Автореферат и диссертация по медицине (14.00.24) на тему:Судебно-медицинская экспертиза вреда здоровью в современном уголовном судопроизводстве

На правах рукописи

АЛЬШЕВСКИЙ Владимир Владимирович

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ В СОВРЕМЕННОМ УГОЛОВНОМ СУДОПРОИЗВОДСТВЕ

14.00.24 - «Судебная медицина»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва—2005

Работа выполнена в 111 Центре судебно-медицинских и криминалистических экспертиз Министерства обороны Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Виктор Викторович КОЛКУТИН

Официальные оппоненты:

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук профессор Владимир Васильевич ЖАРОВ доктор медицинских наук Андрей Валентинович КОВАЛЕВ

Ведущая организация:

Российский центр судебно-медицинских экспертиз Росздрава

"О

часов на

Защита состоится « о?/ » С-С-^'Р'!$ 2005 года в заседании диссертационного совета Д 208.041.04 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава (127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1).

С диссертацией в виде монографии можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «МГМСУ» Росздрава (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан «_

2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук доцент

Хохлова Т.Ю.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Установленный Уголовно-процессуальным Кодексом принцип состязательности сторон в уголовном судопроизводстве, а так же расширение прав защиты и изменение процессуального статуса специалиста заложили условия для более критичного отношения со стороны участников процесса к такому виду доказательств, как заключение эксперта. Кроме того, и в Уголовно-процессуальном Кодексе и в Федеральном законе «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» значительно более четко и однозначно были сформулированы требования к эксперту и экспертному заключению. Все это в совокупности повлекло к существенному возрастанию требований соблюдения экспертом норм действующего законодательства. Однако, по ряду вопросов сложившаяся практика оценки степени вреда, причиненного здоровью, либо не учитывает этих норм, либо противоречит им.

Выявление рассмотренных в диссертационной работе несоответствий судебно-медицинского экспертного заключения требованиям действующего законодательства, предполагает неизбежность признания такого заключения недопустимым доказательством и исключения из материалов дела. Исключение же из материалов дела экспертного заключения приводит, по меньшей мере, к невозможности поддержания обвинения в прежнем объеме, что имеет вполне очевидные негативные социальные последствия. Вместе с тем, и оставление в деле экспертизы, имеющей признаки недопустимого доказательства, сопряжено с нарушением норм, установленных законом, что так же нельзя признать социально позитивным.

Изучение означенной проблемы является одним из приоритетных направлений Центра судебно-медицинских и криминалистических экспертиз Министерства обороны РФ.

Цель работы: проанализировать формулировки статей Конституции, Уголовного и Уголовно-процессуального Кодексов, Федерального закона «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», Гражданского Кодекса и Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, которые формируют правовое поле

3

производства экспертизы вреда здоровью, и предложить методические принципы и формально-логические алгоритмы для исполнения этих экспертиз в соответствии с требованиями законов.

Задачи исследования.

1. ^следовать роль судебно-медицинской экспертизы вреда здоровью в установлении и доказывании обстоятельств, подлежащих доказыванию, в уголовном судопроизводстве.

2. Изучить и классифицировать информацию, которая используется экспертом при производстве экспертизы вреда здоровью.

3. Выявить и сформулировать принципы, описать алгоритмы и разработать методику исследования медицинских документов.

4. Сформулировать определения понятий «здоровье», «вред здоровью» и «степень вреда здоровью» для целей судебно-медицинской экспертизы вреда здоровью.

5. Исследовать конструкцию статей Уголовного Кодекса, устанавливающих ответственность за причинение вреда здоровью различной тяжести, и выявить соподчиненность медицинских признаков вреда здоровью.

6. Разработать методические принципы оценки степени вреда, причиненного здоровью.

7. Исследовать правовые основы взаимоотношений врача и пациента.

8. Изучить роль судебно-медицинской экспертизы в установлении и доказывании обстоятельств, подлежащих доказыванию, в уголовном судопроизводстве по делам о причинении вреда здоровью пациента.

9. Разработать методические принципы и формально-логические алгоритмы оценки степени вреда здоровью пациента при ненадлежащем исполнении врачом своих профессиональных обязанностей.

Научная новизна.

После принятия новой редакции Уголовного и Уголовно-процессуального Кодексов, а так же Федерального закона «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» не проводились исследования, целью которых была бы проверка

соответствия сложившейся экспертной практики и установленных этими Законами требований к производству экспертизы вреда здоровью.

В работе впервые сформулированы принципы производства экспертизы вреда здоровью на основе действующих норм законодательства.

Практическая значимость.

Использование выявленных в процессе выполнения работы методических принципов и формально-логических алгоритмов производства экспертизы вреда здоровью позволит привести в соответствие с требованиями действующего законодательства практическую деятельность эксперта по установлению степени вреда здоровью. Полученные в ходе исследования данные заложат основу для более глубокого понимания экспертом роли выполняемой им экспертизы в современном уголовном судопроизводстве.

Положения, выносимые на защиту.

1. Судебно-медицинская экспертиза вреда здоровью в зависимости от конкретного дела оказывает различное влияние на установление обстоятельств, подлежащих доказыванию в уголовном судопроизводстве. Степень влияния экспертизы определяется наличием в деле иных доказательств и их динамичностью. Наибольшее влияние на ход и исход уголовного дела данный вид судебно-медицинской экспертизы оказывает в судопроизводстве о причинении вреда здоровью пациента медицинским работником в ходе исполнения своих профессиональных обязанностей. Наименьшая роль судебно-медицинской экспертизы в установлении обстоятельств, подлежащих доказыванию, заключается в установлении степени вреда, причиненного здоровью противоправными действиями.

2. Сведения, содержащиеся в медицинском документе, относятся к предварительной информации и подлежат проверке и оценке их судебно-медицинским экспертом при производстве экспертизы вреда здоровью. Проверка и оценка этих сведений должна проводиться в соответствии с требованиями Уголовно-процессуального Кодекса, предъявляемыми к проверке и оценке доказательств в деле, но применительно к уровню решаемых экспертизой задач.

3. При производстве экспертизы вреда здоровью следует исходить из того, что использованное Законодателем понятие «здоровье» имеет сложное медико-юридической содержание. От определения этого понятия зависит обоснование оценки степени вреда здоровью. Понятие «здоровье» следует определить как составляющую социального благополучия человека, выражающуюся определенным физическим и душевным (психическим) состоянием. Данное определение является ключевым в понимании структуры и соподчиненности медицинских признаков вреда здоровью различной тяжести, установленных Законодателем в статьях Уголовного Кодекса. Представление о соподчиненности медицинских признаков вреда здоровью позволяет обоснованно разрешать вопрос о степени вреда здоровью.

4. Экспертизой вреда здоровью в уголовном судопроизводстве по делам о причинении врачом вреда здоровью пациента устанавливается наибольшее количество обстоятельств, которые подлежат доказыванию.

При установлении события преступления, экспертные оценки должны основываться на сопоставлении патогенеза имевшейся патологии (со всеми особенностями) и действий врача в конкретных условиях с учетом правоотношений, возникающих между врачом и пациентом.

Особенности проявлений имевшегося патологического процесса служат основанием для оценки объективной составляющей интеллектуального момента при решении вопроса о наличии вины. Результаты оценки степени причиненного врачом вреда здоровью пациента предопределяются не столько характером деяния, сколько его следствием. В качестве следствия установлено 3 возможных типа влияния ненадлежащего исполнения врачом профессиональных обязанностей на патологический процесс (процессы). Для прогностической оценки предложены 4 позиции (принципа).

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции Центральной судебно-медицинской лаборатории МО РФ, посвященной 100-летию М.И.Авдеева (Москва, 2001), на научно-практической конференции Центральной патологоанатомической лаборатории МО РФ, посвященной 60-летию ЦПАЛ МО РФ (Москва, 2002), научной конференции Российского Центра судебно-медицинской экспертизы 6

МЗ РФ (Москва, 2003), научно-практической конференции 111 Центра судебно-медицинских и криминалистических экспертиз МО РФ (Москва, 2005).

Внедрение в практику.

Результаты, полученные в ходе проведения диссертационного исследования, внедрены в практическую деятельность 111 Центра судебно-медицинских и криминалистических экспертиз Министерства обороны Российской Федерации, 595 Центральной судебно-медицинской лаборатории Военно-Морского Флота и 99 судебно-медицинской лаборатории Тихоокеанского Флота.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Структура и объём диссертации.

Работа изложена на 175 страницах 11 условных печатных листов монографии, иллюстрирована 2 таблицами и 14 рисунками. Состоит из введения, 4 глав, заключения и указателя литературы. Список литературы включает 209 работ, из них 170 отечественных и 39 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В первой главе аналитическим методом исследованы формулировки статьи 41 Конституции РФ, статей 16 и 25 закона о Государственной судебно-экспертной деятельности в РФ, статей 14, 57, 74, 73, 85, 87 88, 196 и 204 Уголовно-процессуального Кодекса, статей 5, 24, 25, 26, 30, 39, 41 и 123 Уголовного Кодекса, статьи 43 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан.

Во второй главе аналитическим методом исследованы сведения, используемые экспертом при производстве экспертизы и формулировки, статей 2, 8 и 23 закона о Государственной судебно-экспертной деятельности в РФ, статей 5, 70, 75, 176, 178, 181, 189, 194, 195, 200, 201, 205, 223, 283

Уголовно -процессуального Кодекса, статей 292 и 303 Уголовного Кодекса, а так же копии экспертных заключений из архивного материала.

Характеристика архивного материала. В ходе выполнения работы

были проанализированы 220 заключений судебно-медицинского освидетельствования, в исследовательской части которых содержались сведения из историй болезней (карт стационарного больного) или медицинских книжек (амбулаторных карт).

Отбор заключений производился из архивов 5 экспертных учреждений за 3 года работы (1999, 2000, 2001 годы) методом случайной выборки. Сочетанные и комбинированные травмы исключались, исследуемый массив составляли только изолированные травмы.

Из 220 отобранных заключений 170 исполнялись 12-ю разными экспертами единолично, а 50 экспертиз - кем-либо из этих 12-ти экспертов в комиссии со специалистами клинического профиля.

Во всех изученных заключениях исследование медицинских документов было представлено изложением их содержания.

На первом этапе исследования была проведена проверка соответствия содержания приведенных в исследовательской части заключений сведений из медицинского документа друг другу и описаниям проявлений диагностированных патологий в медицинской литературе.

На втором - оценка с позиций относимости, допустимости и достоверности сведений, изложенных в исследовательской части заключений, а так же достаточности для ответов на вопросы постановления.

В третьей главе аналитическим методом исследованы формулировки статей 111,112 и 115 Уголовного Кодекса.

В четвертой главе аналитическим методом исследованы формулировки статей 779 и 1064 Гражданского Кодекса, статей 31, 32, 36, 37 и 41 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, статей 1 и 11 закона «О трансплантации органов и (или) тканей человека», статей 14, 109, 118,122, 124 и 125 Уголовного Кодекса.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В первой главе на основе проведенного анализа сделан вывод, что Заключением эксперта, как и всяким иным доказательством, в уголовном судопроизводстве устанавливаются обстоятельства, подлежащие доказыванию. Однако, выводы эксперта в заключении являются ни чем иным, как оценкой результатов специальных исследований предоставленных ему материалов, содержащих необходимые для производства по уголовному делу сведения. Сами эти сведения, в силу их специфичности, не могут быть в полной мере ни проверены, ни оценены уполномоченными на то участниками судопроизводства. Специфичность сведений, содержащихся в представляемых эксперту материалах, заключается в том, что они, до проведения соответствующего исследования, скрыты от восприятия участниками уголовного судопроизводства, а до трактовки результатов исследования на основании специальных познаний - не очевидны для анализа и юридической оценки. Иными словами, стороны судопроизводства и суд, в части касающейся доказательств, ставших объектом экспертного исследования, устанавливают подлежащее доказыванию обстоятельство путем проверки и оценки не самого сведения, заключенного в объект экспертного исследования, а мнения эксперта относительно этого сведения, изложенного в выводах заключения.

Таким образом, судебный эксперт, формально не являющийся субъектом доказывания, в определенной мере предопределяет ход и исход процесса доказывания.

В уголовном судопроизводстве по делам о причинении вреда здоровью судебно-медицинской экспертизой в той или иной мере обычно устанавливаются и доказываются событие преступления, виновность лица, совершившего преступление, а так же характер и размер вреда, причиненного преступлением.

Значимость заключения эксперта для установления и доказывания выше перечисленных обстоятельств определяется особенностями конкретного уголовного дела, наличием и динамичностью иных доказательств, которыми располагает сторона обвинения. Однако, характер и размер (т.е. степень) вреда здоровью, причиненного преступлением, всегда

устанавливается и доказывается только на основании судебно-медицинского заключения.

Помимо перечисленных, в судопроизводстве по делам о причинении врачом вреда здоровью пациента на основании выводов экспертизы устанавливаются обстоятельства, исключающих преступность деяния или смягчающих наказание.

Вне зависимости от наличия в деле иных доказательств перед экспертом всегда ставятся вопросы о наличии вреда здоровью, о причине патологии, вызвавшей вред здоровью, о давности и возможности ее возникновения в конкретных условиях. Разрешением этих вопросов формируется экспертная версия события, повлекшего за собой вред здоровью, то есть, по существу, события преступления.

Исследованием этиологии и патогенеза возникшей патологии экспертом решается вопрос о закономерности ее возникновения и течения. Выводы :ксперта по этому вопросу предопределяют результаты оценки юристом объективной составляющей интеллектуального момента вины.

Влилние судебно-медицинской экспертизы на установление обстоятельств, исключающих преступность деяния или смягчающих наказание, ограничивается делами о причинении врачом вреда здоровью пациента. При этом экспертной оценке подлежит соблюдение врачом условий обоснованности риска или крайней необходимости.

Во второй главе на основе проведенного исследования установлено, что сведения, содержащиеся в медицинском документе, применительно к уголовному судопроизводству представляют собой письменные свидетельства очевидцев, в роли которых выступают медицинские работники, оказывавшие помощь пострадавшему. Эти сведения, как правило, не вводятся в материалы дела протоколами допросов в качестве доказательств (хотя и соответствуют этому понятию) и, как следствие этого, не проверяются и не оцениваются юристами. Следовательно, эксперт, исследуя медицинский документ, по существу, исследует доказательства, источником которых являются медицинские работники. Сопоставимость результатов исследования этих доказательств судебно-медицинским экспертом с исследованием юристами остальных доказательств по делу может быть достигнута только применением единой методики исследования. Так как методика исследования доказательств юристами предопределена 10

Законодателем, судебно-медицинскому эксперту следует использовать те же принципы при исследовании медицинских документов, но применительно к уровню решаемых им задач.

Таким образом, исследование медицинского документа должно включать в себя проверку содержащихся в нем сведений и оценку их с позиций относимости к предмету экспертизы, допустимости к использованию в экспертном заключении, достоверности и достаточности для ответов на поставленные вопросы.

Предложены алгоритмы проверки и оценки сведений, изложенных в медицинском документе (практические рекомендации).

Для оценки целесообразности применения на практике предлагаемой методики исследования медицинского документа были проанализированы 220 заключений судебно-медицинского освидетельствования. Было установлено, что в 5 заключениях (2,27% от 220) излагалась информация, которая либо была противоречива, либо не соответствовала описаниям проявлений диагностированных патологий в медицинской литературе. Имеющиеся противоречия экспертами в ходе проведения экспертизы не устранялись, а выводы формулировались без какой-либо аргументации.

Эти 5 заключений, как не содержащие признака проведения проверки сведений из медицинского документа, в дальнейшем исследовании не использовались. Оставшийся массив составили 215 заключений.

В исследовательской части 62 заключений (28,18% от 220) содержались не допустимые сведения, которые послужили аргументами в обосновании выводов экспертов. Во всех случаях недопустимой информацией были заключения врачей-рентгенологов о наличии костно-травматических изменений без какого-либо описания рентгенограмм, что не исключало предположительного характера этих заключений. Сведений об изучении рентгенограмм другими рентгенологами в исследовательской части этих заключений не содержалось.

Из дальнейшего исследования эти заключения были исключены. Оставшийся массив - 153 заключения.

В 60 случаях (27,27% от 220) выводы эксперта строились на недостаточной информации о наличии сотрясений или ушибов головного

мозга легкой степени, т.к. основывались либо на однократных описаниях неврологического статуса, либо в них отсутствовали описания закономерно предполагаемой для диагностированной патологии динамики симптомов в период клинического наблюдения.

Из дальнейшего исследования эти заключения были исключены. Оставшийся массив составили 93 заключения.

Дополнительное обследование или осмотр (в ходе которого, фактически, была осуществлена оценка достоверности сведений, изложенных в медицинском документе) проводилось в 29 случаях. Из них 16 в ходе комиссионной экспертизы, а в 13 случаях либо самим экспертом, либо по его ходатайству врачами клинического профиля с последующим оформлением заключения единолично. 10 случаев не предполагали вероятности сохранения каких-либо остаточных признаков перенесенных травм. В :54 заключениях (24,55% от 220) характер перенесенной патологии либо закономерно предполагал сохранение остаточных признаков (в 25 случаях т месте ран должны были сформироваться рубцы), либо сохранение таких признаков было вероятно (остаточные явления перенесенной черепно-мозговой травмы - 29 случаев). Однако, осмотр или дополнительное обследование этих 54 свидетельствуемых в ходе проведения экспертизы не осуществлялись, т.е. не проводилась оценка достоверности сообщавшихся в медицинских документах сведений, положенных в основу выводов.

Следовательно, из 220 исследованных заключений лишь 39 (17,73%) по критериям проверки и оценки с позиций допустимости, достаточности и достоверности использованных сведений из медицинских документов, могли быть признаны корректным доказательством в уголовном судопроизводстве. Однако и в них, в связи с отсутствием обсуждения в исследовательской части заключения вопроса относимости сведений к предмету экспертизы, решить вопрос о полноте охвата экспертным исследованием содержания медицинского документа не представилось возможным.

Таким образом, ни одно из 220 исследованных заключений при критичном отношении не может быть признано корректным доказательством в уголовном судопроизводстве в условиях состязательности сторон.

Сводные данные проведенного исследования представлены в табл. 1.

Таблица 1

Всего заключений Результаты проверки и оценки сведений из заключений

проверка оценка с позиций

допустимости достаточности достоверности относимости

1 2 3 4 5

абс. ч. % абс. ч. % абс. ч. % абс. ч % абс. ч. %

220 5 2,27 62 28,18 60 27,27 54 24,55 39 17,73

Графические результаты исследования воспроизведены на рис. 1.

Распределение случаев несоответствия заключений критериям проверки и оценки в исследованном массиве

О 1

□ 3 27,27%

Рис. 1. Случаи несоответствия заключений критериям проверки и оценки.

В третьей главе проведенный анализ статей Уголовного Кодекса позволил сформулировать, для целей судебно-медицинской экспертизы, определения понятий «здоровье», «вред здоровью» и «расстройство здоровья», а так же выявить медицинские и немедицинские признаки вреда здоровью различной тяжести и соподчиненность медицинских признаков для целей оценки степени вреда здоровью.

Установлено, что использованный в тексте Уголовного Кодекса термин «здоровье» имеет сложное медико-юридического содержание, позволяющее сформулировать его определение, адаптированное для целей судебной медицины, в следующей редакции:

«Здоровье - это составляющая социального благополучия человека, которая имела место до совершения расследуемого деяния и объективно проявлялась определенным физическим и психическим состоянием».

На основе этого определения под понятием «расстройство здоровья» следует понимать различное по продолжительности и глубине ухудшение здоровья человека, объективно проявляющееся признаками нарушения физических функций организма и (или) высшей нервной деятельности (психических функций) по сравнению с теми, которые имели место до совершения расследуемого деяния и находятся с ним в причинно-следственной связи.

Понятие «вред здоровью» может быть определено как умаление физического, психического и, как следствие этого, социального благополучия человека относительного того уровня (благополучия), который имел место до возникновения патологии.

В результате анализа установленных Законодателем критериев тяжести вреда здоровью проведено разделение их на медицинские и немедицинские, однородные и разнородные. Среди медицинских критериев выявлен основной и установлена соподчиненность с ним дополнительных признаков. В качестве основного предложено считать расстройство здоровья, которое, в зависимости от продолжительности, глубины и наличия дополнительных следствий (дополнительных признаков) соответствует вреду здоровья различной тяжести.

Проведенные исследования позволили сформулировать принципы, которые лежат в основе судебно-медицинской оценки степени вреда здоровью.

В четвертой главе в ходе проведенного исследования определены правовые основы взаимоотношений врача и пациента. Сформулированы критерии оценки действий врача, соответствующие понятию «надлежащее исполнение профессиональных обязанностей». Установлено, что «надлежащими» могут быть признаны только те действия, которые соответствуют формальным и фактическим условиям оказания медицинской 14

помощи, имеют обоснование, своевременны, правильны в техническом исполнении и по объему полны.

Предложен алгоритм исследования и методика оценки действий врача по этим критериям (практические рекомендации).

Выделено 3 типа влияния ненадлежащего действия врача на здоровье пациента.

Тип 1. Характеризуется тем, что имеющийся у пациента патологический процесс развивается закономерно, а ненадлежащие действия или не оказывают на его течение какого-либо значимого влияния, или несколько замедляют темп его развития либо уменьшают тяжесть течения. Сами по себе ненадлежащие действия не приводят к возникновению новой патологии, а вред здоровью наносится закономерным ходом имевшегося патологического процесса.

Тип 2. Характеризуется тем, что имеющийся у пациента патологический процесс, вследствие ненадлежащих действий, начинает протекать более тяжело и (или) быстро. Сами же по себе ненадлежащие действия не приводят к возникновению новой патологии, а вред здоровью обусловлен закономерным ходом и исходом имевшегося патологического процесса.

Тип 3. Характеризуется тем, что ненадлежащие действия вызывают либо новый патологический процесс, либо приводят к обострению ранее имевшейся патологии, которая не развивалась до совершения действия.

Предложен алгоритм исследования для установления каждого из выделенных типов влияния ненадлежащего действия врача на здоровье пациента.

Сформулированы 4 принципа оценки вреда здоровью при первом типе влияния ненадлежащих действий врача на здоровье пациента.

Разработан алгоритм исследования и оценки вреда здоровью пациента при ненадлежащем исполнении врачом своих профессиональных обязанностей.

Предложены алгоритмы решения вопроса о соблюдении врачом условий обоснованного риска и крайней необходимости.

Описана общая методика проведения судебно-медицинских экспертиз в уголовном судопроизводстве по делам о причинении врачом вреда здоровью пациента.

выводы

1. 3 уголовном судопроизводстве по делам о причинении вреда здоровью судебно-медицинская экспертиза является ключевым доказательством, так как по ее выводам в той или иной мере устанавливаются и доказываются:

- событие преступления;

- виновность лица, совершившего преступление;

- характер и размер вреда, причиненного преступлением;

- обстоятельства, исключающие преступность деяния или смягчающие наказание, по делам о причинении врачом вреда здоровью пациента.

Столь высокая значимость судебно-медицинского заключения для уголовного судопроизводства в условиях состязательности предполагает безусловное выполнение экспертом всех требований действующего законодательства, регламентирующего производство и оформление экспертизы.

2. При производстве судебно-медицинской экспертизы эксперту следует использовать те же принципы при исследовании медицинских документов, которые установлены Законодателем для оценки юристами имеющихся в деле доказательств.

Исследование медицинского документа должно включать в себя проверку содержащихся в нем сведений и оценку их с позиций относимости к предмету экспертизы, допустимости к использованию в экспертном заключении, достоверности и достаточности для ответов на поставленные вопросы.

3. Степень вреда здоровью должна устанавливаться на основе оценки выраженности, продолжительности сохранения и наличия следствия основного медицинского признака - расстройства здоровья. Дополнительные медицинские признаки (следствия) образуют критерий тяжести вреда здоровью только в сочетании с основным. При этом следует исходить из того, что под «расстройством здоровья» следует понимать различное по продолжительности и глубине ухудшение здоровья человека, объективно проявляющееся признаками нарушения физических функций организма и (или) высшей нервной деятельности (психических функций) по сравнению с

теми, которые имели место до совершения расследуемого деяния и находятся с ним в причинно-следственной связи.

4. При производстве экспертизы в делах о причинении врачом вреда здоровью пациента оценка степени вреда здоровью может быть проведена только после установления факта ненадлежащего исполнения медицинским работником профессиональных обязанностей и типа влияния ненадлежащего действия на здоровье пациента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исследование медицинского документа должно проводиться аналитическим методом путем проверки и оценки содержащихся в нем сведений.

1.1. Проверка содержащихся в медицинском документе сведений состоит в сопоставлении данных физикального, лабораторного и инструментального исследований между собой по дням за весь период нахождения пациента под медицинским наблюдением с описанными в специальной медицинской литературе признаками и общими закономерностями развития диагностированной патологии, а также с результатами осмотра и (или) обследования свидетельствуемого в ходе проведения экспертизы. Проверкой начинается и заканчивается исследование сведений, содержащихся в медицинском документе.

1.2. Оценка сведений, содержащихся в медицинском документе, с позиции относимости заключается в том, чтобы выявить и исключить из дальнейшего анализа сведения, не отражающие проявлений того патологического процесса, которые является предметом экспертного исследования.

1.3. Оценка сведений, содержащихся в медицинском документе, с позиций допустимости заключается в том, чтобы выявить и исключить из дальнейшего анализа противоречивые сведения, либо резюмирующие суждения, предположительный характер которых не может быть исключен.

1.4. Оценка сведений, содержащихся в медицинском документе, с позиций достоверности заключается в том, чтобы подтвердить факт перенесения свидетельствуемым описанной в медицинском документе патологии путем выявления ее последствий. Последствия перенесенной

17

патологии устанавливаются либо при осмотре экспертом, либо при обследовании врачом клинического профиля.

1.5. Оценка сведений, содержащихся в медицинском документе и полученных в ходе дополнительного исследования, с позиций достаточности заключается в том, чтобы определить их полноту для формулирования категорических, условно категорических либо вероятных выводов

2. При проведении экспертизы вреда здоровью следует исходить из того, что «расстройство здоровья» - это различное по продолжительности и глубине ухудшение здоровья человека, объективно проявляющееся признаками нарушения физических функций организма и (или) высшей нервной деятельности (психических функций) по сравнению с теми, которые имели место до совершения расследуемого деяния и находятся с ним в причинно-следственной связи.

В зависимости от:

- глубины расстройства здоровья (до уровня опасности для жизни);

- продолжительности (кратковременная или длительная);

- наступления одного из следствий (потеря зрения, речи, слуха, органа либо утрата органом его функции; прерывание беременности; психическое расстройство; заболевание наркоманией или токсикоманией; стойкая утрата общей трудоспособности), расстройство здоровье по условию образует признак вреда здоровью различной тяжести.

Наиболее глубокому расстройству здоровья соответствует последнее из обратимых состояний - терминальное, которое может закончиться смертью.

Терминальное состояние представляет опасность для жизни.

Расстройством здоровья, которое при естественном течении закономерно проводит к терминальному состоянию, является:

1. шок тяжелой степени (ПЫУ степени) независимо от этиологии;

2. кома различной этиологии;

3. острая сердечная или сосудистая недостаточность (кроме ортостатического и эмоционального коллапса);

4. острая печеночная недостаточность или острая почечная недостаточность;

5. острая дыхательная недостаточность тяжелой степени.

Предотвращение возникновения терминального состояния в результате

оказания медицинской помощи при наличии любого из перечисленных 18

проявлений расстройства здоровью не должно приниматься в расчет при оценке степени вреда здоровью.

Меры медицинского характера, направленные на прерывание развития патологического процесса, следствием которого является любое из перечисленных проявлений или осложнений, в случаях, когда это состояние фактически не наступает, также не должны учитываться при оценке степени вреда здоровью такой патологии. Эти меры следует расценивать как предотвратившие возникновение опасности для жизни (т.е. предотвратившие развитие терминального состояния).

В случаях, когда терминальное состояние не возникает, а медицинская помощь либо не оказывалась вообще, либо не была направлена на предотвращение развития одного из перечисленных проявлений или осложнений патологического процесса, расстройство здоровья не должно расцениваться как представляющее опасность для жизни.

Под продолжительностью расстройства здоровья следует понимать интервал времени между нарушением и восстановлением нарушенной функции организма или высшей нервной деятельности.

Продолжительность расстройства здоровья измеряется сутками.

День возникновения расстройства здоровья и день восстановления нарушенной функции следует считать за одни сутки.

При определении продолжительности расстройства здоровья дни сохранения нетрудоспособности, связанные с невозможностью осуществления свидетельствуемым конкретной профессиональной деятельности, учитываться не должны.

Разделение продолжительности расстройства здоровья на кратковременное и длительное является компетенцией юристов.

Однако, до внесения в УК формулировок, определяющих содержание терминов «кратковременное» и «длительное», применительно к расстройству здоровья, в выводах экспертного заключения следует указывать, что продолжительность расстройства здоровья свыше 3-х недель (более 21-ого дня) в экспертной практике принято считать «длительным», а от 1 до 21 дня -«кратковременным».

Следствие расстройства здоровья должно быть закономерным.

Случайное следствие не может быть оценено с позиции степени вреда здоровью.

Оценка следствия расстройства здоровья производится после получения медицинских данных об отсутствии динамики восстановления нарушенной функции.

3. Экспертиза вреда здоровью в уголовном судопроизводстве по делам о причинении врачом вреда здоровью пациента должна включать в себя:

- оценку действий врача, как «надлежащие» или «ненадлежащие»;

- установление типа влияния ненадлежащего действия на течение и исход имевшейся или причиненной патологии;

- оценку степени вреда здоровью;

- оценку соблюдения врачом условий обоснованности риска или крайней необходимости.

3.1. Действия врача могут быть оценены как «надлежащие» или «ненадлежащие» только на основании сопоставления сведений о патологическом процессе с действиями врача. Для сопоставления патологический процесс должен быть охарактеризован с позиций этиологии и патогенеза (механизма, темпа развития и тяжести течения), а так же частоты встречаемости. Действия врача, в ходе сопоставления, должны быть охарактеризованы с позиций:

- соблюдения формальных и фактических условий совершения действий;

- наличия оснований для действий;

- их своевременности;

- правильности технического исполнения;

-полноты.

3.2. При признании действий врача как «ненадлежащие», на основании оценки течения патологического процесса (процессов), должен быть установлен один из трех типов влияния ненадлежащего действия на здоровье пациента:

- тип 1. Характеризуется тем, что имеющийся у пациента патологический процесс развивается закономерно, а ненадлежащие действия или не оказывают на его течение какого-либо значимого влияния, или несколько замедляют темп его развития либо уменьшают тяжесть течения. Сами по себе ненадлежащие действия не приводят к возникновению новой патологии, а вред здоровью наносится закономерным ходом имевшегося патологического процесса;

- тип 2. Характеризуется тем, что имеющийся у пациента патологический процесс, вследствие ненадлежащих действий, начинает протекать более тяжело и (или) быстро. Сами же по себе ненадлежащие действия не приводят к возникновению новой патологии, а вред здоровью обусловлен закономерным ходом и исходом имевшегося патологического процесса;

- тип 3. Характеризуется тем, что ненадлежащие действия вызывают либо новый патологический процесс, либо приводят к обострению ранее имевшейся патологии, которая не развивалась до совершения действия.

3.3. Оценка степени вреда здоровью производится в зависимости от установленного типа влияния ненадлежащего действия врача на здоровье пациента. При 1-ом и 2-ом типах влияния ненадлежащего действия врача на здоровье пациента степень вреда устанавливается по разнице между фактически имевшим место и тем расстройством здоровья, которое могло быть при надлежащем оказании медицинской помощи. При этом эксперту следует исходить из того, что:

прогноз эффективности надлежащих действий должен осуществляться в отношении установленных особенностей развития имевшего место патологического процесса, а не на литературных сведениях обо всех возможных вариантах течения и исхода диагностированной патологии;

- надлежащими являются действия, исполненные обоснованно, в соответствии с установленными и имеющимися условиями, своевременно, по объему полно, а также технически правильно, т.е. без каких-либо погрешностей;

- случайные последствия надлежащих действий не должны предполагаться при оценке их эффективности;

- события риска должны предполагаться при оценке эффективности надлежащих действий.

Оценка степени вреда здоровью при 3-ем типе влияния ненадлежащего действия врача на здоровье пациента сложности не представляет.

СПИСОК НАУЧНЫХ ПУБЛИКАЦИЙ

1. Экспертная оценка сведений, содержащихся в медицинских документах // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики: Сб. научных тр., посвященный 70-летию образования Красноярского края. - Красноярск, 2004. - С. 4-5 /В.В.Алыпевский/.

2. О проверке специфической информации, содержащейся в медицинском документе // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики: Сб. научных тр., посвященный 70-летию образования Красноярского края. - Красноярск, 2004. - С. 18-20 /В.В.Алыпевский, В.В.Колкутин/.

3. Значение заключения судебно-медицинского эксперта в установлении и доказывании вины // Совершенствование судебно-медицинской экспертизы в условиях реформирования ВС РФ: Материалы науч.-практ. конференции, посвящ. 60-летию образования органов суд.-мед. экспертизы ВС РФ. -Москва, ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. - 2004. - С. 8-10 /В.В.Алыпевский/.

4. Роль судебно-медицинской экспертизы в установлении и доказывании обстоятельств, исключающих преступность деяния или смягчающих наказание // Совершенствование судебно-медицинской экспертизы в условиях реформирования ВС РФ: Материалы науч.-практ. конференции, посвящ. 60-летию образования органов суд.-мед. экспертизы ВС РФ. -Москва, ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. - 2004. - С. 11-13 /В.ВАльшевский/.

5. Судебно-медицинская экспертиза вреда здоровью в современном уголовном судопроизводстве (процессуальные аспекты, методические принципы и формально-логические алгоритмы) // Издательство «Юрлитинформ». - Москва, 2004. - 176 с /В.В.Альшевский/.

6. Роль судебно-медицинского эксперта в установлении и доказывании события преступления // Актуальные вопросы судебно-медицинской теории и практики: Сб. науч. работ, посвящ. 70-летию суд.-мед. службы Кировской обл. - Киров, 2005. - С. 62-64 /В.В.Алыпевский, В.В.Колкутин/.

7. О содержании понятий «здоровье» и «вред здоровью» в судебной медицине // Актуальные вопросы судебно-медицинской теории и практики: Сб. науч. работ, посвящ. 70-летию суд.-мед. службы Кировской обл. - Киров, 2005. - С. 64-66 /В.В.Альшевский, В.В.Колкутин/.

АЛЬШЕВСКИИ Владимир Владимирович

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ В СОВРЕМЕННОМ УГОЛОВНОМ СУДОПРОИЗВОДСТВЕ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 03.05.2005 г. Бумага «Kym Lux» Ризография. Тираж 100 экз. Зак. 1157

Издано научно-методическим центром Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н. Бурденко

Отпечатано в типографии ГВКГ им. Н.Н. Бурденко 105229, г. Москва, Госпитальная пл., д.З

к*. \

* I

ШШМ5 """""

' 627