Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Сочетанное немедикаментозное лечение желудочковых аритмий у больных ишемической болезнью сердца

На правах рукописи

ШУМКОВ КОНСТАНТИН ВАЛЕРЬЕВИЧ

I

I

«СОЧЕТАННОЕ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ АРИТМИЙ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА»

(14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия) (14.00.06 - кардиология)

Москва - 2005

Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им А.Н. Бакулева РАМН

Научные руководители:

академик РАМН, профессор Л.А. Бокерия

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Е.З. Голухова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Б.В. Шабалкин

доктор медицинских наук, профессор Т.Г. Никитина

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовчтельский клинический

гсета Д001.015.01 по

защите диссертаций при Научном Центре сердечно-сосудистой

хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН

(121552, Рублевское шоссе, дом 135, конференц-зал № 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. БакулеваЛАМН

Автореферат разослан « /2?» 2005г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук,

ведущий научный сотрудник Д Ш. Газизова

2005 года в

mg- á4mzz

1 *^ ' ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Изучение ишемической болезни сердца (ИБС) имеет почти двухсотлетнюю историю. К настоящему времени накоплен огромный фактический материал, свидетельствующий о ее полиморфизме. Это позволило различить несколько форм ишемической болезни сердца и несколько вариантов ее течения. Особое внимание привлечено к вариантам течения ИБС, сочетающимся с жизнеугрожающими желудочковыми нарушениями ритма, так как именно эти аритмии занимают одно из первых мест в структуре смертности (Бокерия Л.А, 2004; Голухова Е.З, 1996,2002).

В многочисленных исследованиях установлена тесная взаимосвязь между желудочковыми аритмиями (ЖА) и внезапной смертью у больных с ишемической болезнью сердца (Мазур H.A., 2003; Frank М, 1984; Prystowsky Е., 1988; Burgada Р., 1988; Wyndham С., 1988). В ее происхождении большая роль отводится острому повреждению, ишемии и электрической нестабильности миокарда.

Неустойчивая желудочковая тахикардия (ЖТ) у пациентов, перенесших инфаркт миокарда с развившейся дисфункцией левого желудочка, ассоциирована с 30% двухгодичной смертностью (Bigger J.T, 1984; Buxton А.Е, 1984; Lown В.,1983). Около половины этих смертей были непосредственно аритмическими, в то же время широкий спектр антиаритмических препаратов, назначаемых больным после инфаркта миокарда, не приводит к улучшению показателей выживаемости этой категории пациентов. Показатель летальности при наличии сопутствующих ЖА высоких градаций и желудочковой тахикардии в 6-15 раз выше, чем среди пациентов с неосложненными формами течения ИБС (Klein Н., 1982; Bigger J.T., 1986; Bolich D.B., 1986; Бокерия Л.А, 1989; Kleiman R.B., 1988). Если такие виды ЖА, как фибрилляция желудочков являются результатом острых нарушений коронарного кровообращения, то устойчивые пароксизмальные ЖТ, как правило, связаны с наличием аритмогенного субстрата и нуждаются в сочетанной коррекции как очага аритмии, так и реваскуляризации миокарда (Бокерия Л.А., 1993; Zipes D.,1989; Kleiger, 1996, Rastegar H., 1996; Wellens F., 2000).

По данным отечественных и зарубежных авторов, положительный суммарный эффект хирургического лечения составляет 76% при сроках наблюдения от 2 месяцев до 6 лет. Показатели операционной и ранней послеоперационной летальности составляют от 5% до 23%. Антиаритмический и удовлетворительный гемодинамический эффекты достигнуты в 85-92% случаев, а общая госпитальная летальность в большинстве центров не превышает 15% (Dor V.,1997; Steinbeile D., 1999; Zipes D„ 2000; Di Donato M., 2001; Бокерия Л.А., 1993, 2002).

Весьма перспективным направлением у ряда больных ИБС с ЖТ является использование имплантируемых кардиовертеров дефибрилляторов (ИКВД), доказавших, свою—эффективность в ряде рандомизированных исследованиях [Ши^^^Щ^ц}!А8 |тоже время, у

больных, «перспективных» в плане реваскуляризации миокарда, такой подход, связанный только с использованием ИКВД, можно назвать паллиативным и в ряде случаев далеко не оптимальным (Bigger JT, 1997; Buxton АЕ, 1999, Brembilla-Perrot В, 2003).

Несмотря на значительные успехи хирургии аритмий, достигнутые в последние годы, у вышеуказанного контингента больных проблема хирургического лечения продолжает оставаться чрезвычайно актуальной. Выбор оптимальной тактики сочетанной коррекции ИБС и нарушений ритма, а также разработка и совершенствование диагностических критериев, позволят достичь улучшения результатов антиаритмического и антиангинального лечения, снижения рецидивов аритмий и послеоперационной летальности.

Цель исследования

Изучить эффективность различных методов немедикаментозного лечения сочетанной патологии - ИБС и нарушений ритма сердца.

Задачи исследования

1. Оценить ближайшие и отдаленные результаты сочетанной хирургической коррекции желудочковых аритмий и ИБС.

2. Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения ЖА у пациентов с наличием аневризмы левого желудочка в зависимости от метода коррекции нарушения ритма и пластики левого желудочка.

3. Разработать алгоритм дифференцированного подхода к выбору тактики немедикаментозного лечения желудочковых аритмий у больных ИБС.

4. Выявить прогностические факторы неблагоприятного исхода и возможных осложнений после операций сочетанной коррекции.

5. Определить наиболее информативные методы неинвазивной диагностики для выявления пациентов с высоким риском развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий.

Научная новизна

В диссертационной работе оценены эффективность и изучены ближайшие и отдаленные последствия хирургического лечения ИБС и желудочковых нарушений ритма. Проанализированы преимущества и недостатки применяемых методов немедикаментозного лечения, в том числе у пациентов с наличием аневризмы левого желудочка. Проведена оценка возможностей неинвазивных методов диагностики в прогнозировании развития злокачественных желудочковых аритмий у больных ИБС с наличием аритмического синдрома.

Впервые выполнена оценка результатов комплексного клинико-инструментального исследования и данных оперативных вмешательств с целью прогнозирования исхода операции и развития сердечно-сосудистых осложнений. Определены предикторы летальности после выполнения сочетанных оперативных вмешательств. Выявлены информативные признаки ранней и отдаленной свободы от сердечно-сосудистых осложнений после выполнения сочетанных операций.

Практическая научная значимость.

Данные, полученные в результате исследования, позволяют оптимизировать хирургическое лечение сочетанной патологии, что способствует снижению числа периоперационных осложнений, улучшению отдаленных результатов и качества жизни больных.

Положения, выносимые на защиту

Применение сочетанных операций у больных ИБС с желудочковыми аритмиями позволяет достичь наиболее выраженный антиангинальный и наиболее стойкий антиаритмический эффекты.

Современные методы неинвазивной диагностики в делом ряде случаев позволяют выявить предикторы желудочковых аритмий.

На пятилетнюю выживаемость больных ИБС с ЖА после операции существенное влияние оказывают: объем выполняемой реваскуляризации, использование левой внутренней грудной артерии в качестве кондуита, исходная фракция выброса левого желудочка, метод воздействия на очаг аритмии и длительность искусственного кровообращения.

У больных ИБС, осложненной формированием аневризмы ЛЖ использование метода эндовентрикулярной пластики обеспечивает наиболее выраженный гемодинамический эффект и «нормализацию» объемных показателей сердца. На выживаемость в послеоперационном периоде у больных с аневризмой ЛЖ влияет реваскуляризация симптом-зависимой артерии, вне зависимости от вовлечения ее в инфарцированный процесс.

Реализация результатов работы

Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику и нашли применение в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Результаты, полученные при выполнении диссертационного исследования, можно рекомендовать в клиническую практику кардиологических и кардиохирургических центров.

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, достаточно полно отражающих содержание диссертации.

Апробация диссертационного материала Основные положения доложены и обсуждены на пятой, шестой, седьмой и восьмой ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН (Москва, 2001, 2002, 2003, 2004), VIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2002), на Русском национальном съезде кардиологов (Санкт-Петербург, 2002), XIII и XIV международных конгрессах по электрофизиологии и электростимуляции «Cardiostim» (Nice, 2002, 2004).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 164 страницах, состоит из введения, семи глав, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 223 источника, в том числе 51 отечественных и 172 зарубежных. Иллюстративный материал представлен 29 рисунками и 16 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных.

С января 1988 г. по ноябрь 2002 г. на клинической базе отдела аритмологии НЦССХ им. А.Н. Бакулева обследовано 154 пациента с ИБС и желудочковыми аритмиями. В контрольную группу (для сопоставления данных ряда неинвазивных исследований) вошли 28 человек (5 женщин, 22 мужчин), в возрасте от 15 до 50 лет. Для исключения заболеваний сердца всем пациентам выполнены стандартная ЭКГ в 12 отведениях и эхокардиографическое исследование.

Из 154 обследованных пациентов 151 (98%) были мужчины и 3 (2%) женщины. Возраст больных варьировал от 29 до 69 лет, составив в среднем 49 ± 8,2 лет. Анализ распределения больных по возрасту показал, что наиболее часто встречались пациенты в возрастном диапазоне от 41 до 50 лет. Их вклад в общую группу составил 43%.

Длительность коронарного анамнеза до момента поступления в клинику в среднем составила 33 месяца. Недостаточность кровообращения наиболее часто была представлена 2-3 функциональным классом (ФК) по КУНА, так к II ФК было отнесено 43 (28%) пациентов, к III ФК - 83 (54%) и к IV ФК 28 (18%). Большинство пациентов (85%) ранее перенесли инфаркт миокарда (ИМ). Повторные ИМ встречались в 21,4% случаев. С диагнозом нестабильная стенокардия были госпитализированы 6 (3,8%) пациентов. Общая фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) в среднем составила 44% ± 8,8. ФВ менее 40% имели 34 обследованных больных. Количество пораженных коронарных артерий в общей группе колебалось от 1 до 5, что составило в среднем 2,7 артерии на каждого пациента. У 7 (4,5%) пациентов имелось различной степени выраженности стенозирование ствола левой коронарной артерии.

Жалобы на перебои в работе сердца предъявляли 96 пациентов (62,3%), приступы учащенного сердцебиения встречались у 75 (49%), причем у 15 (9,7 %) больных приступы сопровождались загрудинными болями и резкой слабостью. Прогрессирующая недостаточность кровообращения (НК) на приступе учащенного сердцебиения встречалось в 7% случаев. У 23 (14,9%) больных была выявлена четкая взаимосвязь между появлением загрудинных болей и развитием приступа, которые прекращались после купирования болевого синдрома.

Пресинкопальные и синкопальные состояния, связанные с приступом ЖА, наблюдались у 35 (22,7%) пациентов. 21 (13,6%) больной пережил эпизод клинической смерти. Электроимпульсная терапия была применена у 23 (15%) пациентов.

Для оценки клинико-функциональных особенностей и результатов хирургического лечения больные были разделены на 2 группы. Главным критерием деления больных на группы явилось наличие желудочковой тахикардии и нарушений ритма сердца высоких градаций. В первую группу вошли 65 (42%) больных с желудочковой тахикардией. Среди пациентов с наличием ЖТ у 22 в 34 % случаев были пароксизмы полиморфной тахикардии, а у 9 пациентов ЖТ имела склонность к

непрерывно-рецедивиругощему течению. Во вторую группу вошли 89 (58%) пациентов с наличием желудочковой экстрасистолией высоких градаций (ЖЭ ВГ)

В зависимости от наличия аневризмы ЛЖ все больные были разделены на 2 подгруппы: в первую подгруппу вошли пациенты с аневризмой ЛЖ, во вторую подгруппу те, у которых ИМ не привел к формированию аневризмы. Постинфарктная аневризма ЛЖ встречалась у 83 (54%) больных. Наиболее часто у 44 (53%) пациентов встречалась аневризма 1«а» типа. Изолированное поражение МЖП (1«б» тип) было всего у 2 (2,4 %) больных. Ко второму и третьему типу были отнесены 32 (38,5%) и 5 (6%) пациентов соответственно.

Помимо общеклинических и физикальных методов исследования мы использовали ряд специальных методик. Среди них Холтеровское мониторирование, ЭКГ-высокого разрешения - для выявления задержанной активности желудочков, исследование вариабельности сердечного ритма (ВСР). Для верификации генеза аритмии и локализации аритмогенных зон проводили внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ) сердца и интраоперационное картирование.

Собственные результаты

При подходе к хирургической коррекции сочетанной патологии ИБС и ЖА с целью оптимизации выбора тактики лечения мы основывались на результатах современных методов диагностики и выявлении маркеров злокачественного течения аритмии. Предварительная оценка выраженности аритмического синдрома проводилась на основе данных ЭКГ и данных Холтеровского мониторирования.

Факторы риск-стратифиции жизнеугрожаюших ЖА на основании неинвазивных ЭКГ критериев

С целью выявления факторов риска развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий выполнялось исследование вариабельности сердечного ритма. При анализе ВСР пациентов с сочетанной патологией было выявлено выраженное снижение как показателей общей ВСР, так и ее частотных составляющих по сравнению с группой нормы. Среди временных показателей наибольшее отличие выявлено для показателей Р№4 50 и БОМЫ, среди частотных составляющих - НР и 1Л\ Однако при сравнении с группой больных ИБС без ЖА отмечено снижение значений только общей ВСР, без достоверных отличий в частотных составляющих энергетического спектра (Таблица 1).

Таблица 1 .Показатели ВСР в группах больных ИБС.

ЯМ85» РШ50 вокы ЬР/о т% и/да

27,:3* 5,4*» 32,2** 10,2 24,2* 13,7* 2,5*

26,7* 4,2** 34,3** 11,6 24,1* 13,5* 3,3*

42,5 16,7* 53,4* 13,1 28,3 17,9* 2,37*

73,8 38,2 86,9 15,30 32,5 33,1 1,50

*(р<0,05); **(/><0,01)

Также мы не выявили достоверных отличий в показателях ВСР в группах больных с ЖТ и ЖЭ высоких градаций.

При оценке возрастного влияния на показатель ВСР у больных ИБС с ЖА нами не было выявлено корреляционной зависимости по сравнению с группой нормы (Рисунок 1). У обследованных больных выявлена слабая отрицательная зависимость (г=-0,35, р<0,05 против г=0.57, р<0.001 в группе нормы) ВСР от возраста. Возможно, возрастные влияния на показатели вариабельности сердечного ритма у больных ИБС уменьшаются, так как ВСР у них в большей степени модулируется патологическими процессами, такими как ишемия и некроз миокарда.

Рисунок 1. Зависимость показателей общей ВСР (ВБИМ) от возраста.

Группа контроля (А) и пациенты ИБС с наличием ЖА (Б).

correfaboft г- ДО атвШж: г- ,135

Для неинвазивного определения задержанной электрической активности желудочков во время синусового ритма использовался метод ЭКГ высокого разрешения (ВР). Группы больных с ЖТ и ЖЭ ВГ достоверно отличались (р<0.05) по продолжительности фильтрованного комплекса QRS (fQRS). Среднее значение продолжительность fQRS комплекса у больных I и II групп составила 135 ± 23 мсек и 110 ± 18 мсек соответственно (Таблица 2). Так же были выявлены различия по продолжительности низкоамплитудных сигналов в конце fQRS (LAS). Значения показателя LAS, в группе пациентов с ЖТ составил 45±9,6 мс против 32±11мс в группе с ЖЭ ВГ (р<0.02). При сравнении среднего значения среднеквадратичной амплитуды последних 40 мс фильтрованного комплекса QRS (RMS) в вышеуказанных группах значимых отличий выявлено не было. Анализ показателей спектрально-турбулентного анализа (STA) показывает, что обе группы различаются по наличию патологических значений этого показателя (р<0.05).

В группе больных с ЖТ поздние потенциалы желудочков методом временного анализа ЭКГ ВР были выявлены в 71,4% случаев и в 34,3% случаев у пациентов с ЖЭ высоких градаций. Патологические значения результатов спектрально-турбулентного анализа у пациентов первой группы получены в 72,3% случаев и 36,8 % случаев во второй группе.

Таблица 2. Результаты ЭКГ ВР у больных ИБС с ЖТ и ЖЭ высоких __ градаций.

f QRS,mc RMS,mcV LAS,mc STA, ср.балл

. -щг " 135±23 23±8,9 45±9,6 3,28

110±18 36±14 32±11 1,98

'.'.«afefc 0,05 0,17 0,02 0,05

fQRS-продолжительность фильтрованного комплекса QRS, RMS-среднее значение среднеквадратичной амплитуды последних 40 мс фильтрованного комплекса QRS; LAS-продолжительность низкоамплитудных сигналов в конце JQRS, STA-спектрально-турбулентный анати.

Чувствительность и специфичность временного анализа ЭКГ-BP для пациентов с ЖТ составила 71% и 66% соответственно, а для больных с ЖЭ высоких градаций всего 34% и 5%%(Таблица S). В тоже время временной анализ не обеспечивает должную диагностическую надежность. При использовании спектрально - турбулентного анализа мы получили достаточно хорошую диагностическую надежность метода в выявлении пациентов ИБС с сопутствующим аритмическим синдромом (ЖЭ ВГ - 75% и ЖТ- 74%).

Таблица 3. Диагностические возможности ЭКГ-BP у больных ИБС с

ЖЭВГиЖТ.

ЖИНИВШтюШ - ,

ППЖ STA ППЖ STA

34% 68% 71% 78%

58% 70% 66% 64%

61% 75% 65% 74%

8е-чувствителъность;8р-специфичностъ; Т-диагностическая точность

Результаты дооперациониого ЭФИ и эндокардиального картирования желудочковых тахиаритмий

Во время проведения ЭФИ у 65 пациентов с ЖТ в анамнезе в 54 (83%) случаях было индуцировано 68 желудочковых тахиаритмий различных морфологий. Из них у 41 пациента индуцированная ЖТ имела морфологию блокады правой ножки пучка Гиса (Я, яЯ, геЯ, Яв в отведении VI), а в 13 случаях - морфологию блокады левой ножки пучка Гиса (($> или гё в отведении VI), в остальных случаях это были пароксизмы полиморфной ЖТ (в 5 случаях), трепетания и/или фибрилляции желудочков (в 9 случаях).

Эндокардиальное картирование во время ЖТ выполнялось как из правого, так и левого желудочка. При катетерном картировании в 23 (42,6%) случаях наиболее ранняя активация внутрисердечной ЭГ была зарегистрирована на левой эндокардиальной поверхности МЖП. В 10 (18,5%) случаях ранняя активация внутрисердечной ЭГ по отношению к С^ЯБ комплексу была установлена на передней стенке левого желудочка (ЛЖ), в пяти (9,2%) случаях на переднебоковой стенке ЛЖ, в 7 (12,9%)

случаях на верхушке ЛЖ. В трех (5,6%) случаях зона наиболее ранней активации была локализована на задненижней стенке ЛЖ. В 6 (11,2%) случаях не удалось определить зону ранней активации.

Из 83 пациентов с аневризмой ЛЖ в нашем исследовании ЖТ наблюдалась у 42 (64%). У 35 больных индуцированная мономорфная ЖТ была гемодинамически стабильной и, следовательно, существовала возможность ее эндокардиального картирования.

Во время иитраоперационного ЭФИ методами программированной и учащающей стимуляции было индуцировано 53 желудочковых тахиаритмий различных морфологий у 49 (75,3%) пациентов. В 45 случае пароксизмы желудочковой тахикардии носили стабильный и мономорфный характер, в остальных случаях это были пароксизмы полиморфной ЖТ. В 34 случаях выполнялось поточечное картирование эпикардиальной поверхности ПЖ и ЛЖ, в 11 случаях осуществлялось одномоментное мультиэлектродное картирование обоих желудочков с помощью специального чехла с закрепленными на нем 128 электродами.

Наиболее частая локализация аритмогенных зон в ЛЖ встречалась в МЖП. В передне-базальных отделах ЛЖ - 7 случаев, на передне-боковой свободной стенке ЛЖ - в 3 случаях, в задне-базальных отделах ЛЖ - в 2 случаях и из области верхушки ЛЖ - в 8 случаях.

Результаты хирургического лечения больных ИБС в сочетании с желудочковыми аритмиями

Результаты хирургического лечения оценивались по отсутствию рецидивов желудочковых аритмий как на фоне приема антиаритмических препаратов; так и без медикаментозной терапии, изменению показателей внутрисердечной гемодинамики, повышения толерантности к физической нагрузке, а также изменения качества жизни.

Показанием к операции в 59% случаев был высокий ФК стенокардии по CCS, при отсутствии поражения дистального русла, пароксизмы желудочковой тахикардии, резистентные к антиаритмической терапии (22% случаев), сочетание высокого функционального класса стенокардии и сердечной недостаточности (16% случаев) и прогрессирование сердечной недостаточности (3% случаев).

Наиболее часто в качестве способа прямого воздействия на очаг аритмии применяли криодеструкцию (КД) аритмогенных зон (46%) и метод расширенной эндокардиальной резекции (РЭР) фиброзно-изменного эндокарда (38%), а также сочетание этих двух методов. У пациентов с наличием аневризмы ЛЖ (54%) была выполнена ее пластика. В большинстве случаев эти операции предусматривали выполнение антиаритмических процедур. Лучший результат реконструкции ЛЖ получен при выполнении эндовентрикулярной пластики с исключением акинетичной перегородки. Эта операция позволила значительно уменьшить объем вновь сформированной полости и улучшить сократительную способность миокарда ЛЖ.

Изолированное аорто-коронарное шунтирование (АКШ) бьцо

выполнено у 44 пациентов, что составило 29% от общего количества больных. В основном данная операция выполнялась пациентам с ЖЭ высоких градаций (в 43 из 44 случаев). В группе пациентов с ЖТ изолированное АКШ было выполнено лишь в одном случае. АКШ, дополненное криодеструкцией аритмогенной зоны, выполнялось у 17% больных, в 5% случаев в группе с ЖЭ и 33% случаев в группе с ЖТ. Операция реваскуляризации и пластики ЛЖ, дополненная проведением РЭР и криодеструкции, выполнялась в 25 (16%) случаях. Практически все эти операции были проведены пациентам 1 группы с наличием аневризмы ЛЖ (23 случая).

В раннем послеоперационном периоде рецидив ЖТ имел место у 5 (7,6%) пациентов. В 2 (3%) случаях аритмогенный очаг локализовался на задненижней стенке ЛЖ и в 3 (4,6%) случаях очаг располагался в межжелудочковой перегородке (МЖП) со стороны ПЖ, что представляет определенные технические трудности при коррекции аритмии из данных отделов. Сох J.L. и соавт. указывают, что при лечение рефрактерной ишемической ЖТ из труднодоступной анатомической локализации (задние отделы ЛЖ в непосредственной близости от митрального и аортального клапанов) операции РЭР не всегда безопасны и могут быть недостаточно эффективными. Именно это обстоятельство мы связываем с рецидивом ЖТ у данных пациентов, всем им для профилактики приступов ЖТ проводилась терапия кордароном. Возможно для достижения оптимального антиаритмического эффекта в этой группе в дополнение к проведенному хирургическому лечению оправдана имплантация КВД.

Нами было проведено сравнение полученного антиаритмического результата в зависимости от метода хирургического устранения аритмогенного очага. Наилучший антиаритмический эффект был получен у пациентов, которым производилось сочетанное воздействие на очаг аритмии (изоляция и деструкция). Так, среди них только в двух случаях из 28 наблюдался рецидив ЖТ. Именно сочетание данных методов операции по данным различных авторов (Moran J.M., et al., 1982; Lowe J.E., et al., 1987; Л.А. Бокерия и соавт. 1989; 1993) позволяет получить наиболее стойкий и выраженный антиаритмический эффект. Прямое деструктивное воздействие на аритмогенную зону так же является эффективным методом, однако в случае полиморфной ЖТ и локализации очага в задне-базальном сегменте ЛЖ и основании папиллярной мышцы митрального клапана (МК) бывает не столь результативно и может привести к ятрогенному повреждению аппарата митрального клапана.

В отдаленном послеоперационном периоде рецидив желудочковой тахикардии был отмечен у 4 (6,2%) пациентов (Таблица 4).

Из 89 оперированных больных ИБС с ЖЭ ВГ удалось достичь желаемого результата в 86,6% случаев. У всех этих пациентов по данным послеоперационного Холтеровского мониторирования отмечалось уменьшение количества желудочковых экстрасистол со снижением градации ЖЭ по классификации Лауна. 12 больным, у которых в послеоперационном периоде сохранялась исходная частота ЖЭ, были

подобраны антиаритмические препараты.

Таблица 4. Частота рецидива ЖА и других осложнений в послеоперационном периоде у пациентов с сочетанной патологией.

1 '

$54 % : % 65 %

ЖТ 9 6,3 0 0 9 13,8

ЖЭ, 12 7,7 12 13,4 0 0

стенокардия 13 8,4 8 8,9 5 7,7

ТПАЩ, „ 9 5,8 5 5,6 4 6,2

же 8 5,2 2 2,2 6 9,2

ВАБКЦ* 15 9,7 9 V 6 11,1

* ВАБКП - внутриаортальная баллонная контрпульсация

Выполнение изолированной реваскуляризации миокарда в большей степени влияет на изменение градации ЖЭ и в меньшей на частоту экстрасистолии. Так, после операции ЖЭ высоких градаций сохранялась только у 13,4% пациентов, в то время как недостоверное уменьшение среднего количества ЖЭ встречалось в 23% случаев (при общем снижении градации ЖЭ за счет исчезновения спаренных и политопных экстрасистол). В связи с этим больным с сохраняющейся частотой желудочковой активностью оправданно раннее назначение 5-блокаторов в послеоперационном периоде.

В целом степень достигнутого эффекта при хирургической коррекции ЖА сопоставима с результатами, полученными в ведущих центрах, занимающихся данной проблемой.

Возврат стенокардии в раннем послеоперационном периоде отмечался у 13 (8,4%) больных, у 8 с ЖЭ ВГ и у 5 с наличием ЖТ в дооперационном периоде. Причем у пациентов, отнесенных к 1 группе, возврат стенокардии сопровождался рецидивом желудочковой тахикардии. У пациентов 2 группы выявить взаимосвязь возврата стенокардии и рецидива ЖЭ не удалось.

Все случаи возврата стенокардии мы связываем либо с неполной реваскуляризацией миокарда, либо с дисфункций трансплантата. При сравнении результатов хирургического лечения, проведенного в разные временные периоды, следует отметить, что наибольшее число случаев возврата стенокардии приходится на годы, когда для шунтирования не использовались артериальные кондуиты (маммарная и лучевая артерии).

Оценивая степень выраженности гемодинамического эффекта, следует отметить, что большинство пациентов, относившихся до операции к Ш-ГУ ФК, перешли во IIФК. Улучшилась сократительная способность миокарда ЛЖ. Так, до операции ФВ<40% была у 26% больных, а у половины пациентов отмечалось умеренное снижение сократительной способности. Резкое уменьшение количества больных с ФВ<40% после операции в большинстве случаев произошло за счет пациентов с наличием аневризмы ЛЖ и в первую очередь за счет нормализации объемных показателей. У

этой группы была отмечена наиболее выраженная корреляционная зависимость между ФВ и КДО (коэфф.корреляции г=-,85). Количество больных с ФВ>40% возросло до 42% по сравнению с 26% до операции.

Результаты хирургического лечения больных ИБС с постинфарктной аневризмой левого желудочка

При оценке результатов хирургического лечения больных ИБС с наличием аневризмы ЛЖ главное внимание уделялось оценке степени выраженности достигнутого гемодинамического эффекта.

В зависимости от типа выполненной пластики левого желудочка больные были разделены на 3 подгруппы. В 1ой подгруппе выполнялась эндовентрикулярная пластика (по методу Дора), во 2ой - линейная пластика ЛЖ и в 3е" - пластика аневризмы ЛЖ по методу Жатане. В 1, 2 и 3 подгруппе было 32 (38,6), 13 (15,7%) и 38 (45,7%) пациентов соответственно.

При проведении анализа данных аортокоронарографиии отмечено, что у большинства больных формирование аневризмы левого желудочка явилось следствием поражения передней межжелудочковой артерии. Так, окклюзия ПМЖВ в данной группе пациентов наблюдалась в 2 раза чаще, чем в группе без аневризмы (р<0,05). Изолированное поражение ПМЖВ, приведшее к формированию аневризмы ЛЖ, встречалось в 28,9% случаев, причем у больных с ЖТ однососудистое поражение встречалось значительно чаще, чем при ЖЭ ВГ. Многососудистое поражение коронарных артерий (КА) выявлено в 71,1% случаев.

Наиболее часто это было двух- и трехсосудистое поражение. При трехсосудистом поражении, как правило, стенозы располагались в бассейне как левой, так и правой КА. Среднее количество стенозированных артерий в группе больных с аневризмой ЛЖ составило 2,3 против 3,1 без таковой. При оценке данных левой вентрикулографии нами, как и другими исследователями, было отмечено статистически достоверное увеличение объемных показателей и снижение общей ФВ левого желудочка по сравнению с больными без аневризмы ЛЖ. При оценке сегментарной сократительной способности левого желудочка отмечено, что 2-й и 3-й сегменты практически во всех случаях были вовлечены в аневризматический процесс. За счет эффекта парадоксальной пульсации эти сегменты оказывали отрицательное влияние на формирование общего ударного объема и фракции выброса, которая в большей степени зависела от сократительной способности 4-го и 5-го сегментов.

При сравнительной оценке пластических операций отмечено, что у больных, которым выполнялась эндовентрикулярная пластика по Дору, результаты были значительно лучше. Одна из причин этого заключается в том, что при пластике аневризмы ЛЖ по методу Жатане и тем более при выполнении линейной пластики невозможно устранить в полном объеме морфологический субстрат аритмии не в ущерб сократительной способности миокарда левого желудочка, так как в любом случае

приходилось оставлять в полости левого желудочка пораженную часть межжелудочковой перегородки, не достигая его геометрической реконструкции. При сравнительном анализе гемодинамических параметров у больных 2-й и 3-й подгрупп не отмечено статистически достоверного уменьшения и нормализации объемных показателей ЛЖ и увеличение ФВ. (Таблица 5).

Таблица 5. Результаты реконструктивных операций при аневризме ЛЖ

пластика по Дору (N-32) пластика по Жатане (N-38) линей! гая пластика [N-13)

до после Р ДО после Р до после Р

38,4 48,3 * 41,9 46,3 ЛЯ 43,5 45,1 N8

КД0: 246,2 161,6 ** 170,7 159,9 Ж 159,4 148,2 ЛЮ

ЖСО ЖщСЩ. 158,4 91,2,9 * 80,8 85,4 № 83,0 75,3 А/5

т: 3,3 1,7 ** 3,2 2,0 * 3,0 2,6 А®

* (р< 0,05); **(р< 0,001); ЫБ(р> 0,05)

Объяснение этому мы видим в том, что при эндовентрикулярной пластике ЛЖ из полости исключается истонченная часть апикального отдела межжелудочковой перегородки. Таким образом, пораженная часть межжелудочковой перегородки, неспособная выдерживать напряжение, развиваемое во время систолы, исключается из полости левого желудочка за счет использования заплаты.

При оценке количества шунтированных артерий выявлено, что в подгруппе где выполнялась пластика аневризмы ЛЖ по методу Дора удалось достичь наиболее полную реваскуляризацию миокарда. Среднее количество шунтированных артерий в этой подгруппе составило 2,5 артерии. В тоже время, во 2-й и 3-й подгруппах среднее количество шунтированных артерий составило 1,07 и 1,6. У 8% больных, которым была выполнена линейная пластика, шунтировать ПМЖВ не удалось, что, естественно, отразилось на результате операции в целом. Выполнение шунтирования передней межжелудочковой артерии, даже в случаях ее плохого ретроградного заполнения, с целью восстановления миокардиального кровотока в базальных сегментах межжелудочковой перегородки имеет принципиальное значение для данных больных.

Госпитальная летальность и анализ отдаленных результатов после операции у больных ИБС с желудочковыми аритмиями

Общая послеоперационная летальность в 1 и 2 группе за все годы составила 13% (20 из 154 больных). Сравнивая результаты хирургического лечения ЖА у больных ИБС, оперированных в различные временные периоды, следует отметить, что приведенные показатели существенно варьировались по мере накопления и совершенствования хирургического опыта и внедрения новых операционных методик. Последние годы, несмотря на более тяжелый контингент оперируемых больных, характеризовались существенным улучшением показателей выживаемости и отдаленных клинических результатов. За период с 1999

по 2002 года летальность в группе больных с сочетанной патологией составила 3%.

Показатель летальности в ранние сроки после операции составил 9%, в отдаленные сроки 4%. При сравнении данных показателей в двух группах процент летальности больных с наличием желудочковой тахикардии значительно выше чем в группе с ЖЭ ВГ. Это объясняется значительно более тяжелой клинической картиной и характером морфо-функциональных изменений миокарда у этого контингента пациентов.

Причинами смерти в раннем послеоперационном периоде в первой группе в 8 (88,9%) случаях была острая сердечная недостаточность, а в 1 случае (11,1%) фатальные желудочковые нарушения ритма. В отдаленном периоде основными причинами смерти в 3 случаях явилось прогрессирование сердечной недостаточности и рецидив ЖТ в 1 случае. Во второй группе основной причиной летальных исходов как в раннем, так и отдаленном послеоперационном периоде явилась сердечная недостаточность. Только в одном случае отмечена внезапная сердечная смерть (ВСС), спустя 11 месяцев после операции.

Отдаленные результаты были прослежены у 117 из 154 больных (76%). Сроки наблюдения составили в среднем 38.04+26.3 мес., с минимальным сроком 3 мес. и максимальной длительностью 127 мес. По нашим данным пятилетняя выживаемость составила 77% в группе больных с ЖТ и 93% в группе с ЖЭ высоких градаций (Рисунок 2).

Рисунок 2. Актуарная выживаемость у пациентов ИБС с ЖТ и ЖЭ ВГ. (Kaplan-Meier, р<0,01).

CumtdatM Proportion Sumng (Kapttn-M«iei) о Complete + Centered

группа 1-ЖТ; группа 2-ЖЭВГ Выраженные отличия по уровню госпитальной летальности отмечены у больных с разными показателями сократительной способности ЛЖ. Общая ФВ ЛЖ >40% встречалась у 91 (59%) пациента, успешно перенесших оперативнное вмешательство (Рисунок 3). Выживаемость больных в зависимости от этого показателя составила 87% для больных с ФВ >40% и 68% для пациентов с ФВ <40%.

Рисунок 3. Актуарная выживаемость в группе больных ИБС сЖА с ФВ ЛЖ более и менее 40%. (Kaplan-Meier, р<0,001)

CumulstM Proportion Sumwtg (Kaplsn-Mnei) о Complet« + Censored

Также отличия пятилетней выживаемости были получены для показателей объема реваскуляризации миокарда, использования ЛВГА, метода пластики аневризмы ЛЖ и метода воздействия на очаг аритмии (Рисунок 4,5,6).

Рисунок 4. Актуарная выживаемость больных ИБС с ЖА зависимости от использования ЛВГА (Kaplan-Meier, р<0,001).

CwmlHli»* PlcpOfliOH Sur*«ftq (Knpno-frUw) » СопфММ + GtflMrrt

Как видно из рисунка выживаемость больных имеет сильную зависимость от вида кондуита, который используется в качестве шунта для ПМЖВ. Наиболее выражена эта зависимость у пациентов с аневризмой ЛЖ.

Рисунок 5.Актуарная выживаемость при различных видах пластики аневризмы ЛЖ (Kaplan-Meier, р<0,01).

- 1ММЦ,

. щ» s

" " к " ю ' mi t» " rib 9

1-пластика поДору; 2-линейная пластика; 3- по методу Жатане

В зависимости от способа воздействия на аритмогенный очаг лучшие результаты были получены при комбинации методов эндокардиальной резекции фиброзно-измененного эндокарда и криодеструкции зон наиболее ранней активации по данным операционного картирования. Раздельное применение данных методов в большинстве случаев дает положительный результат, но в случае полиморфной ЖТ или труднодоступной локализации очага они не всегда бывают эффективны.

Рисунок 6. Актуарная выживаемость в зависимости от метода воздействия на аритмогенный очаг (Kaplan-Meier, р 0,05).

группа 1-РЭР, 2- комбинация POP и КД; 3-воздействие не применялось, 4-криодеструкция аритмогенных зон (КД).

Прогнозирование результатов хирургического лечения пациентов

ИБС с ЖА

Кардиохирург, планирующий выполнение вмешательства, должен знать о потенциальных факторах риска, приводящих к развитию осложнений, связанных с операцией. Высокий риск развития неблагоприятных осложнений может быть причиной для рассмотрения компромиссных или альтернативных методов лечения. Другой, не менее важный аспект заключается в том, что пациент должен быть информирован о риске, частоте и характере осложнений, связанных с проведения хирургического вмешательства.

Цель нашего исследования заключалась в том, чтобы идентифицировать факторы риска имеющие высокое прогностическое значение и лежащие в основе алгоритмов (моделей), способных анализировать индивидуальный риск развития послеоперационных осложнений, включая летальный исход. Это было достигнуто при помощи компьютерного анализа, в результате которого выявлена группа пациентов с высоким предсказательным риском развития этих осложнений. Алгоритм способен предсказывать индивидуальный риск развития постоперационных осложнений с точностью 95 % и объяснять структурные отношения между факторами риска и послеоперационными осложнениями. Предикторы послеоперационных осложнений были идентифицированы однофакторным и многофакторным анализом. Самыми важными прогностическими факторами риска для больных с сочетанной патологией были: высокий ФК по КУНА, количество перенесенных ИМ в анамнезе, ФВ ЛЖ <40%, значения КДО >200 мл, локализация аневризмы ЛЖ, регистрация ППЖ, снижение общей ВСР, количество пораженных коронарных артерий и количество шунтируемых артерий, использование только аутовенозных кондуитов при шунтировании КА, метод воздействия на очаг аритмии, метод пластики аневризмы ЛЖ, время ИК и пережатия аорты, а также способ фармакологической защиты миокарда во время операции (Рисунок 7).

Рисунок 7. Прогностические факторы риска.

Кол-во пораженных артерий 2 л более Кот-во пораженных артерий ] Митральная иецюсг более 2 « тип аневризмы ЛЖ. 3 | тип аневризмы ЛЖ 2

| ФВ ЛЖ

о

с ЭКГ BP (ППЖ)

ВСР, LF index

■умершие (п-20) □выжившие (11-134)

10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Рисунок 7. Прогностические факторы риска (Продолжение).

кол-во ИМ 2 и более ИМ 1 ФКМГСНА ФКПЫ\НА

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Врем> пережатия аорты, мин

Время ИК, мян

»

100 150 200 250

300

На основе выявленных факторов риска мы постарались создать диагностические модели, в основе которых лежит бальная оценка данных анамнеза, результатов инструментальных методов исследования и хирургического лечения. Данные модели разработаны для оценки двух группирующих признаков анализируемых в общей выборке: летальность после операции и свобода от осложнений в послеоперационном периоде. Были вычислены диагностические коэффициенты, отражающие вклад указанных признаков в сравнение групп по критериям летальности и свободы от осложнений. Подсчет диагностических коэффициентов, выраженных в виде баллов, позволяет с определенной вероятностью говорить о возможности развития того или иного осложнения после операции.

Созданные модели представляют интерес на этапе выбора рациональной тактики лечения, вида хирургического вмешательства, предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных в условиях реанимационного отделения. Важной особенностью прогностического алгоритма является возможность его использования в качестве предварительного скрининга наиболее угрожаемой группы больных ИБС с ЖА для проведения последующего хирургического лечения.

Выводы:

1. Одноэтапная хирургическая коррекция очага аритмии и реваскуляризация миокарда у больных с ишемической болезнью сердца является высокоэффективной процедурой, которая обеспечивает надежный антиангинальный и антиаритмический эффект соответственно в 86,4% и 92% случаев.

2. У больных с постинфарктной аневризмой ЛЖ лучший антиаритмический эффект достигнут при выполнении расширенной эндокардиальной резекции, дополненной криодеструкцией в зонах наиболее ранней активации. Выраженный гемодинамический и антиангинальный результат получен при применении метода эндовентрикулярной пластики ЛЖ и использовании в качестве кондуита при шунтировании ПМЖВ левой внутренней грудной артерии.

3. В раннем послеоперационном периоде неблагоприятные исходы операций были связаны с острой сердечной недостаточностью и фатальными аритмиями.

4. При выполнении хирургических вмешательств на пятилетнюю выживаемость у больных ИБС с ЖА существенное влияние оказывают: объем выполняемой реваскуляризации, использование левой внутренней грудной артерии в качестве кондуита, исходная фракция выброса левого желудочка, метод воздействия на очаг аритмии и длительность искусственного кровообращения. На выживаемость в послеоперационном периоде у больных с аневризмой ЛЖ влияет реваскуляризация симптом-зависимой артерии, вне зависимости от вовлечения ее в инфарцированный процесс и локализация аневризмы.

5. Алгоритм дифференцированного подхода к выбору метода немедикаментозного лечения основывается на наличии осложнений ИБС и характеристики желудочковой аритмии:

-при коррекции аритмического синдрома наилучший эффект получен при комбинации изоляционных и деструктивных методов воздействия на очаг аритмии;

-при наличии аневризмы выполнение реконструктивной операции позволяет достичь нормализации геометрии и улучшения насосной функции ЛЖ;

-при ЖЭ ВГ, обусловленной электрической нестабильностью ишемизированного миокарда в случае отсутствия дискретного анатомического субстрата, операция реваскуляризации позволяет снизить градацию желудочковой аритмии тем самым, являясь методом профилактики внезапной сердечной смерти.

6. Снижение вариабельности сердечного ритма и наличие поздних потенциалов желудочков являются неблагоприятными факторами в прогнозе послеоперационной летальности.

Практические рекомендации:

Пациенты с ИБС, осложненной желудочковыми тахиаритмиями, должны быть консультированы в специализированных кардиохирургических стационарах для проведения комплексного обследования, стратификации риска и определения тактики сочетанного хирургического лечения.

Больным ИБС с желудочковой тахикардией показана одномоментная коррекция аритмогенного синдрома и операция реваскуляризации миокарда. Использование принципа адекватной реваскуляризации и применение артериальных кондуитов улучшает результаты хирургического лечения ИБС.

Для локализации аритмогенного очага и определения электрофизиологических параметров ЖТ всем пациентам с этими видами нарушений ритма следует выполнять ЭФИ. Интраоперационное картирование позволяет наиболее точно локализовать зону аритмии.

Для достижения стойкого антиаритмического эффекта процедура расширенной эндокардиальной резекции должна быть дополнена криодеструкцией в зонах наиболее ранней эндокардиальной активности.

При определении тактики хирургического лечения у пациентов ИБС с аневризмой ЛЖ следует учитывать ее локализацию и объем поражения миокарда ЛЖ. Высокий процент летальности наблюдается в группе с задне-базальной локализацией аневризмы. Время ИК более 240 минут при выполнении сочетанных операций является пороговым значением, превышение которого увеличивает риск летального исхода.

Список опубликованных работ

«Комплексная неинвазивная диагностика и прогнозирование жизнеугрожающих аритмий». IV Международный славянский Конгресс по электрофизиологии. Кардиостим- 2000. Тезисы докладов. Санкт-Петербург. Февраль 2000. С.83. (соав. Голухова Е.З., Полякова И.П., Джитава Т.Г., Кулямин А.И., Дмитриева И.М., Бокерия О.Л., Малиованова И.М., Машина Т.В., Орехова Н.К., Кузнецова Е.В., Жвания Т.О.).

«Сочетанное немедикаментозное лечение нарушений ритма у больных с ишемической болезнью сердца». IV ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Тезисы докладов и сообщений. Москва. Май 2000г. с. 73. (соав. Бокерия Л.А., Голухова Е.З., Полякова И.П., Кулямин А.И., Джитава Т.Г.).

«Одномоментная операция прямой реваскуляризации миокарда, пластики аневризмы левого желудочка, протезирования аортального клапана и устранения желудочковой тахикардии (описание случая)». Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Том 2 №2, март-апрель

2001г. С.77-83.(соав. Бокерия JI.A., Голухова Е.З., Скопин И.И., Базаев В.А., Джитава Т.Г., Машина Т.В., Полякова И.П., Малиованова И.М., Кочладзе Н.Г.).

4 «Современные подходы к диагностике и лечению нарушений ритма у больных с ИБС». V ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Тезисы докладов и сообщений. Москва. Май 2001г. С. 46. (соав. Бокерия Л.А., Голухова Е.З.).

5 «Многоэтапный подход в лечении больных с сочетанной патологией сердца, осложненной развитием аритмии». V ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Тезисы докладов и сообщений. Москва. Май 2001г.С. 45. (соав. Бокерия Л.А., Базаев В.А., Голухова Е.З., Дадашева М.А., Джитава Т.Г.).

6 «Неинвазивные-компьютерные электрокардиографические методы в кардиологии: анализ 9-летнего опыта». Первая международная конференция «Креативная кардиология.

Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний сердца». Тезисы докладов и сообщений. Москва. Март 2002г. с. 57 (соав. Голухова Е.З., Джитава Т.Г., Дмитриева И.М., Малиованова И.М., Бокерия О.Л., Круглова М.В., Полякова Э.С., Жвания Т.О., Воеводина В.М., Орехова Н.К., Кузнецова Е.В.).

7. «Немедикаментозное лечение жизнеугрожающих желудочковых аритмий у больных ишемической болезнью сердца» Первая международная конференция «Креативная кардиология. Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний сердца». Тезисы докладов. Москва Март 2002. С.34 (соав. Бокерия Л.А., Голухова Е.З.)

8. «Ischaemic heart disease left ventricular aneurysm: the arrhythmogenesis and results of surgery» Xlllth International Congress. A World Congress in Cardiac Electropbysiology. Nice, Acropolis, French Riviera, 19-22 June

2002. P.- 69 (Golukhova E„ Kuznetcova E., Sleiman A., Bokeria L.).

9. «Сравнительный анализ неинвазивных методов в диагностике аневризмы левого желудочка у больных ИБС». Грудная и сердечнососудистая хирургия, № 2, 2003, с. 32-39. (соав. Бокерия Л.А., Голухова Е.З., Асланиди И.П., Кузнецова Е.В., Вахромеева М.Н., Шурупова И.В., Круглова М.В.)

10. «Аортокоронарное шунтирование с одномоментным немедикаментозным лечением желудочковых аритмий». Тезисы доклада. VII ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва. Май

2003.С.193.(соав. Бокерия Л.А., Голухова Е.З.).

11 «Риск развития сердечно-сосудистых осложнений и выявление предикторов летальности после сочетанных и изолированных операций у больных ИБС с желудочковыми аритмиями. Анализ 154 операций». IX Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тезисы докладов и сообщений. Москва. Ноябрь 2003г. С.67. (соав. Бокерия Л.А., Голухова Е.З.).

12 «Prediction of postoperative mortality in coronary atery disease patients with ventricular arrhythmias». XlVth International Congress. A World Congress in Cardiac Electrophysiology. Nice, Acropolis, French Riviera, 16-19 June 2004, P. 98P/9. (Golukhova E., Bockeria L.).

13 «Выявление предикторов послеоперационной летальности у больных ИБС с желудочковыми аритмиями Анализ 154 операций». Тезисы доклада. VIII ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва. Май 2004.С.302. (соав. Бокерия JI.A., Голухова Е.З.).

14 «Диагностические возможности неинвазивных методик в выявлении постинфарктной аневризмы левого желудочка». Тезисы доклада. VIII ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва. Май 2004.С.286. (соав. Бокерия Л.А., Голухова Е.З., Асланиди И.П., Кузнецова Е.В., Шурупова И.В., Круглова М.В.).

15 «Хирургическое лечение желудочковых аритмий у больных с ИБС». Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Том 5, №3. Март 2004. С.57 (соав. Бокерия Л.А., Голухова Е.З., Ревишвили А.Ш., Базаев В.А., Джитава Т.Г., Мерзляков В.Ю., Кузнецова Е.В., Кабаев У Т).

»1979«

РНБ Русский фонд

2006-4 18251

Принято к исполнению 06/10/2005 Заказ № 1095

Исполнено 07/10/2005 Тираж: 110 экз.

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Варшавское т., 36 (095) 975-78-56 (095) 747-64-70 www.autoreferat.ru.

Ишемическая болезнь сердца является основной проблемой клинической кардиологии, п материалах ВОЗ характеризуется как эпидемия XX пека. Основанием для этого послужила возрастающая частота заболеваний ишемической болезнью сердца в различных возрастных группах, высокий процент потери трудоспособности, а также то, что она является одной из ведущих причин летальности.

Около одной трети человечества погибает от нарушения коронарного кровоснабжения. По данным Госкомстата (2002 г.), Россия занимает одно из первых мест в Европе по смертности от ИБС и инсультов мозга. Показатель смертности от ИБС в 2001 году составил 25,8% в расчете на 100 тысяч населения. Доля болезней системы кровообращения в структуре общей смертности составляет 55,3%. Из них 46,6% пациентов умирают от ИБС и цереброваскулярных болезнен [6].

Неадекватное снабжение сердечной мышцы кислородом, вызванное коронарным атеросклерозом, может привести к нарушению механической, биохимической и электрической функции миокарда. У значительной части пациентов, ИБС, помимо нарушения функции левого желудочка, служит причиной развития сложных нарушений ритма сердца, в частности желудочковых аритмий (ЖА). В ряде случаев эти аритмии носят упорный рецидивирующий характер и оказывают неблагоприятное влияние на центральную гемодинамику и дальнейший прогноз, являясь при этом рефрактершлми к медикаментозной терапии. Наличие желудочковых аритмий у больных ИБС отягощает их состояние и является непосредственной причиной летальных исходов. Многие исследователи сходны во мнении, что наиболее частой причиной внезапной смерти у больных с атеросклерозом коронарных артерий является возникновение желудочковых нарушений ритма с нарушением гемодинамики и последующим развитием фибрилляции желудочков [10,32].

Желудочковые тахикардии могут протекать по трем известным механизмам развития аритмий. При ИБС наиболее часто встречается механизм риентри ЖТ. Возвратное возбуждение в мышце желудочков сердца с участием специализированной проводящей системы или без нее является ведущим в генсз желудочковых аритмий [10,136,226,220].

Примерно 35% больных ИБС с желудочковой тахикардией (ЖТ) имеют в анамнезе перенесенный инфаркт миокарда, а у 60% течение острого инфаркта миокарда (ОИМ) осложнилось развитием желудочковых аритмий (ЖА). Еще выше процент ЖА у больных с хронической аневризмой сердца [10,32].

Wit А. и M. Rosen [220] показали, *rro повторный вход возбуждения развивается именно в нограничпой зоне инфаркта миокарда, в то время как в условиях повреждения или гипоксии механизм риентри возникает в результате повышенной неоднородности и образования зон замедленного проведения.

Интерес к проблеме желудочковых нарушений ритма у больных ИБС обусловлен тесной взаимосвязью между желудочковыми аритмиями и ВСС. Как правило, пациенты с наличием ВСС в анамнезе имеют тяжелое поражение коронарных артерий с относительно нормальной функцией левого желудочка (JDK). Механизм возникновения аритмий у этой группы обусловлен электрической нестабильностью ишемизироваппого миокарда. В многочисленных рандомизированных исследованиях доказано, что одним из важных независимых факторов риска ВСС у больных ИБС является частая желудочковая экстрасистолия (ЖЭ).

Проведение эффективного антиаритмичсского лечения способно значительно снизить риск развития ВСС. Однако, несмотря па то, что современная кардиология располагает широким спектром медикаментозной терапии аритмий, у части больных не удается подобрать препарат или их комбинацию, которые бы надежно предупреждали развитие нарушений ритма. Другая группа пациентов вынуждена отказаться от медикаментозного лечения из-за развития побочных эффектов, включая проаритмогепное действие [92,121,216]. В этих случаях больные со сложными нарушениями ритма сердца нуждаются в применении хирургических методов лечения.

Все используемые на сегодняшний день хирургические вмешательства можно разделить на три основных направления:

Непрямые операции - направленные только на реваскуляризацию миокарда.

Прямые операции - изоляция, деструкция аритмогенного очага, либо имплантация антиаритмических устройств (купирующих пароксизмы тахикардии).

Сочетанные операции - при выполнении которых производится как коррекция очага аритмии, так и операция реваскуляризации миокарда. Данные вмешательства могут быть выполнены как одномоментно, так и поэтапно в зависимости от природы и субстрата аритмии.

В настоящее время не ставится под сомнение успех устранения желудочковой аритмии после выполнения реваскуляризации миокарда при условии, что причиной аритмии является электрическая нестабильность ишемизировапного миокарда [117]. Однако появление аритмии является следствием многочисленных факторов качественно и количественно взаимодействующих между собой, а недостаточность кислорода при ишемии только одно из них. При крупноочаговых поражениях миокарда - ни полная реваскуляризация миокарда, пи сопутствующая апевризмэктомия не приносят желаемого эффекта, т.е. сохраняется аритмический синдром, либо наблюдается рецидив. Это крайне негативно сказывается па гемодинамике п раннем послеоперационном периоде и может быть причиной фибрилляции желудочков и смерти пациента [9].

Хирургическое лечение рефрактерных к антиаритмической терапии сложных нарушений ритма берет свое начало с 70-х годов прошлого столетия [123,126]. Оно направлено на разрушение или изоляцию очага аритмии, которое может быть достигнуто методом хирургической резекции или термического воздействия (крио электро - или лазеродеструкции). Непосредственное хирургическое воздействие в области формирования аритмии является наиболее радикальным методом коррекции нарушений ритма, позволяющий в большинстве случаев избавиться от аритмического синдрома.

Современный этап лечения аритмий сердца ознаменован с внедрением в клиническую практику электрофизиологического исследования (ЭФИ), что позволило изучить природу аритмии и выработать диагностические критерии различных ее видов. Помимо изучения природы аритмии с появлением ЭФИ стала возможна точная топическая диагностика очага аритмии.

Прогресс в области электропики и компьютерной техники позволил создать высокотехнологичные имплантируемые устройства для профилактики внезапной сердечной смерти. Прежде всего, это кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКВД) последних поколений, решающие многие диагностические и терапевтические задачи у больных с жизнеугрожающими нарушениями ритма сердца при невозможности выполнения хирургической коррекции. В тоже время, у больных, «перспективных» в плане реваекуляризации миокарда, такой подход, связанный только с использованием ИКВД, можно назвать паллиативным и в ряде случаев далеко не оптимальным (Bigger JT, 1997; Buxton АЕ, 1999, Brembilla-Perrot В, 2003).

Выявление пациентов ИБС с высоким риском развития прогностически неблагоприятных аритмий является актуальной проблемой современной кардиологии и кардиохирургии. Эффективность хирургического лечения во многом зависит от правильности и точности диагностики. Современные кардиология располагает широким спектром неипвазивных методов для идентификации больных с высоким риском развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий - Холтеровское мопиторировапие, электрокардиография высокого разрешения, анализ вариабельности сердечного ритма, поверхностное многоканальное ЭКГ-картирование. Использование перечисленных методик позволяет адекватно оценить результаты операций и эффективность проводимой антиаритмической терапии [21,23].

Несмотря на значительные успехи хирургии аритмий, достигнутые в последние годы, у вышеуказанного контингента больных проблема немедикаментозного лечения остается чрезвычайно актуальной на сегодняшний день. Выбор оптимальной тактики сочетапной коррекции ИБС и нарушений ритма, а также разработка и совершенствование диагностических критериев позволят достичь улучшения результатов антиаритмического и антиангинальпого лечения, снижения рецидивов аритмий и послеоперационной летальности.

Таким образом, проблема сочетанного немедикаментозного лечения ИБС и нарушений ритма представляет существенный научно-практический интерес, что определяет важность ее дальнейшего изучения.

Цель исследования: изучить эффективность различных методов немедикаментозного лечения сочетапной патологии - ИБС и нарушений ритма сердца. Задачи исследовании:

1. Оценить ближайшие и отдаленные результаты сочетапной хирургической коррекции желудочковых аритмий и ИБС.

2. Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения ЖА у пациентов с наличием аневризмы левого желудочка (ЛЖ) в зависимости от метода коррекции нарушения ритма и пластики ЛЖ.

3. Разработать алгоритм дифференцированного подхода к выбору тактики немедикаментозного лечения желудочковых аритмий у больных ИБС.

4. Выявить прогностические факторы неблагоприятного исхода и возможных осложнений после операций сочетапной коррекции.

5. Определить наиболее информативные методы пеинвазивной диагностики для выявления пациентов с высоким риска развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий.

Научная новизна

В диссертационной работе оценены эффективность и изучены ближайшие и отдаленные последствия хирургического лечения ИБС и желудочковых нарушений ритма. Проанализированы преимущества и недостатки применяемых методов немедикаментозного лечения, в том числе у пациентов с наличием аневризмы левого желудочка. Проведена оценка возможностей неинвазивпых методов диагностики в прогнозировании развития злокачественных желудочковых аритмий у больных ИБС с наличием аритмического синдрома.

Впервые выполнена оценка результатов комплексного клинико-инструментального исследования и данных оперативных вмешательств с целыо прогнозирования исхода операции и развития сердечно-сосудистых осложнений. Определены предикторы летальности после выполнения сочетанных оперативных вмешательств. Выявлены информативные признаки ранней и отдаленной свободы от сердечно-сосудистых осложнений после выполнения сочетанных операций.

Практическая научная значимость

Данные, полученные в результате исследования, позволяют оптимизировать хирургическое лечение сочетанпой патологии, что способствует снижению числа периоперационных осложнений, улучшению отдаленных результатов и качества жизни больных.

Положения, выносимые на защиту

Применение сочетанных операций у больных ИБС с желудочковыми аритмиями позволяет достичь наиболее выраженный антиангинальный и наиболее стойкий антиаритмический эффекты.

Современные методы неинвазивной диагностики в целом ряде случаев позволяют выявить предикторы желудочковых аритмий.

На пятилетнюю выживаемость больных ИБС с ЖА после операции существенное влияние оказывают: объем выполняемой реваскуляризации, использование левой внутренней грудной артерии в качестве кондуита, исходная фракция выброса левого желудочка, метод воздействия на очаг аритмии и длительность искусственного кровообращения.

У больных ИБС, осложненной формированием аневризмы ЛЖ использование метода эндовентрикулярной пластики обеспечивает наиболее выраженный гемодинамический эффект и «нормализацию» объемных показателей сердца. На выживаемость в послеоперационном периоде у больных с аневризмой ЛЖ влияет реваскуляризация симптом-зависимой артерии, вне зависимости от вовлечения ее в инфарцированный процесс.

147 Выводы:

1. Одноэтапная хирургическая коррекция очага аритмии и реваскуляризацня миокарда у больных с ишемической болезнью сердца является высокоэффективной процедурой, которая обеспечивает надежный антиангинальный и антиаритмический эффект соответственно в 86,4% и 92% случаев.

2. У больных с постинфаркгной аневризмой ЛЖ лучший антиаритмический эффект достигнут при выполнении расширенной эндокардиалыюй резекции, дополненной криодеструкцией в зонах наиболее ранней активации. Выраженный гемодинамический и антиангинальный результат получен при применении метода эндовентрикулярной пластики ЛЖ и использовании в качестве кондуита при шунтировании ПМЖВ левой внутренней грудной артерии.

3. В раннем послеоперационном периоде неблагоприятные исходы операций были связаны с острой сердечной недостаточностью и фатальными аритмиями.

4. При выполнении хирургических вмешательств на пятилетнюю выживаемость у больных ИБС с ЖА существенное влияние оказывают: объем выполняемой реваскуляризации, использование левой внутренней грудной артерии в качестве кондуита, исходная фракция выброса левого желудочка, метод воздействия на очаг аритмии и длительность искусственного кровообращения. На выживаемость в послеоперационном периоде у больных с аневризмой ЛЖ влияет реваскуляризацня симптом-зависимой артерии, вне зависимости от вовлечения ее в инфарцированный процесс и локализация аневризмы.

5. Алгоритм дифференцированного подхода к выбору метода немедикаментозного лечения основывается на наличии осложнений ИБС и характеристики желудочковой аритмии:

-при коррекции аритмического синдрома наилучший эффект получен при комбинации изоляционных и деструктивных методов воздействия на очаг аритмии;

-при наличии аневризмы выполнение реконструктивной операции позволяет достичь нормализации геометрии и улучшения насосной функции ЛЖ;

-при ЖЭ ВГ, обусловленной электрической нестабильностью ишемизированного миокарда в случае отсутствия дискретного анатомического субстрата, операция реваскуляризации позволяет снизить градацию желудочковой аритмии тем самым, являясь методом профилактики внезапной сердечной смерти.

6. Снижение вариабельности сердечного ритма и наличие поздних потенциалов желудочков являются неблагоприятными факторами в прогнозе послеоперационной летальности.

Практические рекомендации:

1. Пациенты с ИБС, осложненной желудочковыми тах и аритмия ми, должны быть консультированы в специализированных кардиохирургических стационарах для проведения комплексного обследования, стратификации риска и определения тактики сочетанного хирургического лечения.

2. Больным ИБС с желудочковой тахикардией показана одномоментная коррекция аритмогенного синдрома и операция реваскуляризации миокарда. Использование принципа адекватной реваскуляризации и применение артериальных кондуитов улучшает результаты хирургического лечения ИБС.

3. Для локализации аритмогенного очага и определения электрофизиологических параметров ЖТ всем пациентам с этими видами нарушений ритма следует выполнять ЭФИ. Интраоперационное картирование позволяет наиболее точно локализовать зону аритмии.

4. Для достижения стойкого антиаритмического эффекта процедура расширенной эндокардиальной резекции должна быть дополнена криодеструкцией в зонах наиболее ранней эндокардиальной активности.

5. При определении тактики хирургического лечения у пациентов ИБС с аневризмой ЛЖ следует учитывать ее локализацию и объем поражения миокарда ЛЖ. Высокий процент летальности наблюдается в группе с задне-базальной локализацией аневризмы.

6. Время ИК более 240 минут при выполнении сочетанных операций является пороговым значением, превышение которого увеличивает риск летального исхода.