Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Сравнительная оценка клинического применения опиоидных аналгетиков (бупренорфина, налбуфина и морфина) у больных в послеоперационном периоде

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

Р Г Б О Д правах РУКОПИСИ

? ФЕВ 1996

ПЕТРОВ РОМАН ОЛЕГОВИЧ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ОПИОИДНЫХ АНАЛГЕТИКОВ (БУПРЕНОРФИНА, НАЛБУФИНА И МОРФИНА) У БОЛЬНЫХ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ.

(14.00.37- АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996 г.

Работа выполнена в Научном центре хирургии Российской академии медицинских наук.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

чл.-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор, засл. деят. науки РФ, лауреат Государственной премии СССР Р.Н. Лебедева

доктор медицинских наук, профессор, засл. деят. науки РФ, лауреат Государственной премии СССР В.А. Сандриков

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор H.A.Осипова доктор медицинских наук H.A. Трекова ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Московская Медицинская Академия им. И.М.Сеченова.

Защита состоится "¿Т . .....1996 года в ..

часов на заседании диссертационного совета Научного центра хирургии РАМН (Москва, Абрикосовский пер., д.2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦХ

РАМН.

Автореферат разослан

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Е.Б. Свирщевский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕЮ. В отделениях интенсивной терапии и реанимации широко применяются "традиционные" наркотические аналгетики (промедол, морфин), которые не всегда 'оказываются достаточно эффективными в послеоперационном периоде . При этом 31-75% всех пациентов испытывают сильную или среднюю боль в послеоперационном периоде (Kuhn S. et. al., 1990, Owen H. et. al., 1990). Кроме того, "классический " аналгетик морфин нельзя признать идеальным в связи с его высоким наркогенным потенциалом, способностью угнетать дыхание, вызывать тошноту, рвоту, влиять на сфинктер Одди и др. (Лебедева Р.Н., 1989, Осипова H.A., 1994, Lehmann К.А., Ionen Е., 1993, Freye Е., 1995).

Стремление к созданию идеального аналгетика. который имел бы высокую эффективность , минимум побочных эффектов, достаточную терапевтическую широту и обладал бы различными лекарственными формами, привело к появлению опиоид-ных аналгетиков со смешанным механизмом действия, к которым относятся частичный агонист опиоидных рецепторов бупренор-фин и агонист-антагонист опиоидных рецепторов налбуфин ( De Castro J. et. al.. 1982, Jacobson R., 1980, Freye E., 1995).

Противоречивые данные литературы о влиянии этих препаратов на показатели гемодинамики, легочной вентиляции и уровень метаболизма, об их побочных эффектах, в том числе у больных со сниженными кардиореспираторными резервами, не-

обходимость и целесообразность широкого применения этих препаратов в клинической практике диктуют необходимость проведения сравнительной оценки их влияния на кровообращение, дыхание и метаболизм, кислотно-основное состояние и газовый состав артериальной крови.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Провести сравнительную оценку влияния опиоидных аналгетиков ( бупренорфина, налбуфина и морфина) на кардиореспираторную систему, оценить аналитическую эффективность и безопасность применения этих препаратов в послеоперационном периоде, в том числе у больных пожилого возраста с низкими кардиореспираторными резервами.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Провести сравнительную оценку обезболивающего действия бупренорфина, налбуфина и морфина.

2. Исследовать влияние бупренорфина, налбуфина и морфина на легочную вентиляцию, потребление кислорода, выделение углекислого газа и уровень метаболизма.

3. Исследовать влияние бупренорфина , налбуфина и морфина на состояние центральной гемодинамики у больных в ближайшем послеоперационном периоде.

4. Изучить состояние показателей нейро-эндокринной системы при обезболивании налбуфином и морфином.

5. Разработать практические рекомендации по применению бупренорфина и налбуфина в ближайшем послеоперацион-

ном периоде с учетом возраста больных и сопутствующей патологии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ В настоящей работе проведено комплексное исследование опиоидных аналгетиков (бупре-норфина, налбуфина и морфина) у больных в ближайшем послеоперационном периоде, в том числе у пациентов пожилого возраста с низкими кардиореспираторными резервами.

Впервые в режиме реального времени исследованы уровень общего энергетического обмена, потребление кислорода , выделение углекислого газа при применении бупренорфина, на-буфина и морфина.

Проведена сравнительная оценка влияния этих препаратов на состояние легочной вентиляции и центральной гемодинамики в послеоперационном периоде.

Исследовано влияние налбуфина и морфина на состояние нейро-эндокринной системы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Проведенные комплексные исследования применения опиоидных аналгетиков способствуют их широкому внедрению в клиническую практику .

Показано, что наиболее выраженным аналгетическим эффектом среди исследованных препаратов обладает бупренор-фин, который рекомендуется использовать при сильном болевом синдроме. Однако, учитывая его угнетающее действие на дыхание, седативный эффект, бупренорфин следует с осторожностью применять у больных с низкими кардиореспираторными резерва-

ми, а также у пациентов пожилого возраста.

Выявлено, что налбуфин уступает по аналитической эффективности бупренорфину, что позволяет рекомендовать его для обезболивания пациентов с болевым синдромом средней интенсивности.

Налбуфин является безопасным аналгетиком - он не оказывает существенного влияния на дыхание, гемодинамику, газовый состав артериальной крови, на показатели ней-ро-эндокршной системы и поэтому может использоваться у пациентов с повышенным риском ( пошлой возраст, низкие кар-диореспираторные резервы).

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, выводов и практических рекомендаций. Содержит 21 таблицу и 7 рисунков . ссылки на 19 отечественных и 146 зарубежных источников.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Апробация работы. Материалы диссертации изложены и обсуждены:

1. Доклад на 1-ой Российской школе-семинаре молодых ученых и специалистов анестезиологов-реаниматологов 25.05.93.

2. Доклад на 4-ом Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов, 10.06.94. (содокл. Р.Н.Лебедева,

В.В.Никода).

3. Доклад на 10-ом Всероссийском пленуме правления общества и Федерации анестезиологов и реаниматологов 16.06.95 (содокл. Р.Н.Лебедева, В.В.Никода).

4. Доклад на научной конференции отдела интенсивной терапии и реанимации Научного центра хирургии РАМН 25.10.95.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ Я МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В настоящей работе обобщен опыт обследования 178 больных, поступивших в отделение реанимации НЦХ РАМН после операций на сердце, магистральных сосудах , легких, органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Операции на органах брюшной полости и забрюшинного пространства были выполнены у 101 (56,5%) больных, на легких - у 31 (17,4%), на сердце у 24 (13.5%), на магистральных сосудах у 12 (7%), другие операции у 10 (5,6%) больных.

В зависимости от аналгетика. применявшегося в 1-3 сутки после операции, все больные были разделены на 3 группы. Характеристика пациентов по группам представлена в таблице 1.

В группах больных, получавших бупренорфин и налбу-фин были выделены подгруппы пациентов пожилого возраста. Возраст больных в этих подгруппах достоверно отличался от возраста пациентов основных групп. Характеристика этих подгрупп представлена в таблице 2.

ТАБЛИЦА 1.

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ПО ГРУППАМ.

НАЗВАНИЕ АНАЛГЕТИКА КОЛИЧЕСТВО Б-НЫХ ВОЗРАСТ ВЕС РОСТ СРЕДНЯЯ ДОЗА ВСЕГО МУЖЧ. 1ЕНЩ. ( мг/кг)

БУПРЕНОРФИН 83 49 34 53,2+1.6 71,4+1,5 166.2*1,4 0,006*0,0001

НАЛБУФИН 67 47 20 51,4±3,1 73,2±2,0 164,8*1,5 0,29*0,003

МОРФИН 28 26 2 50,2+4,7 70.2±2.1 169, 1±1,3 0,13*0,002

ТАБЛИЦА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА ПОДГРУПП БОЛЬНЫХ ПОЖ1ЛОГО ВОЗРАСТА.

НАЗВАНИЕ АНАЛГЕТИКА КОЛИЧЕСТВО Б-НЫХ ВОЗРАСТ ВЕС РОСТ СРЕДНЯЯ ДОЗА ВСЕГО МУЖЧ. ЖЕНЩ. ( МГ/КГ)

БУПРЕНОРФИН 18 10 8 72.8+1.8 72,5+3,0 166,3*2,1 0,0056*0,00009

НАЛБУФИН 33 18 15 71,7+3.2 71,5*2,9 163,2*1,7 0,29+0,003

1-я ГРУППА. Обезболивание бупренорфином ( "Анфин" производства фирмы "TATA ФАРМА", Индия) проводилось у 83 больных в 1-3 сутки после операции» В первые сутки после

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ (ММ.рт.СТ.) АКТГ - АДРЕНОКОРТИКОТРОПНЫЙ ГОРМОН (пг/мл) Б - БУПРЕНОРФИНА ГИДРОХЛОРИД

ДЗЛК-ДАВЛЕНИЕ ЗАКЛИНИВАНИЯ В ЛЕГОЧНЫХ КАПИЛЛЯРАХ (мм.рт.ст.)

ДЛА - ДАВЛЕНИЕ В ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ (мм.рт.ст.)

ИУРЛЖ - ИНДЕКС УДАРНОЙ РАБОТЫ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

(КГ/МЛ/М2) М - МОРФИНА ГИДРОХЛОРИД Н - НАЛБУФИНА ГИДРОХЛОРИД

ОПСС - ОБЩЕЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЕ СОСУДИСТОЕ СОПРОТИВЛЕНИЕ

(ДИН/сек/см5) СВ - СЕРДЕЧНЫЙ ВЬБРОС (л/мин) СИ -- СЕРДЕЧНЫЙ ИНДЕКС (Л/МИН/М2) УИ - УДАРНЫЙ ИНДЕКС (мл/и2) - ЦВД- ЦЕНТРАЛЬНОЕ ВЕНОЗНОЕ ДАВЛЕНИЕ (мм.рт.ст.) ЧСС - ЧАСТОТА СЕРДЕЧНЫХ СОКРЩЕНйЙ (уд/мин) RQ - ДЫХАТЕЛЬНЫЙ КОЭФФИЦИЕНТ TEE - ОБЩИЙ ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЙ ОБМЕН (ккал/24 час) V02 - ПОТРЕБЛЕНИЕ КИСЛОРОДА (мл/мин) VC02 - ВЫДЕЛЕНИЕ УГЛЕКИСЛОГО ГАЗА (мл/мин) Ve - МИНУТНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ (л/мин)

операции препарат был применен у 56 (67%) больных. Средняя доза препарата составила 0,06 ± 0,0001 мг/кг.

В этой группе пациентов операции на органах брюшной полости и забрюшинного пространства были проведены у 43 (52%) больных, на легких у 14 (17%), на магистральных сосудах у 13 (16%), на сердце у 8 (10%), на щитовидной железе у 5 (6 %) больных.

В этой группе была выделена подгруппа больных пошлого возраста (п=18). Возраст больных данной подгруппы колебался от 65 до 80 лет. Средний возраст этих пациентов составил 72,8 ±1,8 лет. У 17 (94%) этих больных, помимо основного заболевания, отмечались сопутствующие болезни. Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения имели место у 10 (56%) больных, в том числе: у 2-х из них (11%) -постинфарктный кардиосклероз, у 5 ( 28%) - гипертоническая болезнь П-А-Б, у 4 (22%) - хронические неспецифические заболевания легких, у 1 (6%) - язвенная болезнь 12-ти перс-тной кишки и у 1 (6%) - хронический пиелонефрит. Кроме того гипертоническая болезнь П-А-Б в сочетании с хроническими неспецифическими заболеваниями легких отмечалась у 4 (22%) больных этой подгруппы. Гипертоническая болезнь в изолированной форме отмечалась у 3 (17%) больных.

2-я ГРУППА. Обезболивание налбуфином ("Нубаин" производства фирмы "Дю-Понт ". Великобритания ) применялось у 67 больных. Средняя доза препарата составила 0,29 + 0,003 мг/кг. В этой группе пациентов операции на органах брюшной

полости были выполнены у 38 (57%) больных, на легких - у 16 (24%), у 13 (19%) больных.

8 этой группе больных также была выделена подгруппа больных пожилого возраста (п=33). Возраст пациентов этой группы составил от 67 до 87 лет ( средний возраст 71,3 + 3,2г.). У всех больных этой подгруппы кроме основного заболевания отмечались и сопутствующие заболевания. Ишемичес-кая болезнь сердца, стенокардия напряжения имели место у 16 (49%) больных, в том числе: у 9 (27%) из них отмечалась также гипертоническая болезнь, у 3 (9%) - хронический гастрит, у 1 (3%) - хронический пиелонефрит. Хронические неспецифические заболевания легких отмечались у 11 (33%) больных, бронхиальная астма - у 3 (9%) , ревматический порок сердца в сочетании с недостаточностью кровообращения I - у 1 (3%). язвенная болезнь желудка - у 1 (3%). острый панкреатит у 1 (3%) больного.

3-я ГРУППА. Обезболивание морфином (производства России) проводилось у 28 больных. Средняя доза препарата составила 0,13 + 0,002 мг/кг. В этой группе операции на легких были выполнены у 19 (68%) больных, на органах брюшной полости и забрюшинного пространства - у 5 (18%), на сердце и магистральных сосудах у 2 (7%), на пищеводе - у 1 (3,5%), хирургическая обработка огнестрельной раны надплечья у 1 (3,5%) больного.

В процессе обследования больных в послеоперационном периоде, проводилась оценка интенсивности болевого синдро-

ма, исследовалось состояние системы дыхания, гемодинамики, нейро-эндокринной системы, уровень метаболизма.

Все показатели регистрировались на фоке болевого синдрома до введения аналгетика и на 15-ой, 30-ой и 60-ой минутах после обезболивания.

Оценка болевого синдрома у всех пациентов проводилась по 4-х балльной шкале (Huskisson Е.С., 1974), аналитическое действие оценивалось по 5-ти балльной шкале (La-sagna et. al. , 1958)

У 38 больных, оперированных на сердце и аорте в условиях искусственного кровообращения, находящихся на искусственной вентиляции легких, проводилось исследование центральной гемодинамики с помощью катетера SWAN-GANZ, введенного через внутреннюю яремную вену. При этом определялись следующие показатели: частота сердечных сокращений (ЧСС), систолическое, диастолическое и среднее артериальное давление (АД сист., АД диаст., АД ср.), центральное венозное давление (ЦВД), сердечный выброс (СВ), систолическое, диастолическое и среднее давление в легочной артерии (ДЛА). По стандартным формулам рассчитывались следующие показатели центральной гемодинамики: сердечный индекс (СИ), ударный индекс (УИ), индекс ударной работы левого желудочка (ИУРЛЮ, общее легочное сопротивление (ОЛС), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС).

У больных на самостоятельном дыхании определялись АД по методу Короткова, ЧСС.

У 54 больных , находящихся на самостоятельном дыха-

- И -

нии воздухом, проводилась оценка функции дыхания и метаболизма при помощи монитора "DELTATRAK" МВМ-100 фирмы "DATEX" (Финляндия). При этом регистрировались минутная вентиляция легких (Ve), потребление кислорода (V02), выделение углекислого газа (VC02), дыхательный коэффициент (RQ). а также общий энергетический обмен (TEE).

Кислотно-основное состояние и газовый состав артериальной крови определялись на аппарате "ABL-2", насыщение гемоглобина кислородом (Нв02) - на аппарате "Hemoximeter 0SM-2".

У 23 больных ( все мужчины) проводилось определение концентрации гормонов в периферической крови радиоимунным методом с помощью стандартных наборов: "CIS International" (Франция) для определения содержания АКТГ, "Bullmann" (Швейцария) - для определения содержания вазопрессина, Россия - для определения кортизола. Эти исследования были выполнены в первые послеоперационные сутки у больных, перенесших торакотомный доступ . Исследования проводились на фоне болевого синдрома, через 15 и через 30 минут после введения налбуфина, морфина.

Статистический анализ результатов был проведен в отделении автоматизированных информационных систем Научного центра хирургии РАМН. Оценка полученных данных проводилась методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента, а также по критерию знаков и критерию Вилкоксона для связанных выборок.

- 12 -

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА АНАЛГЕТИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ бупренорфина, налбуфина и морфина представлена на рис. 1.

Интенсивность болевого синдрома у больных достоверно не отличалась между группами. Адекватное обезболивание при применении бупренорфина было достигнуто у 88% больных, при применении налбуфина и морфина у 72% и 78% больных соответственно. Аналитическая эффективность бупренорфина (2,72+0,11 балла) была значительно выше, чем у налбуфина (1.98±0,14) и морфина (2,1+0,15) (рис.1). Неадекватное обезболивание при применении налбуфина отмечалось в 2,3 раза чаще, чем при применении бупренорфина и составило 28% и 12% соответственно. Обезболивание морфином было неэффективным у 22% больных.

Следует подчеркнуть, что при сильном болевом синдроме адекватное обезболивание имело место при применении бупренорфина у 82,4% больных, в то время, как при применении налбуфина и морфина у 57% и 71% пациентов соответственно.

Длительность обезболивающего действия бупренорфина достоверно превышала таковую у налбуфина и морфина и составила 6,1+0,7, 4,4+0,63 и 4,3+1.2 ч. соответственно.

ЛЕГОЧНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ И УРОВЕНЬ МЕТАБОЛИЗМА.

Характерной особенностью опиоидов является их способность угнетать дыхание. Снижение легочной вентиляции

РИСУНОК 1.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА АНАЛИТИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ БУПРЕНОРФИНА, НАЛБУФИКА И МОРФИНА.

% 100-больньк

50-

12

ш

72

28

БУПРЕНОРФИН НАЛБУФИН

78

22

МОРФИН

интенсивность

боли (В баллах) 2,35+0,09 2,3+0,1 2,5±0, 14 обезболивание

(в баллах) 2,72±0,11 1,98+0,14* 2,1±0,15*

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ □ - АДЕКВАТНОЕ

НЕАДЕКВАТНОЕ

* - достоверное ( р< 0,05) различие между группой 1 (буп-ренорфин) и группами 2 (налбуфин) и 3 (морфин)

обусловлено как снижением чувствительности дыхательного центра к углекислоте, так и устранением психо-эмоционально-го компонента боли, развитием седативного эффекта. Следовательно, уменьшение легочной вентиляции можно рассматривать отчасти как один из признаков устранения боли.

Достоверное снижение легочной вентиляции отмечалось при применении бупренорфина и морфина (рис.2). Введение налбуфина не вызывало достоверных изменений легочной вентиляции и общего энергетического обмена.

Наиболее значительные изменения легочной вентиляции, потребления кислорода . выделения углекислого газа и общего энергетического обмена отмечались при применении бупренорфина. Максимальное снижение потребления кислорода и выделения углекислого газа как при применении морфина,так и при применении бупренорфина отмечалось через 30 минут после введения препарата. При применении бупренорфина в подгруппе больных пожилого возраста выделение углекислого газа снизилось на 24,4% , у больных среднего возраста - на 25,8%. Снижение потребления кислорода составило у больных пожилого возраста 19%, у больных среднего возраста - 20%. Общий энергетический обмен снизился на 22,4%. К 60 минуте наблюдалась тенденция к возвращению этих показателей к исходному уровню - выделение углекислого газа и потребление кислорода увеличивались до 84% и 89% от исходных величин соответственно.

При применении морфина отмечались менее выраженные

Рисунок 2-

Сравиитвльная оценка изменения минутной вентиляции легких при обезболивании налбуфином,морфином и бупренорфином (в % к исходу).

80--

70--

60

ЕЗ»

И

зо

Е?

"Налбуфин •Морфин

Мыин 1« »Бугршхфи}

Сравнительная оценка изменения общего энергетического обмена при обезболивании налбуфином,морфином и бупренорфином (в % к исходу).

* - достоверные (р< 0,05) различия по сравнению с исходными

изменения легочной вентиляции и энергетического обмена. Максимальное снижение выделения углекислого газа и потребления кислорода составили при применении морфина соответственно 12.8% и 11,1%. Минутная вентиляция легких снизилась на 10,3%. общий энергетический обмен на - 12,5%.

Таким образом, можно сделать вывод, что бупренорфин вызывает значительнее угнетение дыхания, более выраженное, чем у морфина, вследствие чего, его следует о особой осторожностью применять у больных пожилого возраста и у пациентов со сниженными кардиореспираторными резервами.

Проведенная сравнительная оценка влияния бупренор-фина, налбуфина и морфина на показатели легочной вентиляции и общий энергетический обмен в подгруппах больных в зависимости от времени , прошедшего после операции, показала, что у пациентов, обследованных в первые часы после операции, когда еще сохраняется остаточное действие препаратов, применявшихся для проведения наркоза, уровень основного энергетического обмена, потребления кислорода, выделение углекислого газа и минутная вентиляция легких были на 15-20% ниже, чем у больных, обследованных на 2-3 сутки после операции. Снижение всех вышеперечисленных показателей во всех трех группах было более выражено у пациентов, обследованных на 2-3 сутки после операции, по сравнению с теми больными, которым этот препарат вводился в первые 2-5 часов после операции. Нам представляется, что это можно обьяснить различием в уровнях метаболизма в зависимости от времени, прошедшего после операции. Следует отметить, что у 3 из 7

- 17 -

больных, которым налбуфин применялся в первые часы после операции, отмечалось повышение потребления кислорода, выделения углекислого газа и общего энергетического обмена. Это можно объяснить антагонистическим действием налбуфина в отношении агонистов мю-опиоидных рецепторов (фентанил), применяемых интраоперационно.

КИСЛОТНО-ОСНОВНОЕ СОСТОЯНИЕ И ГАЗОВЫЙ СОСТАВ АРТЕРИАЛЬНОЙ КРОВИ.

Сравнительная оценка влияния исследуемых аналгети-ков на кислотно-основное состояние и газовый состав артериальной крови показала, что достоверные изменения этих показателей отмечались лишь при применении бупренорфина. При этом происходило достоверное снижение парциального напряжения кислорода в артериальной крови у больных пожилого возраста на 10% , у больных среднего возраста на 8%. Достоверное увеличение напряжения углекислого газа в артериальной крови на 12% при применении бупренорфина отмечалось лишь у больных пожилого возраста.

Таким образом, установлено, что бупренорфин приводит к значительному угнетению дыхания, которое сопровождается характерными сдвигами кислотно-основного состояния, что несомненно следует учитывать при применении препарата у больных пожилого возраста и у пациентов со сниженными кар-диореспираторными резервами. Особенно следует подчеркнуть, что так как для бупренорфина характерно сильное и длитель-

ное связывание с рецепторами, то депрессия дыхания, вызванная бупренорфином лишь частично устраняется высокими дозами налоксона, являющегося антагонистом опиоидных рецепторов.

СИСТЕМНАЯ ГЕМОДИНАМИКА.

Проведено исследование влияния бупренорфина , нал-буфина и морфина на показатели центральной гемодинамики у 38 больных, оперированных на сердце и аорте в условиях искусственного кровообращения.

Достоверных изменений частоты сердечных сокращений, артериального давления , давления в легочной артерии и других показателей системной гемодинамики при применении этих препаратов не отмечалось.

У 2 больных с выраженным болевым синдромом, сопровождавшимся тахикардией, гипертензией, после применения бупренорфина отмечались нормализация частоты сердечных сокращений и артериального давления . Подобный эффект можно объяснить развитием обезболивания, анксиолитическим и седа-тивным эффектами, процессами торможения в коре, вызванными взаимодействием с мю-опиоидными рецепторами. Из этого следует, что бупренорфин тормозит гемодинамические ноцицептив-ные реакции.

Таким образом, необходимо отметить, что бупренорфин, налбуфин и морфин не оказывают существенного влияния на показатели гемодинамики.

- 19 -

НЕЙРО-ЭКДОКРИННАЯ СИСТЕМА.

Исследование содержания гормонов в периферической крови в послеоперационном периоде на фоне болевого синдрома показало, что уровень концентрации АКТГ, кортизола, глюка-гона, активность ренин-ангиотензиновой системы у больных повышены по сравнению с физиологической нормой. Причиной этого является операционный стресс, ведущий к повышению активности гипоталамо-гипофизарно-надлочечниковой системы.

Адекватное обезболивание налбуфином и морфином приводило к нормализации концентрации АКТГ к 30-ой минуте после введения препарата. Уровень кортизола при применении налбуфина снижался почти в 2 раза, уровень вазопрессина снижался на 27%. При применении морфина также отмечалось достоверное снижение уровней кортизола и вазопрессина (на 23% и 65% соответственно).

Обезболивание не приводило к снижению активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Полученные данные подтверждают, что активация ренин-ангиотензин-альдосте-роновой системы, как адаптационного механизма реализации стрессоркой реакции организма , обусловлена не столько наличием болевого синдрома, сколько воздействием таких факторов, как изменение объема циркулирующей крови, сердечного выброса .

Таким образом, обезболивание налбуфином и морфином сопровождается снижением активности гипофизарно-надпочечни-ксвой системы, которая является одним из важных механизмов реализации стрессорной реакции.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ.

Наиболее часто встречающимся побочным эффектом при применении бупренорфина, налбуфина и морфина является седативный. При применении бупренорфина седативный эффект отмечался у 81% больных. Выраженный седативный эффект, а также возможность развития депрессии дыхания при применении бупренорфина ограничивает его применение у больных с выраженной дыхательной недостаточностью и у пациентов с низкими кардиореспираторными резервами.

При применении налбуфина и морфина седативный эффект отмечался соответственно у 32% и у 39% больных и был менее выражен , чем при применении бупренорфина.

Из других побочных явлений следует назвать появление тошноты и рвоты, которые отмечались у 5% больных, получавших налбуфин и морфин и у 3% больных, получавших бупре-норфин. У 3% больных отмечалось развитие эйфории после применения бупренорфина. У 2 больных пожилого возраста (72 и 87 лет) после обезболивания налбуфином возникали галлюцинации. Аллергических реакций после применения бупренорфина, налбуфина к морфина не отмечалось.

ВЫВОДЫ.

1. Адекватное обезболивание при применении бупренорфина, налбуфина и морфина имеет место в среднем по группам у 88%, 72% и 18% больных соответственно, а при сильном болевом синдроме у 82%, 57% и 71% больных соответственно.

Длительность действия бупренорфина, налбуфина и морфина составляет 6,1+0,7, 4.4+0,63 и 4,3+1,2 ч. соответственно.

2. Обезболивание бупренорфином, морфином сопровождается снижением минутной вентиляции легких на 36% и 10,3% соответственно. Потребление кислорода и выделение углекислого газа, общий энергетический обмен снижаются при применении бупренорфина на 20%, 25% и 22% соответственно, при применении морфина на 11,7%, 12,8% и 12,5% соответственно. Налбуфин не вызывает достоверных изменений легочной вентиляции, потребления кислорода, выделения углекислого газа, общего энергетического обмена.

3. Бупренорфин приводит к снижению парциального давления кислорода в артериальной крови на 9%. Повышение парциального давления углекислого газа в артериальной крови при применении бупренорфина имеет место лишь у больных пожилого возраста и составляет 12%. Налбуфин и морфин не вли-ют на газовый состав артериальной крови.

4. Бупренорфин, налбуфин и морфин не вызывают изменений частоты сердечных сокращений, систолического и диас-толического артериального давления, сердечного выброса, общего периферического сосудистого сопротивления.

5. Обезболивание налбуфином и морфином сопровождается снижением активности одного из механизмов реализации стрессорной реакции - гипофизарно-надпочечниковой системы, что приводит к нормализации концентрации АКТГ и снижению концентрации кортизола.

6. Седативный эффект при применении бупренорфина,

налбуфина. морфина отмечается у 81%, 32% и 39% больных соответственно. Тошнота и рзота отмечаются у 5% больных, получавших налбуфин и морфин и у 3% пациентов, которым вводился бупренорфин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Бупренорфин, вследствие его высокой аналгетичес-кой эффективности и длительности действия, рекомендуется для применения у больных с сильным болевым синдромом после обширных хирургических вмешательств.

2. Вследствие значительного угнетения дыхания и ее-дативного эффекта бупренорфин следует с особой осторожностью применять у больных пожилого возраста и у пациентов со сниженными кардиореспираторными резервами. При применении бупренорфина у таких пациентов необходим контроль за фунцией внешнего дыхания и газовым составом артериальной крови.

3. Налбуфин следует использовать преимущественно у больных с болевым синдромом средней интенсивности. Незначительное влияние налбуфина на легочную вентиляцию, гемодинамику и метаболизм дает основание рекомендовать его применение при болевом синдроме у пациентов со сниженными кардиореспираторными резервами.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ.

1.Статья "Клиническое применение бупренорфина гид-

рохлорида для аналгезии больным в раннем послеоперационном периоде", ж-л "Анестезиология и реаниматология", 1993, N 6, с.20-22 (соавт. Лебедева Р.Н.. Никода В.В.).

2. Статья "Оценка эффективности и безопасности применения налбуфина гидрохлорида (нубаина) у больных в раннем послеоперационном периоде.", ж-л "Анестезиология и реаниматология", 1994, М 2, с.40-43 (соавт. Лебедева Р.Н., Никода В.В., Сандриков В.А. и др.).

3. Статья "Влияние огшоидных аналгетиков на легочную вентиляцию и метаболизм у больных с острой послеоперационной болью", ж-л "Анестезиология и реаниматология", 1994, N 4 с.28-29 (соавт. Никода В.В., Сандриков В.А., Чижов А.И.).

4. Тезисы "Клинические аспекты обезболивания нубаи-ном: эффективность и безопасность применения в интенсивной терапии ", 4-ый Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов , Москва, 9-10 июня 1994, с.190-191 (соавт. Лебедева Р. Н., Никода В.В.).

5. Тезисы "Состояние показателей вентиляции и метаболизма при применении опиоидных анальгетиков у больных с острой послеоперационной болью". В сб."Современные аспекты реконструктивной хирургии". Тезисы международной научной конференции, посвященной 20-летию основания института хирургии им. Микаэляна. Ереван, 2-9 сентября 1994 , с. 381-382 (соавт. Никода В.В., Чижов А.И.).

6.Тезисы "Сравнительная оценка влияния опиоидных аналгетиков на вентиляцию и энергетический обмен у больных с острой послеоперационной болью." , В сб. "Актуальные воп-

росы оказания экстренной медицинской помощи при неотложных состояниях и перспективы их развития", Новокузнецк. 1994, с. 84-85 (соавт. Никода В.В., Чижов А.И.).

7. Тезисы "Сравнительная оценка влияния трамала, ну-баина, морадола и морфина на центральную гемодинамику у кардиохирургических больных.", 10-ый Всероссийский Пленум правления общества и Федерации анестезиологов и реаниматологов, Нижний Новгород, 15-17 июня 1995 (соавт. Лебедева Р.Н., Никода В.В.)