Автореферат и диссертация по медицине (14.03.05) на тему:Судебно-медицинская экспертиза в гражданском процессе по медицинским делам

ГБОУ ВПО «МОСКОВСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. А.И.ЕВДОКИМОВА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

На правах рукописи

05201451355

БАРИНОВ ЕВГЕНИЙ ХРИСТОФОРОВИЧ

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА В ГРАЖДАНСКОМ ПРОЦЕССЕ ПО МЕДИЦИНСКИМ ДЕЛАМ 14.03.05 - судебная медицина Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор П.О.Ромодановский; доктор медицинских наук, кандидат юридических наук, профессор

А.В.Тихомиров

Москва -2014

ОГЛАВЛЕНИЕ

стр.

ВВЕДЕНИЕ.............................................................................. 3

ГЛАВА 1. Современное состояние экспертизы профессиональных ошибок медицинских работников и дефектов оказания медицинской

помощи в гражданском судопроизводстве........................................ 13

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования................................. 36

ГЛАВА 3. Динамика и анализ комиссионных судебно-медицинских

экспертиз по «врачебным делам»................................................... 48

ГЛАВА 4. Проблемы судебно-медицинской экспертизы по

медицинским делам................................................................... 82

ГЛАВА 5. Потребности гражданского судопроизводства в связи с

необходимостью проведения судебно-медицинской экспертизы........... 104

ГЛАВА 6. Предмет судебно-медицинских экспертиз по гражданским

делам.................................................................................... 122

ГЛАВА 7. Объекты судебно-медицинской экспертизы в гражданском

процессе................................................................................. 154

ГЛАВА 8. Пути совершенствования соответствия выводов судебно-медицинских экспертиз по гражданским делам потребностям

гражданского процесса.............................................................. 185

ЗАКЛЮЧЕНИЕ........................................................................ 212

ВЫВОДЫ................................................................................ 220

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ........................................... 223

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ........................................................... 226

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Медицинские дела, то есть судебные дела с процессуальным участием субъекта медицинской деятельности, становятся частым явлением в настоящее время. Особенностью этой категории дел является то, что участниками процесса с неодинаковыми процессуальными ролями являются обладатели единой медицинской профессии.

Практика судебно-медицинской экспертизы в уголовном процессе, по так называемым врачебным делам и свойственная им проблематика, в том числе с анализом ее недостатков и последствий такой бинарности процессуальных ролей, довольно полно изучена в медицинской и юридической литературе (Лейбович Я.Л., 1928; Марковин И.А., 1928; Райский М.И., 1929; Левин

A.M., Брусиловский А.Е., 1930; Зальмунин Ю.С., 1949; Сердюков М.Г., 1957; Эдель Ю.П., 1957; Авдеев М.И., 1959; 1969; Поркшеян О.Х., 1965; 1970; Огарков И.Ф., 1966; Громов А.П., 1969, 1976; Бердичевский Ф.Ю., 1970; Щеголев П.П, 1974; Концевич И.А., 1974, 1983; Лифшиц Е.М., Михайлов

B.А, 1977; Билибин А.Ф., 1979; Громов А.П, 1982; Орлов Ю.К., 1982; Вермель И.Г., 1988; Сергеев Ю.Д., 1988; Бедрип Л.М., 1996; Новоселов В.П., 1996, 1998; Попов В.Л. с соавт., 1997; Акопов В.И., 1998, 2001; Новоселов В.П., 1998; B.C. Мельников, 1997, 2002; Пашинян Г.А и др., 1998, 2000; Решетень В.П., 2001; Рыков В.А, 2002; Ромодановский П.О. с соавт., 2009, Тихомиров A.B., 2012). Много работ, относящихся к данному вопросу, опубликовано в зарубежной литературе (Lambert Е.С., 1978; Arkes H.N., 1980; Burack R. С., Carpenter R.R., 1983; Gutheil T.G. et al., 1984; Johnson C.G. et al., 1988; Giard R.W., Broekman J.M., 2000; Lindstedt G., 2000; Holloway R.G., Panzer R.J., 2001).

Уголовный процесс не претерпел в новое время существенных перемен, чтобы это отразилось на практике судебно-медицинской экспертизы по уголовным делам и, следовательно, выраженным изменениям в науке судебной медицины.

Напротив, в гражданском процессе произошли существенные изменения, причем не только и не столько процессуального, сколько и прежде всего материально-правового характера. Законодательно оформилась категория услуги. На сферу охраны здоровья было распространено действие законодательства о защите прав потребителей. Потребители стали обращаться в суд с исками к субъектам медицинской деятельности. Одновременно с этим возник оборот и в сфере медико-экспертиой деятельности. Этому способствовало то обстоятельство, что в гражданском процессе бремя оплаты судебных экспертиз было возложено на тяжущиеся стороны.

Состязательность процесса в судебных спорах стала проявлять себя в разных формах, влияя, в том числе, на практику судебно-медицинской экспертизы. Возникли различные процессуальные перекосы, которые стали приводить к полярно различным судебным решениям по сходным спорам и к одинаковым - по противоположным. Во многом это оказалось следствием дефектов заключений судебно-медицинской экспертизы, а нередко - и следствием неадекватности оплаты судебно-медицинской экспертизы одной либо, напротив, коммерческого подкупа судебно-медицинских экспертов другой стороной процесса.

Вследствие отсутствия в изменившихся условиях доктрины судебно-медицинской экспертизы по гражданским делам, соответствующей обстоятельствам времени и реалий, в последнее время во многих регионах страны наблюдается последовательный рост числа медицинских дел (Жаров В.В., Фадеев С.П., 2001; Пашинян Г.А и др., 2001; Сергеев Ю.Д., 1998, 2001; Степаненко P.E., Крикунова О.В., 1999; Баринов Е.Х., Ромодановский П.О., 2011, Баринов Е.Х. с соавт., 2012; Михеева H.A., Баринов Е.Х., 2013; Баринов Е.Х., 2013).

Оказалось, что, с одной стороны, потребности судебной процедуры в судебно-медицинской экспертизе в настоящее время бесконечно велики и прогредиентно возрастают, а с другой - наука судебной медицины фатально не удовлетворяет эти потребности. Анализ современной судебпо-

медицинской литературы свидетельствует об отсутствии в настоящее время каких-либо целенаправленных комплексных научных исследований, посвященных проблемам теории и практики судебно-медицинской экспертизы в гражданском процессе (Пашинян Г.А. и соавт., 2004; Пашинян Г.А., Ившин И.В., 2007). В спорах по медицинским делам отсутствие единой, общепринятой и общеприменимой концепции, помимо проблем собственно судебно-медицинской экспертизы в гражданском процессе в целом, порождает также и проблему соотношения практической и судебной медицины, поскольку нуждается в этой части в выработке единых подходов к определению, оценке и измерению вредоносности медицинских услуг.

Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности темы исследования, о необходимости разработки научно-практических рекомендаций по совершенствованию, как отдельных видов судебно-медицинских экспертиз по медицинским спорам, так и в целом судебно-медицинской практики в гражданском процессе. Актуальность такого исследования связана с нерешенностью и проблемпостыо основополагающих концептуальных вопросов парадигмы судебно-медицинской экспертизы в гражданском процессе по медицинским делам, что лишает практическое правоприменение надежного доказательственного инструментария в целях правосудия. О такой постановке проблемы ставили вопрос лишь немногие судебно-медицинские эксперты (Пашинян Г.А., 2009) и юристы (Тихомиров A.B., 2009; 2012), но научных работ на стыке судебной медицины и юриспруденции до настоящего времени так и не появилось.

Сложившееся реальное противоречие между все более возрастающей практической потребностью в парадигме судебно-медицинской экспертизы по медицинским делам в гражданском процессе и отсутствием обобщающих научных исследований по комплексному системному решению данной проблемы обусловили актуальность и новизну настоящей диссертационной работы, определили ее цель и задачи.

Цель исследования. Выработать концепцию совершенствования судебно-медицинской экспертизы по медицинским делам в гражданском процессе. Предложить механизмы ее реализации.

Задачи исследования:

1. Провести анализ заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз по гражданским делам в связи с неблагоприятными исходами медицииской помощи за 2000-2010 гг., выполненных в государственных экспертных учреждениях на территории г. Москвы.

2. Выяснить проблемную область судебно-медицинских экспертиз по медицинским спорам, дать оценку факторов, препятствующих их совершенствованию и предложить пути их устранения.

3. Сформулировать предмет, пределы, особенности и охарактеризовать особенности объектов судебно-медицинской экспертизы по медицинским спорам в сравнении с таковыми в уголовном процессе.

4. Определить потребности судебного правоприменения по медицинским спорам, которым, в полной мере, должны удовлетворять судебно-медицинские экспертизы.

5. Разработать алгоритм приведения процессов производства и результатов судебно-медицинских экспертиз к потребностям судебного правоприменения по медицинским спорам.

6. Предложить научно-обоснованные подходы к экспертной оценке дефектов оказания медицинской помощи и изложить их в практических рекомендациях по производству комиссионной судебно-медицинской экспертизы по медицинским спорам.

Научная новизна диссертационного исследования заключается в том, что впервые:

- методологический аппарат судебной медицины в гражданском процессе обособлен от такового в уголовном процессе по медицинским делам;

-7- сформулированы предмет и пределы, и охарактеризованы особенности объектов судебно-медицинской экспертизы по медицинским делам в гражданском процессе;

- практический выход судебно-медицинской экспертизы в гражданском процессе по медицинским делам приведен в соответствие к потребностям правовой процедуры - к объективной оценке судом экспертного заключения в качестве доказательства;

- разработан алгоритм судебно-медицинской экспертизы по медицинским делам в гражданском процессе применительно для целей правовой квалификации правонарушения;

- сформулированы единые для клинической и медико-экспертной практики обобщенные научно-обоснованные подходы к оценке дефектов оказания медицинской помощи;

- предложены рекомендации:

- для медицинских организаций и отдельных врачей по вопросам предупреждения неблагоприятных исходов в клинической практике и оценке дефектов оказания медицинской помощи;

- для судебно-медицинских экспертных учреждений по вопросам назначения, организации и производства судебно-медицинских экспертизы в гражданском процессе по медицинским делам;

- для суда по вопросам назначения, организации и оценки результатов судебно-медицинских экспертизы в гражданском процессе по медицинским делам.

Практическая значимость. Работа имеет фундаментальную и прикладную значимость.

На основе проведенных исследований даны научно-обоснованные рекомендации, направленные на предупреждение профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в медицинской практике.

Полученные результаты будут способствовать совершенствованию судебно-медицинской деятельности в гражданском судопроизводстве,

выработке обоснованности выводов комиссионных судебно-медицинских экспертиз в случаях «медицинских споров».

Результаты проведенного исследования могут быть использованы также в научной и учебно-методической литературе, в педагогическом процессе, проведении лекций и семинарских занятий в медицинских и юридических ВУЗах, при проведении занятий с медицинскими работниками и работниками правоохранительных органов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Судебно-медицинская экспертиза в гражданском процессе призвана дать сторонам спора искомые ими доказательства только в рамках основания иска. Это ограничивает потребности судебного правоприменения в судебно-медицинской экспертизе в гражданском процессе по сравнению с процессом уголовным.

2. Идентификация причинителя, орудия посягательства и механизма причинения вреда для вменения вины, в отличие от процесса уголовного, в гражданском процессе по общему правилу не требуется. Причастность причинителя к наступлению вреда подтверждает истец. От судебной медицины требуется, прежде всего, оценка степени вреда здоровью, а также в большинстве случаев определение посягательства и установление причинно-следственной связи между ними.

3. Проблемную область судебно-медицинских экспертиз по медицинским спорам составляет существующее в настоящее время их несоответствие потребностям правовой процедуры. Даже, если преследуются цели медицинской корректности или экспертной обоснованности, заключение судебно-медицинской экспертизы, позволяя суду признать его доказательством по делу, не дает возможности сторонам дифференцированно использовать его в качестве средства доказывания. Экспертные выводы оказываются вне связи с нормами права, в соответствии с которыми складывается процесс доказывания.

-94. Факторами, препятствующими совершенствованию судебно-медицинской экспертизы по медицинским делам в гражданском процессе, являются: медицинская акцентуация судебно-медицинской экспертизы в силу необособленности судебной медицины от медицины клинической, неопределенность предмета и пределов судебно-медицинской экспертизы в гражданском процессе, отсутствие в судебной и экспертной практике ориентиров специфики медицинских споров.

5. Судебно-медицинская экспертиза по медицинским спорам опосредует связь между упущениями в оказании медицинской помощи и их последствиями с применением специальных познаний, перерабатывая отражающую её информацию, изложенную в материалах дела, включая письменные (медицинская документация) и вещественные доказательства, и связанные с ними факты, которые по общему правилу являются её объектами.

6. Предметом судебно-медицинской экспертизы по медицинским спорам является установление степени соответствия медицинского пособия потребностям состояния здоровья пациента, результаты которого выражаются конвертацией медицинских познаний в юридически пригодные формы доказательства. Заключение судебно-медицинской экспертизы должно быть наполнено медицинским содержанием, позволяя использующим его быть при этом свободными от медицинских форм выражения истины.

7. Пределы судебно-медицинской экспертизы в гражданском процессе определяются медицинским содержанием экспертной деятельности, характером судебного правоприменения и потребностями процесса доказывания в зависимости от применимых норм права. Частая неопределенность суда с предметом доказывания затрудняет задачи судебно-медицинской экспертизы по медицинским спорам из-за избыточности и безотносительности поставленных перед ней вопросов к предмету таких споров.

8. С точки зрения соответствия потребностям судебного правоприменения, содержание судебно-медицинской экспертизы по медицинским спорам

различается в зависимости от источника вреда здоровью: действия (бездействие) субъекта медицинской деятельности или техногенный источник повышенной опасности. Выводы судебно-медицинской экспертизы по медицинским спорам призваны дать возможность суду дифференцированно квалифицировать правонарушение. Поэтому и судебно-медицинская экспертиза по такого рода делам требует соответствующей потребностям правовой процедуры дифференциации оценки вредообразующих посягательств.

9. Вредообразующим посягательством является недостаток безопасности медицинских услуг, который и подлежит оценке с помощью судебно-медицинской экспертизы в рамках предложенного для этих целей алгоритма. Судебная медицина занимается вопросами безопасности, недостатки которой обусловливают наступление вреда здоровью, в то время как недостатки качества или информации о товарах, работах, услугах, в том числе медицинского назначения не относятся к предмету судебно-медицинской экспертизы, в том числе по медицинским спорам.

Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены и одобрены на заседаниях кафедры судебной медицины и медицинского права ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова» Минздравсоцразвития России (2010; 2011; 2012), на заседаниях Московского общества судебных медиков (2010; 2011; 2012), Тульского общества судебных медиков (2013).

Результаты диссертационного исследования доложены: на Российской межвузовской научно-практической конференции с Интернет участием «Актуальные вопросы криминалистики и экспертной деятельности: проблемы и перспективы» (Киров, 2003), на VI Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (г.Москва, 2005), на УШ-Х1 Международных конгрессах «Здоровье и образование в XXI веке» (г.Москва, 2007, 2008, 2009, 2010), на научно-практической конференции с международным участием «Судебно-медицинская экспертиза

дефектов оказания медицинской помощи в стоматологии» (г.Москва, 2008), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья» (г.�