при пограничных неврологических состояниях у детей имеются нарушения мозговой гемодинамики Предложена методика оценки характера данных изменений

Определена связь нарушений церебральной гемодинамики с клиническими проявлениями неврологических состояний.

Полученные данные могут использоваться в качестве объективных критериев для оптимизации проводимого лечения детей с невротическими состояниями, особенно имеющими стертую клиническую картину

Результаты могут быть рекомендованы к использованию в практической работе врачей ультразвуковой диагностики и врачей неврологов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1 Применение метода транскраниального дуплексного сканирования для исследования количественных параметров церебрального кровотока позволяет получить объективную информацию о его нарушениях у детей различных возрастных групп

2 Оценка доплеровских параметров мозгового кровотока у детей с минимальной мозговой дисфункцией, астеноневротическим синдромом и доброкачественной внутричерепной гипертензией позволяют уточнить вид и тяжесть изменений церебральной гемодинамики

3. Использование метода транскраниального дуплексного сканирования у детей с пограничными неврологическими состояниями целесообразно для проведения достоверной дифференциальной диагностики изменений мозгового кровотока

Апробация результатов исследования:

Материалы диссертации доложены на IX Международной конференции «Ангиодоп-2002» (Сочи, 2002), на I съезде врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа (Москва, 2005), на Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 2005), на Международной конференции «Радиология 2006» (Москва, 2006), на V съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2007).

Апробация диссертации состоялась 29 ноября 2007 года на совместном заседании кафедр ультразвуковой диагностики, лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом лучевой диагностики ФУВ ГОУ ВПО РГМУ и кафедры лучевой диагностики ГОУ ВПО МГМСУ (протокол № 49)

Публикации:

По теме диссертации опубликованы 11 научных трудов, в том числе 3 публикаций в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследований были опубликованы в научно-практических журналах в виде научных статей, доложены на научно-практических конференциях, используются в учебном процессе кафедры ультразвуковой диагностики ФУВ ГОУ ВПО Российского Государственного Медицинского Университета Результаты исследования используются в отделении ультразвуковой диагностики ЦКБ ГА, в детской больнице № 38 ФУМБЭП при Росздраве, в неврологическом и поликлиническом отделениях Волгоградской детской областной клинической больницы, в поликлиническом отделении AHO «Гута-клиник»

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 152 страницах, состоит из введения, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (213 источников, в том числе 75 иностранных) Работа иллюстрирована 12 таблицами, 10 рисунками, 18 диаграммами

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ.

Материалы и методы

Для решения поставленных задач было обследовано 607 пациентов в возрасте от 3 до 17 лет, находившихся на амбулаторном и стационарном обследовании и лечении у детских неврологов в детской больнице № 38 ФУМБЭП при Росздраве, в отделении ультразвуковой диагностики ЦКБ ГА, на кафедре УЗД ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, в поликлиническом отделении AHO «Гута-клиник»

Все обследованные разделены на 4 возрастных группы, соответствующие периодам их физиологического развития, основным периодам становления нервно- психических функций и основным этапам онтогенеза церебральных сосудов

1 группа - 3-5 лет (дошкольный возраст), 2 группа - 6-10 лет (младший и средний школьный возраст), 3 группа - 11-14 лет (пубертатный период), 4 группа - 15-17 лет (подростковый период) (табл. 1).

Таблица 1

Распределение исследуемых детей по возрасту

Количество наблюдений 3-5 лет 6-10 лет 11-14 лет 15-17 лет

607 80 чел -13,2% 237 чел -39,0% 229 чел -37,7% 61 чел -10,1%

Группу сравнения составили 150 практически здоровых детей в возрасте от 3 до 17 лет Основными критериями отбора детей контрольной группы было отсутствие жалоб на головную боль, которая является самым ранним симптомом цереброваскулярных заболеваний, отсутствие каких-либо клинических проявлений неврологических заболеваний в настоящий момент и отсутствие таковых в анамнезе

В группу с неврологическими заболеваниями было включено 457 детей с обязательными жалобами на головную боль, установленным диагнозом минимальной мозговой дисфункции, астеноневротического синдрома и доброкачественной внутричерепной гипертензии (изолированной, либо в сочетании с АНС или с ММД) Всем детям было проведено комплексное неврологическое обследование, включая обязательную рентгенографию (либо МРТ) шейного отдела позвоночника

Все дети с установленными неврологическими диагнозами были распределены по определенным возрастным группам, так как в каждой из них течение заболевания имело свои особенности течения (табл 2)

Таблица 2

Распределение неврологических заболеваний в возрастных группах

Возраст Минимальная Астеноневротичес Доброкачественная

мозговая кии синдром внутричерепная

дисфункция гипертензия

абс % абс. % абс. %

3-5 лет 35 30,6 9 4,0 6 5,8

6-10 лет 57 50,0 85 35,2 50 49,2

11-14 лет 21 18,4 128 53,0 40 39,2

15-17 лет 1 1,0 19 7,8 6 5,8

Всего 114 100,0 241 100,0 102 100,0

Среди 457 обследуемых детей было 244 мальчиков (47%) и 213 девочек (53%).

Ультразвуковые исследования проводились на ультразвуковых сканерах Acuson-Sequoia 512 (Siemens, Company), SONOS 5500 («HEWLETT PACKARD», США), Logiq 5 и Logiq 9 (GE) с помощью линейных датчиков 7-13 МГц, секторных датчиков 1,8-3,5 МГц

Ультразвуковое дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий и транскраниальное дуплексное сканирование проводилось всем детям группы контроля и основной группы Визуализация и оценка кровотока экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий проводилась по стандартной методике полипозиционно в двух взаимно перпендикулярных плоскостях продольной и поперечной Лоцировались общие сонные артерии, (ОСА), внутренние сонные артерии (ВСА), позвоночные артерии (ПА), внутренние яремные вены (ВЯВ)]Гранскраниальное дуплексное сканирование осуществлялось из двух стандартных ультразвуковых «окон» височного (транстемпорального) и затылочного (субокципитального) Оценивали взаиморасположение артерий Виллизиева круга, их проходимость, количественные параметры кровотока в средних мозговых артериях (СМА), передних мозговых артериях (ПМА), задних мозговых артериях (ЗМА), позвоночных артериях (ПА) в обоих

полушариях мозга и основной артерии (ОА) Скоростные показатели кровотока оценивались в вене Галена

В артериях Виллизиева круга определялись следующие показатели пиковая систолическая скорость кровотока (Vps), конечная диастолическая скорость кровотока (Ved), усредненная по времени максимальная скорость кровотока (ТАМХ) и уголнезависимые показатели - индекс резистентности (RI) и индекс пульсации (PI)

Все измерения у детей контрольной группы и детей с жалобами на головную боль проводились при соблюдении стандартных условий время исследования с 9 до 11 часов, через 30-90 минут после приема пищи и через 10-15 минут после отдыха, стандартное положение (лежа на спине и лежа на животе) температура воздуха в помещении 22°-25°, неяркое искусственное освещение

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

На первом этапе исследования у практически здоровых детей контрольной группы были определены показатели кровотока в экстракраниальных и интракраниальных отделах церебральных артерий

Показатели церебральной гемодинамики представлены в табл 3,4,5,6,7

Таблица 3

Значения V ре (см/сек) в экстракраниальных отделах церебральных артерий у практически здоровых детей в зависимости от возраста.

СОСУД 3-5лет (п = 30) М±о б-0лет (п=45) М±о 11-4лет (п=40) М±о 15-17лет (п=35) М±о

ОСА правая 71,7±14,5 72,5±27,8 64,9±28,4 69,0±29,3

ОСА левая 68,7±13,9 69,8±23,2 66,8±28,4 70,9±27,2

ВСА правая 58,2±12,4 57,7±22,0 49,0±21,4 50,9±25,0

ВСА левая 56,5±10,5 54,4±17,6 50,6±21,9 55,6±24,0

ПА правая 45,5±15,4 39,3±13,4 35,0±12,2 31,3±11,6

ПА левая 47,5±18,7 42,3±13,4 36,8±13,3 36,4±13,3

Допплеровские показатели кровотока в интракраниальных сосудах в группе контроля

детей 3-5 лет (п=30)

СОСУД V ре, см/сек V ей, см/сек ТАМХ, см/сек Р1 (и

М±о Хтах — Хтш М±в Хтах — Хтт М ±в Хтах-Хтш М±в Хтах-Хтш М±в Хтах -Хтш

СМА 148,3±37,8 186,1-110,5 65,5±17,4 82,9-48,1 99,2±25,0 124,2-74,2 0,87±0,12 0,99-0,75 0,57±0,05 0,62-0,52

ПМА 107,б±34,2 141,8-73,4 52,1±17,9 70,0-34,2 75,8±16,6 92,4-59,2 0,79±0,11 0,89-0,68 0,52±0,05 0,57-0,47

ЗМА 86,1±21,1 107,2-65,0 40,1±14,7 54,8-25,4 57,6±18,7 76,3-38,9 9,82±0,14 0,96-0,68 0,53±0,06 0,59-0,47

ПА 87,3±21,7 109,0-65,6 42,0±17,1 59,1-24,9 58,7±14,8 73,5-43,9 0,7б±0,16 0,92-0,60 0,52±0,07 0,59-0,45

ОА 113,3±29,5 142,8-83,8 54,3±14,8 69,1-39,5 78,2±20,1 98,3-58,1 0,78±0,16 0,94-0,62 0,52±0,06 0,588-0,46

Вена Галена 10,Ш,6 8,9 - 21,3

Прямой синус 15,5±2,9 5,7 - 25,3

Примечание: М (теап) - среднее значение в группе, а — Хтах—максимальное значение параметров в выборке, количество наблюдений

стандартное отклонение данных в выборке,

Хтш — минимальное значение параметров в выборке, п —

Таблица 5

Допплеровские показатели кровотока в интракрапиальных сосудах в группе контроля

детей 6-10 лет (п=45)

СОСУД V ря, см/сек V ес1, см/сек ГАМХ, см/сек РГ Ы

М±о Хтах-Хтш М ±в Хтах-Хтт М±в Хтах-Хтш М±а Хтах -Хтт М±в Хтах - Хтш

СМА 140,1±41,5 181,6- 98,6 61,6±19,4 81,0-42,2 88,5±25,0 113,5-63,5 0,89±0,12 1,0-0,77 0,56±0,05 0,61-0,51

ПМА 98,8±30,6 129,4-68,2 47,1±15,6 62,7-31,5 64,4±16,6 81,0-47,8 0,82±0,11 0,93-0,71 0,53±0,05 0,58-0,48

5 МЛ 80,4±24,2 107,2-65,0 36,9±13,1 50,0-23,8 51,8±18,7 70,5-33,1 0,85±0,14 0,99-0,71 9,54±0,0б 0,59-0,48

ПА 81,3*25,3 106,6-56,0 40,1±14,5 54,6-25,6 55,0±14,8 69,8-40,2 0,76±0,16 0,92-0,59 0,50±0,07 0,57-0,43

ОА 104,0±29,5 133,5- 74,5 51,5*21,« 73,1-29,9 70,4±28,2 98,6-42,2 9,7«±в,14 0,89-0,62 0,51±0,06 0,57-0,45

Вена Галена 15,2 ±5,5 20,7-9,7

Прямой синус 12,512,7 15,2 — 9,8

Допплеровские показатели кровотока в интракраниальных сосудах в группе контроля

детей 11-14 лет (п==40)

СОСУД V р$, см/сек V ей, см/сек ТАМХ, см/сек Р1 М

М±о Хтах-Хтт М ± о Хтах-Хт'т М± о Хтах — Хтш М±о Хтах -Хтш М±<г Хтах ~ Хтш

СМА 121,4±27,6 149,0- 93,8 53,4±13,7 67,1-39,7 75,3±17,0 92,3-58,3 0,89±0Д2 1,01-0,77 0,56±0,05 0,61-0,51

ПМА 86,8±25,3 112,1-61,5 39,8±13,1 52,9-26,7 64,4±18Д 82,5-46,3 0,87±0,11 0,98-0,76 0,54±0,05 0,59-0,49

ЗМА 72,3±24,4 96,7 - 47,9 33,2±12,7 45,9 -20,5 54,6±15,5 70,1-39,1 0,87±0,14 1,01-0,73 0,54±0,06 0,60-0,48

ПА 72,3±20,9 93,2-51,4 34,9±9,2 44,1-25,7 47,0±133 60,3-33,7 0,79±0,16 0,95-0,63 0,51±0,07 0,58-0,44

ОА 87,9±19,3 107,2- 68,6 42,8±11,7 54,5-31,1 58,8±16,2 75,0-42,6 0,80±0,14 0,94-0,66 0,52±0,05 0,57-0,47

Вена Галена 18,3 ±1,9 19,0-17,6

Прямой синус 23,0±2,0 27,1-8,9

Таблица 7

Допплеровские показатели кровотока в интракраниальных сосудах в группе контроля

детей 15-17 лет (п=35)

СОСУД V ps, см/сек V ed, см/сек ТАМХ, см/сек PI RI

М±с X тах-Хтш М ±я X шах -Хтт М± о Хтах-Xmin Mtta X max- X тш M± a X шах -Xmin

СМА 115,5±30,7 146,2-84,8 51,6±16,7 68,3-34,9 70,3±20,7 91,0-49,6 0,92±0,I2 1,04-0,80 0,56±0,05 0,61-0,51

ПМА 87,3±17,7 105,0-69,6 41,4±14,5 55,9-26,9 55,1±17,9 73,0-37,2 O,84±0,ll 0,95-0,73 9,52±0,05 0,57-0,47

ЗМА 74,2±17,1 91,3 - 57,1 33,1±8,7 41,8-24,2 44,6±11,1 55,7-33,5 0,92±0,14 1,07-0,79 0,56±0,06 0,62-0,49

ПА 70,7±10,5 81,2 - 60,2 34,3±8,0 42,3-26,3 45,8±12,7 58,5-33,1 0,83±0,16 0,98-0,67 9,52±0,07 0,59-0,45

OA 83,6±14,5 98,1 -69,1 40,9±8,8 49,7-32,1 55,0± 13,1 68,1-41,9 0,80±0,15 0,95-0,65 a,5I±0,05 0,56-0,46

Вена Галена 18,3 ±2,0 20,3 -16,3

Прямой синус 20,ша 24,2 -15,8

Примечание: М (mean) - среднее значение в группе, а— стандартное отклонение данных в выборке, Хтах-максимальное значение параметров в выборке,

Xmin - минимальное значение параметров в выборке, п —количество наблюдений

При анализе полученных количественных показателей кровотока в ин-тракраниальных артериях, выявлено достоверное линейное снижение скоростных показателей в зависимости от возраста (р<0,05)

Корреляционная зависимость между возрастом и величиной индексов сосудистого сопротивления не является статистически достоверной (р> 0,05), однако имеется слабое достоверное повышение уголнезависимых количественных параметров кровотока в церебральных артериях, при этом установлено, что наиболее выраженным является изменение пульсацион-ного индекса (Р1)

Определены значения коэффициента вариации (С) для линейных скоростных показателей церебрального кровотока в экстракраниальных отделах брахиоцефальных артерий и интракраниальных артериях, при этом выявлено, что имеется сильное рассеяние вариант вокруг средней арифметической (от 20 до 30%) Оценка значений индексов сосудистого сопротивления выявила малое рассеяние (от 8 до 15%) Таким образом, уголнезави-симые показатели являются более устойчивым признаком, чем скоростные линейные показатели

На втором этапе исследования у детей с жалобами на головную боль при пограничных невротических состояниях - минимальной мозговой дисфункции, астеноневротическом синдроме и синдроме доброкачественной внутричерепной гипертензии был изучен характер изменений церебрального кровотока на интракраниальном уровне Оценивали изменение значений индексов сосудистого сопротивления, которые являются более устойчивым признаком, чем скоростные линейные показатели

Для достоверной оценки отклонения величины ИПСС от условного среднестатистического значения для данной возрастной группы было принято отклонение в сторону большего или меньшего значения индекса на 15 %, что при сравнении средних величин с использованием 1- критерия Стьюдента, различия получались достоверными (р < 0,05)

Таким образом, при увеличении или уменьшении величины ИПСС на 15%, можно достоверно отметить повышение или снижение величины ИПСС

При повышении ИПСС головная боль отмечалась до 2 раз в неделю, Преобладали психоэмоциональные проявления и невротические реакции, более характерные для синдрома гипервозбудимости.

Снижение ИПСС делало клиническую картину более выраженной Головная боль становилась более частой, не имела четкой локализации, плохо купировалась медикаментозными средствами. В течении заболевания преобладали астенические проявления в сочетании их с различными психосоматическими нарушениями У детей этой группы уже можно предполагать наличие собственно психосоматических заболеваний

Кроме однонаправленных изменений ИПСС, была отмечена «асимметрия» величины индексов При этом была выделена асимметрия двух видов:

1 «Мозаичная асимметрия», при которой отклонения значений ИПСС носили разнонаправленный характер и были зарегистрированы в 50% и более интракраниальных сосудов Отмеченные изменения одновременно регистрировались в артериях бассейна внутренней сонной артерии и артериях вертебробазилярного бассейна

Подобная вариабельность ИПСС возникает вследствие того, что уровень церебрального кровотока при нарушении вегетативной регуляции сосудистого тонуса может меняться в различных направлениях от выраженного повышения до значительного снижения, при этом степень этих изменений в различных сосудистых бассейнах неодинакова. Ультразвуковым маркером данного феномена и является «асимметрия» скоростных показателей и их уголнезависимых производных - ИПСС

2 «Внутрибассейновая асимметрия», при которой изменения величины ИПСС артерий бассейна внутренней сонной артерии и артерий вертебробазилярного бассейна происходят «автономно» Они могли быть разнонаправленными, либо при неизмененных показателях ИПСС артерий одного из бассейнов, показатели в артериях другого бассейна могли быть

повышенными или сниженными Такие изменения более характерны для детей с сопутствующими поражениями шейного отдела позвоночника различной этиологии

Дети из группы с асимметричными ИПСС при наличии так называемой «мозаичной» асимметрии предъявляли еще более разнообразные жалобы, среди которых преобладающими были, вызванные различными функциональными расстройствами деятельности внутренних органов, и проявлялись в виде кардиалгий, миалгий, болей в суставах, абдоминальных болей.

Группа детей с «внутрибассейновой асимметрией» ИПСС имела клинические проявления и жалобы, которые можно сгруппировать следующим образом общемозговые нарушения, кохлеовестибулярные, стволовые, стволо-мозжечковые заднеполушарные и корковые нарушения зрения, симптомы поражения черепных нервов и гипоталамо-стволовые нарушения. Степень выраженности и тип нарушений мозгового кровотока при вовлечении вертебробазилярного бассейна может быть различной от бессимптомной до транзиторно-ишемических атак и хронической недостаточности церебрального кровотока Причинами нарушений мозгового кровотока с участием артерий вертебробазилярного бассейна могут быть интракраниальными (застойно-гипоксические нарушения) и экстракраниальные, связанные с патологией экстракраниальных отделов ПА В случае преобладания механизма экстравазальной компрессии, по нашему мнению, отмечается асимметрия ИПСС по типу «внутрибассейновой» «Мозаичная» асимметрия - проявление вазодистонических нарушений В условиях же комбинации патологических факторов и их аккумулирования происходит вовлечение в процесс развития нарушений церебрального кровотока одновременно артерий бассейнов ВСА и ВББ

При транскраниальном дуплексном сканировании у 114 детей с минимальной мозговой дисфункцией в зависимости от характера изменений ИПСС были выделены следующие группы

Вторая группа - 38 больных с пониженными ИПСС (33,3%), Третья группа - 18 больных с неизмененными ИПСС (15,8 %), Четвертая группа - 35 больных с асимметричными ИПСС (30,7 %), Из них «мозаичная» асимметрия составила 21,9% (25 больных), «внутрибассейновая» - 8,7% (10 детей)

В таблице 8 приведены показатели характера изменений ИПСС у детей с диагнозом ММД в зависимости от возраста.

Таблица 8

Тип изменений ИПСС у детей с ММД в зависимости от возраста.

Возрас т (лет) Всего Повышен ные ИПСС Пониженные ИПСС Асимметричные Неизмененные

«мозаичные » «внутриб ассейн.»

3-5 35 2-5,7% 12-34,3% 9-25,7% 2 - 5,7 % 10-28,6%

6-10 57 13-22,8% 20-35,1% 12-21,1% 8-14% 4-7%

11-14 21 8-38,1% 5-23,8% 4-19% 0 4-19 %

15-17 1 0 1 -100% 0 0 0

Всего 114 23—20,3% 38-33,3% 25-21,9% 10-8,7% 18-15,8%

Был исследован церебральный кровоток у 241 ребенка с установленным детским неврологам диагнозом астеноневротический синдром Преобладающая возрастная группа детей, у которых развиваются проявления АНС - дети от 6 до 14 лет 213 человек (88,3 %) от общего количества заболевших детей.

При транскраниальном дуплексном сканировании в зависимости от характера изменений ИПСС были выделены следующие группы Первая группа - 70 больных с повышенными ИПСС (29%), Вторая группа - 88 больных с пониженными ИПСС (36,5%), Третья группа - 16 больных с неизмененными ИПСС (6,6%), Четвертая группа - 67 больных с асимметричными ИПСС (27,9 %), Из них «мозаичная» асимметрия составила 38 больных (15,8 %), «внутрибассейновая» - 29 детей (12,1%)

В таблице 9 приведены показатели характера изменений ИПСС у детей с диагнозом АНС в зависимости от возраста

Таблица 9

Тип изменений ИПСС у детей с АНС в зависимости от возраста.

озрас (лет) Всего Повышенные ИПСС Пониженные ИПСС Асимметричные Неизмененные

«мозаичны е» «внутрибас-сейновая»

-5 9 2-22,2% 4-44,4% 0 1-11,4% 2-22,2%

-10 85 20-23,5% 41-48,2% 10-11,8% 7-8,2% 7-8,2%

1-14 128 41-32% 36- 28,1% 26 - 20,3 % 18-14,1 % 7-5,5%

5-17 19 7-37% 7-37,0% 2-10% 3 -16,0 % 0

сего 241 70-29,0% 88- 36,5% 38-15,8% 29-12,1% 16-6,6%

Был исследован церебральный кровоток у 102 детей с установленным диагнозом синдром доброкачественной внутричерепной гипертензии (ДВЧГ)

Ультразвуковыми признаками (косвенными) ДВЧГ при проведении ТКДС, подтверждавшими клинический диагноз, являлись 1 - повышение максимальной линейной скорости кровотока в вене Розенталя, большой мозговой вене Галена и в прямом синусе (при возможности его достоверной визуализации), 2 - пульсирующий или «псевдоартериальный» тип спектральной доплеровской кривой, 3 - возможное расширение третьего желудочка мозга более 5 мм, измеренного в аксиальной плоскости при ТКДС через височное ультразвуковое окно Наиболее часто повышение внутричерепного давления отмечалось у детей возрастной группы 6-10 лет- у 50 человек (49,2%)

При транскраниальном дуплексном сканировании у 102 детей с ДВЧГ в зависимости от характера изменений ИПСС были выделены следующие группы

Первая группа - 29 больных с повышенными ИПСС (28,4%), Вторая группа - 71 больной с пониженными ИПСС (69,6 %), Третья группа - 2 больных с неизмененными ИПСС (2 %),

Четвертая группа - 0 больных с асимметричными ИПСС

Полученный результат свидетельствует о том, что при повышении внутричерепного давления сниженное перфузионное давление приводит к снижению мозгового кровотока, уменьшение объема циркулирующей крови в церебральных сосудах вначале компенсируется вазоконстрикцией, поддерживающей перфузионное давление в веществе головного мозга Однако если длительность спазма церебральных сосудов превышает толерантность центров вазомоторной регуляции, возникает последующий сосудистый криз - вазопарез, допплерографическим эквивалентом которого являются сниженные индексы сосудистого сопротивления в интракраниальных артериях

В таблице 10 приведены статистические показатели характера изменений ИПСС у детей с диагнозом ДВЧГ во всех возрастных группах

Таблица 10

Тип изменений ИПСС у детей с ДВЧГ в зависимости от возраста.

Возрас т (лет) Всег о Повышен ные ИПСС Пониженные ИПСС Асимметричные Неизмененные

«мозаичн ые» «внутр ибассей н.»

3-5 6 0 6-100% 0 0 0

6-10 50 15-30,0% 33-66,0% 0 0 2-4,0%

11-14 40 13-32,5% 27-67,5% 0 0 0

15-17 6 1-17 % 5-83,0% 0 0 0

Всего 102 29-28,4% 71-69,6% 0 0 2-2%

ВЫВОДЫ

1. Фоновые показатели церебральной гемодинамики, определенные методом транскраниального дуплексного сканирования линейные скоростные показатели и уголнезависимые индексы сосудистого сопротивления у практически здоровых детей имеют возрастные закономерности

2. Транскраниальное дуплексное сканирование является высокоинформативным методом выявления и объективной оценки

нарушений церебральной гемодинамики у детей с жалобами на головную боль, при пограничных невротических состояниях.

3 Наиболее информативными показателями для достоверной оценки характера изменений мозгового кровотока у детей с пограничными невротическими состояниями являются уголнезависимые индексы периферического сосудистого сопротивления

4 Характер изменений индексов сосудистого сопротивления у детей с минимальной мозговой дисфункцией, астеноневротическим синдромом и синдромом доброкачественной внутричерепной гипертензии обусловлены степенью снижения адаптивных возможностей аппарата ауторегуляции мозгового кровотока и имеют специфические патогенетические особенности

5 Наличие синдрома доброкачественной внутричерепной гипертензии у детей различных возрастных групп оказывает доминирующее воздействие на характер изменения количественных доплеровских показателей интракраниального артериального кровотока у пациентов с пограничными невротическими состояниями

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показаниями к проведению комплексного исследования состояния мозгового кровотока с обязательным проведением транскраниального дуплексного сканирования у детей являются жалобы на головную боль, сопровождающие пограничные невротические состояния, независимо от степени выраженности их клинических проявлений.

2. Оценить характер изменений показателей интракраниального кровотока при пограничных невротических состояниях у детей (минимальной мозговой дисфункции, астеноневротического синдрома и синдрома доброкачественной гипертензии) при проведении транскраниального дуплексного сканирования необходимо только с учетом возрастных особенностей

3 Детям с выявленными нарушениями церебральной гемодинамики необходимо проводить неоднократное динамическое исследование, что поможет клиницистам определить тактику лечения и информативно для оценки эффективности проводимого лечения

4. Детям, с установленным клиническим диагнозом минимальной мозговой дисфункции, астеноневротического синдрома, синдрома доброкачественной гипертензии и жалобами на головную боль, в случае отсутствия патологических сосудистых изменений при однократном проведении транскраниального дуплексного сканирования, необходимо проводить повторные исследования церебрального кровотока с целью максимально раннего их выявления

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1 Зубарева Е А, Рычкова И В , Шаркова И В Ультразвуковая оценка структур головного мозга у детей после первого месяца жизни // Материалы IX Международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине», Сочи 16-20 мая 2002г С 66-68

2 Зубарева Е А, Рычкова И В , Шаркова И В , Казанцева М А Транскраниальное дуплексное сканирование у детей с клиникой головной боли // Материалы I съезда врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа 16-18 февраля 2005г М 2005 С 65

3. Рычкова И.В., Зубарев А.Р., Зубарева Е.А. Транскраниальное дуплексное сканирование у детей. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2005. №4. С.52-57.

4. Рычкова И.В., Зубарев А.Р., Зубарева Е.А. Возрастные особенности артериального кровотока у детей и характер их изменений при синдроме головной боли по данным ультразвуковых методов исследования.// Медицинская визуализация. 2006. №2.С.82-87.

5. Рычкова И В , Зубарев А Р Особенности интракраниального кровотока у детей с синдромом головной боли, определенные методом транс-

краниального дуплексного сканирования // Материалы III съезда врачей ультразвуковой диагностики Южного федерального округа 12-13 октября 2006г Ростов-на-Дону 2006 С 108-109

6 Рычкова И В , Зубарева Е А Возрастные особенности и характер изменений показателей интракраниального кровотока у детей с минимальной мозговой дисфункцией, определенные методом транскраниального дуплексного сканирования.// Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов 6-8 июня, 2007г М 2007 С 306

7 Рычкова И В , Зубарева Е А Возрастные особенности и характер изменений показателей интракраниального кровотока у детей с астено-невротическим синдромом, определенные методом транскраниального дуплексного сканирования // Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов 6-8 июня, 2007г М 2007 С 306-307

8 Рычкова И В , Зубарева Е А Особенности интракраниального кровотока у детей с синдромом головной боли, определенные методом транскраниального дуплексного сканирования// Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов 6-8 июня, 2007г М 2007 С 307-308

9 Рычкова И В , Зубарев А Р Возрастные особенности и характер изменения показателей интракраниального кровотока у детей с синдромом доброкачественной внутричерепной гипертензии, определенные методом транскраниального дуплексного сканирования // Материалы V съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине 18-21 сентября 2007г М 2007 С 210

10 Рычкова И В , Зубарев А Р Характер изменений артериального церебрального кровотока у детей с пограничными невротическими состояниями, определенные методом транскраниального дуплексного сканирования // Материалы V съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине 18-21 сентября 2007г М 2007 С 211

11. Рычкова И.В., Зубарев А.Р. Возрастные особенности церебрального кровотока у детей, определенные методом ультразвукового транскраниального дуплексного сканирования. // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2007. № 4. С. 82-85.

Заказ № 626. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность проблемы

В настоящее время цереброваскулярные заболевания являются важной медицинской и социальной проблемой и занимают второе место среди причин смертности населения (Стулин И.Д. 1989; Ратнер А.Ю. 1990; Тро-шин В.Д. 1995; Скоромец А.А., Ковальчук В.Д. 1997).

По данным ВОЗ становятся инвалидами и требуют длительной, дорогостоящей реабилитации и социальной поддержки государства до 75-80% пациентов (Гусев Е.И., Пышкина Л.И. 2003).

Различными цереброваскулярными заболеваниями по данным Ясюко-вой JI.A.(1999) страдают более 40 % организованных детей дошкольного возраста и от 24 до 48% школьников (Бондаренко Е.С.1998). В 80 % случаев основным механизмом возникновения головных болей у детей является сосудистый (Андреев А.В. 1998).

Такие данные свидетельствуют о необходимости разрешения проблемы путем всестороннего изучения ранних форм сосудистой патологии головного мозга с использованием достоверных методов диагностики сосудистой патологии на доклинической стадии (Александров М.В. 1998). Поскольку истоки данной патологии закладываются в детстве (Бадалян Л.О. 1991, 1998; Трошин В.Д. 1992, 1995) проблема ранней диагностики патологии сосудов головного мозга у детей на современном этапе становится максимально актуальной.

Исследование интракраниального кровотока у детей старше одного года методом транскраниального дуплексного сканирования в настоящее время является мало изученной проблемой в педиатрической практике. В публикациях, касающихся изучения мозгового кровотока у детей старше одного года, практически отсутствуют систематизированные данные о нормативных возрастных показателях интракраниального кровотока. В настоящее время единственной работой по изучению возрастных норм интракраниального кровотока методом УЗДГ у детей старше года с определением скоростных показателей и индекса резистентности (R1) является работа Н. Bode в 1988 году [150].

Таким образом, использование методики транскраниального дуплексного сканирования (ТКДС), позволяющий провести комплексную оценку изменений церебрального кровотока у детей старшего возраста, приобретает большую значимость.

Особую значимость приобретает своевременная диагностика легких форм, так называемых «пограничных состояний», неврозов и невротических реакций, которые по своим внешним проявлениям очень похожи, но требуют совершенно иного лечения. Нередко они поздно диагностируются, имеют стертую клиническую картину, приобретая с ростом организма под влиянием различных экзо- и эндогенных факторов, прогредиентный характер (Вяткина С.Я. с соавт. 2001). Правильная их дифференциальная диагностика, с учетом возрастных особенностей церебрального кровотока позволит достоверно оценить их изменения у детей с синдромом головной боли, прогнозировать тяжесть течения заболевания и оптимизировать процесс терапевтического воздействия.

Цель исследования:

Изучить возрастные особенности интракраниального кровотока у здоровых детей и детей с синдромом головной боли при пограничных неврологических состояниях с использованием методики транскраниального дуплексного сканирования.

Задачи исследования:

1. Определить возрастные закономерности изменения допплеров-ских показателей мозгового кровотока у практически здоровых детей.

2. Изучить допплеровские показатели интракраниального кровотока у детей с минимальной мозговой дисфункцией и оценить характер их изменений в зависимости от возраста.

3. Оценить характер изменений доплеровских показателей церебрального кровотока у детей с астено-невротическим синдромом в различных возрастных группах.

4. Изучить влияние синдрома доброкачественной внутричерепной гипертензии на характер изменения допплеровских показателей интракраниального артериального кровотока у детей различных возрастных групп.

5. Провести сравнительный анализ значимости показателей спектральной допплерографии для объективизации изменений мозгового кровотока при пограничных состояниях у детей.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Применение метода транскраниального дуплексного сканирования для исследования количественных параметров церебрального кровотока позволяет получить объективную информацию о его нарушениях у детей различных возрастных групп.

2. Оценка доплеровских параметров мозгового кровотока у детей с минимальной мозговой дисфункцией, астеноневротическим синдромом и доброкачественной внутричерепной гипертензией позволяют уточнить вид и тяжесть изменений церебральной гемодинамики.

3. Использование метода транскраниального дуплексного сканирования у детей с пограничными неврологическими состояниями целесообразно для проведения достоверной дифференциальной диагностики изменений мозгового кровотока.

Научная новизна.

В результате проведенного обобщающего исследования впервые определены нормативные показатели церебрального кровотока на экстра- и интракраниальном уровне у детей в зависимости от их возраста.

Впервые для оценки изменений мозгового кровотока у детей была проведена комплексная оценка скоростных показателей кровотока и уголнеза-висимых показателей - индексов сосудистого сопротивления.

Доказано, что пограничные неврологические состояния у детей (минимальная мозговая дисфункция, астеноневротичский синдром и синдром доброкачественной внутричерепной гипертензии) определяются изменением мозговой гемодинамики.

Впервые определена зависимость изменений показателей церебрального кровотока при пограничных неврологических состояний от возраста и клинических проявлений.

Показано значение доброкачественной внутричерепной гипертензии для формирования нарушений мозгового кровотока.

Впервые на основании проведенного анализа определено приоритетное значение относительных, уголнезависимых показателей для оценки характера изменений мозгового кровотока у детей с пограничными невротическими состояниями.

Практическая значимость работы.

Разработаны и внедрены в практику нормативные возрастные показатели церебрального кровотока у детей в экстра- и интракраниальных сосудах.

Доказано, что при пограничных неврологических состояниях у детей имеются нарушения мозговой гемодинамики. Предложена методика оценки характера данных изменений.

Определена связь нарушений церебральной гемодинамики с клиническими проявлениями неврологических состояний.

Полученные данные могут использоваться в качестве объективных критериев для оптимизации проводимого лечения детей с невротическими состояниями, особенно имеющими стертую клиническую картину.

Результаты могут быть рекомендованы к использованию в практической работе врачей ультразвуковой диагностики и врачей неврологов.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследований были опубликованы в научно-практических журналах в виде научных статей, доложены на научно-практических конференциях, используются в учебном процессе кафедры ультразвуковой диагностики ФУВ ГОУ ВПО Российского Государственного Медицинского Университета. Результаты исследования используются: в отделении ультразвуковой диагностики ЦКБ ГА, в детской больнице № 38 ФУМБЭП при Росздраве, в неврологическом и поликлиническом отделениях Волгоградской детской областной клинической больницы, в поликлиническом отделении АНО «Гута-клиник».

Апробация работы:

Материалы диссертации доложены на IX Международной конференции «Ангиодоп-2002» (Сочи, 2002), на I съезде врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа (Москва, 2005), на Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 2005), на Международной конференции «Радиология 2006» (Москва, 2006), на V съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2007).

Апробация диссертации состоялась 29 ноября 2007 года на совместном заседании кафедр ультразвуковой диагностики, лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом лучевой диагностики ФУВ ГОУ ВПО РГМУ и кафедры лучевой диагностики ГОУ ВПО МГМСУ (протокол № 49).

Публикации по теме:

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 публикации в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 150 страницах, состоит из введения, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (204 источника, в том числе 75 иностранных). Работа иллюстрирована 12 таблицами, 10 рисунками, 18 диаграммами.

ВЫВОДЫ

1. Фоновые показатели церебральной гемодинамики, определенные методом транскраниального дуплексного сканирования: линейные скоростные показатели и уголнезависимые индексы сосудистого сопротивления у практически здоровых детей имеют возрастные закономерности.

2. Транскраниальное дуплексное сканирование является высокоинформативным методом выявления и объективной оценки нарушений церебральной гемодинамики у детей с жалобами на головную боль, при пограничных невротических состояниях.

3. Наиболее информативными показателями для достоверной оценки характера изменений мозгового кровотока у детей с пограничными невротическими состояниями являются уголнезависимые ин-дексьгпериферического сосудистого сопротивления.

4. Характер изменений индексов сосудистого сопротивления* у детей с минимальной мозговой дисфункцией, астеноневротическим синдромом и синдромом доброкачественной внутричерепной гипер-тензии обусловлены степенью снижения адаптивных возможностей аппарата ауторегуляции мозгового кровотока и имеют специфические патогенетические особенности.

5. Наличие синдрома доброкачественной внутричерепной гипертен-зии у детейфазличных возрастных групп оказывает доминирующее воздействие на характер изменения количественных допле-ровских показателей интракраниального артериального кровотока у пациентов с пограничными невротическими состояниями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показаниями к проведению комплексного исследования состояния мозгового кровотока с обязательным проведением транскраниального дуплексного сканирования у детей являются жалобы на головную боль, сопровождающие пограничные невротические состояния, независимо от степени выраженности их клинических проявлений.

2. Оценить характер изменений показателей интракраниального кровотока при пограничных невротических состояниях у детей (минимальной мозговой дисфункции, астеноневротического синдрома и синдрома доброкачественной гипертензии) при проведении транскраниального дуплексного сканирования необходимо только с учетом возрастных особенностей.

3. Детям с выявленными нарушениями церебральной гемодинамики следует проводить динамическое транкраниальное дуплексное сканирование, что позволит определить тактику ведения и информативно оценить эффективность проводимого лечения.

4. Детям, с установленным клиническим диагнозом минимальной мозговой дисфункции, астеноневротического синдрома, синдрома доброкачественной гипертензии и жалобами на головную боль, в случае отсутствия патологических сосудистых изменений при однократном проведении транскраниального дуплексного сканирования, необходимо проводить повторные исследования церебрального кровотока с целью максимально раннего их выявления.