Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Тактико-технические особенности хирургической коррекции аномального впадения правых легочных вен

На правах рукописи

□0344В8 1Б СОБОЛЕВ ЮРИЙ АЛЕКСЕЕВИЧ

ТАКТИКО-ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ АНОМАЛЬНОГО ВПАДЕНИЯ ПРАВЫХ ЛЕГОЧНЫХ ВЕН.

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

? 2 СЕН 2003

Нижний Новгород 2008

003446815

На правах рукописи

Соболев Юрий Алексеевич

Тактико-технические особенности хирургической коррекции аномального впадения правых легочных вен.

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород 2008

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии им Б А. Королева ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Росздрава на базе ГУ «Специализированная клиническая кардиохирургическая больница» г. Нижнего Новгорода

Научный руководитель-

доктор медицинских наук, профессор Медведев Александр Павлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор ВМИ ФСБ РФ г. Н.Новгорода

Рыбинский Алексей Дмитриевич

доктор медицинских наук, профессор Вязников Владимир Анатольевич ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» Росздрава

Ведущая организация Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им А Н. Бакулева РАМН

Защита диссертации состоится «Р%» 2008г. вЧЗ часов на

заседании Диссертационного совета ' при Нижегородской

государственной медицинской академии по адресу г. Нижний Новгород, пл. Минина 10/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу г Нижний Новгород, ул Медицинская За Автореферат разослан «оТ » с-сиТД^ р2008г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Паршиков Вячеслав Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Аномальное впадение правых легочных вен (АВГШВ) является одной из самых распространенных патологий легочного венозного возврата (Королев Б А , Вязников В.А, Рыбинский АД, 1981). Частота встречаемости этого порока составляет не менее 1,5% среди всех врожденных пороков сердца (Вязников В А с соавт, 1989, Шарыкин A.C., 2005) Средняя продолжительность жизни больных с частичным аномальным дренажом легочных вен (ЧАДЛВ) не превышает 37-40 лет (Гренц ВГ, 1979, Campbell M, 1957). Впервые эту аномалию упоминает в 1739 г Winslow J. Первый прижизненный диагноз этой патологии при контрастном исследовании сердца и магистральных сосудов установил Dotter в 1949г В 1942 г. Brody H написал статью, обобщающую все имеющиеся к тому времени случаи аномального дренажа легочных вен Спустя 10 лет, ряд авторов Smellen H А , (1952) , Jonson R., (1955) и др выявили, что наиболее частой локализацией частичного аномального дренажа легочных вен является верхняя полая вена По данным Арапова АД с соавт, (1979) впадение правых легочных вен в верхнюю полую вену составляет 35-57% от всех случаев частичного аномального дренажа легочных вен Первая успешная операция коррекции частичного аномального дренажа с использованием закрытого метода «атриосептопексии» была выполнена W Neptune в 1953 г

Современный этап лечения порока начался с внедрения в клиническую практику операций на открытом сердце. В условиях гипотермии F. Lewis в 1955 г. первым выполнил операцию коррекции аномального дренажа легочных вен в правое предсердие и верхнюю полую вену В дальнейшем для операции большинство хирургов стало использовать искусственное кровообращение.

Исходя из относительной «простоты» компонентов порока и широкой вариабельности анатомических взаимоотношений этих компонентов, различными авторами было предложено большое число методик коррекции аномального впадения легочных вен Однако, выбор оптимальной техники оперативного вмешательства остается актуальной проблемой Доказательством этого служит само по себе наличие такого количества способов коррекции аномального дренажа легочных вен Что говорит об отсутствии универсальности каждого отдельно взятого метода

Цель работы

Изучить эффективность и особенности внугрисердечных пластических методик с применением заплат в хирургической коррекции аномального впадения правых легочных вен.

Задачи исследования

1 Определить взаимосвязь анатомо-гемодинамических характеристик с клиническими проявлениями порока

2. Оценить методики внутрисердечных пластических операций с использованием заплат в хирургической коррекции порока в зависимости от варианта аномального впадения правых легочных вен

3. Исследовать отдаленные результаты хирургического лечения порока

Научная новизна исследования

Впервые в России разработан, модифицирован и реализован на практике рациональный способ хирургической коррекции частичного аномального дренажа легочных вен с помощью внутрисердечных пластических методик с применением заплат.

В результате изучения многолетнего клинического материала дана объективная оценка применения разработанных в клинике технических приемов для всех групп пациентов с аномальным впадением правых легочных вен.

Настоящее исследование является наиболее полным комплексным анализом ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения аномального впадения правых легочных вен посредством внутрисердечных пластических методик с применением заплат

Проведенное научное исследование показало, что применяемые в нашей клинике внутрисердечные пластические методики хирургической коррекции аномального дренажа правых легочных вен технически относительно просты, но в то же время являются наиболее универсальными и надежными из всех, применяемых в настоящее время.

Практическая значимость и реализация результатов работы

Установлено, что представленные в работе внутрисердечные пластические методики хирургической коррекции аномального дренажа

правых легочных вен надежны и позволяют получить в 96,2% случаев хорошие клинические и отдаленные результаты при сроке наблюдения до 10 лет Что позволяет рекомендовать применение этих способов операций как наиболее универсальных и радикальных методов во всех кардиохирургических центрах страны

По представленным в клинике методикам получен патент на изобретение СССР Авторское свидетельство № 407555

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделения хирургического лечения врожденных пороков сердца, Нижегородской специализированной клинической кардиохирургической больницы, используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре госпитальной хирургии им Б А Королева ГОУ ВПО «Нижегородской государственной медицинской академии» Росздрава

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на XII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва 2006), XI ежегодной сессии НЦССХ им А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва 2007), совместном заседании кафедр госпитальной хирургии и лучевой диагностики ГОУ ВПО «Нижегородской государственной медицинской академии» Росздрава и сотрудников ГУ «Специализированной кардиохирургической клинической больницы» (2008)

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 4 в изданиях рекомендованных ВАК

Объем и структура диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, четырех глав собственного материала, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 185 работ отечественных и зарубежных авторов. Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста, содержит 18 таблиц и 25 рисунков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В основу исследования положен анализ ведения 139 больных, которым с 1987 по 2007г в условиях Нижегородской специализированной клинической кардиохирургической больницы выполнена хирургическая коррекция аномального дренажа правых легочных вен.

Среди них было 66 лиц женского пола и 73 мужского в возрасте от 1 до 40 лет (средний возраст - 11,6+7,8 лет)

По возрастным группам (рекомендованным ВОЗ) больные распределились следующим образом- дети до 4 лет - 36 человек, от 5 до 7 лет - 29 человек, 8-12 лет - 27 человек, с 13 до17 лет - 17 человек, и взрослые пациенты (18 лет и старше) - 30 человек.

До операции у 14 пациентов выявлена легочная гипертензия: II степени у 11 человек и III степени у 3 человек, что составило 10,0% от всех случаев

Основными жалобами пациентов при поступлении были- одышка при небольшой физической нагрузке, повышенная утомляемость, слабость, перебои в работе сердца и частые ОРВИ. При аускультации, как правило, выслушивался систолический шум различной интенсивности с эпицентром во 2-3 межреберье слева от грудины.

Диагноз аномального впадения правых легочных вен у всех пациентов выставлен на основании клинической картины порока, анамнеза и данных клинико - инструментальных методов исследования, таких как - электрокардиографическое исследование с использованием 12 общепринятых отведений, многоосевая рентгенография и двухмерная эхокардиография Так же 27 пациентам с диагностической целью проведено зондирование полостей сердца

Оперативная коррекция порока в 138 случаях наблюдений выполнена в условиях искусственного кровообращения с гипотермической в 94 и нормотермической перфузией в 44 случаях В одном наблюдении с инфракардиальным типом впадения легочных вен выполнено оперативное вмешательство без перфузионной защиты в связи с отсутствием внутрисердечного этапа операции

Статистическая обработка материала проведена на персональном компьютере Intel Pentium IV 2800 Мгц, в программах. Windows-XP, Microsoft Word ХР, Microsoft Excel XP, Microsoft Access XP

Математическая обработка данных проведена в таблицах Microsoft Excel ХР и пакете программ Statistica 6 0

Анатомо-гемодинамические варианты частичного аномального дренажа легочных вен

Для оценки анатомических вариантов аномального дренажа правых легочных вен произведен анализ всех 139 историй болезни пациентов, оперированных в СККБ с 1987 по 2007г по поводу АВПЛВ. В 8 случаях (5,8%) встретился изолированный вариант аномального впадения легочных вен В других 131 случаях (92,8%) имел место дефект межпредсердной перегородки (ДМПП). Варианты порока в зависимости от наличия или отсутствия ДМПП и его расположения представлены в таблице 1

Таблица 1

Сочетание с ДМПП Изолированный ЧАДЛВ

131 8

Высокий ДМПП Центральный ДМПП ДМПП + ООО

89 26 16

По результатам исследования размеры ДМПП распределились следующим образом до 10 мм - у 18 пациентов, 10-20 мм у 91 и более 20 мм - у 30 обследованных Таким образом, в подавляющем большинстве случаев, а именно в 78,4% наблюдений, размеры дефекта межпредсердной перегородки не превышали 20 мм

В зависимости от локализации и количества аномально впадающих коллекторов пациенты распределились следующим образом: у 105 больных (75,5%) имел место супракардиальный вариант АВПЛВ Из них в 84 случаях коллекторы впадали в устье верхней полой вены (ВПВ), ив 21 случае в ее более высокие отделы В 15 наблюдениях (10,8%) встретился кардиальный вариант АДПЛВ, а у 18 больных (12,9%) - смешанный анатомический тип порока В одном случае наблюдений (0,7%) имел место субкардиальный вариант АВПЛВ в нижнюю полую вену Единым коллектором легочные вены впадали в 40 (28,8%), двумя устьями в 48 (34,5%), тремя в 38 (27,3%), четырьмя в 11 (7,9%), пятью в 1 (0,72%) и шестью в 1 (0,72%) случаях

Как известно, одним из наиболее значимых факторов, играющих роль при установлении гемодинамических нарушений порока, является

оценка рассчетного или прямого давления (при наличии данных ангиографии) в системе легочной артерии.

На представленных сводных таблицах отражено соотношение частоты возникновения той или иной степени легочной гипертензии с полученными данными размеров ДМПП, его локализации, а также числа аномально впадающих коллекторов и уровня их впадения.

Таблица 2

Зависимость легочной гипертензии от диаметра ДМПП

-? Легочная гипертеп шм Диаметр ДМПП

до 10 мм 10-20мм >20 мм

нет 18 86 3

1 степень - 4 15

2 степень - 1 12

3 а/б степень - - -

4 степень - - -

Таблица 3

Зависимость легочной гипертензии от числа аномальных коллекторов

Легочная гипертеншя Ко. 1ичсс1 но коллекторов

1 2 3 >3

нет 39 46 22 -

1 степень 1 3 10 5

2 степень - - 6 7

3 а/б степень - - - -

4 степень - - - -

Таблица 4

Зависимость легочной гипертензии от варианта ДМПП_

Ле! очная I инертен ши Кариан 1 ы ДЩГШ

Высокий Центральный дмпп+ооо

нет 79 14 6

1 степень 4 9 6

2 степень 6 3 4

3 а/б степень -

4 степень - - -

Таблица 5

Зависимость легочной гипертензии от уровня впадения коллекторов

Легочная гипертензии . По м Варианты Ч.АДЛВ овню впадения коллект< >рпн

Супракард. Кардиальный Смешанный Субкард.

нет 93 5 8 1

1 степень 8 5 6 -

2 степень 4 5 4 -

3 а/б степень - - - -

4 степень - - - -

Исходя из анализа представленных таблиц, видна четкая зависимость частоты возникновения легочной гипертензии от диаметра ДМПП и числа аномально впадающих легочных вен. В то время как, уровень впадения аномальных коллекторов и расположение ДМПП не влияют на частоту возникновения легочной гипертензии. Отсюда можно сделать вывод, что наиболее гемодинамически значимыми компонентами АВПЛВ являются именно диаметр межпредсердного сообщения и количество аномально впадающих коллекторов легочных вен.

Пластические операции при хирургической коррекции аномального дренажа легочных вен

В нашей клинике с 1986 года с целью коррекции аномального дренажа легочных вен применяются внутрисердечные пластические методики с использованием заплат, которые, являются наиболее простыми в техническом плане, что дает возможность сократить время перфузии, а также, наиболее универсальными с точки зрения их применения при различных вариантах порока.

Унифицированный подход к данной проблеме позволяет выработать четко сформулированную оперативную тактику хирурга в каждом конкретном случае.

Технические приемы в пластической коррекции АДЛВ

Супракардиальный вариант АВПЛВ

Доступ к сердцу через продольную стернотомию. Выкраивание аутоперикардиальной заплаты при условии адекватной структуры ткани наружной сердечной оболочки. В противном случае в качестве

пластического материала использовались синтетические заплаты Соге-Тех. Выделение и канюляция магистральных сосудов. Обеспечение «сухого» операционного поля посредством ИК. Для выполнения этой операции тесьму турникета, обжимающего канюлю, введенную в верхнюю полую вену, необходимо накладывать проксимальнее уровня впадения легочных вен. Правое предсердие вскрывается косопоперечным разрезом, который продлевается на переднюю стенку верхней полой вены до тех пор, пока не образуется хороший доступ ко всем устьям аномально дренирующихся легочных вен.

Оценка размера и локализации ДМПП при его наличии. Данная оценка производится следующим образом. Соотносится сумма диаметров аномально впадающих коллекторов и диаметра дефекта межпредсердной перегродки. Это соотношение должно быть не менее 1 для адекватоного оттока крови из коллекторов в полость левого предсердия через ДМПП. В случае отсутствия последнего, межпредсердная перегородка рассекается в каудальном направлении. В обязательном порядке производится эндотелизация краев вновь образованного межпредсердного сообщения с целью предотвращения в этой зоне тромбообразования. Под эндотелизацией понимается укрытие раневой поверхности рассеченного миокарда путем сшивания краев эндотелия непрерывным обвивным швом тонкой атравматической нитью.

В том случае, если имеет место ДМПП с недостаточными размерами для адекватного оттока крови (соотношение <1), выполняется его увеличение путем рассечения межпредсердной перегородки в каудальном направлении, так же с последующей эндотелизацией края увеличенного дефекта.

Таким образом, у 54% пациентов выполнены те или иные вмешательства на МПП. На таблице 6 представлены данные о произведенных манипуляциях на межпредсердной перегородке.

Таблица 6

Характер манипуляций на межпредсердной перегородке

'■Л;, \hmmy. »шил па межпредсердной перегородке (п/%)

Создание ДМПП вновь 8/5,8

Расширение ДМПП 67 / 48,2

Затем тщательно осматривается положение устьев легочных вен и краев дефекта. После чего, к задней и латеральной стенкам верхней полой вены, начиная от верхнего края устья легочной вены, подшивается заплата из перикарда или синтетической ткани. Заплату необходимо подшить таким образом, чтобы между ней и задней стенкой полой вены образовался канал, в который дренируются все легочные вены. Нижний конец заплаты соединяется со свободным нижним краем межпредсердного дефекта

Таким образом, вся кровь, поступающая из правого легкого по аномально дренирующимся венам, проходя по созданному внутри полой вены каналу (через дефект), попадает в левое предсердие

Операция заканчивается ушиванием разреза стенки правого предсердия и верхней полой вены с вшиванием в разрез передней стенки вены заплаты из аутоперикарда Кардиальный вариант АВПЛВ

Доступ к сердцу и подключение ЭКК по описанной выше методике. Для закрытия ДМПП и одновременного перемещения вен использованы заплаты из аутоперикарда или синтетической ткани -йоге-Тех, подшиваемые к перегородке таким образом, чтобы дефект и аномальные вены оказались по левую сторону от нее и открывались в левое предсердие При данном варианте порока ушивание стенки правого предсердия выполняется без использования заплат. Ситуации, когда аномально впадающие коллекторы располагались в зоне устья ВПВ, расценивались, как супракардиальный вариант АВПЛВ. И, как следствие, применялась вторая заплата в атриотомный разрез с целью профилактики оттока по ВПВ

Субкардиальный вариант АВПЛВ

Коррекция этого типа порока произведена у одного пациента Доступ к сердцу выполнен в 5 межреберье справа После вскрытия перикарда произведена максимальная мобилизация нижней полой вены и стволов аномально дренирующихся в нее легочных вен Полая вена в области впадения легочных вен пристеночно отжата, и аномальные вены отсечены пределах зажима вместе с частью стенки полой вены Дефект стенки полой вены ушит непрерывным швом. С последней зажим снят Легочные вены перемещены по направлению к участку левого предсердия, выходящего на правую сторону сердца, и после соответствующей его подготовки вены анастомозированы с левым предсердием. В данном случае не возник недостаток в длине

коллектора, поэтому коррекция выполнена без внутрисердечного этапа, и ЭКК не потребовалось.

В таблице 7 отражены варианты хирургических вмешательств, произведенные в нашей клинике при АВПЛВ.

Таблица 7

Варианты оперативного вмешательства

Карман п.! онера 1 инною »чеша 1 ельства (н / %)

Коррекция двумя заплатами 123 / 88,5

Коррекция одной заплатой 15/10,8

Прямая реимплантация коллектора в ЛП 1/0,7

Анализ осложнений и результатов оперативного лечения пациентов с аномальным дренажом правых легочных вен

Из 139 пациентов, которым в клинике было выполнено хирургическое лечение, двое погибли в раннем послеоперационном периоде. Таким образом, летальность по данным настоящего исследования составила 1,5%. Тогда как, по данным литературы смертность при коррекции данного порока колеблется от 2 до 4 %. Следует отметить, что в последние годы летальность при коррекции АВПЛВ в некоторых лечебных учреждениях равна «О». Но, учитывая то, что данное исследование охватывает двадцатилетний промежуток времени, начиная с 1987 года, а оба случая летальных исходов относятся к промежутку до 1992 года, полученные цифры летальности следует считать вполне допустимыми.

Один пациент погиб от острой дыхательной недостаточности, развившейся на вторые сутки после операции на фоне хронической обструктивной болезни легких. Второй пациент скончался от острого нарушения мозгового кровообращения также на вторые сутки после оперативного лечения. Таким образом, причиной смерти в обоих случаях явились экстракардиальные факторы.

Все осложнения, возникающие в ближайшем послеоперационном периоде, обычно разделяют на «специфические» - присущие исключительно для коррекции рассматриваемой патологии и «общие», которые возникают при любой операции на открытом сердце. При анализе исследуемого материала, «специфические» осложнения, к которым относятся затруднение оттока или тромбоз ВПВ, не встретились ни у одного пациента. Неспецифические осложнения представлены в сводной таблице:

Таблица 8

Неспецифические осложнения

Характер осложнений %

ОСН 1,44

Преходящие аритмии 4,31

Плеврит, перикардит 12,23

Гнойно-септические осложнения 1,44

Реканализации ДМПП 3,6

В первые двое суток после операции острая сердечная недостаточность отмечена у двух больных. Это осложнение было связано с приспособлением сердца к новым гемодинамичским условиям, и полностью купировалось в течение 3-5 суток после операции на фоне консервативной терапии. К нарушениям ритма отнесены миграция водителя ритма по предсердиям, синдром слабости синусового узла в виде синоатриальной блокады 1-И степени (подтвержденной данными чрезпищеводной электрофизиологической стимуляции предсердий) и атриовентрикулярные блокады 1-П степени. Все эти нарушения ритма и проводимости носили преходящий характер и были обусловлены кардиодепрессивным влиянием холода и последствиями операционной травмы в виде отека тканей в зоне проводящих путей Полное восстановление атрио-вентрикулярной проводимости происходило в промежутке от 1 часа до 3 суток с момента операции Послеоперационные плевриты и перикардиты носили асептический экссудативный характер и во всех случаях купировались на фоне проводимой консервативной терапии. К гнойно-септическим осложнениям отнесены воспалительные процессы в области послеоперационного шва. Гнойных медиастенитов и септических состояний отмечено не было. Неспецифическими осложнениями так же являются реканализации дефекта межпредсердной перегородки, которые возникли у 5 пациентов в ближайшие сроки после операции Это были частичные реканализации, которые, учитывая умеренные гемодинамические нарушения, не потребовали повторных оперативных вмешательств Таким образом, госпитальная летальность в анализируемой группе пациентов равна 1,5% Небольшое число осложнений обусловлено высоким качеством дооперационной диагностики, качественным отбором больных для проведения оперативного вмешательства, адекватностью выполненных

операций и надежностью гипотермической защиты, как метода обеспечения операции. В результате чего, за последние 15 лет на 108 прооперированных пациентов летальных исходов не было.

Отдаленные результаты хирургической коррекции частичного аномального дренажа легочных вен

В ходе работы выполнена комплексная оценка отдаленных результатов оперативного лечения 52 больных, прооперированных за последние 10 лет по поводу АВПЛВ. Средний срок наблюдения составил 5,8±2,1 года.

Как принято считать, основным показателем эффективности выполненной операции является динамика предоперационной симптоматики. Подавляющее число больных (80,7%) жалоб не отмечало. Если до операции жалобы на быструю утомляемость предъявляли 31,7% обследованных, то в отдаленном периоде только 5,8%, так же с 25,9% до 3,8% уменьшилось число жалоб на одышку при физической нагрузке. Так же снизилось количество простудных заболеваний с 26,6% до 11,5% после оперативного вмешательства. Нарастания или сохранения выраженности клинических проявлений порока в послеоперационном периоде не выявлено. Безусловно, более наглядным является динамика функциональных классов пациентов до и после операции.

1 ||1||1§| |!1 [ п-50

5,8% Кб,2%

ЛЛ и

' 8 г." 4Л п щ

к/ 3

Ё. ^ I

э гг 1

Ч ГЦ ш

п=3 п- 0

¡Нр ядиишимиияи

IV ПГ

II 0 I п-0

0% 0% -

р<0.05

Рис. 1. Динамика функционального класса оперированных больных

Результаты электрокардиографического и рентгенологического исследования

По данным проведенного электрокардиографического исследования, гипертрофия правого предсердия выявлена у 4 пациентов (6,5%) Гипертрофия правого желудочка отмечена у 8 обследованных, (15,38%). Диффузные изменения миокарда отмечены у четырех пациентов (6,5%) Динамика этих изменений до и после операции наглядно представлена в сводной таблице 9.

Таблица 9

Динамика ЭКГ критериев в отдаленном периоде_

ЭКГ критерии До операции После операции

Гипертрофия правого предсердия 45,30% 7,69%

Гипертрофия правого желудочка 84,90% 15,38%

Блокада правой ножки п. Гиса 74,10% 3,80%

р<0 05

Отдельное внимание было уделено изучению нарушений ритма в отдаленном периоде Полных атриовентрикулярных блокад выявлено не было. Синдром слабости синусового узла отмечен у двух пациентов (3,8%), что было подтверждено проведением дополнительного обследования, включающего чрезпищеводную

электрофизиологическую стимуляцию предсердий У трех больных (5,8%) выявлено наличие А-В блокады I степени Все перечисленные выше пациенты с нарушениями ритма не предъявляли каких-либо жалоб

Рентгенологическое исследование выявило усиление легочного рисунка у 2 больных У остальных пациентов наблюдалась отчетливая положительная динамика в сравнении с дооперационными данными В таблице 10 представлена динамика этих индексов до и после операции.

Таблица 10

Динамика рентгенологических критериев в отдаленном периоде

Рентгенологические критерии

До операции

' После операции

Кардиоторакальный индекс

52±1,3%

47±1,2%

Индекс Мура

31±1,2%

2б±1,1%

р<0,05

Результаты эхокардиографического исследования В отдаленном периоде всем 52 обследуемым для оценки коррекции порока проведено эхокардиографическое обследование с определением конечного диастолического и систолического размеров полости правого желудочка, определялась степень его объемной перегрузки. Так же рассчитывалось ориентировочное неинвазивное давление в полости правого желудочка и стволе легочной артерии. Сравнительный анализ результатов эхокардиографического исследования в отдаленном периоде указывает на статистически значимое уменьшение конечного систолического и диастолического размеров правого желудочка. Полученные средние значения представлены отдельно для каждой возрастной группы пациентов в связи с различными нормативами ЭХО КГ критериев в этих группах. Динамика размеров правых полостей сердца для взрослых пациентов отражена в отдельной таблице.

Таблица 11

Динамика эхокардиографических критериев для детей в отдаленном периоде

)\<)К1 критерии 0-4 1 «да 5-7 .КЧ 8-12.и:1 13-17 лет

До опер. В отд. периоде До опер. В отд. периоде До опер. В отд. периоде До опер. В отд. периоде

Толщина ПЖ ср. (см.) 0,3±0,02 0,2*0,05 0,3*0,06 0,2±0,08 0,4±0,05 0,3±0,02 0,4±0,02 0,3*0,0]

(1ПЖв диастолу ср. (см.) 1,3±0,02 1,1*0,01 1,4±0,02 1,2*0,02 1,6±0,04 1,4 ±0,03 2,1±0,05 1,7*0,02

(1ПЖв систолу ср. (см.) 0,9±0,01 0,6*0,01 1,2±0,02 0,7-0,01 1,4±0,02 1,0*0,02 1,7*0,03 1,3*0,01

р<0,05

Таблица 12

Динамика эхокардиографических критериев для взрослых в отдаленном периоде

14.IL'! II 1Г11ф111С

ЭХО КГ критерии До операции В отд. периоде

Толщина миокарда ПЖ ср. (см.) 0,5±0,02 0,3±0,05

КДР ПЖ по длинной оси ср. (см.) 9,4±1,3 8,2±1,1

КСР ПЖ по длинной оси ср. (см.) 8,1±0,7 7,8±0,9

р<0,05

Показатели внутрисердечной гемодинамики были следующими-давление в правом предсердии - 14±1,2, правом желудочке - 30,2±2,8, главном стволе легочной артерии - 24,3±3,1

Таблица 13

Динамика рассчетных цифр давления в отдаленном периоде

Расчетное давление по данным ЭХО КГ До операции В отдаленном периоде

Давление в ПЖ ср. (мм.рт.ст.) 39,1±2,6 30,2±2,8

Давление в JIA ср. (мм.рт.ст.) 34,2±2,1 24,3±3,1

р<0,05

Изучая показатели отдаленного периода, ставилась задача изучить результаты хирургического лечения порока и его дальнейшее течение, выяснить качество жизни пациентов перенесших операцию. Анамнестические данные собраны методом интервьюирования пациентов, поступивших на контрольное обследование, посредством использования вопросников, включающих данные переносимости физических нагрузок, род занимаемой деятельности и пр.

Результаты операции оценены по общепринятой 3-х балльной системе, как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.

Хорошим считался отдаленный результат при условии нахождения пациентов в I КФК, а также положительной рентгенологической и эхокардиографической динамикой Расссчетное давление в легочной артерии у этих пациентов не превышало 30 мм.рт ст

Удовлетворительным признан результат при нахождении пациентов во II КФК, но положительной рентгенологической и эхокардиографической динамикой Цифры рассчетного давления в легочной артерии в пределах 30-50 мм.рт.ст.

К неудовлетворительным отнесен результат при наличии пациентов в III и IV КФК, а также с увеличением размеров полостей сердца по сравнению с дооперационными данными. Цифры рассчетного давления в системе легочной артерии > 50 мм рт ст

Таким образом, отдаленный результат признан хорошим у 50 пациентов (96,2%), и удовлетворительным у 2 наблюдаемых больных (3,8%). Неудовлетворительных результатов отмечено не было.

Социальная реабилитация оценена в зависимости от возраста оперированных пациентов

Все наблюдаемые больные были разделены на 3 группы

Первая группа (37 человек) Все пациенты вернулись на старое место работы и выполняют прежние должностные обязанности, регулярно учатся, некоторые из них обзавелись семьей. Две женщины удовлетворительно перенесли беременность, роды и родили здоровых детей

Вторая группа (11 человек) Все пациенты работают, хотя имеют III группу инвалидности Значительная часть этих больных вернулась к своим функциональным обязанностям, продолжают учебу и занимаются физическим трудом

Третья группа (4 человека) Трудоспособность пациентов этой группы несколько снижена Больные не могут выполнять тяжелую физическую нагрузку. Все учатся, хотя пропускают занятия

Таким образом, отчетливая положительная динамика в клинической симптоматике, данных объективных и инструментальных методов обследования больных в отдаленные сроки после операции, свидетельствуют о подавляющем большинстве хороших (96,2 %) и удовлетворительных (3,8 %) результатов Что говорит о высокой эффективности применяемых в нашей клинике методик по хирургической коррекции АВПЛВ

Заключение

Резюмируя вышеизложенный материал исследования, можно утверждать, что существует много методов лечения АВПЛВ Однако, несмотря на большое число предложенных операций, разнообразие анатомических форм порока затрудняет процесс разработки показаний для применения того или иного способа коррекции порока

В то же время в нашей клинике с 1970-х годов применяются пластические методики хирургической коррекции АВПЛВ, которые являются модификациями операции, разработанной Б А Королевым, И.К. Охотиным и Б.А. Стратьевым в 1972г В задачу настоящего исследования вошло изучение эффективности и особенности этих методик в хирургической коррекции аномального впадения правых легочных вен

Материалом исследования явились данные о 139 больных, оперированных в Нижегородской специализированной клинической кардиохирургической больнице в период с 1987 по 2007г. по поводу данной патологии.

Подробным образом изучалась анатомия рассматриваемого порока. Наличие или отсутствие межпредсердного сообщения, его размеры, является одним из важнейших анатомо-гемодинамических компонентов, влияющих на клиническую картину порока. Так же существенно меняет анатомию порока дополнительная верхняя полая вена. По результатам настоящего исследования она обнаружена у 10 пациентов (7,2%)

Обследование больных заключалось в обычном физикальном обследовании, ЭКГ, ЭХО - кардиографии, рентгенографическом обследовании органов грудной клетки Зондирование полостей сердца и магистральных сосудов выполнено 27 больным.

На основании данных, полученных при клиническом обследовании пациентов с АВПЛВ была прослежена четкая взаимосвязь частоты развития легочной гипертензии с диаметром ДМПП и числом аномально впадающих коллекторов легочных вен Что позволило сделать вывод о наибольшей гемодинамической значимости именно этих компонентов при данном врожденном пороке сердца.

В работе описаны 2 методики пластической коррекции, разработанные в нашей клинике По этим методикам оперировано 138 больных.

На внутрисердечном этапе операции хирург определял точный уровень впадения коллекторов легочных вен, и соотношение суммарного их диаметра к диаметру дефекта межпредсердного сообщения. При соотношении <1 произведены те или иные манипуляции на межпредсердной перегородке. Как то, создание ДМПП при его отсутствии или увеличение его диаметра путем рассечения в каудальном направлении с обязательной эндотелизацией края дефекта с целью профилактики тромбообразования в этой зоне

Аномальное впадение правых легочных вен с коллекторами, расположенными выше правого предсердия коррегировано путем применения аутоперикардиальной или синтетической заплаты с переводом потока крови от легочных вен через ДМПП в полость левого предсердия Причем для достижения адекватного оттока крови в большинстве случаев приходилось прибегать к расширению межпредсердного сообщения, поскольку в подавляющем количестве наблюдений суммарный диаметр аномально дренирующихся коллекторов был больше, чем сопутствующий дефект межпредсердной перегородки. У 8 пациентов (5,8%) ДМПП отсутствовал, что потребовало создания искусственного межпредсердного сообщения.

Таким образом, в 75 случаях (54%) произведены те или иные манипуляции на МПП Вторым этапом пластической методики, в случае супракардиального впадения аномальных легочных вен, являлось вшивание второй заплаты в атриотомный разрез с целью обеспечения беспрепятственного оттока крови из верхней полой вены.

Коррекция порока в случае кардиального типа расположения коллекторов произведена с применением внутрисердечной заплаты по описанной выше методике, но без использования второго этапа профилактики оттока по ВПВ из-за отсутствия необходимости в нем.

Оперативное вмешательство по поводу субкардиального впадения правой легочной вены выполнено путем перевязки и отсечения последней с реимплантации ее в полость левого предсердия

В послеоперационном периоде погибло 2 пациента. Таким образом, госпитальная летальность у больных, оперированных по данным пластическим методикам составила 1,5 %. Небольшое количество осложнений обусловлено тщательным отбором больных для выполнения оперативного вмешательства, высокой эффективностью предоперационной подготовки, адекватностью выполненных операций и надежностью гипотермической защиты миокарда как метода обеспечения операций В результате чего, за последние 15 лет на 108 прооперированных пациентов летальных исходов не было

В ходе работы выполнена комплексная оценка отдаленных результатов оперативного лечения 52 больных, прооперированных за последние 10 лет по поводу АВПЛВ Средний срок наблюдения составил 5,8±2,1 года

Как принято считать, основным показателем эффективности выполненной операции является динамика предоперационной симптоматики. Подавляющее число больных (80,7%) жалоб не отмечало Если до операции жалобы на быструю утомляемость предъявляли 31,7% обследованных, то в отдаленном периоде только 5,8%, так же с 25,9% до 3,8% уменьшилось количество жалоб на одышку при физической нагрузке. Снизилось и число простудных заболеваний с 26,6% до 11,5% после оперативного вмешательства. Нарастания или сохранения выраженности клинических проявлений порока в послеоперационном периоде не выявлено.

По данным проведенного электрокардиографического исследования гипертрофия правого предсердия выявлена у 4 пациентов (6,5%). Гипертрофия правого желудочка отмечена у 8 обследованных, (15,38%). Диффузные изменения миокарда отмечены у четырех

пациентов (6,5%) Полученные данные указывают на четкую положительную динамику ЭКГ критериев в отдаленном периоде. Отдельное внимание было уделено изучению нарушений ритма. Полных атриовентрикулярных блокад выявлено не было Синдром слабости синусового узла отмечен у двух пациентов (3,8%), что было подтверждено проведением дополнительного обследования, включающего чрезпищеводную электрофизиологическую стимуляцию предсердий. У трех больных (5,8%) выявлено наличие А-В блокады I степени Все перечисленные выше пациенты с нарушениями ритма не предъявляли каких-либо жалоб

Рентгенологическое исследование выявило усиление легочного рисунка у 2 больных У остальных пациентов наблюдалась отчетливая положительная динамика в сравнении с дооперационными данными, в том числе и снижение кардиоторакального коэффициента и индекса Мура

Сравнительный анализ результатов эхокардиографического исследования в отдаленном периоде указывает на статистически значимое уменьшение конечного систолического и диастолического размеров правого желудочка, а так же снижения расчетного давления в полости правого желудочка и главном стволе легочной артерии

Результаты операции оценены по общепринятой 3-х бальной системе, как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные

Хорошим считался отдаленный результат при условии нахождения пациентов в I КФК, а также положительной рентгенологической и эхокардиографической динамикой. Расссчетное давление в легочной артерии у этих пациентов не превышало 30 мм рт ст

Удовлетворительным признан результат при нахождении пациентов во II КФК, но положительной рентгенологической и эхокардиографической динамикой Цифры рассчетного давления в легочной артерии в пределах 30-50 мм рт ст

К неудовлетворительным отнесен результат при наличии пациентов в III и IV КФК, а также с увеличением размеров полостей сердца по сравнению с дооперационными данными Цифры рассчетного давления в системе легочной артерии > 50 мм рт.ст.

Таким образом, отдаленный результат признан хорошим у 50 пациентов (96,2%), и удовлетворительным у 2 наблюдаемых больных (3,8%) Неудовлетворительных результатов отмечено не было.

Исходя из вышесказанного, можно отметить, что наиболее технически простым и надежным методом является внутрисердечная реконструкция с помощью заплат Отчетливая положительная динамика в клинической симптоматике, данных объективных и инструментальных методов обследования больных в ранние и отдаленные сроки после операции, свидетельствуют о подавляющем большинстве хороших (96,2%) и удовлетворительных (3,8%) результатов Что говорит о высокой эффективности применяемых в нашей клинике методик по хирургической коррекции АВПЛВ.

ВЫВОДЫ

1. Выраженность клинических проявлений частичного аномального дренажа легочных вен зависит от количества аномально дренирующихся коллекторов легочных вен и размера межпредсердного сообщения, как наиболее гемодинамически значимых компонентов порока.

2. Оперативную коррекцию супракардиального варианта частичного аномального дренажа легочных вен необходимо осуществлять с применением двух заплат, в то время как кардиальный вариант порока, корригируется с использованием одной внутрисердечной заплаты

3. Применяемые в клинике внутрисердечные пластические методики позволяют в 96,2 % случаев достичь полной клинической реабилитации пациентов при сроке наблюдения до 10 лет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При установлении диагноза частичного аномального дренажа легочных вен в настоящее время основное значение имеет метод эхокардиографии. В случаях сочетания этой аномалии с другими врожденными пороками сердца или невозможности установить точный топический диагноз по данным эхокардиографии, целесообразно выполнять зондирование полостей сердца.

2. С целью адекватной визуализации аномальных коллекторов, расположенных выше устья верхней полой вены следует канюлировать последнюю наиболее краниально

3 В случае наличия ведущей дополнительной верхней полой вены необходимо выполнять ее отдельную канюляцию до внутрисердечного этапа операции

4 На внутрисердечном этапе операции рекомендуется соотносить площадь поперечного сечения дефекта межпредсердной перегородки (при его наличии) с суммарной площадью поперечного сечения аномально впадающих коллекторов. При коэффициенте < 0,9 -производить расширение дефекта в каудальном направлении для обеспечения адекватного оттока крови в левое предсердие

5 В случаях манипуляций на межпредсердной перегородке важно эндотелизировать край увеличенного (или вновь созданного) дефекта с целью профилактики тромбообразования в этой зоне

6 При наложении внутрисердечной заплаты в случае супракардиального варианта частичного аномального дренажа легочных вен следует фиксировать ее верхний край отдельными узловыми швами с целью предотвращения деформации края аномально впадающего коллектора, расположенного наиболее краниально На остальном протяжении допускается фиксация заплаты непрерывным обвивным швом.

Список опубликованных научных работ по теме диссертации:

1 Соболев Ю А Тактико-технические особенности хирургической коррекции аномального впадения правых легочных вен. // Современные методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и эксперименте. Материалы научной конференции молодых ученых, посвященной 60-летию Института им. A.B. Вишневского РАМН. Москва. - 2005. - С 225 -226.

2 Соболев Ю А , Медведев А П, Широков М В , Королев А Б., Орлов В.Е., Маринина О А, Куварина Г.С. Хирургическая коррекция аномального впадения правых легочных вен. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания. - Том 6 ; - № 5, - Октябрь- ноябрь 2005 - С 22.

3 Соболев Ю А. Аспекты хирургической коррекции аномального дренажа правых легочных вен. // Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания - Том 7,-№ 3;-Май-июнь 2006.-С 284.

4. Соболев Ю.А , Медведев А П , Широков М В., Королев А.Б., Орлов В.Е , Маринина О.А , Куварина Г С Реконструктивные операции при хирургической коррекции аномального дренажа правых легочных вен // Бюллетень НЦССХ им А.Н Бакулева РАМН Сердечнососудистые заболевания - Том 7, - № 5; - Сентябрь-октябрь 2006 - С.

5. Соболев Ю А Хирургическая тактика при коррекции аномального впадения правых легочных вен.// Бюллетень НЦССХ им. А Н Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания - Том 8, - № 3, - Май-июнь 2007. - С. 240

6. Соболев Ю А Внутрисердечные пластические методики при коррекции частичного аномального дренажа легочных вен.// Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья: ежеквартальный научно-практический журнал — Воронеж. ВГМА им Н.Н. Бурденко, 2007.-№30,-С 112-115

12

Соискатель

Соболев Ю.А.

Подписано к печати 04 08 2008г Бумага офсет Формат 60x84 1/16 Объем 1,39 п л Заказ № Тираж 100 экз

Актуальность проблемы

Аномальное впадение правых легочных вен (АВПЛВ) является одной из самых распространенных патологий легочного венозного возврата (Королев Б.А., Вязников В.А., Рыбинский А.Д., 1981). Частота встречаемости этого порока составляет не менее 1,5% среди всех врожденных пороков сердца (Вязников В. А. с соавт., 1989; Шарыкин A.C., 2005). Средняя продолжительность жизни больных с частичным аномальным дренажом легочных вен (ЧАДЛВ) не превышает 37-40 лет (Гренц В.Г., 1979; Campbell M., 1957).

Первая успешная операция коррекции частичного аномального дренажа с использованием закрытого метода «атриосептопексии» была выполнена W. Neptune в 1953 г.

Современный этап лечения порока начался с внедрения в клиническую практику операций на открытом сердце. В условиях гипотермии F. Lewis в 1955 г. первым выполнил операцию коррекции аномального дренажа легочных вен в правое предсердие и верхнюю полую вену. В дальнейшем для операции большинство хирургов стало использовать искусственное кровообращение.

За прошедшие годы в разных странах разработано значительное число методов коррекции аномального впадения правых легочных вен.

Наиболее простыми в техническом отношении являются внутрисердечные пластические методики с использованием заплат, которые применялись ранее наряду с другими методами коррекции АВПЛВ.

Наряду с этим, в настоящее время отсутствует унифицированный подход к выбору оптимальной техники оперативного вмешательства при различных анатомо-гемодинамических вариантах частичного аномального дренажа легочных вен.

Также, в современной литературе до настоящего времени не отражены непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения рассматриваемого порока посредством какой-либо одной методики при всех вариантах ЧАДЛВ, что могло бы служить прямым доказательством универсальности того или иного метода.

Цель исследования

Унифицировать подход к хирургической коррекции частичного аномального дренажа легочных вен с помощью внутрисердечных пластических методик с применением заплат.

Задачи исследования

1. Изучить взаимосвязь анатомо-гемодинамических характеристик с клиническими проявлениями порока.

2. Определить алгоритм выбора метода оперативного вмешательства в зависимости от варианта аномального впадения правых легочных вен и разработать протокол оперативного вмешательства для внутрисердечных пластических операций с использованием заплат.

3. Исследовать отдаленные результаты хирургического лечения аномального впадения правых легочных вен.

Научная новизна

Унифицирован подход к хирургической коррекции частичного аномального дренажа легочных вен с помощью внутрисердечных пластических методик с применением заплат.

Дана объективная оценка применения используемых в клинике технических приемов для всех групп пациентов с аномальным впадением правых легочных вен.

Впервые произведен комплексный аиализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения всех пациентов с аномальным впадением правых легочных вен посредством двух внутрисердечных пластических методик с применением заплат.

Доказано, что применяемые в нашей клинике внутрисердечные пластические методики хирургической коррекции аномального дренажа правых легочных вен технически относительно просты, но в то же время являются наиболее универсальными и надежными из всех, применяемых в настоящее время.

Практическая значимость

Установлено, что представленные в работе внутрисердечные пластические методики хирургической коррекции аномального дренажа правых легочных вен надежны и позволяют получить в 96,2% случаев хорошие клинические и отдаленные результаты при сроке наблюдения до 10 лет, что позволяет рекомендовать применение этих способов операций как наиболее универсальных и радикальных методов во всех кардиохирургических центрах страны.

Разработанный дифференцированный подход к хирургическому лечению больных с частичным аномальным дренажом легочных вен позволил снизить число послеоперационных осложнений и госпитальную летальность.

Реализация результатов работы

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику отделения врожденных пороков сердца Нижегородской специализированной клинической кардиохирургической больницы, отделения сердечной хирургии Челябинской областной клинической больницы, используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре госпитальной хирургии им. Б.А. Королева ГОУ ВПО «Нижегородской государственной медицинской академии» Росздрава.

Объем и структура диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, четырех глав собственного материала, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 185 работ отечественных и зарубежных авторов. Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц и 25 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. Выраженность клинических проявлений частичного аномального дренажа легочных вен зависит от количества аномально дренирующихся коллекторов легочных вен и размера межпредсердного сообщения, как наиболее гемодинамически значимых компонентов порока.

2. На внутрисердечном этапе операции для оценки адекватности оттока крови из аномальных коллекторов важное значение имеет соотношение суммарного диаметра последних с диаметром дефекта межпредсердного сообщения.

3. Оперативную коррекцию супракардиального варианта частичного аномального дренажа легочных вен необходимо осуществлять с применением двух заплат.

4. Кардиальный вариант порока можно корригировать с использованием одной внутрисердечной заплаты с хорошими непосредственными и отдаленными результатами.

5. Применяемые в клинике внутрисердечные пластические методики позволяют в 96,2 % случаев достичь полной клинической реабилитации пациентов при сроке наблюдения до 10 лет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При установлении диагноза частичного аномального дренажа легочных вен в настоящее время основное значение имеет метод эхокардиографии. В случаях сочетания этой аномалии с другими врожденными пороками сердца или невозможности установить точный топический диагноз по данным эхокардиографии, целесообразно выполнять зондирование полостей сердца.

2. При наличии ведущей дополнительной верхней полой вены необходимо выполнять ее отдельную канюляцию до внутрисердечного" этапа операции.

3. На внутрисердечном этапе операции рекомендуется соотносить диаметр дефекта межпредсердной перегородки (при его наличии) с суммарным диаметром аномально впадающих коллекторов. При коэффициенте < 0,9 -производить расширение дефекта в каудальном направлении для обеспечения адекватного оттока крови в левое предсердие.

4. В случаях манипуляций на межпредсердной перегородке важно эндотелизировать край увеличенного (или вновь созданного) дефекта с целью профилактики тромбообразования в этой зоне.

5. При наложении внутрисердечной заплаты в случае супракардиального варианта частичного аномального дренажа легочных вен следует фиксировать ее верхний край отдельными узловыми швами с целью предотвращения деформации края аномально впадающего коллектора, расположенного наиболее краниально. На остальном протяжении допускается фиксация заплаты непрерывным обвивным швом.