Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Структурно-функциональные особенности мембран эритроцитов при хроническом гломерулонефрите

>) у П Н

л\инистерство ЗДРАВООХРАНЕНИИ РСФСР

саратовский ордена трудового красного знамени

государственный медицинскии институт

- , На правах рукописи

ЧЕРНЕВЛ Ирина Ииаповна

УДК: 616.611 —002:612.11 Ь:61С. 153.915

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ МЕМБРАН ЭРИТРОЦИТОВ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГЛОМЕРУЛОИЕФРИТЕ

14.00.05 — Внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов — 1990

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии лечебного факультета Саратовского ордена Трудового Красного Знамени государственного медицинского института.

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор Л. С. Юданова.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ АППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор В. В. Чершн,

доктор медицинских наук, профессор Н. А. Чербова.

Ведущее учреждение — 2 Московский ордена Ленина государственный медицинский институт им. Н. И. Пирогов а.

Защита состоится « » 1990 года

в часов на заседании специализированного Со-

вета (К 084.37.02) при Саратовском государственном медицинском институте (г. Саратов, пл. Революции, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского государственного медицинского института.

Автореферат разослан « » 1990 года.

Ученый секретарь, доктор медицинских наук, профессор Л. С. ЮДАНОВА.

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ ЛФ — лтофосфатиды ОФЛ — общие фосфолиппди ОХС — общий холестерин

ПЭМ — проницаемости эритродитариих мембран для мочевины

С/КК — свободные жирные кислоты

СМ — сфингомиелпн

ТГ — трнглицернды

ФЛ — ({юсфолипиды

ФС — фосфагидплсерин - .

ФХ — фосфагидилхолин

ФЭ — (¡ж'фагидилзтзнолзмил

ХГН — хронический гломерулоиефрнт

ХПП ~ хроническая почечная недостаточность

ХС — холестерин

ЭХС — эфиры холестерина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. ХГН в настоящее время является одним из широко распространенных заболеваний (Чиж А. С., 1988; Шулутко Б. И. др., 1988). Особенцо высока заболеваемость им лиц молодого возраста {У2е£оХ1Уп Л- '7, 1987). Он служит наиболее частой причиной развития ХГШ и наступления смерти среди всех больных с почечной патологией (Мухин II. А. и др., 1985; Тареева И. Е. и др., 1986, Пыриг А. А., 1989; I, £ , 1987; Шш 1<К, 1988;

ЩйШ Я. ,1988)/ ^и ^^

Использование современных методов терапии гломерулоне-фрита, включая экстракорпоральное очищение крови и трансплантацию почки в стадии ХПН, хотя н позволяет значительно улучшить прогноз, однако не снимает с повестки дня необходимости дальнейшей оптимизации лечения. Основу одного из направлений поиска новых методов лечения'ХГН составляют сегодня данные о мембранных механизмах формирования повреждения почек и ответной реакции организма па это повреждение.

Показано, что большое значение в патогенезе ХГН, развитии ХПН принадлежит ухудшению реологических свойств крови (Гамидов И. М., 1981; Атнагулова Р. Ш., 1982; Джа-вад-заде М. Д. и др., 1982; Базгадзе В. М„ 1983; Зайцев В. С., 1984; Ненашева Т. М., 1985; Дмитриев В. И. и др., 1986; Альбекова Р. Г. и др., 1988). Итогом реологических расстройств становится не только прогрессирующее падение почечных функций, но и целая серия нарушений тканевого метаболизма.

Одним из критериев участия эритроцитов в формировании сдвигов микрогемореологин и микроииркуляции считается состояние их мембран. Характер изменений структуры и функции эрнтроцитарных мембран при ХГН в зависимости от клинического варианта и стадии заболевания на сегодняшний день практически не изучен.

Целью исследования явилось установление характера и степени структурно-функциональных изменений мембран эрит-

роцитов и их влияния на микрогсмореологню у больных различными клиническими формами и стадиями ХГН.

Задачи исследования.

1. Установить характер изменений лииидного состава эритроцитов у больных различными клиническими формами и стадиями ХГН.

2. Установить особенности функционального состояния эритроцитов (формы клеток, их деформируемости, сорбцион-ной емкости поверхности для фибриногена, мембранной проницаемости) и взаимосвязь их с изменениями липидного состава клеток у больных различными клиническими формами и стадиями ХГН.

3. Изучить влияние изменений липидного состава эритроцитов на липидный состав надмембранного слоя эритроцитов и плазмы у больных различными клиническими формами и стадиями ХГН.

4. Изучить взаимосвязь выявленных изменений в структуре и функциях эрнтроцитарных мембран при ХГН с наиболее употребимыми в практике показателями гемокоагуляции, а также показателями красной крови при различных клинических формах и стадиях заболевания.

Научная новизна. Впервые показано, что в патологии ХГН важное значение имеет снижение содержания фосфолнпидов в эритроцитах, сопровождающееся появлением эхиноцитов (шиловидных эритроцитов), падением деформируемости клеток, повышением фибриногена в их надмембранном слое. Впервые отмечен параллелизм между выраженностью повреждения фосфолнпндной фазы эритроцитов и степенью функциональной несостоятельности почек при ХГН. Впервые установлено, что дезорганизация липидного бислоя мембран эритроцитов по мере прогресспрования заболевания является одним из факторов развития анемии, гиперкоагуляции.

Впервые выявлена зависимость между концентрацией фосфолнпидов в эритроцитах и в околоэритроцитарной части плазмы — надмембранном слое эритроцитов, позволяющая количественно оценить степень выхода (фосфолнпидов из эритроцитов в плазму. Также впервые показано, что степень выхода фосфолнпидов из эритроцитов в плазму связана с состоянием почечных функций. Впервые установлено, что соотношение фосфолнпидов эритроцитов и их надмембранного слоя может характеризовать степень экстраренальных расстройств,

касающихся лппндного метаболизма крови, н функциональное состояние почечной паренхимы.

Практическая ценность работы. Данные о характере изменений фосфолипидного бислоя эритроцитов у больных ХГН позволили разработать новый диагностический показатель — индекс сохранности фосфолипидов эритроцитов (ИСФЭ). Этот показатель представляет собой отношение разности концентраций фосфолипидов эритроцитов и надмембранного их слоя к концентрации фосфолипидов надмембранного слоя. Изменения его величины позволяют характеризовать меру сохранности фосфолипидного бислоя эритроцитов у больных ХГН. Его снижение отражает долю участия эритроцитов в развитии микрогемореологических и коагуляционных расстройств, приводящих к углублению повреждения почечной паренхимы. Результаты исследования ИСФЭ могут быть положены в основу способа оценки лечебного эффекта лекарственной терапии и экстракорпорального очищения крови у больных ХГН. Полученные данные о роли структурных изменений эритроцитарных мембран в формировании микрогемореологических сдвигов при ХГН могут служить обоснованием липотропной терапии в комплексном лечении болезни.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных ХГН при всех клинических формах и стадиях заболевания развиваются процессы, приводящие к изменению фосфолипидного состава эритроцитов, трансформации диско-цигов в эхнноциты, снижению деформируемости, пассивной проницаемости для растворенных в воде низкомолекулярных неэлектролитов.

2. В эритроцитах пациентов с ХГН происходит перестройка лппндного состава следующего характера: снижение содержания ОФЛ, повышение уровня ОХС и показателя ОХС/ОФЛ, уменьшение относительной доли ФЛ при увеличении содержания ХС, ЭХС, СЖК, ТГ, а также возрастание процентного содержания ЛФ, СМ, снижение — ФХ, ФЭ, ФС.

3. Процессы, приводящие к изменению фосфолипидного состава эритроцитов и плазмы, вызывают накопление в над-мембранном слое клеток и плазме ФЛ, прежде всего, ЛФ и ФЭ, а также фибриногена, способствующих активации процессов свертывания крови.

4. Наиболее значительное изменение фосфолипидного состава эритроцитов наблюдается при наиболее тяжелых фор-

мах и стадиях болезни: у больных с нефротнческим синдромом и с ХПН.

5. Одной из значимых характеристик стенени изменения фосфолипидного состава эритроцитов и участия клеток в про-грессировании ренальных и развитии экстрарснальных расстройств можно считать соотношение фосфолипидов эритроцитов и надмембранного их слоя — индекс сохранности фосфолипидов эритроцитов.

Внедрение результатов исследования в практику. Сведения об особенностях структурно-функционального состояния мембран эритроцитов у больных ХГН положены в основу учебно-методических рекомендаций, предназначенных для студентов, врачей-интернов, слушателей ФУВ. По материалам работы оформлена заявка на изобретение № . В

лечебной практике кафедры госпитальной терапии лечебного факультета Саратовского медицинского института при обследовании больных ХГН используются показатели липидного, фосфолипидного спектра эритроцитов, их формы, деформируемости.

Апробация диссертации. Материалы работы неоднократно докладывались на конференциях сотрудников кафедры гос-пнтальной терапии Саратовского медицинского института, на совместной конференции кафедр госпитальной терапии лечебного факультета и факультетской терапии педиатрического факультета Саратовского медицинского института, на заседании Саратовского научного терапевтического общества.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 4 печатных работы.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глаз, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего отечественных Я/?"/ ид\ зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объект и методы исследований. Для решения поставленных задач было проведено комплексное обследование 148 больных ХГН (98 мужчин и 50 женщин) в возрасте от 16 до 59 лег (83% пациентов имели возраст от 16 до 39 лет), из которых у 70 нарушения функционального состояния почек были незначительны и развивались на фоне обострения заболевания, а у 78 имелась в различной степени выраженная хроническая

почечная недостаточность. При отборе пациентов учитывалось отсутствие сопутствующих заболеваний.

В качестве контрольной группы' обследовано 30 здоровых лиц в возрасте от 21 года до 34-х лет — студентов и сотрудников кафедры (24 мужчины п 6 женщин).

Диагноз ХГН и оценка его формы строились на основе общепринятых клинических подходов с учетом всего комплекса лабораторных данных (анализы мочи и кропи, пробы Зимниц-кого, Реберга), радиоизотопной ренографии, при необходимости — рентгеноурологичсского исследования. У 6 больных диагноз верифицирован данными пункционной биопсии почек, у 23 умерших — на основании посмертного гистологического исследования почек.

Оценку варианта ХГН у больных с достаточной функцией почек осуществляли в соответствии с клинической классификацией Е. М. Тареева в модификации И. Е. Тареевой и Н. А. Мухина (1987).

При установлении стадии ХПН руководствовались классификацией Рябова С. И., Бондаренко Б. Б. (1982).

О функциональном состоянии почек судили по уровню клу-бочковой фильтрации, креатининемии.

Всего сформировано 5 групп обследованных. Больные без ХПН, а также I-ПА стадиями почечной недостаточности, развившейся при обострении нефрита на момент обследования, подразделены на 3 группы (I, II, III) в зависимости от клинического варианта нефрита. Пациенты с выраженной ХПН распределены в 2 (IV, V) группы в зависимости от стадии хронической почечной недостаточности.

В I группу вошло 32 человека: 25 с латентной, 7 с гемату-рической формами болезни. II группу обследованных образовали 20 пациентов с гипертензивным вариантом ХГН. III группа сформирована из 11 пациентов нефротической и 7 больных смешанной формами ХГН. В IV группу вошел 21 больной со II (азотемической) стадией ХПН. V группу составило 65 пациентов с III (уремической) стадией ХПН. 8 больных одновременно вошло в IV и V группы, так как были обследованы дважды на фоне прогрессирования ХПН.

У всех больных проводилось исследование липидного состава мембран и надмембранного слоя эритроцитов с одновременным изучением липидного состава плазмы крови, а также формы, деформируемости эритроцитов, сорбционной емкости

их поверхности для фибриногена, пассивной проницаемости

ДЛЯ МОЧСР.НШ.1, урОиИЯ фибриНОГСНа В И.Ш.'ШС. П.'1,'1.М0,мбрЛИПЫЙ слой эритроцтои получали, как указано п рабою Захаровой Н. Б. (1980).

Показатели красной крови, индексы эртроциюв, коагуло-граммп определялись в рамкач общеклипнческою обследовм-пня больных.

В эритроцитах, пх иадмембранном слое н плазме нлучен фракционный состав липидов методом тонкослойной хроматографии па пластинках с енликагелем марки « С- » и марки « » (ФРГ). Количественное определение (в

процентном отношении) фракций липидов проведено сульфо-фосфованилиновым методом с помощью наборов фирмы « .>> (ЧССР), фракций фосфолипндов — мето-

дом V' 1975). Исследовано абсолют-

ное содержание холестерина методом

(1958) и суммарных фосфолипндов методом /¡¡¿¿¿л

V. Е. ьЬаЛ-К 1975). <г~

Для определения формы эритроцитов, о которой судили по проценту эхиноцитоза, использовали методику Лисовского В. А. и соавт. (1986), для изучения деформируемости— метод фильтрации эритроцитов ли^ в редак-

ции Захаровой Н. Б. и соавт. (1983). О сорбцнопной емкости поверхности эритроцитов судили по количеству фибриногена в надмембранном слое эритроцитов, который, как и фнбриноген плазмы, определяли спектрофотометрически — по методу Белицер В. А. и соавт. (1983). Пассивная проницаемость эритроцитарных мембран для мочевины определялась по методике Колмакова В. Н. и соавт. (1982).

Полученные данные обработаны с помощью обычных методов статистического анализа с использованием ЭВМ ЕС-1035.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенное исследование показало, что одним из значимых факторов развития ХГН при всех клинических формах и стадиях заболевания является изменение структурно-функциональных свойств мембран эритроцитов. Изменение структуры эритроцитарных мембран при ХГН выражается в перестройке их липидного состава. Важный вклад в эту перестройку вносят фосфолипиды (табл. 1,2). Происходит накопление Л Ф, снижение содержания ФХ, ФЭ, ФС на фоне падения общего ко-

лпчества и процентной доли ФЛ. Одновременно в бпелое нарастает уровень СЖК, ХС, ЭХС. Таким образом, в ходе становления и прогресснрования ХГН патологические изменения п почках сопровождаются процессами разрушения фосфоли-нидного бпелоя мембран эритроцитов. В основе этих процессов, по-ипдпмому, лежат активация фосфолипазы Л2 и интенсификация переписного окисления липпдов. В ответ па снижение содержания ФЛ в мембранах эритроцитов компенсаторно происходит повышение уровней ХС, ЭХС, рассматриваемое как одни из факторов стабилизации бпелоя клеток.

Перестройке состава липндов соответствуют значительные изменения функциональных свойств эритроцитов: нарастает число эхиноцпгов в периферической крови, снижается деформируемость, увеличивается сорбционная емкость клеточной поверхности для фибриногена, уменьшается пассивная мембранная проницаемость дчя мочевины (табл. 3).

Определение проницаемости эрнтроцитарных мембран для мочевины у больных ХГН использовали для оценки состояния клеточного гомсостаза. ПЭМ может в определенной степени служить показателем степени тяжести патологических отклонении, происходящих в липидном спектре эритроцитов.

Изменения ПЭМ у наших больных отражает повышенную проницаемость эрнтроцитарных мембран для мочевины при латентнбй форме ХГН (48,42+0,43; Р<0,05) (у здоровых — 44,6 ±0,3), мало отличающуюся от таковой в контрольной группе при гипертензивной (44,0±0,43), пониженную — при нефротической (42,08±0,24; Р<0,05). Еще-более отчетливо Г1Э]\1 уменьшается при развитии ХПН, причем она убывает с нарастанием стадии ХПН. При II стадии — 40,39+0,35 (Р<0,05); при III — 36,85+0,15 (Р<0,001).

Пассивная мембранная проницаемость связывается в настоящее время с существованием в липидном бнелое микропор (Антонов В. Ф., 1982). Таким образом, с нарастанием разрушения фосфолипидного матрнкса мембраны — субстрата пассивной проницаемости — происходит снижение проницаемости эрнтроцитарных мембран у больных ХГН. Немаловажную роль в этом процессе может играть накопление в мембранах ХС (Холодова 10. Д., 1981).

Сочетание нарушенных функциональных свойств эритроцитов и измененного белково-липидного состава плазмы при ХГН способствует гиперагрегации красных кровяных клеток.

■Известно, что с увеличением в русле микроциркуляции доли эхиноцитов, низкодеформируемых клеток и одновременным повышением уровня плазменного фибриногена нарастает площадь межэритроцитарных связей — образуются эритро-цитарные агрегаты. Свободные эритроцитарные агрегаты — микротромбоэмболы — обуславливают при резком увеличении содержания в крови развитие полной или частичной блокады кровотока в определенных участках микроциркуляторного русла, уменьшение количества функционирующих капилляров, повышение вязкости крови, артерио-венозное шунтирование, депонирование и секвестрацию крови, тканевую гипоксию, в том числе и в регионарном почечном бассейне (Давидович И. М., 1989; Карабанов Г. Н., 1989).

Таким образом, усиление разрушения фосфолнпидного мат-рикса мембран и накопление в них ХС становятся решающим фактором нарушения микрореологических характеристик эритроцитов—формы, деформируемости, сорбционной емкости клеточной поверхности для фибриногена. Эти изменения нарастают параллельно клиническому утяжелению состояния больных, углублению функциональной несостоятельности почек. Среди пациентов с достаточной функцией почек изменения липидного состава мембран эритроцитов и их микрореологических свойств минимальны у больных с латентной формой нефрита, более значительны — при гипертензивной, наиболее выражены — при нефротической. Резкое усиление структурно-функциональных сдвигов в эритроцитарных мембранах наблюдается при выраженной ХПН.

Перестройка структурно-функциональных свойств эритроцитарных мембран является, по всей вероятности, основой формирования у больных гематологических изменений: становится иным характер упаковки гемоглобина в эритроците, как показывает соотношение объема эритроцита и концентрации гемоглобина в эритроците. Индексы эритроцитов при уремии явно свидетельствуют об изменении структуры эритроцитов, темпов их регенерации, а также синтеза и упаковки в них молекул гемоглобина (Марачев А. Г., 1983). Таким образом, повреждение эритроцитарной оболочки с образованием множественных выростов на поверхности клетки сопровождается изменением упаковки в эритроцитах гемоглобина и в совокупности с другими проявлениями функциональной перестройки эритроцитов становится, вероятно, одним из важных факторов развития анемии у больных ХГН.

Деградация фосфолипндиого бислоя эритроцитов у больных ХГН служит одной из причин изменения характера обмена липидами между эрнтроцитариымп. мембранами и плазмой. Как показали результаты исследования надмем-браниого слоя эритроцитов больных ХГН, и этом фракции кропи параллельно утяжелению клинических проявлений болевання нарастает содержание ОФЛ.

При латентном и гнпертензипном парили rax нсфрпгп — соответственно до 0,7±0,14 и 0,93±0,13 (у здоровых — 0,63+0,15) ммоль/л. При нефротнческом — более чем в 2,5 раза (до 1,81+0,1 ммоль/л; Р<0,001). У пациентов со II стадией ХПН — в 1,5 раза (0,98+0,05 ммоль/л, Р<0,05), с III — более чем в 2 раза (1,34+0,19 ммоль/л; Р<0,005). Одновременное понижение концентрации ОФЛ в эритроцитах дает основание считать, что процессы, происходящие в мембранах эритроцитов больных ХГН, сопровождаются «вымыванием» ФЛ в надмембранный слой. При этом наблюдается увеличение и процентного количества ФЛ в сумме линидов надмембранного слоя.

Среди фракций ФЛ преобладают ЛФ и ФЭ. При латентном варианте нефрита доли указанных фракций в надмем-браниом слое эритроцитов составляют соответственно 8,05+ 0,13; Р<0,001 п 8,12+0,19%, Р<0,005 (у здоровых — 5,55+0,14 п 11.54+0,13). При гниертензивном — 8,74±0,19, Р<0,001 п 9,45±0,17%, Р<0,05; нефротнческом — 13,09+0,17, Р<0,001 н 9,72+0,18"-», Р<0,005. С развитием ХПН процентные уровни ЛФ н ФЭ достигают при II стадии соответственно 10,79±0,12, Р<0,001 и 13,68+0,15, Р<0,005, при III — 14,23+0,18, Р<0,001 и 14,26+0,18, Р<0,005.

При этом относительное содержание ЛФ в эритроцитах возрастает в 2—8 раз. Вероятно, процессы, происходящие в плазмолеммах эритроцитов пациентов с ХГН, способствуют усилению обмена ЛФ между эритроцитами и плазмой н смещению равновесия этого обмена в сторону «освобождения» мембраны от избыточно накапливающихся в ней ЛФ, обладающих детергентными свойствами.

Описанные процессы способствуют подъему ЛФ в плазме. Если у здоровых относительная концентрация ЛФ в плазме отмечается равной 5,97+0,17%, то уже у больных латентным вариантом нефрита она возрастает до 8,48+0,14% (Р<0,001), гипертензивным — до 9,58±0,18 (Р<0,001), нефротическим— до 12,71 ±0,18% (Р<0,001). Наконец, при II стадии ХПН она

достигает 12,49±0,1% (Р<0,001), при III — 17,4+0,15% (Р<0,001).

Из наших данных вытекает, что мера разрушения фосфо-лнпидного бпедоя эрнтроцитарных мембран соответствует степени изменения фосфолнпндного состава непосредственно примыкающей к эритроцитам части плазмы и величине коа-гуляцпошюго потенциала крови. Подъем в иадмембранном слое эритроцитов уровней ЛФ н ФЭ и общего содержании ФЛ способствуют активации свертывающей системы крови.

У обследованных пациентов наблюдаются укорочение времени рскальцифнкащш, снижение толерантности плазмы к гепарину, повышение уровня фибриногена и степени тромбо-тсста, усиление ретракции кровяного сгустка.

Наиболее значительно выражены эти процессы у пациентов с нефротическим синдромом в случае достаточной функции почек и у больных с выраженной почечной недостаточностью. У этих групп больных ХГП поврежденный фосфолипидиый матрикс эрнтроцитарных мембран может являться одной из причин развития геморрагического диатеза н тромботичеекп.ч явлений. _

Таким образом, у больных ХГН происходит активация свертывания крови, которая может быть связана с увеличением содержания в крови фосфолнпидных факторов коагуляции. Вероятно, этими факторами являются ФЛ, выходящие в плазму из эритроцитов.

При сопоставлении изменений коагулограммы и липидных перестроек в эритроцитах, их иадмембранном слое и плазме, а также функциональных свойств клеток красной крови у больных ХГН отмечается определенный параллелизм всех этих изменений. Минимальные сдвиги выявляются у страдающих латентным вариантом нефрита. Более выраженные — у больных гипертензивным и, тем более, — нефротическим, максимальные— на фоне выраженной ХПН.

Повышение агрегацпонных свойств эритроцитов в сочетании с гиперкоагуляцией создают условия для тромбообразо-панпя (Ненашева Т. М., 1985). Патологические отклонения формы эритроцитов, повышение их агрегационного потенциала, гиперкоагуляционные сдвиги при ХГН могут способствовать внутрисосудистому свертыванию крови, сопровождающемуся не только блокадой микроцнркуляции, но и отложением фибриновых депозитов в клубочковых капиллярах и капсуле

клубочков, что обычно приводит к развитию облитераций клубочков почечного 1 ельца н нарушению функции почки.

Выявленные нами изменения струкгурно-функнпопальних свойств эритроцитов имеют многосторс инее .чначенне в патологии ХГН, начиная с развития различных экстрареналышх нарушении и кончая прогресснрованисл самого патологического процесса в почках. Нам удалось уточнить характер, пупь не основного, но важного патогенетического зьена ХГН. Знание этого звена приобретает существенную роль не только в смысле пополнения наших представлений о ХГН: эти данные должны послужить основой для оптимизации лечения и, в частности, включения в комплекс патогенетической терапии липотропных средств, а также антпокепдантных препаратов. Это тем более необходимо, что в настоящее время в арсенале лекарственных средств имеются такие, которые, судя по их фармакологическим свойствам, могли бы стабилпзпру-югце влиять на липндный бислон эритроцитов (препараты ли-посомных везикул, эссепцпале, липостабнл, лниофарм).

Перспективным представляется использование «эфферентных» методов лечения.

Как показал наш собственный, пока еще небольшой опыт, применение программного плазмафереза при тяжелом нефро-тическом синдроме на почве ХГП, а также при персистнро-ваиии высокой артериальной гипертонии в рамках остронефритического синдрома при ХГН (Юданова Л. С. и др., 1989; Волошпнова Е. В. п др., 1989) позволяет не только купировать иммунопатологические сдвиги, но и добиться более благоприятных показателен структурно-функционального состояния эрптроцнтарных мембран и гемореологпи.

Разработанный нами индекс сохранности фосфолиппдов эритроцитов (ИСФЭ) может использоваться не только как критерий оценки тяжести метаболических нарушении у боль-пых ХГН, но и как показатель эффективности лечения (табл. 1). Он вычисляется как отношение разности ОФЛ эритроцитов и их надмембранного слоя к ОФЛ падмембрап-ного слоя и позволяет оценить количественно степень выхода ФЛ из эритроцитов в плазму.

Итак, в ходе проведенного исследования установлена зако номерность — градиентный характер структурных (липндный, фосфолипиднын состав) и функциональных (форма, деформируемость, адсорбционная емкость поверхности для фибриногена, пассивная проницаемость для мочевины) свойств

эритроцитов в процессе развития ХГН. Выраженность (градиент) колебаний показателей эритроцитов определяется клинической формой, стадией заболевания. Показано место этих изменений в патогенетической цепи патологического процесса при ХГН и значимость изученного звена для прогрессирова-ння болезни. Обоснована целесообразность контроля за величиной индекса сохранности фосфолипндов эритроцитов, который является адекватным отражением мнкрореологическнх сдвигов в эритроцитах как факторе микроциркуляцни и может служить показателем тяжести состояния больных ХГН, эффективности терапии.

В процессе исследования наметились и перспективы дальнейших изысканий, в первую очередь, разработки лечебных мероприятий, способных, судя по характеру их воздействия на систему крови и организм, оказать влияние на структуру и функцию мембран и тем самым задержать ирогрессирова-ш.е процесса в целом.

ВЫВОДЫ

1. При всех клинических формах и стадиях ХГН возникают изменения состава фосфолипидов эритроцитов, характеризующиеся подъемом уровня ЛФ, снижением содержания ФХ, ФЭ, ФС и общего количества фосфолипидов. Эти изменения сопровождаются увеличением в эритроцитах СЖК, ХС, ЭХС.

2. Изменение состава липидов эритроцитов у больных ХГН сопровождается трансформацией клеток из дискоцитов в эхиноцнты, снижением деформируемости, увеличением сорб-ционной емкости клеточной поверхности для фибриногена, падением пассивной проницаемости эритроцитарных мембран для мочевины.

3. Нарушения фосфолипидного состава эритроцитов становятся важным фактором возникновения изменений фосфолипидного состава надмембранного слоя эритроцитов и плазмы, развития анемии, гиперкоагуляционных сдвигов крови.

4. Степень выраженности всех выявляемых изменений зависит от формы и стадии ХГН. Они минимальны при латентной форме заболевания, более выражены при гипертеи-знвной, самые значительные при нефротической, а также в стадии азотемии, уремии.

5. Значимым показателем изменения фосфолппндного состава эритроцитов при всех клинических формах и стадиях ХГН является индекс сохранности фосфолппндов эритроцитов (ИСФЭ), представляющий собой отношение разности фосфолнпидов эритроцитов и фосфолппндов надмембранного слоя эритроцитов к фосфолнппдам надмембранного слоя эритроцитов.

6. Полученные данные могут служить обоснованием для включения лппотропных средств в комплексную терапию больных ХГН, а ИСФЭ может использоваться как критерий оценки тяжести клинического состояния больных ХГН н возможный критерии эффективности лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Микрореологические свойства эритроцитов — форма, способность к деформации, сорбнионная емкость поверхности для фибриногена, отражаемые показателями соответственно процентом эхиноцитоза, деформируемостью, уровнем фибриногена в надмембранном слое эритроцитов —• а также ИСФЭ — в комплексе могут использоваться в качестве диагностического критерий при оценке эритроцитарного звена микроциркуляции у больных ХГН. Значения этих показателей, а также величина пассивной проницаемости эритроцитарных мембран для мочевины косвенно свидетельствуют о степени перестройки липндного состава мембран эритроцитов при ХГН и могут служить критерием оценки состояния липндного обмена эритроцитов и плазмы.

2. Перечисленные показатели рекомендуется использовать в процессе динамического наблюдения за состоянием больных, а также для контроля эффективности лечения.

3. Исходя из характера изменения указанных показателей при ХГН может быть целесообразно применение в терапии таких больных антиоксидантпых, антпфосфолнпазных, улучшающих эритроцитарную деформируемость, а также восстанавливающих фосфолипидный бнелон эритроцитов препаратов, их сочетаний, в том числе в комбинации с экстракорпоральными методами лечения.

СПИСОК РАБОТ, . ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Плазмаферез в лечении хронического гломерулонефри-та/Дераггевт. архив. — 1989. — Т. 61,— № 6,—С. 126—127 (соавт. Л. С. Юданова, О. В. Осипова, Е. В. Волошинова).

2. Перспективы применения плазмафереза в целях быстрой ликвидации тяжелого нефротического синдрома // Неотложные сотоиния в клинике внутренних болезнен. Тез. докл. "VI Всероссийского съезда терапевтов. — Горький, 1989. — С. 242—243(Ь0£1&п, Л ^¿¿¿¿¿¿¿АеМя).

3. Особенности изменения проницаемости эритроцитарных мембран и их липидного состава у больных компенсированным хроническим гломерулонефритом //.Л. С. Юданова, Н. Б. Захарова, И. И. Чернева; Сарат. мед. ин-т. — Саратов, 1990. — 13 с. — Бпблиог.: 15 названий. — Рукопись депонирована во ВНИИМИ № 19969.

4. Роль нарушений структурно-функциональных свойств мембраны и энергообмена эритроцитов в прогрессировании анемнн у больных хроническим гломерулонефритом с терминальной почечной недостаточностью. Учебно-методические рекомендации — Саратов, 1990. — 20 с. (соавт. Л. С. Юданова, Н. Б. Захарова, Е. В. Яковлева).

1С

ИЗМЕНЕНИЯ ЛМПИДНОГО СОСТАВА ЭРИТРОЦИТОВ И ИСФЭ ЗАВИСИМОСТИ ОТ КЛИНИЧЕСКОЙ ФОРМЫ И СТАДИИ ХГН

Группы обследованных ОХС (ммоль/л) ОФЛ (ммоль/л) ОХС/ОФЛ ИСФЭ

Контрольная группа, п-30 2,4 ±0,31 3,1 ±0,11 0,78+0,09 3,92+0,26

Больные с достаточной функцией почек Латентная форма, п-32 2,71+0,12 2,83+0,12 0,95+0,11 3,04+0,16 Гппертензцвная форма, п-20 2,79+0,15 2,73+0,13* 1,12+0,12* 1,94+0,12** Нефротнческая форма, п-18 3,19+0,19* 2,67+0,17** 1,2 +0,07** 0,48+0,23***

Больные с почечной педоста-' точностью Н-я стадия ХПН, п-21 3,13+0,12* 2,5 +0,13"* 1,26+0,11*"- 1,55+0,14*** Ш-я стадия ХПН, п-65 3,98+0,22*** 2,91+0,16 1,37+0,08*** 1,17±0,11***

Примечание: Здесь н в остальных таблицах *—Р^_0,05, **—Р^0,01, ***—Р^_0,001 по сравнению с контрольной группой.

ИЗМЕНЕНИЕ ФРАКЦИОННОГО СОСТАВА ФОСФОЛИПИДОВ ЭРИТРОЦИТОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КЛИНИЧЕСКОЙ ФОРМЫ и СТАДИИ ХГН (В ПРОЦЕНТАХ ОТ СУММЫ ФОСФОЛИПИДОВ)

Таблица 2

п-30 2,07+0,27 26,24+0,15 30.26+0,12 27,86+0,14 13,25+0,14

— К) —

» ь

о « . ^ <

U-0-?

из н

Латентная форма п-32 4,83+0,29*** 27,09+0,13* 28,81+0,18* 25,88+0,19* Гипертензивная

форма,

п-20 5,34+0,24*** 29,34±0,3** 27,33+0,18** 25,59+0,14**

Нефротическая

форма, п-18 6,62±0,12*'с* 30,16+0,12*** 26,69+0,11*** 24,84+0,19*'

13,16+0,18

12,39+0,17**

11,75+0,11***

м4 иг г,

5 ¥ "

¡5 Е о

О С 5

М я

II стадия ХПН, п-21 10,79+0,16*** 33,39+0,22*** 23,88+0,16*** 21,89+0,17 10,04+0,21***

III стадия ХПН, п-65 16,71+0,18*** 38,39+0,21*** 19,68+0,21*** 17,31+0,19*** 7,92+0,15***

ИЗМЕНЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ СВОЙСТВ ЭРИТРОЦИТОВ в ЗАВИСИМОСТИ ОТ КЛИНИЧЕСКОЙ ФОРМЫ И СТАДИИ ХГН

Фибрнноген

Груплы обследованных Процент эхино-цитоза (%) Деформируемость (усл. ед.) надмембран-ного слоя ьритроцитоз (Г/л)

Контрольная группу. п-30 4,1 ±0,17 0,96±0,01 0,56±0,12

О , м г, ^ w Латентная форма;. п-32 7,63+0,17** 0,94±0,02 1,56+0,15**

з 2 >.5 Гипертензивная форма. п-20 12.33±0,2*** 0,88±0,01** 2,31±0,11***

S u« 3 о о о [Q К = =[ Нефротическая форыга, л-18 18,88+0,19"** 0,76+0,02** 3,54+0,12***

" _ 2 . л 2 о та е- II стадия ХПН",. п-21 24,14+0,15*** 0,72^:0,03** 4,72:^0,12***

3 У ° а о о и III стадия ХПН,, л-£5 30,9 +0,34*** 0,67±0,02** 5,18+0,16***

о о 3 5 И с s н