Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического и медикаментозного лечения больных ИБС с хронической сердечной недостаточностью, выявление предикторов прогноза.
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.05
Автореферат диссертации по медицине на тему Сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического и медикаментозного лечения больных ИБС с хронической сердечной недостаточностью, выявление предикторов прогноза.
10-6 1747
На правах рукописи
ШЕДАНИЯ СОФИО АЛЕКОЕВНА
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО И МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИБС С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, ВЫЯВЛЕНИЕ ПРЕДИКТОРОВ ПРОГНОЗА
(14.01.05.- Кардиология)
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва - 2010
Работа выполнена в Научном Центре сердечно - сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева Российской академии медицинских наук
Научный руководитель: доктор медицинских наук, академик РАМН
Бузиашвили Юрий Иосифович
Официальные оппоненты:
Сыркин Абрам Львович - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой профилактической и неотложной кардиологии факультета послевузовского профессионального образования врачей им. И.М. Сеченова.
Касснрский Генрих Иосифович - д. м.н., профессор, руководитель отделения реабилитации больных врожденными пороками сердца Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМЫ
Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского.
Защита диссертации состоится «08» октября 2010 года в «14.00» часов на заседании Диссертационного Совета Д.001.015.01 при Научном Центре сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (117931, Москва, Рублевское шоссе 135).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечнососудистой хирургии им. АЛ. Бакулева РАМН.
Автореферат разослан « & ъС&нТг 2010 года.
Ученый секретарь Диссертационного Совета
доктор медицинских наук Газизова Д.Ш.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) остается одной из актуальных проблем современной медицины. Прогноз остается крайне неблагоприятным, около 50% больных с ХСН умирают в течение 5 лет после появления клинических симптомов (McAlister F.A. et al., 2001г. , Gonseth J. et al., 2004г., Gheorghiade M. et al., 2006 г., Wilson Tang W.H. et al., 2006r.).
При ИБС развитие дисфункции левого желудочка (ЛЖ) связано с наличием и обширностью рубцового поражения миокарда, а также ишемическими и постишемическими изменениями сократимости миокарда, тяжестью поражения коронарных артерий, состоянием диастолической функции (Kloner R.A.. et.al., 1998г., Асымбекова Э.У., 1999 г.). При естественном течении заболевания наличие гибернированного и станового миокарда у больных ИБС играет значимую роль в дальнейшем развитии сердечной недостаточности.
Задачами лечения больных с ХСН являются не только устранение или минимизация клинических симптомов сердечной недостаточности, но и воздействие на патогенетические механизмы: устранение дефицита коронарного кровоснабжения миокарда, восстановление функции жизнеспособного миокарда, замедление или обратное ремоделирование сердца. Эти факторы потенциально определяют выживаемость, клиническое и функциональное состояние данных пациентов (Gheorghiade М. et.al., 2006 г., Phillips H.R. et.al., 2007г.).
Выбор тактики лечения больных ИБС с ХСН сложен. Пациенты с низкой ФВ ЛЖ и застойной сердечной недостаточностью относятся к группе высокого хирургического риска. В тоже время реваскуляризация миокарда
прогностически может быть предпочтительнее медикаментозного лечения, в связи с восстановлением функции жизнеспособного миокарда и снижением риска повторных ишемических нарушений. До сегодняшнего дня однозначного ответа на вопрос, какой метод лечения больных ИБС с застойной сердечной недостаточностью предпочтительнее- хирургический или медикаментозный, не существует. Не существует четких доказательных данных преимущества медикаментозного или хирургического лечения. Нет данных, сопоставляющих динамику структурных и функциональных параметров сердечно- сосудистой системы, качества жизни, выживаемости у больных ИБС с хронической сердечной недостаточностью в отдаленные сроки при хирургическом и медикаментозном лечении. Это определяет актуальность данного исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Провести сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического и медикаментозного лечения больных ИБС с хронической сердечной недостаточностью, выявить факторы, влияющие на прогноз.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Провести сравнительный анализ отдаленной выживаемости больных ИБС с хронической сердечной недостаточностью в группах медикаментозного и хирургического лечения.
2. Оценить клиническое состояние, динамику структурных и функциональных параметров сердечно-сосудистой системы в группах больных медикаментозного и хирургического лечения.
3. Провести анализ факторов, влияющих на прогноз заболевания. НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Работа является первым в
отечественной литературе многоплановым научным исследованием,
посвященным сравнению отдаленных результатов лечения больных ИБС с тяжелой систолической дисфункцией ЛЖ и ХСН при хирургическом и медикаментозном подходах. Доказательно показано преимущество хирургического лечения в отношении улучшения клинических и функциональных показателей у больных ИБС с ХСН.
Новым в научном отношении и важным для клинической практики является изучение влияния объема необратимой дисфункции и жизнеспособного миокарда на отдаленные результаты лечения больных ИБС с ХСН. Данные исследования свидетельствуют, что у больных с преобладанием рубцового поражения миокарда отдаленные результаты лечения сопоставимы при хирургическом и медикаментозном методах. При сравнении результатов лечения и выживаемости пациентов с преобладанием жизнеспособного миокарда- представлены доказательные данные преимущества хирургической тактики лечения перед медикаментозной.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. На основании результатов проведенного исследования; предложен алгоритм ведения больных ИБС с тяжелой систолической дисфункцией ЛЖ и ХСН. В зависимости от объема рубцового и жизнеспособного миокарда сформулированы положения по отбору больных для хирургического и медикаментозного методов лечения.
Анализ предикторов отдаленной выживаемости; больных ИБС с ХСН после хирургического лечения позволил предложить рекомендации, позволяющие улучшить результаты хирургического лечения у данной категории пациентов.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ. Сравнение отдаленных результатов лечения больных ИБС с ХСН при хирургическом и
медикаментозном подходах показывает преимущества хирургического метода в отношении улучшения клинических и функциональных показателей: в группе больных после хирургического лечения: у 32% больных отсутствуют симптомы ХСН, у 36%- имеются симптомы сердечной недостаточности I- II ФК, у 32%- III- IV ФК (NYHA), в группе медикаментозного лечения преобладает доля пациентов с тяжелыми симптомами ХСН: у 33%- I- II ФК, у 67%- III- IV ФК. 7-летняя выживаемость больных ИБС с ХСН при хирургическом лечении составила 77%, при медикаментозном - 65% (р=0,101).
Объем жизнеспособного миокарда и рубцовой ткани имеет существенное значение в прогнозе восстановления функции миокарда после реваскуляризации, а при естественном течении заболевания - в дальнейшем развитии и прогрессировании заболевания: в хирургической группе с преобладанием жизнеспособного миокарда в отдаленные сроки наблюдается значительное уменьшение объемных показателей ЛЖ, улучшение глобальной сократительной функции ЛЖ; в хирургической группе с преобладанием рубцового поражения миокарда не наблюдается существенного улучшения глобальной сократительной функции ЛЖ, объемные показатели ЛЖ имеют тенденцию к увеличению, в сравнении с исходными данными; в медикаментозных группах более выраженное ухудшение структурно- функциональных параметров наблюдается в группе с преобладанием рубцового поражения.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Полученные результаты используются в клинической практике клинико-диагностического отделения НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН при отборе больных ИБС с ХСН на различные методы хирургического и
консервативного лечения. Полученные результаты и практические рекомендации могут быть рекомендованы для передачи в другие кардиохирургические и кардиологические центры и отделения, занимающиеся проблемой лечения больных ИБС.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Пятой ежегодной сессии Научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученных (Москва, 2001 г.), Восьмом Всероссийском съезде сердечно- сосудистых хирургов (Москва, 2002 г.),
Диссертация апробирована на объединенной научной конференции клинико-диагностического отделения, отделения хирургического лечения сочетанных поражений коронарных и периферических артерий, отделения хирургического лечения ИБС и малоинвазивной коронарной хирургии НЦ ССХим.А.Н.БакулеваРАМН(27.01.2010г. Москва).
ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.
Автор работы признателен д.м.н. Кокшеневой И.В. за оказанную помощь!
СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертационная работа изложена на 182 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 51 отечественный и 114 иностранных источников. Работа содержит 52 таблицы и 39 рисунков.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ.
В исследование включено 112 больных ИБС, находившихся на стационарном лечении в клинико-диагностическом отделении НЦ ССХ им А.Н. Бакулева РАМН в период с 1998г по 2006г., чья судьба была
прослежена в дальнейшем от 1 года до 12 лет после выписки из стационара. Критерии включения в исследование: выраженная систолическая дисфункция ЛЖ- ФВ ЛЖ менее 40% (по данным эхокардиографий); наличие клинической картины ХСН I-IV ФК (NYHA).
Средний возраст больных составил 56,2±1,02 лет. По половому составу: в исследование было включено 8 женщин (7%) и 104 мужчины (93%).
У большинство пациентов имели высокий ФК стенокардии III- IV ФК (по ССС)- у 74% больных, стенокардия напряжения I- II ФК отмечалась у 19% пациентов, отсутствовали приступы стенокардии у 7% больных.
По тяжести симптомов недостаточности кровообращения пациенты распределились следующим образом. По классификации Стражеско Н.Д.Василенко В.Х. у 5% пациентов симптомы ХСН соответствовали I стадии, у 63%- IIA стадии, у 30%- НБ стадии, у 2%- III стадии. По классификации NYHA 5% пациентов относились к I ФК ХСН, 56%- ко II ФК, 29%- к III ФК, 10%- к IV ФК.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Ультразвуковое исследование проводилось на аппаратах «Sonos 5500» фирмы «Hewllet-Packard» и «Vivid- 4» фирмы «General Electric» в В- и М-режимах секторальным датчиком (2,7- 3,5 Мгц).. Оценивались: конечно-систолический (КСО), конечно- диастолический (КДО) объемы и фракция выброса (ФВ) ЛЖ, рассчитывались по методу Simpson; индекс сферичности ЛЖ как отношение передне- заднего размера ЛЖ к его длинной оси; размеры и площадь ПЖ, оцениваемые в 4-камерной апикальной позиции; размеры левого и правого предсердий, наличие и тяжесть митральной и трикуспидальной недостаточности в режиме цветного допшхера.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Сравнение отдаленных результатов лечения больных ИБС с хронической сердечной недостаточностью при хирургическом и медикаментозном подходах.
Группу хирургического лечения составили 89 пациентов, медикаментозного- 23 пациента. На начало наблюдения обе группы были сопоставимы по основным клинико- анамнестическим и основным структурно- функциональным данным.
Были прослежены последовательные изменения клинического статуса, основных структурно- функциональных и гемодинамических параметров в трех временных интервалах: 1-4 года наблюдения, 5-7 лет и более 7 лет.
Динамика клинического статуса и структурно-функциональных параметров в сроки наблюдения 1-4 года при хирургическом и медикаментозном лечении. В группе больных, которым было выполнено хирургическое лечение (реваскуляризация миокарда в сочетании с коррекцией имеющихся структурных нарушений- резекция аневризмы ЛЖ, коррекция недостаточности митрального и трикуспидального клапанов), наблюдалось: у большинства больных (64%) отсутствовали приступы стенокардии. Количество больных, перенесших инфаркт миокарда за период наблюдения, составило 7%, что меньше, чем в группе медикаментозного лечения (но различия статистически недостоверны, р=0,53). Тяжесть клинических симптомов сердечной недостаточности претерпела существенную положительную динамику: отсутствовали симптомы ХСН у 27% больных, симптомы умеренной сердечной недостаточности (I- II ФК) имелись у 38% больных, тяжелые симптомы ХСН (III- IV ФК) сохранялись у 35%. Достоверно меньше, чем в медикаментозной группе среднее количество
госпитализаций в год, связанных с кардиальными причинами-1,15±0,12 (р=0,05). Наблюдается значительное улучшение структурно-функциональных параметров сердца: уменьшение дилатадии ЛЖ, значительное улучшение сократительной функции ЛЖ, уменьшение размеров ЛП и снижение доли значимой митральной регургитации. При анализе сегментарной сократимости отмечается увеличение доли нормокинетичных сегментов, уменьшение гипокинетичных и акинетичных за счет восстановления функции жизнеспособного миокарда после реваскуляризации.
У пациентов, находившихся на медикаментозной терапии, прослеживается следующая динамика: у 78% пациентов имеются приступы стенокардии, из них у 60%- I- II ФК, у 19%- III ФК. За данный период наблюдения 19% больных перенесли инфаркт миокарда, что больше, чем в группе хирургического лечения. Клиническая картина сердечной недостаточности имела отрицательную динамику, в сравнении с данными на начало наблюдения: у всех пациентов имелись симптомы ХСН, увеличилась доля больных с тяжелыми формами ХСН: симптомы умеренной сердечной недостаточности (I- II ФК) отмечались у 56% больных, тяжелой (III- IV ФК)-у 44%. Среднее количество госпитализаций в год, связанных с сердечными причинами, составило- 1,64±0,19, что достоверно больше, чем в группе хирургического лечения. Структурно- функциональные параметры показали дальнейшее прогрессирование ремоделирования сердца: увеличение степени дилатации ЛЖ, прогрессирование нарушения формы ЛЖ (сферичный ЛЖ), увеличение доли гемодинамически значимой митральной регургитации. Анализ сегментарной сократимости показал, что количество асинергичных сегментов не претерпело существенных изменений.
Динамика клинического статуса и структурно-функциональных параметров в сроки наблюдения 5-7 лет при хирургическом и медикаментозном лечении. В сроки наблюдения 5-7 лет у пациентов после хирургического вмешательства сохраняются хорошие результаты лечения по основным клиническим и структурно- функциональным показателям.
В группе пациентов, находившихся на медикаментозной терапии, через 5-7 лет наблюдения отмечалось: в клинической картине утяжеление симптомов ХСН, среднее количество госпитализаций в год больше, чем в хирургической- 1,67±0,26, но различия статистически недостоверны (р= 0,33); наблюдается неуклонная тенденция к ухудшению структурно-функциональных параметров сердца- прогрессирующее дезадаптивное ремоделирование: дальнейшее увеличение дилатации ЛЖ, прогрессирующее нарушение формы ЛЖ, как следствие- значительное снижение глобальной сократительной функции ЛЖ, увеличение доли гемодинамически значимой митральной регургитации, присоединение дилатации и ремоделирования правых отделов сердца, с развитием значимой трикуспидальной регургитации.
Динамика клинического статуса и структурно-функциональных параметров в сроки наблюдения более 7 лет при хирургическом и медикаментозном лечении. В отдаленные сроки наблюдения более 7 лет в группе пациентов, которым было выполнено хирургическое лечение, определяются хорошие отдаленные результаты лечения по всем клиническим, структурно- функциональным и гемодинамическим параметрам.
У пациентов, находившихся на медикаментозной терапии, которых удалось проследить в сроки более 7 лет, отмечалось: отсутствие выраженных
проявлений коронарной недостаточности, что, по-видимому, позволило этим пациентам прожить в течение длительного периода времени без реваскуляризации миокарда. У всех пациентов имелись симптомы ХСН с преобладанием больных с тяжелой картиной сердечной недостаточности. У всех пациентов определялось выраженное дезадаптивное ремоделирование сердца, геометрические показатели ЛЖ были хуже, чем в сроки 5-7 лет наблюдения: более выраженная дилатация полостей ЛЖ и ЛП, большая частота тяжелой митральной регургитации (3-4 степени). Структурно-функциональные параметры правых отделов сердца существенно не нарушены. Обращает на себя внимание высокая сократительная функция миокарда ПЖ, это по-видимому обусловило, то, что эти пациенты прожили достаточно длительный период времени при тяжелом поражении ЛЖ.
Показатели выживаемости в отдаленные сроки у больных ИБС с хронической сердечной недостаточностью при хирургическом и медикаментозном подходах. Анализ отдаленной выживаемости больных с хронической сердечной недостаточностью и тяжелой систолической дисфункцией ЛЖ показал* что при сопоставимой исходной тяжести пациентов, 7-летняя выживаемость статистически не различается при хиру ргическом (77%) и медикаментозном (65%) методах лечения (р=0,101).
Объем жизнеспособного и рубцового миокарда оценивался при стресс-эхокардиографии с малыми дозами добутамина. Пациенты с объемом рубцового поражения, охватывающего 50% (8 сегментов) и более сегментов ЛЖ расценивались как пациенты с преобладанием рубцового поражения миокарда. Больные, у которых объем рубцового поражения охватывал менее 50% сегментов ЛЖ, относились нами к пациентам с преобладанием жизнеспособного миокарда.
U1 в -3 . 2 63 / стандартная ошибка - 1. 664
к = -1.930, Р = 0.053
С поправкой Иектса ■ = 1.641, Р = 0.101
о.е-
о
о 0-6-ф
га ш
0.4—
-Q
т
0.2-
□—
ш
in____
(годы)
1 Хирургическая гр. 2 Медикаментозная гр.
Рисунок № 1.
Сравнение кривых выживаемости больных ИБС с ХСН при хирургическом и медикаментозном подходах по методу Каплана-
Мейера.
Влияние объема необратимой дисфункции и жизнеспособного миокарда на отдаленные результаты лечения больных ИБС с ХСН. Было выделено 4 группы больных: 1 группа (19 больных)- больные с преобладанием рубцового поражения миокарда, которым выполнено
хирургическое лечение. 2 группа (41 больной)- больные с преобладанием жизнеспособного миокарда, которым выполнялось хирургическое лечение. 3 группа (10 больных)- больные с преобладанием рубцового поражения миокарда, находившиеся на медикаментозной терапии. 4 группа (8 больных)- больные с преобладанием жизнеспособного миокарда, находившиеся на медикаментозной терапии.
Сравнение отдаленных результатов лечения больных ИБС с ХСН и тяжелой дисфункцией ЛЖ показало, что при сопоставимой исходной тяжести клинических и структурно-функциональных параметров, группы больных с преобладанием рубцового и жизнеспособного миокарда показывают существенные различия отдаленных результатов лечения как при хирургическом, так и при медикаментозном подходах: среднее количество госпитализаций в год больше в группах с преобладанием рубцового поражения миокарда, однако, различия с двумя другими группами статистически недостоверны (р=0,07). После хирургического лечения в группе больных с преобладанием обратимой дисфункции миокарда существенно уменьшилось количество больных с симптомами ХСН, уменьшилась тяжесть проявлений сердечной недостаточности. Тогда как в хирургической группе с преобладанием рубцового поражения миокарда тяжесть симптоматики ХСН существенно не изменилась. В отдаленном периоде различия между двумя хирургическими группами статистически достоверны по количеству больных без симптомов ХСН (р= 0,005) и с тяжелыми проявлениями сердечной недостаточности ПНУ ФК (КУНА) (р= 0,0001). В медикаментозных группах в отдаленные сроки наблюдения у всех пациентов имелись симптомы ХСН, с тенденцией к прогрессированию сердечной недостаточности. Различия между двумя медикаментозными
группами (с преобладанием рубцового и жизнеспособного миокарда) по количеству больных с I- II ФК и III- IV ФК (NYHA) статистически недостоверны (р=0,18). В хирургической группе с преобладанием жизнеспособного миокарда в отдаленные сроки наблюдается значительное уменьшение объемных показателей ЛЖ, улучшение глобальной сократительной функции ЛЖ. В хирургической группе с преобладанием рубцового поражения миокарда не наблюдается существенного улучшения глобальной сократительной функции ЛЖ, в сравнении с показателями на начало наблюдения, объемные показатели ЛЖ имеют тенденцию к увеличению, в сравнении с исходными данными. Структурно-функциональные параметры сердца статистически значимо различаются между двумя хирургическими группами. В медикаментозных группах в отдаленные сроки наблюдения отмечено прогрессирование дилатации левых отделов сердца, более выраженная отрицательная динамика прослеживается в группе с преобладанием рубцового поражения миокарда. В отдаленные сроки наблюдения две медикаментозные группы статистически значимо различаются по структурно-функциональным показателям.
Анализ отдаленной выживаемости больных с хронической сердечной недостаточностью и тяжелой систолической дисфункцией ЛЖ показал, что после хирургического лечения 8-летняя выживаемость достоверно различается в группах больных с преобладанием рубцового (47%) и жизнеспособного (90%) миокарда (р=0,005).
Пятилетняя выживаемость больных ИБС с ХСН, находящихся на медикаментозной терапии, статистически не различается в группах с преобладанием рубцового (40%) и жизнеспособного (65%) миокарда (р= 0,21).
При сравнении отдаленной выживаемости пациентов с преобладанием рубцового поражения миокарда при хирургическом и медикаментозном методах лечения- показатели отдаленной выживаемости статистически не различаются (р= 0,98). Тогда как при сравнении выживаемости пациентов с преобладанием жизнезнеспособного миокарда различия между хирургической и медикаментозной группами статистически значимы (р=0,006).
Предикторы прогноза у больных ИБС с хронической сердечной недостаточностью.
Хирургическая группа. Проанализировано прогностическое значение 23 клинических и функциональных параметров. Значимыми предикторами выживаемости в течение 7 лет у больных ИБС с ХСН после хирургического лечения, являются: КСО менее 150 мл, ^=6,1, р=0,014; прирост ФВ ЛЖ более, чем на 30% от исходного на малых дозах добутамина, ^=6,71, р=0,01; наличие жизнеспособного миокарда в более 50% сегментов ЛЖ, ^=9,9, р=0,003; ФИП ПЖ более 25%, ^=8,71, р=0,003; диастолическая площадь (S(d)) ПЖ менее 20 см2, tfJ=4,86, р=0,027; среднее давление в ЛА менее 35 мм.рт.ст., /^=4,69, р=0,03; выполнение полной реваскуляризации миокарда, 18,53, р=0,0001; выполнение реконструкции ЛЖ при постинфарктной аневризме ЛЖ, ^=7,83, р=0,005; отсутствие значимой митральной регургитации (3-4 степени) после операции, ^=7,39, р=0,007.
Медикаментозная группа. Анализ стратификации риска в медикаментозной группе показал, что значимыми предикторами неблагоприятного исхода (смерть) в течение 3 лет у больных ИБС с ХСН при медикаментозном лечении являются: рестриктивный тип (И тип) диастолической дисфункции ЛЖ, х2=3,75, р=0,05; ФИП ПЖ менее 25%, х
Рисунок № 2.
Алгоритм лечения больных ИБС с тяжелой систолической дисфункцией ЛЖ и хронической сердечной недостаточностью
2=3,47, р=0,05; диастолическая площадь (S(d)) ПЖ более 20 см2 , х2=4,43, р=0,035; наличие клинических симптомов правожелудочковой недостаточности (гепатомегалия, отеки нижних конечностей, гидроторакс), х2=4,94, р=0,026.
Суммируя результаты нашего исследования, можно рекомендовать следующий алгоритм лечения больных ИБС с тяжелой систолической дисфункцией ЛЖ и хронической сердечной недостаточностью (Рис 2).
ВЫВОДЫ.
1) Сравнение отдаленных результатов лечения больных ИБС с ХСН при хирургическом и медикаментозном подходах показывает преимущества хирургического метода в отношении улучшения клинических и функциональных показателей: в группе больных после хирургического лечения: у 32% больных отсутствуют симптомы ХСН, у 36%- имеются симптомы сердечной недостаточности I- II ФК, у 32%- III- IV ФК (NYHA), в группе медикаментозного лечения преобладает доля пациентов с тяжелыми симптомами ХСН: у 33%-1- II ФК, у 67%- III- IV ФК. В отдаленном периоде в хирургической группе ФВ ЛЖ составила 43,0±1,7%, индекс сферичности ЛЖ- 0,76±0,03, частота значимой митральной регургитации (3-4 степени )-9% тогда как в медикаментозной группе, соответственно- 28,0±3,77% (р=0,0001); 0,87±0,02 (р=0,07); и 50% (р=0,01).
2) 7-летняя выживаемость больных ИБС с ХСН при хирургическом лечении составила 77%, при медикаментозном - 65% (р=0,101).
3) Объем жизнеспособного миокарда и рубцовой ткани имеет существенное значение в прогнозе восстановления функции миокарда после
реваскуляризации, а при естественном течении заболевания - в дальнейшем развитии и прогрессировании заболевания:
- в хирургической группе с преобладанием жизнеспособного миокарда в отдаленные сроки наблюдается значительное уменьшение объемных показателей ЛЖ, улучшение глобальной сократительной функции ЛЖ;
- в хирургической группе с преобладанием рубцового поражения миокарда не наблюдается существенного улучшения глобальной сократительной функции ЛЖ, объемные показатели ЛЖ имеют тенденцию к увеличению, в сравнении с исходными данными;
- в медикаментозных группах более выраженное ухудшение структурно-функциональных параметров наблюдается в группе с преобладанием рубцового поражения.
4) Отдаленная выживаемость больных ИБС с ХСН после хирургического лечения достоверно различается в группах больных с преобладанием рубцового (47%) и жизнеспособного (90%) миокарда (р=0,005). Отдаленная выживаемость больных, находившихся на медикаментозной терапии, статистически не различается в группах с преобладанием рубцового (40%) и жизнеспособного (65%) миокарда (р= 0,21).
5) У больных с преобладанием рубцового поражения миокарда отдаленные результаты лечения сопоставимы при хирургическом и медикаментозном подходах, показатели отдаленной выживаемости (47% и 40%) также статистически не различаются (р= 0,98) при данных методах лечения.
6) Значимыми предикторами выживаемости в течение 7 лет у больных ИБС с ХСН после хирургического лечения, являются: КСО менее 150 мл (^=6,1, р=0,014); прирост ФВ ЛЖ более, чем на 30% от исходного на малых дозах добутамина (>^=6,71, р=0,01); наличие жизнеспособного миокарда в более
50% сегментов ЛЖ (^=9,9, р=0,003); ФИП ПЖ более 25% 0^=8,71, р=0,003); диастолическая площадь ПЖ менее 20 см2 (^=4,86, р=0,027); среднее давление в ЛА менее 35 мм.рт.ст. (^=4,69, р=0,03); выполнение полной реваскуляризации миокарда (/^=18,53, р=0,0001); вьшолнение реконструкции ЛЖ при постинфарктной аневризме ЛЖ (^=7,83, р=0,005); отсутствие значимой митральной регургитации (3-4 степени) после операции (1^=7,39, р=0,007).
7) Значимыми предикторами неблагоприятного исхода (смерть) в течение 3 лет у больных ИБС с ХСН при медикаментозном лечении являются: «рестриктивный» тип диастолической дисфункции ЛЖ (я2=3,75, р=0,05); ФИП ПЖ менее 25% (^=3,47, р=0,05); диастолическая площадь ПЖ более 20 см2 (^=4,43, р=0,035); наличие клинических симптомов правожелудочковой недостаточности (гепатомегалия, отеки нижних конечностей, гидроторакс) (^=4,94, р=0,026).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1) При выборе тактики лечения больных ИБС с хронической сердечной недостаточностью необходимо выполнение теста на оценку жизнеспособного миокарда с определением его объема.
2) Пациентам с объемом жизнеспособного миокарда более 50% сегментов левого желудочка показано выполнение реваскуляризации миокарда.
3) Пациентам с объемом рубцового поражения более 50% сегментов ЛЖ возможно рассмотрение 2 методов лечения- хирургического и медикаментозного, так как отдаленные результаты сопоставимы у этой категории больных при данных двух подходах.
4) Для улучшения отдаленных результатов хирургического лечения больных ИБС с ХСН необходимо: выполнение полной реваскуляризации миокарда, особенно важно выполнить реваскуляризацию всех жизнеспособных сегментов; выполнение коррекции сопутствующей структурной патологии сердца- реконструкция ЛЖ при постинфарктной аневризме ЛЖ, коррекция митральной недостаточности.
5) При выборе метода реваскуляризации между АКШ и ТЛБАП у больных с ХСН, главным аргументом должна быть возможность выполнения полной реваскуляризации миокарда. При наличии постинфарктной аневризмы ЛЖ или значимой митральной регургитации- предпочтительнее хирургический подход.
6) При определении прогноза больных ИБС с ХСН важную прогностическую информацию дают показатели функции ПЖ (диастолическая площадь ПЖ, ФИП ПЖ) и допплеровская оценка диастолической функции ЛЖ. Оценка этих параметров должна быть включена в повседневную клиническую диагностику.
7) Пациенты с ХСН, имеющие маркеры неблагоприятного ближайшего прогноза, которым невозможно выполнение хирургического лечения, должны рассматриваться как кандидаты для трансплантации сердца или имплантации прибора искусственного сердца.
Список опубликованных работ:
1. Бузиашвили, Ю.И. Опыт успешного лечения больного ишемической болезнью сердца с обширной постинфарктной аневризмой левого желудочка, низкой сократительной функцией миокарда, застойной сердечной недостаточностью с помощью комплекса современных «нехирургических» стратегий / Бузиашвили Ю.И., Мацкеплишвили С.Т., Шедания CA. и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания - 2009. - том 10. - №1. - С.179-183.
2. Бузиашвили, Ю.И. Успешное лечение больных ИБС с ишемической кардиомиопатией и застойной сердечной недостаточностью путем одномоментной хирургической коррекции основных патофизиологических механизмов сердечной недостаточности (клинические случаи). / Бузиашвили Ю.И. Кокшенева И.В., Шедания С.А. и др.//Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания -2009. - том 10. - №1,- С.184-202.
3. Камардинов, Д.Х. Влияние левосимендана на клинико-функциональное состояние больных ИБС с сердечной недостаточностью / Камардинов Д.Х., Рахимов А.З., Шедания С.А. и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания - 2009. - томЮ. -№1,- С.41-48.
4. Бокерия, Л.А. Диастолические межжелудочковые взаимодействия у больных ишемической болезнью сердца: возможные механизмы / Бокерия JI.A., Бусленко Шедания С.А. и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания. -2009,- томЮ. -№1-С.79-91.
5. Бусленко Н.С. Поражение трехстворчатого клапана и механизмы формирования трикуспидальной регургитации при ишемической болезни сердца (по данным клинического и аутопсийного исследований) / Бусленко Н.С., Бузиашвили Ю.И., Шедания С.А. и др.// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. - 2009 - том 10. -№1-С.91-100
6. Шедания, С.А. Структурно-функциональные показатели, качество жизни и отдаленная выживаемость больных ИБС с хронической сердечной недостаточностью при хирургическом и медикаментозном лечении / Бузиашвили Ю.И., Кокшенева И.В. и др.// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы тринадцатой ежегодной сессии научного центра сердечно -сосудистой хирургии им. А.Н Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых. - 2009 - томЮ. - №3. - С.170
7. Рахимов, А.З. Различие эффектов левосимендана и добутамина у больных ИБС с хронической сердечной недостаточностью / Рахимов А.З., Камардинов Д.Х., Шедания С.А. и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы тринадцатой ежегодной сессии научного центра сердечно - сосудистой хирургии им. А.Н Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых. - 2009. -томЮ. - №3. - С. 177
8. Кокшенева, И.В. Влияние объема необратимой дисфункции и жизнеспособного миокарда на отдаленные результаты лечения больных ИБС с хронической сердечной недостаточностью / Бузиашвили Ю.И., Шедания С.А. и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Пятнадцатый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов - 2009. -том 10. -№6. - С.297.
9. Шедания, С.А. Сравнение показателей выживаемости и динамики структурно-функциональных параметров миокарда в отдаленные сроки наблюдения при хирургическом и медикаментозном лечении больных ИБС с хронической сердечной недостаточностью / Бузиашвили Ю.И., Кокшенева И.В. и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Четырнадцатый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов - 2008.- том 9. - №6. -С 282.
10. Бокерия, Л.А. Сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического и медикаментозного лечения больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью / Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Шедания С.А. и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия - 2009. -№ 6. - С 51-63.
Подписано в печать: 25.06.2010
Заказ № 4000 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru
u.
10-230 43
2009129708
2009129708
Оглавление диссертации Шедания, Софио Алекоевна :: 2010 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА ПЕРВАЯ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
Хроническая сердечная недостаточность при ишемической болезни сердца: патофизиология, современные подходы к лечению.
1.1. 1.1. Хроническая сердечная недостаточность: определение, 8 классификация.
1.2. Фундаментальные патофизиологические механизмы развития сердечной 10 недостаточности при ИБС.
1.3. Современные подходы к лечению хронической сердечной недостаточности, ассоциированной с ИБС.
ГЛАВА ВТОРАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Клиническая характеристика больных.
2.2. Методы исследования.
2.2.1. Электрокардиография.
2.2.2. Эхокардиография и стресс- эхокардиография.
2.2.3. Допплерэхокардиография.
2.2.4. Коронарография.
2.2.5. Оценка качества жизни.
2.3. Статистический анализ.;.
ГЛАВА ТРЕТЬЯ СОБСТВЕННЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ.
3.1. Сравнение отдаленных результатов лечения больных ИБС с хронической сердечной недостаточностью при хирургическом и медикаментозном подходах.
3.1.1. Клинико- функциональная характеристика больных на начало 45 наблюдения.
3.1.2. Динамика клинического статуса и структурно-функциональных параметров в сроки наблюдения 1-4 года при хирургическом и 57 медикаментозном лечении.
3.1.3. Динамика клинического статуса и структурно-функциональных параметров в сроки наблюдения 5-7 лет при хирургическом и 68 медикаментозном лечении.
3.1.4. Динамика клинического статуса и структурно-функциональных параметров в сроки наблюдения более 7 лет при хирургическом и 79 медикаментозном лечении.
3.1.5. Показатели качества жизни и выживаемости в отдаленные сроки у больных ИБС с хронической сердечной недостаточностью при 85 хирургическом и медикаментозном подходах.
3.2. Влияние объема необратимой дисфункции и жизнеспособного миокарда на отдаленные результаты лечения больных ИБС с хронической сердечной 88 недостаточностью.
3.2.1. Клинико- функциональная характеристика больных 4 групп на 88 начало наблюдения.
3.2.2. Клинико- функциональные показатели больных 4 групп в 90 отдаленные сроки наблюдения.
3.2.3. Анализ отдаленной выживаемости больных ИБС с хронической сердечной недостаточностью, в зависимости от объема 96 необратимой дисфункции и жизнеспособного миокарда.
3.3. Сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического и эндоваскулярного лечения больных ИБС с хронической сердечной 102 недостаточностью.
3.3.1. Клинико- функциональная характеристика больных на начало наблюдения.
3.3.2. Клинико- функциональные показатели больных в отдаленные сроки наблюдения.
3.3.3. Анализ отдаленной выживаемости больных ИБС с хронической сердечной недостаточностью при хирургическом и эндоваскулярном лечении.
3.4. Предикторы прогноза у больных ИБС с хронической сердечной недостаточностью.
3.4.1. Предикторы прогноза.
3.4.2. Факторы, определяющие функциональный статус больных ИБС с хронической сердечной недостаточностью, в отдаленном периоде 115 наблюдения (корреляционный анализ).
3.5. Опыт успешного лечения больных ИБС с низкой сократительной функцией 117 ЛЖ и хронической сердечной недостаточностью (клинические случаи).
3.5.1. Успешное лечение больных ИБС с ишемической кардиомиопатией и застойной сердечной недостаточностью путем одномоментной хирургической коррекции основных патофизиологических механизмов сердечной недостаточности: реваскуляризация миокарда, реконструкция ЛЖ, коррекция недостаточности 117 митрального и трикуспидального клапанов.
3.5.2. Опыт успешного лечения больного ИБС с обширной постинфарктной аневризмой ЛЖ, низкой сократительной функцией миокарда, застойной сердечной недостаточностью с помощью комплекса современных «нехирургических» стратегий.
ГЛАВА ЧЕТВЕРТАЯ ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.
Введение диссертации по теме "Кардиология", Шедания, Софио Алекоевна, автореферат
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) остается одной из актуальных проблем современной медицины. Прогноз остается крайне неблагоприятным, около 50% больных с ХСН умирают в течение 5 лет после появления клинических симптомов (McAlister F.A. et а!., 2001г. [121], Gonseth J. et al., 2004г. [98], Gheorghiade M. et al., 2006 г. [94], Wilson Tang W.H. et al., 2006r. [163]).
При ишемической болезни сердца развитие дисфункции левого желудочка (ЛЖ) связано с наличием и обширностью рубцового поражения миокарда, а также ишемическими и постишемическими изменениями сократимости миокарда, тяжестью поражения коронарных артерий, состоянием диастолической функции (Kloner R.A. et.al., 1998г. [113, 114], Асымбекова Э.У., 1999 г. [2, 18]). При естественном течении заболевания наличие гибернированного и станового миокарда у больных ИБС играет значимую роль в дальнейшем развитии сердечной недостаточности.
Задачами лечения больных с ХСН являются не только устранение или минимизация клинических симптомов сердечной недостаточности, но и воздействие на патогенетические механизмы: устранение дефицита коронарного кровоснабжения миокарда, восстановление функции жизнеспособного миокарда, замедление или обратное ремоделирование сердца. Эти факторы потенциально определяют выживаемость, клиническое и функциональное состояние данных пациентов (Gheorghiade М. et.al., 2006 г. [94], Phillips H.R. et.al., 2007г. [137]).
Выбор тактики лечения больных ИБС с ХСН сложен. Пациенты с низкой ФВ ЛЖ и застойной сердечной недостаточностью относятся к группе высокого хирургического риска. В тоже время реваскуляризация миокарда прогностически может быть предпочтительнее медикаментозного лечения, в связи с восстановлением функции жизнеспособного миокарда и снижением риска повторных ишемических нарушений. До сегодняшнего дня однозначного ответа на вопрос, какой метод лечения больных ИБС с застойной сердечной недостаточностью предпочтительнее- хирургический или медикаментозный, не существует.
Улучшение результатов хирургической реваскуляризации миокарда, что связано с совершенствованием хирургической техники, улучшением анестезиологического пособия и искусственного кровообращения, позволяет в настоящее время расширить показания для хирургического лечения больных ИБС с ХСН.
В НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева вопросы хирургического лечения больных ИБС с низкой сократительной функцией ЛЖ и ХСН разрабатываются с 90 гг. под руководством д.м.н., профессора В.С.Работникова [22]. В диссертационной работе Чиналиева С.К., 1995 г. [46] разрабатывались вопросы хирургического лечения больных ИБС с низкой сократительной функцией ЛЖ, изучены факторы операционного риска, установлены критерии операбельности больных, изучено влияние реваскуляризации миокарда на сократительную функцию миокарда ЛЖ в ранние сроки после операции.
В диссертационной работе Асымбековой Э.У., 1999 г. [2] разрабатывались вопросы дооперационной диагностики обратимых форм дисфункции миокарда ЛЖ, возможности дифференциальной диагностики жизнеспособного миокарда от рубцовой ткани. Что имеет существенное значение при решении вопросов показаний к оперативному лечению больных с низкой сократительной функцией ЛЖ. Изучались вопросы восстановления функции гибернированного миокарда после реваскуляризации.
В диссертационной работе Ключникова И.В., 2002 г. [36] разрабатывались вопросы изменения структурно- геометрических параметров ЛЖ у больных с обратимой ишемической дисфункцией миокарда и постинфарктными аневризмами ЛЖ. Рассмотрены вопросы восстановления структурно-геометрических параметров и функциональных показателей ЛЖ после реваскуляризации миокарда и резекции постинфарктной аневризмы ЛЖ.
В тоже время до сегодняшнего дня нет единого мнения о тактике ведения больных ИБС с застойной сердечной недостаточностью, кардиологи и кардиохирурги часто расходятся во взглядах на тактику лечения таких пациентов. На сегодняшний день не существует четких доказательных данных преимущества медикаментозного или хирургического лечения. Нет данных, сопоставляющих динамику структурных и функциональных параметров сердечно- сосудистой системы, качества жизни, выживаемости у больных ИБС с хронической сердечной недостаточностью в отдаленные сроки при хирургическом и медикаментозном лечении. Это послужило основанием для проведения данного исследования.
Заключение диссертационного исследования на тему "Сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического и медикаментозного лечения больных ИБС с хронической сердечной недостаточностью, выявление предикторов прогноза."
выводы.
1) Сравнение отдаленных результатов лечения больных ИБС с хронической сердечной недостаточностью при хирургическом и медикаментозном подходах показывает преимущества хирургического метода в отношении улучшения клинических и функциональных показателей: в группе больных после хирургического лечения: у 32% больных отсутствуют симптомы ХСН, у 36%- имеются симптомы сердечной недостаточности I- II ФК, у 32%- III- IV ФК (NYHA), в группе медикаментозного лечения преобладает доля пациентов с тяжелыми симптомами ХСН: у 33%- I- II ФК, у 67%- III-IV ФКВ, В отдаленном периоде в хирургической группе ФВ ЛЖ составила 43,0±1,7%, индекс сферичности ЛЖ- 0,76±0,03, частота значимой митральной регургитации (3-4 степени )- 9% тогда как в медикаментозной группе, соответственно, - 28,0±3,77% (р=0,0001); 0,87±0,02 (р=0,07); и 50% (р=0,01).
2) 7-летняя выживаемость больных ИБС с ХСН при хирургическом лечении составила 77%, при медикаментозном - 65% (р=0,101).
3) Объем жизнеспособного миокарда и рубцовой ткани имеет существенное значение в прогнозе восстановления функции миокарда после реваскуляризации, а при естественном течении заболевания - в дальнейшем развитии и прогрессировании заболевания:
- в хирургической группе с преобладанием жизнеспособного миокарда в отдаленные сроки наблюдается значительное уменьшение объемных показателей ЛЖ, улучшение глобальной сократительной функции ЛЖ;
- в хирургической группе с преобладанием рубцового поражения миокарда не наблюдается существенного улучшения глобальной сократительной функции ЛЖ, объемные показатели ЛЖ имеют тенденцию к увеличению, в сравнении с исходными данными;
- в медикаментозных группах более выраженное ухудшение структурно-функциональных параметров наблюдается в группе с преобладанием рубцового поражения.
4) Отдаленная выживаемость больных ИБС с ХСН после хирургического лечения достоверно различается в группах больных с преобладанием рубцового (47%) и жизнеспособного (90%) миокарда (р=0,005). Отдаленная выживаемость больных, находившихся на медикаментозной терапии, статистически не различается в группах с преобладанием рубцового (40%) и жизнеспособного (65%) миокарда (р= 0,21).
5) У больных с преобладанием рубцового поражения миокарда отдаленные результаты лечения сопоставимы при хирургическом и медикаментозном подходах, показатели отдаленной выживаемости (47% и 40%) также статистически не различаются (р= 0,98) при данных методах лечения.
6) Значимыми предикторами выживаемости в течение 7 лет у больных ИБС с ХСН после хирургического лечения, являются:
КСО менее 150 мл (^=6,1, р=0,014);
Прирост ФВ ЛЖ более, чем на 30% от исходного на малых дозах добутамина (х 2=6,71, р=0,01);
Наличие жизнеспособного миокарда в более 50% сегментов ЛЖ (^=9,9, р=0,003);
ФИП ПЖ более 25% (^=8,71, р=0,003);
Диастолическая площадь ПЖ менее 20 см2 (^=4,86, р=0,027);
Среднее давление в ЛА менее 35 мм.рт.ст. (^=4,69, р=0,03);
Выполнение полной реваскуляризации миокарда (^=18,53, р=0,0001);
Выполнение реконструкции ЛЖ при постинфарктной аневризме ЛЖ (л2=7,83, р=0,005);
Отсутствие значимой митральной регургитации (3-4 степени) после операции (* 2=7,39, р=0,007).
7) Значимыми предикторами неблагоприятного исхода (смерть) в течение 3 лет у больных ИБС с ХСН при медикаментозном лечении являются:
Рестриктивный» тип диастолической дисфункции ЛЖ (л2=3,75, р=0,05);
ФИП ПЖ менее 25% (^=3,47, р=0,05);
Диастолическая площадь ПЖ более 20 см2 (^=4,43, р=0,035);
Наличие клинических симптомов правожелудочковой недостаточности (гепатомегалия, отеки нижних конечностей, гидроторакс) (^=4,94, р=0,026).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1) При выборе тактики лечения больных ИБС с хронической сердечной недостаточностью необходимо выполнение теста на жизнеспособность с определением объема жизнеспособного миокарда.
2) Пациентам с объемом жизнеспособного миокарда более 50% сегментов ЛЖ-показано выполнение реваскуляризации миокарда.
3) Пациентам с объемом рубцового поражения более 50% сегментов ЛЖ возможно рассмотрение 2 методов лечения- хирургического и медикаментозного, так как отдаленные результаты сопоставимы у этой категории больных при данных двух подходах.
4) Для улучшения отдаленных результатов хирургического лечения больных ИБС с ХСН необходимо:
- выполнение полной реваскуляризации миокарда, особенно важно выполнить реваскуляризацию всех жизнеспособных сегментов;
- выполнение коррекции сопутствующей структурной патологии сердца- реконструкция ЛЖ при постинфарктной аневризме ЛЖ, коррекция митральной недостаточности.
5) При выборе метода реваскуляризации между АКШ и ТЛБАП у больных с ХСН, главным аргументом должна быть возможность выполнения полной реваскуляризации миокарда. При наличии постинфарктной аневризмы ЛЖ или значимой митральной регургитации- предпочтительнее хирургический подход.
6) При определении прогноза больных ИБС с ХСН важную прогностическую информацию дают показатели функции ПЖ (диастолическая площадь ПЖ; ФИП ПЖ) и допплеровская оценка диастолической функции ЛЖ. Оценка этих параметров должна быть включена в повседневную клиническую диагностику.
7) Пациенты с ХСН, имеющие маркеры неблагоприятного ближайшего прогноза, которым невозможно выполнение хирургического лечения, должны рассматриваться как кандидаты для трансплантации сердца или имплантации прибора искусственного сердца.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Шедания, Софио Алекоевна
1. Алехин М.Н., Седов В.П. Допплер- эхокардиография (количественные измерения в допплер- эхокардиографии). // Москва., 1997.
2. Асымбекова Э.У. Диагностика и тактика лечения больных ИБС с обратимыми формами дисфункции миокарда левого желудочка. Дис. . докт. мед. наук.- М., 1999.
3. Барац С.С., Закроева А.Г. Диастолическая дисфункция сердца по показателям трансмитрального кровотока и потока в легочных венах: дискуссионные вопросы патогенеза, терминологии и классификации. // Кардиология,- 1998.- № 5.- С. 69- 76.
4. Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Г., Мареев В.Ю. Диастолическая сердечная недостаточность. // Сердечная недостаточность.- 2000.- N 2.- С. 40.
5. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Лечение сердечной недостаточности в XXI веке: достижения, вопросы и уроки доказательной медицины. // Кардиология.- 2008.-N 2,-С. 6-16.
6. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Г. Хроническая сердечная недостаточность: Избранные лекции по кардиологии. // Изд. ГЭОТАР-МЕД.-Москва, 2006.
7. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Г. Эпидемиологические исследования сердечной недостаточности: состояние вопроса. // Сердечная недостаточность.- 2005,- Т. 4,- N 3,- С. 12-18.
8. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Орлова Я.А. и др. Магнитно- резонансная томография в оценке ремоделирования левого желудочка у больных с сердечной недостаточностью. // Кардиология.-1996,- N 4.- С. 15- 22.
9. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Скворцов А.А. Левосимендан- новое средство для лечения декомпенсированных больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью. // Сердечная недостаточность,- 2004.- Т. 5.- N 3.- С. 120125.
10. Бокерия Л.А. Шаталов, К.В., Свободов А.А. Системы вспомогательного и заместительного кровообращения. // Изд. НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН.-Москва., 2000.
11. Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Ключников И.В. (Монография Ключникова).
12. Бокерия Л.А., Гиляревский С.Р, Скопин И.И и др. Коррекция относительной митральной недостаточности и ее место в лечении конечной стадии сердечной недостаточности. //Анналы хирургии.- 2002.- N 3.- С. 8-14.
13. Бокерия Л.А., Можина А.А., Роева Л.А., Федоров Г.Г. Геометрия левого желудочка и ее значение в патогенезе нарушений гемодинамики при постинфаркной аневризме сердца. // Патология кровообращения и кардиохирургия.-1998,- N 2-3.- С. 51- 54.
14. Бокерия Л.А., Работников B.C., Алшибая М.М., Дорофеев А.В. Хирургическое лечение постинфарктной аневризмы сердца: прошлое, настоящее и будущее. // Анналы хирургии,- 2002,- N 3,- С. 23- 31.
15. Бокерия Л.А., Ревишвили. А.Ш., Ломидзе Н.Н. и др. Застойная сердечная недостаточность: применение медикаментозной терапии, электрокардиостимуляторов или имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов? // Анналы аритм.- 2006.- N 1С. 27-33.
16. Бокерия Л.А., Скопин И.И., Мироненко В.А. Ишемическая митральная недостаточность. Современные подходы к хирургическому лечению. // Анналы хирургии.- 2002.- N 2,- С. 14- 21.
17. Бокерия Л.А., Скопин И.И., Мироненко В.А. Хирургическое лечение ишемической митральной недостаточности. // Изд. НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН.- Москва, 2003.
18. Бокерия Л.А., Спиридонов А.А. История Научного Центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН. // Изд. НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН.- Москва,- 1998.
19. Бокерия Л.А., Чичерин И.Н. Природа и клиническое значение «новых ишемических синдромов». // Изд. НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН.- Москва, 2007.
20. Бокерия О.Л. Ресинхронизационная терапия при застойной сердечной недостаточности- мнение экспертов и предварительные результаты последних рандомизированных исследований. // Анналы аритм.- 2006.- N 1.- С. 11-21.
21. Борисов И.А., Попов Л.В., Блеткин А.Н. Хирургическое лечение постинфарктной аневризмы левого желудочка. //Анналы хирургии.- 2002.- N 3.-С. 14-19.
22. Бузиашвили Ю.И., Асымбекова Э.У., Серов Р.А. и др. Клинико-морфологические особенности обратимой дисфункции миокарда левого желудочка у больных ИБС. //Анналы хирургии.-1999.- N 6.- С.59- 64.
23. Бузиашвили Ю.И., Ключников И.В., Мелконян A.M. и др. Ишемическое ремоделирование левого желудочка (определение, патогенез, диагностика, медикаментозная и хирургическая коррекция). // Кардиология.- 2002.- N 4.- С. 33- 40.
24. Гланц С. Медико- биологическая статистика. // Изд. Практика.- Москва., 1999.
25. Зб.Капелько В.И. Эволюция концепций и метаболическая основа ишемической дисфункции миокарда. // Кардиология.- 2005.- N 9.- С. 55- 61.
26. Ключников И.В. Ишемическое ремоделирование левого желудочка в коронарной хирургии. Дисс. . докт. мед. наук.- М., 2002.
27. Лопотовский П.Ю., Яницкая М.В., Семитко С.П., Иоселиани Д.Г. Влияет ли реперфузия миокарда в бассейне длительно оккпюзированной венечной артерии на сократительную способность левого желудочка? // Междунар. журн. интерв. кардиол.- 2004.- N 5.- С. 16-19.
28. Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Коротеев А.В., Ревишвили А.Ш. Национальные Рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (второй пересмотр). // Сердечная недостаточность.- 2006.- Том 8.- N 2.- С. 1-35.
29. Писаренко О.И. Ингибиторы Na+/H+ обмена- новый класс кардиопротекторов. // Рос. физиол. журн.- 2004.- N 90.- С. 1103-1112.
30. Соколова Р.И., Жданов B.C. Механизмы развития и проявления «гибернации» и «станнинга» миокарда. // Кардиология.- 2005,- N 9.- С. 73- 78.
31. Флоря В.Г. Роль ремоделирования левого желудочка в патогенезе хронической недостаточности кровообращения. // Кардиология.- 1997.- N 5.- С. 63- 70.
32. Цыпленкова В.Г. Критические заметки по поводу парадигмы «гибернирующий и оглушенный миокард». // Кардиология,- 2005.- N 9.- С. 43- 46.
33. Чиналиев С.К. Аортокоронарное шунтирование у больных ИБС с низкой сократительной способностью миокарда левого желудочка. Дис. . докт. мед. наук.- М., 1995.
34. Шипулин В.М., Казаков В.А., Кривощеков Е.В. и др. Морфологические предикторы послеоперационного ремоделирования сердца у больных ишемической кардиомиопатией. // Кардиология,- 2007,- N 8.- С. 57- 59.
35. Штегман О.А., Терещенко Ю.А. Систолическая и диастолическая дисфункции левого желудочка- самостоятельные типы сердечной недостаточности или две стороны одного процесса? // Кардиология.- 2004.- N 2.- С. 82- 86.
36. Шумаков В.И., Казаков Э.Н., Сенченко О.Р. и др. Хирургическая тактика у больных ишемической болезнью сердца с обширным рубцовым поражением миокарда и недостаточностью кровообращения. // Груд, и серд.- сосуд, хир.-1991.-N4 .-С. 27- 32.
37. Шумаков В.И., Толпекин В.Е. Наружная контрпульсация: опыт НИИ трансплантологии и искусственных органов. // Кардиология.- 2005.- N 2.- С. 46.
38. Шумаков В.И., Толпекин В.Е., Шумаков Д.В. Искусственное сердце и вспомогательное кровообращение. // Изд. Янус- К,- Москва., 2003.
39. Alderman E.L., Fisher L.D., Litwin P. et al. Results of coronary artery surgery in patients with poor left ventricular function (CASS). // Circulation.- 1983.- N 68.- P. 785- 795.
40. Anselmi M., Golia G., Cicoira M. et al. Prognostic value of detection of myocardial viability using low-dose dobutamine echocardiography in infracted patients. // Am. J. Cardiol.-1998.- N 81.- P. 21- 28.
41. Appoo J., Norris C., Merali S. et al. Long- term outcome of isolated coronary artery bypass surgery in patients with severe left ventricular dysfunction. // Circulation.-1994.- N 110 (suppl. II).- P. 11-13- II- 17.
42. Athanasuleas C.L., Buckberg G.D., Stanley A.W. et al. Surgical ventricular restoration in the treatment of congestive heart failure due to post-infarction ventricular dilatation. // J. Am. Coll. Cardiol.- 2004.- N 44.- P. 1439-1445.
43. Auricchio A., Stellbrink C., Block M. et al. Effect of pacing chamber and atriventricular delay on acute systolic function of paced patients with congestive heart failure. // Circulation.- 1999,- N 99.- P. 2993- 3001.
44. Baker В., Wilen M., Boyd C. et al. Relation of right ventricular ejection fraction to exercise capacity in chronic left ventricular failure. // Am. J. Cardiol.- 1984.- N 54.- P. 596.
45. Baker D.W., Jones R., Hodges J. et al. Management of heart failure, III: the role of revascularization in the treatment of patients with moderate or severe left ventricular systolic dysfunction. // JAMA.-1994.- N 272.- P. 1528-1534.
46. Baks Т., Van Geuns R.J., Duncker D.J. et al. Prediction of left ventricular function after drug- eluting stent implantation for chronic total coronary occlusion. // J. Am. Coll. Cardiol.- 2006.- N 47,- P. 721- 725.
47. Bax J.J., Visser F.C., Poldermans D. et al. Time course of functional recovery of stunned and hibernating segments after surgical revascularization. // Circulation.-2001.- N 104 (Suppl. 1).- P. 314- 318.
48. Braunwald E., Kloner R.A. The stunned myocardium: prolonged, postischemic ventricular dysfunction. // Circulation.-1982.- N 66.- P. 1146-1149.
49. Braunwald E., Rutherford J.D. Reversible ischemic left ventricular dysfunction: evidence for the hibernating myocardium. // J. Am. Coll. Cardiol.- 1986.- N 8.- P. 1467-1470.
50. Buckberg G.D. Congestive heart failure: treat the disease, not the symptom- return to normalcy. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 2001.- N 121.- P. 628- 637.
51. Buckberg G.D. Overview: ventricular restoration- a surgical approach to reverse ventricular remodeling. // Heart Fail. Rev.- 2004.- N 9.- P. 233- 239.
52. Burger W., Jockwing В., Rucker G. et al. Influence of right ventricular pre- and afterload on right ventricular ejection fraction and preload recruitable stroke work relation. // Clin. Physiol.- 2001.- N 21 (1).- P. 85- 92.
53. CIBIS II Investigators and Committees. The cardiac insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS II); a randomized trial. // Lancet.-1999.- N 353,- P. 9-13.
54. Cirillo M., Amaduci A., Quaini E. et al. Patch size, shape and orientation affect geometrical outcomes of surgical anterior ventricular restoration. // J. Cardiovasc. Med.- 2008.- N 9.- P. 389- 395.
55. Cleland J.G., Freemantle N., Ball S.G. et al. Coronary stenting in patients with depressed left ventricular function: acute and long- term results in a selected population. // Catheter Cardiovasc. Interv.- 2003,- N 59,- P. 429- 433.
56. Cohn J.N:, Ferrari R., Sharpe N. Cardiac remodeling- concepts and clinical implications: a consensus paper from an international forum on cardiac remodeling. // J. Am. Coll. Cardiol.- 2000.- N 35.- P. 569- 582.
57. Cooley D.A. Initial clinical experience with the Jarvik 2000 implantable axial- flow left ventricular assist system. // Circulation.- 2002.- N 105.- P. 2808- 2809.
58. Cooley D.A., Collins H.A., Morris Jr.G.C. et al. Ventricular aneurysm after myocardial infarction: surgical excision with use of temporary cardiopulmonary bypass. // JAMA.- 1958.- N167.- P. 557- 560.
59. Cooley D.A., Frazier O.H., Duncan J.M. et al. Intracavitary repair of ventricular aneurysm and regional dyskinesia. // Ann. Surg.-1992,- N 215.- P. 417- 424.
60. Darwazah A.K., Abu Sham'a R.A., Hussein E. et al. Myocardial revascularization in patients with low ejection fraction <35%: effect of pump technique on early morbidity and mortality. // J. Card. Surg.- 2006.- N 21.- P. 22- 27.
61. De Groote P., Millaire A., Foucher-Hossein C. et al. Right ventricular ejection fraction is independent predictor of survival in patients with moderate heart failure. // J. Am. Coll. Cardiol.-1998.- N. 32.- P. 948- 954.
62. De Jonge N., Van Wichen D.F., Schipper M. et al. Left ventricular assist device in end-stage heart failure: persistence of structural myocyte damage after unloading. // J. Am. Coll. Cardiol.- 2002.- N 39.- P. 963- 969.
63. Di Carli M.F., Davidson M., Little R. et al. Value of metabolic imaging with positron emission tomography for evaluating prognosis in patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction. //Am. J. Cardiol.- 1994.- N,73.- P. 527- 533.
64. Di Salvo T.G., Mathier M. Preserved right ventricular ejection fraction predicts exercise capacity and survival in advanced heart failure. // J. Am. Coll. Cardiol.-1995.-N25,- P. 1143-1153.
65. Di Sciascio G., Patti G., D'Ambrosio A. et al. Coronary stenting in patients with depressed left ventricular function: acute and long- term results in a selected population. // Catheter. Cardiovasc. Interv.- 2003.- N 59,- P. 429- 433.
66. Dispersyn G.D., Borgers M., Flameng W. Apoptosis in chronic hibernating myocardium: sleeping to death? // Cardiovasc. Res.- 2000.- N 45.- P. 696- 703.
67. Doenst Т., Velazquez E.J., Beyersdorf F. et al. To STICH or not to STICH: we know the answer, but do we understand the question? // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.-2005.-N 129- P.246- 249.
68. Dor V. Left ventricular reconstruction: the aim and the reality after twenty years. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 2004.- N 128.- P. 17- 20.
69. Dor V., Saab M., Coste P. et al. Left ventricular aneurism: a new surgical approach. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 1989,- N 37,- P. 11-19.
70. Doughty R.N., Whalley G.A., Gamble G. et al. Left ventricular remodeling with carvedilol in patients with congestive heart failure due to ischemic heart disease. // J. Am. Coll. Cardiol.- 1997.- N 29.- P. 1060-1066.
71. Emond M., Mock M.B., Davis K.B. et al. Long- term survival of medically treated patients in the Coronary Artery Surgery Study (CASS) registry. // Circulation.- 1994.-N 90,- P. 2645- 2657.
72. Garg R., Yusuf S. Overview of randomized trials of angiotensin- converting enzyme inhibitors on mormidity and mortality in patients with heart failure: Collaborative Group on ACE- Inhibitor Trials. // JAMA.-1995.- N 273,- P. 1450- 1456.
73. Gaudron P., Eilles C., Kugler I. et al. Progressive left ventricular dysfunction and remodeling after myocardial infarction. Circulation.- 1993.- N 87.- P.755- 763.
74. Gavazzi A., Ghio S., Scesi L. et al. Response of the right ventricle to acute pulmonary vasodilatation predicts the outcome in patients with advanced heart failure and pulmonary hypertension. //Am. Heart J.- 2003.- N 145.- P. 310- 316.
75. Gheorghiade M., Sopko G., De Luca L. et al. Navigating the crossroads of coronary artery disease and heart failure.//Circulation.-2006,- N 114.- P. 1202-1213.
76. Ghio S., Gavazzi А., Сатрапа C. et al. Independent and additive prognostic value of right ventricular systolic function and pulmonary artery pressure in patients with chronic heart failure. //J. Am. Coll. Cardiol.- 2001.- N 37.- P. 183-188.
77. Giannuzzi P., Temporelli ., Corra U. et al. Antiremodeling effect of long-termexercise training in patients with stable chronic heart failure. // Circulation.-2003.-N 108.- H.554- 559.
78. Gilbert E.M., Abraham W.T., Olsen S. et al. Comparative hemodynamic, left ventricular functional, and antiadrenergic effects of chronic treatment with metoprolol versus carvedilol in the failing heart. // Circulation.- 1996.- N 94,- P.2617- 2825.
79. Grigioni F., Enriquez- Sarano M., Zehr K.J. et al. Ischemic mitral regurgitation: long-term outcome and prognostic implications with quantitative Doppler assessment. // Circulation.- 2001.- N 103,- P. 1759-1764.
80. Groenning B.A., Nilsson J.C., Sondergaard L. et al. Antiremodeling effects on the left ventricle during beta- blockade with metoprolol in the treatment of chronic heart failure. // J. Am. Coll. Cardiol.- 2000,- N 36,- P.2072- 2080.
81. Hannan E.L. Racz M.J., Walford G. et al. Long- term outcomes of coronary-artery bypass grafting versus stent implantation. // N. Engl. J. Med.- 2005.- N 352.-P. 2174-2183.
82. Hernandez A.F., Velazquez E.J., Dullum M.K. et al. Contemporary performance of surgical ventricular restoration procedures: data from the Society of Thoracic Surgeons National Cardiac Database. // Am. Heart J.- 2006.- N 152.- P. 494- 499.
83. Herre J. Keys to successful cardiac ^synchronization therapy. // Am. Heart J.-2007,-N 153.- P. S18- S24.
84. Heyndrickx G.R., Baig H., Nellens P. et al. Depression of regional blood flow and wall thickening after brief coronary occlusion. // Am. J. Physiol.- 1978.- N 234,- P. H653- H659.
85. Heyndrickx G.R., Millard R.W., McRitchie R.J. et al. Regional myocardial function and electrophysiological alterations after brief coronary artery occlusion in conscious dogs.// J. Clin. Invest.-1975.- N 56,- P. 978- 985.
86. Hillis G.S., Zehr K.J., Williams A.W. et al. Outcome of patients with low ejection fraction undergoing coronary artery bypass grafting. Renal function and mortality after 3.8 years. // Circulation.- 2006.- N 114 (suppl I).- P. 1-414-1-419.
87. Jatene A. Left ventricular aneurysmectomy. Resection or reconstruction. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 1985.- N 89.- P. 321- 331.
88. Khattar R.S., Senior R., Soman P. et al. Regression of left ventricular remodeling in chronic heart failure: comparative and combined effects of captopril and carvedilol. // Am. Heart J.- 2001,- N 142,- P. 704- 713.
89. Kitabatake A., Inone M., Asao M., et al. Noninvasive evaluation of pulmonary hypertension by a pulsed Doppler technique. // Circulation.- 1983.- N 68.- P. 302309.
90. Klein P., Bax J., Shaw L. et al. Early and late outcome of left ventricular reconstruction surgery in ischemic heart disease. // Eur. J. Cardio- Thorac. Surg.-2008,-N 34.- P. 1149-1157.
91. Kleisli Т., Chen W., Jacobs M.Y. et al. In the current era, complete revascularization improves survival after coronary artery bypass surgery. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 2005.- N 129,- P. 1283-1291.
92. Kloner R.A., Bolli R., Marbau E. et al. Medical and cellular implications of stanning, hibernation and preconditioning. // Circulation.- 1998.- N 97,- P. 18481867.
93. Kloner R.A., Przyklenk K., Patel B. Altered myocardial states: the stunned and hibernating myocardium. // Am. J. Med.-1989.- N 86 (suppl. 1A).- P. 14-22.
94. Komajda M. Multiple neurohormonal modulation: What are the effective combination?// Dialiges in Cacdiovasc. Med.- 2004,- N 4.- P. 232- 237.
95. Lechat P., Packer M., Chalon S. et al. Clinical effects of beta- adrenergic blockade in chronic heart failure. A meta- analysis of double- blind, placebo-controlled trials. //Circulation.- 1998,- N 98,- P.1184-1191.
96. Luciani G.B., Montalbano G., Casali G. et al. Predicting long- term functional results after myocardial revascularization in ischemic cardiomyopathy. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 2000.- N 120.- P. 478- 489.
97. Mandinov !., Eberli F.R., Seiler Ch. et al. Diastolic heart failure. // Cardiovasc. Res.- 2000.- N 45,- P. 813- 825.
98. McAlister F.A., Lawson F.M., Teo K.K. et al. A systematic review of randomized trials of disease management programs in heart failure. // Am. J. Med.- 2001,- N 110.- P. 378- 384.
99. Menicanti L., Di Donato M. Surgical left ventricle reconstruction, pathophysiologic insights, results and expectation from the STICH trial. // Eur. J. Cardio- Thorac. Surg.- 2004,- N 26.- P. 42- 47.
100. MERIT-HF Study Group. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure. // Lancet.-1999.- N 353.- P. 2001- 2007.
101. Mukaddirov M., Demaria R.G., Perrault L.P. et al. Reconstructive surgery of postinfarction left ventricular aneurism: techniques and unsolved problems. // Eur. J. Cardio- Thorac. Surg.- 2008,- N 34.- P. 256- 261.
102. Mukaddirov M., Frapier J.M., Demaria R.G. et al. Surgical treatment of postinfarction anterior left ventricular aneurysms: linear vs patch plasty repair. // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg.- 2008,- N 7.- P. 256- 261.
103. Nicolini F., Gherli T. Alternatives to transplantation in the surgical therapy for heart failure. // Eur. J. Cardio- Thorac. Surg.- 2008.- N 35.- P. 214- 228.
104. O'Connor Ch. The new heart failure guidelines: Strategies for implementation. // Am. Heart J.- 2007,- N 153.- P. S2- S5.
105. Okrainec K., Piatt R., Pilote L. et al. Cardiac medical therapy in patients after undergoing coronary artery bypass graft surgery: a review of randomized controlled trials. // J. Am. Coll. Cardiol.- 2005.- N 45.- P. 177-184.
106. O'Neill, J.O., Starling R.C., McCarthy P.M. et al. The impact of left ventricular reconstruction on survival in patients with ischemic cardiomyopathy. // Eur. J. Cardio- Thorac. Surg.- 2006.- N 30.- Pt 753- 761.
107. Parolari A., Naliato M., Loardi C. et al. Surgery of left ventricular aneurysm: a meta- analysis of early outcomes following different reconstruction techniques. // Ann. Thorac. Surg.- 2007.- N 83.- P. 2009- 2016.
108. Pasquet A., Robert A., D'Hondt et al. Prognostic value of myocardial ischemia and viability in patients with chronic left ventricular ischemic dysfunction. // Circulation.- 1999.- N 100.- P. 141-148.
109. Patel A.N., Geffner L., Vina R.F. et al. Surgical treatment for congestive heart failure with autologous adult stem cell transplantation: a prospective randomized study. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 2005.- N 130.- P. 1631-1638.
110. Pfeffer M.A., Braunwald E. Ventricular remodeling after myocardial infarction: experimental observations and clinical implications. // Circulation.- 1990.- N 81.- P. 1161-1172.
111. Phillips H.R., O'Connor Ch.M., Rogers J. Revascularization for heart failure.// Am. Heart J.- 2007,- N 153,- P. S65- S73.
112. Picano E. Stress echocardiography. // Heidelberg.-1994.
113. Piccini J., Hranitzky P. Diagnostic monitoring strategies in heart failure management. // Am. Heart J.- 2007.- N 153.- P. 12-17.
114. Pieske В. Reverse remodeling in heart failure- fact or fiction? // Eur. Heart J.-2004.- N 6 (Suppl. D).- P. 66- 78.
115. Pittenger M.F., Martin B.J. Mesenchymal stem cells and their potential as cardiac therapeutics. // Circ. Res.- 2004.- N 95,- P. 9- 20.
116. Pocar M., Moneta A., Grossi A. et al. Coronary artery bypass for heart failure in ischemic cardiomyopathy: 17- year follow- up. //Ann. Thorac. Surg.- 2007.- N 83.- P. 468- 474.
117. Polak J.F., Holman L., Wynne J., et al. Right ventricular ejection fraction: An indicator of increased mortality in patients with congestive heart failure associated with coronary artery disease. // J. Am. Coll. Cardiol.-1983.- N 2,- P. 217- 224.
118. Rahimtoola S. H. Myocardial hibernation: current clinical perspectives. // Philadelphia, Pa: Lippincott- Raven Pablishers.-1997.- P. 215- 234.
119. Rahimtoola S. H. The hibernating myocardium. // Am. Heart J.- 1989.- N 117.- P. 211-221.
120. Raman J., Dixit A., Bolotin G. et al. Failure models of left ventricular reconstruction or the Dor procedure: a multiple- institutional perspective. // Eur. Cardiothorac. Surg.- 2006,- N 30.- P. 347- 352.
121. Rizzello V., Poldermans D., Boersma E. et al. Opposite patterns of left ventricular remodeling after coronary revascularization in patients with ischemic cardiomyopathy. Role of myocardial viability. // Circulation.- 2004.- N 110.- P. 23832388.
122. Rumberger J.A. Ventricular dilation and remodeling after myocardial infarction. // Mayo Clinic. Proc.- 1994.- N 69.- P. 664- 674.
123. Samady H., Elefteriades J.A., Abbott B.G. et al. Failure to improve left ventricular function after coronary revascularization for ischemic cardiomyopathy is not associated with worse outcome. // Circulation.- 1999.- N 100.- P. 1298-1304.
124. Senior R., Kaul S., Lahiri A. Myocardial viability on echocardiography predicts long- term survival after revascularization in patients with ischemic congestive heart failure. //J. Am. Coll. Cardiol.-1999.- N 33.- P. 1848- 1854.
125. Smith P.K., Califf R.M., Tuttle R.H. et al. Selection of surgical or percutaneous coronary intervention provides differential longevity benefit. // Ann. Thorac. Surg.-2006,-N 82.- P. 1420-1428.
126. Stamm C., Kleine H.D., Choi Y.H. et al. Intramyocardial delivery of CD133+ bone marrow cell and coronary artery bypass grafting for chronic ischemic heart disease: safety and efficacy studies. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 2007.- N 133.- P. 1725.
127. Sutton M.G., Sharpe N. Left ventricular remodeling after myocardial infarction: pathophysiology and therapy.// Circulation.- 2000.- N 101,- P.2981-2988.
128. Sutton St. J., Pfeffer M.A., Moye L. et al. Cardiovascular death and left ventricular remodeling two years after myocardial infarction. // Circulation.- 1997.- N 96.- P. 3294- 3299.
129. Tarakji K.G., Brunken R., McCarthy P.M. et al. . Myocardial viability testing and the effect of early intervention in patients with advanced left ventricular systolic dysfunction. // Circulation.- 2006,- N 113.- P. 230- 237.
130. Ueno Т., Sakata R., Igura Y. et al. Mid- term changes of left ventricular geometry and function after Dor, SAVE, and overlapping procedures. // Eur. J. Cardiothorac. Surg.- 2007.- N 32.- P.52- 57.
131. Ukkonen H., Beanlands R.S., Burwash I.G. et al. Effect of cardiac resynchronization on myocardial efficiency and regional oxidative metabolism. // Circulation.- 2003.- N 107.- P. 28- 31.
132. Venkateshawar K., Gottipaty K., Krelis P: et al. The resting electrocardiogram provides a sensitive and inexpensive marker of prognosis in patients with chronic congestive heart failure. //J. Am. Coll. Cardiol.- 1999,- N 33,- P. 145 A.
133. Waters D.J. A heart surgeon's little instructions book. // St. Louis.- 1995.
134. Weber K.T., Brilla C,G. Pathological hypertrophy and the cardiac interstitium: fibrosis and the rennin- angiotensin- aldosterone system. // Circulation.- 1991.- N 83.- P. 1849- 1865.
135. Wilson Tang W.H., Francis G.S. The year in heart failure. // J. Am. Coll. Cardiol.-2006.- N 12.- P. 2575- 2583.
136. Yamaguchi A., Adachi H., Kawahito K. et al. Left ventricular reconstruction benefits patients with dilated ischemic cardiomyopathy. // Ann. Thorac. Surg.- 2005.-N79,-P. 456-461.