Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Эпидуральная аналгезия при сочетанной анестезии и как метод послеоперационного обезболивания хирургических больных пожилого и старческого возраста

... ^ -к' V. 'М 1

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ ОРДЕНА ЛЕНИНА КРАСНОЗНАМЕННАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С. М. КИРОВА

На правах рукописи

ТРЕМБАЧ Виктор Александрович

ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНАЛГЕЗИЯ ПРИ СОЧЕТАННОЙ АНЕСТЕЗИИ И КАК МЕТОД ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.00.37 — Анестезиология и реаниматология

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ —

1991

Работа выполнена в Военно-медицинской ордена Ленина Краснознаменной академии имени С. М. Кирова.

Научный руководитель — доктор медицинских наук профессор Левшанков А. И.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Самойлов К. А.;

доктор медицинских наук профессор Ваневский В. Л.

Ведущее учреждение -— Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И. И. Джанелидзе.

Защита состоится « » 1991 г. в « » час. па

заседании специализированного совета Д 106.03.04 в Военно-медицинской ордена Ленина Краснознаменной академии им. С. М. Кирова (194175, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии.

Автореферат разослан « » 1991 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук профессор

ГРИЦАНОВ Александр Иванович

Уч.-изд. л. 1,0

Подписано к печати 26.09.1991 г.

Типография ВАБТВ

Зак. 910

- __ J

В2£1^~Актуальность проблемы. Демографическое постарение, успехи геронтологии, развитие гериатрической хирургии требуют постоянного изучения и совершенствования у больных старших возрастных групп методов обезболивания, анестезии и интенсивной терапии, которые на фоне ухудшения функций органов и систем, снижения их компенсаторных возможностей создают опасность возникновения серьезных осложнений. Важное значение приобретает эффективная блокада ноцицептивной имнульсации без существенного угнетения жизненно важных функций и адаптационно-компенсаторных механизмов стареющего организма ( Ю.Н.Панин, 1978, 1982; К.А.Цыбернэ, Г.А.Нравчик, 1284; А.П.Зильбер, 1985; Л.П.Чепкий и соавт.,1985;

M.Oswald et al., 1983).

Негативное влияние на дыхание, кровообращение, желудочно-кишечный тракт традиционно применямых наркотических аналгетиков, а также возможность привыкания и все вопросы, связанные с распространением наркомании, вызывают необходимость сокращения или отказа от их применения. В'последнее время в практику широко вошла эпидурадьная аналгезия наркотическими аналгетиками (ЭАНА) ( А.К.Трещинекий и соавт., 1981; Х.Х.Хапий, В.П.Тяжелков, 1982; А.А.Семенихин и соавт., 1984; Н.Е.Буров, 1988; J.K.Wang, 1977). в связи с хорошим эффектом при сиспользовании небольших доз. Однако, у больных пожилого и старческого возраста встречаются осложнения и, особенно, неблагоприятные побочные эффекты.

В отечественной литературе нет сведений об эпидуральном применении бупренорфина, при системном использовании которого установлены преимущества перед морфином ( H.J.Mc-Quey ot al.)980i D.H.Т. Scott et al., 1930S R.'E.S. Bulliagham et al.,1984; H. Muller et al., 1985).

Значительно возрос интерес к немедикаментозным методам болеутоления, в частности с использованием электрического тока, среди которых к эпидуральная электронейростиыуляция, опыт применения' которой в нашей стране пока небольиой ( А.И.Трещинский, А.А.Бэспалов, 1979; З.В.Павлова, С.Ы.Цирихов, 1984. 1987).

Методы аналгезии неодинаково эффективны у разных пациентов, что можно объяснять особенностью структуры и функционирования у них ноцицептивной и внтиноцицептивной систем ( А.Б.Калюжный, 1984; В.Д.Игнатов, 1986). Аналогично тому, как современное понятие общей анестезии далеко отстоит от мононаркоза, так и проблема послеоперационного обезболивания, по-видимому» должна решаться комплексно, на основе дифференцированного подхода к выбору оредстЕ и методов. Современное знание процессов, лежащих в основе возбуждения ноцицептивной и антиноцицептивной систем и формирования болевой реакции, & также имеющиеся фармакологические и •¡ехккческие средства, позволяют оптимизировать борьбу с болью. Проводимые с этой целью поиск и внедрение в анестезиологическую практику других способов аналгезии не теряют актуальности. Решение этих задач имеет важное социально-экономическое и оборонное значение, будет способствовать реализации научной тематики на 1991-1995 г.г. проблеммной комиссии "Анестезиология и реаниматология" Научного Совета по хирургии при Президиуме АМН СССР.

Цель исследования - разработать рациональную методику эпи-дуральной аналгезии при сочетанной анестезии и для послеоперационного обезболивания у больных пожилого и старческого возраста при абдоминальных и урологических оперативных вмешательствах.

Задачи исследования.

I. Изучить особенности те.чения сочетанной анестезии с применением зпидуральной блокады местными анестетиками и эпидураль-

ной аналгезии наркотическими аналгетиками (ЭАНА).

2. Сравнить эффективность послеоперационного обезболивания в зависимости от времени введения в эпидуральное пространство наркотических аналгетиков (НА) (до и после операции).

3. Разработать методику эпидуральной электростимуляционной аналгезии (ЭЭСА) аппаратом "Электроника ЭПБ 50-01" с целью послеоперационного обезболивания.

4. Провести сравнительное изучение эпидуральной аналгезии морфином (ЗАМ), норфинои (ЭАН), ЭХА и их комбинации у хирургических больных.

5. На основании полученных данных разработать рациональную методику комбинированного применения изучаемых методов для адекватного обезболивания больных во время операции и в послеоперационном периоде.

Научная новизна.

1. Обоснована целесообразность введения наркотических аналгетиков в эпидуральное пространство до операции, что обеспечивает стабильное течение сочетанной анестезии при меньших дозировках других используемых препаратов, а также более эффективное и длительное послеоперационное обезболивание, чем при эпидураль-ном введении одинаковой дозы НА после операции.

2. У больных пожилого и старческого возраста для эпидуральной аналгезии применен норфин, определены оптимальные дозы для обезболивания во время и после операции, доказана целесообразность его использования в связи с менее выраженными побочными эффектами, чем при применении эквианалгетических доз морфина.

3. Разработан оригинальный метод эпидуральной электростимуляционной аналгезии аппаратом "Электроника ЭПБ 50-01", показаны его эффективность, отсутствие отрицательных эффектов.

- k -

Ц. Показано преимущество "комбинированной эпидуральной' аналгезии": введения в эпидуральное пространство малых доз НА, не вызывающих вырахенных побочных эффектов; адреномиметиков и оксибутирата натрия, потенцирующих и пролонгирующих аналгезии, в слабоконцентрированном растворе местных анестетиков; эпидуральной электростимуляции, усиливающей обезболивание и способствующей раннему восстановлению функций кишечниками мочеиспускания.

5. Испдьзуя тес« оценки кривой "поток-объем" форсированного выдоха выявлено на фоне послеоперационной боли ухудшение бронхиальной проходимости за счет спазма, который купируется предлагаемыми методами аналгезии.

Практическая значимость работы. Внедрение в клиническую практику разработанных методов эпидуральной аналгезии при соче-таиной анестезии и послеоперационном обезболивании позволит дифференцированно и безопасно осуществлять анестезиологическое пособие больным с учетом их возраста.

Использование для эпидуральной аналгезии норфина снизит частоту неблагоприятных побочных эффектов НА.

ЗпидургльНая электростимуляция в комбинации с введением в эпидуральное пространство определенных медикаментов сокращает использование НА, способствует раннему восстановлению функции кишечника и мочеиспускания, позволяет больному самостоятельно осуществлять обезболивание без угрозы развития осложнений.

Обмеченные преимущества позволяют успешно применять пред-лагеемые методы обезболивания у больных пожилого и старческого воэрЕста.

Апробация работы. Материалы исследования докладывались и обсуждались на научно-практической конференции ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, на заседании научно-методического бюро ЦВКГ им. П.В.Ман-

дрыка, на кафедральном совещании кафедры анестезиологии и реаниматологии ШОЛА им. С.М.Кирова.

Реализация полученных данных. Результаты исследования используются в практической работе отделений анестезиологии и реанимации ЦВКГ им. П.В.Мандрыка, Окружном военном госпитале Московского военного округа, Гарнизонном военном госпитале Московского гарнизона.

Публикации. По теме диссертации опубликовано девять научных работ. Внедрено два рационализаторских предложения.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методик исследования, описания полученных результатов, обсугщения, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 161 отечественный и 313 иностранных источников. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 20 рисунками.

СОДЕРЖАНКЕ РАБОТЫ '

Изучали эффективность ЭАНА, ЭХА и их комбинации при обезболивании в послеоперационном периоде у 201 больного в возрасте старше 60 лет. I 151 из них выполнена ЗАМ, у 27 - ЭАН, у 23 -ЭЭСА и комбинация с ЭАНА. По характеру оперативных вмешательств больные были распределены по группам: I (129 чел) - операции на желудке и желчных путях; II (27 чел) - операции на кишечнике; III (24 чел) - операции на почках и мочеточниках; 1У (21 чел) -чреспузырная аденомэктомия.

У 75 больных изучали эффективность ЭАНА в сочетании с эпиду-ральной блокадой 2$ раствором тримекаина в качестве компонента сочетанной анестезии при плановых верхнеабдоминальных оператив-

- б -

ных вмешательствах. Сравнивали течение анестезии и ближайшего послеоперационного периода в четырех группах больных: I (66 чел) - проводили нейролептаналгезию (HiA); II (45 чел) - вводили эпидурально тримекаик (ЭАТ); III (48 чел) - вводили эпидурально 'трммекаин и морфин (¡ШМ); 1У (27 чел) - вводили эпидурально тримекаик и норфин (ЭА1Н).

Особенности проведения ЭАНА. Первоначально начинали ее при появлении болей в послеоперационном периоде. 'Вначале вводили 2 »¡г морфина в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия. Однако, -в связи с малой эффективностью обезболивания у большинства больных, дозу морфина увеличили до 4 мг и вводили в 5 мл 0,5 - 1% раствора тримекаика с добавлением 2-3 капель 0,1$ раствора адреналина гидрохлорвда. В дальнейшем, учитывая механизм развития ЭАНА, начинали ее до операции.

Особенности проведения ЭХА. Внутрь катетера вводили ни-хромовув проволоку 0,2 мм в диаметре. Подключали ее к отрицательному выходному гнезду стимулятора "Электроника ЭПБ 50-01" через специально изготовленное устройство. Другой электрод в виде пластины и§. токопроводящей резины, предаваемый к аппарату, накладывали на кожу ближе к ране перпендикулярно ходу нервных волокон, иннервирующих область оперативного вмешательства. Электростимуляцию начинали при появлении боли, определяли оптимальные параметры тока. В дальнейшем больной самостоятельно включал аппарат и подбирал режим его работы.

Особенности проведения комбинированной эпидурвльной анадге-зии. За 30 - 40 мин до операции через эпидуральный катетер с проводником токв вводили 4-5 мг морфина в 5 мл 0,5$ раствора новокаина. После введения больного в анестезию до разреза кожи начинали вводить 2% раствор тримекаина, на кавдые 5 мл которого

добавляли 1-2 капли 0,1$ раствора адреналина гидрохлорида и 1-2 мл 10$ раствора натрия оксибутирата. В послеоперационном периоде при появлении боли начинали электростимуляционную аналге-зию. В случае малой эффективности добавляли через катетер 2 мг морфина и 1% раствор тримекаина. На следующие сутки после операции обязательно вводили 2-3 мг морфина, 300-500 мг оксибутирата натрия в 5 - 10 мл 0,5-1$ раствора тримекаина. В дальнейшем больной самостоятельно дополнял аналгезию электростимуляцией.

Методика оценки эффективности аналгезии, Учитывали субъективную оценку больных, клиническое течение послеоперационного периода, данные объективных методов инструментального и лабораторного исследования и контроля состояния функциональных систем организма. Мы разработали карту, где учтены ощущения больного, клинические данные, необходимость и частота дополнительного обезболивания. Тесты оценивали положительными или отрицательными баллами и обезболивание считали хорошим (9-10 баллов), удовлетворительным (5-8 баллов) и неудовлетворительным (4 балла и ниже).

Эффективность ЗАМ оценивали по изменению вентиляционной способности легких у больных в послеоперационном периоде на фоне обезболивания. Исследование осуществляли методами спирографии на аппарате "Метатест-I" и пневмотахометрии по этапам: I - до операции; II - следующие сутки после операции до обезболивания; III - через 1-1,5 часа после обезболивания; 1У - через 5-6 час после обезболивания. На этих же этапах исследовали кислотно-основное состояние (КОС) и газы капиллярной крови микрометодом Аструпа на аппарате ABL-2 (фирма "Radiometer" Дания) и рассчитывали по номограмме Зиггард-Андерсена.

Паралельно исследовали центральную гемодинамику (ЦГД), исключая 1У этап, так как через 6 час изменения ее могли быть обу-

словлены в большей степени другими факторами (инфузионная терапия, другие медикаменты). Определяли следующие показатели: артериальное давление систолическое (АДс), среднединамическое (АДсд) и диастолическое (АДд), измеряемое с помощью механокардиографа по методу Н.Н.Савицкого; частоту сердечных сокращений (ЧСС) по данным ЭКГ в отведении А по Нэбу; ударный объем (УО), который исследовали методом грудной тетраполярной реографии с помощью реоплетизмографической приставки РПГ-2-02 по методике Н.Кубиче-ка (1970) в модификации Б.Т.Пушкаря (1977); минутный объем крови (НО) и общее периферическое сопротивление (ОПС), которые рассчитывали по стандартным формулам. Величины УО, МО, ОПС приводили к величине поверхности тела для вычисления ударного (УИ) и сердечного (СИ) индексов, удельного периферического сопротивления (УПС). Так как выраженных изменений гемодинамики при ЗАМ мы не выявили, то в дальнейшем ее состояние контролировали монито-рированием с регистрацией на ленту показателей АДс, АДсд, АДд и ЧСС на аппарате "СПШОР" (США).

При сравнительном изучении обезболивания ЗАМ, ЭАН, ЗЭСА и промедолом, введенным внутримышечно, функцию внешнего дыхания (§ВЮ исследовали методом регистрации и анализа петли "поток-объем" форсированного выдоха (ПОФВ) на аппарате "PNEUMOSCREEU" (фирма Jäger ФРГ). При выполнении этого теста изменения объема в ходе максимального форсированного выдоха соотносятся не с изменениями времени, как в спирограмме, а с изменениями объемной скорости (потока) и регистрируются в виде петли, представляющей собой кривую зависимости поток-объем максимального вдоха и выдоха. Особый интерес представляет экспираторная часть кривой, в которой главными критериями являются величины максимального потока при выдохе до уровня 75 , 50 и 25% Ш, оставшейся до конца

выдоха (pep 76, php 50 pep 25 ), которые отражают проходимость, соответственно, крупных, средних и мелких бронхов. Метод позволяет выявить обструктивный процесс на уровне мелких бронхов, который в начальном периоде не проявляется ни клинически, ни результатами других распространенных функциональных исследований.

Статистическая обработка данных проводилась на ПЭКВМ "Электроника БЗ-21" с использованием программ, разработанных и составленных группой авторов Латвийского НИИ кардиологии под общей редакцией Н.А.Андреева. Высчитывали среднюю арифметическую ( и ), среднее квадратичное отклонение (О, среднюю ошибку средней арифметической ( m ). Для суждения о достоверности изменений вычисляли коэффициент достоверности разницы ( t ), вероятность сдвига ( Р ) находили по таблицам Стьюдента. Степень сдвига считали достоверной, если величина возможной ошибки была меньше 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика аналгезии. По эффективности ЗАМ в первые послеоперационные сутки, изученной у 151 больного, исследуемые группы распределились в следующем порядке: 1У (аденом-эктомии) - хороший эффект отмечен в случаев, удовлетворительный - в 76$; III (операции на почках и мочеточниках) - в 21$ и в 69% соответственно, а в 10$ - неудовлетворительный; II (операции на кишечнике) - в 15#, 11% и Ь% соответственно; I (операции на желудке и желчных путях) - в 9%, 18% и 13$ случаев. Эта закономерность сохранилась и на II и III сутки, а эффект обезболивания смещался в сторону хорошего и на III сутки составил 5k,1% в I гр., 53,8$ во II гр., 63,22 в III гр. и 76,2$ э 1У гр. Результаты, полученные при сравнительной оценке эффективности морфина и норфина при эпидуральном применении, свидетельствуют о большей частоте хорошего эффекта у норфина ( таблица I ).

Таблица I

Результаты оценки эффективности ЗАМ» ЭДН и комбинированной зпидуральной аналгезии у больных в послеоперационном периоде

1 Метод аналгезии Доза аналгети-ка Число больных Сутки * 1 Эффект обезболивания, %

оперяц. Хороший Удовлетвор. Неудовлетв.

4,1 ± I 13.5* 75,0$ 11,52

. ЗАМ 0,06 104 II 37,5% 60,61 1,92

(морфин) мг III 55,6% 44,22 -

0,16 ± I 22,2% 59,3$ 18,52

ЭАН 0,01 27 II 40,7% 55,6% 3,72

(норфин) мг III 62,9% 37,1% -

2,1 ± I 26,1% 65,2% 8,72

ЗАМ * ЭЭСА 0,07 23 II 52,2% 47,8$ -

(морфин) мг III 69,5% 30,52

- п -

Выявлена зависимость характера и интенсивности послеоперационной боли от методики эпидурального применения НА. Так, при. введении их до операции боль в послеоперационном периоде была менее выражена и реже носила характер "острой'.' Мы проследили нуждаемость в обезболивании и частоту введения аналгетика в I сутки после аналогичных оперативных вмешательств у больных в зависимости от методики ЭАНА (таблица 2). Исследовали 3 группы больных: контрольную, где применяли морфин не позднее трех часов после операции; две основные, в которых НА (морфин и норфин) вводили за 30-40 мин до операции. В каждой группе было 2 подгруппы -мужчины и женщины. Полученные данные свидетельствуют, что в основных группах у больных в послеоперационном периоде развивается отчетливая гипалгезия. В группе, где использовали морфин, 12,7$ мужчин и 3,45 женщин в I сутки после операции вообще не нуждались в обезболивании, а, соответственно, 72,3# и 34$ больных препарат вводили однократно. В 11-13% - достаточный эффект достигнут аналгином. Необходимость во введении аналгетика в этой группе возникала через 7-8 час после операции, а в контрольной в 2-3 раза раньше. Длительность аналгезии после ЗАМ составила в контрольной группе среди мужчин и женщин соответственно 8,2 - 1,2 час и 7,2 - 0,9 час, а в основных группах она была на 2-5 час большей. В итоге у больных, которым ЭАНА начинали до операции, необходимость использования аналгетиков в I сутки после операции была в 2-3 раза реже.

У пациентов, которым проводили ЭАНА, не отмечено связанных с ней осложнений со стороны жизненно важных органов и систем. Однако, нередкими были побочные эффекты НА, которые по частоте развития распределились следующим образом: задержка мочеиспускания - 28,(36,7$ - у иужчин и 23,5% - у женщин); тошнота и

Таблица 2

Нуждаемость больных в обезболивании и частота введения аналгетиков в I сутки после операции в зависимости от метода эпидуральной анадгезии

Метод ЭАНА

Показатели Пол Морфин Морфин Норфин

после операции до операции до операции

Число исследованных М 17 18 12

больных I 28 30 15

Нувдаемость в М 100 83,3 91,6

обезболивании, % К 100 96,6 93,3

Нуждаемость в повторном м 94,1 27,7 83,3

обезболивании, % I 100 66 53,3

Время от конца операции до м 2,8 ± 0,3 7,6 ± 0,8х 5,7 ± 0,6х

1-го введения аналгетика, ч £ 2,6 * 0,3 7,9 - 0,8х . 6,9 ± 0,8х

Время от конца операции до м 8,2 ± 1,2 9,2 - 1,3 10,8 - 0,6х

2-го введения аналгетика, ч X 7,2 - 0,9 13,8 * 1,4х 10,7 ± 1,3х

Число введений аналгетика в м 3,2 ± 0,3 1,2 ± 0,2х 1,9 ± 0,2х

I сутки после операции I 3,5 - 0,2 1,8 ± 0,2х 1,6 ± 0,2х

Примечание. х - р 0,05 по сравнении с данными пои I методе ЭАНА.

рвота - 13,9$ (8,5$ и 18,5$ соответственно); кожный- зуд - 9,9$ (5,7$ и 13,6?); головокружение - 9,2$ (у женщин). Четкой закономерности их проявлений в зависимости от характера оперативных вмешательств, а следовательно, уровня введения НА в эпидуральное пространство не выявлено. При введении норфина встречались те же побочные эффекты, но в 3-4 раза реже. Так, при адекватном обезболивании после аналогичных оперативных вмешательств задержка мочеиспускания отмечена в 11,1%, тошнота и рвота - в 3,7$, кожный зуд - в 3,7? случаев (таблица 3).

Влияние на вентиляционную функции легких. При исследовании больных, оперированных на органах верхнего отде'ла брюшной полости, выявлены существенные изменения исходных показателей спиро-граммы от должных. Достоверно (Р 0,05) снижены жизненная емкость легких (Ю), резервный объем вдоха (РОвд) и выдоха (РОвыд), максимальная вентиляция легких 01Ш), резерв дыхания (РД), индекс Тиффно, пневмотахометрия вдоха (ПТМвд) и выдоха (ПТМвыд) и составили 67$ - 78$ должных. ' На следующие сутки после операции до обезболивания все показатели значительно ухудшились (на 40-50$). Через час после обезболивания достоверно увеличились НЕЛ на 13$, индекс Тиффно - 15$, ПТМвд - 22,3$, ПТМвыд - 21,8$. Увеличение МВД на 15$, РОвд на 14,5$, РД на 23,5$ оказались не достоверными. Дыхательный объем (ДО) и минутный объем дыхания (МОД) составили 82$ и 86,4$ от исходных, однако лрезыиали должные величины. Отмечены уменьшение поглощения кислорода (ПО2) и нормализация коэффициента использования кислорода (К^). Аналогичные изменения выявлены у больных после аденомэктомии, однако у них боль меньше влияла на ФВД, а обезболивание больше сказывалось на ее улучшении. Через 5 час после обезболивания отмечено дальнейшее улучшение спирографических показателей. По сравнению с данными, полу-

Таблица 3

Частота проявлений побочных аффектов морфина и норфина при эпидуральном

применении у послеоперационных больных

Метод Побочное действие НА, %

аналгезии Пол Голово- Тошнота, ' Задержка Кожный

кружение рвота мочеис- зуд

пускания

ЗАМ М 4,3% 43,5% 4,3%

доза морфина X 11,3* 16,1% 22,6% 11.3%

4,13 ± 0,08 мг Всего 6,2$ 12,3% 26,7% 9,4%

ЭАН М 8,3* 16,6% Ъ.3%

доза норфина £ 13,3% 6,6%

0,16 ± 0,01 мг Всего 7,4% 3,7% 11,1%' 3,7%

ЗАМ + ЭХА М 10,0%

доза морфина Е 7,6% 7,6%

2,13 ± 0,07 мг Всего 4,3% 4,3% 4,3%

ченными через час после обезболивания, ЖЕЛ увеличилась еще на 14,42, РОвд - 19,52, РОввд - 24,12, МВД и РД - 62, индекс Тиффно и ПТМвд - 10,12, ПЭДвнд - 212. Все показатели, кроме МВ1 и РД, по сравнении с данными до обезболивания были статистически значимыми (Р 0,05). Таким образом ЗАМ существенно улучшила вентиляционную функцию легких у больных в послеоперационном периоде.

КОС и газы капиллярной крови на всех этапах исследования существенно не изменялись, кроме незначительного снижения pÜ£ б I и II сутки после операции по сравнению с исходными.

Исследования методом регистрации и анализа петли "поток-объем" форсированного выдоха (ПОФВ) проводили у больных, подвергшихся верхнеабдоиинальным оперативным вмешательствам. Изучали эффективность различных методов обезболивания: ЗАМ - I тр.; ЭАН -II гр.; ЭХА - III гр.; внутримышечное введение промедола -■ 17 гр. больных. Этапы исследования: I - до операции; II - следующие сутки после операции до обезболивания; III - через 1-1,5 часа после обезболивания. На фоне послеоперационной боли выявлено значительное (на 30-502)- снижение форсированной жизненной емкости легких (fvc) во всех группах, умеренное (на 25-452) в I-III и значительное (на 45-652) в 1У группе уменьшение объема форсированного выдоха за I сек (fev 1). Мгновенные максимальные объемные скорости (fef 75, fef 50, fef 25 ), средние (fef 25/75,fef 75/85) и пиковые (fef, pif ) во всех группах снизились значительно, а в 1У - в отдельных случаях резко. Данные свидетельствуют, что наряду со снижением легочных объемов значительно ухудшилась проходимость дыхательных путей, особенно, на уровне мелких и средних бронхов. Через час после обезболивания у всех больных показатели ПОФВ статистически достоверно улучшились. В X-III группах fvc, fe7 1 достигли 70-752 должных величин, что соответствует умерен-

ным изменениям, а рер 75, ре? 50, рер 25 - 55-75*. т.е. нижних границ нормы. Таким образом, на фоне послеоперационной боли наряду со снижением легочных объемов вывлено значительное нарушение Ьроходимости бронхов, особенно среднего и мелкого калибра, за счет спазма. Обезболивание, как эпидуральное (ЗАМ, ЭДН, ЭЭСА), так и внутримышечное промедолом оказывало бронхолитическое действие.

Влияние на центральную гемодинамику. У "больных, которым выполняли верхнеабдоминальные (I группа) и нижнеабдоминальные операции, з т.ч. аденомэктомии (XI группа) имели место некоторые отклонения исходных показателей от должных. Так НО, СИ, ОПС в I группе составили соответственно 112,6$, 115$ -и 91,6$, а во 21 группе - 113$, 113,9$ и 102,2$. До обезболивания в I группе больных отмечено учащение ЧСС на 18,9$, которое, однако, не превышало 80 в мин, снижение УО и УИ яа 15,1$ и 13,4$, остальные показатели практически не изменялись. Во второй группе больных ЧСС не превышала 77 в мин, были снижены АДсд на 10,3$, УО и УИ на.3,5$.и 4,6%, ШС на 28,4$, СИ и МО увеличены на 20,5$ и 21,0$. После обезболивания существенных изменений в обеих группах не произошло, но отмечены положительные тенденции: в I группе снизились АДсд, ОДС, повысились У0 и УИ на 10$, СИ и МО на 11$, Исследования показали, что оперативные вмешательства, выполненные под сочетакной анестезией, где компонентом была эпиду-ральная блокада местными анестетиками, а в послеоперационном периоде проводилась ЗАМ, не вызывает существенных изменений ЦГД.

Результаты использования ЭАНА как компонента сочетанной анестезии показали, что осложнений и побочных эффектов до и во время введения в анестезию, при интубации не было. Имело место усиление эффекта премедикации. Анестезия протекала гладко, сни-

жение АД было менее выраженным, чем при использовании местных анестетиков без НА. Отмечены различия в расходе медикаментов, используемых при анестезии. Так в группе, где эпидурально вводили НА достоверно уменьшилась потребность в тубарине» фентаниле. Сокращалось в 2 раза время от конца операции до экстубации, уменьшались необходимость декураризации или доза прозерина. При сравнении с группой больных, где проводили Н1А, эти различия еще более выражены, хотя длительность операций в ней меньшей была. Данные КОС и газов крови больных свидетельствуют об отсутствии выраженных метаболических изменений. Все же меньшие отмечены у тех, кому до операции вводили НА. Из них у женщин во время операции ВЕ (избыток оснований) был достоверно выше, хотя коррекцию проводили в 5 раз реже. Характерным для больных, которым проводили интраоперационную ЭАНА, были быстрый выход из анестезии, ясное сознание и адекватное поведение в ближайшее время после операции.

Анализ результатов применения комбинированной эпидуральной анелгезии показал, что проведение эпидуральной электростимуляции на фоне недостаточного обезболивания ЗАМ малыми дозами ( 2 мг ) . практически всегда усиливало аналгезию, со слов больных на 50 -70%, что способствовало улучшению их самочувствия. Объективно углублялось дыхание, нормализовалась и стабилизировалась гемодинамика. Промежутки между сеансами электростимуляции увеличивались в 2-3 раза и составляли 4-6 час. Эффект обезболивания был достаточно высоким и в I сутки после операции соответствовал хорошему в 26,1%, удовлетворительному - в 65,2%, неудовлетворительному - в 8,7/? случаев (таблица I ). Это больше, чем при эпидуральном введении только морфина в дозе 4 мг. На фоне обезболивания адекватного побочные эффекты НА встречались реже при сохранении положительных свойств электростимуляции (таблица 3 ). Показатели П0$В

Таблица 4

Результаты исследсвания $ДД методом регистрации и анализа кривой ПОФВ до и через 1'час после обезболивания у больных в первые сутки после верхнеабдоминальных оперативных вмешательств

(Н ± т5 п - 12)

Показатели Исходные данные до операции I сутки после операции

до очередного обезболивания через час после ЭЭСА через час после ЗАМ + ЭЭСА

2 3 4 5

FEV 0,5, L 1,65 ± 0,15 0,96 ± 0,09 х 1,14 ± 0,1 х 1,26 - 0,12

FEV 1 , ь 2,36 ± 0,15 1.34 ± 0,11х 1,54 ± 0,11х 1,72 - 0,12х о

FEV 2 , L 2,86 ± 0,17 1,59 ± 0,12* 1,89 ± 0,12х 1,99 - 0,14х

FYC, ' L ЗД7 ± 0,2 1,81 ± 0,13х 2,09 ± 0,14х . 2,23 - 0,17х

■ FEF 75 , L/S 4,6 ± 0,44 2,39 ± 0,25х 3,23 ± 0,35х 3,61 - 0,37 о

FEF 50 , L/S 2,79 ± 0,37 1,44 ± 0,2 х 1,77 ± 0,24х 1,98 - 0,25

FEF 25 , L/S 1,05 i 0,14 0,63 i 0„09 х 0,71 ± 0,09х 0,91 - 0,1 о

PEF, L/S 5,37 ± 0,62 2,88 £ 0,26х 3,71 ± 0,4 х 4,05 - 0,51

VC IS , L 3,21 ± 0,18 1,84 ± 0,14х 2,29 ± 0,24х 2,52 - 0,23х 0

FEF 25/75 , L/S 2,38 ± 0,25 1,23 ± 0,15х 1,51 ± 0,18 х- 1,69 - 0,19х

FEF 75/85 , L/S 0,77 ± 0,07 0,48 ± 0,05х 0,51 ± 0,06 х 0,58 - 0,06

FEV 1Й FVC , % 75,09 ± 2,12 73,75 ± 2,49 73,5 ± 2,13 74,1 - 2,13

pet pef , s 2,2 ± 0,3 1,16 ± 0,12х 1,25 ± 0,13х 1,28 - 0,15х

fet, s 3,08 ± 0,25 2,36 ± 0,19 х 2,58 ± 0,16 2,73 - 0,18

a ex , l x l/S 7,93 ± 1,31 2,66 ± 0,45х ' 3,8 ± 0,52х 4,21 - 0,73х

Примечание. х - р<0,05 при сравнении со вторым (2) этапом исследования.

о - р<0,05 при сравнении с третьим (3) этапом исследования.

увеличились на 23-51% по сравнению с данными до тобезболивания (таблица 4 ). Это больше, чем при применении толькй одного метода - ЗАМ или ЭЭСА. Эпидуральное введение оксибутирата натрия (до 500 мг) при двух- трехкратном разведении в растворе местного анестетика вызывало аналгезию в 70% случаев в большей степени у женщин. При этом не было осложнений или побочных эффектов. Отмечено потенцирование аналгезии при одновременном эпидуральном применении оксибутирата натрия с НА, что позволяло уменьшать дозу последних.

заводы

.1. У подавляющего большинства (90$) больных пожилого и старческого возраста после абдоминальных и урологических операций эпидурально введенный морфин в дозе 4-5 мг обеспечивает адекватное и длительное обезболивание без неблагоприятного влияния на дыхание и кровообращение. Однако нередко проявляются такие побочные эффекты, как задержка мочеиспускания (28,3$), тошнота и рвота (13,9$), кожный зуд (9,9$), головокружение (9,2$).

2. Обезболивание, достигаемое эпидуральным введением эквивалентных по аналитическому действии доз норфина (0,2 яг), сопровождается побочными эффектами в 3-4 раза реже: задержка мочеиспускания - 11,1$, тошнота и рвота - 3,7$, кожный зуд - 3,7$, головокружение - 7,4$.

3. Эпидуральное введение морфина или норфина до операции способствует стабильному течению анестезии, уменьшению при этом расхода аналгетиков и других медикаментов, ускорению выхода больных из наркоза.

4. При эпидуральном введении морфина или норфина до операции в послеоперационном периоде развивается более выраженная гипалгезия чем при начале введения их после операции, что в

- 20 -

2-3 раза сокращает потребность в анвлгетиках.

5. Наибольшую эффективность при минимуме осложнений и побочных эффектов обеспечивает "комбинированная эпидуральная анал-гезия" - эпидуральная электростимуляция на фоне сочетанного введения в эпидуральное пространство небольших доз местных анестетиков, наркотических аналгетиков, адреномиметиков, оксибутирата натрия. Минимальное влияние на сознание больного позволяет ему сеыому поддерживать аналгеаию, периодически проводя электрости-муляцив.

6. После абдоминальных операций вентиляционная функция лег-И1х нарушается в значительной степени в результате бронхоспазма, одной из причин которого является боль. Это подтверждается с помощью теста "поток-объея" форсированного выдоха, который может служить критерием адекватности аналгезии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

X. ЭАНА при сочетанной анестезии и для послеопераш*онного обезболивания у больных пожилого и старческого аозреста целесообразно начинать за 30-40 мин до операции введением в эпидуральное пространство не более 5 мг морфина или 0,2 иг норфина.

2» Послеоперационное обезболивание следует начинать при появлении болевых ощущений применением эпидуральной или чрескок-ной злектростимуляции. При малой эффективности необходимо её комбинировать с эпидуральным введением 2-3 мг морфина или ОД -0,15 кг норфина, оксибутирата натрия (до 500 мг), разведенного Е 2-3 раза в 0,5-1$ растворе тримекаина (5-10 мл), с добавлением 2-3 капель 0,1% раствора адреналина гидрохлорида.

3. На следующие сутки после операции наркотические аналге-тики следует вводить в эпидуральное пространство как при наличии,

- 21 -

так и при отсутствии выраженных болевых ощущений.

ЭЭСА можно проводить через отдельный или проведенный внутри эпидурального катетера проводник тока, например, нихромо-вуп проволоку.

5. Для ЭАНА лучше использовать норфин.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИЙ

1. Трембач В.А., Геловани H.A. Центральная гемодинамика у послеоперационных больных на фоне эпидуральной аналгезии морфином // Матер. ХУ1 юбил. науч. конф. ЦВМУ МО СССР, ЦВКГ им. П.В.Манд-рыка. -М., 198«..-С. 175-176.

2. Трембач В.А., Филиппов C.B., Миронова В.И. Состояние функции внешнего дыхания у послеоперационных больных при эпиду-ральной аналгезии морфином. // Там же. - С.177-178.

3. Самохвалов В.И., Филиппов C.B., Трембач В.А. Лечение болевого синдрома у послеоперационных больных методом эпидураль-ной аналгезии морфином. // Там же. - С.164-165.

Самохвалов В.И., Филиппов C.B., Трембач В.А. Состояние функции внешнего дыхания, газообмена и гемодинамики у послеоперационных больных в условиях эпидуральной аналгезии морфином. // Вопросы рациональной тактики лечения при заболеваниях и повреждениях. Науч. конф. ЦВМУ) МО СССР, ГВКГ им. Н.Н.Бурденко: Тез. докл. - M., 1984. -С.169-170.

5. Самохвалов В.И., Филиппов C.B., Трембач В.А. Особенности течения общей анестезии и послеоперационного периода у больных при введении морфина в эпидуральное пространство до операции. // Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики заболеваний у лиц старших возрастных групп. Матер. ЛУН науч. конф.

ЦШ МО СССР, ЦШГ им. П.В.Мандрыка: Тез. докл. - M., 1986. - С. 158-163.

6. Самохвалов В.И., Филиппов C.B., Трембач В.А. Использова: ние элекгростимуляционной аналгезии у хирургических больных в послеоперационном периоде. // Там не. - С. 164-166.

7. Трембач В.А., Филиппов C.B., Миронова В.И. Динамика показателей петли "поток-объем" форсированного выдоха у послеоперационных больных на фоне обезболивания. // Актуальные вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения заболеваний у лиг среднего и пожилого возраста. Натер. ХУШ науч. конф. ЦЕМУ МО СССР, ШГ им. П.В.Мандрыка. - M., 1989. - С. 166-167.

8. Трембач В.А., Филиппов C.B., Сергеева Е.И. Сравнительная оценка эпидуральной аналгезии наркотическими аналгетиками - нор-фином и морфином. // Там же. - С. 167-169.

9. Трембач В.А., Филиппов C.B. Вариант комбинированной эпидуральной аналгезии. // Там же. - С. 163-166.