Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Тактика антибактериальной терапии при экстракорпоральной детоксикации у больных хирургической инфекцией

На правах рукописи

потапчук РГБ ОД

Владислав Богданович ^ ^

тактика антибактериальном терапии при экстракорпоральной детоксикации у больных хирургической инфекцией

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт Петербург 2002

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор А.Н.Бельских

Официальные оппоненты:

- член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук профессор И.А.Ерюхин

- доктор медицинских наук профессор В.А.Воинов

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова

Защита состоится апреля 2002 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 215.002.10 в Военно-медицинской академии (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

Автореферат разослан "_" марта 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор А.К.Дудаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема лечения больных тяжелыми формами гнойной хирургической инфекции остается одной из актуальных в современной хирургии (Лыткин М.И, Поляк М.С., 1986, Стручков В.И. и соавт. 1991, Костюченко А.Л. и соавт. 2000). Однако, несмотря на совершенствование подходов к лечению: радикализм в санации очагов гнойного воспаления, наращивание арсенала средств антибактериальной химиотерапии, - результаты лечения тяжелых форм гнойной инфекции в хирургической практике далеки от удовлетворительных (Савельев B.C. и соавт., 1998). Летальность при тяжелых формах гнойных заболеваний и осложнений, в лучшем случае, не снижается (Воленко A.B. и соавт. 1998, Бенсман В.М. и соавт. 1998) и составляет по данным некоторых авторов от 20 до 90 % (Ламм ЯЗ. и соавт. 1988, Новикова Р.И. и соавт. 1989), достигая даже в условиях специализированного стационара 25% (Лесницкий Л.С. и соавт. 1989).

Одной из наиболее частых причин смерти большинство авторов единодушно отмечают прогрессирование эндотоксикоза и недостаточность жизненно важных органов (Акопов А.Л., 1993). Более того, при тяжелом инфекцион-но-обусловленном эндотоксикозе устранение этиологического фактора не всегда решает проблему излечения больного, поскольку развившиеся аутокатали-тические процессы способствуют его прогрессированию, даже при полностью устраненном первичном источнике эндогенной интоксикации (Чаленко В.В., Кутушев Ф.Х., 1990, Костюченко А.Л.и соавт. 2000).

Одним из основных звеньев комплексного лечения хирургической инфекции считается рациональная антибиотикотерапия (Навашин С. М. и соавт. 1982, Белокуров Ю.Н., 1983, Лыткин М.И., Поляк М.С. 1986, Костюченко А.Л.и соавт. 2000, Bille J., 1995). Однако, достижение в очаге гнойного воспаления концентрации антибиотика, превышающую минимальную подавляющую, крайне затруднительно. Это обусловлено целым рядом причин:- нару-

шением системного и регионального кровотока, особенно в зоне гнойной деструкции (Цой Г.В. и соавт. 1978, Дьяченко П.К. 1980, Кажекин O.A. и соавт. 1992, Бенсман В.М. 1998), развитием органных дисфункций и, как следствие -нарушением элиминации антибиотиков (Бенсман В.М. 1998, Тен B.C. и соавт. 1993). С другой стороны, стремление предельно увеличить дозу антибиотика нередко приводит к развитию токсических эффектов антибиотикотерапии (Мороз А.Ф. и соавт. 1988).

В последнее время в комплексном лечении тяжелых форм гнойной хирургической инфекции стали применять экстракорпоральные методы детокси-кации, как операции, позволяющие пережить кризис функциональной системы детоксикации и приблизиться к нормометаболическому пути функционирования организма (Сизов Д.Н. 1995, Вельских А.Н. 1996). Накопленный опыт их использования в хирургической клинике свидетельствует о том, что своевременное проведение операций экстракорпоральной детоксикации сопровождается значительным улучшением состояния больных и нормализацией гомео-статических показателей (Абдурахимов С.М. и соавт. 2001).

Вместе с тем, при выполнении экстракорпоральных операций, основанных на афферезных и сорбционных технологиях, нередким является развитие побочных явлений и осложнений, связанных с удалением различных компонентов плазмы. К этим явлениям относят и неконтролируемые изменения концентрации лекарственных препаратов (Козлов В.А. и соавт. 1987, Золотухин С.Е. и соавт. 1989, Шведов А.К. и соавт. 1993, Olsen K.M. и соавт. 1996), это относится в том числе и к антибиотикам (Кофман Б.Л. 1971, Фирсов A.A. 1981, 1985, Савельев B.C. и соавт. 1998, Keller К. и соавт. 1995, Wolter К. и соавт. 1995), что иногда негативно сказывается на эффективности курса всей программы лечения (Матвеев С.А. 1991).

Понимание кинетики антибактериальных препаратов во время экстракорпоральной детоксикации позволило бы расширить возможности сочетанно-го применения антибиотиков и методов экстракорпоральной детоксикации в

дамплексном лечении больных с тяжелыми формами гнойной хирургической шфекции, а также повысить эффективность санирующего действия эфферент-шх методов лечения.

Целью настоящего исследования являлось клинико - эксперименталь-юе обоснование и клиническое применение комбинации антибиотикотерапии I экстракорпоральных методов детоксикации в комплексном лечении больных яжелыми формами гнойной хирургической инфекции.

Для реализации это цели были поставлены следующие задачи )сследования:

1. Экспериментально обосновать клиническое преимущество комби-[ации антибактериальной химиотерапии и экстракорпоральных методов ак-ивной детоксикации.

2. Оценить динамику концентрации антибактериальных химиотера-1евтических средств во время проведения операций экстракорпоральной де-оксикации.

3. Изучить клиническую эффективность применения комбинации ан-ибиотикотерапии и экстракорпоральных методов детоксикации в комплексом лечении больных тяжелыми формами гнойной хирургической инфекции, азработать методики проведения такой комбинации.

Научная новизна: Обоснованы показания к проведению и применены в линической практике комбинации антибиотикотерапии и операций экстра-орпоральной детоксикации. Доказана их существенная клиническая эффектность и отсутствие проявления токсических свойств антибактериальных имиотерапевтических средств при их использовании в мегадозах. Впервые оказано, что применяемые отечественные гемосорбенты обладают неодина-эвой активностью по отношению к различным группам антибиотиков. Разра-этаны варианты комбинации эфферентной и антибактериальной терапии в 1Висимости от выраженности эндотоксикоза и состояния очага гнойной дест-/кции.

Практнческая значимость работы:

- установлено, что во время проведения операций экстракорпоральной де-токсикации в комплексном лечении гнойной хирургической инфекции происходит уменьшение базисной концентрации антибиотиков в крови больных, что требует постперфузионной коррекции,

- установлены показания к применению, разработаны методики проведения комбинации антибиотикотерапии и операций экстракорпоральной детоксика-ции в форме "антибактериального удара" в составе предперфузионной подготовки, "направленного транспорта антибиотиков" активированными аутонейт-рофилами при проведении операции плазмообмена с плазмосорбцией, экстракорпоральной антибактериальной фармакотерапии,

- показана большая эффективность разработанных подходов в лечении по сравнению с применением изолированных операций плазмообмена с плазмосорбцией и традиционной системной антибактериальной химиотерапией,

- доказано, что после применения данных комбинаций отсутствуют токсические эффекты антибиотиков, а также падение концентрации антибактериальных препаратов в крови ниже терапевтического уровня,

- разработана методика и способ повышения качества проводимой антибиотикотерапии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Проведение операций экстракорпоральной детоксикации влечет за собо? снижение концентрации антибиотиков в крови ниже терапевтического уровня.

2. Различные гемосорбенты, применяемые на практике, обладают неодина ковой сорбционной активностью по отношению к различным группам ан тибиотиков.

3. Применение "антибактериального удара" в составе предперфузионно) подготовки, "направленного транспорта антибиотиков" при лроведенш операции плазмообмена с плазмосорбцией предупреждает как сниженш

концентрации антибиотиков в крови ниже терапевтического уровня, так и органотоксическое действие самой химиотерапии.

4. Комбинация с антибактериальной терапией экстракорпоральных операций гемокоррекции обладает большей клинической эффективностью по сравнению с применением изолированных операций плазмообмена с плазмосорбцией в комплексном лечении гнойной хирургической инфекции.

5. "Направленный транспорт антибиотиков", используемый самостоятельно или в составе комбинированной антибактериальной химиотерапии, является высокоэффективным методом лечения гнойной хирургической патологии.

Апробация работы. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, внедрено 7 рационализаторских предложений. Основные материалы доложены на итоговой конференции ВНОС ВМедА (СПб., 1993, 1994, 1995,

1996, 1997 г.г.), 3 научно-практической конференции "Внепочечные методы очищения крови в специализированной медицинской помощи" (М., 1997), 24, 71 заседании Петербургского отделения Международной ассоциации специалистов по эфферентной терапии и физико-химическим методам лечения (СПб.,

1997, 2002), 5-ой научной конференции Европейского общества химиотерапии инфекционных заболеваний (СПб, 1997), 2 северной научно-практической конференции "Актуальные проблемы эфферентной терапии. Передовые направления консервативной терапии" (Северодвинск, 1999), 9 ежегодном Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре (СПб., 2001), Всероссийской научной конференции "Биохимия - медицине" (СПб., 2002), опубликованы в журнале "Эфферентная терапия" (1997 г. - т.З, №1).

Реализация результатов исследования. Результаты работы внедрены в

лечебную практику Клинического Центра экстракорпоральной детоксикации,

клиник абдоминальной, военно-полевой, торакальной, сердечно-сосудистой а*-

хирургии, военно-полевой терапии, травматологии и ортопедии Военно медицинской академии.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 166 стра ниц машинописного текста (из них 139 страниц основного текста), состоит и: введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списке литературы. Текст иллюстрирован 81 таблицей, 2 рисунками. В указателе литературы приведено 229 источников, в том числе 152 отечественных и 77 иностранных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования

Цель исследования реализовывалась путем решения специальных задач которые определили формулирование отдельных разделов работы. Для изучения динамики изменения концентраций антибактериальных препаратов былс проведено 142 стендовых эксперимента. Принципиальная возможность применения разработанных операций исследована в 20 экспериментах на животных. Динамика изменения концентрации антибиотиков при проведении стандартных экстракорпоральных методов детоксикации была оценена у 20 больных с гнойной хирургической патологией.

Клиническая апробация разработанных методов была реализована на основе комплексного клинико-лабораторного обследования 74 больных тяжелыми формами гнойной хирургической инфекции, в лечении которых использовали сочетания экстракорпоральных методов детоксикации и новых подходов в антибактериальной химиотерапии. Контрольную группу составили 80 больных, в лечении которых использовали стандартные операции плазмообмена с плазмосорбцией. Распределение больных в зависимости от вида применяемых операций экстракорпоральной детоксикации представлено в таблице 1.

Табл.1.

Методы экстракорпоральной детоксикации, применявшиеся в лечении больных гнойной хирургической инфекцией

Группа больных Метод экстракорпорального воздействия Число больных

1 Применение изолированного плазмообмена с плазмо-сорбцией 80

2 Применение "антибактериального удара" суточной дозой антибиотика, как компонента предперфузионной подготовки с последующим проведением плазмообмена с плазмосорбцией. 19

3 Проведение "направленного транспорта антибиотиков", как завершающего этапа экстракорпоральной операции плазмообмена с плазмосорбцией. 17

4 Экстракорпоральная антибиотикотерапия. 38

Всего 154

Наиболее частыми формами гнойной патологии в исследуемой группе были локализованные формы гнойной хирургической инфекции (56 больных -77,7%) среди которых преобладали гнойные осложнения панкреонекроза (20 больных) и перитонит (10 больных). У 9 больных была диагностирована двусторонняя пневмония, у 6 - остеомиелит, у 5- абсцесс легких, у 3- эмпиема плевры, у 2 гнойно-воспалительные распространенные заболевания подкожной жировой клетчатки. Генерализованные формы гнойной хирургической инфекции были диагностированы у 18 больных, что составило 24,3% от общего числа больных. У 9 больных первичный септический очаг локализовался в брюшной полости, у 7 - в грудной, у 2 - в подкожной жировой клетчатке. Из наиболее часто встречаемых форм сопутствующей патологии необходимо отметить алкоголизм и болезни сердечно-сосудистой системы.

3

Всем больным проводили строго индивидуализированное комплексное лечение, которое включало хирургическую санацию очагов инфекционного воспаления, антибактериальную химиотерапию, инфузионную дезинтоксикацию, иммунокоррекцию, кардиотонизирующую, терапию регулирующую ги-покоагуляцию, нутриционную поддержку с частичным парентеральным питанием.

Показаниями к проведению экстракорпоральной детоксикации служили: отсутствие эффекта от "рутинной" дезинтоксикационной терапии, сохраняющуюся тенденцию к нарастанию признаков выраженности системной воспалительной реакции, катаболическую фазу сепсиса. Обязательным условием для проведения операций экстракорпоральной детоксикации считали полноценное дренирование очага гнойной инфекции.

Перед проведением экстракорпоральной детоксикации всем больным проводили предперфузионную подготовку, направленную на улучшение микроциркуляции непосредственно перед сеансом экстракорпоральной гемокор-рекции. Она заключалась в последовательном применении изотонических, ги-перонкотических и гиперосмолярных растворов с последующим проведением экстракорпоральной операции. Такой подход был реализован у больных контрольной (1) группы. У больных второй группы за 30 мин до выполнения основного этапа экстракорпоральной операции вводили суточную дозу антибактериального химиопрепарата с учетом чувствительности микроорганизмов у конкретного больного. При проведении комбинированной операции экстракорпоральной детоксикации и "направленного транспорта антибиотиков" у больных третьей группы клеточная масса, получаемая на этапе плазмообмена, фракционно собиралась в стерильный флакон в количестве 150-200 мл. Во флакон с клеточной массой добавляли 1% раствор АТФ из расчета 1 мл на 100 мл клеточной массы, разовую дозу антибиотика с учетом его активности. Флакон с клеточной массой инкубировали в термостате при температуре 37°С в течении 45 минут. Клеточную массу возвращали больному в конце проведения

операции экстракорпоральной детоксикации. Применение экстракорпоральной антибиотикотерапии больным четвертой группы осуществляли по протоколу, разработанному в Клиническом Центре экстракорпоральной детоксикации Военно-медицинской академии, следующим образом: У больного производили забор 400 мл крови в пакет с цитратным стабилизатором. Пакет центрифугировали в течении 10 минут при скорости вращения 2000 об/мин. Ручным плаз-моэкстрактором отделяли плазму. В пакет с клеточной массой добавляли разовую дозу антибиотика в стандартном разведении, соответственно предполагаемой чувствительности микробиоты в очаге инфекции, 2 мл 1% раствора препарата АТФ. Пакет инкубировали в термостате при температуре 37°С в течении 45 минут. Клеточную массу разбавляли изотоническим солевым раствором и переливали больному. В зависимости от проявлений эндогенной интоксикации удаленную плазму возвращали сразу (отдельно от клеток) или замораживали при температуре -2 ГС и переливали после сорбционной обработки. Сеансы повторяли через 48 часов. Если проводилась многокомпонентная ан-тибиотикотерапия, то системно вводился другой антибиотик.

Мониторинг эффективности экстракорпоральных методов детоксикации включал в себя оценку общего состояния больных, уровня системной воспалительной реакции, состояние очагов гнойного воспаления. Важное значение придавали определению состояния компонентов функциональной системы детоксикации, а именно оценке функции печени, почек. В качестве маркеров токсемии избрали содержание молекул средней массы в плазме крови, на эритроцитах и в моче с последующим определением индексов интоксикации по М.Я.Малаховой. Для определения содержания антибиотика в пробах плазмы и крови использовали микрометод серийных разведений в жидкой питательной среде (В.Д.Бадиков, Т.Н.Суборова 1994).

Обработку результатов проводили с использованием персонального

компьютера с использованием электронной таблицы Microsoft Excel и пакета

прикладных программ Statistica 5.0. Статистический анализ категорированных s>

данных, оценку значимости различия относительных величин частости осуществляли по t-критерию Стьюдента с использованием вспомогательной переменной Фишера.

Результаты исследования

На первом этапе работы была исследована кинетика сорбции некоторых групп антибиотиков с использованием различных сорбентов. В ходе' проведения 142 стендовых экспериментов с использованием таких сорбентов как СКН-2К, ФА-С, актилен, КБС-М, гетерогенная (свиная) селезенка было установлено, что наиболее высокой сорбционной активностью обладали угольные сорбенты, из которых необходимо отметить углеволокнистый сорбент актилен. Была установлена высокоизбирательная сорбция антибиотиков группы аминогликозидов сорбентом КБС-М, позволяющая снижать концентрацию антибиотиков в 10-50 раз. Общей закономерностью для всех угольных сорбентов была прямая зависимость эффективности сорбции от степени связывания антибиотика с белком. Несколько удивительным оказался тот факт, что ксеносе-лезенка не обладала никакой сорбционной активностью по отношению к изучаемым антибиотикам.

Следующим этапом работы было изучение эффективности введения высокой дозы антибактериального препарата в процессе предперфузйонной подготовки перед операцией экстракорпоральной детоксикации. Принципиальная возможность такой комбинации была исследована в 20 экспериментах на животных. Анализ результатов эксперимента на животных в качественном отношении подтвердил данные, которые были получены в условиях стендового эксперимента, но в количественном отношении эффективность элиминации антибиотиков in vivo была значительно ниже, чем in vitro. Очевидно, что перераспределение введенного препарата приводит к снижению его выведения на сорбенте. Было установлено, что концентрация антибиотика после проведения операции гемосорбции соответствовала концентрации, аналогичной таковой

после введения разовой дозы антибиотика. Характерно, что при проведении эксперимента у животных не было выявлено никаких клинико-лабораторных проявлений нефро- и гепатотоксических эффектов от введения заведомо "токсичной" дозы антибактериальных препаратов.

Таким образом, полученные экспериментальные данные показали, что при проведении сорбционных методов детоксикации происходит убедительное снижение концентрации антибиотиков, циркулирующих в крови. Примечательно, при введении суточной дозы антибиотиков перед сорбционной де-токсикацией не возникает снижения их концентраций в постперфузионном периоде ниже терапевтического уровня при отсутствии нефро- и гепатотоксиче-ского эффекта такого воздействия. Полученные экспериментальные данные дали полное основание для клинического применения "мегадоз" антибиотиков в составе предперфузионной подготовки к экстракорпоральной детоксикации при тяжелых формах гнойной хирургической инфекции.

Исходя из этих положений, следующим этапом работы было изучение фармакокинетики антибактериальных препаратов при проведении экстракорпоральных методов детоксикации. Исследование проводили у больных при проведении стандартных операций плазмообмена с плазмосорбцией в сравне-чии с исследованием динамики изменения концентрации антибиотиков в кро-зи у больных без использования экстракорпоральных методов детоксикации. Непосредственно после проведения операции плазмообмена с плазмосорбцией )тмечалось снижение концентрации антибактериального химиопрепарата в срови, которое происходило значительно быстрее, чем изменение концентрации антибиотика за тот же период времени у больных без применения экстракорпоральной детоксикации. При проведении операции плазмообмена с плазмосорбцией происходит снижение антибиотика в крови в 3 и более раз. Наи-¡олее интенсивно антибиотик удаляется именно на этапе сорбционной обра-ютки плазмы. Следовательно, при проведении стандартных операций экстра-:орпоральной детоксикации происходит нежелательное снижение концентра-

ции антибиотиков в крови ниже терапевтического уровня и последующей естественной элиминацией его в постперфузионном периоде, что может снижать эффективность антибактериальной химиотерапии.

Исходя из этого, логическим продолжением работы явились поиск и разработка методов, позволяющих повысить клиническую эффективность и санирующую возможность экстракорпоральных методов детоксикации с поддержанием концентрации антибиотиков в крови на эффективном терапевтическом уровне.

Одним из способов достижения этой цели считали введение суточной дозы антибактериального препарата в составе необходимой предперфузионной подготовки с последующим выполнением операции экстракорпоральной детоксикации. Данная комбинация была использована при лечении 19 больных тяжелыми формами гнойной хирургической инфекции. Показаниями для такого варианта лечебного пособия считали: наличие ангиогенного сепсиса, сепсиса без доказанной локализации источника инфекции с выраженными проявлениями эндогенной интоксикации, наличие локализованных форм высокоинва-зивной гнойной хирургической патологии с выраженными проявлениями эндогенной интоксикации.

В результате изучения эффектов применения "антибактериального удара" с последующим выполнением операции плазмообмена с плазмосорбцие£ было установлено, что применение такой комбинации превосходит по степени детоксицирующего воздействия и клинической эффективности стандартны« операции плазмообмена с плазмосорбцией (табл. 2).

Применение данного метода не допускает нежелательное снижение концентрации антибиотиков в крови в послеоперационном периоде, что в свок очередь, повысило эффективность антибактериальной химиотерапии тяжелы? форм гнойной хирургической инфекции.

Табл. 2.

Эффективность лечения больных тяжелыми формами гнойной хирургической инфекции при применении экстракорпоральной детоксикации и "антибактериального удара" (абсолютное число / процент)

Нозологическая форма Эффективность

Контрольная группа п=80 Исследуемая группа п=19

купирование СВР нет эффекта купирование СВР нет эффекта

Локализованные формы 41/69,5 18/30,5 12/75 4/25

Генерализованные формы 10/47,6 11 / 52,4 4/87,5 1 0/12,5 '

Итого 51/63,7 29 / 36,3 16/84,2* 4/15,8*

1 - с учетом поправки Йетса.

* - изменение показателя в сравнении с аналогичным показателем контрольной группы статистически достоверно (р<0,05).

Другой возможностью избежать постперфузионного снижения антибиотиков является их послеоперационное применение. Поэтому дальнейшим этапом исследования явилось изучение эффективности применения "направленного транспорта антибиотиков" в активированных аутонейтрофи-лах, проводимого на завершающем этапе операции плазмообмена с плазмо-сорбцией. Показаниями для такой лечебной тактики считали: прогрессирова-ние гнойной хирургической инфекции с четко диагностированным источником микробного воспаления, локализованные формы гнойной хирургической патологии с умеренно выраженной эндогенной интоксикацией, сепсис с верифицированным источником. При наличии убедительного очага микробного воспаления с умеренно выраженными проявлениями эндогенной интоксикации применение метода с введением на завершающем этапе операции плазмообмена с плазмосорбцией экстракорпорально модифицированной с антибактериальным препаратом клеточной массы обладало отчетливо большим терапевтическим эффектом, чем использование изолированного плазмообмена с плазмосорбцией. Это достигалось как непосредственным детоксициругощим эф-

фектом операции, так и улучшением доставки антибиотика в фагосомах ней-трофилов непосредственно в очаг инфекции, в том числе и вследствие улучшения микроциркуляции, как проявление реокорригирующего эффекта (табл. 3). После проведения такой комбинированной экстракорпоральной детоксици-рующей операции и антибактериальной химиотерапии отсутствовало нежелательное падение и плазменной концентрации антибактериального препарата ниже субтерапевтических цифр.

Табл. 3.

Эффективность лечения больных тяжелыми формами гнойной хирургической инфекции при применении экстракорпоральной детоксикации сочетании с "направленным транспортом антибиотиков" (абсолютное число / процент)

Нозологическая форма Эффективность

Контрольная группа п=80 Исследуемая группа п=17

купирование СВР нет эффекта купирование СВР нет эффекта

Локализованные формы 41 / 69,5 18/30,5 7/87,5 1 /12,5

Генерализованные формы 10/47,6 11 / 52,4 6/66,7 3/33,3

Итого 51/63,7 29/36,3 13 / 76,5* 4/23,5*

* - изменение показателя в сравнении с аналогичным показателем контроль-

ной группы статистически достоверно (р<0,05).

Однако анализ исходов лечения больных тяжелыми формами гнойной хирургической инфекции при применении комбинированных операций экстракорпоральной детоксикации и антибиотикотерапии показал, что значимого отличия исходов в этой группе от исходов лечения больных с применением стандартных операций плазмообмена с плазмосорбцией нет. Была получена лишь тенденция к снижению числа летальных исходов. При детальном изучении причин смерти больных тяжелыми формами гнойной хирургической инфекции в анализируемых группах было установлено, что летальные исходы развивались по программам не связанным непосредственно с прогрессирова-

нием эндотоксикоза и эндогенной интоксикации, а механизм танатогенеза был обусловлен в основном декомпенсацией сопутствующих заболеваний в отдаленном периоде. В то же время при применении изолированного плазмообмена с плазмосорбцией прогрессирование эндотоксикоза и развитие полиорганной несостоятельности, как причина танатогенеза встречалась чаще, чем в исследуемой группе.

Применение метода экстракорпоральной антибиотикотерапии, как самостоятельного способа лечения было выполнено у 38 больных гнойной хирургической патологией. Показаниями к проведению' данного метода лечения считали: наличие инфекционного очага при отсутствии значительных признаков эндогенной интоксикации, клинические проявления побочных и токсических эффектов традиционной антибиотикотерапии, отсутствие положительной клинической динамики на фоне традиционной антибактериальной химиотерапии. При применении этого метода в комплексном лечении гнойной хирургической патологии отмечалось значимое уменьшение показателей системной воспалительной реакции. Установлено, что при применении антибиотикотерапии "направленным транспортом" в активированных аутонейтрофилах отсутствовали ее нефро- и гепатотоксические осложнения, а переносимость и доступность самой антибактериальной химиотерапии становилась значительно выше. Применение такого варианта лечебного пособия возможно в качестве как самостоятельного этапа лечения, так и в составе комбинированной антибиотикотерапии, что повышает эффективность этиотропного воздействия в комплексном лечении гнойной хирургической патологии. Нельзя снимать со счетов и фармакоэкономические преимущества такой терапии.

ВЫВОДЫ

1. При проведении стандартных операций экстракорпоральной детоксикации происходит снижение концентрации антибактериальных химиопре-паратов в крови ниже терапевтического уровня.

2. Наиболее выраженной сорбционной активностью по отношению к антибактериальным препаратам обладает углеволокнистый сорбент - акти-лен, а к антибиотикам группы аминогликозидов - КБС-М. Гетерогенная свиная селезеночная ткань не обладает сорбционными свойствами по отношению к антибиотикам.

3. Проведение комбинации операций экстракорпоральных методов детоксикации и антибактериальной терапии в виде "антибактериального удара" в составе предперфузионной подготовки, "направленного транспорта антибиотиков", как завершающего этапа операции плазмообмена с плазмосорбцией предотвращает падение концентрации антибиотиков в крови ниже терапевтического уровня.

4. Совместное применение антибактериальной терапии и экстракорпоральных методов детоксикации обладает большей эффективностью, чем стандартные операции экстракорпоральной детоксикации.

5. При проявлении токсических свойств и отсутствии эффекта традиционной антибиотикотерапии применение "направленного транспорта антибиотиков", как самостоятельно, так и в составе комбинированной антибактериальной терапии способствует повышению эффективности комплексного лечения тяжелых форм гнойной хирургической инфекции

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Операцией выбора при:

- катаболической фазе ангиогенного сепсиса;

- сепсисе без локализации источника инфекции с выраженными проявлениями эндогенной интоксикации;

- локализованных формах гнойной хирургической патологии с выраженными проявлениями эндогенной интоксикации

является применение "антибактериального удара" суточной дозой антибиотика, как компонента предперфузионной подготовки с последующим проведением плазмообмена с плазмосорбцией.

2. Операцией выбора при:

- гнойной хирургической инфекции с четко диагностированным источником микробного воспаления;

- локализованных формах гнойной хирургической патологии с умеренно выраженной эндогенной интоксикацией,

- сепсисе с верифицированным источником инфекции

является проведение "направленного транспорта антибиотиков", как завершающего этапа экстракорпоральной операции плазмообмена с плазмосорбцией.

3. Экстракорпоральная антибиотикотерапия показана при:

- наличии сохраняющегося, несмотря на хирургическую детоксика-цию, инфекционного очага;

- отсутствии предельных признаков эндогенной интоксикации;

- проявлении побочных и токсических эффектов традиционной ан-тибиотикотерапии;

- отсутствии положительной клинической динамики на фоне традиционной парентеральной антибактериальной химиотерапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Экспериментальное обоснование применения мегадоз антибиотиков при проведении операций экстракорпоральной детоксикации у больных септическими заболеваниями легких // Тез. докл. итоговой конференции военно-научного общества курсантов и слушателей академии. - СПб.:ВМА, 1993. -С. 180.

2. Реокорригирующие перфузии в комплексном лечении деструкции легких и плевры // Тез. докл. итоговой конференции военно-научного общества курсантов и слушателей академии.-СПб.:ВМА, 1994. -С.183-184.

3. Возможности применения мегадоз антибиотиков в комплексном лечении гнойно-деструктивных и септических поражений легких // Тез. докл. итоговой конференции военно-научного общества курсантов и слушателей академии. - СПб.:ВМА, 1995. - С.68-69.

4. Патогенетическое обоснование применения мегадоз антибиотиков и экстракорпоральной детоксикации в гнойно-септической хирургии // Тез. докл. итоговой конференции военно-научного общества курсантов и слушателей академии.-СПб.:ВМА, 1996.-С.65.

5. Мониторинг концентрации антибактериальных препаратов при проведении экстракорпоральной детоксикации // Тез. докл. итоговой конференции военно-научного общества курсантов и слушателей академии. - СПб.:ВМА, 1997. - С.64-65.

6. Экспериментальное обоснование применения больших доз антибиотиков перед экстракорпоральной детоксикацией у больных с тяжелыми формами гнойной хирургической инфекцией // Эфферентная терапия. - 1997. - Т.З, № 1. - С.57-59 (в соавт. с А.Н.Бельских, Д.Н. Сизовым, Т.Н.Суборовой).

7. Возможность применения " антибактериального удара" с целью повышения эффективности санирующего действия экстракорпоральной детоксикации в комплексном лечении тяжелых форм гнойной хирургической инфекции // Тез. докл. 3 научно-практической конференции "Внепочечные методы очищения крови в специализированной медицинской помощи". -М.,1997. -С. 153 (в соавт. с А.Н. Вельских).

8. Возможность использования мегадоз антибиотиков с целью повышения санирующего действия экстракорпоральной детоксикации в комплексном лечении тяжелых форм гнойной хирургической инфекции // Тез. докл. 2 Северной научно-практической конференции "Актуальные проблемы эффе-

ренгной терапии. Передовые направления консервативной терапии".-Севе-родвинск, 1999. - С.36-37 (в соавт. с А.Н. Вельских, А.М Ситниковым).

9. Совместное применение антибиотиков и экстракорпоральных методов детоксикации в гнойно-септической хирургии // Нефрологический семинар 2001: Труды 9 ежегодного Санкт-Петербургского семинара. -СПб, 2001. -С.101-102 (в соавт. с А.Н. Вельских).

10.Лабораторная диагностика эффективности антибиотикотерапии при проведении экстракорпоральных методов детоксикации // Тез. докл. Всероссийской научной конференции "Биохимия - медицине". -СПб., 2002. -С.74-75 (в соавт. с А.Н. Вельских, Т.Н. Суборовой, A.A. Соколовым).

11 .Experimental grounds of high antibiotics dose use before extracorporeal detoxi-cation in the patients treatment with hard forms surgical infection // 5-th scientific meeting of European Society of Chemotherapy Infections Disease. -SPb., 1997.-P. 71 (в соавт. с А.Н. Вельских, Д.Н. Сизовым, Т.Н. Суборовой).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

. Потапчук В.Б. Метод сочетанного применения ударных доз антибиотиков и детоксицирующих экстракорпоральных операций. № 5723, 14.12.1996.

:. Потапчук В.Б. Способ проведения стендового эксперимента для определения степени элиминации антибактериальных препаратов при проведении гемосорбции. № 5724, 14.12.1996.

. Потапчук В.Б. Способ проведения эксперимента на животных для определения изменений концентраций антибактериальных химиопрепаратов при проведении гемосорбции. № 5725, 14.12.1996.

. Потапчук В.Б. Определение концентрации антибиотиков в биологических жидкостях и тканях с помощью модифицированного диско-диффузионнго метода. №7478/4, 24.08.2001 (в соавт. с С.В.Воробьевым, Т.Н.Суборовой).

. Потапчук В.Б. Применение готовых лекарственных форм антибактериальных препаратов при определении концентрации антибиотика в биологиче-

ских жидкостях и тканях. №7479/4, 24.08.2001 (в соавт. с С.В.Воробьевым Т.Н.Суборовой).

6. Потапчук В.Б. Способ лечения гнойной хирургической патологии. №7506/5 24.10.2001.

7. Потапчук В.Б. Способ получения клеточной массы при экстракорпорально? детоксикации. №7507/5, 24.10.2001.

Подписано в печать

I3.V3.03.

Объем l'A П.Л.

Типография ВМедА

Формат 60x84/,6 Заказ № 32£