Автореферат и диссертация по медицине (14.03.01) на тему:СТРОЕНИЕ И КРОВЕНОСНОЕ МИКРОЦИРКУЛЯТОРНОЕ РУСЛО СИНОВИАЛЬНЫХ СУМОК КОЛЕННОГО СУСТАВА ЧЕЛОВЕКА

Нурбулагова Лира Гафуровна

С1РООШЕИКЮВЕНОаЮЕМИКЮЦИРКУЛЯТОРНОЕРУСЯО СИНОВИАЛЬНЫХ СУМОК КОЛЕННОГО СУСТАВА ЧЕЛОВЕКА

14.03.01 - анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

? 0 Ь«'АР 2011

Уфа-2011

4839978

Работа выполнена на кафедре анатомии человека в Государственном образовательном учреждении высшею профессионального образования «Банкирский государственный медицинский университет Федерально!« агентства по здравоохранению и социальному развигаю»

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

гфофессор Василя Шарифьяновна Ваганова

Официальные оппоншгы: доктор медицинских наук,

профессор Эдуард Салихович Валшшш,

долгу медицинских наук,

профессор Александр Иванович Краюшкин

Велушая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Захцига диссертации состоится « i£y> марта 2011 года в ■/<?часов на заседании диссертационного совета Д208.006.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессии или юга образования «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развишю го адресу: 450000, г. Уфа, центр, ул. Ленина, д. 3.

С диссертацией можно ознакомишь в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан«_» февраля 2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук СВ.Фсдоров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы: Коленный сустав - наиболее крупный и сложно устроенный сустав теш человека. Эшг сустав имеет много вспомогательных элементов. Среда! них особое место занимают синовиальные сумки. Клиническое значение синовиальных сумок определяется нередким их воспалением, приводящим к нарушению трудоспособности (Tapa-сюга Е J", 2003; Малахов Н.Б., Пыков М.И., Чочиев ГМ, 2003). Бурснты колшюго сустава наиболее часто возникают у лиц молодого возраста (Островский BJC, Моадон А.Г., 2004; Забсшшых ИИ, 2005; Пьянков В А, Пьянив AJC, 2005; Barclay С. et al., 2005).

Литература, посвященная строению тленного сустава, обширна. Большое количество работ посвящено морфологии его менисков (Самоходова ОБ, 2004; Рыбалю Д.Ю, 2006). Довольно подробно изучены связки этого сустава (Галлямов МЛ, 1989; Сгрижков Ali, 1992; Ахметдинова ЭХ, 1994). Специальные исследования посвящены строению жирового тела (Валиуллин Д.Р., 2003) и надколенника (Гибадуллнна ФБ, 2004; Иманова BP, 2004). Однако, синовиальные сумки коленного сустава не были предметом специальных морфологических исследований они описываются лишь в учебниках и руководствах по анатомии человека, хота они представляют большой клинический интерес.

Наиболее подробно изучена синовиальная мембрана капсулы коленного сустава (Баталова В.Ш, 1987; Swan DA, MinlrJ., 1979; Dingle J.T, 1981; Okada J, Nakanisdii J., Ka-jikawa R, 1981; Furth R., 1981; Edwanis J.C, 1982;). Переходные зоны синовиальной мембраны изучали (Дильмухаметова JIM, 2(Х)1;БорзшюваО.Х, 2003). Фиброзная ■ ■• -мембрана была предметом изучения АСАхмалетданова(1986).

Однако, в литературе нет сведений о строении стенок синовиальных сумок коленю-го сустава, хотя следует полагал., что их внутренняя выстилка имеет определенное значение для поддержания равновесия внутренней среды сустава. С этих позиций представляет также определенный интерес, наряду с особенностями строения стенок синовиальных сумок, морфология их кровеносного шжроциркулягорного русла Последняя подробно изучен в синовиальной мембране капсулы коленного сустава как отечественными (Коашын ИИ, 1949; Шамаев МЛ, 1958; Орловский ЮА, 1965; Мажуга ПМ, 1966; Куприянов В Б, 1975; Манукян JIA, 1981; Баталова ВШ, 1986; 1999; 2001), так и зарубежными (Bun-ger С, Bulow J, Tondewold E, et al, 1986; Stevens C.R., Blake D.R., Мелу Petal, 1991; Finke-

nauer V, Bissinger T, Funk RH. et al„ 1999; Vdhelmam A, Krombach F, Refior Ш. et а!, 1999) исследователями.

Синовиальная оболочка, синовиальная жидкость и суставной хрящ образуют единую синовиальную систему. Именно в ней развертывается, в основном, патологический процесс при воспалительных и дегенеративных заболеваниях сустава Синовиальная жидкость тонко реагирует изменением своего состава на малейшее функциональное нарушение в суставе, что нарушает защшную, буферную и трофическую функции синовиальной жидкости, способствуя ранним дегенеративным изменениям суставных тканей. Исследование синовиальной жидкости, ее клеточного состава используется для дифференциальной диагностики артритов и котраля лечения заболеваний суставов (Редин В.А., Абдрахманов АЛС, 1982; Панавене ДП с соавг, 1992; Бобков В.А. с соавт., 2000; Шатохина СН, Зар В.В, Волошин В Л с соавг., 2010).

Принимая во внимание тог факт, что некоторые синовиальные сумки коленного сустава располагаются поверхностно и более доступны д ля извлечения синовиальной жидкости чем га полости сустава, определенный интерес представляет знание клеточного состава в норме.

Поэтому исследование частот встречаемости, форм, размеров, строения стенок, кровеносного микроциркулягорного русла и клеточного состава жидкости синовиальных сумок коленного сустава человека приобретает большую актуальность.

Цслыо работы является выявление особенностей морфологии различных синовиальных сумок коленного сустава

Задачи исследования;

1.Изучить частоту встречаемости, топографию, форму и размеры различных синовиальных сумок коленного сустава у взрослых людей.

2.Изучитъ строение - рельеф и фиброархигекгонику - стенок синовиальных сумок коленного сустава у взрослых людей.

3.Изучтъ кровеносное микроциркулягорное русло стенок синовиальных сумок каленного сустава у взрослых людей.

4.Изучить клеточный состав жидаости синовиальных сумок коленного сустава у взрослых людей.

Научная новизна работы. Нами уточнена частота выявляемосш различных синовиальных сумок коленного сустава. Постоянна существующими сумками являются над-надколенниковая и глубокая поднадколеннишвая. Сумки гусиной лапки и медальной головки икроножной мышцы обнаруживаются в 70% случаев, подкожная преднадшленни-ковая и подкожная поднадколенниковая в 50% случаев, подфасицальная преднадколенни-ковая - в 37% случаев, под коленная сумка - в 28% случаев, голуперепончатая—в 20% случаев, по/сухожильная предвдкшенниковая- в 7% случаев.

Впервые установлены формы и размеры синовиальных сумок коленного сустава Наднадкшенниковая сумка имеет подковообразную (в 80% случаев) и бабочгоацдную (в 20% случаев) формы. Овальную форму имеют подкожная и глубокая поднадколеннико вые, подсухожилъная преднадколенниковая, подколенная синовиальные сумки; чаще имеют овальную ферму: подкожная пред вдколенншовая - в 95% случаев, сумки гусиной лапки и медальной головки икроножной мышиы - в 71% случаев, подфасниальная преднадколенниковая ~ в 58% случаев, а полуперепончагая сумка - ферму удлиненного овала. Определены крайние варианты размеров синовиальных сумок каленного сустава: наибольшая вариант размеров наблюдался у надвдоэленниковой сумки при подаовообраз-ной форме (горизонтальный от 2 см до 15 см, вертикальный от 3 см до 11 см).

Нами уточнены различные взаимоотношения синовиальных сумок с полостью сустава Во всех случаях с полостью шлейного сустава сообщается надвдксшенниковая сумка и сумка подколенной мышцы, в 50% случаев - сумка патуперепончагой мышцы, сумка медиальной головки икроножной мышны - в 43% случаев, сумка гусиной лапки - в 28% случаев. Преднадссшенниковые, подкожная и глубокая поднадкале! шиковал синовиальные сумки с полостыо сустава I к сообщился.

Нами впервые описан рельеф и фиброархигасгоника стенок синовиальных сумок коленного сустава и установлено, что боковые стенки наднадшленникоюй, задняя стенка глубокой шднадкешенниковой сумок, стенки сумок гусиной лапки и подколенной мышцы образованы синовиальной мембраной ареолярного типа; стенки подкожной тоднадкатен-никовой, подкожной и подфасциалыюй преднадколенниковых сумок - адипозного; передняя стенка наднад^енниковой, стенки гадсухажильной преднздката га псовой - фиброзного; стенки глубокой поднадколенниковой в месте ее прикрепления к под} гадала иико-

вому жировому телу и стенки сумки медгальной голов ки икроножной мышцы - аресшяр-но-адипозного типа. В стенках наднадаоле! тиковой и гл}<хжой подаадаоленниковсй сумок выявлены локальные истончения - «люки».

Получены новые данные о микровдркуляторном русле стенок сумок: в ареолярных, ареалирно-адигозных участках стенок синовиальных сумок коленного сустава ¡фовевэс-ные микрососуды формируют поверхностную и глубокую сета и их поверхносттея сеть присгоооблеш для транссудации и резорбции жидкости - содержит широкие, располагающиеся на гл)бине 8-10 мкм от поверхности, кровеносные капилляры. Глубокая сеть ареолярного и ареолярно-адигкга юга типов стенок сиювиальных сумок снабжена различными анастомозами и механизмами, увеличивающими емкосигь посгкапиллярно-венуляршго звена. В адотазных участках сгешк синовиальных сумок отсутствуют межар-териапьные и межвенулярные анастомозы, в них обнаруживаются капиллярные клубочки. Фиброзные участки стенок синовиальных сумок являются малососудастыми.

Впервые установлено, что жидкость сумок, сообщающихся с полостью сустава, по клеточному составу и содержанию гиалуроновой кислоты идентична с синовиальной жидкостью полости коленного сустава; жидкость сумок, не сообщающихся с полостью каленного сустава, не имеет морфологических признаков синовиальной жидкости.

Теоретическое и практическое значение работы. Результаты нашего комплекс-нога исследования синовиальных сумок имеют теоретическое значение для суждений о биомеханике коленного сустава и мышц действующих на него, обогащают имеющиеся сведения о транссиновиальном обмене и защитных механизмах коленного сустава

Знания топографии, форм и размеров синовиальных сумок, взаимоотношений их с полостью коленного сустава, рельефа стенок могут бьпь полезными в клинической артрологии. Учшывая идентичность строения и ангаоархитекгонищ следовательно - и функции стенок сообщающихся с полостью тленного сустава сумок, диагностические и лечебные манипуляции, такие как аргроскопия, прокоп для извлечения синовиальной жидкости и введение лекарственных веществ целесообразнее осуществлять через них. Учет сообщений ряда синовиальных сумок с полостью сустава будет шел. значение для прогнозирования распространения различных патологических процессов в области коленного сустава

Основные положения, выносимые на зацдтгу:

1. Синовиальные сумки шлейного сустава имеют различную топографию, форму, размеры и отношение к полости коленного сустава.

2. Стенки различных синовиальных сумок коленного сустава имеют неодинаковое строо-ние рельефа и фиброархитектоники.

3. Пути гемомикроилркупяции ареолярных и ареолярно-адцпго! [ых участков стенок синовиальных сумок офазуют поверхностную и глубокую сети, го которых первая служит для обеспечения функций оосудисто-синовиального барьера, а шорая - для регуляции гемодинамики. В облегчении транссудации и резорбции синовиальной жидкости имеют значение локальные истончения синовиальной мембраны наднадколеннигавой и глубокой поднад-катенниковой синовиальных сумок.

4. Клеточный состав и показатель содержания гиалуроновой кислоты в жидкости различных синовиальных сумок коленного сустава неодинаковы: в синовиальных сумках, сообщающихся с полостью сустава, в жидкости определяются синовиальные клетки, а при окрашивании атьциановым синим жидкости - ярко-голубой црег, в сумках, не сообщающихся с полостью сустава, цвет жидкости блед но-шлубой, синовиоцнш не обнаруживаются.

5. Синовиальные сумки коленного сустава имеют различные функции. Все синовиальные сумки, локализующиеся под сухожилиями мышц, действующих на коленный сустав, имеют для них биомеханическое значение. Нздодкшенниковая, пепуперепончагая, подколенная сумки, сумки гусиной лапки и медиальной головки икроножной мышцы увеличивают плоишдь синовиальной мембраны коленного сустава и выполняют функцию транссудации и резорбции синовиальной жидкости. Подкожная под) юдкеша и мковая и преднад-коленниковые синовиальные сумки выполняют функцию эластической опоры для надколенника и его связки. Глубокая юдгвдколенниковая сумка, по-видимому, осуществляет обмен, распределение синовиальной жидкости в полости сустава через жг 1ровое тело.

Апробация материалов диссертации. Основньге положения диссертации доложены на XVI Всероссийской конференции «Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии (Санкт-Петербург, 2008), на научно-практической конфеоенции с международным участием, посвященной 85-лешю со дня рождения д,м.н, профессора П.Ф.Сгепашва (Смоленск, 2009), га.74 Республиканской научной конфренции студентов, молодых ученых

БГМУ (Уфа, 2009), на VI Всероссийском съезде анатомов. гисшлошв и эмбриологов (Саратов, 2009), на X Конгрессе Международной Ассоциации морфологов (Ярославль, 2010).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, 4 из которых в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК

Структура и объем работы. Диссертация издажетт/ЙЗяранииахмашигописно-го текста, состоит га введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов и выводов. Указатель литературы содержит сведения о 266 источниках (отечественных - 163, иностранных - 103). Иллюстрации представлен^^икрофстографиями. Цифровой материал сгруппирован в 7 таблицах.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Синовиальные сумки коленного сустава исследованы на 117 коленных суставах трупов людей обоего попа Распределение материала согласно схеме возрастной периодизации, принятой на УП Всесоюзной конференции по возрастной морфологии, физиологии и биохимии (1965), представлено в таблице 1 •

Топография, размеры, объел синовиальных сумок коленного сустава исследованы на 63 нижних конешостях людей обоего пода в возрасте от 36 до 78 лет, ампутированных в травматологических отделениях многопрофильных стационаров города Уфы го поводу травм. Забор материала проводился не позднее 24 часов после ампутации.

Таблица 1.

Характеристика материала по возрастным периодам и голу

Вазралные периода Пол Иного

(лет) муж. жен.

Зрелый возраст: 31 32 63

Пожилой возраст 13 13 26

Сгарчесгаш возраст 16 12 28

Всего 60 57 117

Строение стенок и кровеносное микроццркуляторное русло стенок синовиальных сумок каленного сустава, синовиальная жидкость были исследованы на 54 нижних конечностях людей обоего пола. Материал для исследования брался в судебно-медицинском отделении прозектуры городе Уфы от трупов людей, погибших в результате несчастных случаев без повреждения нижних конечностей, не сградвших при жизни болезнями суставов

и другими заболеваниями, которые могли повлиять на ее морфологию. Забор материала производился не позднее 24 часов после смерти

Для изучения топографии, размеров, объема и толщины синовиальных сумок коленного сустава было использовано макроскопическое препарирование с предварительной наливкой сумок 25% раствором желатина с добавлением туши синего ц вета. Наливка производилась, во избежание перерастжиения сухожилий передней и задней групп мышц, три согнутом положении нижней конечности под углом 110-120 градусов. Объем сумок определялся по количеству вводимого в них раствора желатина, а также по количеству вытесненной жидкости из мерной колбы с миллиметровым делением после погружения в нее извлеченного слепка синовшльной сумки. Вертикальный и горизонтальный размеры, толщина слепков измерялись три помощи штангенциркуля и санпшстровой линейки.

Забор фрагментов стенок синовиальных сумок проводился под контролем бинокулярной лупы при помоши глазных пинцетов и специальной отточенных под микроскопом МБИ-2 глазных скальпелей. Полученные тотальные препараты фиксировались в 10% растворе формалина (Липли Р Д, 1969).

Рельеф и фнброархигекгоника стенок синовиальных сумок изучалась после окраски по Xapiy (эластические волокна) и импрегнации нтрагом серебра (коллагеновые волокна). Рельеф поверхности изучался по методике, разработанной Р.С.Миншгаимовым (2006) на кафедре анатомии человека БГМУ. Микроииркулягорное русло сгенок синовиальных сумок выявлялось импрегнацией нитратом серебра и обработкой гематоксилин-эозином.

Забор синовиальной жидкости из полостей синовиальных сумок производился двухграммовым шприцем методом переноса калии синовиальной жидкости на стерильное предметное стекло, а также прикладыванием предметного стекла к стенкам сумок. Полученный материал синовиальной жидкости высушивался, фиксировался и подвергался окраске гшагокеилин-эазином и по Гимза, а также альциадавым синим на выявление гиалу-роновой кислоты.

Платочные и гистологические препараты изучались под сгереомикроскогюм МБС-9, МБИ-15. Морфометрия производилась три помощи окуляр-микромеграМОВ-1-15х.

Цифровой материал подвергался статистической обработке с использованием Microsoft Office для Windows ХР на предмет установления среднестатистических показателей

и их достоверности. Количественные данные представлены в виде средней арифметической (М) и стандартной ошибки (гп), минимальным и максимальным значением (V min и V max).

Фотографирование микропрепаратов осуществлялось под микроскопом «mVizo 103», МБИ-6, «micros МС 300» с помощью фотоаппарата Coolpix 4500 и под сгереомикро-скопом МБС-912, макропрепаратэв -на фотоаппарате Samsung5600.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Наименее изученными ш вспомогательных элементов каленного сустава до сих пер остаются его синовиальные сумки. Сведения о них приводятся, в основном, в учебниках и руководствах по анатомии человека (Сапин MP, 1993; Привес МГ, Лысенков Н.К., Буш-кович ВИ, 1997; Гайворонжий И.В, 2001; Самусев Р.П., Липченко BJL, 2002; Воробьев ВЛ, 2003; Кирпатовский ИД, Смирнова ЭД, 2003). Специальному исследованию морфологии эгах сумок посвящены единичные работы (Баталова B.LLL, 1987; Малахов Н.Б. с соаиг., 2002,2003; Костина ЮВ, Баталова ВШ, 2009), в которых имеются лишь фрагментарные сведения об отдельных из них.

Анализ результатов наших исследований свидетельствует о том, что среди синовиальных <умок коленного сустава следует разлитая, постоянные и непостоянные. Не все открываемые в учебниках и руководствах по анатомии синовиальные сумки встречаются постоянно: во всех случаях, по нашим данным, обнаруживаются лишь две—нзднадколен-никовая и глубокая тоднэдюленниювая сумки, что свидетельствует об их важном значении для функционирования коленного сустава Результаты наших исследований не подтверждают данные НБ.Малахова с ооавт. (2002,2003 гг.): в результате ультразвукового исследования и эхографии каленного сустава у детей щавдпколенниковая сумка ими выявлена лишь в 47% случаев, что они рассматривают как возрастную ее особенность. Однако, по результатам плательных исследований сумок коленного «устава в пренатальном онтогенезе (Костиной Ю.В, Вапшовой Bill, 2009) названная сумка начинает определялся уже в возрасте 7-8 недель плода и обнаруживается у всех новорожденных детей.

Наднадколенниковая сумка является, го сути, продолжением полости коленного сустава (Самусев Р.П., Липченко ВЛ., 2002; Кирпатовский ИД, Смирнова Э Д, 2003), что подтверждается и нашими исследованиями. По описаниям М.Г.Привеса с соавг. (1993),

ИДКиргаговского и Э ДСмирновои (2003), эта сумка имеет большие размеры и располагается на 7-8 см выше надколенника сзади сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Мы уточнили, что она сверху ограничивается суставной мышцей колена, которая начитается от шишей трети бедренной кости и вплетается пучками в верхнюю часть сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Выявленный этот факт позволяет нам считать, что вертикальный размер наднадкатенниковой сумки может варьировал, в зависимости от функц ионального состояния названной мышцы и должен учитываться при манипуляциях в области коленного сустава

Примененная нами методика изготовления слепков синовиальных сумок позволила нам установить две формы описываемой сумки - подковообразную и бабочковвдтую. В 80% случаев эта сумка имеет подковообразную форму, в 20% случаев - бабочковцдную. При бабочковидной форме верхние рота наднддколеи шковой сумки находятся над надколенной поверхностью бедренной кости под дасгальным сухожилием четырехглавой мышцы бедра, что имеет определенной значение для биомеханики мышцы и функции сухсюш-лия, так как она увеличивает угол фиксации сухожилия к кости и облегчает его скольжение.

Размеры тел нзднгщкетенниковьк сумок, имеющих различную форму, отличаются друг- ог друга: при подковообразшй форме вершшгьный размер равняется 6,03+0,43 см, горизонтальный размер тела - 6,16+0,49 см; при бабочковидной форме вертикальный размер - 4,75+125 см, горизонтальный-635+1,01 см. Размеры нижних рогов при обеих формах гочш одинаковы: при подковообразной ферме вертикальный размер равен 4,21+0,41 см, гсризотгтальный - 2,45+0,16 см; а при бабочковцщюй форме вертикальный размф равняется 2,65+0,15 он, размеры верхних рогов при бабочковидной форме: вершкатьный — 2,41+0,18 см, горизонтальный - 3,02+0,20 см. Толщина слепков при подковообразной форме - 0,45+0,20 см, при бабочковццной форме - 0,50+0,10 см. Обьш щцнадкшенниковой сумки при обеих формах почпт одинаков и равняется 29,37+2,35 см3. Полученные нами сведения о форме, крайних и средних вариантах различных размеров и объема могут иметь практическое значение в артрологии.

Глубокая пюднвдшяенниковая сумка, которая, в отличие от наддадашенниковой, сторожена от шлосш сустава жировым телом, обнаруживается постоянно, что подтверждает сведения других авторов (Воробьев ВЛ, 2003; Кирдаговский ИД, Смирнова Э Д,

2003). По результатам исследований КШКосгиной, ВШВагаповой (2009), зла сумка на-чинаег определяться в возрасте 9-10 недель внутриутробного развили. По данным ИВГайзоронского (2001)ДБМалахова, МИ.Пыкова, ГМЧочиева (2003), зга сумка локализуется ниже бугристости бсшьшеберцовой кости под собственной связкой надколенника, у места ее нижнего прикрепления. Спереди ее стенка тесно связана с внутренней поверхностью связки надколенника, сверху и сзади от ограничивается поднадкшенниковым жировым телом, что подтверждается и нашими исследованиями. Мы установили, что слепок этой сумки имеет овальную форму. Вертикальный размер составляет 235+0,19 см, горизонтальный - 2,89+0,15 см, толщина слепков - 0,20+0,01 см, объем сумки ровен 4,76+035 см3.

Подкожная подиадксленниковая сумка находится в подкожной клетчатке спереди собственной связки надколенника, ближе к ее проксимальной части. Слепок этой сумки имеет овальную форму. Вертикальный размер составляет 3,06+0,58 см, горизонтальный -4,10+0,50 см, толщина слепков — 0,26+0,09 см, объем сумки - 4,04+0,81 см3. Подкожная годнадколенниковая сумка нами обнаруживалась в 50% случаев, не сообщалась с полостью каленного сустава

По результатам наших исследований, все преднадколенниковые сумки являются непостоянными. При этом, чаще всех (в 47% случаев) обнаруживается подкожная преднадко-ленниковая сумка. Названная сумка находится в подкожной клетчатке спереди наддала м-ка. В 95% случаев ее слепок имеет ферму овала, в 5% случаев - округлую. НБМалахов с ооавт. (2002,2003) считают, что длина и ширина этой сумки вариабельны, а толщина ее - 45 мм. По нашим данным, вертикальный размер равняется 4,27+0,21 см, горизонтальный — 336+0,16ш.,толщина слепков—0,19+0,01 см, объем сумки— 10,96+0,99 см.

Нами выявлено, что подфасциальная преднадкотенниковая сумка лежит под собственной фасцией спереди надколенника, что подтверждает данные МАХоранова (1978), ИДКиртшшского, Э ДСмирдавой (2003). Ферма слепков - в 58% случаев овальная, в 16% случаев - округлая, в 24% случаев - в ввде «гриба». Вертикальный размер составляет 4,07+032 см, горизонтальный -3,57+030 см; толщина слепков - 0,11+0,08 см, объем сумки - 9,92+1,14 см3. Учитывая то, что подфасциальная преднадкшенниковая сумка нами обна-

руживалась в 30% случаев, а подкожная преднадквденниковая в 47% случаев, можно согласиться с мнением М АХоранова (1978) о том, что они могут сообщаться друг с другом.

Подсухожильная преднддкаленниковая сумка нами обнаружилась в 5% случаев исследования. Эта сумка располагается под сухожилием четырехглавой мышцы бедра спереди надколенника Она имеет овальную форму. Вертикальный размер этой сумки -4,43+13 см, горизонтальный - 336+0,80 см. толщина слепков - 0,13+0,03 см, объем сумки - 4,66+0,88 см3. Подфасциальная и подсухожильная преддапкшенниковые сумки на одаом и том же суставе одновременно не определяются, чаще (в 30% случаев) выявляется подфасциальная, редко (в 5% случаев)- подсухожильная.

В задаемедиальном отделе шлейного сустава, в 70% случаев мы обнаружили сумку медиальной головки икроножной мышцы. Она находится между медиальной головкой икроножной мышиы и капсулой сустава. Ее ферма в 71% случаев имеет овальную форму, в 28% случаев - уд линенного овала. Размеры равняются: вершкальный -1,65+0,17 см, горизонтальный —1,44+0,35 см, толщина слепков - 0,2+0,01 см, объем сумки - 1,52+0,31 см3.

Сумка гусиной лапки располагается в заднемедиальном отделе каленного сустава Поданным В£.Кованова, ААТравина(1963), АВ.Краева(1978), она локализуется с медиальной стороны коленного сустава между медиальной боковой связкой и сухожилиями портняжной, тонкой и полусухожильной мышц Известно, что зги три мышцы соединяются друг с другом и с фасцией голени, образуя поверхностную гусиную лапку, под которой наход ится сумка гусиной лапки.

Сумка гусиной лапки нами обнаружена в 70% случаев: она локалшуегся с медиальной стороны коленного сустава между боковой связкой и сухожилиями портняжной, тонкой и полусухожипьной мышц. С патостью сустава она сообщается в 28% случаев. Ферма ее слепков - в 57% случаев овальная, в 28% - в виде полумесяца, в 14% - округлая. Вертикальный размер составляет 1,75+0,19 см, горизонтальный -132+0,19 см; толщина слепков -0,11+0,01 см, обьем-1,41+0,13 см3.

Сумка полуперепончагой мышцы, по описаниям МА.Хоранова (1978), Э.Ф.Самойювич, АААлексеенко (1995), залегает между сухожилием полуперепончагой мышцы и медиальной головкой икроножной мышцы и в 30% случаев сообщается с полостью сустава

В результате наших исследований полуперепончатую сумку мы выявили в 20% случаев, которая располагается между сухожилиями полуперепончатой мьшщы и медиальной головки икроножной мышцы. Слепок ее овальной формы. Вертикальный размер равняется 3,25+0,25 см, горизонтальный - 1,05+0,15 см: толщина слепков составляет 0,15+0,05 см, объем сумки - 2Д±0,5 1 см3.

В заднелатеральной области коленного сустава имеется также сумка подаоленной мышцы. ВВ.Ковапов, ААТравин (1963), И.В .Гайворонский (2001) пишут, что она находится между сухожилием под коленной мышцы и задним отделом капсулы сустава у края латерального мениска и постоянно сообщается с полостью коленного сустава МА.Хоранов утверждает, что подколенная сумка с полостью сустава сообщается лишь в 50% случаев, ВНТерювский (1948) придерживается мнения, что она является частью полости коленного сустава.

При наливке надгсщколенниковой сумки мы в заднелатеральной области коленного сустава в 28% случаев обнаружили подколенную сумку. Мы убеждены, что если при наливке наднадкаленниковой сумки выявляется подколенная сумка, то она, несомненно, имеет сообщение с полостью сустава Она наход ится между сухожилием подкаленной мышпы и задним отделом капсулы сустава Ее слепок - овальной формы; вертикальный размер равняется 3,4(Ж),10 см, горизонтальный -9,95+0,05 см; толщина слепков -ОДНО,10 см, объем -2,95+0,05 см3.

Таким образом, различные синовиальные сумки коленного сустава выявляются неодинаково часто. Судя по локализации и по объему следует считать, что все околосусгав-ные сумки, соойцающиеся и не сообщающиеся с полостью сустава уменьшают трение сухожилий соответствующих мышц, имеют биомеханическое значен® для функции коленного сустава Сумки, сообщающиеся с полостью коленного сустава увеличивают его полость. Преднадколешшковые и подкожная годнадколенниковая сумки являются д ля надколенника и его связки эластической опорой и защищают их спереди. Глубокая поднадао-ленниковая сумка, возможно, осуществляет перераспредели 1ие жидкости между полостью сустава и этой сумкой через жировое тело и играет роль эластической оперы для надколенника и ее связки.

Синовиальная оболочка суставов имеет неоднородное строение (Key JA, 1928; Щелкунов C.R, 1940; Castor С.В, 1960; Павлова В Л, 1980). Изучая строение синовиальной мембраны (Ваганова ВШ, 1987; Четой ВМ, 1987; Smhh MD. et al. 2003) вьщешли три ее типа- ареолярный, здипозный, фиброаный. Ареолярный тип покрывает хорошо подвижные области суставной капсулы. Адипозный тип обнаруживается над скоплением жировых клеток и фиброзный тип -у места сращения капсулы с сухожилием и связками

По результатам наших исследований, рельеф стенки различных сиювиальных сумок коленного сустава, а также разных участков одной и той же сумки неодинаков. Боковые стенки наднзддаленниковой, задняя стенка глубокой поднадколеи шковой сумок, стенки сумок гусиной лапки и подколенной мышцы имеют относительно ровную поверхность с незначительной волнистостью. Такая волнистость обусловлена коллагеновыми волокнами поверхностного коллагеново-эластического слоя, которые имеют синусотдальную извилистость и спиралевидную закрученность. Здесь хорошо выражен глубокий коллагеново-аласгический спой. Сиговиоцигы располагаются в несколько счоев. Их отросши хорошо выражены и ориентированы перпендикулярно к поверхности покровного слоя. Такое строение стенок синовиальных сумок характерно для ареолярного типа синовиальной мембраны.

Изучая строение стенок подкожной, подфасииальной преднадкола шиковых и подкожной даднадюленшковой сиювиальных сумок мы обнаружили, что они характеризуются рельефом поверхности типа «булыжной мостовой», сформированными поверхностно лежащими адшоиигами. Рельеф поверхности прояштяегся еле заметной низкоамплитудной волнистостью, сформгфованной при участии коллагеново-эластического слоя. Регулярная волнистость над жировыми клетками теряется. Жировые дольки местами оплетены тонкими коллагеновыми волокнами. Имеются многочисленные борозды, возвышения и складки. Стенки подкожной, подфасциальной преднадкаленниковых, подкожной поднад-котенниковой сумок имеют картину, согласно данным Р.СМзнигазимова (1987), характерную для адипозной синовиальной мембраны.

Передняя стенка надвадколем мковой и стенка иодрухожильной преднадколенни-коюй синовиальных сумок, по результатам наших исследований с применением метода отраженной световой микроскопии Р.СДЛинигазимова (1987), имеют незначительную вол-

нисгость поверхности Волокна катлагаюво-зласпиеского слоя имеют спиралевидную за-1фученностъ, на поверхности имеются относительно длинные скщдки, располагающиеся параллельно друг к другу. Здесь синовиоищы располагаются на д не микроборозд неравномерно и параллельно поверхности покровного слоя, значительно роке, чем в ареолярном и адапозном типах. Такое строение стенок сиювиапьных сумок присуще синовиальной мембране фиброзного типа.

Поверхность стенок глубокой поднадколенниковой сумки в месте ее прикрепления к подаадколенниковому жировому тезу, а также стенка сумки медиальной головки икроножной мышцы представлена широкими валикообразными возвышениями и ограничивающими их бороздами. Здесь хорошо выражены оба волокнистых сжя, по рельефу поверхности и фибросгруктуре названной стенки соответствуют ареолярно-адттюзному тагу синовиальной мембраны. На поверхности синовиальной мембраны выявляются ворсинки небольших размеров округлой формы и возвышения адипоцигов, имеющих ромбовидную форму. Ворсинки, как известно, являются реактивными структурами синовиальной мембраны (Барон МА, 1949; Манукян Л.А., Погосян НЕ, 1998) и появляются в участках максимального трения.

Несомненный интерес представляют впервые обнаруженные и описанные ВШВагаповой (1982,1987,1998) в синовиальной мембране коленного сустава «люки». По ее данным, они предстаагаиот собой участки локального разрежения кшлагеново-атастических слоев и покровного слоев синовиальной мембраны и приспособлены для транесиновиального обмена. Изучение тотальных препаратов стенок синовиальных сумок шлейного сустава позволили нам также обнаружить в стенках наднадколенниковой и глубокой годнадколенниковой сумок такие же локальные истончения - «люки», а также полости, устья которых разделены на несколько отсеков, на дае которых выявляются поры меньших размеров.

Таким образом, атлиз результатов нашей работы и сравнение их с данными литературы свидетельствует о том, что стенки различных синовиальных сумок имеют неодинаковую выстилку. Выявленная нами морфология выстилки боковых стенок надвдколеннико-вой сумки, стенок сумок гусиной лапки, медиальной головки икроножной мышцы и подколенной мышцы, сосяветстенш, ареолярной и ареолярно-адипазной синовиальной мем-

браной и сообщение их с полостью кола того сустава являются важным свидетельством их отношения к транссиновгальному обмену. Стенки глубокой поднадах iei н шковой сумки, отделенной от полости коленного сустава жировым телом также выстланы синовиальной мембраной ареолярнош и аресщяржкщипозного типа, что также удостоверяет рать злой сумки для обмет синовиальной жидкости.

По данным литературы (Павлова В.Н, 1980; Ваганова В.Ш., 1987; Минигазимов P.C., 1987) известно, что различные типы синовиальной мембраны суставов имеют разную ангиоархтггекгонику и неодинаковые приспособления микрососудов.

Анализ наших д анных свидетельствует о том, что сосуд истая система стенок разных синовиальных сумок коленного сустава действительно организована неодинаково.

При изучении стенок боковых отделов наднвдколенникоюй, глубокой поднадко ленниковой сумок, сумки гусиной лапки, медиальной готовки икроножной мышцы и псд-катенной мышцы, выстланных ареолярного и ареолярш-адапозного типами синовиальной мембраны, мы обнаружили д ве сети кровеносных микрососудов - поверхностную и глубокую, которые залегают соответственно, в поверхностном и глубоком коллагеново-эластических ее слоях. В стенках подкожной, подфасицальной г 1реднадкаленш жовых и подкожной шдавдьшенниковой сштовиальных сумок, покрытых адипозного типа синовиальной мембраной, кровеносные микрососуды формируют опту сеть, которая находится в ее волокнистом слое. В передней стенке i Вд1 вдсоленниковой и подрухожильной преднад-ксиенниковой синовиальных сумок, представленных фиброзного типа синовиальной мембраной сосуды также формируют одну сеть кровеносных сеть, располагающуюся в ее волокнистом слое.

Поверхностная сеть кровеносных микрососудов стенок синовиальных сумок ареолярного и ареатярнскдшознош типов синовиальной мембраны снабжена сосудистыми конструкциями для транссиновиального обмена; широкими (до 25-30 мкм в диаметре) кровеносными капиллярами, располагающимися на глубине 8-15 мкм от поверхности, некоторые из которых наход ятся в области локальных истончений - «люков» синовиальной мембраны. Посгкапилляры поверхностного каттагеново-атастического слоя стенок синовиальных сумок, выстланных синовиальной мембраной адипозного типа имеют тшржий просвет (др 30 мкм); им присуще большое количество локальных расширений - в местах их

начала и впадения в венулы. Некоторые гкхлкапилляры также располагаются поверхностно - на глубине 8-20 мкм от свободной поверхности синовиальной мембраны. В стенке над-надкгаенниковой синовиальной сумки сгтдельные посгкапилляры и венулы наход ятся в области локальных истончений - «люков». Установлено, что начальные звенья путей оттока крови обладают значительной проницаемостью (Куприянов ВВ. и др., 1975; Банин ВВ. и др, 1985). В связи с этим, мы считаем, что поверхностные поспсапшшяры и венулы стенок наднадколенниковой синовиальной сумки, наряду с кровеносными капиллярами, имеют значение для транссиновиальюго обмена Эш наши данные подтверждают мнение и ВШВагаповой (1987).

В стенках синовиальных сумок адигозного типа диаметр аргериол колеблется от 14,4 мкм до 59,2 мкм (37,6042^24). Кровеносные капилляры образуют мелкоячеистую сеть, состоящую из ячеек овальной, округлой и многоугольной форм, расположенных вокруг жировых клеток. Диаметр капилляров от 2-3 мкм до 25-30 мкм (13,4440,83). Здесь же обнаруживаются капиллярные клубочки.

В стенках синовиальных сумках, сформированных фиброзной синовиальной мембраной кровеносные микрооосуды также формируют одну кровеносную сеть, которая залетает в ее волокнистом слое. Эта синовиальная мембрана малососудиста Кровеносные капилляры — длинные магистральные, которые тянутся от артериолы через бессосудастую зону к отдаленной венуле. Здесь выявляются капиллярные петли, ориентированные в бессосудистые зоны.

В глубокой сети кровеносных сосудов стенок боковых участков наднадколенниковой, глубокой годнадколенниковой сумок, сумок 1усиной лапки, медиальной головки икроножной мышцы и подколенной мышцы выявляется множество разнообразных механизмов, регулирующих интенсивность кровотока и емкость сосудистого руша. В стенках синовиальных сумок ареолярного типа имеются разнообразные анастомозы: межартерю-лярные, аргериоло-венулярные и межвенулярные. В литературе сведения об артериоло-венулярных анастомозах весьма разноречивые (Манукян Л А, 1977; Павлова ВН, 1980). ВШ.Вагапова (1989) подробно описала артериоло-венулярные анастомозы в синоышльнэй мембране каленного сустава По ее данным, аргерисшо-венулярные анастомозы в синовиальной мембране суставов - непостоянные структуры микроциркуляггорного русла Они

появляются в критические пфподы развития организма, в экспфимеше у животных и патологических состояниях у человека.

Пули внекапиллярного кровотока, по нашим данным, локализуются, в основном, в составе глубокой сосудистой сети синовиальной мембраны, что согласуется с данными ли-терапуры (Баталова ВШ., 1987, 1988). Открытие аргериато-шулярных анастомозов и сброс крови в вснулу сопровождается снижением давления дисгальнее соустья (Куприянов ВВ. и др., 1975). Таким образом, артфиало-венулярные анастомозы стенок синовиальных су'люк коленного сустава могут оказать влияние на интенсивность транссудации и резорбции синовиальной жидкости капиллярно-посткахтиллярной сетью повфхносшош каллаге-ново-атастичоского слоя в результате изменения гемодинамики. В адипозных участках стенок подкожной и подфасщгальной преднадколенниковых, подкожной годнадколеннико-вой атновиальных сумок такие анастомозы встречаются редко: ЛАМанукян (1977) и В.НЛавлова (1980) признают существование здесь конечных артернол. Обнаруженные нами в синовиальной мембране сумок прекапиллярные сфинктеры, межартфисшярные, межвенулярные и аргериало-венулярные анастомозы можно отнести к механизмам, определяющим интенсивность кровотока.

В глубокой сосудистой сети стенок ндднацколенникоюй, глубокой поднадколенни-ковой синовиатьных сумок коленного сустава ряд приспособлений имеет венозный отдел микроииркуляторного русла: межвенулярные анастомозы, венозные «озера» и лакуны, извилистость хода и преобладание количества венул над аргериолами. Все это свидетельствует о большой емкости венозного русла синовиальной мембраны, на что было обращено внимание и других авторов (Мажуга ГШ., 1965; Манукян ДА, 1977; Павлова В.Н., 1980; Баталова В.Ш, 1987; Минигазимов Р.С, 1987).

Таким образом, анализ полученных нами данных свидетельствует о том, что кровеносные микрососуды ареолярных и ареолярно-адипозных участков стенок синовиальных сумок - боковых отделов наднадколенниковой, глубокой поднадколенниковой синовиальных сумок коленного сустава, сумок гусиной лапки, медиальной головки икроножной мышцы и подколенной мышцы образуют две сети: говфхносгоую и глубокую. Эти две септ проявляют признаки функциональной специализации: повфхностной - для транссудации и резорбции синовиальной жидкости, транссиновиального обмена, глубокой - для

регуляции гемодинамики. Кровеносные микрососуда стенок предцадкшенниковых, подкожной годщцколенниковой синовиальных сумок, передней стенки наднадколенниковой синовиальной сумки формируют лишь одну сеть. Участие синовиальных сумок, сообщающихся с полостью коленного сустава, а также глубокой шдаадколенниковой синовиальной сумки в процессах транссудации и резорбции синовиальной жидкости, подтверждается нашими результатами анализа клеточного состава и содержания гиалуроновой кислоты их содержимого. Жидкость синовиальных сумок, сообщающихся с полостью моленного сустава, интенсивно окрашивается в ярко-голубой цвет, что свидетельствует о содержании в ней гиалуроновой кислоты. В жидкости этих же сумок обнаруживаются типичные сино-виоиигы. При этом определяются две их разновидности: А- и В-синовиощпы. А-синовиощлы или макрофагальные, имеют сгтросгчатый характер; В-синовиоищы или фгюробластические, имеют сглаженные контуры. Также имеются кровяные, тучные и не-классифицируемые клетей. В жидкости синовиальных сумок, не имеющих сообщения с полостью коленного сустава, синовиальных клеток мы не обнаружили, а гиалуроновая кислота, судя по малой интенсивности окраски жидкости алырановым синим, присутствует в незначительном количестве.

ВЫВОДЫ

1. Различные синовиальные сумки каленного сустава встречаются с неодинаковой частотой. Во всех случаях выявляются наднадкотенниковая и глубокая подаадюленниковая сумки. Из преднадколенниювых синовиальных сумок наиболее часто - (в 47% случаев) определяется под кожная предавдюленниковая сумка, реже - подфашиальная преднадко-ленниковая (в 30% случаев) и редао подсухожильная преднадколенниковая (в 5% случаев). Подкожная под! вдколенниковая синовиальная сумка выявляется в 50% случаеа № задних синовиальных сумок каленного сустава наиболее часто (в 70% случаев) имеются сумки гусиной лапки и медиальной головки икроножной мышцы; редко обнаруживаются сумка под коленной мышцы (в 28% случаев) и реже всех - сумка полуперепончагой мышцы (в 20% случаев).

2. Околосуставные сумки имеют различные взаимоотношения с полостью сустава: во всех случаях с полостью тленного сустава сообщается надвд«шенниковая сумка и сумка подкаленной мышцьг, ни одна из преднадкола п мковых синовиальных сумок не имеет связи с полостью сустава; глубокая подаадкатенниковая синовиальная сумка отгорожена от

суставной полости годщдколенниковым жировым телом. В ряде случаев с полостью сустава сообщаются сумки полулерепончаггой мышцы (в 50% случаев), гусиной лапки (в 28% случаев) и медиальной головки икроножной мышцы (в 43% случаев), что следует рассматривать как варианты развития.

3. Синовиальные сумки каленного сустава имеют различную форму: наднадколеннико-вая синовиальиая сумка в 80% случаев имеет подковообразную, в 20%) случаев - бабочко-вщцтуто формы. Глубокая тднздсоленниковая, подкожная жднздколенниковая, подсухо-жильная преднадкраленниковая и сумка подколенной мышцы имеют овальную форму. Подкожная предщцмоленниковая синовиальная сумка имеет два варианта формы: в 95% случаев - овальную, в 5% случаев - округлую. Подфасциальная преднздколенниковая синовиальная сумка в 58% случаев - овальной, в 16% случаев - округлой формы и в 24% случаев - в ферме «фиба». Сумка гусиной лапки в 71% случаев имеет овальную форму, в 28% случаев - в форме полумесяца. Сумка медиальной головки икроножной мышцы имеет: в 71% случаев - овальную форму, в 28% случаев - ферму удлиненного овала. Сумка петупе-репончагой мышцы во всех случаях имеет форму удлиненного овала.

4. По рельефу поверхности и фиброархигекгонике стенки синовиальных сумок каленного сустава имеют четыре разновидности: ареалярную, адипазную, ареолярно-адипозную и фиброзную типы. Боковые стенки наднаддаленниковой, задняя стажа глубокой год над-коленниковой синовиальных сумок, сумка гусиной лапки и подколенной мышцы представлены синовиальной мембраной ареалярюго типа; стенки подкожной, подфаодильной преднадколенниковых и подкожной синовиальных сумок выстланы адипозшло типа синовиальной мембраной; передняя стенка щднадколеш шковой и подсухожильная преднадко-ленниковая синовиальные сумки офазованы фиброзного типа синовиальной мембраной; глубокая поднадкатенниковая синовиальная сумка в месте прикрепления к годнадкотен-никовому жировому телу и сумка медиальной головки икроножной мышиы представлены ареалярно-адшазного типа синовиальной мембраной.

5. Анп-юархигекгоника стенок синовиальных сумок каленного сустава определяется их фиброархигектоншой. В участках стенок, образованных синовиальной мембраной арео-лярного и ареояярш-адтозного типов крове! юсные микрососуды формируют две сети: повфхностную и глубокую, локализующиеся в соответствующих волокнистых слоях. Поверхностная есть снабжена механизмами для транссиновиального обмена: широкими (до 25-30 мкм) капиллярами и посткапиллярами, находашимтюя на глубине 8-15 мкм, нешго-

рые из которых залегают в области локальных истончений - «люков». Глубокая кровеносная сеть имеет приспособления для регуляции гемодинамики: межаргериалярные, аргсрио-ло-венулярные, межвенулярные анастомозы, преобладание количества венул над таковым артеиол. В стенках сумок адипозного тала микрососуд ы образуют одну сеть, снабженную густой капиллярной сетью и капиллярными клубочками; стенки сумок фиброзного типа являются малососудистыми.

6. Синовиальная жидкость сумок, сообщающихся с полостью коленного сустава, содержит в своем составе гиалуроновую шепоту, о чем свидетельствует ее ярко-голубой цвет при окраске альциановым синим. Также здесь определяются различные клетки - А- и В-синовиоциты, кровяные, тучные и неклассифицируемые. Жидкость синовиальных сумок, не сообщающихся с полостью сустава содержит незначительное количество гаалуроновой кислоты, и в ней тканевые клетей и клетки крови не выявляются.

7. Синовиальные сумки коленного сустава по локализации, опкшению к полости сустава, строению стенок и кровеносного микроциркулятортюго русла, а также ю морфологическим свойствам жидкости имеют различное функциональное назначение. Все синовиальные сумки, локализующиеся под сухожилиями мышц, действующих на коленный сустав, уменьшают трение и имеют для них биомеханическое значение; синовиальные сумки, сообщающиеся с полостью коленного сустава, кроме этого, увеличивают площадь его синовиальной мембраны и выполняют функцию траносудации и резорбции синовиальной жидкости; все предгадколем мковые и подкожная поднадколенниковая сумки являются для надколенника и его связки эластической опорой и защищают их спереди. Глубокая поднад-коденниковая синовиальная сумка имеет значение для распределения синовиальной жидкости в полости сустава, осуществляемого через жировое тело.

Автор приносит глубокую благодарность и признательность заведующей кафедрой анатомии человека, застуженному работнику высшей школы РФ, заслуженному деятелю науки РБ, доктору медицинских наук, профессору ВШВагаповой за чуткое руководство, советы и ценные замечания в работе над д иссертацией; сотрудникам кафедры анатомии человека БГМУ за помошь и поддержку.

Списокработ, о/гуйткоеатых по теме диссертации

1. Нурбулагова, ЛГ. Анатомия передних синовиальных сумок коленного сустава / ЛГНурбулагова, ВИХВагапова// Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии: маг. XVI Всероссийской конференции. - СПб, 2008. - С. 97.

2. Нурбулагова, Л.Г. Строение околосуставных синовиальных сумок каленного сустава / ЛГНурбулагова, ВШВагапова // Научно-проктческая конференция с международным участие«, посвященная 85-летию со дня рождения дм л, проф. ПФ.Сгепанова. -Смоленск, 2009.-С. 22.

3. Нурбулагова. ЛГ. Строение синовиальных сумок коленного сустава / Нурбулагова Л.Г. // Вопросы теоретической и практической медицины ВПО БГМУ: материалы 74 Республика юской научной конференции студентов и молодых ученых. - Уфа, 2009. - Т. 2. -С. 59-60.

4. Нурбулагова, ЛГ. Строение околосуспшных синовиальных сумок каленного сустава / ЛГ.Нурбулатова, ВШ.Вагппова, КХВ.Косшна // Морфология. - 2009. - Т. 136, №4.-С 26.

5. Костина, Ю.ВРазвтие окопосусгавных синовиальных сумок коленного сустава в пре-и постнатальном онтогенезе человека / Ю.В.Костина, ЛГ.Нурбулатова // Одноралов-ские морфологические чтения: сборник научных трудов. - Воронеж, 2009.—Вып. 8. - С. 292-296.

6. Нурбулагова, ЛГ. Рельеф поверхности и строение микроцнркуляшрного руста синовиальной мембраны окалосусгавных синовиальных сумок коленного (устава /Л.Г.Нурбулатова // (Морфология. -20Ж -Т. Ш,№4.-С 144.

7. Нурбулагова, ЛГ. Строение стенок синовиальных сумок каленного сустава / ЛГЛурбулагова, В.Ш.Вапшова // .Медицинский Вестник Башкортостана,- 2010. — Т. 5, № 3. С104-107.

8. Нурбулагова, ЛГ. Кровеносное микроциркулнторное русло стенок синовиальных сумок коленного сустава / Л.Г.11урбулатова, ШШЗагапова // Медицинский ВеспшкБашкорп)стана-2010.-Т.5,№&С117-120.

Нурбулазова Лира Гафуровна

СТРОЕНИЕ И КГОВЕНОСНОЕ МИКЮЦИРКУЛЯТОРНОЕ РУСЛО СИНОВИАЛЬНЫХ СУМОККОЛЕННОГО СУСГАВАЧЕЛОВЕКА

14.09.01—анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-2011

Подписано в печать 11.02.11 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Тираж 100 экз. Заказ 478. Гарнитура «ПтезЫеууЕотап». Отпечатано в типографии «ПЕЧАТНЫЙ ДОМЪ» ИП ВЕРКО. Объем 1 п. л. Уфа, Карла Маркса 12 корп. 4, т/ф: 27-27-600, 27-29-123

Актуальность проблемы. Коленный сустав — наиболее крупный и сложно устроенный сустав тела человека. Этот сустав имеет много вспомогательных элементов. Среди них особое место занимают синовиальные сумки. Клиническое значение синовиальных сумок определяется нередким их воспалением, приводящим к нарушению трудоспособности (Астапенко М.Г., Эрялис П.С., 1975; Гарасюта Е.Г., 2003; Малахов Н.Б., Пыков М.И., Чочиев Г.М. 2003). Бурситы коленного сустава наиболее часто возникают у лиц молодого возраста: у спортсменов, артистов балета и у лиц, занимающихся физическим трудом (Ламм Э.Я., 1966; Миронова З.С., Баднин И.А., 1976; Ку-бышковский A.J1. с соавт., 1988; Островский В.К., Моздон А.Г., 2004; Забо-лотных И.И., 2005; Пьянков В.А., Пьянков А.К., 2005; Barclay С. et al., 2005). Довольно часто встречаются бурситы других суставов: локтевой области, по-дакромиально - лопаточной области (Kim Y.S., Bigliani L.U., Fujisawa H. et al., 2006; Barham G.S., Hargreaves D.G., 2006).

Литература, посвященная строению коленного сустава, обширна. Большое количество работ посвящено морфологии его менисков (Самоходо-ва О.В., 2004; Рыбалко Д.Ю., 2006). Довольно подробно изучены связки этого сустава (Галлямов М.Н., 1989; Стрижков А.Е., 1992; Ахметдинова Э.Х., 1994). Специальные исследования посвящены строению жирового тела (Ва-лиуллин Д.Р., 2003) и надколенника (Гибадуллина Ф.Б., 2004; Иманова В.Р., 2004). Однако, синовиальные сумки коленного сустава не были предметом специальных морфологических исследований: они описываются лишь в учебниках и руководствах по анатомии человека, хотя они представляют большой клинический интерес.

Строение сумки коленного сустава, его фиброзной и синовиальной мембран всегда привлекало внимание морфологов. Так, фиброзная мембрана изучена А.С.Ахмалетдиновым (1986) и описана в его кандидатской диссертации. До него фрагментарные сведения о ее строении были в работах предыдущих ему авторов (Сорокин А.П., 1973; Ludolf Е., Hierholzer G., 1978; Корж

A.A., СименачБ.И., 1979, 1980, 1982).

Наиболее подробно изучена синовиальная мембрана коленного сустава (Hueter С., 1866; Tillmans Н., 1875; Гаген-Торн О., 1883; Щелкунов С.И., 1940; Гончаренко В.В., 1965; Adam W.S., 1966; Watanabe Н., Spycher М.А., Ruttner J.R., 1974; Manukian L.A., 1978; Swan D.A., Mintr J., 1979; Павлова

B.H., 1980; Dingle J.T., 1981; Okada J., Nakanishi J., Kajikawa R., 1981; Furth R., 1981; Edwards J.C., 1982; Вагапова В.Ш., 1987). При этом, установлено, что в конце второго периода зрелого возраста наблюдаются возрастные изменения синовиальной мембраны суставной капсулы (Павлова В.Н., 1980; Вагапова В.Ш., 1982а, 1986, 1988а, 1991, 1998, 2002). Известно, что различные заболевания коленного сустава развиваются на фоне возрастных его изменений (Шапиро К.И., 1981; Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г., 1994; Walther, М., Н. et al., 2001; Hill C.L. et al., 2001; Yamatoto T. et al., 2001; Koh W.L. et al., 2002; Suh J.T. et al., 2003; Fujiomoto H. et al., 2006).

Однако, в литературе нет сведений о строении стенок синовиальных сумок коленного сустава, хотя следует полагать, что их внутренняя выстилка имеет определенное значение для поддержания равновесия внутренней среды сустава. С этих позиций представляет также определенный интерес, наряду с особенностями строения стенок синовиальных сумок, морфология их кровеносного микроциркуляторного русла. Последняя подробно изучена в синовиальной мембране капсулы коленного сустава как отечественными (Косицын И.И., 1949; Шамаев М.И., 1958; Орловский Ю.А., 1965; Мажуга П.М., 1966; Куприянов В.В., 1975; Манукян Л.А., 1981; Вагапова В.Ш., 1986; 1999; 2001; Куприянов В.В., 1988; Манукян JT.A., 1998;), так и зарубежными (Schreiber А., Walker N., Nishikawa М., et al., .1976; Rovenska E., Huttl S., 1986; Bunger C., Bulow J., Tondevold E., et al., 1986; Rovenska E., Huttie S., S., 1987; Kapitonova M Iu., Muldiarov Pia., 1991; Stevens C.R., Blake D.R., Merry P. et al., 1991; Meuli-Sihrmen C.,.Kehrer S., Eiman T. et al., 1995; Levick J.R., 1995; Veihel-mann A., Szczesny G., Nolte D. et al., 1998; Finkenauer V., Bissinger Т., Funk

R.H. et al., 1999; Veihelmann A., Krombach F., Refior H.J. et. al., 1999) исследователями. В работах В.Н.Павловой (1980) и В.Ш.Вагаповой (1986, 1987, 1998) имеются фрагментарные сведения о кровеносных микрососудах стенок лишь наднадколенниковой сумки. Пути гемомикроциркуляции всех остальных синовиальных сумок коленного сустава до этого не изучались.

Синовиальная оболочка, синовиальная жидкость и суставной хрящ образуют единую синовиальную систему. Именно в ней развертывается, в основном, патологический процесс при воспалительных и дегенеративных заболеваниях сустава. Синовиальная жидкость тонко реагирует изменением своего состава на малейшее функциональное нарушение в суставе, что нарушает защитную, буферную и трофическую функции синовиальной жидкости, способствуя ранним дегенеративным изменениям суставных тканей. Наиболее распространены такие заболевания, как ревматоидный артрит, остеоарт-рит, при которых поражается синовиальная мембрана и меняется синовиальная жидкость (Nau Т. et al., 2000; Kim S.J et al., 2000; Tiao W.M et al., 2001; Kobayashi Y et al., 2001; Blanco С. E et al., 2001; Kim S.J et al., 2001; Azik M et al., 2001; Aynaci О et al., 2001; Yamamoto Z et al., 2001; Ostegaard M et al., 2001; Yao Q. et al., 2001; Buma P. et al., 2001; Marty I. et al., 2001; Rosengren S. et al., 2003; Van de Loo F.A. et al., 2003; Schmitt-Sody M. et al., 2003; Lohse A. et al., 2003; Akgun I. et al., 2003; Tanaka N. et al., 2003; Frosch M. et al., 2003; Toda Y. 2003; Tarhan S., Unlu Z, 2003; Smeets T.J et al., 2003; Lee S.H et al., 2003; Kane D et al., 2003; Ohnuma M et al., 2003; Matsushita T. et al., 2004; Franco M et al., 2004; Nho S.J. et al., 2005; Bennemann M. et al., 2007; Jin W. et al., 2007). Исследование синовиальной жидкости, ее клеточного состава используется для дифференциальной диагностики артритов и лечения заболевания суставов (Редин В.А., Абдрахманов А.Ж., 1982; Мульдияров П.Я. с со-авт., 1992; Панавене Д.П. с соавт., 1992; Синяченко О.В. с соавт., 1998; Бобков В.А. с соавт., 2000; Шевцов В.И. с соавт., 2002; Шатохина С.Н., Зар В.В., Волошин В.П. с соавт., 2010).

Принимая во внимание тот факт, что некоторые синовиальные сумки коленного сустава располагаются более поверхностно и более доступны для извлечения синовиальной жидкости, представляет также интерес знание ее клеточного состава в норме.

Таким ^образом, ччастота встречаемости, форма и размеры а также строение стенок, микроциркуляторное русло стенок синовиальных сумок не были предметом специальных исследований.

Целью работы является выявление особенностей морфологии различных синовиальных сумок коленного сустава.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту встречаемости, топографию, форму и размеры различных синовиальных сумок коленного сустава у взрослых людей.

2. Изучить строение - рельеф и фиброархитектонику стенок синовиальных сумок коленного сустава у взрослых людей.

3. Изучить кровеносное микроциркуляторное русло стенок синовиальных сумок коленного сустава у взрослых людей.

4. Изучить клеточный состав жидкости синовиальных сумок коленного сустава у взрослых людей.

Научная новизна работы.

Нами уточнена частота выявляемое™ различных синовиальных сумок коленного сустава. Выявлены и описаны наднадколенниковая и глубокая поднадколенниковая, которые определяются в 100% случаев. Сумки гусиной лапки и медиальной головки икроножной мышцы обнаруживаются в 70% случаев, подкожная преднадколенниковая сумка - в 47%, подкожная поднадколенниковая сумка — в 50%, подфасциальная преднадколенниковая — в 30%, подколенная сумка - в 28% случаев, полуперепончатая сумка - в 20% и под-сухожильная преднадколенниковая - в 5% случаев.

Нами впервые установлены формы и размеры синовиальных сумок коленного сустава. Наднадколенниковая сумка имеет подковообразную (в 80% случаев) и бабочковидную (в 20% случаев) формы. Овальную форму имеют подкожная и глубокая поднадколенниковые, подсухожильная преднадколенниковая, подколенная синовиальные сумки; чаще имеют овальную форму: подкожная преднадколенниковая — в 95% случаев, сумки гусиной лапки и медиальной головки икроножной мышцы — в 71% случаев, подфасциальная преднадколенниковая — в 58% случаев, а полуперепончатая сумка - форму удлиненного овала. Впервые определены крайние варианты размеров синовиальных сумок коленного сустава: наибольшая вариация размеров наблюдается у наднадколенниковой сумки при подковообразной форме (горизонтальный от 2 см до 15 см, вертикальный от 3 см до 11 см).

Нами уточнены различные взаимоотношения синовиальных сумок с полостью сустава. Во всех случаях с полостью коленного сустава сообщается наднадколенниковая сумка и сумка подколенной мышцы, в ряде случаев -сумка полуперепончатой мышцы (в 50% случаев), сумка медиальной головки икроножной мышцы (в 43% случаев), сумка гусиной лапки (в 28% случаев). Преднадколенниковые и глубокая поднадколенниковая синовиальные сумки с полостью сустава не сообщаются.

В результате наших исследований впервые описан рельеф и фиброар-хитектоника стенок синовиальных сумок коленного сустава и установлено, что боковые стенки наднадколенниковой, задняя стенка глубокой поднадко-ленниковой синовиальных сумок, стенки сумок гусиной лапки и подколенной мышцы образованы синовиальной мембраной ареолярного типа; стенки подкожной поднадколенниковой, подкожной и подфасциальной преднадко-ленниковых синовиальных сумок - адипозного; передняя стенка наднадколенниковой, подсухожильная преднадколенниковая - фиброзного; глубокая поднадколенниковая сумка в месте ее прикрепления к поднадколенниковому жировому телу и сумка медиальной головки икроножной мышцы - ареоляр-но-адипозного типа. В стенках наднадколенниковой и глубокой поднадколенниковой синовиальных сумок коленного сустава выявлены локальные истончения - «люки».

Нами впервые изучены и получены новые данные о микроциркулятор-ном русле стенок синовиальных сумок: в ареолярных, ареолярно-адипозных участках синовиальной мембраны стенок сумок коленного сустава кровеносные микрососуды формируют поверхностную и глубокую сети и их поверхностная сеть приспособлена для транссудации и резорбции жидкости — содержит широкие, располагающиеся на глубине 8-10 мкм от поверхности, кровеносные капилляры. Глубокая сеть ареолярного и ареолярно-адипозного участков стенок синовиальных сумок снабжена различными механизмами для регуляции гемодинамики и увеличивающими емкость посткапиллярно-венулярного звена. В адипозных участках стенок синовиальных сумок отсутствуют межартериальные и межвенулярные анастомозы, в них обнаруживаются капиллярные клубочки. Фиброзные участки синовиальной мембраны стенок сумок являются малососудистыми.

Нами впервые установлено, что жидкость сумок, сообщающихся с полостью сустава по клеточному составу и содержанию гиалуроновой кислоты идентична с синовиальной жидкостью полости коленного сустава.

Теоретическое и практическое значение работы.

Результаты нашего комплексного исследования синовиальных сумок имеют теоретическое значение для суждений о биомеханике коленного сустава и мышц, действующих на него, обогащают имеющиеся сведения о транссиновиальном обмене и защитных механизмах коленного сустава.

Знания топографии, форм и размеров синовиальных сумок, взаимоотношениях с полостью коленного сустава, рельеф стенок могут быть полезными в клинической артрологии. Учитывая идентичность строения и ангио-архитектоники, следовательно - и функции стенок сообщающихся с полостью коленного сустава сумок, диагностические и лечебные манипуляции, такие как артроскопия, прокол для извлечения синовиальной жидкости и введение лекарственных веществ целесообразнее осуществлять через них. Учет сообщений ряда синовиальных сумок с полостью сустава будет иметь значение для прогнозирования распространения различных патологических процессов в области коленного сустава.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Синовиальные сумки коленного сустава имеют различную топографию, форму, размеры и отношение к полости коленного сустава.

2. Синовиальная мембрана стенок различных синовиальных сумок коленного сустава имеет неодинаковое строение рельефа и фиброархи-тектоники.

3. Пути гемомикроциркуляции различных типов синовиальной мембраны стенок синовиальных сумок образуют поверхностную и глубокую сети, из которых первая служит для обеспечения функций сосудисто-синовиального барьера, а вторая - для регуляции гемодинамики. В облегчении транссудации и резорбции синовиальной жидкости имеют значение локальные истончения синовиальной мембраны наднадко-ленниковой и глубокой поднадколенниковой синовиальных сумок.

4. Синовиальные сумки коленного сустава имеют различные функции. Все синовиальные сумки, локализующиеся под сухожилиями мышц, действующих на коленный сустав, имеют для них биомеханическое значение. Наднадколенниковая, полуперепончатая, подколенная синовиальные сумки, сумки гусиной лапки и медиальной головки икроножной мышцы увеличивают площадь синовиальной мембраны коленного сустава и выполняют функцию транссудации и резорбции синовиальной жидкости. Подкожная поднадколенниковая и преднадколеннико-вые синовиальные сумки выполняют функцию эластической опоры для надколенника и его связки. Глубокая поднадколенниковая синовиальная сумка, по-видимому, осуществляет обмен, распределение синовиальной жидкости в полости сустава через жировое тело.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены на XVI Всероссийской конференции «Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии (Санкт-Петербург, 2008), на научно-практической конференции с международным участием, посвященной 85-летию со дня рождения д.м.н., профессора П.Ф.Степанова (Смоленск, 2009), на 74 Республиканской научной конференций студентов, молодых ученых БГМУ (Уфа, 2009), на VI Всероссийском съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (Саратов, 2009), на X Конгрессе Международной Ассоциации морфологов (Ярославль, 2010).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 работ.

1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

выводы

1. Различные синовиальные сумки коленного сустава встречаются с неодинаковой частотой. Во всех случаях выявляются наднадколенниковая и глубокая поднадколенниковая сумки. Из преднадколенниковых синовиальных сумок наиболее часто (в 47% случаев) определяется подкожная преднад-коленниковая сумка, реже - подфасциальная преднадколенниковая (в 30% случаев) и редко - подсухожильная преднадколенниковая (в 5% случаев). Подкожная поднадколенниковая синовиальная сумка выявляется в 50% случаев. Из задних синовиальных сумок коленного сустава наиболее часто (в 70% случаев) имеются сумки гусиной лапки и медиальной головки икроножной мышцы; редко обнаруживаются сумка подколенной мышцы (в 28%) случаев) и сумка полуперепончатой мышцы (в 20% случаев).

2. Околосуставные сумки имеют различные взаимоотношения с полостью сустава: во всех случаях с полостью коленного сустава сообщается наднадколенниковая сумка и сумка подколенной мышцы; ни одна из преднадколенниковых синовиальных сумок не имеет связи с полостью сустава; глубокая поднадколенниковая синовиальная сумка отгорожена от суставной полости поднадколенниковым жировым телом. В ряде случаев с полостью сустава сообщаются сумки полуперепончатой мышцы (в 50% случаев), гусиной лапки (в 28% случаев) и медиальной головки икроножной мышцы (в 43% случаев), что следует рассматривать как варианты развития.

3. Синовиальные сумки коленного сустава имеют различную форму: наднадколенниковая синовиальная сумка в 80% случаев имеет подковообразную, в 20% случаев - бабочковидную формы. Глубокая поднадколенниковая, подкожная поднадколенниковая, подсухожильная преднадкроленни-ковая и сумка подколенной мышцы имеют овальную форму. Подкожная преднадколенниковая синовиальная сумка имеет два варианта формы: в 95% случаев - овальную, в 5% случаев - округлую. Подфасциальная преднадколенниковая сумка в 58% случаев - овальной, в 16% случаев - округлой формы и в 24% случаев - в форме «гриба». Сумка гусиной лапки в 71% случаев имеет овальную форму, в 28% случаев — форму полумесяца. Сумка медиальной головки икроножной мышцы имеет: в 71% случаев - овальную форму, в 28% случаев — форму удлиненного овала. Сумка полуперепончатой мышцы во всех случаях имеет форму удлиненного овала.

4. По рельефу поверхности и фиброархитектонике стенки синовиальных сумок коленного сустава имеют четыре разновидности: ареолярную, адипозную, ареолярно-адипозную и фиброзную типы. Боковые стенки над-надколенниковой, задняя стенка глубокой поднадколенниковой синовиальных сумок, сумка гусиной лапки и подколенной мышцы представлены синовиальной мембраной ареолярного типа; стенки подкожной, подфасциальной преднадколенниковых и подкожной поднадколенниковой синовиальных сумок выстланы синовиальной мембраной адипозного типа; передняя стенка наднадколенниковой и подсухожильная преднадколенниковая синовиальные сумки образованы мембраной фиброзного типа; стенки глубокой поднадколенниковой сумки в месте прикрепления к поднадколенниковому жировому телу и сумки медиальной головки икроножной мышцы представлены арео-лярно-адипозного типа синовиальной мембраной.

5. Ангиоархитектоника стенок синовиальных сумок коленного сустава определяется их фиброархитектоникой. В участках стенок, образованных синовиальной мембраной ареолярного и ареолярно-адипозного типов кровеносные микрососуды формируют две сети: поверхностную и глубокую, локализующиеся в соответствующих волокнистых слоях. Поверхностная сеть снабжена механизмами для транссиновиального обмена: широкими (до 25-30 мкм) капиллярами и посткапиллярами, находящимися на глубине 8-15 мкм, некоторые из которых залегают в области локальных истончений - «люков«. Глубокая кровеносная сеть имеет приспособления для регуляции гемодинамики: межартериолярные, артериоло-венулярные, межвенулярные анастомозы, преобладание количества венул над таковым артериол. В стенках сумок адипозного типа микрососуды образуют одну сеть, снабженную густой капиллярной сетью и капиллярными клубочками; стенки сумок фиброзного типа являются малососудистыми.

6. Синовиальная жидкость сумок, сообщающаяся с полостью коленного сустава содержит в своем составе гиалуроновую кислоту, о чем свидетельствует ярко-голубой цвет. Также определяются различные клетки - А- и В-синовиоциты, кровяные, тучные и неклассифицируемые клетки. Жидкость синовиальных сумок, не сообщающихся с полостью сустава содержит незначительной количество гиалуроновой кислоты и в ней тканевые клетки и клетки крови не выявляются.

7. Синовиальные сумки коленного сустава по локализации, отношению к полости сустава, строению стенок и кровеносного микроциркулятор-ного русла, также по морфологическим свойствам жидкости имеют различное функциональное назначение. Все синовиальные сумки, локализующиеся под сухожилиями мышц, действующих на коленный сустав, уменьшают трение и имеют для них биомеханическое значение; синовиальные сумки, сообщающиеся с полостью коленного сустава, кроме этого, увеличивают площадь его синовиальной мембраны и выполняют функцию транссудации и резорбции синовиальной жидкости; все преднадколенниковые и подкожная под-надколенниковая сумки являются для надколенника и его связки эластической опорой и защищают их спереди. Глубокая поднадколенниковая синовиальная сумка имеет значение для распределения синовиальной жидкости в полости сустава, осуществляемого через жировое тело.

Автор приносит глубокую благодарность и признательность заведующей кафедрой анатомии человека, заслуженному работнику высшей школы РФ, заслуженному деятелю науки РБ, доктору медицинских наук, профессору В.Ш.Вагаповой за чуткое руководство, ценные советы и замечания в работе над диссертацией; сотрудникам кафедры анатомии человека БГМУ за помощь и поддержку.