Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Тактика ведения больных с внепеченочной портальной гипертензией после прошивания варикозно расширенных вен пищевода и желудка

На правах рукописи

Нечаенко Александр Михайлович

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ВНЕПЕЧЁНОЧНОЙ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ ПОСЛЕ ПРОШИВАНИЯ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА

14.00.27. - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соисканиеучёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Российском научном центре хирургии РАМН в отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Заслуженный деятель науки, Лауреат Государственной премии РФ, доктор медицинских наук, профессор

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

А. К. Ерамишанцев

В.А Андрианов П.С. Ветшев

ВЕЛУШЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Институт хирургии им. А.В. Вишневского Российской академии медицинских наук

Защита диссертации состоится « »_2004 г. в_часов

на заседании Диссертационного совета ( К.001.027.01 ) Российского

научного центра хирургии РАМН.

Адрес: 119874, г. Москва, Абрикосовский пер., д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ РАМН. Автореферат разослан « »_2004 г.

Учёный секретарь диссертационного совета член-корр. РАМН,

доктор медицинских наук, профессор А. В. Гавриленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Предупреждение и остановка кровотечений из варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка является основной задачей в лечении больных с внепечёночной портальной гипертензией (ВПГ).

Широко применяемое во всём мире портокавальное шунтирование (ПКШ) при внепечёночной портальной гипертензии позволяет в 90 - 95 % наблюдений избавить больных от пищеводно - желудочных кровотечений (ПЖК). Однако, выполнимость портокавального анастомоза (ПКА), по данным различных авторов, колеблется в пределах 40 - 70 % больных (Ерамишанцев А.К., 1991; Сенякович В.М., 1992; Лебезев В.М., 1994). При этом основной причиной неудач является отсутствие пригодных для шунтирования сосудов портальной системы. Такой вариант внепечёночной портальной гипертензии получил в литературе определение - "unshuntable portal hypertension", т.е. "нешунтабельная" портальная гипертензия (Orloff M.J. et al., 1994; Uchiyama M. et al.,1994; Caps M.T. et al.,1996; Hirao T. et al.,1997; Mercado M.A. et al.,1998 ). Радикально избавить таких'больных от портальной гипертензии невозможно и, следовательно, риск рецидива кровотечения из варикозно расширенных вен у подобных больных будет существовать после любой "нешунтирующей" операции, выполняемой в связи с этим симптомом болезни. Из многочисленного арсенала таких хирургических вмешательств внимание хирургов привлекли операции на пищеводе и желудке, среди которых наибольшей популярностью пользуются транссекция пищевода, деваскуляризация пищевода и желудка и комбинированная операция, названная по имени авторов - операция Sugiura-Futagawa. Выполняя эти операции не только в плановой ситуации в целях профилактики, но и по срочным показаниям при продолжающемся кровотечении авторы многочисленных публикаций констатируют хороший гемостатический эффект (Beppu T. et. al.,1996'---Mnthnr <? Ы et al 1997;

Tsukada K. et al.,1997; Shah S.R. et al.,1999). Вместе с тем, при анализе отдалённых результатов, указывается на наличие рецидивов пищеводно-желудочных кровотечений у части больных, однако о дальнейшей тактике хирургов в этой ситуации сообщений нет.

В отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ РАМН с 1958 по 1978 год операцией выбора, применяемой в качестве повторного оперативного вмешательства при "нешунтабельной" портальной гипертензии, была резекция пищевода и желудка, предложенная в 1947 году A. Phemister и G. Humphreys. Однако, накопив большой опыт наблюдений за результатами этой операции, мы отказались от дальнейшего её выполнения в связи с развитием тяжёлого синдрома агастральной астении, диспептических расстройств, стремительной потери массы тела, геморрагических гастритов, дающих рецидивы желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) и ухудшающих качество жизни оперированных больных ( Пациора М.Д. и соавт., 1974; Цацаниди К.Н. и соавт., 1978;).

Альтернативой стала операция прошивания варикозно расширенных вен пищевода и желудка (ВРВПЖ), предложенная М.Д. Пациорой, которая впервые стала применяться в качестве повторного хирургического вмешательства с 1978 года.

Именно эта операция, будучи несложной в техническом отношении и сравнительно непродолжительной по времени, получила наибольшее распространение среди хирургов бывшего СССР и нынешнего СНГ в качестве первичной операции. Выполняя её не только в плановой ситуации, но и по срочным показаниям все хирурги констатировали хороший непосредственный результат (Ерамишанцев А.К., 1983; Акилов Х.А. и соавт., 1998; Арынов Н.М. и соавт., 1998; Рахимов Б.М. и соавт., 1998; Шерцингер А.Г. и соавт., 1998; Назыров Ф.Г. и соавт., 2003). Вместе с тем, у части больных также наступали рецидивы пищеводно-желудочных кровотечений и больные вновь поступали в стационар, где приходилось

решать вопрос о дальнейшей тактике. Однако в доступной нам литературе, работ посвященных перспективам лечения таких больных и выбору метода повторной операции, особенно у "нешунтабельных" больных, мы не нашли, что и послужило основанием для анализа собственных многочисленных наблюдений.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Разработать тактику хирурга при рецидивах или угрозе гастроэзофагеального кровотечения у больных с ВПГ, ранее перенесших прошивание ВРВ пищевода и желудка.

ЗАПАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Провести анализ отдалённых результатов первичной операции прошивания ВРВ пищевода и желудка у больных с ВПГ, оперированных по поводу кровотечений из ВРВ пищевода и желудка или с целью их профилактики.

2. По данным эндоскопического исследования оценить состояние ВРВ пищевода и желудка после их прошивания и определить факторы риска рецидива кровотечения.

3. На основании анализа результатов проведённых исследований разработать тактику ведения ранее оперированных больных с ВПГ, сформулировать показания к повторному оперативному вмешательству, а также разработать выбор метода повторной операции и доступ для её выполнения.

4. Изучить ближайшие и отдалённые результаты повторных операций прошивания ВРВ пищевода и желудка и особенности техники их выполнения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Впервые разработана тактика ведения больных с ВПГ после операций прошивания ВРВ пищевода и желудка.

Показана необходимость проведения регулярного эндоскопического контроля для изучения состояния ВРВ пищевода и желудка, а также для оценки состояния слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с целью проведения своевременной медикаментозной коррекции воспалительных изменений.

Впервые в нашей стране на основании изучения ближайших и отдалённых результатов повторных операций прошивания варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с ВПГ установлена эффективность данного вмешательства при продолжающемся кровотечении и как метода профилактики возникновения гастроэзофагеального кровотечения.

Определён алгоритм выбора операционного доступа при повторных операциях в плановой и срочной ситуации.

Определена роль эндоскопических вмешательств, как самостоятельного или адъювантного метода, дополняющего прошивание ВРВПЖ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Выявлено, что при ПКШ, выполняемом в качестве повторной операции у больных с ВПГ, в основном может быть использована верхняя брыжеечная вена.

Установлено, что повторная гастротомия с прошиванием ВРВ пищевода и желудка у больных с "нешунтабельной" портальной гипертензией даёт длительную ремиссию пищеводно-желудочных кровотечений и является операцией выбора, как для остановки, так и для профилактики кровотечений из ВРВ пищевода и желудка.

Дана прогностическая оценка вероятности развития кровотечений из ВРВ пищевода и желудка у больных с ВПГ в отдалённом послеоперационном периоде в зависимости от степени и локализации ВРВ, позволяющая определить дальнейшую лечебную тактику.

Выявлены причины возникновения кровотечений из ВРВ пищевода и желудка в отдалённом послеоперационном периоде и разработаны меры их предупреждения.

Разработаны показания к выполнению повторной операции прошивания ВРВ пищевода и желудка у больных с ВПГ, обоснован выбор доступа как в плановом порядке, так и по срочным показаниям, что позволило улучшить результаты лечения больных с портальной гипертензией и варикозным расширением вен пищевода и желудка.

Разработаны показания к применению эндоскопических методов облитерации ВРВ у ранее оперированных больных с ВПГ.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

Основные положения и рекомендации диссертации используются в практической работе отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ РАМН на базе ГКБ № 20 г. Москвы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены на Российской конференции "Гепатология сегодня" ( г.Москва, 17 - 19 марта 2003 г.) и научной конференции отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ РАМН на базе ГКБ № 20 ( г.Москва, 26.02.2004).

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Материал диссертационной работы изложен на_страницах

машинописного текста, проиллюстрирован 13 рисунками и 16 таблицами. В список литературы включены 240 источников, из них 106 отечественных и

134 иностранных авторов. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

В основу данной работы легли наблюдения за 297 больными с ВПГ, которые были оперированы в отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ РАМН в период с 1978 по 2003 год, путём прошивания ВРВ пищевода и желудка.

В различные сроки после первичной операции у 108 ( 36,4 % ) из 297 больных были отмечены повторные кровотечения.

Возраст 297 наблюдавшихся больных с ВПГ колебался от 14 до 66 лет (средний 34,4 + 0,5 года). Мужчин было 122, женщин 175. Среди пациентов преобладали лица молодого и среднего, т.е. трудоспособного возраста.

Этиологическим моментом заболевания у наблюдавшихся 229 (77,1%) больных с ВПГ был порок развития сосудов портальной системы, у 54 (18,2%) имелись различные гематологические заболевания, а у 14 (4,7%) были отмечены перенесенные травмы и воспалительные заболевания органов брюшной полости.

Из 297 больных с ВПГ, наблюдавшихся после прошивания ВРВПЖ, в экстренном порядке с признаками продолжающегося или состоявшегося ПЖК поступило 90 больных. Для обследования и выбора дальнейшей тактики лечения в плановом порядке в наше отделение поступил 81 больной. Пятьдесят больных были обследованы в нашей клинике амбулаторно, а данные по остальным 76 пациентам были получены путём анкетирования. Тринадцать больных умерли в других лечебных учреждениях от рецидивов кровотечения, где в силу различных причин повторные операции не проводились.

Пытаясь выяснить эффективность операции Пациоры и констатировать причину рецидивов кровотечений, мы проанализировали результаты эндоскопических исследований у одних и тех же больных до операции, через 1- 4 года и через 5-10 лет после хирургического вмешательства. В этой связи нами были отобраны 234 больных с ВПГ, у которых было проведено полноценное эндоскопическое исследование в нашей клинике.

Было установлено, что у 66,7 % больных после операции существенно уменьшилась степень выраженности ВРВ в кардии и в пищеводе, уменьшился или исчез эзофагит, что привело к значительному снижению частоты и выраженности кровотечений по сравнению с дооперационными. В то же время у 33,3 % больных после операции сохранились ВРВ пищевода III степени выше места их прошивания. У 17,5 % пациентов определялись ВРВ III степени также и в кардиальном отделе желудка, т.е. в тех местах, где они ранее прошивались (рис.1).

Рисунок 1. Динамика ВРВ пищевода и желудка III степени до и после операции Пациоры.

Через 5-10 лет частота ВРВ пищевода III степени увеличилась до 46,8 %,

а ВРВ желудка - до 20,9 %, что говорит об образовании новых варикозных вен. Через 5-10 лет также увеличилась частота эрозивного эзофагита и

гастрита, что, по нашему мнению, следует связать с существованием самого факта портальной гипертензии и усугублением трофических расстройств в этих органах.

Кроме этого, оказалось, что рецидивы ПЖК чаше отмечались у тех больных, у которых обнаруживалось ВРВ кардиального отдела желудка, что можно было расценить как рецидив варикозного расширения вен. Именно у таких больных риск рецидива ПЖК оказался наиболее высоким и составил 80,5 %. При наличии ВРВ в пищеводе III степени, выше места их прошивания, риск рецидива ПЖК оказался значительно ниже и составил 38,5 %. При обнаружении ВРВ пищевода и желудка I - II степени риск рецидива кровотечения составил 23,7 %; причём, причиной кровотечения у этих больных, как правило, был эрозивный гастрит на фоне гастропатии портального генеза, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, лигатурные эрозии (рис. 2).

Рисунок 2. Зависимость степени риска рецидива кровотечения от локализации и степени ВРВ.

Таким образом, возможность рецидива ПЖК после операции Пациоры

напрямую связана со степенью выраженности ВРВ, в первую очередь в

кардиальном отделе желудка.

Это обстоятельство даёт основание для вывода о необходимости более тщательной обработки ВРВ желудка методом прошивания. Возможно, именно этим объясняется фактор более частого рецидивирования ПЖК после срочных операций, когда хирурга интересует более всего сам факт достижения гемостаза, тем более, что 20 % срочных операций выполнялось в ночные часы.

Обнаружение ВРВ III степени в пищеводе, выше места их прошивания, вполне ожидаемый результат, ибо сообщение их с системой непарной вены давно доказано, но воздействовать на эту коммуникацию из брюшной полости, выполняя операцию Пациоры, не представляется возможным. Именно поэтому в 70 — 80 годы мы применяли операцию Берема — Крайля, Рапанта или частичную эзофагогастрэктомию, от которых в настоящее время отказались в связи с появлением эндоскопических технологий."

Учитывая, что рецидивы ПЖК наиболее часто возобновлялись в первые 4 года после операции, а у ряда больных в первые 4-6 месяцев, проведение первого контрольного эндоскопического исследования пищевода и желудка выполнялось нами через 3 месяца после операции. В дальнейшем контрольные ЭГДС мы повторяли каждые 6 месяцев в течение первых 4 лет, далее по 1 разу в год. Однако, проведение эндоскопическогошсследования по данной схеме удавалось выполнить не всем больным в связи с проживанием пациентов в различных регионах России и странах СНГ.

Тактика хирурга при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка V панее оперированных больных с

ВПГ.

В экстренном порядке с рецидивом ПЖК, после ранее проведённого прошивания ВРВПЖ, в отделение поступило 90 больных с ВПГ.

Все кровотечения по тяжести кровопотери мы разделили по классификации А.И. Горбашко на три степени: у 31 больного состояние было расценено как тяжёлое, у 47 - средней тяжести и у 12 - относительно

удовлетворительное. Сроки поступления в клинику с момента начала кровотечения были различными, что также во многом обусловливало тяжесть состояния поступившего.

Всем 90 больным при поступлении проводилось экстренное эндоскопическое исследование, во время которого обнаруживали ВРВ пищевода и желудка и признаки продолжающегося или состоявшегося кровотечения. Детальный осмотр и определение источника кровотечения было затруднено из - за наличия в желудке жидкой крови и сгустков. В связи с этим ЭГДС прекращалась, вводился пищеводный зонд - обтуратор. Зонд с раздутыми манжетками оставлялся в желудке в течение 6 часов, а желудок отмывался до чистой воды. После проведённой инфузионной, гемостатической - терапии и стабилизации гемодинамики, больному проводилось повторное эндоскопическое исследование, на основании чего выбирался один из трёх вариантов лечебной тактики.

1. При обнаружении у больного ВРВ пищевода III степени с незначительным утолщением складок слизистой в кардиальном отделе желудка и локализации источника кровотечения в пределах нижней трети пищевода или в области пищеводно-желудочного перехода, что было найдено у 28 из 90 больных, поступивших в стационар с рецидивом ПЖК, мы применяли эндоскопическую склеротерапию (ЭС). Двадцати четырём больным произведено эндоскопическое склерозирование, а 4 больным -эндоскопическое тромбирование. В результате проведённой склеротерапии у 26 больных был достигнут гемостаз. У двух пациентов на 1 - 2 сутки после эндоскопического тромбирования произошёл рецидив кровотечения; повторные попытки эндоскопического гемостаза оказались безуспешными. В связи с этим оба больных были оперированы по срочным показаниям путём повторного прошивания ВРВ пищевода и желудка из абдоминального доступа. Для полноценной эррадикации ВРВ пищевода всем пациентам, подвергшимся ЭС, в дальнейшем в плановом порядке при повторных госпитализациях выполнялось до 6 сеансов склерозирования.

2. При выявлении во время повторной ЭГДС ВРВ III степени, как в пищеводе, так и в желудке в виде резко выбухаюших складок слизистой кардиального отдела диаметром 6-10 мм, зарегистрированных у 38 из 90 больных, поступивших в стационар с рецидивом ПЖК, мы применяли оперативное лечение. Двадцать. восемь больных были оперированы по срочным показаниям в связи с рецидивом кровотечения после удаления зонда - обтуратора или высокого риска его возникновения по данным ЭГДС. При этом в связи с наличием ВРВ III степени в желудке эндоскопические методы лечения не могли быть использованы, т.к. альтернативы операции не было.

У 10 больных стойкий гемостаз был достигнут постановкой зонда Блекмора; рецидива кровотечения не было. Эти больные были впоследствии оперированы в плановом порядке.

Общее количество больных, оперированных по срочным показаниям, составило 30 человек (с учётом 2 больных после безуспешной попытки эндоскопического гемостаза, о которых мы сообщили выше). Двадцати шести из указанных 30 больных было проведено повторное прошивание ВРВПЖ, при этом один больной был оперирован дважды, четырём -выполнено ПКШ. Следует отметить, что у этих 4 больных портокавальному шунтированию предшествовало прошивание ВРВПЖ.

В послеоперационном периоде из 26 больных, оперированных в срочном порядке путём повторного прошивания ВРВПЖ, умерло 9, что составило 34,6 %. Причинами послеоперационной летальности были: 1) острая сердечно-сосудистая недостаточность, развившаяся на 1 - 2 сутки после операции, как следствие тяжёлой кровопотери ( 3 больных ); 2) гнойно-септические осложнения, как следствие неадекватно дренируемого поддиафрагмального абсцесса и тяжёлой флегмоны раны ( 1 больной ); 3) недостаточность швов гастротомической раны с развитием гнойных осложнений, пневмонии и эрозивных ЖКК ( 3 больных ); 4) рецидивы ЖКК из острых язв желудка (2 больных).

После ПКШ в послеоперационном периоде из 4 больных умер 1 от острой сердечно-сосудистой недостаточности, что было обусловлено врождённым пороком митрального клапана, выявленным при аутопсии. У других 3 больных послеоперационных осложнений не было; они были выписаны в удовлетворительном состоянии.

3. У 24 больных при проведении ЭГДС были выявлены ВРВГГЖ I - II степени. При этом источником кровотечения были эрозивный гастрит ( 12 больных ), "лигатурные" эрозии, возникшие после ранее произведённого прошивания нерассасывающимся шовным материалом ( 10 больных ), язва желудка ( 1 больной) и язва двенадцатиперстной кишки ( 1 больной ).

В данной ситуации лечебные мероприятия ограничивались инфузионной, гемостатической, противоязвенной терапией, витаминотерапией с последующим проведением гипербарической оксигенации.

Тактика хирурга в плановой ситуации при репидивировании

варнкозно расширенных вен пищевода и желудка у ранее оперированных больных с ВПГ.

В плановом порядке для обследования и выбора дальнейшей тактики лечения в отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии поступил 81 больной с ВПГ, ранее перенесший прошивание ВРВПЖ. Всем больным проводилась плановая ЭГДС, по результам которой определялась дальнейшая тактика хирурга в плановой ситуации.

1. При обнаружении ВРВ пищевода III степени и незначительном утолщении складок слизистой в кардиальном. отделе желудка, с целью профилактики ПЖК у 35 из 81 больного, мы применяли эндоскопические методы облитерации ВРВ в виде эндоскопической склеротерапии или эндоскопического лигирования (ЭЛ). У 28 больных была выполнена ЭС, у семи - ЭЛ. Показанием к ЭС или ЭЛ было наличие ВРВ Ш степени в нижней трети пищевода или на всём протяжении. Для полноценной эррадикации ВРВ пищевода этим пациентам в дальнейшем в плановом порядке было

выполнено 132 сеанса склерозирования. Эндоскопическое лигирование осуществлялось в 1 - 2 сеанса с одномоментным наложением 4-10 латексных колец. В настоящее время ЭЛ применяется гораздо чаще, чем ЭС.

2. У 37 больных при ЭГДС были обнаружены ВРВ III степени не только в пищеводе, но и в желудке. Показанием к повторной плановой операции были рецидивы ПЖК ( 15 больных ) или угроза их возникновения по данным эндоскопического исследования (22 больных ).

У 16 из 37 больных было проведено ПКШ, у 21 - повторное прошивание ВРВПЖ; причём, одному больному, в связи упорными рецидивами кровотечений через каждые 2-3 года, прошивание ВРВ в плановом порядке выполнялось трижды.

Из 16 больных, подвергшихся портокавальному шунтированию в плановом порядке, двенадцати наложен мезентерикокавальный анастомоз Н типа, а четырём — мезентерикокавальный анастомоз бок в бок.

Летальных исходов после повторных плановых операций зафиксировано не было. Этот факт убедительно свидетельствует о преимуществе плановых операций перед срочными и заставляет задуматься о необходимости проведения эндоскопического контроля для раннего выявления рецидивов ВРВПЖ и применения профилактического оперативного лечения, предупреждая развитие рецидива ПЖК.

3. У 19 из 81 больного, поступивших в стационар в плановом порядке, были обнаружены ВРВПЖ I - II степени; помимо этого, у 10 больных имелся эрозивный процесс в желудке, у четырёх - лигатурные эрозии, у двух - язва желудка и у трёх - язва двенадцатиперстной кишки. В связи с этим, при наличии ВРВ в пищеводе или желудке I или II степени без признаков угрозы кровотечения, наличии лигатурных эрозий, эрозивного или даже поверхностного гастрита, а также язв желудка и двенадцатиперстной кишки мы проводили курсовой приём противоязвенных препаратов ( блокаторов Н 2 - рецепторов гистамина III поколения или ингибиторов протоновой помпы

II поколения в сочетании с антацидами и сеансами ГБО ) с контрольной ЭГДС через каждые 6 месяцев. Выбор метода повторной операции и операционного доступа.

Выбор метода повторной операции и операционного доступа, как в срочной, так и в плановой ситуации у больных с ВПГ, перенесших ранее прошивание ВРВПЖ, является одним из важнейших моментов, составляющих основу хирургической тактики.

При операции по срочным показаниям у больных, оперированных ранее 1 - 2 раза при стабильном состоянии, мы использовали абдоминальный доступ. Как показал наш опыт, этот доступ у большинства больных (18 из 30) позволил выполнить или прошивание ВРВПЖ, или сосудистый анастомоз. При благоприятных топографо-анатомических условиях и стабильном состоянии больного мы комбинировали указанные операции, причём, первой из них выполняли операцию Пациоры.

В случае выраженных васкуляризированных сращений мы продолжали операцию из трансторакального доступа с целью прошивания ВРВПЖ через разрез в фундальном отделе желудка, что даёт возможность значительно сократить время операции и кровопотерю.

Что касается операций в плановой ситуации, то вид доступа и характер предполагаемого оперативного вмешательства во многом зависит от информации, полученной во время предыдущих операций. Это позволило нам запланировать и удачно выполнить у 16 из 37 больных сосудистый анастомоз. У 9 больных, оперированных ранее 2 и более раз, предварительная информация также дала основание сразу использовать трансторакальный доступ, как наиболее удобный для адекватного прошивания ВРВПЖ. У этих больных было известно о невыполнимости ПКШ.

В тех случаях, когда отсутствовала информация о состоянии сосудов портальной системы (12 больных), мы считали целесообразным избрать абдоминальный доступ для попытки ПКШ. При его невыполнимости

продолжением операции было прошивание ВРВПЖ из этого же доступа. Если же прошить ВРВПЖ из абдоминального доступа не удавалось, мы выполняли тот же объём из трансторакального доступа.

Следует заметить, что в тех редких случаях, когда большие размеры селезёнки препятствовали осуществлению главной задачи операции -прошиванию ВРВПЖ, спленэктомия была оправдана.

Отдалённые результаты повторных операций и эндоскопических манипуляций у больных с ВПГ.

Отдалённые результаты однотипных методов операций и эндоскопических пособий, выполненных в срочном и плановом порядке, мы рассматривали в одноимённых группах в связи с одинаковой тактикой ведения этих больных в отдаленном периоде.

В отдалённом периоде в сроки от 1 до 15 лет из 38 выписанных больных с ВПГ, подвергшихся повторному прошиванию ВРВПЖ в срочном и плановом порядке, наблюдалось 36 пациентов. Наблюдение за ВРВ пищевода и желудка после повторной операции Пациоры показало её достаточную эффективность. У большинства больных ВРВПЖ уменьшились в размерах и рецидивов ПЖК не было. Однако у 10 из 36 наблюдаемых больных ( 27,7 %) ПЖК рецидивировали. Причём, у больных, оперированных в плановом порядке, рецидивы ПЖК были зафиксированы в 2 случаях, а у больных после срочных операций - в восьми, что составляет 5,5 и 22,2 %, соответственно.

Причиной геморрагии у 4 больных были ВРВ пищевода II - Ш степени выше места предыдущего прошивания, у пяти - эрозивный гастрит, возникший, как следствие портальной гастропатии на фоне приема ульцерогенных препаратов (аспирин и НПВП), у одного - вновь образовавшиеся ВРВ кардиального отдела желудка Ш степени. В связи с этим больной с вновь образовавшимися ВРВ кардиального отдела желудка был третий раз оперирован путём прошивания ВРВПЖ. Четырём больным с сохранившимися ВРВ пищевода были выполнены ЭС и ЭЛ с хорошим

эффектом. У 5 больных с эрозивным характером кровотечений проводился курсовой приём противоязвенных препаратов.

Только у 1 из 10 больных повторялись рецидивы ПЖК эрозивного характера, однако, они были слабой интенсивности и не влияли на качество жизни, именно поэтому данная больная в стационар не обращалась. Через 3 года после операции она умерла от заболевания системы крови.

У остальных 9 больных рецидивов ПЖК в сроки от 1 до 5 лет зафиксировано не было.

В отдалённом периоде в сроки от 1 до 15 лет наблюдались все 19 выписанных больных с ВГТГ, подвергшихся ПКШ, выполненному в срочном или плановом порядке.

При наблюдении за данными больными в отдалённом периоде у большинства из них ВРВПЖ значительно уменьшились или полностью исчезли. Рецидив кровотечения был отмечен только у 1 больного ( 5,6 % ), что было связано с тромбозом анастомоза и рецидивом ВРВ пищевода и желудка. В дальнейшем он был повторно оперирован - произведена гастротомия из абдоминального доступа с прошиванием ВРВПЖ, которую в послеоперационном периоде с целью профилактики кровотечений из ВРВ пищевода III степени дополнили одним сеансом ЭЛ и ЭС. Последующие 2 года у этого больного кровотечений не было.

В отдалённом периоде в сроки от 2 до 7 лет наблюдались все 61 выписанный больной с ВПГ, подвергшийся эндоскопической склеротерапии и эндоскопическому лигированию, выполненным в срочном или плановом порядке.

Наблюдение за динамикой ВРВ пищевода и желудка у этих больных показало достаточную эффективность эндоскопической склеротерапии и лигирования. У 48 из 61 больного рецидивов кровотечения отмечено не было. При этом у 43 пациентов при контрольной ЭГДС выявлена положительная динамика - ВРВ пищевода уменьшились в размерах и по протяжённости или произошла их полная эррадикация. У 5 из 48 пациентов

ВРВ остались без изменения, однако, рецидивов ПЖК отмечено не было. Двум из этих пяти больных впоследствии было выполнено ЭЛ, что позволило добиться полной эррадикации.

Рецидивы кровотечений отмечены у 13 из 61 наблюдавшегося больного (21,3 %). После срочной ЭС рецидивы ПЖК отмечены у 6 больных, а после плановой ЭС - у 7. После планового ЭЛ у всех семи больных рецидивов ПЖК отмечено не было.

У 6 из 13 больных источником кровотечений были образовавшиеся ВРВ кардиального отдела желудка III степени, у семи - ВРВ нижней трети пищевода III степени выше места их прошивания.

В связи с этим шести больным с ВРВ кардиального отдела желудка III степени были выполнены повторные операции: двум, наложен сосудистый. МКА, четырём проведено повторное прошивание ВРВ пищевода и желудка, а семи больным с ВРВ нижней трети пищевода III степени выполнено 3-5 сеансов повторного эндоскопического склерозирования.

В дальнейшем у всех этих больных за период наблюдения, составляющий' от 2 до 7 лет, рецидивов кровотечения отмечено не было, а ВРВ значительно уменьшились.

Анализ результатов ЭС и ЭЛ, выполненных в отдаленном периоде после операции на ВРВ пищевода и желудка показал следующее: при варикозных венах пищевода III степени, остающихся после операции (т.е. выше места их прошивания ), ЭС и ЭЛ позволили уменьшить частоту рецидивов кровотечения из них. При ВРВ кардиального отдела желудка эндоскопические манипуляции эффекта не дают и таким больным показаны повторные операции.

Таким образом, при рецидивировании кровотечений и угрозе их возникновения после операции Пациоры, основой дальнейшей тактики являются данные ЭГДС, которые предполагают 3 возможных варианта лечебных мероприятий: эндоскопические процедуры, хирургические вмешательства и лекарственная терапия.

При необходимости повторной операции у больных с непригодными для портокавального шунтирования сосудами, что составило, по нашим наблюдениям 70 %, операцией выбора является повторное прошивание ВРВ пищевода и желудка. Именно этот контингент больных представляет наибольшие трудности при решении вопроса о выборе метода повторной операции. Наш многолетний опыт показал, что операция Пациоры в этом плане является оптимальным хирургическим вмешательством, позволяющим не ухудшая качества жизни больных, достичь у большинства из них стойкой ремиссии основного симптома болезни. Там же, где после этой повторной операции есть угроза рецидива кровотечения из ВРВ пищевода, может быть использован адъювантный метод - эндоскопическое лигирование или эндоскопическая склеротерапия оставшихся вариксов пищевода.

ВЫВОДЫ.

1. Операция прошивания ВРВ пищевода и желудка (операция Пациоры), выполняемая в срочном или плановом порядке позволяет добиться длительной ремиссии гастроэзофагеальных кровотечений у 63,6 % больных с ВПГ.

2. Причиной повторных кровотечений или угрозы их рецидива после операции Пациоры являются сохранившиеся ВРВ пищевода III степени, что составляет 33,3 %, сохранившиеся ВРВ желудка III степени - 17,5 %, а также вновь появившиеся вариксы в пищеводе и желудке, что отмечено по данным ЭГДС у 13,5 % больных с ВПГ. У 23,7 % больных причиной повторных кровотечений являются эрозивно-язвенные процессы в желудке и двенадцатиперстной кишке.

3. Лечебная тактика, как в экстренной, так и в плановой ситуации после операции Пациоры базируется на данных ЭГДС. Если в качестве причины пищеводно-желудочного кровотечения или угрозы его рецидива распознаются ВРВ пищевода, то оптимальной лечебной

тактикой является эндоскопическое вмешательство — склеротерапия или лигирование. Если доминирующим фактором рецидива кровотечения или его угрозы является ВРВ кардиального отдела желудка, то показано оперативное вмешательство - портокавальное шунтирование или повторное прошивание ВРВ пищевода и желудка. В остальных случаях показана медикаментозная терапия, направленная на стимуляцию репаративных процессов слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.

4. Выбор доступа и объёма повторной операции во многом определяется информацией, полученной во время предыдущей операции. При её отсутствии повторную операцию целесообразно начинать из абдоминального доступа для решения вопроса о выполнимости ПКШ, что оказалось возможным у 30 % повторно оперированных больных с ВПГ. При невыполнимости ПКШ операцией выбора следует считать повторное прошивание ВРВ пищевода и желудка.

5. Отдалённые результаты повторного прошивания ВРВ пищевода и желудка позволили получить длительную ремиссию гастроэзофагеальных кровотечений ( до 10 лет ) у 72 % больных с ВПГ. При наличии угрозы рецидива кровотечения из ВРВ пищевода после повторной операции Пациоры адъювантным методом профилактики пищеводно - желудочных кровотечений является эндоскопическое вмешательство.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Больные с ВПГ после первичных операций на ВРВ пищевода и желудка нуждаются в контрольном динамическом эндоскопическом исследовании, которое необходимо начинать в первые 3 месяца после

операции. В дальнейшем контрольные ЭГДС следует повторять каждые 6 месяцев в течение первых 4 лет, далее 1 раз в год.

2. На основании эндоскопического исследования, следует выявлять больных с угрозой кровотечения из ВРВ пищевода III степени и, предупреждая развитие рецидива ПЖК, в плановом порядке проводить сеансы ЭС или ЭЛ до полной эррадикации ВРВ. При выявлении больных с угрозой кровотечения из ВРВ желудка III степени, их необходимо оперировать в плановом порядке, не дожидаясь рецидива. При этом следует выполнять ПКШ, а при его невозможности операцией выбора является гастротомия с перевязкой ВРВ пищевода и желудка, являющаяся наиболее перспективным операционным пособием у "нешунтабельных" больных с ВПГ, т.к. даёт длительную ремиссию в отношении рецидива кровотечений и менее травматична, чем другие виды "нешунтирующих" операций.

3. На основании проводимого эндоскопического исследования следует своевременно выявлять больных с эрозивным гастритом, лигатурными эрозиями, язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки и проводить курсовой приём противоязвенной терапии с последующим эндоскопическим контролем, предупреждая, таким образом, рецидивы ПЖК.

4. При операции по срочным показаниям у больных, оперированных ранее, всегда следует начинать с абдоминального доступа и при стабильном состоянии больного, после достижения гемостаза путём прошивания ВРВПЖ, проводить ревизию сосудов портальной системы и при их топографо-анатомической пригодности выполнять ПКШ. В случае выраженных васкуляризированных сращений, не позволяющих выполнить операцию из абдоминального доступа, необходимо продолжать операцию прошивания ВРВПЖ из трансторакального доступа.

5. В плановой ситуации вид доступа и характер предполагаемого оперативного вмешательства зависит от информации, полученной во время предыдущих операций. При наличии информации о функциональной значимости сосудов портальной системы необходимо избирать абдоминальный доступ и выполнять ПКШ, а при отсутствии пригодных для шунтирования сосудов следует прошивать ВРВПЖ из абдоминального доступа. При невозможности выполнения операции из абдоминального доступа необходимо прошивать ВРВПЖ из трансторакального доступа. При наличии в анамнезе более 2 операций на органах брюшной полости и информации о непригодности сосудов портальной системы для ПКШ, следует использовать трансторакальный доступ.

6. Ранее оперированных больных с ВПГ необходимо наблюдать и госпитализировать в специализированное отделение, где тактические подходы к ведению таких больных носят активный характер.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Операции на пищеводе и желудке у больных с портальной гипертензией. // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепато-логии. - Москва. - 2002. - № 6. - С. 8 - 14. Соавт.: Ерамишанцев А.К., Киценко Е.А.

2. Повторные операции прошивания варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с внепечёночной портальной гипертензией. // Актуальные проблемы современной хирургии. Труды международного хирургического конгресса. - Москва. - 2003. - С. 17. Соавт.: Киценко ЕА, Гунзынов Г.Д.

3. Тактика хирурга у больных с внепечёночной портальной гипертензией после операции прошивания варикозно расширенных вен пищевода и желудка. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии,

колопроктологии. Приложение № 18. Материалы 8 Российской конференции "Гепатология сегодня". - Москва. - 2003. - С. 30. Соавт.: Ерамишанцев А.К., Киценко Е.А.

4. Результаты прошивания ВРВ пищевода и желудка у больных с внепечёночной портальной гипертензией. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение № 18. Материалы 8 Российской конференции "Гепатология сегодня". -Москва. - 2003. - С. 31. Соавт.: Киценко Е.А., Ерамишанцев А.К.

5. Результаты прошивания варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с внепечёночной портальной гипертензией. // Хирургия. - Москва. - 2003. - № 10. - С. 45 - 51. Соавт.: Ерамишанцев А.К., Киценко Е.А.

6. Ближайшие и отдалённые результаты прошивания ВРВ пищевода и желудка у больных с внепечёночной портальной гипертензией. // Материалы всеармянского международного хирургического конгресса. - Ереван. - 2003. - С. 47-48. Соавт.: Ерамишанцев А.К., Киценко Е.А.

к-8 1

Заказ № 583 Подписано в печать 14 04.04 Тира* 100 экз

ООО "Цифровичок", тет 741-18 71. 505-28-72

Предупреждение и остановка кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка является основной задачей в лечении больных с внепечёночной портальной гипертензией.

В настоящее время считается общепризнанным, что выполнение сосудистого портокавального анастомоза у больных с ВПГ позволяет в 90 - 95 % наблюдений избавить их от пищеводно - желудочных кровотечений (17, 21, 37, 38, 78). Однако выполнимость таких анастомозов при ВПГ у взрослых пациентов, по данным различных авторов, колеблется от 40 до 70 %. (21, 37, 75).

Вместе с тем, существует контингент больных с ВПГ, у которых портокавальные анастомозы невыполнимы по топографо-анатомическим причинам (37, 206, 121). В зарубежной литературе к таким пациентам применяется термин "unshuntable portal hypertension" (121, 154, 182, 192, 222). В русскоязычной литературе чаще можно встретить название "тромбоз сосудов портальной системы" (13, 30, 40, 49, 78, 84), что по мнению А.К. Ерамишанцева (19) и А.Ф. Леонтьева (38) не отражает истинную природу этой болезни. Проведённые авторами исследования на большом числе наблюдений, свидетельствуют о пороке развития сосудов портальной системы, как основной причины болезни. В этой связи термин "unshuntable portal hypertension" т.е. "нешунтабельная" портальная гипертензия представляется нам более уместным.

По данным различных исследователей у взрослых больных с ВПГ "unshuntable portal hypertension" составляет от 30 до 50 % (121, 154). У больных с ВПГ на почве системного заболевания крови она достигает 80 % и более (37, 61,75).

Таким образом, ряду больных с ВПГ, при невозможностью выполнения шунтирующих операций, в плановом порядке могут быть проведены только паллиативные операции, направленные на снижение риска рецидива гастроэзофагеального кровотечения. Существует и другая ситуация, заставляющая отказываться от выполнения ПЕСА у больных с ВПГ - продолжающееся кровотечение из ВРВ пищевода и желудка, когда необходимо быстро достичь гемостаза. Как правило, в этой ситуации хирурги не проводят исследования сосудов портальной системы для решения вопроса о возможности последующего портокавального шунтирования.

Данные обстоятельства заставили хирургов обратиться к арсеналу нешунтирующих операций, среди которых у больных с "непгунтабельной" портальной гипертензией чаще применяются различные хирургические вмешательства на пищеводе и желудке - транссекция пищевода или желудка, деваскуляризация пищевода и желудка, операция Sugiura-Futagawa, прошивание ВРВ пищевода и желудка, резекция пищевода и желудка (19, 39, 90, 119, 121, 137, 211). Гораздо реже применяются различные варианты органоанастомозов и спленэктомия (25, 40, 41, 50, 97).

Каждая из этих операций имеет ряд недостатков, главным из которых является то, что они не устраняют существование портальной гипертензии и предполагают рецидивирование ВРВ гастроэзофагеальной зоны и кровотечений из них. В этой связи приходится решать вопрос о дальнейшей тактике ведения подобных больных.

В России и странах СНГ среди нешунтирующих хирургических вмешательств наибольшее распространение получило прошивание ВРВ пищевода и желудка, именуемое в русскоязычной литературе, как операция Пациоры (1, 2, 5, 12, 19, 23, 48, 49, 69, 77, 103).

Число сообщений об этой операции в отечественной литературе достаточно велико, однако подавляющее большинство из них основано лишь на констатации самого факта применения её у небольшого числа больных, не превышающего 20 - 30 наблюдений, без детального анализа отдалённых результатов данного вмешательства (5, 27, 82, 85) .

Большинство отечественных и зарубежных авторов, применяя различные нешунтирующие операции у больных с ВПГ, отмечают рецидивирование кровотечений из ВРВ пищевода и желудка в отдалённом послеоперационном периоде в 15 - 50 % случаев (12, 19, 23, 39, 46, 151, 177, 190). Однако о дальнейшей тактике ведения подобных больных сообщений практически нет.

Существующие единичные работы, по применению эндоскопических методов лечения и повторных операций у больных с ВПГ, основаны на небольшом материале и не систематизированы (18, 71, 78, 108).

К моменту написания диссертации в отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ РАМН (на базе ГКБ № 20) накоплен опыт применения операций по прошиванию ВРВ пищевода и желудка почти у 400 больных с ВПГ. У части из них в отдалённом послеоперационном периоде были отмечены рецидивы кровотечений, что потребовало решения вопроса о дальнейшей тактике и выборе метода повторной операции. При этом наиболее сложным оказалось решение вопроса о тактике ведения больных с "нешунтабельной" портальной гипертензией, которым ранее выполнялись неоднократные операции с целью ликвидировать портальную гипертензию и её осложнения.

С 1958 по 1978 год пациентам с "нешунтабельной" портальной гипертензией в нашем отделении в качестве повторных операций применялись резекция пищевода и желудка, деваскуляризация пищевода и желудка со спленэктомией, органоанастомозы, прошивание ВРВ пищевода и желудка (54, 60, 87, 88, 89). Однако в результате изучения отдалённых результатов этих операций (19, 54, 60, 87, 88, 89) предпочтение было отдано прошиванию ВРВ пищевода и желудка из абдоминального или трансторакального доступов, которое применяется в качестве повторной операции с 1978 года по настоящее время.

В этой связи возникла необходимость анализа результатов этой повторной операции, а также выявление возможности сочетания её с эндоскопическими методами воздействия на ВРВ пищевода.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Разработать тактику ведения больных с ВПГ при рецидивах или угрозе гастроэзофагеального кровотечения после прошивания ВРВ пищевода и желудка.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Провести анализ отдалённых результатов первичной операции прошивания ВРВ пищевода и желудка у больных с ВПГ, оперированных по поводу кровотечений из ВРВ пищевода и желудка или с целью их профилактики.

2. По данным эндоскопического исследования оценить состояние ВРВ пищевода и желудка после их прошивания и определить факторы риска рецидива кровотечения.

3. На основании анализа результатов проведённых исследований разработать тактику ведения ранее оперированных больных с ВПГ, сформулировать показания к повторному оперативному вмешательству, а также разработать выбор метода повторной операции и доступ для её выполнения.

4. Изучить ближайшие и отдалённые результаты повторных операций прошивания ВРВ пищевода и желудка и эндоскопических вмешательств.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые разработана тактика ведения больных с ВПГ после операций прошивания ВРВ пищевода и желудка.

Показана необходимость проведения регулярного эндоскопического контроля для изучения состояния ВРВ пищевода и желудка, а также для оценки состояния слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с целью проведения своевременной медикаментозной коррекции воспалительных изменений.

Впервые в нашей стране на основании изучения ближайших и отдалённых результатов повторных операций прошивания варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с ВПГ установлена эффективность данного вмешательства при продолжающемся кровотечении и как метода профилактики возникновения гастроэзофагеального кровотечения.

Определён алгоритм выбора операционного доступа при повторных операциях в плановой и срочной ситуации.

Определена роль эндоскопических вмешательств, как самостоятельного или адъювантного метода, дополняющего прошивание ВРВПЖ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Выявлено, что при ПКШ, выполняемом в качестве повторной операции у больных с ВПГ, в основном может быть использована верхняя брыжеечная вена.

Установлено, что повторная гастротомия с прошиванием ВРВ пищевода и желудка у больных с "нешунтабельной" портальной гипертензией даёт длительную ремиссию пищеводно-желудочных кровотечений и является операцией выбора, как для остановки, так и для профилактики кровотечений из ВРВ пищевода и желудка.

Дана прогностическая оценка вероятности развития кровотечений из ВРВ пищевода и желудка у больных с ВПГ в отдалённом послеоперационном периоде в зависимости от степени и локализации ВРВ, позволяющая определить дальнейшую лечебную тактику.

Выявлены причины возникновения кровотечений из ВРВ пищевода и желудка в отдалённом послеоперационном периоде и разработаны меры их предупреждения.

Разработаны показания к выполнению повторной операции прошивания ВРВ пищевода и желудка у больных с ВПГ, обоснован выбор доступа, как в плановом порядке, так и по срочным показаниям, что позволило улучшить результаты лечения больных с портальной гипертензией и варикозным расширением вен пищевода и желудка.

Разработаны показания к применению эндоскопических методов облитерации ВРВ у ранее оперированных больных с ВПГ. а А *

Считаю своим долгом выразить глубокую благодарность директору РНЦХ РАМН, Лауреату Государственных премий, академику РАМН, профессору Б.А. Константинову за предоставленную мне возможность выполнить данную работу.

Особую признательность приношу своему научному руководителю Лауреату Государственной премии РФ, доктору медицинских наук, профессору А.К. Ерамишанцеву за поддержку в выполнении данной работы и терпеливый повседневный труд Учителя, благодаря которым была начата и по сей день продолжается моя научно - практическая деятельность.

Данное исследование подводит итог многолетнего коллективного труда сотрудников отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ РАМН (на базе ГКБ № 20). Всем им выражаю искреннюю благодарность.

выводы.

1. Операция прошивания ВРВ пищевода и желудка (операция Пациоры), выполняемая в срочном или плановом порядке позволяет добиться длительной ремиссии гастроэзофагеальных кровотечений у 63,6 % больных с ВПГ.

2. Причиной повторных кровотечений или угрозы их рецидива после операции Пациоры являются сохранившиеся ВРВ пищевода III степени, что составляет 33,3 %, сохранившиеся ВРВ желудка III степени - 17,5 %, а также вновь появившиеся вариксы в пищеводе и желудке, что отмечено по данным ЭГДС у 13,5 % больных с ВПГ. У 23,7 % больных причиной повторных кровотечений являются эрозивно-язвенные процессы в желудке и двенадцатиперстной кишке.

3. Лечебная тактика, как в экстренной, так и в плановой ситуации после операции Пациоры базируется на данных ЭГДС. Если в качестве причины пищеводно-желудочного кровотечения или угрозы его рецидива распознаются ВРВ пищевода, то оптимальной лечебной тактикой является эндоскопическое вмешательство - склеротерапия или лигирование. Если доминирующим фактором рецидива кровотечения или его угрозы является ВРВ кардиального отдела желудка, то показано оперативное вмешательство - портокавальное шунтирование или повторное прошивание ВРВ пищевода и желудка. В остальных случаях показана медикаментозная терапия, направленная на стимуляцию репаративных процессов слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.

4. Выбор доступа и объёма повторной операции во многом определяется информацией, полученной во время предыдущей операции. При её отсутствии повторную операцию целесообразно начинать из абдоминального доступа для решения вопроса о выполнимости ПКШ, что оказалось возможным у 30 % повторно оперированных больных с ВПГ. При невыполнимости ПКШ операцией выбора следует считать повторное прошивание ВРВ пищевода и желудка.

5. Отдалённые результаты повторного прошивания ВРВ пищевода и желудка позволили получить длительную ремиссию гастроэзофагеальных кровотечений (до 10 лет) у 72 % больных с ВПГ. При наличии угрозы рецидива кровотечения из ВРВ пищевода после повторной операции Пациоры адъювантным методом профилактики пищеводно - желудочных кровотечений является эндоскопическое вмешательство.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Больные с ВПГ после первичных операций на ВРВ пищевода и желудка нуждаются в контрольном динамическом эндоскопическом исследовании, которое необходимо начинать в первые 3 месяца после операции. В дальнейшем контрольные ЭГДС следует повторять каждые 6 месяцев в течение первых 4 лет, далее 1 раз в год.

2. На основании эндоскопического исследования, следует выявлять больных с угрозой кровотечения из ВРВ пищевода III степени и, предупреждая развитие рецидива ПЖК, в плановом порядке проводить сеансы ЭС или ЭЛ до полной эррадикации ВРВ. При выявлении больных с угрозой кровотечения из ВРВ желудка III степени, их необходимо оперировать в плановом порядке, не дожидаясь рецидива. При этом следует выполнять ПКШ, а при его невозможности операцией выбора является гастротомия с перевязкой ВРВ пищевода и желудка, являющаяся наиболее перспективным операционным пособием у "нешунтабельных" больных с ВПГ, т.к. даёт длительную ремиссию в отношении рецидива кровотечений и менее травматична, чем другие виды "нешунтирующих" операций.

3. На основании проводимого эндоскопического исследования следует своевременно выявлять больных с эрозивным гастритом, лигатурными эрозиями, язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки и проводить курсовой приём противоязвенной терапии с последующим эндоскопическим контролем, предупреждая, таким образом, рецидивы ПЖК.

4. При операции по срочным показаниям у больных, оперированных ранее, всегда следует начинать с абдоминального доступа и при стабильном состоянии больного, после достижения гемостаза путём прошивания ВРВПЖ, проводить ревизию сосудов портальной системы и при их топографо-анатомической пригодности выполнять ПКШ. В случае выраженных васкуляризированных сращений, не позволяющих выполнить операцию из абдоминального доступа, необходимо продолжать операцию прошивания ВРВПЖ из трансторакального доступа.

5. В плановой ситуации вид доступа и характер предполагаемого оперативного вмешательства зависит от информации, полученной во время предыдущих операций. При наличии информации о функциональной значимости сосудов портальной системы необходимо избирать абдоминальный доступ и выполнять ПКШ, а при отсутствии пригодных для шунтирования сосудов следует прошивать ВРВПЖ из абдоминального доступа. При невозможности выполнения операции из абдоминального доступа необходимо прошивать ВРВПЖ из трансторакального доступа. При наличии в анамнезе более 2 операций на органах брюшной полости и информации о непригодности сосудов портальной системы для ПКШ, следует использовать трансторакальный доступ.

6. Ранее оперированных больных с ВПГ необходимо наблюдать и госпитализировать в специализированное отделение, где тактические подходы к ведению таких больных носят активный характер.