Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Сравнительная оценка и обоснование хирургических методов лечения больных с переломами костей лица

л

На правах рукописи

ПОЛЕНИЧКИН Александр Владимирович

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА И ОБОСНОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ ЛИЦА

14.00.21 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□3170867

Красноярск - 2008

003170887

Работа выполнена на кафедре челюстно-лицевой хирургии в ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

кандидат медицинских наук, доцент

Левенец Анатолий Александрович

Звягинцев Михаил Андреевич Юрмазов Николай Боевич

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита состоится: « (» Об 2008 г. в _часов на заседании

диссертационного Совета Д 208 037.03 при ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия им. проф В.Ф. Войно-Ясенецкого Рос-здрава», (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия им. проф В Ф. Вой-но-Ясенецкого Росздрава»

Автореферат разослан «1_Х» _________ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Е.А.Аверченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Травматизм челюстно-лицевой области продолжает оставаться одной из актуальных хирургических проблем, что связано с увеличением числа больных, имеющих переломы костей лица; утяжелением этого вида патологии; ростом множественных и сочетанных повреждений. Несмотря на известные успехи в лечении больных с повреждениями костей лица, проблема лечения пострадавших с переломами нижней челюсти и средней зоны лица остается нерешенной. Частота переломов нижней челюсти составляет от 72,5 до 79,7% (Панкратов АС, 2001; Greenberg А.М., 1993), а средней зоны лица от 18 до 26% у всех переломов костей лицевого черепа (Сиволапов К.А, 2001; Сысолятин ПГ. и соавт., 2001). Несмотря на разработку новых способов лечения, остается высокой частота осложнений, по данным разных авторов, у 5,2-38,4% пострадавших с переломами костей лица (Шаргородский AT, 2000; Никитин АЛ., 2004; Та-зин И.Д., 2004). Последние два десятилетня характеризовались разработкой методов хирургической фиксации костных отломков. Внедрен накостный остеосинтез титановыми минипластинами, что значительно расширило возможности раннего функционального лечения и реабилитации пострадавших с переломами костей лица (Юрмазов Н.Б., 2005; Jansses J., 1986). Однако, накопленный клинический опыт показал, что и этот метод, несмотря на существенные преимущества перед традиционными способами (шов кости, металлическими спицами), имеет ряд недостатков. Главными из них являются их тразматичность, обусловленная введением значительного количества фиксирующих шурупов в костные отломки для обеспечения стабильного осте ос интеза, а также необходимость удаления фиксирующих конструкций и частые их прорезывания через мягкие ткани (Арпошкевич A.C., 1998).

Остеосинтез сверхэластичными устройствами с памятью формы, в силу малой травматичности, биосовмесгамости сплавов и стабильной фиксации с динамической компрессией впервые нашел применение в России при лечении больных с переломами костей лица (Медведев Ю.А., 1992; Лобатый АЛ, 1995; Левенец АЛ., 1998; Сиволапов К.А., 2000, Вольфовский В.З., 2003). Однако, несмотря на очевидные достоинства этого метода, он пока не нашел широкого применения в клиниках нашей страны. Большинство отечествен-

ных хирургов до сих пор пользуются традиционным способом остеосинтеза - швом кости проволокой. В литературе отсутствуют сведения о сравнительной оценке методов остеосинтеза: шов кости проволокой, титановые мини-пластины, устройства с памятью формы и их сочетания. Недостаточно обоснованы показания к применению. Мало изучены частота и характер осложнений при различных методах остеосинтеза при переломах нижней челюсти и средней зоны лица.

Цель исследования - повышение эффективности хирургических методов лечения пострадавших с переломами нижней челюсти и средней зоны лица путем усовершенствования и выбора оптимальных способов фиксации костных отломков.

Задачи.

1 На основании биомеханических исследований установить степень стабильности соединения отломков нижней челюсти при различных способах остеосинтеза.

2. Провести сравнительную оценку и обосновать дифференцированные показания к методам остеосинтеза при переломах нижней челюсти и средней зоны

3. Изучить частоту и характер осложнений при различных хирургических методах лечения больных с переломами нижней челюсти и средней зоны лица.

4 Разработать способ фиксации отломков стенок околоносовых пазух.

5. Обосновать меры профилактики осложнений при лечении больных с переломами нижней челюсти и средней зоны лица.

Научная новизна.

Впервые функционально обоснованы щадящие способы остеосинтеза при переломах нижней челюсти и средней зоны лица, позволяющие осуществить стабильный остеосинтез, уменьшить травматичностъ и повысить эффективность оперативного вмешательства

Дана сравнительная оценка хирургическим методам лечения больных с переломами костей лица - швом кости проволокой, титановыми минипла-стинами и устройствами с памятью формы, а также рекомендации по их использованию.

Впервые разработаны инструмент для остеотомии верхней челюсти с изменяющейся геометрией рабочей части (патент РФ на изобретение №2218114) и способ лечения переломов передней и нижней стенок лобных пазух сверхэластичной нитью из никелида титана (патент РФ на изобретение №2271166)

Разработаны меры профилактики при остеосинтезе отломков нижней челюсти и костей средней зоны лица

Практическая значимость.

Разработанные дифференцированные показания к выбору оптимального метода остеосинтеза устройствами с памятью формы, титановыми минипластинами и их сочетанием, позволяют обеспечить стабильную фиксацию костных отломков при переломах нижней челюсти и средней зоны лица.

Предложенный инструмент для остеотомии верхней челюсти с изменяющейся геометрией рабочей части и способ лечения переломов придаточных пазух носа сверхэластичной нитью из никелида титана позволяют достичь хорошего функционального и эстетического результата лечения

Разработан комплекс профилактических мероприятий, позволяющих предупредить ошибки и осложнения, связанные с особенностями проведения остеосинтеза устройствами с памятью формы, минипластинами и их сочетанием

Результаты исследования внедрены в отделениях челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии городской клинической больницы №1 г Новокузнецка В отделении челюстно-лицевой хирургии государственного учреждения здравоохранения «Кемеровская областная клиническая больница». Включены в программу учебного курса на кафедрах хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ДПО «Новокузнецкий институт усовершенствования врачей» и ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия». В практику МЛГГУ «Городская клиническая больница № 3» г. Томска, ЦГБ г. Междуреченска.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Функционально обоснованные методы хирургического лечения пострадавших с переломами нижней челюсти устройствами с термомеханической памятью формы, минипластинами и их сочетания обеспечивают стабильный остеосиятез отломков при лечении неосложненных и осложненных переломов.

2. Остеосинтез сверхэластичной никелид титановой нитью и сетчатые никелидтитановые эндопротезы являются эффективными в реконструкции глазницы и стенок околоносовых синусов

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на международной конференции «Shape Memory Biomaterialis and implants» (г Томск, 28-30 июня 2001), на международной конференции «Копейкинские Байкальские чтения - 2001» (г. Иркутск - Ангарск, 28-29 июня 2001), на научно-практической конференции «Стоматология - XXI век» (г. Новокузнецк, 2224 мая 2002), на VIII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (г Санкт-Петербург, 26-28 мая 2003), международной конференции «Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине» (г. Томск, 17-19 мая 2004), на областной научно-практической конференции «Новые технологии в стоматологии» (г. Кемерово, 1 декабря 2005). На IV Всероссийском конгрессе «Хирургическая стоматология и челюстио-лицевая хирургия» и Всероссийском симпозиуме «Новые технологии в стоматологии» (г. Новосибирск, 24-25 ноября 2005), на научно-практической конференции «Новые технологии в стоматологии и че-люстно-лицевой хирургии» (г. Новокузнецк, 5 мая 2006), на научно-практической конференции «Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в стоматологии» (г Томск, 29-30 мая 2006).

Диссертационная работа выполнена в рамках комплексной темы НИР ГОУ ДПО Новокузнецкого ГИУВа «Реабилитация больных с переломами, дефектами и деформациями нижней и верхней челюстей», номер государственной регистрации 01.9 80007797.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 1 - в рецензируемом журнале Издано 2 учебно-методических пособия и получено 2 патента на изобретения РФ

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 31 рисунками и 8 таблицами. Указатель литературы включает 94 отечественных и 49 зарубежных источников

Содержание работы.

Во введении обосновывается актуальность исследования, сформулированы цели и задачи, научная новизна и практическая значимость работы, основные положения, выносимые на защиту, внедрение результатов в пракгаку

В первой главе дается подробный анализ отечественный и зарубежной литературы, рассматривается проблема повышения травматизма. Большинство травматических повреждений являются сочетанными, и более чем в половине случаев травме подвергается челюстио-лицевая область

Проанализированы недостатки существующих традиционных способов хирургического лечения больных с переломами нижней челюсти и средней зоны лица, подчеркивается необходимость дальнейшего усовершенствования методов и выбора оптимального способа остеосинтеза Необходима разработка специального инструментария для остеотомии и способа остеосинтеза сверхэластичной нитью для фиксации стекловидных костных отломков средней зоны лица.

Во второй главе дана общая характеристика собственных клинических наблюдений и излагается методика исследования

Проведены клинические наблюдения за 437 больными с неосложнен-ными и осложненными переломами нижней челюсти и средней зоны лица, находившимися на лечении в клинике челюстно-лицевой хирургии ГОУ ДПО «Новокузнецкого ГИУВа Рос здрава». Возраст больных: от 15 до 19 лет - 27 человек, от 20 до 29 лет -149, от 30 до 39 лет -118; от 40 до 49 лет - 70, от 50 до 59 лет - 54; от 60 и более -19 (рис. 1)

В 77% случаев больные с травмой лица были трудоспособного возраста от 21 до 50 лет. Сроки обращения больных за специализированной помощью от момента травмы были различными: у 83 человек составляли от 1 до 3 суток; у 191 - от 4 до 7 суток, у 85 - от 8 до 11, у 62 - от 12 до 15; у 16 от -16 до 96 суток (рис 2)

■ 15-19 лет (6,2%) й 20-29 лет (34%) Я 30-39 лет (27%) 040-49 лет (16%) □ 50-59 лет (12,4%) В 60 и более (4,4%)

Рис. 1. Распределение больных по возрастным группам

□ 1-3 сут (19%) И 4-7 сут (43,7%) а 8-11 сут (19,4%)

□ 12-15 сут (14,2%) Б 16-96 сут (3,7%)

Рис. 2. Сроки обращения больных с траемами костей лица за специализированной помощью

Больным проводились клинические, параклинические и специальные методы исследования: рентгенография костей лицевого скелета в прямой и боковой проекциях, в передней полуаксиальной, рентгенография придаточных пазух носа в двух проекциях (носо-подбородочная и боковая), компьютерная томография, клинические и биохимические анализы крови и мочи Пациентов консультировали: невролог, отоларинголог, окулист, травматолог. Рентгенологическое исследование проводилось при поступлении больных в клинику, в процессе лечения через 7-10 и 21-28 суток и после проведенного лечения в сроки от 3 месяцев до 5 лет

У 20 больных с целью определения эффективности осгеосинтеза устройствами с памятью формы и минипластинами при одиночных переломах нижней челюсти проведено электромиографическое обследование. Электромиографический контроль осуществлялся методом суммарной электромиографии с двусторонним отведением от собственно жевательной и височной мышц

Биомеханические исследования стабильности фиксации костных отломков при остеосинтезе костным швом проволокой, минипластинами и устройствами с памятью формы проводились на скелетарованных нижних челюстях кроликов в установках, работающих в условиях деформации элемента растяжением. Каждый способ соединения испытывали на 3 челюстях кроликов. При статической нагрузке в 1.0, 2.0, 3.0, 4.0, 5.0 кгс и далее с помощью динамометра в специальной силовой испытательной машине, предназначенной для определения механической прочности осгеосинтеза, до появления зазора при расхождении отломков измеряли при помощи монокуляра с 20-и кратным увеличением и ценой деления в 0,1 мм В этой же главе дана характеристика материалов и имплантатов для эндопротезирования и осгеосинтеза, применяемых при лечении с переломами костей лица

Статистический анализ проведен с использованием пакетов программ: MS Office 2003 (процедура «мастер диаграмм»), «Биостат» (версия 4.03). Для сравнения групп качественных показателей применялся критерий х2 Если доля ожидаемых значений меньших 5 в таблице сопряженности превышала 20%, применялся точный критерий Фишера. Для выявления значимости различия нескольких групп количественных признаков с нормальным распределением применялся однофакгорный дисперсионный анализ Также для критериального анализа применен Z-критерий и метод ранговой корре-

ляции Спирмена в случаях, когда количественный признак имел распределение, отличающееся от нормального. При этом критический уровень значимости равен значению 0,05. В качестве нулевых гипотез принимались предположения об отсутствии статистически значимого различия в группах. Поскольку у многих пострадавших было больше одного перелома, единицей наблюдения считается перелом.

В третьей главе обобщен опыт применения в клинике традиционных (костный шов проволокой и металлическими спицами) методов оперативного лечения 437 больных с переломами нижней челюсти и средней зоны лица. Анализ результатов хирургических способов лечения больных с переломами титановыми минипластанами, устройствами с памятью формы показал, что ос-теосинтез, выполненный с применением скоб с памятью формы, обладает более высокой стабильностью по сравнению с креплением минипластанами или костным швом проволокой за счет эластичных свойств устройства (рис. 3).

Стабильность остеосинтеза

0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0,00

- ШОВ кости проволокой

-■■ ,. _ ; .4"; -.Л;,,

Щш/ У .........

.... ^ у"^ ^....... :

. ....... ' .......,

/V-" >' •-"•'•■л'"'

- минипласти нки

память формы

1 кг.

0,20

2 кг.

0,30

0,15 0

3 кг.

0,40

0,3 0

4 кг.

0,50

0,45

0,4

5 кг.

0,60

0,6

0,6

-шов кости

проволокой - минипластанки

. -память формы

нагрузка (в кг.)

Рис. 3. Сравнение стабильности остеосинтеза при различных методах.

Фиксаторы в виде скобки из сплавов с памятью формы плотно прилегают к наружной кортикальной пластинке нижней челюсти на всем протяжении, что исключает их прорезывание при расположении в области альвеолярной части челюсти под слизистой оболочной полости рта. Однако, при мелкооскольчатых переломах, вследствие компрессии, возможно смещение мелких костных отломков за пределы плоскости перелома, что может привести к вторичному смещению отломков и поэтому целесообразно применять минискобки с памятью формы или остеосинтез сверхэластичной нитью из кикелида титана.

У 280 больных с повреждениями нижней челюсти, поступивших в клинику челюстио-лицевой хирургии ГОУ ДПО Новокузнецкого ГИУВа, было 517 переломов нижней челюсти, из которых у 235 человек с неосложненны-ми переломами было 366 переломов различной локализации и у остальных 45 пострадавших был 51 осложненный перелом нижней челюсти (табл 1)

Таблица 1

Распределение больных с перепомами нижней челюсти * зависимости от метода лечения

№ п/п Метод остеосинтеза Нижняя челюсть Всего

Одиночные Двойные, двусторонние Множественные абс %

тела ветви

1 Шов кости проволокой 12 5 2 1 20 7,1

2 Титановые мини-пластины 24 14 17 2 57 20,3

3 Устройство с памятью формы 20 10 16 3 49 17,5

4 Металлическая спица 14 10 7 0 31 11,0

5 УПФ и металлическая спица 17 16 23 3 59 21,1

6 УПФ и титановая минипластина 14 19 21 10 64 23,0

Всего (п) 101 74 86 19 280 100,0

Положительные результаты были достигнуты при оперативном лечении 341 перелома (93,2 %)• наступило сращение отломков в правильном положении с восстановлением прикуса, а также восстановление жевательной функции.

При остеосинтезе швом кости проволокой получены положительные результаты у 17 из 20 переломов (85±8,03%). При этом максимальный результат лечения 97,4±2,5% (38 случаев из 39) наблюдался при применении устройств с памятью формы в сочетании с титановыми минипластинами

Таблица 2

Результатав лечения больных при различных методах остеосинтеза

Методы остеосинтеза Количество переломов Результаты

положительные отрицательные

всего % всего %

Шов кости проволокой 20 17 85,0±8,03 3 15,0±8,03

Титановые минипластины 120 114 95,0*2,09 6 5,0±2,09

Устройства с эффектом памяти формы 83 77 92,8±3,05 6 7,2±3,05

Металлические спицы 59 52 88,1 ±4,78 7 11,9±4,78

Металлические спицы в сочетании сУПФ 45 43 95,6±3,13 2 4,4±3,13

УПФ в сочетании с титановыми мини-пластинами 39 38 97,4±2,52 1 2,6±2,52

Всего 366 341 93Д±1,43 25 6,8±1,43

Сращение отломков в правильном положении с хорошими анатомо-функциональными результатами были достигнуты при 44 из 51 перелома (86,3±5,57%) Определена значимость различия частоты случаев осложненных переломов по трем представленным диагнозам: острый травматический остеомиелит - в 28 случаях, хронический травматический остеомиелит - в 16 случаях, неправильно сросшийся перелом - в 7 случаях. Задача решена с помощью критерия х2- Получены следующие результаты- х2=19,59, у=2, Р<0,001 То есть, выявлены статистически значимые различия. Таким образом, выявлена закономерность наиболее частой встречаемости острого травматического остеомиелита.

В целом, положительные результаты получены в 86,3% случаев лечения осложненных переломов, из них наиболее высокая частота отмечена при лечении острого травматического остеомиелита (89,3±6,54%), наименее вы-

сокая (81,3±11,99%) - при хроническом травматическом остеомиелите. При этом статистически значимого различия частоты положительных результатов лечения при различных осложнениях не выявлено (х2=0,16, у=1, Р=0,69), то есть при всех видах осложнений результаты лечения достаточно хорошие (таблЗ)

Таблица 3

Характеристика методов и результатов остеосинтеза при осложненных переломах нижней челюсти

Метод остеосинтеза Пролечено осложненных переломов с диагнозом Всего случаев

Острый травматич остеомиелит Хронический травматич остеомиелит Неправильно сросшиеся переломы

всего % всего % всего % абс %

Титановые минипластины 10 35,7 3 18,8 2 28,6 15 9,4

Устройства с памятью формы 4 14,3 3 18,8 0 0,0 7 3,7

Металлические спицы 12 42,9 9 56,2 5 71,4 26 51,0

Устройства с ЭТО и титановые минипластины 2 7,1 1 6,2 0 0,0 3 5,8

Количество переломов 28 100,0 16 100,0 7 100,0 51 100,0

Из них результат положительный 25 8 9,3±6,54 13 «и±П,99 6 85,7±15,43 44 86,3±5,57

Результат отрицательный 3 10,7±6,54 3 18,7±11,99 1 14,3±15,43 7 13,7±5,57

При переломах нижней челюсти, осложненных острым травматическим остеомиелитом, применялись методы, обеспечивающие стабильный остеосинтез' титановые минипластины, устройства с памятью формы и комбинированные методы, сочетающие в себе внутрикостный остеосинтез металлическими спицами и устройства с памятью формы. Наиболее часто применены методы погружного компрессионного остеосинтеза1 при 22 из 28 переломов

Осложнения при лечении больных с переломами нижней челюсти были отмечены при остеосинтезе 43 переломов (10,3±1,5%) У 11 из них были осложнения, которые не сказались отрицательно на результатах остеосинтеза-

у 17 человек - перелом спицы или бора во время операции, у 5 - прорезывание фиксирующей конструкции в полость рта (титановых минипластин). У 32 пациентов (7,3±1,3%) осложнения сказались отрицательно на результатах остеосинтеза и привели к нарушению процесса сращения отломков и развитию гнойно-некротического процесса.

Наиболее частым из осложнений было развитие гнойно-воспалительных процессов - при 20 переломах (4,6±1,04%), вторичное смещение или неправильное сращение отломков - при 10 переломах (2,3±0,7%). У 2 человек с дефектами кости формировались ложные суставы

Был проведен однофакторный дисперсионный анализ для проверки гипотезы о статистической значимости различия сроков нетрудоспособности пострадавших с неосложненными переломами нижней челюсти при применении различных методов остеосинтеза (табл. 4). Получены следующие результаты Р=32,15, Р<0,001. То есть, выявлены статистически значимые различия. При этом наилучшим методом по критерию «сроки нетрудоспособности» является комбинированный остеосинтез (16,9±0,47), титановые мини-пластины (17,7±0,4) и устройства с памятью формы (18,2±0,18). Наиболее длительные сроки нетрудоспособности наблюдались при применении шва кости проволокой (27,1±1,5)

Таблица 4

Сроки нетрудоспособности пострадавших с неосложненными переломами нижней челюсти

№п/п Метод остеосинтеза Сроки нетрудоспособности, в днях (М±т) Результат однофакт дисперс анализа

F Р

1 Шов кости проволокой 27,1±1,5

2 Титановые минипластины 17,68±0,4 36,8 <0,001

3 Устройства с памятью формы 18,2±0,18 34,7 <0,001

4 Металлические спицы 22,2*0,4 10,0 0,003

5 Комбинированный остеосинтез 16,9±0,47 42,1 <0,001

В четвертой главе проведена сравнительная оценка результатов и обоснование хирургических методов лечения больных с переломами костей средней зоны лица. Пациенты были разделены на б групп (табл 5)

Таблица 5

Распределение бальных с переломами костей средней зоны лица « зависимости от метода лечения

№ п/п Метод лечения Перелом средней зоны лица Всего

Верхняя челюсть Скуловая кость и скуловая дуга абс %

1 Репозиция костных отломков без их фиксации - 53 53 33,8±3,7

2 Фиксация костным швом проволокой - 10 10 6,4±1,9

3 Остеосинтез титановыми мини пластинами 1 18 19 12±12,6

4 Остеосинтез УПФ 5 41 46 29,3±3,6

5 Фиксация костных отломков титановой нитью 3 5 8 5±1,7

6 Устранение дефекта пазух носа эндопротезом из сетчатого титана с фиксацией его УПФ 21 - 21 13,4±2,7

Всего (п) 30 127 157 100

Для фиксации тонкостенных отломков стенок околоносовых пазух применена сверхтонкая композитная нить (патент РФ на изобретение №2271126) из сплава на основе Т^1МоРе (создана в НИИ медицинских материалов с памятью формы, г. Томск).

Предложен инструмент для остеотомии верхней челюсти (патент РФ на изобретение № 2218114), снижающий травматизацию тканей при сопоставлении отломков кости и обеспечивающий возможность перемещения альвеолярного отростка верхней челюсти в горизонтальном направлении, что позволяет получить благоприятные функциональные и эстетические результаты костно-пластического лечения

У 53 (33,8±3,7%) пострадавших нами была проведена репозиция костных отломков без их фиксации. Остеосинтез отломков не требовался.

Остеосинтез проволочным швом был осуществлен у 10 пациентов с переломами средней зоны лица (6,4±1,9%)

Отмечена значительная сложность и травматичность проведения остео-синтеза Наличие дефекта костей в зоне остеосинтеза и, особенно в области скулоальвеолярного гребня и контрфорсов верхней челюсти, делает применение костного шва практически невозможным.

Остеосинтез накостными минипластинами был применен у 19 (12±2,6%) пострадавших с переломами СЗЛ. При остеосинтезе минипластинами применялись наборы заготовок, выпускаемые фирмой «Конмет» (Россия) Оперативное вмешательство производилось в зоне самого перелома, что позволяло добиться точного сопоставления отломков. Чаще всего минипластины использовали для фиксации костных отломков при оскольчатых переломах в области лобного отростка скуловой кости и скулового отростка лобной кости.

Остеосинтез сверхэластичными устройствами с памятью формы выполнен 46 пострадавшим с переломами средней зоны лица (29,3±3,6%).

Проведена фиксация костных отломков 8 (5,1±1,7%) травмированным с переломами передней стенки верхнечелюстной пазухи сверхэластичной нитью из никелида титана Фиксация осуществлялась после попытки репозиции отломков. По линиям контрфорсов у этих больных использованы фиксирующие устройства с памятью формы.

Устранение дефектов костных стенок верхнечелюстных пазух и эндо-протезирование нижней стенки орбиты было проведено 21 (13,4±2,7%) пострадавшему.

Результаты хирургического лечения больных с переломами костей СЗЛ с повреждением стенок верхнечелюстных пазух свидетельствуют о существенных преимуществах используемой хирургической техники. Данное направление щадящей хирургии является высокоэффективным в лечении больных с травмой средней зоны лица Способы закрепления костных отломков обусловлены индивидуальными особенностями конкретного больного и зависят от величины костных отломков, их смещения, результатов репозиции и фиксации костных стенок Реконструкция костных отломков: устройствами с памятью формы, титановой нитью и сеткой позволяет проводить малотравматичный остеосинтез

Активное дренирование верхнечелюстной пазухи, для ликвидации ге-мосинуса в послеоперационном периоде, уменьшает число гнойно-воспалительных осложнений у больных. Остеосинтез устройствами с памятью формы и титановой нитью с ревизией верхнечелюстных пазух, снижают частоту развития посттравматического гайморита и сокращают сроки лечения больных в стационаре на 30%.

выводы

1 Экспериментальные биомеханические исследования показали, что остеосинтез устройствами с памятью формы обеспечивает высокую стабильность по сравнению с фиксацией титановыми минипластинами и костным швом проволокой.

2. Анализ результатов при комбинированных методах остеосинтеза выявил высокую их эффективность при соблюдении показаний

3.Остеосинтез устройствами с памятью формы в комбинации с другими методами создаёт не только высокую стабильность фиксации, но и исключает вторичное смещение костных отломков

4 Предлагаемый способ фиксации костных отломков околоносовых пазух сверхэластичной никелид титановой нитью и инструмент для остеотомии верхней челюсти снижают операционную травму и позволяют получить хороший косметический и функциональный результат.

5. При устранении дефекта костных стенок придаточных пазух носа с помощью эндопротеза из сетчатого титана необходимо осуществлять его фиксацию устройством с памятью формы

6.Частота и характер осложнений зависят от метода фиксации отломков Наиболее характерными осложнениями при остеосинтезе титановыми минипластинами, швом кости проволокой и комбинированными методами были гнойно-воспалительные процессы Для профилактики гнойных осложнений в комплекс лечебных мероприятий следует включать антибактериальную терапию и ферменты, с подведением их к зоне повреждения. Дренировать околоносовые пазухи для ликвидации гемосинуса

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При хирургическом лечении повреждений костей лица шире использовать устройства из материалов с эффектом термомеханической памяти формы и титановые минипластины, имеющие преимущества перед традиционными методами остеосинтеза.

2 Для восстановления анатомической формы глазницы, стенок околоносовых синусов при повреждениях средней зоны лица с дефектом кости целесообразно проведение реконструктивных операций с использованием сверхэластичной никелид титановой нитью и эндопротезов из сетчатого ни-келид титана, что позволяет получить хороший косметический и функциональный результат.

3. Целесообразно шире использовать комбинированный метод остео-синтеза при осложненных переломах нижней челюсти, а для профилактики гнойных осложнений в комплекс лечебных мероприятий следует включать антибактериальную терапию и ферменты. Дренировать околоносовые пазухи в послеоперационном периоде для ликвидации гемосинуса

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Пат. 2271166. Рос. Федерация. Способ лечения переломов передней и нижней стенок лобных пазух / В.КЛоленичкин, ВЗПавлов, AB Лоленичкин, В Э.Гюнтер, Новокузнецкий гос. ин-т усовершенствования врачей -№2004114374/14; опубл.Ю 03 2006, Бюл_№7 - 8с

2. Пат. 2218114. Рос Федерация. Инструмент для остеотомии верхней челюсти / В КЛоленичкин, К.А.Сиволапов, В.Э.Гюнтер, А.В.Поленичкин,

A.В Проскурин; Новокузнецкий гос. ин-т усовершенствования врачей. -№2002115489/14, опубл 10.12 2003, Бюл_№>34 - 6с

3. Поленичкин, В.К Имплантаты с памятью формы в челюстно-лицевой травматологии / В.КЛоленичкин, А.В.Поленичкин // Копейкинские Байкальские чтения - 2001 сб тез. м еждунар конф.: - Иркутск - С 130-131

4. Поленичкин, В К Ошибки и осложнения при лечении больных с переломами костей лицевого черепа и пути их устранения / В.К.Поленичкин, А ВЛоленичкин // Материалы VII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов - СПб, 2003 - С. 136

5. Поленичкин, BJC. Особенности реабилитации больных с переломами и деформациями средней зоны лица / В КЛоленичкин, А ВЛоленичкин // Материалы VII международной конференции челюстио-лицевых хирургов и стоматологов - СПб, 2003. - С 136.

6. Поленичкин, В.К Сроки временной нетрудоспособности и результаты лечения больных с переломами нижней челюсти устройствами с заранее заданными свойствами / В .КЛоленичкин, А.Е Миндлин, А.В Поленичкин // Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в стоматологии, под ред проф В.Э.Гюнтера. - Томск, 2003. - С 80-82

7. Поленичкин, В.К. Ошибки и осложнения при лечении больных с переломами костей средней зоны лица устройствами с памятью формы/

B.К Поленичкин, К А.Сиволапов, А.В Поленичкин // Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в стоматологии, под ред проф. В Э Понтера. - Томск, 2003.- С 83-86.

8 Поленичкин, В.К. Устранение дефектов и деформаций средней и верхней зон лицевого черепа имплантатами из никелида титана / В.К Поленичкин, К А Сиволапов, А.ВЛоленичкинУ/ Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине; под ред проф. В.Э Гюнтера - Томск, 2004. - С. 111-112

9 Поленичкин В.К. Лечение постравматических и врожденных деформаций верхней челюсти / В ^.Поленичкин, К.А Сиволапов, А.В Поленичкин // Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине; под ред.проф. В.Э Понтера. -Томск, 2004. - С 155-156

Ю.Поленичкин, В.К. Особенности реабилитации больных с переломами и деформациями костей лица / В.К Поленичкин, А.В Поленичкин II Новые технологии в стоматологии- тез обл. науч-пракг конф. Кемерово -С.21-24.

11 Поленичкин, В.К Остеосинтез и эндопротезирование больных при множественных и сочетанных повреждениях костей лица / В.К.Поленичкин,

A.В Поленичкин // Материалы IV Всероссийского конгресса «Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия» и Всероссийского симпозиума «Новыетехнологии в стоматологию) -Новосибирск, 2005. - С 123-125

12.Поленичкин, В.К Остеосинтез и эндопротезирование при переломах и дефектах костей лица устройствами с памятью формы Учеб. метод пособие ГОУ ДПО Новокуз. ин-т усовер. врачей Росздрава / В КЛоленичкин, К.А Сиволапов, А.ВЛоленичкин // - Новокузнецк, 2005 -22 с

13.Поленичкин В К. Сравнительная оценка хирургических методов лечения переломов костей лица / В.К.Поленичкин, А.В.Поленичкин // Приоритетный национальный проект «Здоровье» VIII Специализированная выставка-ярмарка «Медитекс», Кемерово 28 фев. - 3 марта 2006: тез ы науч.-практ. конф - С.388-390.

14 Поленичкин, В.К. Устранение дефектов и деформаций костей лица / ВЛСЛоленичкин, А.В.Поленичкин // Биосовместамые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине, под ред.проф. В Э Гюнтера -Томск, 2006. - С 200-208

15.Поленичкин, В К. Устройства с памятью формы - двадцать один год на службе челюстно-лицевой хирургии и стоматологии / В КЛоленичкин, А ВЛоленичкин, И.А.Толченицин, АСКатунина // Актуальные вопросы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии сб тр - Новокузнецк, 2007. -С.8-10.

16.Поленичкин, BJC. Биосовместимые материалы- сравнительная оценка хирургических методов лечения больных с переломами костей лица /

B.К.Поленичкин, А.В.Поленичкин // Актуальные вопросы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии- - Новокузнецк, 2007 - С.59-62

17 Поленичкин, В К Сравнительная оценка хирургических методов лечения больных с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти / В.К.Поленичкин, А В Поленичкин // Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине; под ред проф В.Э.Гюнтера. - Томск, 2007. -С 188-189

18.Поленичкин, В.К Сравнительная оценка хирургических методов лечения больных с переломами костей средней зоны лица / В К Поленичкин, А.В Поленичкин // Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине, под ред проф. В Э Гюнтера - Томск, 2007. - С 201-202.

19 Поленичкин, A.B. Реабилитация больных с множественными и со-четанными переломами костей лица / А В Поленичкин // Вест НГУ Сер Биология, клинич медицина. -2008 -Т 6.,вып.1 - С 64-66

20. Сиволапов, К А Лечение застарелых переломов, деформаций и дефектов латерального отдела средней зоны лица Учеб.метод пособие ГОУ ДПО Новокуз. ин-т усовер врачей Росздрава/ К.А Сиволапов, ЕН.Ка-лашникова, А.В Поленичкин // - Новокузнецк, 2008. - 23 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

сзл - средняя зона лица

лоезл - латеральный отдел средней зоны лица

моезл -медиальный отдел средней зоны лица

кт - компьютерная томография

м - среднее значение признака

ш -средне-квадратичное (стандартное) отклонение

п - количество обследованных в выборке

011 - относительный риск

ст - доверительный интервал

Подписано в печать 28 0 2006г Гарнитура Тайме Услпечл 1,5 Бумага ксероксная Печать на ризографе 1^-300 ЕР Тираж 100 Заказ №785 Отпечатано в типографии ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 654005, г Новокузнецк, пр Строителей, 5

Актуальность темы. Травматизм челюстно-лицевой области продолжает оставаться одной из актуальных хирургических проблем. Это связано с увеличением числа больных с переломами костей лица, утяжелением этого вида патологии, ростом множественных и сочетанных повреждений. Несмотря на известные успехи в лечении больных с повреждениями. костей лица, проблема лечения пострадавших с переломами нижней челюсти и средней зоны лица остается до конца нерешенной. Частота переломов нижней челюсти составляет от 72,5 до 79,7% (Титова А.Т., 1986; Панкратов А.С., 2001; Bochlogyros Ю P.M., 1985; Greenberg A.M., 1993), средней зоны лица 18-26% от всех переломов лицевого скелета (Николаев М.П., 1999; Сиволапов К.А., 2001; Сысолятин П.Г. и соавт., 2001). Несмотря на разработку новых способов лечения, всё ещё значительными остается частота осложнений, по данным разных авторов от 5,2 до 38,4% (Шаргородский А.Г., 2000; Никитин А.А., 2004; Тазин И.Д., 2004). Последние два десятилетия характеризовались разработкой новых методов хирургической фиксации костных отломков.! Наиболее широкое распространение получил накостный; остеосин-тез титановыми минипластинами, что значительно расширило возможности функционального раннего лечения и реабилитации пострадавших с переломами костей лица (Панкратов А.С., 2001; Юрмазов Н.Б., 2005; Jansses J., 1986). Однако накопленный клинический опыт показал, что и этот метод несмотря на существенные преимущества перед традиционными способами (шов кости, металлическими спицами), имеет ряд недостатков. Главным является их травматичность, обусловленная введением значительного количества фиксирующих шурупов в костные отломки для обеспечения стабильного остеосинтеза, а также необходимость удаления фиксирующих конструкций и частые их прорезывания через мягкие ткани (Гусев Э.П., 1983; Ар-тюшкевич А.С., 1998).

Остеосинтез сверхэластичными устройствами с памятью формы, в силу малой травматичности, биосовместимости сплавов и стабильной фиксации с динамической компрессией впервые нашел применение в России при лечении больных с переломами костей лица (Медведев Ю.А., 1992; Ло-батый А.П., 1995; Левенец А.А., 1998; Сиволапов К.А., 2000; Вольфовский В.З., 2003). Несмотря на очевидные достоинства этого метода он пока не нашел широкого применения в клиниках нашей страны. Большинство отечественных хирургов до сих пор пользуются традиционным способом остеосин-теза — швом кости проволокой. В"литературе отсутствуют сведения о сравнительной оценке методов остеосинтеза (шов кости проволокой, титановые ми-нипластины, устройства с памятью формы, и их сочетания), и нет обоснования к их применению. Недостаточно изучены частота и характер осложнений при различных методах остеосинтеза при переломах нижней челюсти и средней зоны лица.

Цель исследования. Повышение эффективности хирургических методов5 лечения пострадавших с переломами нижней челюсти и средней зоны лица путем усовершенствования и выбора оптимальных способов фиксации костных отломков.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. На основании биомеханических исследований установить степень стабильности соединения'отломков нижней челюсти при различных способах остеосинтеза.

2. Провести сравнительную оценку и обосновать дифференцированные показания к методам остеосинтеза при переломах нижней челюсти и средней зоны лица швом кости проволокой, титановыми минипластинами, устройствами с памятью формы и их сочетанием.

3. Изучить частоту и характер осложнений при различных хирургических методах лечения больных с переломами нижней челюсти и средней зоны лица.

4. Разработать способ фиксации отломков стенок околоносовых пазух сверхэластичными нитями из никелида титана и остеотом для его выполнения.

5. Обосновать меры профилактики осложнений при лечении больных с переломами нижней челюсти и средней зоны лица.

Научная новизна. Впервые функционально обоснованы щадящие способы остеосинтеза при переломах нижней челюсти и средней зоны лица, позволяющие осуществить стабильный остеосинтез, уменьшить травматич-ностъ и повысить эффективность оперативного вмешательства.

Дана сравнительная оценка хирургическим методам лечения больных с переломами костей лица - швом кости проволокой, титановыми минипласти-нами и устройствами с памятью формы, а также рекомендации по их использованию.

Впервые разработаны инструмент для остеотомии верхней челюсти с изменяющейся геометрией рабочей части (патент РФ на изобретение №2218114) и способ лечения переломов передней и нижней стенок лобных пазух сверхэластичной нитью из никелида титана (патент РФ на изобретение №2271166).

Дан анализ ошибок и осложнений. Разработаны меры профилактики при остеосинтезе отломков нижней челюсти и костей средней зоны лица.

Практическая значимость. Разработанные дифференцированные показания к выбору наиболее оптимального метода остеосинтеза устройствами с памятью формы, титановыми минипластинами и их сочетанием, позволяют обеспечить стабильную фиксацию костных отломков при переломах нижней челюсти и средней зоны лица.

Предложены: инструмент для проведения остеотомии верхней челюсти с изменяющейся геометрией рабочей части и способ лечения переломов околоносовых пазух со сверхэластичной нитью из никелида тинана.

Малоинвазивные способы остеосинтеза костей лица позволяют восстанавливать анатомическую целостность и достичь хороших функциональных и эстетических результатов лечения.

Разработан комплекс профилактических мероприятий, позволяющих предупредить ошибки и осложнения, связанные с особенностями проведения остеосинтеза устройствами с памятью формы, минипластинами и их сочетанием.

Результаты исследования внедрены в отделениях челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии городской клинической больницы №1 г.Новокузнецка. В отделении челюстно-лицевой хирургии государственного учреждение здравоохранения «Кемеровская областная клиническая больница». Включены в программу учебного курса на кафедрах хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ДПО Новокузнецкого института усовершенствования врачей и ГОУ ВПО Кемеровской государственной I медицинской академии. В практику МЛПУ «Городская клиническая! больница № 3» г. Томска, ЦГБ г. Междуреченска.

Основные положения; выносимые на защиту:

1. Функционально обоснованные методы хирургического лечения устройствами с термомеханической памятью формы, минипластинами и их сочетанием, обеспечивают стабильный остеосинтез костных отломков при осложненных и неосложненных переломов.

2. Остеосинтез сверхэластичной никелид титановой нитью и использование эндопротезов обеспечивает восстановление анатомической формы глазницы и стенок околоносовых синусов.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на международной конференции «Shape Memory Biomaterialis and implants» (г. Томск, 28-30 июня 2001), на международной конференции «Копейкинские Байкальские чтения» 2001 (г. Иркутск - Ангарск, 28-29 июня 2001), на научно-практической конференции «Стоматология - XXI век» (г. Новокузнецк,

22-24 мая 2002). На VIII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (г. Санкт-Петербург, 26-28 мая 2003), международной конференции «Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине» (г. Томск, 17-19 мая 2004). На областной научно-практической' конференции «Новые технологии в стоматологии» (г. Кемерово, 1 декабря. 2005), на IV Всероссийском конгрессе «Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия» и Всероссийском симпозиуме «Новые технологии в стоматологии» (г. Новосибирск, 24-25 ноября 2005). На научно-практической-конференции «Новые технологии в стоматологии и челю-стно-лицевой хирургии (г. Новокузнецк, 5 мая 2006), на научно-практической конференции «Биосовместимые материалы с памятью формы-и новые технологии в стоматологии (г. Томск, 29-30 мая 2006).

Диссертационная работа выполнена в рамках комплексной темы НИР ГОУ ДПО Новокузнецкого ГИУВа «Реабилитация больных с переломами, дефектами и деформациями нижней и верхней челюстей», номер государственной регистрации 01.9.80007797.

Публикации. По теме диссертации-опубликовано 16 печатных работ, из них 1 - в рецензируемом журнале. Издано 2 учебно-методических пособия и получено 2 патента на изобретения РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 31 рисунками и 8 таблицами. Указатель литературы включает 94 отечественных и 49 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1. Экспериментальные биомеханические исследования показали, что остеосинтез устройствами с памятью формы обеспечивает высокую стабильность по сравнению с фиксацией титановыми минипластинами и костным швом проволокой за счёт сверхэластичных свойств материала.

2. Анализ результатов методов остеосинтеза выявил высокую их эффективность при соблюдении показаний. Положительные результаты фиксации отломков нижней челюсти составили при неосложненных 93,20%, при t осложненных 86,30%.

3. Остеосинтез устройствами с памятью формы в комбинации с другими методами создаёт не только высокую стабильность фиксации, но и исключает вторичное смещение костных отломков, комбинированный метод остеосинтеза следует считать показанным при осложненных переломах нижней челюсти.

4. Предлагаемый способ фиксации костных отломков < околоносовых пазух сверхэластичной никелид титановой нитью и инструмент для остеотомии верхней челюсти снижают операционную травму и позволяют получить хороший косметический и функциональный результат.

5. При устранении дефекта костных стенок придаточных пазух носа с помощью эндопротеза из сетчатого титана необходимо осуществлять его фиксацию устройством с памятью формы. б.Частота и характер осложнений зависит от метода фиксации отломков. Наиболее характерными осложнениями при остеосинтезе титановыми минипластинами, швом кости проволокой и комбинированными методами были гнойно-воспалительные процессы. Для профилактики гнойных осложнений в комплекс лечебных мероприятий следует включать антибактериальную терапию и ферменты, с подведением их к зоне повреждения. Дренировать околоносовые пазухи для ликвидации гемосинуса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При хирургическом лечении повреждений костей лица шире использовать устройства из материалов с эффектом термомеханической памяти формы и титановые минипластины, имеющие преимущества перед традиционными методами остеосинтеза.

2. Для восстановления анатомической формы глазницы стенок околоносовых синусов при повреждениях средней зоны лица с дефектом кости целесообразно проведение реконструктивных операций с использованием сверхэластичной никелидтитановой нитью и эндопротезов из сетчатого ни-келид титана, позволяющие получить хороший косметический и функциональный результат.

3. Целесообразно шире использовать комбинированный метод остеосинтеза при осложненных переломах нижней челюсти, а для профилактики гнойных осложнений в комплекс лечебных мероприятий следует включать антибактериальную терапию и ферменты и дренировать околоносовые пазухи в послеоперационном периоде для ликвидации гемосинуса.