Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Хирургическое лечение частично аномального впадения легочных вен

Санкт-Петербургский медицинский институт им.академика' И.П.Павлова

р ^ 5 О А На правах рукописи

г 7 си

ЛЮБОМУДРОВ Вадим 1\эрманович

ХЙЕУРГИЧЕСКСЕ ЛЕЧЕНИЕ ЧАСТИЧНОГО АНОМАЛЬНОГО ВПАДЕНИЯ ЛЕГОЧННХ ЕЕН

14.00.44 - Сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 1593

Работа выполнена в Военно-медицинской ордена Ленина Краснознаменной академии вмени С.М.Кирова

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор А.Б.ЗОРИН

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, процессор В.Н.ВАСИЛЬЕВ доктор медицинских наук, процессор В.В.ГРЩЕЫКО

Ведущая организация - Научно-исследовательский институт кардиологии Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится "у " /х993 года в часов на

заседании специализированного совета Д 074.37.04 при Санкт-Петербургском медицинской институте им.акад. И.П.Павлова /197089/ Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8 /.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского медицинского института им. акад. Н.П.Павлова..

Автореферат разослан */Ут ' ' года

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

профессор Анатолий Михайлович

' .„ • • ШШПС0

- 3 -

ОЕШ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Частичное аномальное впадение легоч1шх вен /ЧАВЛВ/ - один из нередких пороков развития сердечно-сосудистой системы. Он составляет до 5% всех врожденных пороков сердца. Около 10-15?» больных с дефектом мезкпредсердной перегородки /ДМПП/ имеют в виде сопутствующей патологии ЧАВЛВ. Порок характеризуется , большим разнообразием анатомичесюпс форм. Предложено множество различных способов устранения'порока, что отражает отсутствие универсальной методики. Зарубежные хирурги оперируют, з основном, ■ по J.W.&rkUa с помощью внутрипредсердной заплаты в условиях искусственного кровообращения, умеренной гипотермии и кардиоплегии! В СССР большинство хирургов продолжает использовать перемещение аномальных легочных вен ивами по J.F. Lewis , а также различные модификации этого способа в условиях неперфузионной общей или краниоцеребральной глпотермтг и переяатия магистральных сосудов. Отсутствие единого подхода к коррекции ЧАЫВ связано правде всего с тем, что распространение искусственного кровообращения в нашей стране сдерживается недостатком дорогостоящего оборудования.

Результаты хирургического лечения ЧАВЛВ, в целом, хуже, чем изолированного ДМПП, несмотря на сходные гемодинамические нарушения. Перед хирургам стоит, как правило, непростая задача перемещения кровотока из. аномально впадающих легочных вен в левое предсердие,, при этом надо закрывать сопутствукгдий ДШП, избегая повреждения синусового узла и питавших его артерий, пе допуская сукения полых вен л перемещаемых легочных сосудов /Амосов Н.М. и др.,1982/.

Летальность при этих операциях, несмотря на успехи, гостигяутые в последние годы кардиохирургией, в некоторых отечественных центра! довольно высока, до 21,<1^ /Та®т; латоп А.Т. к др.,1Г67/. Затпстуи

ьчо связано с трудностями дооперационной диагностики ЧАЕИВ. Анодяшыюе впадение легочных вен часто диагностируется на операционном столе, когда планировалось относительно простое ушивание ДЛИ вторичного типа /Щукин В.И. ,1980/. В последних работах, пос-вящешшх диагностике ЧАШШ, акцент делается на обычное рентгеновское исследование /Подашев Б.И., 1988; <1иллипов Ю.Н., 1986/. Нет единого мнения о тактике инвазквного исследования. Не отражены в отечественной литературе возмокности эхокардиогра'ического исследования в диагностике порока.

Несмотря на стандартный подход к коррекции в условиях искус- ' ственного кровообращения /ИК/, зарубежных хирургов продолжает беспокоить большая частота после операци онных нарушений 'ритма / Truster GtA. ei al , 1980/. Остаточные шунты, а такяе обструкция полых вен не является в настоящее вреда проблемой, однако перемещение "высокой" аномальной легочной вены, впадающей в верхнюю полую вену /БПВ/ далеко от правого предсердия /ПП/ сопряжено с техническими 'трудностями, в связи с чем предложены довольно сложные методы устранении порока / Warden. A.E.ei «I , 1984; Wdtlwns W.H. ei al , 1984/. Нельзя признать удовлетворительными результаты лечения инфракардиальной формы ЧАВЛВ, особенно в раннем детском возрасте / CUments B.S.et «1 , 1987/.

В целом, проблемы хирургического лечения ЧАВЛВ остаются в поле зрения исследователей. Хирурги продолжают предлагать альтернативные способы коррокции / Okml М., Mokrt Н. , К68; Okabe et al t 1990/, применяются принципиально новые методы диагностики / JuUrud RR.it at ,I9S5; Sftto-nl ei al , неС; &ацт M.S.et al , 19L-6; Саргпн Ы.И., йчонкчнкков И.В., 198В/, однако, пногиа лопросн по-проукему далеки от разрешения.

Цель и задачи исследования.

Целью настоящего исследования была разработка новых альтернативных методов коррекции ЧАВЛВ без использования ИК и гипотермии,, сравнение эффективности хирургического лечения ЧАВЛВ в условиях ИК, гипотермии п на работающем сердце. В соответствие с этим были поставлены следующие падачи:

1. Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения ЧАВЛВ в условиях ИК, гипотермии и па работавшем сердце.

2. Оценить эффективность,- определить область применения нового метода коррекции ЧАВЛВ на работающем сердце.'

3. Определвить современные показания к использования того или пного способа коррекции ЧАВЛВ.

4. Оценить роль двумерной эхокардиогрэ'ии в диагностике ЧАВЛВ.

5. Определить обьем инструментального обследования больных с ЧАВЛВ в соответствии с предложенной программой оперативного лечения.

Научная новизна исследования.

1. Впервые разработал и внедрен в практику новый метод хирургической коррекции ЧАВЛВ на работающем сердце без применения КК п гипотермии.

2. Впервые изучены результаты применения нового метода коррекцт ЧАВЛВ, определены область его применения и эффективность.

3. Разработана новая программа хирургического лечения ЧАВЛВ.

4. Изучены результаты использования двумерной эхокардпограгпи для диагностики ЧАВЛВ.

5. Разработана новая программа диагностики ЧАВ.г.З.

Практическая кеггкость.

I. 'к'зучошю папосредстЕаиих к стдатсшшх результатов лечения оольных с ЧЛВ13 позволило определить на большем материале частоту, встречаемости разлгчпше акатсглкескпх вариантов ЧАВЯВ. Выделено ¿Ь гн£тс.\глческ.нх варианта ЧАВЛЗ.

7.. Ео;<азако, что "заздшно" операции вря своей технической простоте позволяя? во всех случаях достигнуть радикальной коррекцщ порока, не сопровождается лзталъксстъв к операцкопньык ослогиеш:-яма. Число послеоперационных осложнений после закрытых операций существенно шньсо, чеи посла операций в условиях КС к недерфузнон-ной гипотермия.

3. Виедрешгэ петода коррекякн ЧАВЗ на работающем сердце позволило полностью отказаться ст операгшй в условиях непер^узиогшой ггаотерьщи.

■ 4. Определение условий проведения операции зависит от анатожп порока, что требует точной дооиврапконкой диагностики. Некоторые анатомические варпантн пороха иогно коррегкровать только в условиях искусственного кровообра^зшш.

5. йспальзозанке двумерного ультразвукового исследования сердца позволило сократить обьем аштвограТпческого исследования у этих большее. Использование кекьпзго количества контрастного вещества во вреця внутрлсердечного исследования упогшеаот риск этой пропедуг-ц.

6. Обоснована необходимость комплексного обследования больных с предполагав!..^ ЧАЕЗ. Диагностика порска при поаоип ультразвука и кстетерз:эв:тЕ сердца возмогна у В8/2 патентов.

7. "фулкссть дссперацхояноЗ диагностики требует проведения "закрятых" ожегший с подстраховкой аппаратом искусственного г г о ; г с о; г» т н;-я.

Реализашэд патучсгнг'.т результатов.

Полученные дашшэ используются в практической работе клиники сердечно-сосудистой хирургии ЕМ.П.А.Купркшгава к ка*едрп анестезиологии ВЧедА-ЕМ.С.и.Кирова, ЕНШ! пульмонологии КЗ СССР, кардио-хирургического отделения Летсяой городской клинической большшы M г.Ленинграда.

По теме диссертации смеется 3 публикации, принято одно рационализаторское предложение.

Основные пол о:-: пита, вшгосгмтге на защиту.

1. Разработанные в клиника операции псзбсшшт эойективно устранить ЧАВЛВ на работаэдеа сердце, нз прибегая к помопи искусственного кровообращения ш гшготврмин о озкшзией магистральеиг сосудов.

2. "Закрытые" операции сбладепт рядом преимуществ перед операциями на "сухом" сердце, сопрозоздавтсяг шябшии числа.! послеоперационных ослтепениЗ, благодаря CEoel простоте и дешевизна позволяют в большой степени экономить сила а средства кардиохирургического отделения. Балышэ легча перекосят -закрытув операции, их послеоперационный период протекает бадео гладко, сокращается время пребывания больного в стационаре.

k""v 3. В определении показания'к использовании "закрытых" методов коррекции вазшейпуо роль игргзт анатомия порока, в связи с чем становится необходимой точная доспврацгошшг диагностика, достигаемая комплексным обследованием.больного с обязательный двумерный ультразвуковым исследованием в кагетеризгцгеЗ сердца с киноангио-rpaï-nafl.

• Диссертация изложена н^ 220 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глаз, заключения, ваводоз н указателя литературы. Работа иллюстрирована 55 расутсамз, 17. тайшгаыи. Указатели литературы включав? 82 отечественных источника а 155 - зарубежных,-

- 8 -

СОДЬЖКАНИЕ РАБОТЫ

В работе проанализированы сведения о 158 больных с ЧАВЛВ, которые были прооперировшш в клинике им.П.А.Куприянова с декаб- . ря 1957 по май 1989 года» Этим больным выполнено 177 операций. Доля ЧАВЛВ составила 6,2$ от всех врожденных пороков сердца , а также 24,3$ от всех больных с ДВД1, оперированных за это время. По уровню впадения легочных вен больные распределялись: I/ над-сердечный тип - 120 /75,9$/ человек; 2/ сердечный тип - 34 /21,5$/ человек; подсердечный тип - 4 /2,5%/ человек. Аномальный дреная исходил из правого легкого у 156 /98,7$/ пациентов, из левого легкого - у I /0,6$/, из обоих легких - у I /0,6$/ больного. Сопутствующими аномалиями сердца были: I/ ДМПП типа дефекта венозного синуса - у 132 /83,5^/ пациентов; 2/ ДМПП в овальной ямке - у 6 /3,6$/ человек; 3/ ДМПП первичного типа - у 2'/ 1,3$/; другие пороки у 7 пациентов. Дополнительная левая верхняя полая вена била обнаружена у 23 /14,6$/ оперированных больных.

По возрасту больные распределялись следующим образом: I/ 3-4 года - 5 /3,32/ человек; 2/ 5-10 лет - 90 /57,ОЙ/;. 3/ 11-20 лег -48 /30,4$/; 21-30 лет - 7 /4,4$/; 31-50 лет - 8 /5,0$/ человек.

Наблюдалось небольшое преобладание лиц венского пола .-83 /52,5$/.

Анатомия порока отличалась большим разнообразием, так, выделано 9 основных вариантов встретившегося кадсердечного ЧАВЛВ, 10 вариантов сердечного типа впадения! 4 варианта подсердечного . типа.

НаяоетаечныЦ тип ЧАВЛВ. Наиболее типичным было впадение части вен правого легкого в устье ВПВ в сочетании с высоким ДМПП типа дефекта венозного синуса /102 человека/.' Вариабельным было количество вен /колебалось от одной до пяти/, место впадения их

в ВПВ /у 18 пациентов легочные вены впадали высоко в ВПВ/, рапмори" ДМПП /от 0,3 до 3,0 см в диаметре/. Изолированная (£орма ЧАВЛВ встретилась у 10 человек.

Сердечный тип ЧАВЖ Наиболее часто встречающимся вариантом было впадение всех вен правого легкого в правое предсердие в сочетании с ДМПП типа среднего дефекта венозного синуса. ДЫШ такого типа чаче всего иг/ел вытянутую щелевидную или овальную форму и не имел заднего края, обращенного к устьям аномальных легочных вен. Из рассмотрения были исключены варианты так называемого "ложного" ЧАВЛВ, когда при большом вторичном ДШ1 без заднего края трудно определить, в какое предсердие впадает легочная вена. У трех больных встретилось изолированное ЧАВЛВ на сердечном уровне. В одном случае вены впадали в правое предсердие, а в двух других -в коронарный синус.

Подсердечный тип ЧАВЛВ. Лишь один больной из четырех имел классические проявления синдрома "ятагана" в виде комплекса бронхо-васкулярных аномалий правого легкого.

Клиническое обследование. ,

150 больным в различные сроки перед операцией была произведена катетеризация сердца, 39 больным производилось дооперационноэ "'ультразвуковое исследование ДЗЦ/ сердца. При поступлении в клиник}'« 62 /39,2$/ больных халой не предъявляло. Наиболее частыми симптомами была слабость и одышка при физической нагрузке /46,8$/. При аускультации у всех больных определялся негромки!! систолический шум над основанием сердца с максимумом интенсивности во втора* -третьем мекреберье слева у грудины. При анализе ЭКГ отклонение электрической оси вправо отмечалось у 88 /55,7?/ больных. Обследование больных до операции показало, что при физикачьном исследовании, электрокардиография, фонокардиогра}ии, рентгенографии грудной клетки мояно 01гределить наличие порока сердца, основой гемблинам*-

- ю -

ческих нарушений которого является объемная перегрузка правых отделов сердца. Лишь у Ь% больных можно заподозрить надсердечную форму ЧАВЛВ по расширению нижнего • сегмента БИВ на рентгеновском снимке. Двумерное УЗИ сердцапозволяет подтвердить объемную перегрузку правых отделов, а такке выявить сопутствуйте аномалии. Визуализация меклредсердной перегородки позволяет не только определить наличие ДШП, -но и указать его тип. Наличие высокого субкавального ДНПП почти наверняка указывает на надсердечное ЧАВЛВ. Основным методом диагностики ЧАВЛВ является катетеризация сердца с кино ангиографией. Наличие аномальных вен определяется в венозную фану ангиопуль-мснографии. Правильный дооперационный диагноз был поставлен у 63,3$ больных, за последние 5 лет - у 88* оперированных. Наиболее информативным является сочетание двумерной эхокардиографки с катетеризацией сердца. . .

Хирургическое лечение,,

Хирургическая коррекция ЧАВЛВ в условиях искусственного кровообращения /ПК/ была предпринята у 35 пациентов, в том числе, у 22 с надсердечным ЧАВЛВ, и у 13 - с сердечным типом. В настоящее время для коррекции ЧАВЛВ стандартно используется перфузия в режиме умеренной гипотермии /28-29°С/ с объемной скоростью 2,4 л/мин/м1 при пережатой аорте. Производится ^армако-холодовая кардиоплегия и наружное охлаждение сердца. Полые вены каптируются раздельно через правое предсердие. При^ЧАВЛВ в ВИВ разрез правого предсердия продолжается на ВИВ, обходя синусовый узел. При впадении легочных вен высоко в ВПВ предпочитаем продольное разделение ствола ВПВ механическим скрепочным швом, что быстрее и удобнее, чем помещение протяженной:* заплати в просвет ВПВ, Внутрисердечный этап в атом случае заключается в переводе устья "артериального" канала в ДШП заплатой из вутоперикардв. Во всех случаях прибегаем к увеличению

размеров ДМПП. При его отсутствии создаем дефект искусственно в области овальной ямки. Если внутрикавальная заплата сунает просвет ВПВ, предпочитаем пластику устья ВПВ ушком правого предсердия. Некоторые варианты сочетания ЧАВЛВ в правое предсердие и латераль^ ного большого ДШП мохно устранить подшиванием края перегородки к латеральной степке предсердия выше устий аномальных вен, следя за тем, чтобы не было натяжения тканей/4 пациента/. Среднее время пережатия аорты составило 43,08+ 10,8 мин, среднее время искусственного кровообращения - 58,92 ^ 19,68. минут.

В условиях неперфузионной гипотермии /НГ/ оперировано 59 человек, в том числе 45 человек с надсердечным типом ЧАВЛВ и 14 человек с сердечным типом. При менялась-умеренная гипотермия до 29-31°С в пищеводе.. Коррекции, осуществляла -при кратковременной окклюзии полых вен, аорты и легочной артерш, Время окклюзии составляло от I мин 30 сек до 9 мин 30 сек /в среднем. 3 мин 49 сек + I мин 12 сек/. У шстн пациентов прибегали к повторному выключении сердца из кровообращения. Для них.максимальное еум?.;арноо время окклю-. эии составляло II минут. У 7 больных предварительно делили, продольно ВПВ с созданием "артериального" и "венозного" канала. '

Операции на работавшем сердце были выполнены у 56 пациентов, среди них у 51 был надсердечный тип ЧАВЛВ, у 3 - сердечный тип, и у 2 - подсердечное ЧАВЛВ, РЪзекции аномально дренирующихся частей легкого при изолированном ЧАВЛВ относятся к раннему ■ этапу истории клиники. Последующий прогресс в методах обеспечения а технике операций позволил практически во всех случаях производить перевод всех аномальных легочных вен в левое предсердие. Лишь' в редких случаях, когда единичные сегментарное вены впадают высоко в ВПВ, допускаем их перевязку» Атриосептогтексия была использована у 8 пациентов и оказалась неплохой альтернативой коррекции в условиях нрпейузионной гипотермии. Создаете оригинального способа

коррекции надсердечной формы ЧАВЛВ позволило в большинстве случаев" производить эти операции на работающем сердце, без использования ИК и гипотермии. Продольное разделение ВДВ скрепочным прошивателем позволяет создать "артериальный" канал с кровотоком из аномальных легочных вен. "Закрытый" внутрисердечный шов, накладываемый под контролем пальца, введенного в правое предсердие, адекватно распределяет устья "артериального" и "венозного" туннеля при наличии достаточно большого /более I см/ субкавального ДШП. Соответствующая анатомия встречается у 65% больных с ЧАВЛВ. Закрытым способом можно устранить и сердечную форму ЧАВЛВ, при впадении легочных вен в правое предсердие и ДШП без латерального края. Наложение П-образных швов из-под верхней и нижней полой вены в плоскости перегородки с выколом через латеральную стенку правого предсердия выше устий аномальных легочных вен позволяет полностью устранить порок /3 больных/.

Тип ЧАВЛВ- Ж нг На Щ раб ода Не корре-гироваяо /ревизия/ ВСЕГО

Надсердечный 22 /I/ 45 /2/ 51 /I/ 2 • 120 /V

Сердечный 13 /2/ 14 /I/ 3 4/1/ 34 /4/

подсердечный - - г 2 4

ЧАВЛВ + ДШП 32 /3/ 57 /3/ 49 /I/ 4 142 /7/

Изолированное /I/

ЧАВЛВ 3 2 7 4 /I/ 16

ВСЕГО 35 /3/ 59 *з/ ' 56 /I/ 8 /I/ 158 /в/

в процентах 22 ,2 37 ,3 35 ,4 5,1 100

Примечание: в скобках - умерло

- 13 -

После операции умерло 8 больных /5,1%/, из них четверо - на операционном столе. С 1976 года летальность снизилась с 7,6$ до 2,5$. Осложнения во время операции встретились у 12 больных. Среди них наиболее частим было кровотечение /6 человек/, от которого двое пациентов погибли, и остановка сердца /4 человека/ во время коррекции в условиях цеперфузионной гипотермии, от' которой погибли двое больных. Послеоперационные осложнения были у 24 человек /1Ь,2%/

сердеч- суженая не- нке . достато- ВПВ чность кровотечение пару- пере-шение вод оттока НИВ в из лег- ЛП кого другие ВСЕГО

Надсердечный Сердечный Подсердечный 3 1А/ VI/ I I 1/1/ з 7 3/1/ 16/2/ • 13,3* 8/2/ 23,52

Ж 2/1/ 2 - 3/1/ 7/2/ 20,0/5

нг I 2/1/ - , 1/1/ 2 3 9/2/. • 15,32 .

На работающем ^сердце • I 2 - - I 4 8/0/ 14,3$

ВСЕГО 4/1/ VI/ 2 1/1/ 3 Ю/1/ 24/4/ 15,2$ /2,5%/

Примечаний: в скобках -умерло.

Наиболее частым послеоперационным осложнением были нарушения ритма:

Узловой ритм Мерцательная аритмия Надаелу- Еелудо?-дочковая ковая тахикар- экстра-дия сисмдаи ¡Неполн. АВ-блок ВСЕГО

Надсердечный 8 . . 4 8 -6 2

Сердечный 4 - - 2 -

Подсердечный - - - . . - -

Ж 4 4 4 4 2 18 51,4%

НГ 8 - 2 2 - 12 -20,32

На работающем сердце - - 2 2 ' 4 7,0?

ВСЕГО 12 4 8 . 8 2 34. _ 21,53!

В отдаленном периоде после операции обследовано 132 пациента в сроки от 6 месяцев до 29 лет /в ореднеы через 9,75 + 4,36 лет/. Обследование включало в себя: физикальное исследование, ЭКГ, фоно-кардиографию. Замедленная положительная динамика или отсутствие динамики в симптомах являлись показаниями к катетеризации сердца, которая была выполнена у 31 пациента. Ультразвуковое исследование сердца выполнено 40 пациентам, независимо от данных других исследований. В отдаленном периоде жалобы предъявляли 28,3$ больных, в основном, оперированные в старшем-возрасте. Наибольшая положительная динамика в ЭКГ отмечалась в течение первого года после операции, что проявлялось уменьшением гипертрофии и исчезновением признаков перегрузки цравого келудочка. Полная нормализация ЭКГ

происходила в течение 4-5 лет и била замедлена у взрослых пацион- " тов. Не бнл.о зафиксировано вновь появившиеся аритмий. Систолический шум над легочной артерией сохранился в 50$ случаев, независимо от качества коррекций поротш. Фиксированное растепление II тона над легочной артерией исчезало, если оно было до операции. Рентгенологическая картина нормализовалась в течение 3-5 лет после операции, хотя наибольшая динамика наблюдалась в течете первого года. Кардиоторакалышй индекс уменьшился в среднем с 53,5 + 5,15 до 46,15 ± 3,07 за 5,2 года наблвдения. Ультразвуковое исследование сердца показало себя эффективным методам контроля за результатами коррскщга порока * Наибольшая положительная динамика в размерах правого' предсердия' а правого нелудочка отмечалась также в течение первого года после операции. Наличие остаточного ДМПП с небольшим артерио-ввнозиыгл шунтом было выявлено у двух пациентов, оперированных в условиях неперфузиопной гипотермии. Катетеризация сердца выявила наличие остаточных «¡унтов .на уровне предсердия у 15 из 31 обследованного, в том число у 2 - гемодинамически значимого. У 3 больных с сердечной формой ЧАВЛВ был подтвержден перевод шшгай полой вены в левое предсердие. Эти больные были повторно оперированы с хорошими результата,®.

В целом, по трехбальной шкале, хороший результат в отдаленном периоде получен у 99 /75$/ оперированшх больных, удовлетворительный - у 28 /21,2$/, Неудовлетворительный'- у 5 /6,6$/. Причинами неудовлетворительных результатов были случаи реканализации ¿'ЛИТ с артерио-венозным шунтом свыше 30$ минутного объема малого круга /2 бальных/ - все после коррекции в условиях неперчузионпой гипотермии; перевод нижней полой вены в левое предсердие Уо бо.г?>т«с, в том числе у двух оперированных в услогштх ноппрЬу^гонно',! гипотез ' мии и у одного пациента, оперированного по "ззгп'ЧтеЯ'Ч'етог.икп/.

Результаты коррекции ЧАВЛВ в отдаленном периоде, как оказалось, не зависят от условий, в которых была выполнена' операция, хотя большая часть неудовлетворительных результатов была получена после коррекции в условиях неперфузионной общей или кранио-церебральной гипотермии.

вывода

1. Диагностика ЧАВЛВ по данным физик^льного исследования, ЭКГ, ФКГ невозможна. Можно определить лишь наличие объемной перегрузки правого келудочка. Рентгенография позволяет заподозрить ЧАВЛВ

не более чем у 15$ больных.

2. Двумерная эхокардиограчия позволяет подтвердить обьемную • церогрузку правых отделов сердца, выявить сопутствующие аномалии. Наличие ЧАВЛВ' наиболее вероятно при обнаружении Д'.ЛП в верхней части перегородки /тша дефекта венозного синуса/. Достаточно достоверным является измерение размеров Д1.Ш по эхокардиограмме.

3; Наиболее информативным методом диагностики ЧАВЛВ является катетеризация сердца с юшоангиогра^ией. Наличие аномальных вен определяют в посткапиллярную фазу ангиопульмонографии. Чем ближе место впадения аномальных легочных вен к правому предсердии, тем труднее поставить диагноз.

4. Для определения топики порока целесообразно комплексное исследование, с обязательным сочетанием двумерного УЗИ с катетеризацией сердца, при этом ангиография из левого предсердия не является необходимой.

5. Наилучшим способом хирургической коррекции кадсердечного шла ЧАВЛЗ является операция на работающем сердце о продольным делением верхней полой вены и перемещением аномальных вен закрытым пи ом. Страдая рэзмогша при наличии ДМПП типа венозного синуса под верхней полой веной д;акетром не менее 1,0 см. При остальных

анатомических вариантах ЧАВЛВ показана операция в условиях искуо- -ственного кровообращения о наложением внутрипредсердной заплаты,

6. При впадении аномальных легочных вен высоко в ВПВ, целесообразно продольное шовное разделение полой вены с последующим внутрипредсердным перемещением "артериального" канала в левое предсердие заплатой. В качестве материала для заплаты лучше всего использовать аутопернкард.

7. При хирургическом■лечении ЧАВЛВ получены, в основном, хорошие /75$/ и удовлетворительные /21,2%/ отдаленные результаты. Причинами неудовлетворительных результатов /5 больных, 6,&%/ были: река-нализация ДМШ и перевод южней полой вены в'левое предсердие.

При обследовании больных, оперированных в условиях неперфузионной гипотермии отмечена высокая частота резидуальных шунтов /23,75?/, хотя лишь у 2 пациентов /3,4%/ гаунт был гемодинамическя значим.

8. "Закрытые" операции при ЧАВЛВ сопровождаются меньшим числом послеоперационных осложнений, прооты, дешевы, позволяют в большой степени экономить силы и сродства кардиохирургического отделения.

. 9. "Закрытые" методы .коррекции ЧАВЛВ отвечают требованиям эффективности, простоты, экономичности. Они легко воспроизводи.™ и могут быть рекомендованы для широкого применения в кардиохирурги-ческих центрах страны.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ 110 ТЫ.Е ДИССЕРТАЦИИ,

I. Зорин А.Б., Любомудров В.Г, Хирургическое лечение дефекта венозного синуса // Вестник хирургии. - IS89. - tö I. - С.130-134.. '¿. Зорин А.Б., Любомудров В.Г. Новый метод хирургической коррекции венозного синуса // Вестник хирургии. - 1989. - 8 2,-С. 91-93.

З.Зорин А.Б., Роостар Л.А., Алешин Н.Г., Любомудров В.Г;, Борисов И.А., Сорока В.В. Хирургическая коррекция вторичного дефекта мекпредсердной перегородки // Актуальные проблемы хирургии: Тезисы конференции хирургов, посвященной 90-летию со дня рокдения заслуяенного деятеля науки БССР, доктора медицинских наук, профессора Артура Линкберга. - Тарту, 1989. - С.24-26.