Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сравнительная оценка методов хирургического лечения непроходимости терминального отдела холедоха доброкачественного генеза

На правах рукописи

ВАКУЛИН ГЕОРГИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕПРОХОДИМОСТИ ТЕРМИНАЛЬНОГО ОТДЕЛА ХОЛЕДОХА ДОБРОКАЧЕСТВЕННОГО ГЕНЕЗА

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

Тверь - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Тверской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Васютков В. Я.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, проф. Никольский А. Д. доктор медицинских наук, проф. Брехов Е. И.

Ведущая организация: ГОУ ВПО Ярославская ГМА Росздрава.

Защита диссертации состоится «17» мая 2005 года в часов на заседании Диссертационного совета (К 208.099.01) при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (170000, г. Тверь, ул. Советская, д. 4).

С диссертацией можно ознакомиться в бибилиотеке Тверской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан

2005 г.

Ученый секретать диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема лечения больных желчнокаменной болезнью и ее осложнений остается в центре внимания виднейших хирургов всех стран (Май-стренко Н. А., 2000; Гальперин Э. И., 1999; ^Ьш F., 1999 и др.). Это обусловлено ростом заболеваемости, отсутствием единой хирургической тактики и не всегда удовлетворительными ближайшими и отдаленными результатами лечения.

Особое внимание обращает на себя холедохолитиаз, локализованный в терминальном отделе холедоха — ретропанкреатической и интрамураль-ной его частей. Состояния, приводящие к непроходимости данных анатомических структур, проявляются цепью взаимосвязанных патологических процессов, осложняющих течение желчнокаменной болезни и снижающих эффективность ее лечения. При этом диагностика их затруднена из-за особого анатомического расположения.

Непроходимость терминального отдела холедоха в основном обусловлена 3 факторами: ущемлением мигрировавших конкрементов у больных с холецистолитиазом, стенозом большого дуоденального сосочка и тубу-лярным стенозом, вызванным преимущественно хроническим или острым панкреатитом. При этом часто отмечается сочетание этих видов поражения желчевыводящих путей.

Несмотря на постоянное совершенствование методов лечения, процент неудовлетворительных результатов остается высоким (Клименко Г. А., 2000; Курбангалиев А. И., 2004; Dondelmger R. F., 1995), что связано с большой частотой резидуального холедохолитиаза — 0,5-20 % (Не-чай А. И., 1987; Moreaux J., 1995).

В настоящее время благодаря разработке и внедрению в медицинскую практику высоких технологий в лечении больных с непроходимостью терминального отдела холедоха особое внимание направлено на изучение эндоскопических методов как малоинвазивных, перспективных способов оперативных вмешательств. Актуальным является поиск новых высокоэффективных способов и алгоритмов лечения данной патологии. Нерешенной остается проблема индивидуального подхода к выбору тактики и сроков комплексного лечения больных с терминальным холедохолити-азом и стриктурами большого дуоденального сосочка.

Цель исследования

Разработка клинико-диагностического комплекса и тактического алгоритма хирургического лечения больных с непроходимостью терминального отдела холедоха для прогнозирования течения заболевания и совершенствования лечебно-диагностических мероприятий.

Задачи исследования

1. Оценить клиническое значение непроходимости терминального отдела холедоха в прогнозе течения желчнокаменоой болезни.

2. Оценить информативность комплексной инструментальной диагностики холедохолитиаза и его осложнений.

3. Определить показания к выбору способа устранения непроходимости терминального отдела холедоха.

4. Изучить результаты оперативного лечения больных с непроходимостью терминального отдела холедоха, устранение которой осуществлялось традиционными и малоинвазивными способами.

5. Разработать прогностическую систему для выбора наиболее оптимальной методики и сроков лечения непроходимости терминального отдела холедоха.

Научная новизна исследования

1. Обоснована целесообразность и эффективность применения клинико-диагностического алгоритма для выбора тактики лечения больных с непроходимостью терминального отдела холедоха.

2. Разработана прогностическая система для выбора сроков и индивидуальной тактики лечения больных с непроходимостью терминального отдела холедоха.

3. На основании анализа результатов лечения больных с холедохолитиа-зом, оперированных классическим способом и с применением малоинва-зивных технологий, показана целесообразность использования эндоскопических методик как самостоятельного метода лечения, так и в сочетании с другими способами при различных клинических состояниях.

Практическая значимость работы

1. Разработаны критерии отбора больных для эндоскопических операций или их сочетаний с открытыми по поводу холангиолитиаза и рубцовых стриктур большого дуоденального сосочка.

2. Показаны пути улучшения ближайших и отдаленных результатов лечения больных с непроходимостью терминального отдела холедоха.

3. Показана целесообразность выполнения эндоскопической папиллос-финктеротомии у больных пожилого и старческого возраста как самостоятельного метода лечения.

4. Использование прогностической системы и алгоритма выбора тактики ведения больных с непроходимостью терминального отдела холедо-ха позволяет осуществить индивидуальный подход к выбору способа лечения и улучшить качество оказания медицинской помощи данной категории больных.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы хирургического отделения МУЗ ГКБ № 6 г. Твери, в учебный процесс и практическую работу кафедры факультетской хирургии с курсом онкологии Тверской ГМА.

Апробация результатов работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры факультетской хирургии с курсом онкологии; Российской научной конференции «Проблемы гериатрии в хирургии» (Москва, 2000); межрегиональной конференции «Актуальные вопросы диагностической и лечебной эндоскопии» (ТГМА, 2001); пленуме правления ассоциации хирур-гов-гепатологов России и стран СНГ (Пермь, 2001); областном обществе хирургов (2002); межрегиональной конференции хирургов посвященной 100-летию профессора В. С. Семенова (2004).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Использование комплекса современных лабораторно-инструментальных диагностических мероприятий позволяет с высокой достоверностью выявлять причину непроходимости терминального отдела холедоха.

2. При выборе способа лечения непроходимости терминального отдела холедоха предпочтение следует отдавать эндоскопической папиллос-финктеротомии, в связи с меньшим риском развития осложнений и числом неудовлетворительных результатов, как наиболее экономически выгодной.

3. Применение разработанного алгоритма диагностики и лечения дисталь-ного холедохолитиаза позволяет добиться адекватной санации желче-выводящих путей, уменьшить риск развития осложнений и избежать остаточного или рецидивного холедохолитиаза.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы. Библиография включает 238 источников литературы, из них 148 на русском языке и 90 — на иностранном. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 28 рисунками.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 работ и выдано 3 свидетельства на рационализаторские предложения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу работы легло изучение результатов лечения 198 больных с холедохолитиазом в возрасте от 21 до 89 лет, находившихся на стационарном лечении в хирургическом отделении Городской больницы № 6 г. Твери (клиническая база кафедры факультетской хирургии с курсом онкологии Тверской Государственной медицинской Академии) с 1985 по 1995 гг., а также на базе второго общехирургического отделения ЦКБ при Медицинском Центре Управления Делами Президента РФ (зав. отделением проф. В.П. Башилов) за период с 1997 по 2002 год.

Средний возраст обследованных пациентов составил 59,7± 15,7 лет, среди них более половины — в возрасте старше 60 лет. Женщин среди обследованных было в 2,9 раза больше (74,2%), чем лиц мужского пола (25,8 %), причем преобладание их отмечено во всех возрастах.

Обследованные пациенты имели различную сопутствующую патологию, наиболее часто отмечены заболевания сердечно-сосудистой системы: ишемическая болезнь сердца (у 44,9 % больных), гипертоническая болезнь (29,3 %). Следует отметить, что у 60 % обследованных больных с холе-дохолитиазом отмечалось сочетание различных заболеваний.

В работе проведен сравнительный анализ результатов лечения у 2-х групп пациентов: в 1 группу больных (84 человека) включены пациенты, которым ликвидация непроходимости терминального отдела холедо-ха проводилась эндоскопически (ЭПСТ), во 2 группу (89 пациентов) включены больные, которым вмешательства на БДС проводились открытым традиционным способом — трансдуоденальная папиллосфинк-теротомия (ТПСТ). Группы по возрасту и полу были статистически равнозначны.

В работе использованы клинические, функциональные, лабораторные и статистические методы исследования. В алгоритме инструментальной диагностики использовались ультразвуковое исследование (УЗИ) печени и желчевыводящей системы, фиброэзофагогастро-дуоденоскопия (ФЭГДС), эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), интраоперационная холангиография и другие. Во всех случаях ЭРХПГ сочетали с декомпрессией желчных путей с помощью ЭПСТ и эндоскопической санацией билиарного тракта. Для диагностики рези-дуального холедохолитиаза в послеоперационном периоде выполняли контрольную фистулографию через дренаж холедоха.

Статистические методы обработки полученных результатов проводились на персональном компьютере «Pentium-160» с использованием пакета прикладных программ «Статистика» и «Biostat 2,0».

Результаты исследований

У большинства из обследованных пациентов (184 человека — 92,9 %) причиной непроходимости терминального отдела холедоха являлись те или иные осложнения желчнокаменной болезни. Длительность заболевания к моменту обследования была различной: от нескольких месяцев до нескольких десятков лет, при этом у 27,8 % пациентов давность желчнокаменной болезни была более 20 лет. У 64 больных (32,3 %) различные хирургические вмешательства на гепатобилиарной зоне были проведены ранее.

У большинства больных диагностика холедохолитиаза не вызывала сомнений вследствие наличия типичной клинической картины: болевого синдрома в 167 случаях (84,3 %), механической желтухи — у 146 (73,7 %), диспептического синдрома — у 74 пациентов (37,4 %), кожного зуда у 22 человек (11,1 %).

Несмотря на то, что только наличие желтухи убедительно свидетельствует о холедохолитиазе, некоторые авторы (Лыткин М. И., 1990; Alponat, 1997) отмечают, что механическая желтуха развивается не у всех больных. В нашем исследовании безжелтушное течение холедохолитиаза отмечено у 52 пациентов (26,3 %), что в сочетании с незначительной выраженностью болевого синдрома создавало трудности его диагностики.

Значительное влияние на исход заболевания имеет наличие холестаза, особенно его интенсивность, которая определяется степенью выраженности гипербилирубинемии. При этом нами выявлялись изменения и других биохимических показателей, характеризующих недостаточность функции печени, но уровень общего билирубина в крови мы считали одним из основных маркеров печеночной недостаточности. По уровню содержания билирубина в сыворотке крови нами было выделено 4 степени тяжести механической желтухи и печеночной недостаточности. В соответсвии с этим больные распределились следующим образом: 1 стадия (компенсированная) — 89 (44,9 %) пациентов, у которых содержание общего билирубина не превышало 50 мкмоль/л; 2 стадия (субкомпенсированная) — 60 (30,3 %) больных — содержание билирубина 51-100 мкмоль/л; 3 стадия (деком-пенсированная) — 39 (19,7 %) больных, содержание билирубина 101-200 мкмоль/л; 4 стадия (критическая) — 10 (5,1 %) больных, у которых содержание билирубина превышало 200 мкмоль/л.

Анализ полученных данных показал, что с увеличением уровня билирубина значительно возрастает риск летального исхода в послеоперационном периоде (табл. 1).

Так, при компенсированной стадии печеночной недостаточности все больные выжили, при субкомпенсированной послеоперационная летальность составила 3,3 %, при декомпенсированной — 10,3 %, при критической — 20 % (рис. 1). Летальность среди всей группы больных равна 4,0 %.

Таблица 1

Послеоперационная летальность в зависимости от степени гипербилирубинемии

Содержание билирубина в сыворотке крови (мкмоль/л) Число больных Число умерших Послеоперационная летальность

21-50 89 0 —

51-100 60 2 3,3

101-200 39 4 10,3

Более 200 10 2 20,0

Всего больных 198 8 4,0

стадии печеночной недостаточности

Рис. 1. Послеоперационная летальность больных с холедохолитиазом в зависимости от степени билирубинемии (%)

Все вышеизложенное свидетельствует о том, что чем раньше произведено хирургическое лечение, тем меньшим риском оно сопровождается, т.е. операции по устранению холедохолитиаза необходимо производить до наступления печеночной недостаточности или на ее ранних стадиях.

При безжелтушной форме холедохолитиаза особое значение имеет определение лабораторных показателей (АЛТ, амилазы и гамма-глютамат-трансферазы). Из 52 обследованных нами пациентов, у которых отсутствовала желтуха, повышение активности АЛТ отмечено нами у 20 (38,5 % случаев), щелочной фосфатазы у 12 больных (23,1 %). Однако, наиболее информативным является определение активности гаммаглюта-маттрансферазы, повышение которой при безжелтушной форме выявлено нами у 31 пациента (59,6 %), что диктует необходимость рекомендовать её для широкого использования в клинике.

Одно из ведущих мест в диагностике холедохолитиаза среди неинва-зивных методов принадлежит ультразвуковому сканированию. При прове-

дении УЗИ 120 пациентам диагноз холедохолитиаза был установлен нами в 52,5 % случаев. В литературе до настоящего времени дискутируется вопрос о нормальном диаметре холедоха. По некоторым данным он не должен не превышать 6 мм, по другим — 9 мм (Лежнев Д. А., 1999; Егиев В. Н., 2000; Phillips E.H., 1993). С увеличением диаметра ОЖП учащаются случаи выявления конкрементов в его просвете (Swainstrom L., 1992). Диаметр холедоха до 6 мм выявлялся нами у 14 пациентов, при этом только у 3-х из них были обнаружены конкременты (21,4 %). Расширение диаметра холедоха более 6 мм выявлено нами у 106 человек (88,3 %), при этом камни обнаружены у 67 пациентов (55,8 %). Диаметр холедоха более 10 мм встречался у 62 больных (51,7 %), из них у 38 человек (61,3%) были выявлены конкременты. В связи с этим обязательно проведение всего комплекса исследований для исключения холедохалитиаза мы считаем при диаметре холедоха более 6 мм.

Интраоперационная холангиография (ИОХГ) проведена 104 больным (52,5 %). При этом у 92 пациентов (88,5 %) были обнаружены камни в жел-чевыводящих путях. Одним из признаков холедохолитиаза является расширение гепатикохоледоха, что выявлено нами у каждого третьего пациента.

При сопоставлении данных, полученных по время операции у 60 пациентов, имеющих расширенный холедох, с данными УЗИ оказалось, что у 13 из них (25 %) при эхографии диаметр холедоха был равен менее 6 мм. А у 10 больных, у которых при проведении УЗИ камни в желчевыводя-щих путях не были обнаружены, впоследствии во время оперативного вмешательства конкременты были найдены. Тем не менее, УЗИ не следует пренебрегать в виду отсутствия противопоказаний и простоты выполнения. В качестве скрининг-диагностики этот метод должен использоваться уже в приемном покое в ургентной клинике. С другой стороны, самый информативный метод диагностики (ЭРХПГ), при котором диагноз холедохолитиаза был установлен в 97,5 % случаев, имеет ряд противопоказаний, может сопровождаться серьезными осложнениями и требует определенных материальных затрат, что не позволяет достаточно широко использовать его при обследовании больных, особенно в экстренном порядке.

Таким образом, диагностика непроходимости терминального отдела холедоха включает в себя выявление определенных клинико-лабораторных синдромов, свидетельствующих о нарушении оттока желчи (окклюзионный синдром) и о повреждении печеночной ткани (цитолитический синдром), который приводит к развитию печеночной недостаточности. Выраженность цитолитического синдрома определяет прогноз и срочность хирургического вмешательства при непроходимости ТОХ.

Холедохолитиаз практически всегда является абсолютным показанием к выполнению хирургической операции. В условиях современной хирургии существуют два основных способа ликвидации холедохолитиаза —

традиционный, то есть открытые операции, и эндоскопический, относящийся к малоинвазивным вмешательствам. Последний, в свою очередь, можно разделить на холедохолитотомию, выполняемую при ЛХЭ, и ретроградную эндоскопическую санацию холедоха при ЭПСТ.

Несмотря на внедрение новых малоинвазивных технологий, самой частой операцией, выполняемой при непроходимости терминального отдела холедоха, была холедохолитотомия (120 пациентов). Практически половине пациентов произведена холецистэктомия традиционным способом. Необходимо отметить, что ЛХЭ не являлась приоритетным методом лечения — она выполнена только 21 пациенту. Это объясняется тем, что наличие холедохолитиаза у пациентов этой группы ограничивало возможность применения лапароскопических технологий, хотя мы считаем, что показания к ЛХЭ должны расширяться. Возможно выполнение этого вида оперативного вмешательства и при остром холецистите, и при явлениях непроходимости терминального отдела холедоха. В последнем случае для оптимизации лечебного процесса необходимо прибегать к интраоперационной ЭПСТ. То есть, при сочетании острого холецистита и холедохолитиаза следует выбирать активную тактику лечения в максимально короткие сроки. Устранять препятствие для оттока желчи при наличии соответствующего оборудования следует как ретроградными, так и антеградными способами.

171 больному проводились вмешательства на большом дуоденальном сосочке: примерно у одинакового количества человек эндоскопически (84 случая) и трансдуоденально при лапаротомии (87 случаев). В 31 случае накладывались билиодигестивные анастомозы, которые являлись окончательным методом декомпрессии холедоха.

У 108 больных (55,2 %) операцию заканчивали наружным дренированием холедоха. Метод дренирования по Керу предпочли у 76 пациентов (38,4 %), по Холстеду-Пиковскому у 29 (14,6 %). По 1 разу осуществляли эндоскопическое назобилиарное дренирование и холедоходуоде-нальное стентирование (после ЭПСТ). В 26 случаях (13,1 %) выполняли внутреннее дренирование. В 4-х случаях холедоходуоденоанастомоз сочетали с наружным дренированием по Холстеду-Пиковскому.

Декомпрессию холедоха при выраженной желчной гипертензии в раннем послеоперационном периоде мы осуществляли постепенно, дозировано, что позволяло у больных с длительно протекающим холестазом адаптировать билиарную систему к новым условиям холединамики. В среднем дренажи удалялись на 13,7 сутки. К этому времени у пациентов полностью восстанавливался пассаж желчи по холедоху, приходило в норму внутрипротоковое давление желчи.

У 26 больных (13,1 %) был диагностирован тубулярный стеноз холедоха. В этой группе пациентов ЭРХПГ не была проведена из-за технических трудностей, возникших при попытке интубации папиллы. Это затрудняло

дифференциальную диагностику, которая проводилась в первую очередь со злокачественными новообразованиями панкреатодуоденальной зоны. Первичных больных с тубулярными стенозами холедоха в наших наблюдениях было 12 (6,1 %). Еще у 14-ти пациентов был выявлен рецидивный холедо-холитиаз. Летальных исходов в этой группе пациентов не отмечалось.

Непроходимость ТОХ в большинстве наших наблюдений была вызвана конкрементами или рубцовой стриктурой БД С, что явилось показанием к проведению папиллосфинктеротомии.

Трансдуоденальная ПСТпроведена нами у 88 пациентов (44,4 %). Операция проводилась по стандартной методике. У 34 (38,6 %) из них, были обнаружены ущемленные в БДС конкременты, наличие которых в основном и определяло необходимость проведения ТПСТ. Осложненное течение послеоперационного периода в этой группе больных отмечено почти у каждого третьего больного (31,8 %). Наиболее часто развивался панкреатит, что наблюдалось у 13 пациентов (14,8 %); его деструктивные формы имели место у 5 (5,6 %). У 13 развились гнойные осложнения: абсцессы печени и брюшной полости, перитонит, нагноение раны, наружные желчные свищи. У 4 больных отмечено развитие плевро-легочных осложнений. Столь высокий процент можно объяснить развитием у больных местных и общих осложнений, связанных непосредственно с лапаротомией и анестезиологической агрессией, а не только с вмешательством на БДС.

Среди пациентов, перенесших ТПСТ, умерло 5 человек (5,7 %), Основными причинами смерти были острый гнойный холангит, панкреонек-роз, отек легких. В отдаленном периоде после ТПСТ осложнения выявлены нами у 6 пациентов. У одного развился рестеноз папиллы, у 5 — рецидивный холедохолитиаз.

Эндоскопическая ПСТ проведена 84 больным (42,4 %). При использовании эндоскопической папиллосфинктеротомии ликвидация непроходимости терминального отдела холедоха была осуществлена так же в полном объеме, что делает этот метод предпочтительным, особенно в ситуации, когда по совокупности сопутствующей патологии и пожилого старческого возраста пациента операционный риск очень велик.

Необходимым этапом лечебной эндоскопии мы считаем проведение адекватной премедикации (раствор промедола 1 % — 2 мл и раствор ме-тацина 0,1 % — 2 мл подкожно) с включением 0,1 мг октреотида (сан-достатина). Это способствует релаксации ДПК и предупреждает развитие реактивного панкреатита.

Инструментальная санация холедоха при эндоскопическом вмешательстве проводилась у 70 больных (83,3 %). При трудностях низведения конкремента из холедоха в 7 случаях (8,3 %) использовали механическую ли-тотрипсию. У троих больных применили дистанционное дробление камней (ДДК), производимое с помощью ударно-волновой литотрипсии.

Послеоперационные осложнения в группе пациентов, которым применялась ЭПСТ, отмечены у 20 человек (23,8 %). Среди местных осложнений отмечался панкреатит, в том числе и его деструктивные формы; желчные свищи; кровотечение из папиллотомного разреза; перфорация ДПК. Общие осложнения встречались значительно реже, в основном, это были острые гастродуоденальные язвы и плевропневмония. Одним из частых и грозных осложнений ЭПСТ является панкреонекроз. Мы обратили внимание, что у больных, у которых развился панкреонекроз, во время ЛХЭ не было произведено наружное дренирование холедоха. По нашему мнению, наружное дренирование внепеченочных желчных протоков, наложенное во время холецистэктомии, значительно сокращает вероятность развития многих осложнений при последующей ЭПСТ за счет уменьшения гипертензии в холедохе. При этом улучшается динамический контроль за состоянием ТОХ в послеоперационном периоде. Резидуаль-ный холедохолитиаз после проведения ЭПСТ выявлен нами у 15 больных (17,9 %). Летальный исход после проведенного эндоскопического вмешательства на папилле наступил у 2-х пациентов (2,4 %).

В группе больных с применением эндоскопических операций значительно чаще встречались пациенты старшей возрастной группы (старше 70 лет), тогда как во 2 группе (с проведением ТПСТ) в основном были пациенты до 70-летнего возраста, а пациентов старше 80 лет в этой группе не было.

Результаты лечения больных холедохолитиазом характеризуются прежде всего числом и характером послеоперационных осложнений. Во 2 группе пациентов, местные осложнения встречались в 1,7 раза чаще, чем в группе больных, которым выполнялась ЭПСТ. Это связано, прежде всего, с наличием гнойных осложнений со стороны послеоперационной раны. Большее число общих осложнений в этой же группе объясняется значительной операционной травмой и анестезиологической агрессией. Малоинвазивные технологии, применяемые у пациентов 1 группы, позволили снизить риск развития общих осложнений в 1,4 раза.

Обращает на себя внимание тот факт, что в группе больных, которым операция производилась открытым способом, гнойные осложнения (абсцесс печени, перитонит, плеврит, нагноение раны) встретились у 21 больного (23,6 %) и были отмечены в 3 раза чаще, чем у пациентов с эндоскопическими операциями (у 7 пациентов — 8,3 %).

При анализе летальных исходов у пациентов 2-х групп в зависимости от пола и возраста (табл. 2) оказалось, что процент летальных исходов значительно выше у пациентов старше 60 лет (4,0 % при 0,6 % у больных до 60-летнего возраста) и у мужчин (2,9% при 1,7% у женщин). При этом, среди пациентов, оперированных с применением эндоскопических методов, в группе до 60 лет и среди женщин умерших не было.

Таблица 2

Летальность при холедохолитиазе в зависимости от возраста, пола и вида хирургического вмешательства (частота)

Характеристика Группа обследования Всего, абс. (%)

1 группа (п=84) 2 группа(п=89)

абс. % абс. %

Возраст До 60 лет 0/31 0 1/55 1,8 1/86 (1,2 %)

60 лет и старше 2/53 3,8 5/34 14,7 7/87 (8,0%)

Пол Мужчины 2/25 8,0 3/20 15,0 5/45(11,1%)

Женщины 0/59 0 3/69 4,3 3/128 (2,3 %)

Итого 2 2,4 6 6,7 8(4,6%)

Примечание: в числителе — число летальных исходов; в знаменателе — количество пациентов данного возраста и пола

Летальность при возрасте пациентов 60 лет и старше почти в 4 раза (рис. 2), а у мужчин почти в 2 раза выше в группе больных, оперированных открытым способом, чем в «эндоскопической» группе.

до 60 лет старше 60 лет

Возраст, лет

Рис. 2. Послеоперационная летальность в 2-х группах обследования в зависимости от возраста

При сравнении 2-х групп обследования, выявлено, что летальных исходов у больных, которым производилась трансдуоденальная папиллос-финктеротомия (2 группа), в 2,8 раза больше, чем у пациентов 1 группы. При этом значительно выше была летальность у пациентов 60 лет и старше и у мужчин.

Таким образом, неудовлетворительные результаты, к которым мы отнесли летальный исход, рецидив холедохолитиаза и рестеноз БДС, отмечены нами у 4 пациентов эндоскопической группы (4,8 %) и у 11 больных, которым проводилась ТПСТ (12,4 %). Количество неудовлетворительных результатов у пациентов 1-й группы было ниже в 2,6 раза по сравнению со 2-й группой, что связано с более деликатным вмешательством на папилле

и тщательной санацией гепатикохоледоха при устранении непроходимости терминального отдела протока.

Основным показателем работы отделения, в том числе и хирургического профиля, является продолжительность стационарного лечения. При эндоскопических операциях значительно сокращается длительность предоперационного периода (в 2,7 раза) (табл. 3). Это обусловлено тем, что лечебная декомпрессия холедоха при эндоскопическом лечении проводится, как правило, на этапе диагностики (в первые несколько суток нахождения больного в стационаре). У больных с механической желтухой ЭПСТ и инструментальная санация холедоха следует за ЭРХПГ; не требуется длительная предоперационная подготовка (особенно при наличии сопутствующей патологии).

Таблица 3

Показатели работы отделения по лечению больных с холедолитиазом

Показатель Группа обследования

1 группа 2 группа

Продолжительность предоперационного периода 4,1 ±0,3 11,1 ±0,8*

Длительность койко-дня 18,36 ±1,2 34,3 ±2,7*

Примечание: * — достоверность различий между группами <0,01.

Сокращение времени предоперационной подготовки больных влияет и на уменьшение продолжительности лечения: при эндоскопических операциях длительность койко-дня практически в 2 раза меньше, чем при обычных хирургических вмешательствах.

Внедрение эндоскопических технологий позволяет проводить основной этап лечения больных с патологией ТОХ — декомпрессию холедоха — в максимально короткие сроки. Преимущество их заключается в том, что диагностический этап (ЭРХПГ) сочетается с лечебным (ЭПСТ). Об этом свидетельствует тот факт, что из 43 больных, оперированных в экстренном порядке, 42 пациентам применялись эндоскопические методы лечения. Таким образом, неоспоримо преимущество эндоскопической ПСТ над традиционной трансдуоденальной. Следует рекомендовать и широко внедрять этот метод в практическое здравоохранение. Для оптимизации оказания медицинской помощи больным с механической желтухой, обусловленной холе-дохолитиазом, необходима их госпитализация в специализированные лечебные учреждения, оснащенные соответствующим оборудованием. Для определения сроков выполнения ЭПСТ с помощью дисперсионного анализа составлена прогностическая таблица (табл. 4). Основой для нее послужили простые весовые индексы и нормированные интенсивные показатели, рассчитанные по методике Е. Н. Шигана (1973, 1974).

Таблица 4

Прогностическая таблица для определения срочности проведения эндоскопического вмешательства на ТОХ

Фактор Градация факторов Интенсивный пока- Весовой ин- Нормирован, интенсивный Коэффициент

затель декс показатель оценки

Механическая да 27,0 3,9 1,2 4,7

желтуха нет 6,9 0,3 1,2

до 50 лет 25,0 1,11 1,89

Возраст 50-70 лет 25,3 1,7 1,10 1,91

более 70 лет 14,7 0,6 1,1

Пол муж 25,7 12 1,14 1,37

жен 21,3 0,9 1,1

Высокий риск нет 25,5 2,3 1,13 2,6

операции да 11 0,48 1,12

Степень гиперби- 21-50 11,6 0,5 2,47

лирубинемии 51-100 20,0 4,8 0,89 4,3

101-200 50,0 2,22 10,7

более 200 55,6 2,47 11,86

Уровень Гамма Глутаматамино-трансферазы норма 23,6 2,5 1,05 2,6

повышена 9,44 0,42 1,05

Острый холеци- да 37,1 2,0 1,65 3,3

стит нет 18,6 0,83 1,65

Острый панкреа- да 28,6 1,27 1,65

тит нет 21,3 0,95 1,23

Холангит да 35,7 2,2 1,59 3,5

нет 16,3 0,72 1,59

Расширение хо- до 6 мм 6,7 2,1 0,3 0,63

ледоха по УЗИ более 6 мм 14,3 0,64 1,33

Используя градации тех или иных факторов и составив таблицу, можно определить срочность проведения хирургического вмешательства в конкретной клинической ситуации, что представляется очень важным в плане предотвращения неблагоприятных результатов лечения. При наиболее благоприятном стечении факторов сумма коэффициентов оценки составляет 13,14 баллов, при неблагоприятном — 34,82 балла.

В связи с этим нами выделены следующие группы тактических действий: при сумме баллов: / группа («группа относительно благоприятного прогноза») сумма коэффициентов оценки от 13,14 до 19,1 баллов, — операция показана в плановом порядке; 2 группа («группа сомни-

тельного прогноза») сумма коэффициентов оценки от 19,2 до 26,7 баллов, — операция показана в срочном порядке. 3 группа («группа риска») — сумма коэффициентов оценки от 26,8 до 34,82 баллов, — операция должна проводиться в экстренном порядке.

До сих пор не разработан стандартный подход к этапности проведения хирургического лечения желчнокаменной болезни при использовании эндоскопических технологий. По данным большинства авторов (Прудков М. И., 2002; Брехов Е. И. и соавт., 2004; Ьийёагше Б, 1996) широко распространено двухэтапное комбинированное лечение больных с холедохолитиазом, заключающееся в ЭПСТ, удалении конкрементов из общего желчного протока, и последующей лапароскопической холецитэктомии, что полностью отвечает принципам малоинвазивности. В наших исследованиях ЭПСТ проводилась за несколько дней до холецистэктомии у 19 больных (9,6 %); во время хо-лецистэктомии у 5 (2,5 %) (при ЛХЭ у 3 и у 2 при традиционной открытой операции);_после холецистэктомии ЭПСТ была проведена у 16 пациентов (8,1 %). 21 больному (25 %), т.е. каждому четвертому, холецистэктомия не проводилась. Средний возраст больных этой группы составил 66,8 лет, каждый четвертый был старше 80 лет. Большинство пациентов имели серьезную сопутствующую патологию, а 4 человека имели онкопатологию. У этих больных основной задачей лечения было улучшение качества жизни и ликвидация механической желтухи. Удаление желчного пузыря, как резервуара конкрементов, приводящего к рецидивированию холедохолитиаза, может проводиться этим больным в отсроченном периоде после реабилитации и стабилизации систем гомеостаза. При противопоказаниях к оперативному лечению создание достаточно широкого соустья между холедохом и ДПК при ЭПСТ является мерой профилактики повторной непроходимости ТОХ.

По мнению некоторых авторов (Шестаков А. Л., 1999; Шаповаль-янц С. Г., 2002; Т.ТзсЬшШ, 1999) лапароскопическая холедохолитотомия в меньшем проценте наблюдений приводит к ликвидации холедохолитиаза по сравнению с эндоскопическим вмешательством. Мы считаем, что лапароскопическая операция должна производиться только полностью обследованным больным. Вероятность случайных интраоперационных находок в таком случае уменьшается. Для сохранения сфинктерного аппарата у молодых пациентов мы предлагаем использование баллонной дилатации БДС, что в пожилом и старческом возрасте не является первоочередной задачей.

В зависимости от клинической картины, данных лабораторных и инструментальных методов обследования, возраста и пола пациента, нами был разработан и применен на практике в лечении больных «эндоскопической» группы лечебно-диагностический алгоритм. Мы предложили различные схемы сочетания оперативного и эндоскопического лечения: выполнение эндоскопической санации холедоха до холецистэктомии, после, во время нее и как изолированный способ лечения (без удаления желчного пузыря) (рис. 3).

Непроходимость ТОХ

Анамнез, объективное исследование. Билирубин, ГГТ, ЩФ; УЗИ

II группа: £ баллов в 19,2-26,7

III группа: £ баллов»

26,8-34,8

КТ, МРТ; Консервативная терапия, предоперационная подготовка

Т До 2-х суток

СНИЖЕНИЕ £ баллов

ЭРХПГ

/ ЭПСТ+ эн; г пическая а

г

перитонит

ХЭ, ХЛТ, дрежрование брюшной полости и х о/вдох а

тахнич. возможности

Наружное дренирование холедоха

71X1

эндоско-■ санация холедоха

Купирование

Высокий уровень. МЖ

ЭПСТ в послеоперационном периоде в специализированном центре

ЭПСТ интраоперационно +эндоскопическая санация холедоха

-* Назобилиарное дренирование, стентирование Высокий РИСК ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Д» У \ Ь

При фистуло-графии сохранятся непроходо-мость ТОХ

ЛХЭ

Рис. 3. Алгоритм выбора тактики лечения непроходимости ТОХ

Путем деления больных на 3 группы в зависимости от соматического состояния, наличия других осложнений желчнокаменной болезни и степени компенсации непроходимости ТОХ использование алгоритма позволяет сократить время обследования и подготовки больных, адекватно планировать лечебную тактику и выделить группу пациентов, требующих неотложной декомпрессии билиарного тракта.

ВЫВОДЫ

1. Непроходимость терминального отдела холедоха является одним из самых частых и опасных осложнений желчнокаменной болезни, результаты лечения которой до настоящего момента остаются неутешительными, Несмотря на разнообразие способов ликвидации этой патологии, нет единой доктрины оказания хирургической помощи данной категории больных.

2. В комплексную диагностику непроходимости терминального отдела холедоха наряду с определением уровня билирубина сыворотки крови, трансаминаз, щелочной фосфотазы, применением ультразвуковых и рентгенэндоскопических методов исследования, необходимо включать определение гаммаглютаматаминотрансферазы, особенно у больных со скрытым, безжелтушным течением заболевания.

3. Диагноз холангиолитиаза необходимо устанавливать до проведения холецистэктомии для более четкого определения программы и объема оперативного вмешательства.

4. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия с эндоскопической экстракцией конкрементов показана как приоритетный, а у ряда больных (пациентов старше 70 лет, больных с тяжелой сопутствующей патологией и высоким риском проведения других видов лечения терминального хо-ледохолитиаза) как единственно возможный метод лечения непроходимости терминального отдела холедоха доброкачественной этиологии.

5. Летальность при лечении больных с непроходимостью терминального отдела холедоха выше при проведении трансдуоденальной папил-лосфинктеротомии, чем при эндоскопической санации желчевыводя-щих протоков. Возраст старше 60 лет и мужской пол пациентов является факторами риска развития неблагоприятных исходов лечения.

6. Применение эндоскопических способов ликвидации непроходимости терминального отдела холедоха позволяет достоверно снизить сроки пребывания больных в стационаре за счет сокращения предоперационной подготовки и уменьшения развития послеоперационных осложнений, что сокращает экономические затраты на их лечение. При этом риск развития послеоперационных осложнений уменьшается в 1,4 раза, а среди них гнойных осложнений в 3 раза.

7. Использование клинико-диагностического алгоритма для определения этапности и срочности выполнения декомпрессии желчевыводящей системы позволяет оптимизировать тактику ведения больных с непроходимостью ТОХ и разработать индивидуальную программу их лечения. При этом определение этапности и радикализм проводимого вмешательства зависит от наличия и выраженности печеночно-почечной недостаточности, наличия холангита, тяжести сопутствующей патологии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Госпитализация больных холедохолитиазом, осложненным желтухой, должна осуществляться в максимально короткие сроки в специализированные центры, оснащенные современной эндоскопической аппаратурой и имеющие хорошо обученные кадры для проведения всех видов мало-инвазивных пособий при патологии терминального отдела холедоха.

2. Для определения сроков проведения хирургического лечения рекомендовано использование прогностической таблицы, включающую в себя основные клинико-лабораторные данные. При сумме показателей более 24,9 — операция показана в экстренном порядке, при сумме 18-24,8 — в срочном порядке; менее 18 — в планом порядке.

3. Хирургам специализированных отделений, при определении тактики и этапности оказания медицинской помощи больным с непроходимостью терминального отдела холедоха, рекомендуется использовать лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий осуществить индивидуальный выбор оптимального способа лечения.

4. Необходимым этапом лечебной эндоскопии является адекватная пре-медикация с использованием раствора октреатида, что способствует профилактике развития реактивного панкреатита в раннем послеоперационном периоде.

5. Для профилактики послеоперационного панкреатита у больных с сопутствующими изменениями со стороны органов гепатопанкреодуоде-нальной зоны, эндоскопическое вмешательство на большом дуоденальном сосочке целесообразнее сочетать с наружным дренированием холе-доха. Декомпрессию холедоха в послеоперационном периоде следует производить дозированно.

ПУБЛИКАЦИИ

1. Васютков, В. Я. Хирургическое лечение холедохолитиаза у лиц пожилого и старческого возраста [Текст] / В. Я. Васютков, Г. Г. Гви-ниашвили, Г. В. Вакулин // материалы Рос. науч. конф. Проблемы гериатрии в хирургии: — М, 2000. — С. 184-186.

2. Вакулин, Г. В. Роль эндоскопического исследования двенадцатиперстной кишки при холедохолитиазе [Текст] / Г. В. Вакулин, В. Я. Васют-ков, А. В. Козлов // Тезисы докладов 1-й областной научно-практической конференции врачей-эндоскопистов. — Тверь, 2000. — С.18-19.

3. Васютков, В. Я. Динамика летальности при хирургическом лечении холангиолитиаза [Текст] / В.Я. Васютков, Г.В. Вакулин // Сборник научных трудов по современной клинической медицине. — Челябинск, 2000. - С. 38-39.

4. Сравнительная оценка методов лечения холедохолитиаза [Текст] /

B. Я. Васютков [и др.] // Материалы пленума правления ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ. — Пермь, 2001. —

C. 12-13.

5. Башилов, В.П. Роль эндоскопической диагностики в лечении осложнённых форм желчнокаменной болезни в ургентной хирургии [Текст] / В. П. Башилов, В. Я. Васютков, Г. В. Вакулин // Проблемы экспериментальной и клинической хирургии: сб. науч. работ. — Тверь, 2001. - С. 72-74.

6. Опыт применения эндоскопических методов диагностики и лечения холедохолитиаза [Текст] /В.П. Башилов [и др.] // Актуальные вопросы диагностической и лечебной эндоскопии: сб. науч. тр. — Тверь, 2001. - С. 67-69.

7. Вакулин, Г. В. Ближайшие результаты хирургического лечения холангиолитиаза у больных пожилого и старческого возраста [Текст] /Г. В. Вакулин, А. В. Кондратьев // Тезисы докладов межвузовской конференции молодых учёных. — Тверь, 2001. — С. 57-58.

8. Вакулин, Г. В. Возможности диагностики и коррекции различных видов непроходимости терминального отдела холедоха [Текст] / Г. В. Вакулин, А. В. Кондратьев // Материалы научно-практической конференции врачей, посвященной 100-летию хирургической службы Тверской области. — Тверь. — 2002. — С. 55-57.

9. Диагностическая ценность интраоперационного УЗИ у больных хо-ледохолитиазом [Текст] / В. Я. Васютков [и др.] // Вят. мед. журн. - 2002. - №1. - С. 10.

10. Вакулин, Г. В. Диагностика и лечение хронической непроходимости терминального отдела холедоха [Текст] / Г. В. Вакулин, А. Ю. Канищева // Вестн. Рос. гос. мед. ун-та. — М.: РГМУ. — 2003, - № 2 (28). - С. 54.

11. Вакулин, Г. В. Сравнительная оценка различных способов ликвидации непроходимости терминального отдела холедоха [Текст] / Г. В. Вакулин // Достижения и проблемы современной клинической и эксперементальной медицины: материалы конф. хирургов России, посвященной 100-летию со дня рождения проф. В. С. Семенова. / Под ред. Е. М. Мохова. - Тверь. - 2004. - С. 84-86.

12. Biliary pancreatitis. How it could be cured? [text] / V.P. Bashilov [et al.] // 39th World congress of surgery ISS/SIC - Brussels, Belgium, 2001, August 26-30, Abstract Book. P. 155.

Список сокращений

БДС — большой дуоденальный сосочек

ДДК — дистанционное дробление камней

ДПС — двенадцатиперстная кишка

ЛХЭ — лапароскопическая холецистэктомия

ТОХ — терминальный отдел холедоха

ТПСТ — трансдуоденальная папиллосфинктеротомия

УЗИ — ультразвуковое исследование

ФЭГДС — фиброэзофагогастродуоденоскопия

ЭПСТ — эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Сдано в набор 8.04.05. Подписано в печать 12.04.05. Уч.-изд. л. 1,0. Гарнитура Peterburg. Тираж 100. Заказ

Отпечатано с готового оригинал-макета методом ризографирования в ООО «Альфа-пресс».

22 ;s?t:5

882

Актуальность проблемы.

Проблема лечения больных желчнокаменной болезнью и ее осложнений остается в центре внимания виднейших хирургов всех стран (Шалимов A.A., 1993; Майстренко H.A., 2000; Tobua F., 1999 и др.). Это обусловлено ростом заболеваемости, отсутствием единой хирургической тактики и не всегда удовлетворительными ближайшими и отдаленными результатами лечения.

В настоящее время число больных с различными проявлениями желчнокаменной болезни в ургентном хирургическом стационаре повышается и выходит в некоторых случаях на первое место, опережая по количеству больных острым аппендицитом, доля которых до определенного момента считалась доминирующей. В России холедохолитиаз диагностируется у 510% взрослого населения, причем отмечается тенденция к увеличению числа больных каждое десятилетие примерно в 2 раза (Гальперин Э.И. и соавт., 1998).

Особое внимание обращает на себя холедохолитиаз, локализованный в терминальном отделе холедоха - ретро дуоденальной и интрамуральной его частей. Состояния, приводящие к непроходимости данных анатомических структур, проявляются цепью взаимосвязанных патологических процессов, осложняющих течение желчнокаменной болезни и снижающих эффективность ее лечения. При этом диагностика их затруднена из-за особого анатомического расположения.

Непроходимость терминальной части холедоха в основном обусловлена 3 факторами: ущемлением мигрировавшими конкрементами у больных с холецистолитиазом, стенозом большого дуоденального сосочка и тубулярным стенозом терминальной части холедоха, вызванным преимущественно хроническим или острым панкреатитом. При этом часто отмечается сочетание этих видов поражения желчных протоков.

Несмотря на постоянное совершенствование методов лечения, процент неудовлетворительных результатов остается высоким (Шаповальянц С.Г., 1996; Майстренко Н.А., 2000; Dondelinger R.F., 1995), что связано с большой частотой резидуального холедохолитиаза - 0,5 - 20% (Нечай А.И., 1987; MoreauxJ., 1995).

Длительное пребывание в стационаре больных, оперированных по поводу непроходимости терминального отдела холедоха, диктует необходимость поиска новых методик и алгоритмов более эффективного устранения патологических процессов во внепеченочных желчных протоках, позволяющих достаточно быстро и эффективно восстановить адекватный пассаж желчи в билиарной системе и сократить сроки как стационарного лечения, так и социальной и трудовой реабилитации больных, а так же улучшить качество жизни больных осложненной формой течения желчнокаменной болезни.

В настоящее время благодаря разработке и внедрению в медицинскую практику высоких технологий особое внимание направлено на изучение эндоскопических методов как малоинвазивных, перспективных способов оперативных вмешательств, в лечении больных с непроходимостью терминального отдела холедоха. По данным литературы их использование позволило значительно улучшить результаты лечения этой группы больных (Галлингер Ю.Г., 1994; Федоров И.В., 1998; De Paula A.L., 1994).

Однако до настоящего времени актуальным является поиск новых высокоэффективных способов и алгоритмов лечения данной патологии, возможности их комбинации между собой. Нерешенной остается проблема индивидуального подхода к выбору метода и сроков комплексного лечения терминального холедохолитиаза и стриктур большого дуоденального сосочка.

Целью настоящего исследования явилась разработка клинико-диагностического комплекса и тактического алгоритма ведения больных с непроходимостью терминального отдела холедоха для прогнозирования течения заболевания и совершенствования лечебно-диагностических мероприятий.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи исследования:

1. Оценить клиническое значение непроходимости терминального отдела холедоха в прогнезе течения желчнокаменоой болезни.

2. Оценить информативность комплексной инструментальной диагностики холедохолитиаза и его осложнений.

3. Определить показания к выбору способа устранения непроходимости терминального отдела холедоха.

4. Изучить результаты оперативного лечения больных с непроходимостью терминального отдела холедоха, устранение которой осуществлялось традиционными и малоинвазивными способами.

5. Разработать прогностическую систему для выбора наиболее оптимальной методики и сроков лечения непроходимости терминального отдела холедоха.

Научная новизна исследования:

1. Обоснована целесообразность и эффективность применения клинико-диагностического алгоритма для выбора тактики лечения больных с непроходимостью терминального отдела холедоха .

2. Разработана прогностическая система для выбора сроков и индивидуальной тактики лечения больных с непроходимостью ТОХ.

3. На основании анализа результатов лечения больных с холедохолитиазом, оперированных классическим способом и с применением малоинвазивных технологий, показана целесообразность использования эндоскопических методик как самостоятельного метода лечения, так и в сочетании с другими способами при различных клинических состояниях.

Практическая значимость работы:

1. Разработаны критерии отбора больных для эндоскопических операций или их сочетаний с открытыми по поводу холангиолитиаза и Рубцовых стриктур большого дуоденального сосочка.

2. Показаны пути улучшения ближайших и отдаленных результатов лечения больных с непроходимостью терминального отдела холедоха.

3. Показана целесообразность выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии у больных пожилого и старческого возраста как самостоятельного метода лечения.

4. Использование прогностической системы и алгоритма выбора тактики ведения больных с непроходимостью ТОХ позволяет осуществить индивидуальный подход к выбору способа лечения и улучшить качество оказания медицинской помощи данной категории больных.

Внедрение в практику:

Результаты исследования внедрены в практику работы клиники факультетской хирургии Тверской ГМА и в хирургическом отделении МУЗ ГКБ № 6 г. Твери.

Апробация результатов работы:

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры факультетской хирургии с курсом онкологии; Российской научной конференции «Проблемы гериатрии в хирургии» (Москва, 2000); межрегиональной конференции «Актуальные вопросы диагностической и лечебной эндоскопии» (ТГМА 2001); пленуме правления ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Пермь, 2001); областном обществе хирургов (2002); межрегиональной конференции хирургов посвященной 100-летию профессора B.C. Семенова (2004).

Публикации: теме диссертации опубликовано 12 научных работ.

1. Васютков, В.Я. Хирургическое лечение холедохолитиаза у лиц пожилого и старческого возраста [Текст] / В.Я. Васютков, Г.Г. Гвиниашвили, Г.В. Вакулин // материалы Рос. науч. конф. Проблемы гериатрии в хирургии: - М, 2000. - С. 184-186.

2. Вакулин, Г.В. Роль эндоскопического исследования двенадцатиперстной кишки при холедохолитиазе [Текст] / Г.В. Вакулин, В.Я. Васютков, A.B. Козлов // Тезисы докладов 1-ой областной научно-практической конференции врачей-эндоскопистов. -Тверь, 2000.-С. 18-19.

3. Васютков, В.Я. Динамика летальности при хирургическом лечении холангиолитиаза [Текст] / В.Я. Васютков, Г.В. Вакулин // Сборник научных трудов по современной клинической медицине. - Челябинск,

2000. -С. 38-39.

4. Сравнительная оценка методов лечения холедохолитиаза [Текст] /

B.Я. Васютков [и др.] // Материалы пленума правления ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ. - Пермь, 2001. - С. 12-13.

5. Башилов, В.П. Роль эндоскопической диагностики в лечении осложнённых форм желчнокаменной болезни в ургентной хирургии [Текст] / В.П. Башилов, В.Я. Васютков, Г.В. Вакулин // Проблемы экспериментальной и клинической хирургии: сб. науч. работ. - Тверь,

2001.-С. 72-74.

6. Опыт применения эндоскопических методов диагностики и лечения холедохолитиаза [Текст] / В.П. Башилов [и др.] // Актуальные вопросы диагностической и лечебной эндоскопии: сб. науч. тр. - Тверь, 2001.

C. 67-69.

7. Вакулин, Г.В. Ближайшие результаты хирургического лечения холангиолитиаза у больных пожилого и старческого возраста [Текст] /

Г.В. Вакулин, A.B. Кондратьев // Тезисы докладов межвузовской конференции молодых учёных. - Тверь, 2001. - С. 57-58.

8. Вакулин, Г.В. Возможности диагностики и коррекции различных видов непроходимости терминального отдела холедоха [Текст] / Г.В. Вакулин, A.B. Кондратьев // Материалы научно-практической конференции врачей, посвященной 100-летию хирургической службы Тверской области. - Тверь. - 2002. - С. 55-57.

9. Диагностическая ценность интраоперационного УЗИ у больных холедохолитиазом [Текст] / В.Я. Васютков [и др.] // Вят. мед. журн. — 2002. -№1. - С. 10.

Ю.Вакулин, Г.В. Диагностика и лечение хронической непроходимости терминального отдела холедоха [Текст] / Г.В. Вакулин, А.Ю. Канищева // Вестн. Рос. гос. мед. ун-та. - М.: РГМУ. - 2003, - № 2 (28). - С. 54.

11.Вакулин, Г.В. Сравнительная оценка различных способов ликвидации непроходимости терминального отдела холедоха [Текст] / Г.В. Вакулин // Достижения и проблемы современной клинической и эксперементальной медицины: материалы конф. хирургов России, посвященной 100-летию со дня рождения проф. B.C. Семенова. / Под ред. Е.М. Мохова. - Тверь. - 2004. - С. 84-86.

12. Biliary pancreatitis. How it could be cured? [text] / V.P. Bashilov [et al.] // 39th World congress of surgery ISS/SIC - Brussels, Belgium, 2001, August 26-30, Abstract Book. P. 155.

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы. Библиография включает 238 источников литературы, из них 148 на русском языке и 90 - на иностранном. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 28 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Непроходимость терминального отдела холедоха является одним из самых частых и опасных осложнений желчнокаменной болезни, результаты лечения которой до настоящего момента остаются неутешительными. Ввиду разнообразия способов ликвидации этой патологии нет единой доктрины оказания хирургической помощи данной категории больных.

2. Диагноз холангиолитиаза необходимо устанавливать до проведения холецистэктомии для более четкого определения программы и объема оперативного вмешательства.

3. В комплексную диагностику непроходимости терминального отдела холедоха наряду с иследованием билирубина сыворотки крови, трансаминаз, щелочной фосфотазы, ультразвуковых и рентгенэндоскопических методов иследования, необходимо включать определение гаммаглютаматаминотрансферазы, которая наиболее информативна у больных со скрытым, безжелтушным течением заболевания.

4. Использование клинико-диагностического алгоритма для определения этапности и срочности выполнения декомпрессии желчевыводящей системы позволяет оптимизировать тактику ведения больных с непроходимостью ТОХ и разработать индивидуальную программу их лечения. При этом определение этапности и радикализм проводимого вмешательства зависит от наличия и выраженности печеночно-почечной недостаточности, наличия холангита, тяжести сопутствующей патологии

5. Применение малоинвазивных технологий в лечении холедохолитиаза позволяет снизить риск развития послеоперационных осложнений в 1,4 раза, а среди них гнойных осложнений в 3 раза.

6. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия с эндоскопической экстракцией конкрементов показана как приоритетный, а у ряда больных как единственно возможный метод лечения непроходимости терминального отдела холедоха доброкачественной этиологии (пациенты старше 70 лет, больные с тяжелой сопутствующей патологией и высоким риском проведения других видов лечения терминального холедохолитиаза).

7. Летальность при лечении терминального холедохолитиаза выше у пациентов старше 60-летнего возраста и у лиц мужского пола, а также при проведении трансдуоденальной папиллосфинктеротомии.

8. В группе больных с эндоскопическими способами ликвидации непроходимости терминального отдела холедоха имеется достоверное снижение сроков пребывания в стационаре за счет сокращения предоперационной подготовки и уменьшения вероятности развития осложнений, что сокращает экономические затраты на их лечение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Госпитализация больных с холедохолитиазом, осложненным механической желтухой, должна осуществляться в максимально короткие сроки в специализированные центры, оснащенные современной эндоскопической аппаратурой и имеющих хорошо обученные кадры для проведения всех видов малоинвазивных пособий при патологии терминального отдела холедоха, которое должно начинаться в максимально короткие сроки.

2. Для определения сроков проведения хирургического лечения рекомендовано использование прогностической таблицы, включающей в себя основные клинико-лабораторные данные. При сумме показателей более 24,9 -операция показана в экстренном порядке, при сумме 18-24,8 - в срочном порядке; менее 18 - в планом порядке.

3. Хирургам специализированных отделений, при определении тактики и этапности оказания медицинской помощи больным с непроходимостью терминального отдела холедоха, рекомендуется использовать лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий осуществить индивидуальный выбор оптимального способа лечения.

4. Необходимым этапом лечебной эндоскопии является адекватная премедикация с использованием раствора октреотида, что способствует профилактике развития реактивного панкреатита в раннем послеоперационном периоде.

5. Для профилактики послеоперационного панкреатита у больных с сопутствующими изменениями со стороны органов гепатопанкреодуоденальной зоны, эндоскопическое вмешательство на большом дуоденальном сосочке целесообразнее сочетать с наружным дренированием холедоха. Декомпрессию ЖВП и послеоперационном периоде следует производить дозированно.

6. Удаление дренажей холедоха необходимо предворять контрольной холангиографией для исключения остаточного литиаза или послеоперационных стриктур терминального отдела холедоха.