Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Тазовая конгестия и ее роль в патогенезе воспалительных заболеваний мочеполовой системы

003054721

На правах рукописи

ВАСИЛЬЕВ Юрий Васильевич

ТАЗОВАЯ КОНГЕСТИЯ И ЕЕ РОЛЬ В ПАТОГЕНЕЗЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ (экспериментально-клиническое исследование)

14.00.40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2007

003054721

Работа выполнена в ГУ Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук на базе ГУЗ Иркутская ордена «Знак Почета» областная клиническая больница

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор Борисов Владимир Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Камалов Араманс Альбертович

доктор медицинских наук,

профессор Родоман Владимир Евгеньевич

доктор медицинских наук,

профессор Сергиенко Николай Федорович

Ведущая организация: Российская Медицинская Академия последипломного образования

Защита диссертации состоится 20 февраля 2007 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.01 при Российском Университете Дружбы Народов Федерального агентства по образованию Российской Федерации по адресу: 117198, ГСП, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского Университета Дружбы Народов

Автореферат разослан « »_2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Ордиянц И.М.

Список сокращений

МПВС - мочеполовое венозное сплетение

МПС - мочеполовая система

ПЗБВ - переменное зональное баровоздействие

ПМЛР - пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлкжс

РФП - радиофармпрепарат

СОС - ХП - система оценки симптомов хронического простатита

СХТБ - синдром хронической тазовой боли

TMJ1 - традиционные методы лечения

ТРУЗИ - трансректальное ультразвуковое исследование

ХАП - хронический абактериальный простатит

ХП - хронический простатит

ЦДК - цветное дуплексное картирование

EAU - European Association of Urology

GPSS - Giessen Prostatitis Symptom Score

IASP - International Association for the Study of Pain

ICS - International Continence Society

IPSS - International Prostate Symptom Score

NIDDK - National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases

NIH - National Institutes of Health

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Среди болезней органов мочеполовой системы трудно излечимыми и часто рецидивирующими до сих пор остаются хронические воспалительные процессы: простатит, цистит, пиелонефрит. Их распространенность среди всех урологических заболеваний составляет более 80 % (Шабад A.JL, 1991; Лопаткин H.A., 1999), а в общей заболеваемости занимает второе место. В последние годы наметился неуклонный рост числа воспалительных урологических заболеваний, что связано, с одной стороны, выдвижением на первый план относительно новых урогенитальных инфекций, с другой - повышением вирулентности известной банальной микрофлоры под влиянием нерациональной антибиотикотерапии и синтеза факторов резистентности возбудителя (Лопаткин H.A., Страчунский Л.С. с соавт., 1998, 2000; Лоран О.Б., 1999; Chandiok S. et al., 1992; Naber K.G., 1999) и, наконец, с определенными изменениями сексуальных отношений в обществе (Тиктинский О.Л., 2004; Тиктинский О.Л., Калинина С.Н., 2006).

Значительную актуальность хронические воспалительные заболевания урогенитальной сферы приобретают в Восточной Сибири, где на фоне

суровых климатогеографических условий высок пресс экологически неблагоприятных факторов. Так, в Иркутской области по ежегодным статистическим данным, урологическая заболеваемость составляет 2049 на 100 ООО населения, что почти в 2 раза выше показателя по России. Высокая распространенность и трудная излечимость воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы связаны с невыясненными сторонами их патогенеза, среди которых до сих пор остаются мало изученными иммунологические, генетические, метаболические и другие аспекты. Особое место занимают расстройства кровообращения в малом тазу и предстательной железе. Их роль в возникновении, развитии и прогрессирова-нии воспаления окончательно не ясна. Об этом свидетельствуют литературные данные (ТкачукВ.Н. с соавт., 1989,2000;МихайличенкоВ.В., 1996; Лоран О.Б. с соавт., 1996; Аляев Ю.Г. с соавт., 2004; Сагалов A.B., 2004, Молочков В.А., Ильин И.И., 2004; Коган М.И. с соавт., 2006).

Цель исследования - выяснение роли венозной конгестии в области малого таза в патогенезе воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы и разработка патогенетически обоснованного способа лечения на основе ее коррекции.

Задачи исследования:

1. Разработать экспериментальную модель воспалительного процесса органов мочеполовой системы, определяющую роль сосудистой конгестии в его патогенезе.

2. Уточнить закономерности изменений кровообращения в мочеполовом венозном сплетении при хроническом абактериальном простатите - синдроме хронической тазовой боли.

3. Разработать метод радионуклидной оценки функции мочевыводя-щих путей, позволяющий в доклинической стадии выявлять нарушения уродинамики и оценивать энергетические резервы мочевого пузыря.

4. Выяснить закономерности развития структурно-функциональных изменений органов мочеполовой системы у больных воспалительными заболеваниями.

5. Сформулировать и обосновать концепцию роли конгестии в патогенезе воспалительных заболеваний мочеполовой системы.

6. Разработать патогенетически обоснованный метод и устройство для лечения воспалительных заболеваний мочеполовой системы, основанный на переменном зональном баровоздействии.

7. Оценить эффективность переменного зонального баровоздействия в комплексном лечении больных воспалительными заболеваниями мочеполовой системы.

Научная новизна исследования

Впервые в эксперименте на животных и на основании результатов клинических исследований определена роль венозной конгестии в патогенезе воспалительных процессов органов мочеполовой системы. Установлено, что у больных с клиническими проявлениями простатита, имеются значительные нарушения кровообращения в малом тазу с преобладанием венозного застоя, выявлены неизвестные ранее закономерности изменений гемо- и уродинамики. Так, у больных острым необструктив-ным пиелонефритом впервые обнаружены значительные нарушения венозного оттока крови в малом тазу на стороне поражения почки. Приоритетными являются данные о том, что на доклинических этапах развития заболевания у больных хроническим простатитом без нарушений мочеиспускания уже имеют место нарушения уродинамики верхних мочевых путей. Впервые сформулирована и научно обоснована концепция роли тазовой конгестии в развитии воспалительных урологических заболеваний, существенно дополняющая современные представления об их патогенетических механизмах. На основе научных исследований разработаны новый метод и устройство для переменного зонального баровоздей-ствия на органы мочеполовой системы, устраняющие клинические проявления венозной сосудистой конгестии. Впервые на основе комплексной объективной оценки научно доказана высокая клиническая эффективность применения переменного зонального баровоздействия у больных воспалительными заболеваниями мочеполовой системы. В ходе клинических и экспериментальных исследований научно обоснован и разработан новый метод радионуклидной оценки функции мочевыводящих путей, позволяющий выявлять нарушения уродинамики на ранних стадиях заболевания, оценивать энергетические резервы мочевого пузыря.

Научно-практическая значимость

Впервые выявлена важная роль венозной конгестии малого таза в этиологии и патогенезе воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы, доказана тесная взаимосвязь между тяжестью сосудистой венозной конгестии, характером и выраженностью структурно-функциональных воспалительных изменений мочеполовых органов. На этой основе определены и апробированы новые диагностический и лечебный алгоритмы при воспалительных заболеваниях. Разработанный метод радионуклидной оценки функции мочевыводящих путей позволяет рано диагностировать нарушения уродинамики и оценивать энергетические возможности детрузора, что, как показали исследования, имеет большое

значение в выборе тактики лечения и прогнозировании его результатов. Научно обоснованный с позиций патогенеза и успешно апробированный метод лечения хронических воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы путем переменного зонального баровоздействия, эффективно устраняет клинические проявления тазовой конгестии, являющейся важным звеном патогенеза данной патологии. Разработан и успешно внедрен в практику новый способ выявления латентной уретрогенной инфекции, передающейся половым путем.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Конгестия в мочеполовом венозном сплетении является важным звеном патогенеза воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы.

2. Между конгестией в мочеполовом венозном сплетении и нарушениями уродинамики имеется тесная взаимосвязь, определяющая принцип патогенетической терапии.

3. Переменное зональное баровоздействие способствует устранению венозной тазовой конгестии, является патогенетически обоснованным и высокоэффективным методом лечения хронических воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы.

Апробация результатов исследований

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Пленуме правления Всероссийского Общества Урологов (Саратов, 1998), конференции «Современные аспекты мочекаменной болезни» (Новосибирск, 1998), Российско-американской научно-практической конференции (Ир-кутск-Hartford 1998), заседаниях Иркутского Областного Общества Урологов (1997-2002), III областной конференции урологов и нефрологов (Иркутск, 1999), расширенном заседании Иркутского городского общества патофизиологов (Иркутск, 2000), на расширенных заседаниях экспертной комиссии Восточно-Сибирского научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии Российской Академии Медицинских Наук (Иркутск, 2001,2004), итоговых научных конференциях Иркутского института усовершенствования врачей (Иркутск, 2001,2002), Всероссийских конференциях «Мужское здоровье» (Москва, 2003, 2005, 2006).

Способ и устройство для лечения хронических заболеваний мочеполовой системы экспонировались на Всемирных выставках «Medica-95», «Medica-96» в г. Дюссельдорф и «Hospimedica-97» в Сингапуре, где материалы работы были доложены на симпозиумах, состоявшихся в рамках этих выставок.

Реализация полученных результатов

Результаты исследований внедрены в учебный процесс кафедры уро-нефрологии Иркутского ГИДУВа, в повседневную практическую деятельность урологических отделений Иркутской государственной областной клинической больницы, Иркутской Ивано-Матренинской детской клинической больницы, лечебного научно-внедренческого предприятия «Не-фрон», Воронежской больницы скорой помощи, Рубцовской, Усть-Илим-ской городских больниц и Усть-Кутской центральной районной больниц. По теме диссертации опубликовано 53 работы, из них 2 монографии, 1 методические рекомендации, получено 5 патентов РФ на изобретения.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 235 страницах принтерного текста и состоит из введения, обзора литературы, семи глав описания собственных экспериментальных и клинических исследований и обсуждения их результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, а также списка литературы, включающего 164 отечественных и 71 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 57 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Экспериментальные исследования

Экспериментальное исследование по моделированию воспалительного процесса в органах мочеполовой системы проводили на 35 половозрелых кроликах-самцах породы «Шиншилла» в возрасте 2-3 лет, массой тела 2,5-3,5 кг. В основную группу включены 25 кроликов, 15-ти из которых была выполнена перевязка срединной крестцовой вены и 10-ти - перевязка внутренней подвздошной вены с одной стороны. 10 животных, которым была выполнена ложная операция, заключающаяся в лапарото-мии, ревизии органов брюшной полости и послойном ушивании раны, составили контрольную группу.

После депиляции и обработки операционного поля под комбинированным обезболиванием (премедикация - атропин 0,1 % 0,5 подкожно, наркоз - кетамин 50 мг/кг внутривенно) выполняли срединную лапаротомию. Мобилизовывали сигмовидную и проксимальный отдел прямой кишки до входа в малый таз. Перевязывали v. sacralis medicma, которая является основным венозным коллектором органов малого таза. Рану брюшной стенки ушивали послойно. Тотчас после операции в краевую ушную вену вводили бактериальную взвесь Staphylococcus epidermidis из расчета 50 тыс. КОЕ на 1 кг массы тела животного. Эпидермальный стафилококк имел ти-

пичные свойства (неплазмокоагулирующий, обладал отрицательными тестами на лецитиназу, ДНКазу), беспигментный, обладал гемолитической активностью, множественной резистентностью к антибиотикам.

Мочу для бактериологического исследования брали на 1, 3, 5, 7 и 21 сутки путем катетеризации мочевого пузыря стерильным одноразовым катетером. Количественную оценку бактериурии проводили посевом мочи по методу Голда в модификации Рябинского-Родомана на твердые питательные среды. Бактериологическое исследование крови выполняли на 37 сутки после операции. Идентификацию возбудителя проводили на автоматическом бактериальном анализаторе «Autosceptor» (Becton Dicenson, США). Выведение животных из эксперимента осуществляли в эти же сроки по 7 кроликов в день путем внутривенного введения тиопентала натрия через 15-20 мин. после премедикации (анальгин 50 % 2 мл, дроперидол 0,25 % 2 мл, димедрол 1 % 2 мл) в соответствии с приказом МЗ РФ № 755. Гистологическое исследование почек, мочевого пузыря, мочеточников, предстательной железы у экспериментальных животных проводили на парафиновых срезах толщиной 8-10 мкм с окраской гематоксилин-эозином, пик-рофуксином и азур-эозином. Микроскопическую оценку и морфометричес-кую обработку изображений проводили на компьютеризированном микроскопическом комплексе «Quantimet 550» фирмы «Leica», Япония.

Клиническая характеристика больных

В основу клинической части работы положен анализ данных обследования и лечения 339 больных с клиническими проявлениями хронического простатита за период с 1996 по 2005 гг., находившихся в урологическом отделении Иркутской областной ордена «Знак Почета» клинической больницы (главный врач — к.м.н. П.Е. Дуцин) и лечебном научно-внедренческом предприятии «Нефрон», (директор — к.м.н. А.Ю. Васильева). Все больные были разделены на 2 группы путем рандомизации с применением генератора случайных чисел. Из них 238 больных вошли в основную группу. Им наряду с традиционными методами лечения в программу комплексного лечения включали курс переменного зонального баровоздействия. 101 больной хроническим простатитом, вошедший в группу сравнения, получил традиционное лечение, включающее антибактериальную, иммуностимулирующую терапию, массаж простаты, прием a-1-адреноблокаторов, физиотерапевтические методы, горячие микроклизмы, ректальные суппозитории с вазоак-тивными и противовоспалительными препаратами.

Возраст больных (табл. 1) составил от 24 до 60 лет (средний возраст 35 ± 7,8 лет). Длительность заболевания - от 2 до 19 лет (в среднем 7,2 ± 1,3 года). 8

Таблица 1

Возрастная характеристика больных хроническим простатитом _______(п = 339)_

Число больных

Возраст, лет Основная группа (п = 238) Группа сравнения (п = 101)

абс. число % абс. число %

До 20 24 10,5 9 8,9

21-30 83 34,3 32 31,1

31-40 76 32,1 29 28,2

41-50 32 13,5 14 13,8

51-60 23 9,7 17 16,1

При сборе анамнеза обращали внимание на длительность заболевания, вероятные причины и последовательность развития его симптомов, частоту обострений и факторы их провоцирующие, перенесенные венерические заболевания и инфекции, передающиеся половым путем, бытовые и профессиональные вредности, сведения о сексуальной жизни, проводимое ранее обследование и лечение, его эффективность, длительность ремиссий, лечение половых партнеров, перенесенные ранее сопутствующие заболевания и операции, особенно на органах малого таза, наружных половых органах и центральной нервной системе, в аноректальной зоне, особенности опорожнения толстой кишки.

Наиболее частые жалобы больных представлены в таблице 2.

Таблица 2

Структура ведущих жалоб больных хроническим простатитом _____(п = 339)_

Жалобы Основная группа, % (п = 238) Группа сравнения, % (л = 101)

Бопь в поясничной области 27 25

Боль в половом члене, уретре 12 11

Боль в паховой области 61 63

Боль внизу живота 68 64

Боль в промежности 65 61

Боль в яичках 57 59

Эректильная дисфункция 43 41

Оценку выраженности симптоматики хронического простатита, а также суммарную оценку симптомов заболеваний простаты в баллах проводили на основе анкетирования по вопросам Национального института здоровья США (Ы1Н, 1999) — индекс симптомов хронического простати-

та (МН-СР81), а также международной системой суммарной оценки заболеваний предстательной железы в баллах (1Р88). Оценку качества жизни изучали по ответам той же анкеты (раздел С?оЬ) от 0 - от «очень хорошо» до 6 баллов - «с огорчением».

Оценка выраженности симптомов хронического простатита представлена в таблице 3 в виде шкалы №Н-СР81 (п = 211).

Таблица 3

Выраженность симптомов хронического простатита

Группы больных Суммарный балл

Основная фуппа п=238 17,3 ± 3,1

Группа сравнения п=101 17,6 + 2,9

Расстройства мочеиспускания по по шкале 1Р88 и качества жизни (ОоЬ) представлены в таблице 4.

Таблица 4

Оценка симптоматики нарушений мочеиспускания и качества жизни у больных хроническим простатитом (п = 211)

Суммарный балл Оценка качества жизни

Основная фуппа, п = 238 14,3 ±0,2 2,3 ±0,1

Группа сравнения, п = 101 14,1 ±0,3 2,1 ± 0,2

В нарушениях мочеиспускания преобладала ирритативная симптоматика, качество жизни приближалось к неудовлетворительному.

Бактериологическое исследование секрета предстательной железы проведено 238 больным основной и 101 больному группы сравнения. У 9,1 % больных основной и 8,9 % группы сравнения была выявлена микрофлора, представленная эпидермальным стафилококком, кишечной палочкой, фекальным стрептококком и энтерококком. Изменения секрета простаты, свидетельствующие о наличии воспаления (повышенное количество лейкоцитов при низком содержании лецитиновых зерен), были выявлены у 189 основной и 82 пациентов группы сравнения.

Объем предстательной железы, рассчитанный при трансректальном ультразвуковом исследовании (ТРУЗИ) простаты, в основной группе составил 19,6 ± 3,27 см3, в группе сравнения - 17,8 ± 3,14 см3 (р > 0,5). Критериями исключения на основе данных ТРУЗИ простаты считали значительное увеличение объема простаты, узлы гиперплазии, несимметричные гипоэхогенные очаговые образования в периферической зоне, гиперэхоген-ные включения в периферической и центральной зонах простаты. У 34 больных основной и 16 группы сравнения в мочевом пузыре выявлена остаточ-

ная моча, что является признаком нарушения уродинамики нижних мочевых путей. Ее количество в группах составило соответственно 31,5 ± 8,5 и 27,0 ± 7,3 мл (р > 0,2). Таким образом, обе группы больных были однородными и доступными сравнению по всем намеченным показателям.

На основании классификации №Н пациенты были разделены на категории (табл. 5).

Таблица 5

Распределение пациентов в соответствии с классификацией N111

(п = 339)

NIH-категория Основная группа (п = 238) Группа сравнения (л = 101)

1. Острый бактериальный простатит - -

II. Хронический бактериальный простатит 9,1 % 8,9 %

Х.А.П. Illa. Воспалительный синдром хронической тазовой боли 81,3% 82,1 %

Х.А.П. Illb. Невоспалительный синдром хронической тазовой боли 9,6 % 9%

IV. Бессимптомный воспалительный простатит - -

Из таблицы 5 следует, что только около 9 % больных с симптомами простатита входили в группу «хронический бактериальный простатит». У остальных пациентов имел место хронический абактериальный простатит - синдром хронической тазовой боли с воспалительным компонентом (Ша) или без него (ШЬ).

Больным основной группы проводили сеансы переменного зонального баровоздействия воздухом. Для этого больного по пояс помещали в специальную видоизмененную барокамеру Кравченко, объемом 2600 см2, герметизировали ее и осуществляли воздействие на нижнюю половину тела попеременно повышенным и пониженным давлением воздуха. Герметизация камеры достигалась при помощи широкого (15-22 см) пояса в виде резиновой манжеты, в которую нагнетался воздух. Низкое давление достигалось путем откачивания из камеры воздуха до достижения отрицательного давления (от -0,15 до -0,2 кг/см2). Через 3-5 мин. в течение 1,5-3 мин. нагнетали воздух до 0,15-0,2 кг/см2. За один сеанс осуществляли 3-5 циклов смены положительного и отрицательного давления. Контроль давления воздуха осуществляли с помощью подсоединенных вакуумных манометров. Температуру в камере поддерживали в пределах 20-25 °С.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для диагностики хронического простатита, выявления сопутствующих заболеваний, определения функционального состояния основных

систем организма, в том числе функции почек, больные были обследованы с использованием общепринятого комплекса клинико-лабораторных исследований, а также ряда специальных инструментальных методов.

Для оценки состояния органов мочеполовой системы всем больным была проведена ультрасонография в В-режиме на аппарате Sonoline SL-250 (Siemens, Германия) с использованием конвексного абдоминального датчика (3,5 МГц) по общепринятой методике. При исследовании почек оценивали их размеры, четкость контуров, подвижность, толщину паренхимы, состояние чашечно-лоханочной системы, наличие конкрементов и патологических образований. Ангиосканирование почек проводили в триплексном режиме с определением общепринятых параметров. При визуализации мочевого пузыря изучали его контуры, толщину стенок, наличие патологических образований, объем остаточной мочи. ТРУЗИ простаты и ангиосканирование венозного сплетения малого таза выполняли всем обследуемым и в В-режиме на аппарате Sonoline SL-250 (Германия), и в триплексном режиме на аппарате Logic 700 pro (США), применяли секторный ректальный датчик частотой 5 МГц и внутриполост-ной секторный частотный датчик. При ТРУЗИ в В-режиме оценивали симметричность предстательной железы и семенных пузырьков, целостность капсулы, структуру паренхимы, ее эхогенность, наличие очаговых образований, состояние простатической части уретры, шейки мочевого пузыря. В триплексном режиме оценивали симметричность вен простатического сплетения, диаметр их просвета, характеристики кровотока в венах тазового сплетения: наличие, фазность, синхронизацию с актом дыхания, среднюю скорость тока крови. Эти параметры оценивали в состоянии покоя и при проведении пробы Вальсальвы. При ангиосканиро-вании почек проводили оценку сосудистого русла, особенности последовательной визуализации всех сосудов и допплерометрию с количественной оценкой почечной гемодинамики.

Электрофизиологические методы включали реографию сосудов малого таза аппаратом 4РГ-2 А при помощи надлобкового и ректального датчиков с записью реограмм на электрокардиографе. Для исследования функционального состояния органов мочевыделительной системы проводили радиоизотопные исследования на аппарате «Диакам» фирмы SIEMENS с использованием 1-131 гиппурана. Сцинтиграфию выполняли на гамма-камере LFOV (Nuclear Chicago) фирмы «Searl» (США) с последующей обработкой информации в системе «Гелмос». Запись исследования производили в покадровом режиме: 60 кадров длительностью 20 сек. каждый. Полученные результаты оценивали с анатомо-топографической точ-

ки зрения (положение, форма, размеры почек). Ренограммы оценивали с применением общепринятых временных и амплитудных параметров: время максимального накопления радиофармпрепарата в паренхиме почек (Ттах), время снижения радиоактивности на 1/3 и 1/2 (Т2/3 и Т1/2 соответственно), отношение максимумов, период полуочищения крови.

Для более пристального изучения функционального состояния моче-выделительной системы был разработан способ радионуклидной диагностики (Авторское свидетельство на изобретение СССР № 1142101 от 01.11.84 г.), с анализом кривой распределения радиофармпрепарата, построенной с помощью компьютера «8ст11\у» (США). Программный продует был разработан совместно с сотрудниками Вычислительного центра Сибирского отделения Российской Академии Наук, директор - академик РАН Г.А. Жеребцов. Для исследования в кубитальную вену вводили 1131 гиппу-ран из расчета 1 мкКю/кг массы тела пациента. На основе полученных гам-масцинтиграмм определяли зоны интереса устьев мочеточников и предлежащих частей мочевого пузыря, определяли коэффициенты почечной фильтрации и экскреции, оценивали функциональное состояние почек. Площади под секреторными сегментами ренограмм переносили на цистограммы, фиксировали время от начала поступления первой порции 1131 гиппурана в устья мочеточников и предлежащие отделы мочевого пузыря. Параметры этих площадей переносили в экскреторные сегменты ренограмм. Высчитывали разность между временем поступления первых порций 1131 гиппурана через устья мочеточников и временем максимального накопления 1131 гиппурана в почке, что позволило раздельно определять скорость поступления радионуклида в каждое устье мочеточника и в предлежащую часть мочевого пузыря, т.е. количественно оценивать динамику накопления радиофармпрепарата в каждой половине мочевого пузыря. Результаты исследования позволили впервые раздельно оценить деятельность каждой половины мочевого пузыря для обеспечения пассажа мочи по мочеточникам из почек.

Исследование накопительной функции мочевого пузыря проводили с помощью ультразвукового сканера «БопоНпе 8Ь-250» (Германия). Оно включало количественное определение объема мочевого пузыря при первом позыве, максимального объема мочевого пузыря, количество остаточной мочи, а по их разности - эффективной емкости мочевого пузыря.

Урофлоуметрия на аппарате для уродинамических исследований «Рельеф» (Россия) включала определение следующих параметров: объем выделенной мочи, максимальной и средней скоростей потока мочи, время максимального потока, время мочеиспускания.

Все полученные цифровые данные анализировали методами математической статистики с применением программы Excel-2000 (Microsoft соф., США) и пакета программ «Statistica for Windows», version 5.0 (Statsoft, США). Оценка характера распределений производилась по тестам на нормальность Shapiro-Wilk, Комогорова-Смирнова и Lilliefors. Ненормальным считали распределение, при котором по одному из указанных тестов имелись достоверные отличия (р < 0,05) от идеально нормального распределения. Нормально распределяемые показатели приводили в их среднем значении со средней квадратичной ошибкой (М± т). При ненормальном распределении показатели приведены в значении медианы с указанием области 50% квартиля: М (range). Для установления значимости различий между показателями в разных группах применяли критерии Mann-Whitney. Для сравнения показателей в парных выборках применяли критерий Wilcoxon и знаковый критерий. При сравнении качественных показателей использовали критерий у} и точный метод Фишера. Значимыми считали различия прир < 0,05. Для выявления связи между исследуемыми признаками проводили корреляционный анализ методом ранговой корреляции Spearmen (R). При оценке выявленной зависимости учитывали выраженность корреляции, ее значимость. При коэффициенте корреляции R < 0,3 зависимость считали слабой, 0,3-0,5 - умеренной, 0,5-0,7 - средней; > 0,7 - тесной. При р < 0,05 считали установленным наличие зависимости между признаками. При р > 0,05 наличие или отсутствие связи между признаками считали недостоверным. Прир > 0,95 связь между признаками считали маловероятной.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Экспериментальное исследование роли венозной конгестии

в патогенезе заболеваний органов мочеполовой системы

Для уточнения влияния нарушений венозного кровообращения в малом тазу на состояние почек, верхних и нижних мочевых путей, мочевого пузыря и простаты нами был проведен эксперимент по моделированию конгестии в условиях транзиторной бактериемии. Венозную конгес-тию таза у кроликов основной группы воспроизводили по вышеописанной методике путем перевязки v. sacralis mediana, являющейся основным тазовым венозным коллектором. При проведении исходного бактериологического исследования мочи экспериментальных животных было установлено, что основным обнаруживаемым возбудителем является St. epidermidis, культуру которого и вводили в краевую вену уха всем кроликам. При этом значимая бактериурия была обнаружена исключительно у животных основной группы (табл. 6).

Таблица 6

Степень бактериурии у животных контрольной и основной групп ___________после операции: М (range) _

Срок послеоперационного периода

1-е 3-й 5-е 7-е 21-е

сутки сутки сутки сутки сутки

Степень бактериурии, Lg КОЕ/мл) Контрольная группа (п = 10) 03,2 (1,0-3,6) 3,0 (1,0-3,0) 2,0 (1,1-3,2) 33,1 (1,9-3,5) 2,5 (1,0-3,9)

Основная группа 33,5 5,0 5,5 66,0 33,5

(л = 25) (1,0-4,0) (4,1-6,0) (4,0-6,0) (4,5-6,5) (1,0-4,0)

Р >0,3 <0,05 <0,05 < 0,01 >0,2

Как видно из таблицы 6, у животных основной группы, начиная с третьих суток после перевязки срединной крестцовой вены, выявлена бактериурия в титре 105 и более в 1 мл мочи, что подтверждает инфекци-онно-воспалительный процесс в почках и мочевыводящих путях. У кроликов контрольной группы концентрация микробных тел в моче была достоверно значительно меньше этого показателя во все сроки послеоперационного периода, что нами расценено как транзиторная бактериурия.

Морфологические исследования у экспериментальных животных основной группы выявили воспалительные изменения органов мочеполовой системы. Так, через 1 сутки после перевязки срединной крестцовой вены в стенке мочевого пузыря отмечали полнокровие сосудов слизистой с мелкими очагами периваскулярной инфильтрации. В мышечном слое полнокровие сосудов было выражено меньше, однако периваскулярная инфильтрация присутствовала. В строме предстательной железы также были выявлены полнокровие сосудов, нейтрофильная инфильтрация, однако в железистых ацинусах патологических изменений не было. Слизистая мочеточников была умеренно инфильтрирована нейтрофилами, четко определялось полнокровие сосудов. В мышечном слое лейкоцитарная инфильтрация была более выражена кнаружи, а в адвентиции лейкоцитарные инфильтраты были вдвое плотнее, чем в слизистой (около 20-25 на 1000 ]и2), и состояли в основном из нейтрофилов. В почках также наблюдали воспалительные изменения: спавшиеся клубочки, в корковом и мозговом веществе канальцы и собирательные трубочки были расширены, в капиллярах наблюдали полнокровие, в интерстиции - мелкие очаги лейкоцитарной инфильтрации.

Через 3 суток после операции у животных основной группы выявлены стаз в сосудах слизистой и подслизистого слоя мочевого пузыря, плотные, крупные лейкоцитарные инфильтраты, эпителий был истончен и частично некротизирован, отмечено разрыхление мышечного слоя в связи с воспалительным отеком. В адвентиции мочеточников наблюдали пери-

васкулярную инфильтрацию мононуклеарами и нейтрофилами. В почках были выявлены очаги перитубулярной инфильтрации в корковом и мозговом веществе, расширение канальцев и собирательных трубочек. Через 5 суток после перевязки срединной крестцовой вены в мочевом пузыре выраженное полнокровие сосудов, в слизистой - кровоизлияния, в ад-вентиции - лейкоцитарная инфильтрация из мононуклеаров и нейтрофи-лов. В корковом веществе почек наблюдали значительный застой крови в капиллярах, венах, артериях, дуговых сосудах, капсулы клубочков и канальцы расширены. В мозговом веществе - резкое расширение канальцев и собирательных трубочек. Через 7 суток после операции в адвенти-ции мочевого пузыря полнокровие и периваскулярная инфильтрация нейтрофилами, подобные изменения в мышечном слое и слизистой. В адвен-тиции мочеточников периваскулярная инфильтрация нейтрофилами. В корковом веществе почек наблюдали клубочки, инфильтрированные моноцитами. Во всех звездчатых и некоторых междольковых венах наблюдали значительный стаз крови. Лейкоцитарные инфильтраты преимущественно из мононуклеаров были в мозговом веществе почек. К 21 суткам во всех органах лейкоцитарная инфильтрация существенно уменьшилась, что свидетельствует о регрессе воспаления, несмотря на сохраняющийся стаз венозной крови.

Таким образом, после перевязки срединной крестцовой вены и внутривенного введения культуры эпидермального стафилококка, в органах мочеполовой системы развивается инфекционный воспалительный процесс. Через сутки в мочевом пузыре и простате выявлены изменения, характерные для начальной экссудативной фазы воспаления на основе формирования зоны венозной гиперемии, своеобразной ишемии. Закономерно, что ишемизированные ткани являются наиболее уязвимыми для гематогенной инвазии микроорганизмами и последующего развития воспаления. Если у животных, перенесших ложную операцию, транзи-торная бактериемия не вызывает патологических изменений в органах и тканях, у кроликов с нарушенным кровообращением в органах малого таза, та же концентрация микробных тел в крови оказывается достаточной для инициации воспалительного процесса, не являющегося, однако, проявлением септикопиемии. Это подтверждает тот факт, что у животных контрольной группы после выполнения сопоставимой по объему ложной операции, и, следовательно, сходной послеоперационной имму-нодепрессией, не развивается инфекционный воспалительный процесс. Кроме того, при бактериологическом исследовании крови на 3 и 7 сутки послеоперационного периода ни в одном случае не было выявлено роста

микроорганизмов, а при изучении микропрепаратов легких и сердца патологических изменений в них найдено не было.

К 3 суткам после перевязки срединной крестцовой вены и системного инфицирования у животных были выявлены все признаки острого гнойного простатита и цистита с нарушением резервуарной функции мочевого пузыря вследствие ухудшения трофики тканей и воспалительной инфильтрации его стенки. Последнее, в свою очередь, вместе с патологическими изменениями в области устьев мочеточников, могут обусловить дисфункцию замыкательного аппарата с развитием пузырно-мочеточни-кового-лоханочного рефлюкса.

Выявленные в ходе экспериментальных исследований нарушения кровообращения и уродинамики нижних и верхних мочевых путей являются важным фактором патогенеза инфекционно-воспалительного процесса, развивающегося в почечной паренхиме. Уже через сутки после операции у животных основной группы при гистологическом исследовании выявлено расширение собирательных трубочек и канальцев, что является следствием повышения давления в чашечно-лоханочной системе почке, которое наряду с нарушением оттока мочи является одним из ведущих факторов развития пиелонефрита. Появление ретроградного тока мочи из мочевого пузыря по мочеточникам вызывает восходящее, уриногенное инфицирование почек, что закономерно при проявлениях цистита и простатита. Лоха-ночно-чашечная гипертензия приводит к нарушениям почечной гемодинамики и ишемии паренхимы в условиях бактериемии усугубляет гематогенную контаминацию органа с развитием пиелонефрита.

Закономерным продолжением течения воспалительного процесса в органах мочеполовой системы является выявленная на 7 сутки мононук-леарная инфильтрация в простате, мочевом пузыре, почках, что свидетельствует о переходе инфекционного воспаления в пролиферативную макрофагическую фазу. К 21 суткам в микропрепаратах органов отмечено уменьшение лейкоцитарной инфильтрации при сохраненном полнокровии сосудов, что говорит о стихании воспаления. Поскольку у животных контрольной группы в указанные сроки патологических изменений не выявлено, нарушение венозного кровообращения в органах малого таза является важным патогенетическим фактором развития инфекционного воспалительного процесса в органах мочеполовой системы.

Для выявления влияния односторонних нарушений венозного оттока на развитие воспалительного процесса в органах мочеполовой системы, нами проведены аналогичные экспериментальные исследования при селективной перевязке левой внутренней подвздошной вены. При таком

одностороннем воспроизведении конгестии в те же сроки после вмешательства и микробной инвазии воспалительные изменения почки и мочевых путей были преимущественно односторонними на стороне перевязки. Во всех органах с противоположной стороны патологические изменения были несущественны, что дает возможность расценивать венозный стаз в малом тазу как важное звено патогенеза воспаления.

Клинические данные

С учетом важной роли состояния тазового венозного сплетения в развитии хронических заболеваний органов мочеполовой системы помимо обследования больных основной группы и группы сравнения мы провели при ТРУЗИ замеры венозного сплетения у 87 мужчин репродуктивного возраста, не страдающих урологическими заболеваниями. Они показали, что диаметр вен тазового сплетения составляет в норме 0,2-0,4 см. Показатели, характеризующие размер вен тазового венозного сплетения у здоровых лиц и больных с клиническими проявлениями хронического простатита и, представлены в таблице 7 (режим цветного дуплексного сканирования).

Таблица 7

Результаты ультразвукового исследования сосудов мочеполового

венозного сплетения у здоровых лиц и больных хроническим _простатитом (М ± т)_

Показатель Здоровые лица (л = 87) Больные хроническим простатитом (л = 339)

В покое При выполнении пробы Вальсальвы В покое При выполнении пробы Вальсальвы

Диаметр вен 1,9 + 0,5 1,9 ±0,6 4,3 + 0,1 6,2 + 0,3

Симметричность + - - -

Фазность Монофазна Монофазна Монофазна Монофазна

Синхронизация с актом дыхания + + + +

Средняя линейная скорость 10,1 10,1 7,6 ± 0,3 20,4 ± 0,7

Из данных, представленных в таблице 7, видно, что и анатомические и функциональные параметры венозного сплетения у здоровых и больных хроническим простатитом существенно различаются. Средний диаметр вен у больных хроническим простатитом значительно больше; что проявляется более четко при проведении пробы Вальсальвы, поскольку при повышении внутрибрюшного давления, диаметр вен увеличивается. Вены в малом тазу расширяются, что свидетельствует о патологическом ретроградном токе крови

из системы нижней полой вены в венозные коллекторы малого таза, что подтверждается данными в режиме цветного дуплексного картирования.

Диаметр вен, превышающий 0,5 см, мы оценивали как расширение. Нами было установлено (табл. 8), что только у 14,6 % пациентов основной и у 14,1 % пациентов группы сравнения не было отклонений от нормальных параметров. У подавляющего большинства больных была обнаружена одно- или двухсторонняя дилатация венозных сосудов таза.

Таблица 8

Состояние мочеполового венозного сплетения по данным ТРУЗИ

у больных хроническим простатитом

Состояние МПВС Основная группа (п = 238) Группа сравнения (N=101)

Двухсторонняя дилатация 52 (19,4%) 21 (20,7 %)

Односторонняя дилатация 148 (66,3 %) 59 (58,4 %)

Изменений не отмечено 38 (14,6 %) 15(14,8%)

Для оценки функционального состояния мочеполового венозного сплетения у 238 пациентов основной и 101 больного группы сравнения проведена реография сосудов малого таза, которая выявила уплощение вершины реографической волны, ее раздвоенность, аркообразность. Мы наблюдали слабую выраженность дикротического зубца с перемещением его вверх по катакроте, ближе к вершине, иногда его отсутствие, сопровождавшееся замедлением кровотока. У 92,4 % больных была отмечена пресистолическая волна, характерная для выраженного венозного застоя. Данные математической обработки реограмм представлены в таблице 9. Выявлено значительное снижение (почти в 2 раза) реографического индекса и амплитудно-частотного показателя. Совпадение данных измерений параметров МПВС с показателями реографических исследований сосудов малого таза у больных хроническим простатитом подтвердили наши представления о выраженной венозной конгестии в малом тазу у этих больных.

После успешного экспериментального моделирования одно- и двусторонней венозной конгестии малого таза, изучения параметров и изменений кровотока мочеполового венозного сплетения у больных хроническим простатитом, мы провели исследование состояния мочеполового венозного сплетения и уродинамики у больных острым необструктивным пиелонефритом. В основу исследований положен анализ результатов обследования 69 больных (63 женщины и 6 мужчин) острым необструктивным пиелонефритом, которые в 1995-2000 гг. находились на лечении в Иркутской государственной областной клинической больнице № 1. Левая почка была поражена у 33 (47,8 ± 12 %) больных, правая - у 36 (52,2 ± 12 %). При по-

ступлении бактериурия выявлена у 58 (84,1 ± 8,8 %) больных, отмечено преобладание грамотрицательной микрофлоры, у 9 больных обнаружена полимикробная инфекция. В мочеполовом венозном сплетении у больных острым необструктивным пиелонефритом выявлены конгестивные изменения, аналогичные таковым при хроническом простатите. При визуализации МПВС у всех больных выявлено расширение вен на стороне поражения в сравнении с размерами вен практически здоровых (табл. 10).

Таблица 9

Показатели реограмм здоровых лиц и больных хроническим простатитом (М ± т)

Показатели реограмм Здоровые (п - 87) Основная группа (п = 238) Группа сравнения (п = 101)

РИ 0,5 + 0,01 0,26 ± 0,05*** 0,28 ± 0,007"

А, с 0,1 ±0,02 0,14 + 0,02*** 0,15 ± 0,01***

Р. с 0,49 ± 0,05 0,55 ± 0,03* 0,56 ± 0,02*

А, Ом 0,05 ± 0,004 0,03 ± 0,005*** 0,04 ± 0,004***

Qx, с 0,18 ± 0,01 0,20 ±0,01** 0,19 ± 0,02**

ДИ, % 50 + 5 73 ± 6*** 74 ± 7***

64 + 4 56 ± 4** 57 ± 3**

Примечание: * -р<0,1, **-р<0,01, ***-р< 0,001. Обозначения: РИ - реографичес-кий индекс; а - время максимального кровенаполнения; р - длительность катакротической фазы; А-амплитуда; Ох-время распространения пульсовой волны; ДИ - диастолический индекс; ф - угол наклона анакроти-ческой фазы.

Таблица 10

Параметры мочеполового венозного сплетения у больных односторонним острым необструктивным пиелонефритом и здоровых (М± т) _

Здоровые Больные необструктивным пиелонефритом (л = 69)

(л = 87) Сторона поражения Противоположная сторона

Размер вен 2,30 3,8 (2,9-4,3) 2,9 (2,1-3,8)

МПВС, мм (1,90-2,90) р < 0,001 р > 0,05

Следует предположить, что исходное расширение вен мочеполового сплетения является следствием замедления кровотока по ним. Причиной этого могут быть анатомическая особенность строения МПВС (сетевид-ная форма), недостаточность клапанов, врожденная слабость венозных стенок с недоразвитием мышечно-эластических элементов, тромбозы, тромбофлебиты подвздошных и других вен таза; травмы с нарушением венозного оттока крови от органов таза; травмы позвоночника и спинного мозга с нарушением иннервации и развитием застойных явлений в та-

зовых органах и пр. На основе наших исследований удалось доказать причинно-следственную связь между расширением вен тазового венозного сплетения с развитием венозной тазовой конгестии и воспалительными заболеваниями мочеполовой системы.

Нарушения функции мочевого пузыря у больных хроническим простатитом проявлялись постоянными или ночными частыми болезненными позывами к мочеиспусканию. Для их объективизации мы изучили объемы мочевого пузыря с помощью ультразвукового исследования, а мочеиспускание с помощью урофлоуметрии, что позволило установить взаимосвязь между нарушениями структуры и функции мочевого пузыря (табл. 11).

Таблица 11

Показатели объема мочевого пузыря (мл) у больных хроническим _ простатитом (основная группа) (М ± т) __

Норморефлекторный мочевой пузырь (л = 163) (47,5 %) Гиперрефлекторный мочевой пузырь (л = 123) (36,7 %) Гипорефлекторный мочевой пузырь (л = 53) (15,8%)

Объем мочевого пузыря при первом позыве

250 ± 62 90 ±21* 440 ± 56*

Максимальная емкость мочевого пузыря

540 ± 71 250 ± 54" 830 ± 72**

Остаточная моча

8 ±2,1 - 71 + 13***

Эффективная емкость мочевого пузыря

480 ± 63 220 ± 32* 634 ±66*

Примечание: *-р<0,1, ** — р< 0,01, ***-р< 0,001.

По рефлекторной активности детрузора больные были разделены на три подгруппы: норморефлекторный (47,5 %), гиперрефлекторный (36,7 %) и гипорефлекторный (15,8 %) мочевой пузырь, нарушения возбудимости детрузора имели место более чем у половины пациентов.

По данным урофлоуметрии максимальная скорость мочеиспускания у здоровых находилась в пределах 19,8 ± 0,2 мл/сек. и составила 13,8 ± 0,3 мл/сек. и 14,1 ± 0,4 мл/сек. в клинической группе и группе сравнения соответственно (табл. 12).

Таблица 12

Максимальная объемная скорость (мл/сек.) потока мочи

■г------------" Основная группа (о = 238) Группа сравнения п = 101} Достоверность

13,8 ±0,3 14,1 + 0,4 Р < 0,5

Компьютерная гаммасцинтнграфия МВС по разработанному нами методу позволила дать математически обработанную характеристику динамики распределения изотопа не только в почках, мочеточниках и мочевом пузыре (табл. 10), но и оценить состояние детрузора и замыкательного аппарата мочеточниково-пузырного сегмента, а также уродинамику не только нижних, но и верхних мочевых путей, выявить ее нарушения на доклиническом уровне, что важно для прогноза заболевания.

Таблица 13

Показатели коэффициентов почечной секреции и фильтрации у больных хроническим простатитом по данным компьютерной ===!=_ гаммасцинтиграфии (М± т)

Здоровые Основная группа Группа

(л = 87) (л = 238) сравнения(л = 101)

Коэффициент секреции 0,34 ± 0,02 0,19 ±0,03*" 0,18 ±0,02*"

Коэффициент фильтрации 0,16 ±0,03 0,12 ±0,04 0,13 ±0,02

Примечание: *** - р < 0,001.

Функциональное состояние клубочкового аппарата каждой почки оценивали по коэффициенту фильтрации (в норме 0,07-0,2), а канальце-вого аппарата (косвенно отражающего уродинамику верхних мочевых путей) - по коэффициенту секреции в экскреторном сегменте ренограм-мы (в норме 0,2-0,4). Оценку комплекса «мочеточник - устье мочеточника - предлежащая часть мочевого пузыря» проводили по разности временных показателей между поступлении первых порций РФП в соответствующую часть мочевого пузыря и началом преобладания экскреции его из почки. Величина (коэффициент) поступления РФП в единицу времени в мочевой пузырь, характеризует уродинамику нижних мочевых путей (в норме 0,125-0,01 имп/сек). Значительное снижение функциональной способности детрузора, связанное с нарушением кровообращения в малом тазу и обусловленное тканевой гипоксией с развитием вторичных нейро-мышечных нарушений, резко снижает резервуарную функцию мочевого пузыря и создает благоприятные условия для возникновения и прогрес-сирования воспалительного процесса в почках.

Таблица 14

Скорость поступления радионуклида 1-131 гиппурана в мочевой пузырь (имп/сек) у больных хроническим простатитом (Mini)

Здоровые (л = 87) Основная группа (л = 238) Группа сравнения (л = 101)

0,125 ±0,01 0,061 ± 0,008*" 0,062 ± 0,007***

Примечание: *** - р < 0,001.

Изменения коэффициентов фильтрации и секреции (табл. 11) свидетельствуют о снижении функции почек у больных хроническим простатитом.

Нарушения уродинамики характерны для больных острым пиелонефритом, практически у всех больных этой группы нами были отмечены изменения параметров динамической гаммасцинтиграфии (табл. 15).

Таблица 15

Параметры динамической гаммасцинтиграфии у здоровых и больных острым необструктивным пиелонефритом

Параметры динамической гаммасцинтиграфии Здоровые Больные, перенесшие пиелонефрит (л = 69)

(л = 87) Сторона поражения Противоположная сторона

Ттах, МИН 2,85 ± 0,34 3,44 ± 0,24 р > 0,1 3,25 ±0,23 Р > 0,3

Т2/3, мин 2,45 ± 0,23 4,64 ±0,48 р < 0,01 4,21 ± 0,47 р < 0,05

Т1/2, мин 3,99 ± 0,28 7,39 ± 0,96 р < 0,01 4,23 ± 0,59 р < 0,01

Индекс накопления, отн. ед. 2,56 ±0,17 3,73 ±0,71 р > 0,2 2,69+0,22 Р > 0,6

Индекс выведения, % 84,9+1,70 55,60 ± 3,15 р < 0,001 62,37 ± 3,85 р < 0,001

Относительное выведение, % 50,0 ±0,713 49,79 ± 1,82 Р > 0,4 53,49 ± 2,27 р > 0,1

Отношение максимумов, % 94,95 ± 1,779 85,96 + 2,79 р > 0,1 91,35 ±2,90 Р> 0,6

Вклад в общий ЭППТ, % 48,84 ±8,69 47,50 ± 1,61 Р > 0,5 52,49 ± 1,61 р> 0,1

Из таблицы 15 видно, что при необструктивном пиелонефрите происходит увеличение времени выведения радиофармпрепарата из почек в сравнении с показателями здоровых (Т1/2 и Т2/3). Эти изменения более выражены на стороне поражения, чем на противоположной. Это, с одной стороны, свидетельствует о том, что задержка радиофармпрепарата в почках не связана с уменьшением количества функционирующей паренхимы, обусловленной поражением одной почки. Наиболее вероятным механизмом является нарушение деривации мочи по мочеточникам. С другой стороны, этот факт позволяет отметить, что конгестивные явления в венах мочеполового сплетения ведут к двустороннему нарушению оттока мочи из почек, которое более выражено на стороне поражения, где отмечается расширение вен. Степень расширения вен, выраженность конгес-тии в мочеполовом венозном сплетении имеет корреляционную взаимосвязь с показателями динамической гаммасцинтиграфии, характеризующими уродинамику на стороне поражения (табл. 16).

Таблица 16

Корреляционная зависимость между степенью расширения вен тазового венозного сплетения и некоторыми показателями динамической гаммасцинтиграфииу больных острым

Показатель Коэф. корреляция (R) Р

Tmax, МИН 0,328 <0,01

Т2/3, мин 0,351 <0,01

T1/2, мин 0,275 <0,05

Индекс выведения, % -0,391 <0,01

Период полуочищения крови 0,412 < 0,05

Чем больше расширены вены, тем более выражена задержка выведения РФП из почек.

У больных острым необструктивным пиелонефритом при уретроцис-тоскопии были обнаружены характерные проявления конгестии и признаки воспаления (эктазия сосудов, варикозно расширенные вены слизистой, ее отечность, кровоточивость). В простатическом отделе уретры наблюдали отек, повышенную кровоточивость слизистой, инфильтрацию семенного бугорка. Максимальную выраженность этих изменений в пузыре наблюдали в области треугольника Льето. Такие изменения не могут не затрагивать и мышечный слой, вести к его дегенерации и нарушениям резервуар-ной функции, расстройству замыкательного аппарата устья и транспортной деятельности мочеточников. Следующие за этим пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс и гипертензия чашечно-лоханочной системы и лежат в основе дальнейшего развития острого пиелонефрита. Таким образом, нам удалось доказать, что венозная конгестия в малом тазу является одном из основных звеньев патогенеза воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы.

Полученные экспериментальные и клинические данные, позволили разработать концептуальную схему роли конгестии в патогенезе воспалительных урологических заболеваний (рис. 1).

Конгестия мочеполового венозного сплетения, ведет к венозной гиперемии и нарушениям микроциркуляции с развитием гипоксии органов малого таза, что делает их уязвимыми для воспаления при наличии инфекционного агента. Вначале преобладают функциональные изменения - расширение сосудов мочеполового сплетения, замедление кровотока, депонирование и выключение из циркуляции значительной части крови, поступающей в малый таз. Со временем развиваются дистрофические и склеротические процессы в стенке венозных сосудов, что при-

водит к более стойким застойным явлениям. По мере затруднения и замедления кровотока происходят нарушения микроциркуляции, процессов транскапиллярного обмена. Это обусловливает развитие морфологических и функциональных изменений органов малого таза, нарушений уродинамики, имеющих многообразные клинические проявления. При этом возможны не только флеботромбозы, а на фоне инфекции возможны и тромбофлебиты.

Рис. 1. Концептуальная схема роли конгестии в бассейне вен таза в патогенезе хронических заболеваний мочеполовой системы.

Тазовая венозная конгестия может быть не только первичным фактором патогенеза. У больных, страдающих хроническим простатитом, СХТБ при наличии инфекции и факторов риска может развиться вторичная конгестия тазового венозного сплетения, усугубляющая расстройства регионарного кровообращения, гипоксию органов малого таза, нарушения функции мочевого пузыря по типу гипер- или гипорефлексии, снижению его накопительной функции и объемной скорости мочеиспускания, нарушение уродинамики не только нижних, но и верхних мочевых путей, вплоть до развития пузырно-мочеточникового-лоханочного рефлюкса, восходящего пиелонефрита и, как следствие - нарушению функции почек.

Для восстановления нормального кровообращения в малом тазу, что является необходимым условием проведения успешной терапии хронического простатита, нами был разработан метод переменного зонального баровоздействия на органы таза. В сочетании с медикаментозной терапией клинический эффект переменного зонального баровоздействия у больных хроническим простатитом проявлялся в нормализации мочеиспускания (табл. 17), исчезновении боли, признаков сексуальной дисфункции.

Таблица 17

Оценка симптоматики нарушений мочеиспускания и качества жизни у больных с клиническими проявлениями хронического простатита по шкале 1РББ после лечения (М ± т)

Суммарный балл 1Р8в Оценка качества жизни Оо1.

До лечения После лечения До лечения После лечения

Основная фуппа (п = 238) 14,3 ±0,2 6,8 ± 0,4*" 2,3 ±0,1 1,9 ±0,1*

Группа сравнения (л = 101) 14,1 ±0,3 12,8 ±0,7 2,1 ±0,2 2,1 ±0,1

Примечание: * - р < 0,1, ** - р < 0,01, *** -р < 0,001.

Суммарный показатель по шкале №Н-СР81 снизился после лечения до 0-13 баллов.

Результаты исследований состояния тазового венозного сплетения у больных хроническим простатитом после курса лечения, представленные в таблице 18, свидетельствуют о нормализации состояния скоростных характеристик кровотока тазового сплетения и ликвидации венозной тазовой конгестии.

Данные реографии, представленные в таблице 19, также свидетельствуют об уменьшении венозной конгестии и существенном улучшении кровообращения в малом тазу.

Таблица 18

Состояние и параметры МПВС по данным ТРУЗИ в В-режиме и режиме ЦДКу больных с клиническими проявлениями хронического простатита до и после лечения (М ± т)

Состояние МПВС Основная группа (п = 238) Группа сравнения (п = 101)

До лечения После До лечения После

лечения лечения

Двухсторонняя дилятация 52 (19,4%) 18(7,5%) 21 (20,7 %) 18(17,8%)

Односторонняя дилятация 148(66,3%) 32 (13,4%) 59 (58,4 %) 51 (50,4 %)

Изменений не отмечено 38 (14,6 %) 188 (79,1 %) 21 (14,8 %) 32(31,3%)

Диаметр вен МПВС в покое 4,31 ±0,2 2,75 ±0,2* 4,31 ±0,4 3,81 ±0,1

О Диаметр вен МПВС, проба Вальсальвы 6,29 ±0,3 2,83 ±0,1* 6,28 ±0,3 5,11 ±0,4

со с S Средняя линейная скорость в покое 7,65 ±0,5 9,87 ± 0,4* 7,35 ±0,3 8,07 ±0,4

.0 CL h-а> S Средняя линейная скорость при пробе Вальсальвы 6,67 ±0,1 10,04 ±0,1* 6,60 ±0,3 8,32 ±0,4

CL ГО С Максимальная скорость в покое 9,30 ±0,1 11,67 ± 0,4* 9,32 ±0,1 11,21 ±0,3

Максимальная

скорость при пробе Вальсальвы 8,71 ±0,8 12,32 ±0,1* 8,71 ±0,6 11,42 ±0,5

Примечание: * - р < 0,1.

Таблица 19

Показатели реографии у больных с клиническими проявлениями хронического простатита после проведения курса лечения (М ± т)

Показатели реографии Контрольная группа (л = 87) Основная группа (л = 238) Группа сравнения (л = 101)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Реографческий индекс 0,5 ±0,01 0,26 ± 0,04* 0,42 ± 0,05" 0,28 ± 0,04** 0,32 ± 0,05*

Амплитудно- частотный показатель 0,59 ±0,02 0,29 ± 0,05* 0,53 ± 0,04** 0,31 ±0,06* 0,36 ±0,01*

Примечание: *-р<0,1, **-р<0,01, ***-р<0,001.

Лечение переменным баровоздейетвием способствовало восстановлению показателей объема мочевого пузыря (табл. 20) в группе сравнения (табл. 21) положительная динамика была менее выраженной.

После комплексного лечения с применением переменного зонального баровоздействия мы наблюдали значительное увеличение максимальной объемной скорости мочеиспускания (табл. 22).

Таблица 20

Показатели цистометрии у больных с клиническими проявлениями хронического простатита после комплексного лечения с применением переменного зонального баровоздействия

__(М ± т)_______

Основная группа (л = 238) Гиперрефлекторный мочевой пузырь (л = 91) (36,8 %) Гипорефлекторный мочевой пузырь, (л = 38) (15,8 %)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Объем мочевого пузыря при первом позыве, мл 90 ±21 211 ±37"* 440 ± 56 260 ± 54"*

Максимальная емкость мочевого пузыря, мл 260 ± 54 430 ± 49" 830 ± 72 620 ±71*"

Эффективная емкость 220 + 32 420 ± 58" 634 ± 66 470 ± 62*

Количество остаточной мочи, мл - - 121 ± 13 47 ± 5,7*"

Примечание: *-р< 0,1, " -р< 0,01, ***-р< 0,001.

Таблица 21

Показатели цистометрии у больных хроническим простатитом ___группы сравнения после лечения (М ± т)_

Группа сравнения (л = 101) Гиперрефлекторный мочевой пузырь (л = 37) (37,1 %) Гипорефлекторный мочевой пузырь (л = 16) (15,6 %)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Объем мочевого пузыря при первом позыве, мл 89 ± 19,8 181 ±21" 421 ±42 362 ±51*

Максимальная емкость мочевого пузыря, мл 262 ± 47 312 ±37" 812 ±69 736 ± 44*

Эффективная емкость 218 ±29 298 ± 26* 704 ± 52 604 ±62*

Количество остаточной мочи, мл - - 108 ±14 72 ± 19*

Примечание: *-р<0,1,**-р< 0,01, *** - р < 0,001.

Таблица 22

Параметры объемной скорости потока мочи (мл/сек) у больных _ простатитом после лечения (М ± т)_

До лечения После лечения

Основная группа (л = 238) 13,8 ±0,3 18,2 ±0,2***

Группа сравнения (п = 101) 14,1 ±0,4 15,4 ±0,4

Примечание: * - р < 0,1, ** - р < 0,01, *** - р < 0,001.

Ликвидация и уменьшение тазовой венозной конгестии на фоне комплексного лечения хронического простатита переменным зональным ба-ровоздействием привели к нормализации параметров функции почек по данным компьютерной гаммасцинтиграфии почек (табл. 23) и мочевого пузыря (табл. 24).

Таблица 23

Коэффициенты почечной секреции и фильтрации у больных хроническим простатитом по данным компьютерной гаммасцинтиграфии после лечения (М ± т)

Основная группа (л = 238) Группа сравнения (п=101)

До лечения После До лечения После

лечения лечения

Коэффициент секреции 0,19 ±0,03 0,32 ± 0,03* 0,18 ±0,02 0,21 ± 0,03

Коэффициент фильтрации 0,12 ±0,008 0,16 ±0,002" 0,13 ±0,005 0,14 ±0,02

Примечание: * - р < 0,1, ** - р < 0,01, *" - р < 0,001.

Таблица 24

Скорость поступления радионуклида 1-131 гиппурана в мочевой пузырь (имп/сек) у больных хроническим простатитом после лечения (М ± т)

Основная группа (л = 238) Группа сравнения (п = 101)

До лечения 0,061 ± 0,008 0,062 ± 0,007

После лечения 0,121 ±0,003*** 0,084 ± 0,004*

Примечание: * - р < 0,1, ** - р < 0,01, *" - р < 0,001.

Результаты наших исследований позволили сформулировать представления о механизмах положительного эффекта комплексного лечения хронических заболеваний органов мочеполовой системы с применением переменного зонального баровоздействия (рис. 2).

Комплексная оценка результатов применения переменного зонального баровоздействия при лечении хронического простатита показывает его высокую эффективность (положительный клинический эффект выявлен у 92,4 % больных), подтверждая тем самым данные о том, что венозная конгестия малого таза является одним из наиболее важных звеньев патогенеза хронических заболеваний органов мочеполовой системы.

Рис. 2. Схема механизмов лечебного эффекта переменного зонального баровоздей-ствия.

ВЫВОДЫ

1. Перевязка срединной крестцовой вены в эксперименте у кроликов вызывает формирование венозной конгестии в органах малого таза. Односторонняя перевязка внутренней подвздошной вены формирует преимущественные нарушения венозного оттока из органов малого таза на той же стороне.

2. Тазовая конгестия в эксперименте вызывает отек и лейкоцитарную инфильтрацию с вторичной альтерацией тканей в органах малого таза и становится важным фактором патогенеза воспалительных заболеваний.

3. Транзиторная бактериемия на фоне венозного стаза в малом тазу приводит к быстрому инфицированию нижних мочевых путей, предстательной железы, циститу и простатиту, пузырно-мочеточниково-лоханоч-ному рефлюксу, уриногенному инфицированию почек и пиелонефриту.

4. Разработанная нами компьютерная гаммасцинтиграфия МВС позволяет не только давать математически обработанную характеристику динамики распределения изотопа в почках, мочеточниках и мочевом пузыре, но и оценивать состояние детрузора и замыкательного аппарата мочеточниково-пузырного сегмента, а также уродинамику нижних и верхних мочевых путей, выявлять ее нарушения на доклиническом уровне, что важно для прогноза заболевания.

5. 85,2 % больных хроническим простатитом имеют одно- и двустороннее расширение тазовых вен, у 92,4 % больных с клиническими проявлениями простатита, методом реографии выявлен застой крови в мочеполовом венозном сплетении.

6. Тазовая венозная конгестия проявляется симптомами гиперрефлексии детрузора у 36,7 % больных хроническим простатитом без инфра-везикальной обструкции, в 15,8 % выявлен гипорефлекторный мочевой пузырь. У 89,3 % больных при нефросцинтиграфии венозная конгестия привела к снижению секреции РФП почками и скорости его поступления в мочевой пузырь в 2 раза.

7. Конгестия мочеполового венозного сплетения, ведет к венозной гиперемии, нарушениям микроциркуляции органов таза, делает их уязвимыми для воспаления. Вначале преобладают функциональные изменения — расширение вен мочеполового сплетения, замедление кровотока, депонирование и выключение из циркуляции значительной части крови, поступающей в малый таз. Со временем развиваются дистрофические и склеротические процессы в стенке венозных сосудов, что приводит к более стойким застойным явлениям с нарушениями микроциркуляции, транскапиллярного обмена, что обусловливает морфологические и функциональные изменения органов малого таза, нарушений уродинамики, имеющих многообразные проявления и осложнения.

8. Сформулированная и научно обоснованная нами концепция роли тазовой конгестии в развитии воспалительных урологических заболеваний существенно дополняет современные представления об их патогенетических механизмах.

9. Положительный эффект переменного зонального баровоздействия на область таза, способного уменьшить и ликвидировать венозную кон-гестию, составляет 92,4 %.

10. Высокая эффективность применения переменного зонального баровоздействия при лечении хронического простатита подтверждает данные о том, что венозная конгестия малого таза является одним из наиболее важных звеньев патогенеза хронических заболеваний органов мочеполовой системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенный способ моделирования воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы путем создания конгестии в малом тазу на фоне транзиторной бактериемии, является адекватной экспериментальной моделью для человека. С его помощью можно в дальнейшем

изучать и другие факторы, играющие роль в развитии и лечении заболеваний органов мочеполовой системы.

2. У больных хроническим простатитом и острым необструктивным пиелонефритом имеет место значительное нарушение гемодинамики -венозная тазовая конгестия, являющаяся важным фактором патогенеза этих заболеваний.

3. Для диагностики проявлений венозной тазовой конгестии помимо общепринятых клинических и лабораторных исследований следует применять трансректальное ультразвуковое исследование с измерением диаметра тазовых вен в В-режиме, а также при ангиосканировании и доп-плерометрии. У здоровых он составляет от 0,2 до 0,5 см. Диаметр вен более 0,5 см следует рассматривать как расширение.

4. Реография сосудов малого таза выявляет уплощение вершины волны, ее раздвоенность, аркообразность, слабую выраженность дикро-тического зубца с перемещением его вверх по катакроте, ближе к вершине, иногда его отсутствие, у 92,4 % больных отмечается пресистоличес-кая волна, характерная для замедления кровотока и выраженного венозного застоя.

5. Нарушения функции мочевого пузыря у больных хроническим простатитом проявляются постоянными или частыми болезненными ночными позывами к мочеиспусканию. Для их диагностики необходимо исследовать объемы мочевого пузыря с помощью ультразвукового метода, а мочеиспускание - с помощью урофлоуметрии, что позволяет установить взаимосвязь между нарушениями структуры и функции мочевого пузыря.

6. Разработанная нами компьютерная гаммасцинтиграфия МВС позволяет оценить функцию почек, верхних и нижних мочевыводящих путей, мочеточниково-пузырных сегментов, мочевого пузыря, уточнить распространенность изменений, предвидеть возможные осложнения.

7. Применение метода переменного зонального баровоздействия при хроническом простатите позволяет не только эффективно уменьшать тяжесть венозной тазовой конгестии, но и восстанавливать гемо- и уроди-намику верхних и нижних мочевых путей, что является одним из важных факторов в успехе лечения хронических воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы.

8. Метод переменного зонального баровоздействия целесообразно включать в план реабилитационных мероприятий при лечении хронических воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Быков И.М. Хронический простатит и аденома предстательной железы / И.М. Быков, Ю.В. Васильев, JI.H. Житник // Пленум правления Всероссийского общества урологов: Тез. докл. - JL, 1972. - С. 19.

2. Васильев Ю.В. Оценка регионарной сосудистой проницаемости и пути ее регуляции у больных после аденомэктомии предстательной железы / Ю.В. Васильев // Научные труды ИГМИ. - Вып. 142. - 1978. -С. 3-6.

3. О применении гиперосмолярного антисептического раствора для постоянного орошения мочевого пузыря после аденомэктомии / И.М. Быков, Ю.В. Васильев, В.В. Малышев, Е.Г. Харитончик // Конференция рационализаторов и изобретателей: Сб. тез. докл. - Иркутск, 1980. - С. 48-49.

4. Васильев Ю.В. Коррекция нарушений кровообращения в малом тазу при хронических заболеваниях мочеполовой системы / Ю.В. Васильев, В.В. Малышев // Фармакологическая регуляция адаптивных и компенсаторных реакций организма: Сб. научн. трудов ИГМИ. — Иркутск, 1988.-С. 9-12.

5. Васильев Ю.В. Иммунный статус у больных хроническим простатитом, осложненным импотенцией / Ю.В. Васильев, В.А. Косых, Е.Ю. Беломестных // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Сб. тезисов ИГМИ. - Иркутск, 1993. — С. 47.

6. Экстракорпоральная иммунокоррекция в комплексной терапии хронических простатитов / Ю.В. Васильев, O.A. Федоров, Е.Г. Кирдей, В.А. Косых // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Сб. тезисов ИГМИ. - Иркутск, 1993. - С. 61.

7. Васильев Ю.В. Переменное зональное баровоздействие в лечении хронических воспалительных заболеваний мочеполовой системы / Ю.В. Васильев, H.H. Мартынович // Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации: Сб. тез. докл. — Иркутск, 1997.-С. 16-17.

8. Васильев Ю.В. Термотерапия и гипертермия в лечении заболеваний предстательной железы / Ю.В. Васильев, Б.Н. Соколов, Б.И. Растом-пахов // Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации: Сб. тезис. - Иркутск, 1997. - С. 175.

9. Vasilyev Y.V. Complex treatment of urogenital chlamydiosis in combination with multi-infection / Y.V. Vasilyev, B.N. Socolov // 5th scientific meeting, Saint-Petersburg. - 1997. - P. 125.

10. Vasilyev Y.V. Prevention of stenotic complications in surgery of vesiconreteral reflux in children / Y.V. Vasilyev, N.N. Martynovich // XIX

congress of the Latinamerican federation of the International college of USA. -

1997.-P. 138.

11. Метод зонального баровоздействия в терапии пузырно-мочеточ-никовых рефлюксов у детей / Ю.В. Васильев, H.H. Мартынович, A.A. Соловьев, Ю.Б. Балашов // Актуальные вопросы современной клинической медицины. - 1997. - С. 262-263.

12. Васильев Ю.В. Иммобилизированные протеазы при лечении гнойно-воспалительных заболеваний в урологии / Ю.В. Васильев, Б.Н. Соколов, Б.И. Растомпахов // Пленум правления РОУ. - М., 1998. - С. 241.

13. Васильев Ю.В. Переменное зональное баровоздействие при лечении почечнокаменной болезни у детей с помощью ударно-волновой литотрипсии / Ю.В. Васильев, H.H. Мартынович, Б.Н. Соколов // Современные аспекты мочекаменной болезни: Тез. докл. конф. - Новосибирск,

1998.-С. 10-11.

14. Васильев Ю.В. Зональное переменное баровоздействие в комплексной терапии пузырно-мочеточниковых рефлюксов у детей / Ю.В. Васильев, H.H. Мартынович, Н.Е. Копылова II Актуальные проблемы детской уронефрологии: Тез. докл. Н-я региональная научно-практическая конференция. - Владивосток, 1998.-С. 101-102.

15. Васильев Ю.В. Зональное баровоздействие при лечении почеч-но-каменной болезни с помощью дистанционной ударно-волновой литотрипсии / Ю.В. Васильев, H.H. Мартынович // Материалы Сибирско-Американской научно-практической конференции: Тез. докл. — Иркутск-Хартфорд, 1998.-С. 51-52.

16. Васильев Ю.В. Переменное зональное баровоздействие в лечении хронических воспалительных заболеваний мочевой системы у детей / Ю.В. Васильев, H.H. Мартынович // Материалы Конгресса педиатров России. - Москва, 1999. - С. 92.

17. Мартынович H.H. Патогенетическое лечение пузырно-мочеточ-никового рефлюкса у детей / H.H. Мартынович, Ю.В. Васильев // Экология человека и Природа: Материалы I конференции. - Иркутск, 1999. -С. 87-91.

18. Мартынович H.H. О роли нейромышечной дисплазии мочевого пузыря в патогенезе пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей / H.H. Мартынович, Ю.В. Васильев // Второй съезд педиатров-нефрологов России, 11-13 октября 2000. - М., 2000. - С. 135.

19. Мартынович H.H. Новые технологии в лечении пузырно-мочеточ-никового рефлюкса у детей /H.H. Мартынович, Ю.В. Васильев//Второй съезд педиатров-нефрологов России, 11-13 октября 2000 г. - М., 2000. - С. 136.

20. Васильев Ю.В. Ультразвуковой мониторинг в диагностике острого необструктивного пиелонефрита / Ю.В. Васильев, А.Ю. Васильева, М.Х. Шалгхин // Актуальные вопросы современной клинической медицины в условиях ОМС (с международным участием) - Иркутск, 2000. -Вып. 3.-С. 146-147.

21. Пятилетний опыт лечения заболеваний предстательной железы термальными методами / Ю.В. Васильев, Б.Н. Соколов, П.В. Рожанский, Б.И. Растомпахов // Актуальные вопросы современной клинической медицины в условиях ОМС (с международным участием). - Иркутск, 2000.

- Вып. 3. - С. 377-378.

22. Эфферентные методы в лечении острого пиелонефрита / Ю.В. Васильев, A.A. Файтельсон, М.Х. Шалгхин, А.Ю. Васильева // Актуальные вопросы современной клинической медицины в условиях ОМС (с международным участием). - Иркутск, 2000. - Вып. 3. - С. 378-380.

23. О протеолитических свойствах иммобилизированных ферментов (имозимаза) и перспективе их использования в урологии / Ю.В. Васильев, A.B. Малышев, В.И. Марченко, Г.В. Гоманенко // Актуальные вопросы современной клинической медицины в условиях ОМС (с международным участием). - Иркутск, 2000. - Вып. 3. - С. 455-458.

24. Васильев Ю.В. Состояние мочеполового венозного сплетения у больных хроническим простатитом / Ю.В. Васильев, A.B. Малышев, А.Ю. Васильева // Новое в диагностике и лечении андрологических больных: Региональная научно-практическая конференция, 7-8 декабря. - М., 2001.-С. 21.

25. Изменения венозной гемодинамики в малом тазу при хроническом простатите / Ю.В. Васильев, А.Ю. Васильева, A.B. Малышев, С.А. Сысин // Мужское здоровье: Всероссийская конференция, 19-21 ноября. - М„ 2003. - С. 31.

26. Роль конгестии в патогенезе синдрома тазовых болей / Ю.В. Васильев, А.Ю. Васильева, C.B. Растомпахов, A.A. Семендяев и др. // Бюллетень СО ВСНЦ РАМН. - 2003. - № 5. - С. 32-35.

27. Васильев Ю.В. Патогенетическое обоснование применения переменного зонального баровоздействия у детей с инфекцией мочевых путей / Ю.В. Васильев, H.H. Мартынович // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН.

- 2004. - Т. 1, № 1. - С. 88-92.

28. Васильев Ю.В., Мартынович H.H. Современные представления об этиологии и патогенезе инфекции мочевых путей у детей / Ю.В. Васильев, H.H. Мартынович // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2004. - Т. 3, № 1,-С. 38-46.

29. Васильев Ю.В. Инфекция мочевых путей у детей: состояние и пути решения проблемы / Ю.В. Васильев, H.H. Мартынович // Человек и здоровье: Материалы Всероссийского конгресса. - Иркутск, 2004. -С. 184-186.

30. Васильев Ю.В. Принципы патогенетической терапии инфекции мочевых путей у детей / Ю.В. Васильев, H.H. Мартынович // Актуальные вопросы хирургии и терапии: Сб. науч. труд., посвященный 80-летию Республиканской клинической больницы им. H.A. Семашко. - Иркутск-Улан-Уде, 2004.-С. 235-238.

31. Васильев Ю.В. Этиопатогенетические механизмы развития инфекции мочевых путей у детей / Ю.В. Васильев, H.H. Мартынович // Актуальные вопросы хирургии и терапии: Сб. науч. труд., посвященный 80-летию Республиканской клинической больницы им. H.A. Семашко. -Иркутск-Улан-Уде, 2004. - С. 223-235.

32. Васильев Ю.В. Патогенетические механизмы инфекционно-вос-палительных и тромбогеморрагических осложнений трансуретральной резекции простаты / Ю.В. Васильев, A.B. Малышев // Урология. — 2004. -№ 2 - С. 54-58.

33. Закономерности формирования структурно-функционального состояния мочевой системы у детей в онтогенезе / Ю.В. Васильев, H.H. Мартынович, В.В. Малышев, В.Г. Савватеева // Методические рекомендации. - Иркутск, 2005. - 40 с.

34. Васильев Ю.В. Закономерности и морфофункциональное состояние органов мочевой системы у детей в онтогенезе / Ю.В. Васильев, H.H. Мартынович, В.В. Малышев // Бюллетень СО ВСНЦ РАМН. - 2005. -№ 1.-С. 75-79.

35. Васильев Ю.В. Современные представления о патогенетических механизмах развитии инфекции мочевых путей у детей / Ю.В. Васильев, H.H. Мартынович, В.В. Малышев // Бюллетень СО ВСНЦ РАМН. - 2005. - № 2. - С. 208-212.

36. Васильев Ю.В. Особенности структурно-функционального состояния мочевой системы у детей в онтогенезе / Ю.В. Васильев, H.H. Мартынович, В.В. Малышев // Бюллетень СО ВСНЦ РАМН. - 2005. - № 2. -С.212-220.

37. Васильев Ю.В. Эффективность переменного баровоздействия при лечении хронической тазовой боли / Ю.В. Васильев, C.B. Растомпа-хов, A.C. Коган // Новые технологии в медицине: Сб. докл. Второй международной дистанционной научно-практической конференции. - Санкт-Петербург, 2005. - С. 22-23.

38. Васильев Ю.В. Особенности структурно-функционального состояния мочевой системы у детей в онтогенезе /Ю.В. Васильев, H.H. Мартынович, В.В. Малышев // Сибирь-Восток. - 2005. - № 2. - С. 15-19.

39. Васильев Ю.В. Современный взгляд на патогенетические механизмы развития инфекции мочевых путей / Ю.В. Васильев, H.H. Мартынович // Сибирь-Восток. - 2005. - № 3. - С. 20-22.

40. Васильев Ю.В. Состояние мочевой системы у детей с гиперрефлекторным типом дисфункции мочевого пузыря/Ю.В. Васильев, H.H. Мартынович, A.B. Малышев // Сибирь-Восток. - 2005. - № 5. - С. 18-23.

41. Васильев Ю.В. Морфо-функциональная характеристика мочевой системы у детей с гиперрефлекгорным типом дисфункции мочевого пузыря / Ю.В. Васильев // Сибирь-Восток. - 2005. - № 6. - С. 32-34.

42. Васильев Ю.В. Особенности состояния нижних отделов мочевой системы у детей с гипорефлекторным типом дисфункции мочевого пузыря / Ю.В. Васильев, H.H. Мартынович, В.В. Малышев // Сибирский медицинский журнал. - 2005. - № 4. - С. 44-48.

43. Васильев Ю.В. Характеристика морфо-функционального состояния нижних отделов мочевой системы у детей с гипорефлекторным типом дисфункции мочевого пузыря / Ю.В. Васильев, H.H. Мартынович, В.В. Малышев // Сибирский медицинский журнал. - 2005. - № 5. - С. 3.

44. Васильев Ю.В. Роль конгестии в патогенезе инфекции мочевых путей у детей / Ю.В. Васильев, H.H. Мартынович // Сибирский медицинский журнал. - 2006. - № 1. - С. 44-47.

45. Васильев Ю.В. Роль компьютерной гаммасцинтиграфии в диагностике тазовой конгестии у мужчин / Ю.В. Васильев, C.B. Растомпахов // Материалы первого международного конгресса по репродуктивной медицине, 18-20 июня 2006. - М., 2006. - С. 524.

46. Васильев Ю.В. Способ повышения эффективности эрадикации урогенитальной флоры / Ю.В. Васильев, Л.Н. Светлова // Мужское здоровье: Материалы 3-й Всероссийской конференции, 18-20 октября 2006. - М., 2006. - С. 180-181.

47. Тазовая конгестия: патогенетическое значение при урогениталь-ных заболеваниях у мужчин / Ю.В. Васильев и др. - Иркутск, 2004. -184 с.

48. Лечение детей с инфекцией мочевых путей и патогенетическое обоснование принципов их реабилитации / H.H. Мартынович, В.В. Малышев, Ю.В. Васильев, В.Г. Савватеева. - Иркутск, 2005. - 220 с.

49. Способ определения резорбции жидкости: Авт. свидетельство СССР № 902726 от 08.10.1981 / Ю.В. Васильев, В.В. Малышев, Е.Г. Ха-ритончик. Опубл. 07.02.1982, Бюлл. № 5.

50. Способ радионуклидной диагностики функционального состояния мочевыделительной системы: Авт. свидетельство СССР № 1142101 / Ю.В. Васильев, И.А. Верхозин, K.P. Седов, Е.Г. Харитончик, O.A. Хари-тончик. Опубл. 28.02.1985, Бюлл. № 8.

51. Способ лечения хронических заболеваний мочеполовой системы: Авт. свидетельство СССР № 1627163 от 15.11.1990 / Ю.В. Васильев, В.В. Малышев. Опубл. 15.02.1991, Бюлл. № 6.

52. Способ моделирования острых воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы: Пат. РФ №2166800 от 10.05.2001 / Ю.В. Васильев. Опубл. 20.07.2001, Бюлл. № 20.

53. Способ выявления латентной уретрогенной инфекции, передающейся половым путем: Пат. РФ на изобретение № 2170546 от 20.07.2000. / Ю.В. Васильев. Опубл. 10.05.2001, Бюлл. № 13.

Abstract Ju.Y. Vasiljev

PELVIC CONGESTION AND ITS ROLE IN PATHOGENESIS OF INFLAMATORY DESEASES OF UROGENITAL SYSTEM

In the represented abstract have been expounded in diversity the actual problems of venous stasis (congestion) as a cause of not only urogenital inflammatory pathology of male patients, but also problems of pelvic pain syndrome. Congestion is a cause of varied diseases of both male and female patients of different ages. Basing on the experimental and clinical researches of this problem a high effective apparatus for non-invasive influence on pelvic venous hemodynamics has been constructed and patented. The method is based on (injection of a complex of medicinal agents followed by) application of a specially designed unit for zonal barotherapeutic treatment of the lower part of patient's body in order to effect an intensive massage of the vascular channel in the pelvis minor area. As it is well known, circulatory disturbance in the pelvis minor area is the key factor in the pathogenesis of the majority of chronic urogenital diseases. Venous hyperemia and congestion result in hypoxia, deterioration of trophicity of organs and tissues and their mal-function. Without recovery of normal blood circulation in the pelvis minor area conventional antibacterial and anti-inflammatory therapeutic methods remain insufficient. The effectiveness of its employment in in-patient clinics as well as in out-patient clinics conditions has been corroborated by methods of Evidential Medicine using the most perfect diagnostic technologies (92,3 % of positive effects). The clinical effect of employment of the changeable pressure-influence objectively improved urination, brought to removal of impotency that has an important reproductive, demographic, and social significance.

Подписано в печать 17.10.2006. Бумага офсетная. Формат 60х841/16. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 2,0 _Тираж 100 экз. Заказ № 227-06._

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon@rol.ru)

Актуальность, проблемы

Среди болезней органов мочеполовой системы трудно излечимыми и часто рецидивирующими до сих пор остаются хронические воспалительные процессы; простатит, цистит, пиелонефрит. Их распространенность среди веек урологически* заболеваний составляет более 80% (Шабад АЛ., 1991, Лопат-кни Н.А„ 1999), а а обшей заболеваемости занимает второе место, В последние годы наметился неуклонный рост числа воспалительных урологических заболеваний, что связано, с одной стороны» выдвижением на первый план относительно новых урогеннтальных инфекций, с другой повышением вирулентности известной банальной микрофлоры иод влиянием нерациональной антнбиоти котерап и и и син теза факторов резистентности возбудителя (Лонат-кин И, А,. Страчунский Л,С. с соавт, 1998. 2000; Лоран О.Б,. 1999; Charidiok S, et а)., 1992; Naber K.G,, 1999) и. наконец* с определенными изменениями сексуальных отношений в обществе (Тиктннский О.Л., 2004, Тнктннский О.Л., Калинина C.Rt 2006).

Значительную актуальность хронические воспалительные 'заболевания урогеннталыюй сферы приобретают в Восточной Сибири, где на фоне суровых клнмзтогсографических условий, высок пресс экологически неблагоприятных факторов. Гак. в Иркутской области по ежегодным статистическим данным, урологическая заболеваемость составляет 2049 на 100000 населения, что почти в 2 раза выше показателя по Росситг Высокая распространенность и трудная излечимость воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы связаны с невыясненными сторонами нх патогенеза, среди которых до сих пор остаются маю изученными иммунологические, генетические, метаболические и лругне аспекты. Особое место занимают расстройства кровообращения в малом тазу н предстательной железе, Их роль в возникновении, разпитии и нрогресснрованни воспаления окончательно не ясна. Об этом свидетельствуют литературные данные (Т|сачук В.Н- с соавт. 1989, 2000; Лоран О.Б. с соавт., 1996; МнхаЙлнченко В В., 1996; Аляев Ю Г- с соавт» 2004; Сагалов А,В; 2004, МолочковВ.А,, НльинИ.И., 2004; Еснлевскнн Ю.М., 2006).

Цель исследований

Выяснение роли венозной конгестии в области малого газа в патогенезе воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы и разработка патогенетически обоснованного способа лечения на основе се коррекциями дач и исслшмния:

1. Разработать экспериментальную модель воспалительного процесса органов мочеполовой системы, определяющую роль сосудистой конгестии в его патогенезе.

2. Уточнить закономерности изменений кровообращения в мочеполовом венозном сплетении при хроническом абактсриальном простатите - синдроме хронической тазовой боли,

3. Разработать метод радионуклид ной оценки функции моче выводящих путей, позволяющий в доклинической стадии выявлять нарушении уродинами кн Н оценивать энергетические резервы мочевого пузыри.

4. Выяснить закономерности развития структурно-функциональных изменений органов мочеполовой системы у больных воспалительными заболеваниями.

5. Сформулировать и обосновать концепцию роли тазовой конгестии в патогенезе воспалительных заболеваний мочеполовой системы;

6- Разработать патогенетически обоснованный метод и устройство для лечения воспалительных заболеваний мочеполовой системы, основанный на переменном зональном барсноздействнн,

7. Оценить эффективность переменного зонального баровоздействия в комплексном лечении больных воспалительными заболеваниями мочеполовой системы.

Научная новизна исследования

Впервые в эксперименте на животных н на основан ни результатов клинических исследований определена роль венозной конгестни в патогенезе воспалительных процессов органов мочеполовой системы. Установлено, что у больных с клиническими проявлениями простатита» имеются значительные нарушения кровообращения в малом тазу с преобладанием венозного застоя, выявлены неизвестные ранее закономерности изменений гемо-и уродннамикн Так. у больных острым необструктнвным пиелонефритом впервые обнаружены значительные нарушения венозного оттока крови в малом тазу на стороне поражения почки Приоритетными являются данные о том, что на доклинических этапах развития заболевания у больных хроническим простатитом без нарушений мочеиспускания уже имеют место нарушения уродннамккн верхних мочевых путей. Впервые сформулирована и научно обоснована концепция роли конгестни мочеполового венозного сплетения в патогенезе воспалительных урологических заболеваний, существенно дополняющая современные представления об их патогенетических механизмах. (1а основе научных исследований разработаны новый метод и устройство для неременного зонального баровоздействня на органы мочеполовой системы, устраняющие клинические проявления венозной сосудистой конгестни. Впервые на основе комплексной объективной оценки научно доказана высокая клиническая эффективность применения переменного зонального баровоздействня у больных воспалительными заболеваниями мочеполовой системы. В ходе клинических и экспериментальных исследований научно обоснован н разработан новый метод раднонуклндной оценки функции мочевынодящих путей, позволяющий выявлять нарушения уродинамики на ранних стадиях заболевания, оценивать энергетические резервы мочевого пузыря.

Научно-практическая значимость

Впервые выявлена важная роль венозной конгестии малого таза в этиологии и патогенезе воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы, доказана тесная взаимосвязь между тяжестью сосудистой венозной конгестии, характером и выраженностью структурно-функциональных воспалительных изменений мочеполовых органов. На этой основе определены и апробированы новые диагностический и лечебный алгоритмы при воспалительных заболеваниях. Разработанный метод радионуклидной оценки функции мочевыводящих путей позволяет рано диагностировать нарушения уродинамики и оценивать энергетические возможности детрузора, что, как показали исследования, имеет важное значение в выборе тактики лечения и прогнозировании его результатов. Научно обоснованный с позиций патогенеза и успешно апробированный метод лечения хронических воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы путем переменного зонального баровоздействия, эффективно устраняет клинические проявления тазовой конгестии, являющейся важным звеном патогенеза данной патологии. Разработан и успешно внедрен в практику новый способ выявления латентной уретрогенной инфекции, передающейся половым путем.

Основные положения, выносимые на защиту

1.Конгестия в мочеполовом венозном сплетении является важным звеном патогенеза воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы.

2. Между конгестией в мочеполовом венозном сплетении и нарушениями уродинамики имеется тесная взаимосвязь, определяющая принцип патогенетической терапии.

3. Переменное зональное баровоздействие способствует устранению венозной тазовой конгестии, является патогенетически обоснованным и высокоэффективным метолом лечения хронических воспалительных заболеваний органон мочеполовой системы.

Апробация результатов исследовании

Основные положения диссертации доложены н обсуждены на Пленуме правления Всероссийское Общества Урологов (Саратов, 199S ). конференции «Современные аспекты мочекаменной болезни» (Новосибирск, 1998)» Российско-американской научно-практической конференции (Иркутск-Harttbrd, 1998 ). заседаниях Иркутского Областного Общества Урологов (1997 2002), Ш областной конференции урологов и нефрологов (Иркутск, 1999), расширенном заселении Иркутского городского общества патофизиологов (Иркутск, 2000Х на расширенных заседаниях экегтертной комиссии научного центра реконструктивной н восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, 2001, 2004), итоговых научных конференциях Иркутского института усовершенствования врачей (Иркутск, 2003. 2002), Всероссийских конференция к «Мужское здоровье» (Москва, 2003.2005,2006).

Способ н устройство для лечения хронических заболеваний мочеполовой системы экспонировались на Всемирных выставках «Medica-95», «Medica-96» в г.Дюссельдорфе н «l-lospimedica-97» в Сингапуре, где материалы работы были доложены на симпозиумах, состоявшихся в рамках этих выставок.

Ршнмция получении* результатов

Результаты исследований внедрены в учебный процесс кафедры урокеф-ролопти Иркутского ГИДУ В а, в повседневную практическую деятельность урологических отделений Иркутской государственной областной клинической больницы. Иркутской Ива но- Матренннс кой детской клинической больницы, лечебного научно-внедренческого предприятия «Нефрон», Воронежской больницы скорой помощи. Рубцовской, Усть-Илимской городских больницы и Усть-Кутской центральной районной больницы. По теме диссертации опубликовало 53 работы in них 2 монографии. I методические рекомендации, получено 5 патентов РФ на иэобретсния

Структур* диссертации

Диссертация изложена на 235 страницах компьютерного текста н состоит НЗ введения, обзора литературы, ссмн глав опнеяннл содержания собственных экспериментальных н клинических исследований и обсуждения их результатов, таключения. выводов, практических рекомендаций, а также списка литературы, включающего 164 источника на русском и 71 на иностранных языках, Работа иллюстрирована 36 таблицами и 57 рисунками.

208 ВЫЙоды

1. Перевязка срединной крестцовой вены в эксперименте у кроликов вызывает формирование венозной конгестни а органах малого таза. Односторонняя перевязка внутренней подвздошной вены формирует преимущественные нарушения венозного оттока из органов малого таза на той же стороне.

2. Тазовая конгестня в эксперименте вызывает отек и лейкоцитарную инфильтрацию с вторичной альтерацией тканей в органах таза н становится важным фактором патогенеза воспалительных заболеваний.

3. Тракзиторная бактериемии на фоне венозного стаза в тазу приводит к быстрому инфицированию нижних мочевых путей, предстательной железы, циститу и простатиту, пузырно-мочеточннково-лохлночному рсфлюксу, урн-когеиному инфицированию почек и пнелонсфрнта.

4. Разработанная нами компьютерная гаммасцинтиграфня МВС позволяет давать математически обработанную характеристику динамики распределения изотопа не только в почках, мочеточниках и мочевом пузыре, но и оценивать состояние детрузора и замыкательного аппарата мочеточниково-пуэырного сегмента, а также уродннамнку нижних и верхних мочевых путей, выявить се нарушения на доклиническом уровне, что важно для прогноза заболевания,

5. 85.2 % больных хроническим простатитом имеют одно- н двустороннее расширение тазовых вен. у 92,4 % больных с клиническими проявлениями методом реографнн выявлен застой кровн в мочеполовом венозном сплетении,

6. Газовая венозная конгестня проявляется симптомами гипсррсфлексни детруэора у 36,7 % больных хроническим простатитом без ннфравезнкальной обструкции, в 15,8% выявлен гнпорефлекторный мочевой пузырь. У 89,3% больных при нсфросиинтиграфни венозная конгестия привела к снижению секреции РФП почками и скорости его поступления в мочевой пузырь в 2 раза.

7. Конгестия мочеполового венозного сплетения. ведет к венозной гиперемии. нарушениям микроциркуляцин, органов таза, делает их уязвимыми для воспаления. Вначале преобладают функциональные изменения - расширение вен мочеполового сплетения, замедление кровотока, депонировал не и выключение из циркуляции значительной части кровн, поступающей в малый таз. Со временем развиваются дистрофические и склеротические процессы в стенке венозных сосудов, что приводит к более стойким застойным явлениям с нарушениями микроциркуляцин, транскапнллярного обмена, что обусловливает морфологические и функциональные изменения органов малого таза, нарушений уродннамики, имеющих многообразные проявления н осложнения.

8, Сформулированная и научно обоснованная нами концепция роли тазовой конгестни в развитии воспалительных урологических заболеваний существенно дополняет современные представления об их патогенетических механизмах.

9. Положительный эффект переменного зонального баровоздействия на область таза, способного уменьшить и ликвидировать венозную конгестию, составляет 92,4 %,

10, Высокая эффективность применения переменного зонального баровоздействия при лечении хронического простатита подтверждает данные о том, что венозная конгестия малого таза является одним из наиболее важных звеньев патогенеза хронических заболеваний органов мочеполовой системы.

II PA KT И Ч Е С К И f РЕ КО М Е Н ДА ЦП И г

1, Предложенный способ моделирования воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы путем создания конгестни в малом тазу на фоне транзнторной бактериемии, является адекватной экспериментальной моделью для человека. С его помощью можно в дальнейшем изучать и другие факторы, играющие роль в развитии и лечении органов мочеполовой системы,

2, V больных хроническим простатитом и острым необструктнвныч пиелонефритом имеют место значительные нарушения гемодинамики венозная тазовая конгестия, являющаяся важным фактором патогене:» этих заболеваний,

3, Для диагностики проявлений венозной тазовой конгестни помимо общепринятых клинических н лабораторных исследован ни следует применять трзисректалыюс ультразвуковое исследование с измерением днамегра газовых вен в В-режимс, а также при ангиосканнрованнн и допплерометрин. У здоровых он составляетот 0.2 до 0,5 см. Диаметр вен более 0,5 см следует рассматривать как расширение.

4, Рсография сосудов малого таза выявляет уплощение вершины волны, её раздвоенность, аркообразность, слабую выраженность дикротнческото зубца с перемещением его вверх по катакроте, ближе к вершине, иногда его отсутствие, у 92,4% больных отмечается прсснстоличсская волна, характерная для замедленнея кровотока и выраженного венозного застоя,

5, Нарушения функции мочевого пузыря у больных хроническим простатитом проявляются постоянными или частыми ночными болезненными позывами к мочеиспусканию, Для их диагностики необходимо исследовать объемы мочевого пузыря с помощью ультразвукового исследования, а мочеиспускание с помощью урофлоуметрнн. ,1Т0 позволяет установить взаимосвязь между' нарушениями структуры и функции мочевого пузыря,

6. Разработанная нами компьютерная гаммаецнитнграфня МНС позволяет оценить функцию ночек, верхних и нижних мочевыводяшнх путей, моче-точниково-пузырных сегментов, мочевого пузыря, уточнить распространенность изменений, предвидеть возможные осложнения.

7. Применение метода переменного зонального баровоздействня при хроническом простатите позволяет не только эффективно уменьшать тяжесть венозной тазовой конгестнн, но и восстанавливать гемо- и уродинамнку верхних и нижних мочевых путей, что является одним нз важных факторов в успехе лечения хронических воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы.

8. Метод переменного зонального баровоздействня. целесообразно включать в план реабилитационных мероприятии при лечении хронических воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Воспалительные заболевания органов мочеполовой системы являются актуальной проблемой современной урологии в связи с их распространенностью н тяжестью последствий (нсфросклероз, нефролнтказ, хроническая почечная недостаточность, нефрогеннзя артериальная гнпертензня, стенозы мочевых путей на различном уровне, мужское бесплодие, половые расстройства) Антибактериальная терапия породила новые проблемы: подавление иммунитета, аллергнзаишо, диебноз. В зтом свете особое значение приобретают разработка патогенетически обоснованных методов лечения и профилактики заболеваний мочеполовых органов, особенно с синдромом конгестия - тазовая боль.

Особое место среди недостаточно изученных звеньев патогенеза воспалительных заболеваний мочеполовой системы занимают расстройства венозного кровообращения в малом тазу, Данные о расстройствах органного кровообращения при урологических заболеваниях отражены в работах В.Н. Ткачука и соавт (1989), В.В Михайлнченко (1996), О.Б. Лорана н соавт. (1992, 1996), МИ. Когана (2006). К настоящему времени в мировой литературе публикуется много работ по этой проблеме. Что касается венозной регионарной гемодинамики в малом тазу, то этот раздел весьма скудно ос-вешёк в литературе, Соответственно, роль нарушений венозного оттока, приводящая к застою в венах малого таза (конгестни) в патогенезе воспалительных заболеваний мочеполовой системы раскрыта недостаточно. Практически отсутствует и описание методов лечения, направленных на это звено патогенеза.

Вышеизложенное стало основанием для выполнения данной работы. Её целью было выяснение роли тазовой конгестни в патогенезе воспалительных заболеваний мочеполовой системы и разработке на основе результатов экспериментальных и клинических исследований патогенетически обоснованного способа лечения конгестнвного синдрома.

Для достижения этой цели последовательно решались следующие задачи: разработка экспериментальной модели бактериального воспалительного процесса в органах мочеполовой системы, доказывающей ключевую роль конгестии в патогенезе этого процесса; выяснение закономерностей изменений состояния кровообращения в мочеполовом венозном сплетении у больных с клиническими проявлениями хронического простатита; выяснение закономерностей структурно-функциональных изменений органов мочеполовой системы у больных с воспалительными заболеваниями; разработка концепции, определяющей роль конгестии мочеполового венозного сплетения в этиопатогенезе хронических воспалительных заболеваний мочеполовой системы; разработка патогенетически обоснованного способа и устройства для лечения воспалительных заболеваний мочеполовой системы, основанных на переменном зональном баровоздействни, исследование эффективности его применения у больных воспалительными заболеваниями мочеполовой системы.

Прн обследовании больных с клиническими проявлениями хронического простатита применяли современные клнннко-лабораторные, рентгенологические, ультразвуковые, раднонзотопные, функциональные методы, проводили бактериологическое исследование мочи, секрета предстательной железы, а так же органов, мочн и крови экспериментальных животных. Проводилось гистологическое исследование почек, мочевого пузыря, мочеточников, предстательной железы у экспериментальных животных.

Проведено обследование hi лечение 339 больных с клиническими проявлениями хронического простатит 238 больным проводнлось лечение но разработанной нами методике: сочетанного применения ПЗБВ и комплекса лекарственных средств; 10] больного простатитом, вошедшего в группу сравненни. лечили с использованием общепринятых лечебных методой, изложенных в руководствах по урологии .

Возраст больных был от 24 до 60 лет (средний возраст 35 * 7,8 лет). Длительность заболевания составила от 2 до 19 лет (в среднем 7,2 ± 1,3 года). Расстройства мочеиспускания у наших пациентов по данным анкетирования (шкала IPSS) представлены в виде суммарного балла (14,3 ±0,2) и оценки качества жизни (2,3 ±0,1). Выявлено, что у пациентов преобладала нррнтатнвная симптоматика, качество жизни приближалось к неудовлетворительному,

Прн измерении параметров мочеполового венозного сплетения у больных хроническим простатитом выявлена двухсторонняя дилатация у 19,9%, односторонняя дилатация у 66,3%. Не было отмечено изменений лишь у 4,8% больных. При определении функционального состояния мочеполового венозного сплетения у больных хроническим простатитом у 92,9 % отмечалась пре-систолнчсская волна, свидетельствующая об явлениях венозного застоя. Выявлено значительное снижение (почти в 2 раза) реографического индекса и амплитудно-частотного показателя. Сопоставление данных параметров мочеполового венозного сплетения с показателями рсографнческих исследований сосудов малого таза у больных хроническим простатитом свидетельствует о четких закономерностях изменений кровообращения в области таза у этих больных.

Функциональное состояние мочевого пузыря у больных хроническим простатитом оценивали по данным параметров объема мочевого пузыря н урофлоуметрии, позволяющим установить взаимосвязь между нарушениями структуры и функциями мочевого пузыря. Полученные данные этих исследований позволили условно разделить пациентов на 3 группы по типу рефлекторной деятельности мочевого пузыря; норморефлекторный у 47,5 % больных, гнперрефлекторный у 36,7%, гнпорефлекторный - у 15,8%, Нарушение функции мочевого имели место более чем у половины пациентов.

Жалобы на проявления зректнльной дисфункции предъявляли 43% больных в основной группе и 41 % больных в группе сравнения. Ранее (Мнхайлн-ченко В.В 1996) показано, что гипоксия органов мочеполовой системы, обусловленная конгестней в малом тазу является одной из причин эрсктильной дисфункции, инфертильноаи. Автор объясняет это обилием анастомозом между венами предстательной железы, полового члена, семенных пузырьков, яичек н венозной системой таза, что в определённых условиях приводит к распространению тазовой конгестни на этн органы.

Анализ результатов, полученных при номонш разработанного нами метода ралионуклидиой дна гностики функционального состояния мочевы делительной системы (авторское свидетельство № 1142101), основанного на ком-пькмериой обработке кривых, регистрирующих прохождение ралио]туклнда по мочевым путям, базирующихся на данных обследования 339 больных хроническим абактернальным простатитом - синдромом тазовой боли / категория IIIA и II[В/, подтверждает правомерность данного сужления.

Провсденнымн нами исследованиями установлено, что у 85,2% больных хроническим простатитом-синдромом тазовой боли при ультразвуковой визуализации выявлены патологические изменения в мочеполовом венозном сплетении в виде одно- или двухсторонней лнлатации сосудов, По данным реографни сосудов малого таза у 92,4 % больных исследуемой группы констатирован застой в мочеполовом венозном сплетении, У 89,3 % пациентов при проведении компьютерной гаммасиингнграфии выявлено нарушение секре-торно-экскреториой функции почек, в 2 раза снижена скорость посту пленил радионуклида в мочевой пузырь. Качественная оценка гаммаецннтнграфин почек и мочевого пузыря свидетельствует о наличии косвенных признаков конгестни в малом тазу. Об этом говорит депо ралиофармпрепарата в паравс-знкалыюй н паранефральной клетчатке.

Развитие в онтогенезе урогениталыюго комплекса как единого целого, нарушение выведения ралиофармпрепарата при затрудненном лимфовенозном оттоке, обусловленном тазовой конгестней, позволяет констатировать прямую зависимость между состоянием венозного оттока нз малого таза и функцией мочеполовой системы, У пациентов с хроническим простатитом-синдромом тазовой боли, осложнённым зректильной дисфункцией показано включение в диагностический алгоритм компьютерной гаммасцинтигра-фнн.

В целом полученные данные о нарушениях уроди нам нкн как нижних, так н верхних мочевых путей, находящихся в тесной зависимости от патологии мочеполового венозного сплетения, позволили сделать предположение о том, что весьма существенным звеном патогенеза хронических воспалительных заболеваний мочеполовой системы может быть конгестня в области малого таза.

В эксперименте на животных, которым была воспроизведена контестия с последующим парентеральным введением культуры зпидермальнаго стафилококка, выявлено появление бактернурнн и инфекционных очагов в почках на 3-е сутки, в простате на 7-е. Необходимо отметить, что в простате вначале имел место стромальный компонент воспаления, а уже затем ацниусный, При морфологическом исследовании у всех животных обнаружены морфологически достоверные признаки венозного застоя и острого воспалительного процесса в почках* мочевом пузыре и простате. Данные изменения в органах мочеполовой системы при односторонней перевязке мочеполового венозного сплетения имели место только на стороне перевязки,

В группе животных с введением культуры стафилококка, но без перевязки вен мочеполового сплетения, морфологически достоверных признаков венозного застоя и острого воспалительного процесса в органах мочеполовой системы не выявлено.

Проведение эксперимента на животных культуры стафилококка позволило установить, что конгестня в малом тазу является важным звеном патогенеза воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы, а один из осионных путей развития воспалительных заболеваний мочеполовой системы -гематог енно-у рнногенный.

Полученные экспериментальные и клинические данные позволили разработать концептуальную схему роли конгестни в патогенезе воспалительных урологических заболеваний.

У больных, при наличии инфекции и соответствующих факторов риска, может развиться конгестня мочеполового венозного сплетения, ведущая к расстройству регионарного кровообращения, ишемии органов малого таза, нарушению рефлекторной деятельности мочевого пузыря по типу гнпер- и гнпорефлекеин, снижению его накопительной функции и объемной скорости мочеиспускания, нарушению уродннамики нижних н верхних мочевых путей, вплоть до развития пузырно-мочеючниково-лоханочного рефлюкса и нарушению секрсторно-экскреторной функции почек. В то же время реализация факторов риска при наличии генетически детерминированной (сетсвидной) формы мочеполового венозного сплетения и инфекционного агента также приводит к воспалительному процессу в органах малою таза и вышеописанным изменениям в мочевыделительной снстсме.

Полученные данные свидетельствуют о том, что без восстановления нормального кровообращения в малом тазу, традиционные лекарственные методы противовоспалительной терапии не могут быть достаточно эффективными. Дня решения этой проблемы был разработан метод ПЗБВ в сочетании с использованием комплекса лекарственных средств. Исходя из технологии ПЗБВ, лечебное действие осуществляли путем понижения и повышения внутрикамерного давления воздуха, что позволяло изменять параметры кровообращения в малом тазу, обеспечивающие повышение скорости и давления артериального притока и венозного оттока. Известно (Ярыгнн Н.Е. с соавт., 2001), что нарушения регионарного кровообращения, в том числе н венозный застой, могут приводить к дисфункции эндотелия. Нарушения гемодинамики могут иметь под собой генетически детерминированную основу или «рессорные факторы, в том числе воспаление- В этом случае такая дне-функция рассматривается в качестве самостоятельного фактора нарушения кровообращения в тканях н органах. П1БВ позволяет направленно воздействовать на эндотелий сосудов малого таза, мочеполовое венозное сплетение, мнкро цирку ляторное русло органов малого таза н детрузора, функциональный синцитий гладкомышечных клеток, нервные окончания, усиливать диффузию лекарственных средств в предстательную железу.