Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Трахео-бронхиальный клиренс и эффективность лечения больных неспецифическими заболеваниями легких с использованием различных способов введения лекарственных средств

• I и

ДЕЧЕБШ-ОЗДОРОВИТЕЛЬНОЕ ОБЪЕДИНЕНИЕ АДМИНИСТРАЦИИ ПРЕЗ'ДШГГА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ УЧЕБНО-НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

На правах рукописи

ПРИЦЕПОВ Юрий Леонидович

ТРАХЕО-БРОНХИАЛЬНУЙ КЛИРЕНС И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ НЕСПЕЦйИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБОВ ВВЕДЕНИЯ . ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

14.00.ЦЗ - пульюнология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-1933

I етм^ » викл^гшТ

J _ jj.Работа ii.<>iu.>neiiu ни ксг^дрв факультетской терапии Воронежского Государственного медицинского института им. Н.Н.Бурденко

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Провоторов В.М. Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Сильвестров В. П.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Александров 0.3.

кандидат медицинских наук, доцент Бакулин М.П.

Ведущее учреждение - Московская медицинская академия

имени И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится года в

часов на заседании Специализированного совета ( г.. 1ьБ01 и1 леЧебно-издоровительном объединении Администрации Презкден Российской Федерации (103009, Москва, ул.Грановского 2).

С диссертацией щжно ознакомиться в научной библиотеке Лечебно-оздоровительного объединения Администрации Президента Российской Федерации по адресу: 121359, Москва, ул.Маршала Тимошенко, д.21.

Автореферат разослан

Учений секретарь Специализированного совета доктор медицинских наук Н.К.Розова

Актуальность п р о б л е t и.Д настоящее время имеется значительное ч:;сло способов введения лекарственных средств.которые пспольпуютсл при лечении неспецн^ических заболеваний лёгких / внутрлкышечннЛ.внутривенный,ингаляционный.внутрилёгочный/. При различных способах введения лекарственные средства по разному метаболизируются з организме,по разному влияют на патологический агент,мерцательной эпителий бронхов.реологические . свойства мокроты /Кокосов А,Н. ,1988-,Навашин С.М. ,1982}Пилип-чук Н.С'.,1.988¡Провоторов В.№.,1989,1991 ¡Пятак O.A.,1980/.Эффективность различных способов лечения.обычно оценивается по времени улучшения самочувствия,нормализации температуры,показателей периферической крови,рентгенологической картины и др.. Но эти критерии оценки не всегда позволяют достоверно прогнозировать возможность затяжного разрешения пневмонии.формирования хронического бронхита,оценивать длительность ремиссии при бронхиальной астме.

Трахео-бронхиальный клиренс принадлежит к числу механизмов, определяющих течение лёгочных заболезаний. /Сильвестров В.П., 1981;Солопов В.Н.,1939/.Вместе-с тем,значение оценки трахео-бронхиального клиренса в медицинской практике недооценивается,отсутствуют простде,безвредные способы его изучения.Работ по комлексном}' изучению зкспекторации нам найти не удалось.В связи с зтим возникла необходимость уточнения йлияния различных способов лечения на экспекторацию.Представляется также целесообразным разработка и внедрение в клиническую практик^ простых(Аеззредн1х способов исследования тра..ео-бропхиал6:юго клиренса. • . • •

Цель и задачи исследования.Гель работы состояла в оценке эф-фекгивност;: лечения бронхо-лёгочнкх заболеваний в зависимости от способа введения лекарств.

Для достижения этой цели были ззяты две группы сольных с гГ1-8ными механизмами раззития эаболевания-острой очагозок пневмонией. и ин^екционно-зависимой бронхиальной астмой.которым осуществлялось внутрилёгочное,внутримышечное и ингаляционное введение лекарственных средств .Решались такке следующие сада-чи:

1.Научить показатели експекторации /адгезивные сзо.ства мокроты,интенсивность и эффективность кашля,время выделения индикатора-инулина .изменение цилиарной активности мерцательного эпителия Сронхов/у больных острой пневмонией и инфекционно-вави-симой бронхиальной астмо;. до лечения и через '¡4-15 дней после лечения различными способами.

Оценить динамику клинических проявлений и показателей экс-пектораЦии у больных острой очаговой пневмонией в результате лечения при различных: способах введе.-.ш! антибиотиков. Е.Оценить динамику клинических щоявлент; и показателей экс-пекторации у больных ин^екс.ионно-зависимой бронхиальной астмой в результате лечения при различных способах введения глюкокор-тикостероидов.

Сравнить динамику клинических проявлений и динамику восстановления показателей экспекторации у больных' острой очагозой пневмонией ч инГ'екционно-заэисимой бронхиальной астмой при одинаковом способе введения антибиотиков или гл^кокортикостероидоз.

Научная новизна. 1 .Проведена сравнительная оценка яли:;;г:сскил проявлений и изме нения трахео-брон-лтльного клиренса у больных острой пнезионие и инфекционно-зависимои бронхиальной астмой при различных способах введения лекарственных средств.

• 2.Впервые во взаимосвязи исследованы показатели адгезивных свойств мокроты,интенсизиости каи;ля.времени выделения бронхиал ного^секрета^которые оценены количественно,что позволило выяви

дность восстановления механизмов экспекторации пптогенети-ески разных заболеваний /остро* пневмонии и ин^еки.ионно-оа-симой бронхиальной астме/.

• Показано,что наибольшая с,1фр'<ти',!,ост1, восстановдряия ыеха-зиоп экспекторации наблодается при пкугрилёгочнои способе . едения лекарственных веществ у Оольнкх острой.'пневмонией и фекционно-зазисимоЯ бронхиальной астмой. рактическая ценность.

Дана сравнительная оценка влилнил различных способов введет я :тибиотиков и глюкокортикостероидов на показатели зкспектора-:и и клинические проявления у больных острой пневмонией И' [фекционно-вависимой бронхиальной астмой. '.Для оценки компонентов экспекторации разработан,внедрён в пшическую практику туссограф ИКТ-1.

.Разработана количественная характеристика-эффективность каик юложительное решение ьНИШ'П'с. по зеявке на изобретение чб45^55/14/043514 с приоритетом от ) С. 1Л. 1992г./,разработана и внедрена в клиническую практику методика оценки времени выделения бронхиального секрета по инулину /положительное решение НИИГПЭ по заявке на изобретение £492025/14/0236614 с приоритетом от 30.01 ,1992г./,предложена методика о;-,енки изменения .илиарной активности мерцательного эпителия бронхов в реэуль-ате лечения.

■.Все разработанные способы оценки компонентов экспекторации шедрены в клиническую практику 17-ой городской клинической ¡ольницы и больницы скорой медицинской помощи г.Воронежа. >сновные положения заносимые на защиту. . .Различные способа введения лекарственных средств /антибиотиков и глюкокортикостероидов/ по разному влияют на динамику :линических проявлений и компоненты экспекторации у больных' 1Стро.. пневмонией и бронхиальной а'стйоГ,

Я .Имеется сходлая ди::ак::гс кскпонел: ->5 зкспс.-.^-огу оо.ших с различными келаниз!!^!-:;; заболевоми. /остр:., пиопмопкои и бронхиальной астме/ при одинаковое способе введения антибиотиков или глюкокортикостероидов.

Публикации:по теме диссертации опубликовано 0 работ. Апробация работы:основные положения диссертации доложены на 111 национальном Конгрессе пульмонологов /С.-Петербург.декабрь 1992г/,Конференции с международным участием по проблемам мониторинга в анестезиологии и реанимации /Москва,октябрь 1992/, конференции молоды,, учёных Воронежского мединститута /май 1992г/.

Объём и структура работь'.Работа излохена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения,обзора литераруры, 3-х глав,выводов и практических рекомендаций.Библиографический указатель содержит Х14 источника из них 103 отечественных и111 иностранных.Иллюстративный материал состоит из И таблиц и 15 рисунков. Содеркание работы. В Исследовании использовано 3 способа введения лекарственных средств.Внутрилёгочнкй -позволяет достигнуть патологического агента в лёгком минуя дыхательные пути.Лекарственный препарат длительно /до 24 час./ циркулирует в системе лимфообращения лёгкогоЛ1нгаляционнкй способ такие обеспечивает высокую концентрацию лекарства s ткани лёгкого,но препарат проникая через дыхательное пути,неблагоприятно воздействует на мерцательный эпителии бронхов.Внутримышечный способ требует использования относительно высоких доз препарата ¿..ля создания необходимой концентрации в лёгком.

Наблюдения проведены у больны* острой очаговое пневмонией и иноекционно-эависимой бронхиальной астмо£1-засолезан;;я„ различных по этиологии,патогенезу.механизмам нарушения тра-

хе о - б р глхиал ьного клиренса.Представляет',.. сравнить дня

каслз, :;л:пшпеских -проявлении,воссханол:.-. .-* ..ааиэмоэ зке-пекторация при паболепаниях,характерна;.", 1л.;"ллнчными ме* ханизмами раз'гатпч, при разных способг.\ ¡; уеден;:-! лекарств.

Обследовано Т20 -человек,60-острой очаговой пневмонией и 60 инфекцпонно-ватаоимой бронхиальной астмой средней степени тяжести с тга-сткии тяжёлыми приступами удушья.По способу введения лекарственного средства больные пневмонией и бронхиальной астмой бнля разделены на три группы.В первой группе больные получали лечение внутрилёгочным способом с помощью иголь-но-струйного инъектора ИСИ-1,во■втордй /контрольной/ группе больным проводилось внутримышечное введение лекарственных средств,в третьей-ингаляционное.с помощью ультразвукового ингалятораТиК-'ЧиГ-^О/ГДР/.

Оценка мукоцилиарнрго клиренса проводилась по времени выделения инулина по методике,разработанной профессором В".М'. Провоторовым /положительное решение ВНШГПЗ по заявке на изобретение ¡Р 4920257/14/0236614 с приоритетом от 20.01 Л992г./,а также исследованию реологических свойств мокроты /по степени адгезии/.изменению цилиарной активности мерцательного эпителия брон.юв в результате лечения.

Тест с инулином проводят следующим образом:больной ополаскивает рот,после чего собирает контрольную порцию мокроты и ингалирует рсствор инулина /100мг вещества на ^Омл физраствора/.В работе использовали инулин ририн "М^к'/^РГ/.ультразвуковой ингаляторТий-%и5'|-50/7Др/,который позволяет достичь степени дисперсности частиц 5шш.После ингаляции инулина больной собирает мокроту отдельными порциями с интервалом 6 часов.У собранную мокроту добавляют '¿0% раствор трихлоруксусноП кислоты,фильтруют,отбирают Змл от профильтрованного объёма добавляют гмл-0,1/5 спиртового раствора резорцина и сМл концент-тдазованноп соляной кислоты.помешают я воляную баню пои тем- •

псратуре 80° С.Появляется окраска от тёмно-вишневой до розовой в зависимости от концентрации инулина.Фотокслорпнетрпруют с велёшш светофильтром /•¡[сговояор;:::.-^ КР2-2/.Калибровочную кривую строят по стандартному раствору <{рукюэы /в Н:л Юмг вещества/.Берут 0'|2;0,4;0,б;мл и т.д.стандартного раствора .фруктозы.доводят до 2мл дистиллированной водой.Дальнейшие манипуляции как в опыте.Контролем служит контрольная порция мок роты.По количеству выделенного инулина в каждой порции стролт график.По оси абсцисс проводят отсчёт количества инулина в миллиграммах,по оси ординат -время в часах.Мы выделяем три тк па кривых.Первый-разномериы£ тип .когда количество инулина уменьшается в каждой последующей порции мокроты.Он наблюдаете •какгправиль,у здоровых и у больных острыми воспалительными зс болеваниями дыхательных путей.Второй тнп-когда когда количес! инулина в мокроте может колебаться в последовательных порциях,то увеличиваясь,то уменьшаясь.Это указывает на наличие цц-лиарной дискинезии.Третий тип характерен для больных с брон-хоэктазами,когда количество инулина в каждой порции одинаково или колеблется незначительно,что свидетельствует о нарушении выделения мокроты.Исследование времени выделения бронхиального секрета проводили не позднее 3-4 дня от начала засол ееии" или его обострения,но не позднее 2-ого дня от начала л чения.Предложенный тест позволяет более точно оценить состоя ние мукоцилиарного транспорта,чем простое определение количества выделенной мокроты после введения лекарств.

Кашель оценивался с помощью туссографа ИКТ-1.розработално го профессором В.М.Провоторовым с инженерами ОКЕМ г.Воронежа Прибор состоит из блока-индикатора,блока-накопителя,микрофон акселерометра.Акселерометр.мтрофон,накопитель .'иксируются н больном.Весь период наблюдения длится 8 часов.которые разбит на интервалы дискретизации по 6 минут каждый.Система индивидуальной настройки туссографа позволяет индивидуализировать

характер и оценивать интенсивность кайля для каждого больного в "острнй"пер1год заболевания и после лечения.Ч^рез 8 часов работы .собранная в накопителе информация нерезодится в блок-индикатор,на экране которого вксвечипается гистеггатаа распределения кашлевых толчков,а на цифровом табло-общее количество кашлевых толчков и количество максимальных по силе.Общее количество кашлевых толчков соответствует сумме кашлевых толчков максимального и минимального уровня.Максимальные по си-' ле кашлевне толчки-это максимальное виброускорение акселерометра,которое вызывается конкретным Огзязыш при индивидуальной настройке в момент имитации им кашлевого толчка максимальной силы в соответствии с его физическими возможностями на момент обследования.С помощью самописца возможна регистрация каилевых толчков на миллиметровой бумаге.В правой половине графика отражено распределение максимальных кашлевых толчков,а в левой-общих кашлевых толчков.Запись интенсивности кайля проводилась с 8 др 16 часов.Исследование проводили не позднее 3-4 дйя от начала заболевания или его обострения,но не позднее 2-ого дйя нахождения в стационаре.

Оценка эффективности кашля проводилась по методике,разработанной на кафедре факультетской терапии Воронежского мединститута /положительное решение 9НШГПс< на заявку о изобретении 8? 1945295/14/049514 с приоритетом от 13.05.1992т/ Методика поа=1 воляет оценить роль кашля,как; компонента трахео-брокхиального клиренса,в очищении дыхательных путей.Тест заключается в парта-лельнои исследовании времени выделения ингалированного инулина и интенсивности кашля с помощью туссографа.После полного выделения клулина проводили повторное аналогичное исследование ,но на фоне приёма таблеток кодеина в дозе 0,01-4 р.в день.Для того .чтобы учитывать реологические свойства мокрота исследовали

её вдгевивные свойства на фоне приёма таблеток кодеина и без него и учитывали только те результаты,когда адгезия мокроты не отличалась в обоих случаях.Суточная доза кодеина 40мг позволяет уменьшить количество об:;пх и максимальных кашхевых толчков на 50$.Если на фоне приёма кодеина время выделения бронхиального секрета увеличивается на 10$ и более при неизменности адге8шшых свойств мокроты,то кашель .сношается эрфек-тивныы.При увеличении времени выделения бронхиального секрета менве чем на 10$ при аналогичных условиях.кашель считается не-«эффективным.Цо нашим данным,аффективным каиель становится то- ч гда,когда мукоцилиарный транспорт не способен обеспечить очищение дыхательных путей,а кашель компенсирует его.

Оценка изменения активности мерцательного эпителия бронхов в' результате лечения проводилась по данным времени выделения инулина и массы мокроты по формуле,предложенной на кафедре факультетской терапии Воронежского мединститута совместна с Инженером ОКБМ г.Воронежа О.В'.Рындиной.

тивности мерцательного эпителия бронхов;

Ыб-ыасса мокроты до лечения;

Мл-масса мокроты после лечения;

Тб-время выделения бронхиального секрета по инулину до 'лечения;

' Тл-время выделения бронхиального секрета по инулину после лечения. Массу мокроты определяли путём взвешивания её на весах за весь период исследования времени выделения инулина.Оценка результатов лечения проводилась следующим образом:если у больного коэффициент К равен единице,то делался вывод,что лечение

,где К-степень изменения цилпарной ак-

Не окасало сугестгеико.- • "лиг —ч но \-y~v-ггув актгсвносгь мерцательного еш:т?~ С;:--- "",ес.-: скя меньше едини.-.:ц,то это сзидетельствс-лло об упели*.*;::::;::» цил«арной активности.

Исследование адгезивных свойств мокроты проводили' по методике предложенной академиком А'.Г.Чучалишги,исследование показателей иммунитета /общего количества лимфоцитов.клеток й-РОК, В-Р0К,теофиллин-резистентннх и теофиллин-чувствительных клеток Е-РОК,иммуноглобулинов классай/-с помощью моноклональных антител по'методике Горьковского НИИ иммунологии .Функцию внешнего дыхания оценивали с помощью аппарата ЭТОН-1.

Больных остро.и пневмонией было 50-Згруппы по .20 человек. В первой группе больные получали антибактериальную терапию . ампиоксом внутрилёгочно 0,5г-1раз в день,10-12 дней.Во вторую /контрольную/ группу вошли больные.получавшие ампиокс внутримышечно 0,5г-4 раза п день,10-12 дней.З третью группу вошли больные.получавше ампиокс ингаляционно 0,5г-2 раза в день, 10-12 дней,Для стандартизации лечения в работу отбирали только тех больных у которых имелась чувствительность микрофлоры к ампиоксу или если после его назначения у больного отмечалась положительная клиническая динамика.Возраст больных был от 18 до 60 лет;30 яенщин и 30 мугчин.Течение заболевания было средней степени тяаести.Кроме антибиотиков лечение включало дезинтоксикационные,десенсибилиз!фующие.противовоспалительные, сердечно-сосудистые.общеукрепляющие средства,отхаркивающую микстуру.физиотерапевтическое лечение.

Возраст обследованных больных инфекционно-зависимои бронхиальной астмой был от 18 до 60 лет.В первую группу /20 человек/ вошли Сольные,получавшие глюкокортикост?роид-ме?ипред СОмг, 1 раз в сутки,внутрилёгечно.5 дней подряд /курсовая доза 150мг/

Во вторую группу /'¿0 человек/ вошли больше,получавшие мети-пред внутримышечно-сОмг в сутки 1 раз в день,пять дней.При отсутствии эффекта после пятидневного курса введение стероидов продолжали ещё 5 дней /курсовая доза 300мг/.При ингаляционном способе больные /20 человек/ получали 20мг метинреда 1 раз в сутки в течение 5 дней /курсовая доза 150мг/.Отбор бо льных осуществляли из тех лиц,кто страдал бронхиальной астмой в течение £-5 лет,частота обострений /с лечением в стационаре/ 1-2 раза Ь год.В период обострения за время нахождения в стационаре больные получали стероидные гормоны не менее одного последнего года.Эффект от лечения был непродолжительный и нестойкий.

Для стандартизации лечения больные ин$екцион.-:о-эависимой бронхиальной астмой кроме стероидов получали бронхолитики /раствор эуфиллина внутривенно^¿пельно/ .сердечные.десенсибилизирующие средства.спазмолитики,транквилизаторы.отхаркивающую микстуру .физиотерапевтическое л'ечение.

Такой выбор заболеваний был обусловлен важностью изучения механизмов восстановления ipaseo-бронхиального клиренса при заболеваниях различных по этиологии,патогенезу,прогнозу и пр при различных способах введения лекарственных средств.

Значении показателей трахео-бронхиального клиренса у боль ных острой очаговой пневмонией в разных группах достоверно н отличались.Так до лечения отмечался интенсивный кашель-общее количество кашлевых толчков в перво,. группе '¿15'í5-79'í2,bo Bippofi-196'¡7i77';6 и в третьей-199,3*70,7.Колнчестзо максимал ных кашлевых толчков в первое группе было p0'¿0¿70,5,bo uro-рой-81',2±70'|0,в третьей-6б'|7*бГ;э.Эффективней кашель в перво группе был у 3-х больных.во второй у 2-х больных и в третьей у 2-х больных.

Время выделения бронхиального секрета по инулину в первое

группе составило 47';1*4',4 часа,во второй-45>6*4,9 часа,в тре-тьей-45',9*6'|4 часа.Неравномерность выделения инулина отмечалась у 12 больных в первое группе,во второй у 11 ив третьей у 11 больных.

Значения адгезивных свойств мокроты в первой группе составили 0,56*0,01x10 Н/м ,во в торой-0,55—0,03*10 Н /и ,в третьей-4

0,56^^02*10 Н/м .Масса мокроты во всех группах до лечения оказалась'одинаковой и составила 0,02*0,009кг/см.таблицу зЛ

Значения показателей трахео-бронхиального клиренса до лечения у больных бронхиальной астмой в различных группах достоверно не отличались.Количество общих кашлевых толчков в первой группе составило 199,3*55,8,во второй-195,1*67,5,в третьей-192,7*"67',1 .Количество максимальных кашлевых толчков до лечения составило ^г.О^б'^.во второй-54',5-31';1 ,в третьей-48,7* 29';8.Эффективный кашель в первой группе отмечался у 2-х боль-ных.во второй у 3-х,в третье»- у 1-ого больного.

Время выделения инулина в перво,. группе составило 48'i9-6,0 часов,во второй—19,5*6,7 часов.в третье;.-48,0-6,1 часов.Неравномерность выделения инулина в первой группе отмечалась у 16 больных,во второй у 18 и в третьей у 14 больных.

Адгезивные свойства мокроты в первой группе были 0,42*0,02* 42 , 4 2 " . К

10 Н/м ,во второй-0,41*0,03»!О Н/ы ,в третьей-0,41*0',03*10

С

Н/м .Касса мокроты в первой группе оказалась 0,04*0,03кг, во второй и третьей группах-0,04*0,01 кг/см.таблицу 4/.

Таким образом,до лечения у сольшас острой пневмонией и ин-фекционно-зависимоЛ бронхиальной астмой отмечались следующие проявления нарушения трахео-бронхиального,клиренса:увеличение общего количества кашлевых толчков.появление максимальных, увеличение времени выделения инулина.наличие неравномерности его выделения,повышение адгезивных свойств мокроты.

Лчиг'кк!. клинически:: пр»Язленк» У болти.« всгрлЯ внаговвй пне-ггри- ра5^„чних способах ввгденкл г.-,<п.<ксь отраланг ъ таб-

лвде I.

Таблица I

Дянаюта клинических .проявлений у б«дьных сстргП пневмонией при разных способах введения антибкоткков

Длительность сохранения признака (дня) Показатель Гг^тппа 2 группа э группа

1»Слабость 6,2*1,7Нх 9,В*1,3*Хх 7,3*1,4

2.1Ыл*в«сь 4,3*1,5Нх 8,9*1,зЬх б,4?1,9

Э«Лисарагда. "4,0*6 ,вНх 7,5*4,4 . 6,0*2,7

4*Бмь. в груди 1,9*1; эНх • 3,0*1,'2 3,2*1^3

5.0дывх& г,1*1,оШ 3,1*0,5»' 3,6*1,4

6 .Хр*пи 3,9 *2,4Нх 7,3*1,4 0,6*4,0

7.Гк»р«чекие перкуторного ЗД*0,9Нх 5,2*1,5*хх 4,3*1,5

звука .

ВЛеЯкоцггоз 5,6*1,ВНх В,9*0,5Ьх 8,0*0,9

9.Ускорение СОЗ 9,9*Э,0Ш 14,7*1,8Ьх 13,5*1,6

Ю.Ревтхемлогн- 15,2*2,5Нх 10,1*1,4Ьх 16,8*2,1

ческие1 пр«з-

яакя пневшдиг__

х-эвёэдечкамя об.значено достоверное етличие значений показателей, х-етличие от первой группы, хх-«тличие о» вт»р»й группы, ххх-отличне от »рстьей группы,

В таблице 2 приведена динамика клинических проявлений в эависи-сгсги от способа введения глЕКОкортикостероядов у больных инфекци-евко-завксвмой броахвалБНой астмой.

л. . Таблииа 2

¿•¡каияк! :<лкя •зч?ма* пгк у больных ия^гкцмняа-зависи-

ь-гЯ броынальвоА астиоЯ при разных слосзбах гэедения глскзкорт-Я'-

костероядав

Дли ель гость сохрангпия признака (дпг)

Показатель I группа 2 группа 3 группа

г> П -20 гл -20

1»Слабють 4.3*1,5*** 6^1,9 6,2*1,7

2.Прг<гтупы 5,6*1,вЬх «,3*1,5

удуоья

З.Хрядн 6,0*2,?Нх 9,9*3,0

4.Э минофялгя 8,04С),9Нх 11,^1,в!хх 9; 7*2,9

кров*

5.3озияофилия 5,б*1,Шх и.^г.чЬ*

кокротн

х-звёздочкаии обозначен«' достоверна отлячяе знеченяЯ показателей х-отличие от первой группы, хх-отлячие от второй группы, ххх-«тличие «т третьей группы.

Таким образец,пря' внутрилёгочнои введения лекаротвесяых веществ основные клинмческие проявления сохранялись оаиы? короткая промежуток времен» я дольше всего при вн'утрякцаечнои введения- как у больных острой пневмонией,так и у больных иифекционно-зависимой астиой»

При сравнения показателей иш^нитета у больных острой пневмонией были получены оледуощие результаты.У больных,получавиях аипиокс внутрялёгочно произооло увеличеняэ обшвго количества лиифтлтоэ ( о 2028-117 м/м13,2Э,1^1,9* до 2331*128 ы/ми3,30, Г^Г.ЗЗ), гбсо-лстного числч клеток Е-РОК (о 1456-^122 кл/тЛо 1б99±Сб кл/м:/3), абсолютного числа клеток д,Р01С (с 196*12 клАш3 го 256*10 кл/ш3), ишулоглобулинов клаосаУ (оЮ,г-2,6г/л до М,9*1,бг/л)

У больных.получавших ампиокс ингаляционно.эта тенденция была выражена слабее.Достоверно меньше,чем в первой группе ока-валось увеличение общего количества лимфоцитов /с 2027-105 кл/мм ,23,0-1 ,7$ до 3218*102кл/мм°,28,02-1,7$/,абсолютного чис-. ла клеток Е-РОК /с 1424*128кл/мм ^о 1578*115клДш"/, абсолютного числа клеток В-РОК /с 201*17кл/мм до 238*9кл/мм /.содержание иммуноглобулинов класса У /с 10,4*2,8г/л до 14,1-2';Зг/л/.

■ У больных,получавших ампиокс внутримышечно значения показателей иммунитета'оказались блике к шишей границе нормы.общее количествч лимфоцитов изменилось с 2017-К9кл/ш ,23,2-1,3$ до 1936*121клДш ,21,3*Г)9$,абсолютное число клеток

¿-РОК с 1442±1 ОЭкд/мм до 1382*11бкл/мм",клеток В-РОК с198-12

3 3

кл/мм до 173*11клДш .Содержание иммуноглобулинов класса У

уменьшилось с 11,0*2,1 г/л до 7,2*3,4г/л.

Такое ке распределение групп по степени влияния на иммунитет сохранялось и у больных бронхиально астмой.У больных,получавших метипред внутрилёгочно .произошло самое выраженное увеличение общего количества лимфоцитов /с 14674106кл/мм ,23,1* 3

До 1983*б4кл/мм ,30^1^1;^/,абсолютного количества клеток Е-РОК /с 662*28кл/мм до 1326—1бхл/ым /.Уменьшилось относительное и абсолютное количество клеток в-рок /с 443*1 2клде/" , 29",9*0",в?* до 281 *6к л/мм ,14,1*0,3^/,содержание иммуноглобулинов классаУ увеличилось с 9')9*2,1г/л до 14,2-1,9г/л.

Несколько хуже,но достаточно вь'рал.еннал положительная динамика наблюдалась у больных,получавших метипред ингаляционно. Общее количество лимфоцитов увзличплось с 1495-93кл/км ,23,0* У,до 1992*86кл/мм ,28,0*1,7%,количество клеток ь-РОК с670* 18кл/мм до 1318*127кл/мм .уменьшилось содержание В-РОК с449* 20кл/мм3,30,0*1,3$ до 298*1 Зкл/мм".14,9*0,9^,содержание иммуноглобулинов классаУ увеличилось с9,?^<;,1г/л до 14,2^2,1г/л.

У больных.получавщих ыехипред внутримышечно хотя и отмечалась положительная динамика,но сна была выражена слабо.Достоверно ниже .чем в других группах было увеличение общего коли-

3 г

чества лимфоцитов /с 1497±£9кл/им ,гз;2±1,С?. до 1666ьВ5кл/мм°,

25';о*1';зг/.количества клеток ь-ГОК /с 669*12кл/мм до 972ЬЮ-

~ 3

кл/мм /.Количество клеток 5-РОК уменьшилось с "50-1 окл/мм ,

ЗО'^йИдо 318*14кл/мм ,19,0^0,8$/.Количество иммуноглобулинов класса!/ уменьшилось с9,8*Г,£т/л до 7,2*1,5г/л.

Таким образом,внутрилёгочное или ингаляционное введение ам-пиокса или метипреда способствует быстрой положительной динамике клинических проявлений.Ьти методк позволяют избежать им-муносупрессивного деГствия лекарственных препаратов за счёт снижения их курсовой дозы и преимущественно«! циркуляции в малом круге кровообращении.внутримышечный способ введения лишён этого ценного свойства и обуславливает медленную положительную динамику клинических проявлений.

Динамика показателей трахео-бронхиального клиренса при вну-трилёгочном введении амшюкса у больных острой пневмонией оказалась наиболее благоприятной:значительно уменьшилось количество общих кашлевых толчков/14,0*6,2/,отмечалось отсутствие максимальных кашлевых толчков ,бь.г,грее всего происходило выделение иягалирозанного инулина/18',9*2;2 часа/,у всех больных восстановилась равномерность его выделения,улучшились адгезивные свойства мокроты /О .ЗО^О^О^Ю Н/м / .достаточно увеличилась цилиарная активность мерцательного эпителия бронхов /к-0',42* О',08/.У больных,получавших ампиокс внутримышечно отмечалась менее вгра.ьенна$ положительная динамика погазагелей экспекто-рации.чем в первой группе.Общее количество кашлевых толчков снизилось в меньшей степени-21,2*14,4,максимальные кашлевые толчки также отсутствовали.время выделения инулина равнялось 22,5*2,7 часов.неравномерность выделения инулина сохранялась

лишь у двух больных.Адгезивные свойства моксоты оказались

0";3'bf О.П'ЧО "Ч/к" 'ос-с >•«• ■■ ■ .

1. г; нопть "срцн-. >:;'.' ■ ..........д', coj;:-:...

т-'лучевтг. ашиокс пат:.'1.'"» : и;тл к.-.ь..&ч:•.•;.е!. грпхос-бронхпадьного клиренса i: 1;::.\;;".TIpi: исследовании

через 2 недели у них сохранялся интенсивны., каиель-общее количество кашлевых толчков составило 37,8-15,2,максимальных-5;it2,4.Достоверно медленнее происходило выделение ингалпрорванного инулина /28,8^2,5 часов/.неравномерность выделения

его после лечения отмечалась у 10 из 20 больных,значение адг

4 2

зизных свуйств мокроты составило 0,33-0,03*10 Н/м .увеличени цилиарной активности мерцательного эпителия бронхов было не-значительшм-О,80*0,07.Масса выделенной мокроты во всех груп пах после лечения достоверно не отличалась /см.таблицу 2/.

• Аналогичная тенденция сохранялась и у больных инфекцион-Но-зависимоК. бронгиально^ астмой.Наилучшая положительная динамика показателей зкспектора^ии наблюдалась у больных,получавших метипред внутрилёгочно,значительно уменьшилось общее количество кашлевых толчков-13,6*12,5,быстрее всего происхо/ ло выделение шкалированного инулина-18,6*2,4 часа,неравно.

мерность выделения инулина сохранялась лишь у двух больных,

4 2

улучшились реологические свойства мокроты-О.ЗО^О,04*10 Н/м , увеличилась актизность мерцательного эпителия бронхоз-0,44-0;09.Во второй группе эта тенденция сохранялась,но выраженность- её была слабее.Количество общих кашлевых толчков было больше-23',4*13',7,время выделения инулина равнялось 23,1*2,2 са,неравномерность его выделения сохранялась у семи больно также увеличилась цилиарная активность мерцательного эпител! бронхов-0,59*0,07.Тем не менее .значения адгезивных cboi'.ctb к кроты в этой группе были самыми высокими-0,33*0,01*10 Н/м J группе больных,получавших метипред ингаляционно динамика показателей трахео-бронхиального клиренса оказалась наихудшей

Таблица 3

Значения показателе», трахео-бронхиального клиренса у больных остро;' пневмонией .леченных различными способами введения антибиотиков

Показатель 1 группа,и-¿о 2 группа ,И-20 3 группа ,4-20 до ле- после до ле- после до ле- после _чения лечения чени: лечелил ченил лечения

1 .Общее коли- «15,5- 14'; 0*8* 196,7± 21 ',2*5« 199"3± 37,8*

честзо каш- 79)2 .8,2 .77,6 14,4 70,7 15,2 левых толчков.

2.Количество 90'Ot - 81,2* - 66,7*. 5,1*

максимальных 70,5 70,0 61 ,3 2,4 кашлевых толчков.

3'.Время выде- 47,1* 18,9*^ 45,6* 22,5*ïx* 45^9* 28'i8*

ления инули- 4,'4 2^2 *** 4^9 2,7 б|4 2,5 на /час/

4.Адгезивные 0.56* 0,30* 0,55- 0,34* 0,56- 0',33*

свойствагчо-„0',01 0,01 0,03 0,01 0,02 0 03

кроты Н/м»10 - .

5". Мае с а мокро- u';020i 0,011* 0,020* 0,010* 0,020* 0:,010± ты кг 0,009 0,004 0,009 0,004 0,009 0',004

б'.Иэменение

цклиарной ак- г тивности мер- О',42±0',08х*к 0,60*0,12Îxx 0,80*0",07 дательного эпителия бронхов /к/_

Звёздочками обозначено достоверное отличие значений показателей х-отличие от первой группы, хх-отлпчие от второй группы, ххх-отличие от третьей группы.

Общее количество кашлезых толчков-л6,0*8,8,время выделения ину-лина-2й,4*3,0 часа.неравномерность выделения его сохранялась у

12 больных,адгезивные свойства мокроты оказались достаточно хо-

4 2

рошими-C^Ql-0,01*10 Н/и .увеличение цилиарной. активности мерцательного эпителия бронхов было незначительным-0,78*0,12.Максимальных кашлевых толчков не было ни в одной из групп после лечения.Масса выделенной мокроты достоверно не отличалась мегду группами после лечения /ск.таблицу' 4/.

1 р

Таблица 5

Зтчсаие 1:01 иог.ть..ей ¿¡.ахео-бронхи-льного клиренса у Оо."л :!с.х оронглмдьиой а.:хмо„ .леченных различным;! слосс С а«;: вье,:,ен"я гл;опок^рги::осгеро!!дов

Показатель 1 группа -20 2 группа,\n-20 3 группа,«-20 до ле- после до ле- после до ле- после чепия лече- чения лече- чения лечения_ния_■ ния

1.Общее количество каш-левых толчков 199',3± .55,8 195.lt • 67,5 23,4****192,7* 13'17 67,1 26,0-8'|е

2.Количество максимальных каилевых тол-г чков 52,0* 2619 Г)4,5* а,1 * 48,7± 29,8

3»;Время выделения инулина /час/ Ч8,9£ 6,0 49,5* 6,7 2*,2 В',1 е., ь

4.Адгезивные • свойства мо-„ кроты Н/мМО1 0,42- о;ог 0,30*' о ;о1 0,41* 0,03 0,33* 0|01 0,41 — 0,03 0,31± 0,01

5У.Масса мокроты кг 0,04 * о|ой 0,019* 0|007 о'ог 1 0,018* 0 ,008 0 ,04 t 0?01 • о.С18* 0*007 •

6.Ивменение

цилиарной ак- * тивности мер- и,44*0,09х ** 0',59±0',07х*ь 0,78*0,12 цательного эпителия бронхов /к/_

Звёздочкам;; обозначено достоверное отличие значений показателей,

х-отличие от первой группы, хх-отличие от второй группы, . ххх-отличие от третьей группы'.

Таким образом,при таких различных по этиологии,патогенезу заболеваниях,как острая пневмония и бронхиальная астма, выявлены сходные механизмы восстановления трахео-бро..хиального клиренса при одинаковом способе введния,соответственно,ампио-кса или метипреда.Внутримышечные и,особенно,внутрилёгочный способы введения обеспечивают достаточно хорошее восстановление трахео-броЯхиального1 клиренса.Ингаляционный способ введе-

кия оказывает тормозящее действие на его механизмы во время лечения,в то же время,хорошо восстанавливал адгезивные езой-сьта мокроты.Вероятно,последнее обуслоэлено непосредственным действием ингаляций.Кроме этого,ампиокс оказывает более неблагоприятное действие на мукоцилиарный транспорт,чем мети-пред /наличие максимальных кашлевкх толчкоз,большее количество больных с неравномерность» выделения инулина после лечения у больных остро», пневмонией/-.

Показатели функции внешнего дыхания у больных остро, пневмонией до и после лечения соответствовали нормальным значениям и достоверно не изменились.Так в первой группе :.ЕЛ увеличилась с 88';1*7,1$ до 93,'4*5,3$,у&ЕЛ-с 89,7*8,1$ до 96,4^7,6^,0^-0 89';б*5,1$ до 100,5*5,8?».Во второй группе .лЕЛ увеличилась с 87"; 4*13',2$ до"'93';4*8,6^,-К.:ЕЛ с 89,6*12,7$ до 05,8*9,6$,0<® -с 90,Г. ¿8,3$ до 89,7*6,1$.В третьей группе ...ЕЛ увеличилась с 88,0* 8,15? до 92,9*8,0$,ФЖЕЛ с 89,6*8';9$ до 94,4*6,5$.01-В^-с90,7*5;9$ до 85;8*6,0$.

У больных бронхиальной астмой во всех группах до лечения отмечалось умеренное снижение ЖЕЛ,»ЕЕЛ,0Ш , МОС 25$,значительное снижение НОС 50$,МОС 75$.7 всех больных'омечалось нарушение Функции внешнего дыхания смешанного типа с признаками нарушения проходимости мелких и средних бронхов.У больных,получавших метипред внутрилёгочно.отмечалось выраженное увеличение 0£В с 68';3*4';2$ до 79"9*1,7$,МОС 50$ с 40,6*8,5$ до 39,1*4,4$,С0С 75-85$ с 41,1*9,1$ до 62,1*5, 4$.У больных .получавших метипред внутримышечно отмечалась сходная динамика,но менее выраженная: ОРВ^ увеличился с 67,7*5,7$ до 77,5*3,5$,ДОС 50$-с 38,3-8,0$ до 54,4*4,2$,СОС 75-85$-с 40,4*7,3$ до 56,5*7,6$.В третьей группе,где Сольные получали метипред ингаляционно.увеличение показателей функции внешнего дыхания было наименьшим:01В увеличился с 67,7*5,1$ до 75,8*2,7$, МО С 50$-с 39,5*8,0$ до 50,7*1

Таким oot/iiyc«i,iii':. :зс а2ш;и..';„ функции, внешнегодоха пия Еня?яенэ ИЗИС5ЛС.; к:ра»еаное у^олкчеаие их у больных,полу чаевик метипрод инух1:;:л6гоч!:о.ГЬ;:.;удаая динамика отмечалась у больных,получавших стероиды ¡шгадяционно.

При внутрилёгочном введении лекарственного средства быстро достигается положительный клинический эффект,отсутствует имиу носупрессивное действие антибиотиков или стероидоз.благоприят но восстанавливаются механизмы зкспекторации.что обусловлено приближением лекарственного средства к патологическому оаапу. достаточно малой лечебной и курсовой дозой.

Внутримышечное введение антибиотиков и глюкокортикостерои-дов требует применения относительно больших доз,но способных оказьшать иммуносупрессивное действие.Поносительный клинический аффект наступает позднее,а механизмы экспекторации восста назливаются достаточно хорошо.

Местное введение антибиотиков и глюкокортикостероидов с по мощью ингаляций веде:* к достижению достаточно быстрого положи тельного клинического результата,при этом отсутствует иммуносупрессивное действие,но лекарственные средства неблагоприятно действуют на мерцательные эпителий бронхов,что ведёт к медленном., восстановлению трахео-бронхиального клиренса.

Ьосстсновление трахео-бронхиального клиренса у больны:: острой пневмонией и ин{>екционно-зависимо;. бронхиальной астмой происходит однотипно при одинаковом способе введения,соответственно .ампиокса или метипреда.Тем не менее.ингаляционное вве дение ампиокса,по нашим данным, оказывает более неблагоприятное воздействие на мерцательный эпителий бронхов,чем метипре;

ВЫВОДЫ.

1'.У большинства больных инфекционно-зависиио4. бронхиальной астмой и острой очаговой пневмонией отмечалось нарушение тра-

хео-оронхиального клиренса.выразившееся в ."/вэличешш общего колсюства каылевых толчков.появлении максимальных кагслевых толчков.увеличении времени выделения ингалированного инулина и неравномерности его выделения.ухудшении адгезивных свойств мокроты.

2.Восстановление трахео-бронхиального клиренса при разных способах введения лекарственных средств происходило бнстрее при внутрнлёгочном и внутримышечном способах введения,что проявлялось снижением общего количества кашлевых толчков.уменьшением количества максимальных кашлевых толчков.восстановлении времени выделения инулина и его равномерности,улучшении'реологических свойств мокроты /её адгезии/.увеличении цилиарной активно-; сти мерцательного эпителия бронхов.

З^ыри ингаляционном ипоообс ьв^д^нпн амлиокса или метипреда, соответственно.у больных острой пневмонией и инфекционно-зави-симой брс.-.хиа ") астмой отмечено неблагоприятное их действие на мерцательный эпителий бронхов.

1.При одинаковом способе введения лекарств !|:.е'ется сходная динамика компонентов экспекторации у больных с разными механиэ-. . мами развития заболевания.

5.Установлена наибольшая клиническая эффективность при лечении больных инфекционно-эависимой бронхиальной, астмо;; и острой пневмонией при внутрнлёгочном введении лекарствешшх средств, выразившееся в снижении курсовой дозы антибиотиков в 4 раза,а

стероидов на ЪО%.

6.Общепринятые курсовке дозы антибиотиков /20-24г ампиокса/ и глюкокортскостероидов /¿00мг метипреда/ при внутримышечном введении вызывают угнетение клеточного и гуморального иммунк-тета,соответственно,у больных острой пневмоние.', и бронлиальной астмой.Внутрилёгочное введение относительно низких доз антио.1-

охикоз и глекокоргико'.'дов ни икс-:- ¡»сет гг^уаэсуврсссйчаого г',еГ.-с1-;::я и исзхс::'' более прэдпочгк!с;.:,;.с „ l;.: , ::.:eioiuii:: ;:ai;;ic-лкСо норусе.'шя 'иммунитета.

Гйг чтичесг.ие рекомендации. 1 .В::утрилУгочпыП способ введения лек.".рп::зе:;ню; оредстг при ин-фекционно-зазисимой бронхиальной астме и острой очаговой пнев- ' монии обеспечивает быструю положительную динамику клинических проявлений¿показателей экспектсрации.не оказывает иммуносупрес-сивного действия,Чт:- определяет возможность его более широкого ■ использования у Сольных с нарушением иммунитета.

2.При наличии противопоказаний к назначению внутрилёгочного способа необходимо дифференцированно подходить к выбору иного способа введения лекарственных средств/ингаляционного,внутримышечного/-, используя результаты ^исследования иммунного ста-хуса и показателей экспекторации.

3.Для оценки показателей экспекторации мо^но использовать тус-сограф ЙКТ-1 для объективизации кашля,методику оценки эффективности кашля /положительное решение БНШГПЭ. о выдаче авторского свидетельства по заявке не изобретение Е49 45295/14/049514 с . приоритетом от13.05.92/,методику оценки времени оценки времени выделения бронхиального секрета по инулину /положительное решение НКШ1ГПЗ о выдаче авторского свидетельства по заявке па изобретение 154920257/14/023614 с приоритетом от ."0.01.92/ .методику оценки цилиарной активности мерцательного эпителия бронхов в результате лечения.

Спосок опубликованкнх работ по теме диссертации: 1 .Клиническая оценка эффективности кашля у больных неспецифическими заболеваниями лёгких на основе туссографии и времени экс-пекторации//Пульмонология.-1992.-!."2.-С.49-51 /Соавт.Провоторов B.W.,Чесноков П.Е..Сеиенкова Г.Г..Зиземская к Л./

¿'.Туссограф-устройство для мониторинга кашлч/Л'едицинская техника.-1992.-15.-0.28-31 /Соавт.Провоторов В.М..Зиземский В.Я., Гоптарев В.II. .Чесноков П.К. .Кузнецов С.И. .Сечзнкова Г.Г. .LTT-

земская Й.В./

3.Мониторинг кашля с помощью туссогра^а ИХТ-'(//Современные проблемы мониторинга в анестезиологии и интенсивной терапии:Тези-сы доклада кон-fepen Аии.Москва.-1SS2.-С.85-86/Соазт.Провоторов В.М. .Зиземский В.Я. .Гоптерев В.1!. .Чесноков П.К. .Семенкова Г.Г., Зиземская Е.В..Кузнецов С.П./

4.Метод оденки эффективности кашля у больных бронло-лёгочной патологией с учётом данных туссогра^ни и времени экспектора-ции//3-й национальный конгресс по болезням органов дыхания: Тезисы доклада.С.-Петербург.-1992.-С.280/Соавт.Провоторов У.М., Чесноков П.Е..Семенкова 1'.]'. .Кузнецов U.U..Шайдарова З.А./

5.Клиническое значение туссографа для мониторинга кайля//С-й национальный конгресс по болезням органов ;,ы..ания:Тезисы доклада .С.-Петербург.-1-С.¿¡79/Со авт. Провоторов В.М. .Чесноков П.И..Семенкова Г.Г..Кузнецов С.И..Шайдарова В.А.,Уваров А.Е./ б'.Полохительное решение УНИИГПЭ на заявку о изобретении Кч920г57/14/023614 с приоритетом отС0.01'.92"Способ определения времени эвакуации бронхиального секрета"/Соавт.Провоторов Ч.М., Чесноков П.Е..Кузнецов С.И..Семенкова Г.Г.,Зиземская Е.В./

7.Положительное решение вНШГПЭ на заявку о изобретении 154945295/14/049514 с приоритетом от 13.05.92"Способ определения эффективности кашля"/Соавт.Провоторов У.!,'. .Чесноков П'.ЕЧ, Кузнецов С.И..Семенкова Г.Г..Зиземская Е.З./ В'.Резистентный к терапии кашель и его клиническое значение// Сборник научных трудов воронежского.медицинского института.-Вороне а.-1S92.-С. 135-136/Со авт. Провоторов У'.М., Уваров А.Е./

Заказ 21 от 19.01.93 г. Тир. МО. экз. Офсетная лаборатория В ГУ