Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Топографо-анатомическое обоснование хирургического лечения атрезии прямой кишки у детей

На правах рукописи

ОРЛОВСКИЙ Владимир Владимирович

ТОШГРАаЮ-АНЛГОМИЧВСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АТРЗЗИИ ПРЯМОЙ КШ1 У ДЕТЕЙ

14.00.35 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону

1997

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете.

Научный руководитель:

академик Ж им. Н.Э. Циолковского, доктор медицинских наук, профессор Чепурной Г.И.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Хлопонин П.А.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Тараканов В.А. кандидат медицинских наук Коноплёв Э.В.

Ведущая организация: Российский государственный медицинский

университет

Защита состоится ■¿Г» ^О 195?? Г. в часов на заседании диссертационного совета К 084.53.01 при Ростовском государственном медицинском университете / 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29 /.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке медицинского университета.

Автореферат разослан "

Учёный секретарь диссетационного совета, доцент

Е.А. Ставская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Несмотря на достигнутые успехи в лечении детей с аноректальными пороками, целый ряд проблем требует дальнейшей разработки и изучения / Г.А. Баиров, 1974, Ю.Ф. Исаков, 1982, А.И. Лёншнин, 1990, т. Воетегз, 1995, М, Gehnaro, 1994, Й. langemeijer, 1995 /.

Поиск новых данных идёт по многим направлениям. Это касается исследований в области анатомии, эмбриологии, гистологии, гистохимии. Опираясь на достигнутые результаты, идёт разработка и внедрение в практику более совершенных методик хирургической коррекции порока / Ю.П. Воронцов, Т.В. Красовская, 1986, Ю.3>. Исаков, Э.А. Степанов, 1982, Н.Л. Кущ, IS82, К.Н. Саламов, 1985, Н.Б. Ситковский 1989, Г.И. Чепурной, В.В. Орловский, 1985, м. Dialer, 1986, J. ia-berge, 1983, bong Li, 1993, A. Holschneider, 1994, A. Pena, 1990 /.

Интерес к этой проблеме определяется многими факторами, а именно: большим разнообразием вариантов порока и сложностью взаимоотношений элементов тазового дна, немалым количеством способов оперативных вмешательств.

Существуют противоречивые мнения в отношении паллиативной операции. Это касается вопросов выбора места и способа наложения противоестесственного заднего прохода. Имеются и разногласия, относящиеся к выполнению радикального этапа операции. Примером этому может служить различная хирургическая тактика в отношении дистального участка атрезированной прямой кишки и ректо-промежност-ных свищей, выбора оперативного доступа в зависимости от формы порока, срока выполнения основного этапа операции / Е.М. Боровый, 1973, С.А. Давыдова, 1983, С.Л. Дручкова, 1985, В.М. Каплан, 1988, Ají. Смирнов, 1990, S. Ando, 1987, Н. Applebaum, 1992, ГГ. ?гее-

- 2 -

mann, 1986, S. Yasbec, 1992 /.

Ещё остаётся большим процент неудовлетворительных результате лечения детей с высокими формами атрезии прямой кишки, так как на исход операции влияет непредсказуемый характер местных реакций на хирургическую травму, степень недоразвития нервно-мышечных структур тазового дна. В этих условиях выбор адекватного способа хирургического вмешательства имеет большое значение / Т.А. Ата-гельдыев, 1989, Т.В. Красовская, 1989, К.Н. Саламов, 1984, т. Вое-mers, 1995, M. Davidoff, 1993, А. Репа, 1993, 0. Tsakayannis, 1995

Одной из сложных проблем в этом разделе хирургии остаётся коррекция вторичных деформаций анорентальной области после радикальных операций и лечение неудовлетворительных результатов у детей с высокими формами атрезии прямой кишки / В,М. Кадлан, 1988, А.И. Лёншкин, 1980, 1984, Н.В. Умань, 1989, W. KLesewetter, 1967 R. Langemeijer, 1991, V. Mulder, 1995 /.

Таким образом, анализируя приведённые данные, можно сказать, что проблема лечения аноректальных пороков развития у детей является комплексной. На каздоы из этапов коррекции данной патологии решается свой круг вопросов, от успешного выполнения которых зависит окончательный результат.

Цель работы. Улучшить результаты хирургической коррекции атрезии прямой кишки путём разработки нового способа лечения этого порока развития.

В связи с этим были поставлены следующте задачи:

1. Оценить эффективность применения различных способов хирургической коррекции в зависимости от формы порока.

2. Разработать показания к использованию различных способов хирургической коррекции в зависимости от формы порока.

3. Изучить особенности кровоснабжения атрезйрованной прямой

- з -

кишки при различных вариантах порока.

4. Гистологическими методами изучить особенности строения стенки атрезированной прямой кишки на различной высоте от места атрезии и на основании этих данных оценить возможность использования для пластики анального канала стенки атрезированного участка прямой кишки.

5. Разработать и внедрить в практику лоскутный способ хирургического лечения атрезии прямой кишки с одновременным устранением ректо-мочеполовых свищей.

6. Усовершенствовать методику наложения колостомы.

Научная новизна работы.

1. Разработан новый метод 'формирования колостомы при лечении атрезии прямой кишки. Данный метод оформлен как изобретение. Заявка на изобретение Р 96100998 принята к рассмотрению.

2. Разработан лоскутный метод радикальной коррекции некоторых высоких форм атрезии прямой кишки. Данный метод оформлен как изобретение. По заявке В? 94034763/14 получено положительное решение о выдаче патента Р§.

3. Разработана новая методика эндоректального подслизистого устранения ректо-вагинальных и ректо-уретральных свицей.

4. Изучены особенности строения стенки прямой кишки на различном уровне от места атрезии с помощью световой микроскопии.

5. Разработаны показания к использованию различных способов хирургической коррекции в зависимости от формы порока.

Научно-практическая ценность:

I. Внедрение в практику нового метода формирования колостомы позволяет полностью исключить осложнения, связанные с длительным неадекватным функционированием стомы, наложенной по общепринятой методике.

2. Использование лоскутной пластики анального канала позволяет снизить число как послеоперационных осложнений, так и неудовлетворите льныз результатов лечения.

3. Внедрение в практику нового метода радикальной коррекции атрезии прямой кишки позволяет уменьшить риск выбора неадекватного оперативного доступа, так как технические возможности метода лежат в широких пределах.

4. Разработанная методика коррекции атрезии прямой кишки позволяет одномоментно выполнять лоскутную пластику анального канала и подслизистую эндоректальную резекцию свища.

Внедрение в практику:

Разработанный метод формирования колостомы, новая методика радикальной коррекции некоторых высоких форм атрезии прямой кишки и полслизистая эндоректальная резекция свищей внедрены в практику хирургических отделений областной детской больницы и городской детской клинической больницы № 20 г. Ростова-на-Дону. Изучение разработанных методик включено в план лекций и семинарских занятий на кафедре детской хирургии РГЖ. ■

Апробация работы. Основные положения диссертащ доложены на конгрессе педиатров России / Москва, 1995 /, заседании областного научного хирургического общества г. Ростова-на-Дону. По теме диссертации опубликовано семь печатных работ, оформлено два изобретения.

Объём и структура диссертации.

Работа состоит из введения, обзора литературы, девяти глав, заключения, выводов. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 таблицами и 45 рисунками. Библиография содержит 78 отечественных и 79 иностранных источников литературы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе использованы клинические наблюдения кафедры детской хирургии и ортопедии РШУ за период с 1982 по 1996 гг. За это время на лечении находилось 62 ребёнка в возрасте от одних суток до 12 лет с различными формами аноректального порока развития.

Применялись клинические, лабораторные, рентгенологические методы обследования больных. Проведены гистологические и топогра-фо-анатомические исследования.

Клинические и лабораторные исследования проводились всем детям с аноректальными пороками развития. При клиническом осмотре определяли расположение волокон наружного сфинктера, наличие свищей, характер деформаций ректо-анальной зоны при вторичных поступлениях больных. При этом обязательное пальцевое ректальное исследование позволяло оценить тонус сфинк-терного аппарата, протяжённость и степень выраженности рубцового сужения ануса и анального канала.

Рентгенологическое обследование включало в себя инвертографик, антеградную и ретроградную ирригографита, фистулографию.

Гистологические исследования строения стенки атрезированной прямой кишки проведены при различных формах аноректального порока развития. При этом использовали материал, взятый во время оперативных вмешательств, а также от трупов на различной высоте от купола атрезированной прямой кишки. При исследовании применяли окраску гематоксилином и эозином. Гистологическая картина оценивалась визуально в световом микроскопе. Исследования выполнены на кафедре гистологии и эмбриологии РГ1У / зав. - проф. Д. А. Хлопонин /.

Топографо - анатомические исследования выполнены на трупном материале. Изучалось оптимальное соотношение ширины и длины выкраиваемого из стенки толстой кишки П - образного лоскута путём заполнения её сосудистого русла 76 раствором урогафина с добавлением метиленовой сини и последующей рентгенографией.

Изучение особенностей экстраорганного кровоснабжения прямой кишки при низких и высоких формах атрезии изучали на трупах новорожденных путём заполнения регионарных сосудов 76 % раствором урографина с добавлением небольшого количества метиленовой сини для лучшей визуализации сосудов с последующим помещением трупа под ЗОП для выполнения рентгенологического исследования.

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ

I. Гистологические исследования проведены у II больных с различными вариантами аноректального порока. Эти исследования имели следующие направления:

а/ исследование строения стенки атрезированной прямой кишки у новорожденных трёх суток на расстоянии одного сантиметра от слепого конца.

б/ изучение характера и особенностей гистологических изменени в стенке прямой кишки при высокой форме её атрезии и длительно функционирующей колостоме с периодическим забросом кишечного содержимого в отводящую петлю толстой кишки.

в/ сравнение особенностей строения кишечной стенки на различном уровне от слепого конца кишки при высоких формах её атрезии для чего брали участки кишки, расположенные на расстоянии от одного до пяти сантиметров от её атрезированного конца.

Анализируя полученные данные на основании проведённых гистологических исследований, мы приходим к следующим выводам.

К моменту рождения в стенке атрезированной прямой кишки независимо от длины атрезии и удалённости исследуемого участка от слепого конца имеются все структурные элементы и составляющие, которые присущи нормальному её строению, а именно, хорошо сформированы все её слои, развито микроциркуляторное русло, идёт становление иннервации.

Однако характер изменения гистологической картины во всех слоях кишки является отражением сути патологического процесса -накопления мекония в атрезированном участке прямой кишки.

Уже к моменту рождения выявляется десквамация эпителия слизистой оболочки, в криптах очевидна гибель некоторых клеток, гипертрофия мышечной пластинки слизистой и обоих слоев мышечной оболочки, нарушение целостности стенок сосудов с кровоизлияниями во все слои. Выраженность этих изменений закономерно нарастает по направлению к атрезированному участку прямой кишки.

Значительное число иммунокомпетентных клеток, обнаруживаемых в слизистой оболочке, свидетельствует, вероятно, о развитии дис-бактериоза и выработке большого количества иммуноглобулинов.

Неадекватное длительное функционирование колостомы и постоянный заброс каловых масс в отводящую петлю толстой кишки приводит к грубым вторичным изменениям во всех слоях её стенки: поверхность слизистой оболочки полностью лишена эпителия, частично он сохранён только в криптах, имеются участки, где -видны редуцирующиеся крипты, участки, лишённые крипт; мышечная пластинка слизистой оболочки утолщена, оба слоя мышечной оболочки значительно утолщены за счёт гипертрофии мышечных клеток; серозная оболочка утолщена за счёт разрастания рыхлой волокнистой соединительной ткани.

Анализируя характер строения стенки атрезированной прямой кишки, учитывая обнаружение нервных волокон как в проксимальном, так и в дистальном её отделах, можно сделать вывод о функциональной полноценности стенки кишки и возможности использования её для проктопластики.

2. Топографо-анатоыические исследования проведены на шести трупах новорожденных с низкой и высокой формами атрезии прямой кишки для изучения особенностей её экстраорганного кровоснабжения при данном пороке.

На основании проведённого эксперимента можно сделать вывод о том, что независимо от длины атрезии основной артерией, питающей прямую кишку, остаётся верхняя ректальная артерия.

При высоких формах атрезии прямой кишки нижняя ректальная артерия выпадает из кровоснабжения, а роль средней ректальной артерии является незначительной.

Другое направление исследований позволило определить оптимальное соотношение ширины и длины выкраиваемого из задней стенки атрезированной прямой кишки П - образного лоскута, используемого для выполнения проктопластики.

По результатам эксперимента это соотношение составляет I : 2, так как и визуально, и рентгенологически определяется прохождение контраста в дистальную часть лоскута, а соблюдение этого показателя в период выполнения операции не нарушало кровоснабжения выкраиваемого лоскута.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С А Н О Р Е К Т А Л Ь Н Ы М И ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ

Характер распределения больных по нозологическим формам и по-

Таблица I

Распределение больных по характеру порока и полу

Вид порока Мальчики Девочки Всего

Атрезии без свища

мембранозная форма ат-

резии заднего прохода I - I

атрезия заднего прохода

и прямой киши:

низкая форма 7 I 8

высокая форма 9 I 10

Атрезия со свшцами

свищ на промежность 7 2 9

вестибулярные свищи - 9 9

свищ в мочевой пузырь г* о - 3

уретральные свищи И - II

свищи во влагалище - 5 5

Сужения

заднего прохода - • I I

анального канала - I I

Свищи при нормально

сформированном

анусе

в преддверие влагалища - 4 4

ВСЕГО : абс. 38 24 62

% 61,3 38,7 100

лу представлен в таблице I. Среди наблюдаемых нами детей преобладали мальчики. Данная патология у девочек в подавляющем большин-

- ю -

стве случаев была представлена свищевыми йормами порока.

Сопутствующие аномалии развития других органов и систем были обнаружены у 34 / 54 % / детей. Наиболее часто высокой форме ано-ректального порока сопутствовали аномалии опорно-двигательного аппарата - 44,1 %, мочеполовой системы - 23,5 %. Обычно имело место сочетание различных аномалий: два порока выявлено у 7, три у 4, четыре - у 3 детей. Большая часть сочетанных пороков была выявлена в периоде новорожденное™. Однако ряд пороков мочеполовой и сердеч но-сосудистой систем был диагностирован в более старшем возрасте при вторичном поступлении больных.

В первые сутки от момента рождения были доставлены в клинику 27 / 43,5 % / детей. На вторые сутки - 15 / 24,2 % / новорожденных, 9 из которых поступили из районных больниц. На 3 сутки от момента рождения поступили 3 / 4,8 % / новорожденных. Все они доставлены из районных больниц в тяжёлом состоянии с признаками низкой кишечной непроходимости. Поступление остальных детей в более поздние сроки объяснялось наличием хорошо функционирующих свищей в преддверие влагалища или на промежность.

У 35 /56,5 %/ больных при первичном поступлении была выполнена операция - наложение противоестественного заднего прохода. В первые сутки после рождения эта операция была выполнена 16 новорожденным, на вторые сутки - 12. В подавляющем большинстве случаев это были дети с высокой формой порока.

Для наложения колостомы чаще всего использовали поперечно-ободочный отдел толстой кишки.

При первичном поступлении шестнадцати больным была выполнена радикальная операция. У II человек имелась низкая, а у 5 - высокая форма порока. У 13 новорожденных была выполнена промежностная прок-топластика. Выполнение подобной операции у больных с высокой формой

порока явилось следствием диагностической ошибни.

Непростым для диагностики и последующнго лечения были случаи сочетания 2 тяжёлых пороков: атрезии прямой кишки и атрезии пищевода. Такое сложное сочетание отмечалось у 2 новорожденных женского пола. На первый план выступала типичная клиническая картина атрезии пищевода. В обоих случаях диагноз был поставлен сразу после ровдения, но осмотр промежности не был сделан. И только спустя полсуток в обоих случаях был установлен точный диагноз.

Из 62 детей умерло 7 человек / 11,3 % /. 4 имели высокую, а 3 низкую форму атрезии прямой кишки. На 3 сутки после рождения были доставлены 3 новорожденных. Остальные поступили соответственно в первые и вторые сутки. Тяжесть состояния 3 новорожденных определялась не только поздним поступлением, что проявлялось явлениями низкой кишечной непроходимости, но и сопутствующими врождёнными пороками в основном со стороны сердечно-сосудистой системы.

Таким образом, необходимо отметить, что позднее поступление детей с вровдёнными пороками развития прямой кишки наблюдается из районных больниц, что, с одной стороны, связано- с объективными причинами, а именно, с удалённостью этих лечебных учреждений от областных центров, а с другой, имеет место несвоевременная диагностика порока и позднее обращение за консультацией.

Среди основных причин летального исхода новорожденных можно выделить следующие. Это тяжёлое состояние больных вследствие их позднего поступления, которое сочеталось с сопутствующими грубыми пороками со стороны сердечно-сосудистой системы и тяжёлой перинатальной травмой ЦНС.

Наиболее частыми сопутствующими пороками являлись пороки костной и мочеполовой систем. Учитывая данный фант, необходимо проводить целенаправленное обследование больных для выявления скрытых пороков.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

В зависимости от состояния ребёнка, данных клинического и рентгенологического обследования определялась хирургическая тактика. Либо выполнялась паллиативная операция, либо радикальная.

Характер радикальных операций при различных видах аноректаль-ных пороков представлен в таблице 2. Было выполнено 46 операций: из них промежностная проктопластика у 13 больных, брюшно-промеж-ностная у 15, брюшно-сакро-промежностная у 2, сакро-промежностная У 16.

При несвищевых формах атрезии и при вариантах порока, которые очень быстро приводят к низкой кишечной непроходимости, все дети сразу оперировались после госпитализации.

Из 45 / 67 % / новорожденных, поступивших в отделение в первые трое суток от момента рождения, был прооперирован 41. При этом 2Ь новорожденным была наложена колостома. Промежностная ггрокто-пластика выполнена у 13, а сакро-проыежностная - у 3 больных. 4 поступивших не нуждались в оперативном вмешательстве в связи с широкими свищами.

Для наложения двуствольной колостомы в 5 случаях был использован восходящий отдел толстой кишки, в II случаях - нисходящий отдел, 9 раз использовали поперечно-ободочную кишку. Перед наложением колостомы обычно выполняли трансректальную лапаротомию, про изводили ревизию кишечника, оценивали состояние толстой кишки и через отдельный разрез на передней брюшной стенке накладывали стому.

36 человек в возрасте от II месяцев до полутора лет поступили в отделение для выполнения радикальной операции. В периоде ново-рожденности некоторым была сделана паллиативная операция - наложение колостомы. 5 новорожденным стома была наложена в возрасте

Таблица 2

Выполненные радикальные операции при различных видах аноректальных пороков

Вид проктопластики

Вид патологии промеж- брюшно- брюшно- сакро-

ностная промеж- сакро- промеж-

ностная промеж- ностная

ностная

Атрезии со свищом

промежностным 2 I - I

ректовестибулярным 2 I - 4

ректо вагинальным - 5 - I

ректоуретральным I 4 I I

Атрезии без свища

низкие г> о - - I

высокие I 4 I 7

Врождённый стеноз

анального отверстия I - - -

анального канала - - - I

ВСЕГО 13 15 2 16

4-6 месяцев, так как у них развился копростаз из-за декомпенсации функции свища.

В качестве радикальных операций использовали промежностную проктопластику 4 раза, брюшно-промежностную - 15 раз, брюшно-сакро-промежностную - 2, сакро-промежностную - 15 раз.

Брюшно-промежностную проктопластику выполняли по Ромуальди-Ребейну. Цри высоко расположенных свищах в мочевой пузырь и прос-

татическую часть уретры всегда удавалось перевязать свищевой ход. При низко расположенных свищах во влагалище, мембранозную часть уретры правильно обработать и перевязать соустье не удавалось, что в 2 случаях привело к рецидиву свищей.

Комбинированная брюшно-сакро-промежностная проктопластика использовалась в случае высокого расположения купола атрезированной кишки. Использование заднесагиттального доступа позволяло ревизовать пуборектальную петлю и низвести через неё мобилизованную из лапаротомного доступа толстую кишку на промежность.

Применение заднесагиттального доступа позволяло выполнить коррекцию аноректального порока развития у 15 детей как с низкой, так и с высокой формой атрезии. При обнаружении соустья между прямой кишкой и мочевой системой производили подслизистую резекцию свища.

Использование комбинированного брюшного и заднесагиттального доступов является весьма эффективным при наличии стеноза анального канала большой протяжённости. При этом мобилизация прямой кишки, иссечение рубцово изменённых тканей, низведение сигмовидной кишки в пределах мышц газового дна происходит под визуальным контролем. Этот доступ позволяет выполнить наложение анастомоза между низведённой кишкой и сфинктерной частью прямой кишки конец в конец, что уменьшает вероятность развития послеоперационных осложнений в ближайшем и отдалённом послеоперационных периодах.

Промежностную проктопластику необходимо использовать в случае абсолютной уверенности в низком расположении купола слепой кишки.

При длине атрезии до 2 см выполнение промежностной проктоплас-тики целесообразно. Если кишка расположена на глубине свыше 2 см, то необходимо прибегать к наложению противоестесственного заднего прохода и использовать заднесагиттальную аноректопластику. Исполь-

зование в этом случае промежностной проктопластики повышает риск развития стеноза сформированного ануса и анального канала.

В последнее время мы отказываемся от проведения чистой брюш-но-промежностной проктопластики у больных с высокими формами ано-ректального порока. Предпочтение отдаётся заднесагиттальному доступу, лоскутной пластике анального канала.

Брюшной этап операции используем при ректо-везикальных свищах и для мобилизации нишки при длине атрезии свыше 5 см.

НОВЫЙ МЕТОД «КЭШИРОВАНИЯ К0Л0СТ0МЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ АТРЕЗИИ

ПРЯМОЙ КИШКИ

Неадекватное функционирование колостомы часто приводит к забросу кишечного содержимого в отводящую петлю, что приводит у больных с аноректальными пороками развития к формированию каловых камней, вторичному расширению слепо заканчивающегося участка кишки, что, в свою очередь, значительно осложняет выполнение радикального этапа операции. Эти патологические состояния наиболее ярко выражены в случае наложения стомы на восходящий отдел толстой кишки. Чрезмерная дилатация атрезированного участка толстой кишки приводит к нарушению его функции в послеоперационном периоде, что проявляется упорными запорами.

При наложении колостомы у детей часто используется шпора, выкроенная из апоневроза. Но при аноректальных пороках новорожденным стома накладывается в первые сутки после рождения, а апоневроз, как анатомическое образование, в этот период выражен плохо, он не может обеспечить формирование хорошо выраженной шпоры в течение всего срока функционирования стомы. В связи с этим нами предложен новый способ наложения колостомы новорожденным с аноректальными пороками развития. Суть этого способа состоит в том, что для создания шпоры

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

используют круглую связку печени.

Способ осуществляемся следующим образом:

Брюшную полость послойно вскрывают верхне-срединным разрезом / рис. I /. Производят мобилизацию круглой связки печени по направлению к воротам печени / рис. 2 /. Круглую связку пережимают зажимами на расстоянии 3 см от пупочного кольца, пересекают и лигируют оба конца. Дистальный конец связки фиксируют несколькими швами к правому листку влагалища прямой мышцы живота для предупреждения провисания создаваемой шпоры в последующем / рис. 3 /. Затем выводят в рану поперечно-ободочную кишку, которая предлежит к ране. Проводят под неё дистальный конец круглой связки печени и фиксируют его к левому наружному листку влагалища прямой мышцы живота / рис. 4 /. Перитонизируют часть кишки, которую выводят в виде стомы. Рассекают кишку и подшивают её стенку к коже передней брюшной стенки / рис. 5 /. Предложенный способ оперативного вмешатель-

ства был использован у 6 больных.

Данный способ оперативного вмешательства обладает рядом преимуществ. Во-первых, после выполнения верхне-срединной лапа ротомии поперечно-ободочная кишка предлежит к ране и легко отыскивается во время операции. Во-вторых, полностью исключается возможность попадания каловых масс в отводящую петлю толстой кишки в течение всего срока ^функционирования колостомы за счёт хорошо выраженной шпоры, так как круглая связка печени, как анатомическое образование, у новорожденных очень хорошо выражена. В - т р е т ь -их, фасциальные влагалища мышц остаются нетронутыми, так как кишка выводится в отверстие белой линии живота, поэтому мышцы защищены от воспалительной инфильтрации и последующего рубцевания, что обеспечивает хорошее восстановление передней брюшной стенки после закрытия колостомы. В-четвёртых, пересечение и лигирование круглой связки печени у новорожденных одновременно является профилактикой осложнений при воспалительных процессах в области пупочной ранки.

НОВЫЙ МЕТОД ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕКОТОРЫХ ВЫСОКИХ $0Ш АТРЕЗИИ ПРЯМОЙ КИШКИ

Новый способ хирургического лечения аноректального порока развития разработан и внедрён в практику на кафедре детской хирургии РШУ. Используя этот метод, можно корригировать некоторые высокие формы атрезии прямой кишки у больных с превентивно наложенной колостомой.

Способ осуществляется следующим образом:

Больной находится в положении на животе с приведёнными к туловищу коленями. Выполняют крестообразный разрез в области анальной ямки для формирования анального отверстия и создают неглубокий

Рис. 8

Рис. 9

Рис. 10

туннель в центре наружного сфинктера. Затем выполняют задний сагиттальный разрез по срединной линии от копчика вниз не доходя одного сантиметра до анальной ямки. Строго по срединной линии рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку, мышцы тазового дна. Копчик резецируют. Дном раны является участок атрезированной прямой кишки / рис. 6 /. Из задней стенки прямой кишки, последовательно накладывая нити-держалки, выкраивают П-образный лоскут / рис. 7 /. Основание лоскута внизу, а соотношение ширины основания и его высоты равно 1:2. Ширина основания равна половине длины окружности атрезированного участка кишки. Из этого лоскута формируют трубку -анальный канал, при этом используют одиночные швы / рис. 8 /. Первый ряд швов накладывают на слизисто-подслизистый слой, затем ушивают только мышечную оболочку. Отверстие в прямой кишке также ушивают в два этажа швов продольно / рис. 9 /. Созданный анальный канал проводят через центр пуборектальной петли и подготовленный туннель на промежность, формируют анальное отверстие путём подши-

вания края кишки к коже / рис. 10 /. Послойно ушивают мышечные волокна тазового дна, рану ушивают, околопрямокишечное пространство дренируют перчаточной резиной.

Методика применена у 6 больных. В обязательном порядке на II-12 сутки после операции проводится бужирование анального канала.

Предложенный способ обладает рядом преимуществ.

Во - первых, выкраивание трубчатого лоскута позволяет максимально уменьшить диастаз между слепым концом прямой кишки и кожей промежности. Во - вторых, выполняется мобилизация только задней стенки прямой кишки, что позволяет уменьшить травматиза-цию околопрямокишечных нервных сплетений. В-третьих, первичная ректальная эктазия позволяет выкраивать лоскут достаточной ширины для формирования анального канала. В-четвёртых, выкраивание лоскута позволяет сохранить дистальную часть прямой кишки, Функционирующую в качестве ректального сенсорного рецептора, и при этом происходит одновременное её сужение. В-пятых, применение лоскутной пластики позволяет накладывать колостому на поперечно-ободочную или нисходящую часть толстой кишки, так как при формировании трубки сокращаете?: диастаз между кожей промежности и слепым концом кишки и требуется значительно меньшая её мобилизация. В-шестых, новая методика позволяет избавить больного от выбора неадекватной операции, что во многом связано с правильным определением высоты атрезии, так как технические возможности метода лежат в широких пределах: способ позволяет оперировать детей с длиной атрезии до четырёх сантиметров. В-седьмых, методика выкраивания П-образного лоскута позволяет одновременно выполнить тщательную ревизию передней стенки атрезированной прямой кишки для исключения патологических соустий, а при необходимости произвести их эндоректальную подслизистую резекцию.

Исходы лечения прослежены в сроки от 3 до 12 лет. Определён характер возникающих осложнений в зависимости от вида оперативногс вмешательства. Часто встречалось сочетание нескольких патологических состояний / табл. 3 /.

Таблица 3

Характер возникших осложнений в зависимости от вида выполненных радикальных операций

Вид проктопластики

Характер осложнений промеж-ностная брюшно-промеж-ностная брюшно-сакро-промеж-ностная сакро- промеж- ностная

Недержание кала и газов I 10 I 4

Стеноз ануса и анального канала 2 9 _ 2

Каломазание 2 10 I 4

Рецидив ректо-вестибулярного свища I

Рецидив ректо- уретрального свища I 2 I

Выстояние слизистой прямой кишки 4

Выведение кишки вне сфинктерного кольца - 5 - -

Использование заднесагиттального доступа й лоскутной пласти ки прямой кишки снижает процент послеоперационных осложнений, та

ких как стеноз анального канала, выведение кишки вне волокон сфинк-терного аппарата, недержание кала, каломазание, которые чаще встречается после выполнения брюшно-промежностной проктопластики, так как в конечном итоге именно эти патологические состояния определяют результат, хирургической коррекции порока и требуют выполнения повторных пластических операций, что в целом ухудшает итог лечения таких больных.

После клинико-рентгенологического обследования 35 больных в отдалённый период после радикальной операции хорошие результаты имелись у 13 детей, удовлетворительные - у 12, неудовлетворительные -у 10. Семнадцать человек потребовали выполнения корригирующего оперативного вмешательства.

Показанием к оперативному вмешательству являлось: развитие выраженного рубцового процесса в области ануса и анального канала, нарушения анатомического характера, связанные с выведением кишки на-промежность вне сфинктерного кольца, выстояние слизистой оболочки прямой кишки, приводящее к неполному смыканию анального отверстия, недостаточная функция сфинктерного аппарата, связанная с дефектами развития дистального отдела позвоночника или рубцовым перерождением сфинктера, что приводило к необходимости выполнять сфинктеро-пластику по Файерману.

Применение заднесагиттального доступа для лечения больных с неудовлетворительными результатами и вторичными деформациями является наиболее оправданным, так как позволяет под визуальным контролем создать оптимальное соотношение анатомических образований в аноректальной области.

Из 6 больных, которым выполнена лоскутная пластика анального канала, отдалённые результаты лечения удалось проследить у 4. Трое больных имели удовлетворительные результаты, один - хорошие.

ВЫВОДЫ

1. В качестве паллиативной операции у детей с аноректальны пороками развития для наложения колостомы целесообразно использ! вать поперечно-ободочный отдел толстой кишки с формированием шп< из круглой связки печени.

2. Применение лоскутной пластики прямой кишки позволяет ко] гировать некоторые высокие формы её атрезии из заднесагиттально] доступа. Использование бршно-сакро-промежностной проктопластик! целесообразно в случае высоко расположенного слепого конца кишн наличии ректовеэикального свища.

3. При аноректальных пороках развития выкраивание лоскута ъ задней стенки атрезированной прямой кишки позволяет сформировал! анальный канал достаточного диаметра. Возможности метода позволь оперировать детей с длиной атрезии до 4 см, что уменьшает вероят ность выбора неадекватной операции, связанной с неправильным опр делением уровня атрезии.

4. Характер строения стенки атрезированной прямой кишки сви тельствует о её функциональной полноценности и возможности испол зования для выполнения проктопластини.

5. Использование лоскутной пластики позволяет одномоментно поднять эндоректальное разобщение ректо-уретральных и ректо-ваги нальных соустий.

ОПУБЛЖОВАННЫЕ РАБОТЫ ГЮ ТЕМЕ ДОСЕРТАЦИИ

1. Расширение возможностей крестцово-промежностной проктопл. тики при корреции атрезии прямой кишки // Тез. докл. 47-ой науч. конф. студентов, молодых учёных и специалистов РОДНМЙ - Ростов-на-Дону, 1993, - С. 79.

2. Способ лечения некоторых высоких форм атрезии прямой киш Акт. вопр. экспериментальной и клинической медицины. - Ростов-на-

Дону, - 1995, - С. 23.

3. Хирургическое лечение атрезии прямой кишки у детей // Тез. докл. 49-ой науч. конф. студентов, молодых учёных и специалистов РШУ - Ростов-на-Дону, 1995, - С. 128.

4. Лоскутная пластика прямой кишки при её атрезии / Г.И. Че-пурной /. // Материалы конгресса педиатров России по новым технологиям в педиатрии. - M., 19-21 апреля 1995, - С. 183-184.

5. Новая методика колостомии / Г.И. Чепурной /.// Материалы юбилейной конф. поев. 100-летию С.Д. Терновского. - M., 1996, -С. 80-81.

6. Брюшно-промежностная проктопластика с использованием доступа по Пена при протяжённых стриктурах прямой кишки у детей

/ Г.И. Чепурной, Б.Г. Розин /. // Материалы юбилейной конф. поев. 100-летию С.Д. Терновского. - M., 1996, - С. ИЗ.

7. Лоскутная проктопластика при атрезии прямой кишки у детей Б.Г. Розин /. // Тез. докл. I науч. сессии РШУ - Ростов-на-Дону, 1996, - С. 158.

Печат. лист- I. Заказ V 325 Тира* - 100. сентябрь 1997. Ксерокс " СЕВКАЗНИПИагропром"