Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Сравнительная характеристика современных методов органосохраняющего лечения Ca in situ и микроинвазивного рака шейки матки

На правах рукописи

ГЕРШФЕЛЬД Эдуард Дмитриевич

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ Са in situ И МИКРОИНВАЗИВНОГО РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

Специальность: 14.00.14-онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2008

Работа выполнена в ФГУ НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова Федеральное Агентство по высокотехнологической медицинской

помощи

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор СЯ.Максимов Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор А.Ф.Урманчеева

Доктор медицинских наук, профессор В.Л.Винокуров

Ведущее научное учреждение:

ГОУВПО Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова

Защита диссертации состоится «_»_2008 г. в

_часов на заседании диссертационного совета Д 208.052.01

ФГУ НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова (197758 г. Санкт-Петербург, п. Песочный, ул. Ленинградская, д. 68)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова

(197758 г. Санкт-Петербург, п. Песочный, ул. Ленинградская, д. 68) и на сайте института (www. niioncologii.ru).

Автореферат разослан «_»_2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н.

Р.В.Орлова

Актуальность проблемы.

Несмотря на хорошо изученные этиологию и патогенез, а также достижения последних лет в разработке методов ранней диагностики и лечения, рак шейки матки (РШМ) продолжает занимать одно из лидирующих положений в структуре онкологической патологии женской репродуктивной системы.

Особенно настораживает тот факт, что в течение последних десятилетий во многих странах, в том числе в Российской Федерации (РФ), наметилась тенденция к нарастанию заболеваемости РШМ среди женщин молодого возраста (Новикова Е.Г., 2000; Воронцова А.Э., 2000). По мнению В.Н. Прилепской (2007), заболеваемость у женщин репродуктивного возраста за последние 10-15 лет увеличилась в 2 раза. Отечественными авторами особо подчеркивается значительно возросшая смертность от РШМ среди женщин репродуктивного возраста (Чиссов В.И., 1999; Воронцова А.Э., 2000). В целом, за последние годы в РФ заболеваемость РШМ составляет 10,8 на 100 ООО женского населения, а летальность от него - 5 на 100 000 женщин (Козаченко В.П., 2000). В тоже время, внедрение цитологического скрининга в США, Европе, Австралии за последние 40-50 лет позволило снизить заболеваемость РШМ на 80-90% (Прилепская В.Н., 2007).

В течение многих десятилетий положение: "малый (начальный) рак - большая (радикальная) операция, большой рак -малая (паллиативная) операция, либо отказ от хирургического лечения", - являлось основным постулатом классической онкологии. Однако, признавая справедливость данной концепции для многих клинических ситуаций, Я.В.Бохман (1985), основываясь на достижениях ранней диагностики РШМ, предложил новый оригинальный подход к данной проблеме: "начальный рак -органосохраняющая или щадящая операция". В хирургическом лечении Са in situ наибольшее распространение получили два метода: конизация шейки матки (ножевая, электрохирургическая, лазерная, радиоволновая, ультразвуковая) и экстирпация матки (Бохман Я.В., 1989; Новикова Е.Г., 1989; Бохман Я.В., Лютра У.К., 1991; Новикова Е.Г., Чиссов В.И., Чулкова О.В. и др., 2000; Л.А.Ашрафян, Н.В.Харченко и др., 2002). Оба метода имеют своих сторонников и противников. Чаще всего принципы терапии определяются профилем учреждения, его научной тематикой, а ^ также уровнем профессиональной подготовки персонала и

1л

качеством медицинского оборудования. Парадоксальность ситуации заключена в том, что практически все авторы свидетельствуют о стабильно высоких показателях 5-летнего излечения, достигающих 95-98% (Ашрафян Л.А., Харченко Н.В., 2002).

Продолжающееся развитие медицинской техники позволяет оптимизировать лечение в каждом конкретном случае, и, в тоже время, зачастую ставит врача перед непростым выбором в пользу того или иного метода лечения.

Цель исследования.

Оптимизация метода органосохраняющего лечения карциномы in situ и микроинвазивного рака шейки матки.

Задачи исследования.

1. Выяснить клинико-морфологические особенности Са in situ и микроинвазивного РШМ в различных возрастных группах.

2. На основании анализа сопоставить эффективность различных методов органосохраняющего лечения Са in situ и микроинвазивного РШМ.

3. Исследовать эффективность использования иммуномодуляторов в лечении больных Са in situ и микроинвазивным РШМ.

4. Оценить 5-и летнюю безрецидивную выживаемость у больных Са in situ и микроинвазивным РШМ после органосохраняющего лечения.

Научная новизна.

• Впервые на основании анализа ряда факторов выполнено прямое сравнение результатов органосохраняющего лечения Са in situ и микроинвазивного РШМ с использованием радиоволнового хирургического прибора «Сургитрон » и отечественного полупроводникового хирургического лазера «Аткус-15» в сравнении с традиционным электрохирургическим методом.

• Впервые показана возможность использования тимомиметика «Вилон» с целью повышения эффективности лечения Са in situ и микроинвазивного РШМ.

Научно-практическая значимость.

• В результате статистической обработки большого клинического материала (635 больных Са in situ и 229 больных микроинвазивным РШМ) показаны клинико-морфологические особенности Са in situ и микроинвазивного РШМ в различных возрастных группах.

• Доказана эффективность использования радиоволнового хирургического прибора «Сургитрон™» и отечественного полупроводникового лазера «Аткус-15» в органосохраняющем лечении Са in situ и микроинвазивного РШМ.

• Обоснована целесообразность использования тимомиметика «Вилон» с целью повышения эффективности органосохраняющего лечения Са in situ и микроинвазивного РШМ.

Апробация диссертации.

Результаты работы представлены:

на Научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению гинекологического рака» (г. Псков, 16-17 сентября 2004 г.);

на I съезде амбулаторных хирургов РФ (г. Санкт-Петербург, 18-19 ноября 2004 г.);

на научно-практической конференции «Онкология: достижения и перспективы», посвященной 60-летию Санкт-Петербургского Государственного учреждения «Городской клинический онкологический диспансер» (г. Санкт-Петербург, 8 сентября 2006 г.).

на международном конгрессе по онкохирургии (г. Краснодар 28 мая - 1 июня 2008 г.);

на международном симпозиуме «Актуальные вопросы диагностики и лечения опухолей репродуктивной системы женщин», посвященном памяти проф. Я. В. Бохмана (р. Молдова, г. Кишинев, 25 - 26 сентября 2008 г.).

Результаты работы внедрены и используются в практической и научно-исследовательской работе НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова. По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том

числе 2 в рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК Министерства образования Российской Федерации.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, и списка литературы.

Диссертационная работа изложена на 120 страницах машинописного текста, включает 22 таблицы и 7 рисунков. Список литературы включает в себя 255 источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом для исследования в настоящей работе послужили ретроспективные и проспективные данные о 864 больных Ca in situ и микроинвазивным РШМ, проходивших первичное хирургическое лечение в онкогинекологическом отделении НИИ онкологии им.проф. H.H. Петрова в период с 1983 по 2002 г., из них у 635 (73,5%) окончательным диагнозом явился преинвазивный рак, и у 229 (26,5%) пациенток зафиксирован РШМ IA стадии. Из числа пациенток микроинвазивным РШМ - 177 (77,3%) случаев приходилось на IA, стадию, и в 52 (22,7%) случаях был выявлен РШМ 1А2 стадии. Эти данные наглядно представлены на рисунке 1.

EJCa in situ а Ca colli uteri IA1_□ Ca colli uteri IA2 j

Рисунок 1. Распределение больных начальными формами РШМ в зависимости от стадии заболевания.

Стадирование уточнялось на основании гистологического исследования послеоперационных препаратов (pTNM), что, в ряде случаев, потребовало пересмотра микропрепаратов из архива патологоанатомической лаборатории, и повлекло за собой изменение клинической стадии, по сравнению с указанной в истории болезни. После выписки все пациентки прослежены в срок от 1 года до 10 лет.

Средний возраст больных в исследуемой группе составил 42,2 года. Распределение больных начальными формами РИТМ по возрасту отмечено в пределах от 17 до 72 лет. Следует отметить, что более половины, от общего числа пациенток во всех исследованных группах, приходилось на возрастной период от 30 до 49 лет. Так, к этой возрастной группе относилось 64,6% пациенток с диагнозом Са in situ, 52,6% больных, страдающих микроинвазивным РШМ IA] стадии, и 57,7% женщин с диагнозом микроинвазивного РШМ 1А2 стадии. Обращает на себя внимание и значительное число больных начальными формами РШМ в возрастной группе 20-29 лет, в которую вошли 12,9% больных с диагнозом Са in situ, 14,7% пациенток, страдающих микроинвазивным РШМ IA] стадии, и 13,5% женщин с диагнозом микроинвазивного РШМ 1А2 стадии. Подробнее эти данные представлены в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных начальными формами РШМ ___в зависимости от возраста_

Диагноз Количество больных, n=864 Возраст (лет), n (%)

15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79

Са in situ 635 2 (0,3%) 82 (12,9%) 197 (31%) 213 (33,6%) 88 (13,9%) 49 (7,7%) 4 (0,6%)

Са colli uteri IA, 177 1 (0,6%) 26 (14,7%) 49 (27,7%) 44 (24,9%) 30 (16,9%) 25 (14,1%) 2 (1,1%)

Са colli uteri IA2 52 - 7 (13,5%) 12 (23,1%) 18 (34,6%) 11 (21,1%) 4 (7,7%) -

Более чем у половины - 520 (60,2%), из числа обследованных пациенток, заболевание протекало латентно. Основными жалобами явились: кровомазание и контактные кровотечения - выявленные у 136 (15,7%) больных, а также боли и диспареуния - выявленные в 115 (13,3%) случаях. При этом, как видно из таблицы 2, по мере развития неопластического процесса, отмечается снижение числа пациенток со скрытым течением заболевания с 64,6% среди больных Са in situ, до 27,0% среди страдающих микроинвазивным РШМ 1аг стадии. В то же время, отмечается увеличение доли больных, предъявляющих жалобы на кровомазание и контактные кровотечения с 12,3% - при Са in situ, до 42,3% - при микроинвазивном РШМ 1а2 стадии, а также увеличение доли сочетанных жалоб с 4,5% до 17,3% соответственно.

Таблица 2

Характеристика жалоб, предъявляемых больными начальными формами РШМ, в зависимости от стадии заболевания

Диагноз Количество больных, n-864 Жалобы, n(%)

Нет жалоб Боли и диспареуния Кровомазание и контактные кровотечения НМЦ Сочетанные жалобы

Са in situ 635 410 (64,6%) 88 (13,9%) 78 (12,3%) 30 (4,7%) 29 (4,5%)

Са colli uteri IA, 177 96 (54,2%) 21 (11,9%) 36 (20,3%) 7 (4,0%) 17 (9,6%)

Са colli uteri IA2 52 14 (27,0%) 6 (11,5%) 22 (42,3%) 1 (1,9%) 9 (17,3%)

Из общего числа обследованных пациенток, у 572 (66,2%) -выявлена локализация патологического процесса в области эктоцервикса, у 114 (13,2%) - патологический очаг располагался в эндоцервиксе, и у 178 (20,6%) - выявлена смешанная локализация опухоли. Анализ возрастных особенностей распределения больных начальными формами РШМ в зависимости от локализации неопластического процесса, представлен в таблице 3. При этом особый интерес вызывает увеличение числа больных с эндоцервикальной локализацией опухоли в возрастных периодах 30-39 и 40-49 лет. Так в возрастной группе 30-39 лет число больных

с подобной локализацией опухоли превышает таковое в группе 2029 лет более чем в 3,5 раза, а в возрастной группе 40-49 лет таких пациенток выявлено в 2,5 раза больше, чем в группе больных 30-39 лет. Так же отмечается увеличение более чем в 3,5 раза числа больных в старших возрастных группах и при смешанной локализации опухоли, с 9,6% - в возрастной группе 20-29 лет, до 34,6% - в группе больных 60-69 лет. Напротив, среди больных с эктоцервикальной локализацией опухолевого очага отмечается постепенное уменьшение почти в 2,5 раза числа больных старших возрастных групп, с 88,7% - в группе больных 20-29 лет, до 38,5% - в группе больных 60-69 лет. Логичным объяснением полученных результатов представляются гормональные изменения, происходящие в различные возрастные периоды жизни женщины, от менархе до постменопаузы, что, впрочем, требует дополнительного изучения.

Таблица 3

Возрастные особенности распределения больных начальными формами РШМ в зависимости от локализации неопластического

процесса

Возраст, лет Количество больных, п Локализация опухоли, П(%)

эктоцервикс эндоцервикс Смешанные

20-29 115 102 (88,7%) 2(1,7%) 11 (9,6%)

30-39 258 202 (78,3%) 16(6,2%) 40(15,5%)

40-49 275 167 (60,7%) 43 (15,6%) 65 (23,7%)

50-59 129 66 (51,2%) 30 (23,2%) 33 (25,6%)

60-69 78 30 (38,5%) 21 (26,9%) 27 (34,6%)

Всего 864 572 (66,2%) 114(13,2%) 178 (20,6%)

Количественное соотношение числа больных, в зависимости от локализации опухолевого очага и стадии неопластического процесса подробно представлено в таблице 4. Следует отметить некоторое снижение числа больных микроинвазивным РШМ 1А| стадии с локализацией опухоли в эндоцервиксе (10,7%), по

сравнению с больными Са in situ шейки матки (14.0%), у которых опухоль также локализовалась в цервикальном канале. Подобное явление может быть, в некоторой мере, объяснено протекторными свойствами цервикальной слизи, содержащей в своем составе иммуноглобулины (Ig A, Ig G, Ig М), у-глобулин, а также интерфероны. Однако, при дальнейшем увеличении степени выраженности патологического процесса, вновь отмечается некоторое увеличение числа больных с эндоцервикальной локализацией опухолевого очага до 11,5% при микроинвазивном РШМ1А2 стадии.

Таблица 4

Распределение больных начальными формами РШМ в зависимости от стадии заболевания и локализации

Диагноз Количество больных, n=864 Локализация опухоли, n (%)

Эктоцервикс Эндоцервикс Смешанная

Ca in situ 635 409 (64,4%) 89 (14,0%) 137 (21,6%)

Ca colli uteri ia, 177 123 (69,5%) 19 (10,7%) 35 (19,8%)

Ca colli uteri ia2 52 40 (77,0%) 6 (11,5%) 6 (11,5%)

Из общего числа обследованных пациенток, у 827 (95,7%) женщин были верифицированы плоскоклеточные изменения, у 33 (3,8%) - аденокарцинома, и только у 4 (0,5%) - аденосквамозные изменения шейки матки. Распределение больных по гистологическому типу опухоли, в зависимости от стадии заболевания, показало значительное преобладание плоскоклеточных изменений над аденогенными и аденосквамозными, вне зависимости от стадии неопластического процесса, что представлено в таблице 5. В тоже время, следует отметить увеличение доли аденокарцином при микроинвазивном РШМ 1А[ стадии (6,2%) и 1А2 стадии (9,6%), по сравнению с Са in situ (2,7%).

Распределение больных начальными формами РШМ в зависимости от стадии заболевания и гистологического типа

опухоли

Диагноз Количество больных, n=864 Гистологический тип опухоли, п (%)

Плоскоклеточный Аденогенный Адено-сквамозный

Са in situ 635 618 (97,3%) 17 (2,7%) -

Са colli uteri IA] 177 163 (92,1%) 11 (6,2%) 3 (1,7%)

Са colli uteri IA2 52 46 (88,5%) 5 (9,6%) 1 (1,9%)

Исследование возрастных особенностей распределения больных по гистологическому типу выявленной опухоли, показало постепенное нарастание доли аденокарцином у пациенток старших возрастных групп, что нашло свое отражение в таблице 6.

Таблица 6

Распределение больных начальными формами РШМ в зависимости от возраста и гистологического типа опухоли

Возраст, (лет) Количество больных, п=864 Гистологический тип опухоли, п (%)

Плоскоклеточный Аденогенный Адено-сквамозный

20-29 115 111 (96,5%) 3 (2,6%) 1 (0,9%)

30-39 258 254 (98,4%) 4(1,6%) -

40-49 275 261 (94,9%) 12 (4,4%) 2 (0,7%)

50-59 129 120 (93,0%) 8 (6,2%) 1 (0,8%)

60-69 78 73 (93,6%) 5 (6,4%) -

Обследование всех пациенток включало гинекологический осмотр: исследование в зеркалах с обязательным забором мазков с поверхности эктоцервикса и эндоцервикса для цитологической диагностики выявленных изменений многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки и цилиндрического эпителия, выстилающего цервикальный канал, а также бимануальное исследование. В ряде случаев гинекологический осмотр дополнялся проведением расширенной кольпоскопии и биопсии с участков шейки матки, подозрительных на опухолевый рост. Кольпоскопия проводилась кольпоскопом «КС-1», изготовленным в Санкт-Петербургском производственном объединении "Красногвардеец", при увеличении в 16 раз. Весь полученный таким образом материал направлялся в цитологическую лабораторию НИИ онкологии им.проф. Н.Н.Петрова (руководитель д.м.н., проф. В.И.Новик), где, после фиксации и окраски гематоксилином-эозином, проводилось их микроскопическое исследование. Впоследствии, у всех пациенток, которым было проведено лечение в объеме конизации шейки матки, также осуществлялся ежегодный цитологический мониторинг.

После завершения комплексного обследования, всем больным проведено хирургическое лечение в условиях онкогинекологического отделения НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова.

Из 864 (100%) больных, в 424 (49,1%) случаях выполнена конизация шейки матки с одномоментным выскабливанием цервикального канала, в 291 (33,7%) - произведена экстирпация матки, либо операция Фора, и в 149 (17,2%) случаях больные подвергались операции Вертгейма. Подробнее характеристика проведенного лечения, в зависимости от стадии заболевания отражена в таблице 7. Из числа больных, подвергнутых экстирпации матки, у 29 (9,9%) подобная операция выполнена с сохранением придатков, и в 262 (90,1%) случаях выполнена пангистерэктомия. Под операцией Фора следует понимать экстирпацию матки с верхней третью влагалища, выполняемую всем больным Са in situ, при обнаружении перехода патологического процесса с влагалищной части шейки матки на своды влагалища.

Характеристика проведенного лечения в зависимости от стадии заболевания

Диагноз Количество Больных, n Проводимое лечение, n (%)

Конизация шейки матки Экстирпация матки Операция Вертгейма

Ca in situ 635 382 (60,2%) 233 (36,7%) 20 (3,1%)

Ca colli uteri ia, 177 42 (23,7%) 51 (28,8%) 84 (47,5%)

Ca colli uteri ia2 52 - 7 (13,5%) 45 (86,5%)

Всего 864 (100%) 424 (49,1%) 291 (33,7%) 149 (17,2%)

Весь послеоперационный материал, вне зависимости от объема хирургического вмешательства, а при необходимости, и материал, полученный в результате биопсии, маркировался и направлялся в патологоанатомическое отделение НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова (руководитель д.м.н., проф. Д.Е.Мацко), где, после фиксации, специальной обработки и окраски гематоксилином-эозином, проводилось их микроскопическое исследование. С этой целью использовался бинокулярный микроскоп «Hund Н-500» с микрометром, фирмы "Helmut Hund GmbH" (Германия). При этом в материале, полученном после конизации шейки матки, выполнялись серийно-ступенчатые срезы с оценкой характера процесса и наличия или отсутствия инвазии. Также оценивались края резекции и зона коагуляционного некроза. В материале, полученном после гистерэктомий, в зависимости от типа проведенного лечения, проводилась стандартная гистологическая оценка всего удаленного препарата.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ КОНИЗАЦИИ ШЕЙКИ МАТКИ

Были обследованы и подвергнуты широкой конизации шейки матки с одномоментным выскабливанием цервикального канала 424 пациентки в возрасте 20-70 лет с морфологически подтвержденным диагнозом CIN-III / Ca in situ colli uteri - 382

больных (90,1%), и Ca colli uteri IAi - 42 больных (9,9%). Все пациентки были разделены на три группы, в зависимости от вида проводимого лечения.

В первой группе из 100 пациенток с подтвержденным диагнозом CIN-III / Ca in situ colli uteri - 96 больных (96%), и Ca colli uteri IA] - 4 больных (4%) нами проведена радиоволновая конизация шейки матки с использованием радиоволнового хирургического прибора «Сургитрон™» американской фирмы "Ellman International", работающего в AM/FM диапазоне на частоте 3,8 МГц.

В группе, состоящей из 40 пациенток с диагнозом CIN-III / Ca in situ colli uteri - 38 больных (95%), и Ca colli uteri IAi - 2 больных (5%), была выполнена лазерная конизация отечественным полупроводниковым лазером «Аткус-15», мощностью 15 Вт и длинной волны 810 нм, разработанным и изготовленным в НПО "Полупроводниковые приборы" г. Санкт-Петербург.

В контрольную группу были включены 284 пациентки с подтвержденным диагнозом CIN-III / Ca in situ colli uteri - 248 больных (87,3%), и Ca colli uteri LA] - 36 больных (12,7%), которым была выполнена диатермоконизация шейки матки аппаратом «ЭН-57М», изготовленным на заводе "Электроприбор" г. Волгоград.

Данные о распределении больных, в зависимости от вида проводимого лечения представлены в таблице 9.

Таблица 9

Распределение больных CIN-III / Ca in situ colli uteri и

Ca colli uteri 1А]В зависимости от вида проводимого лечения

Проводимое лечение CIN-III / Ca in situ colli uteri n=382 Ca colli uteri IAi n=42

Радиоволновая конизация п=100 96 (96%) 4 (4%)

Лазерная конизация п=40 38 (95%) 2 (5%)

Диатермоконизация п=284 248 (87,3%) 36 (12,7%)

Оценивались следующие показатели:

1. частота и характер интраоперационных осложнений;

2. срок отхождения послеоперационного струпа;

3. время появления грануляций в послеоперационной ране;

4. срок полной эпителизации послеоперационной раны.

Полученный гистологический материал направлялся в отделение патоморфологии, где определялись:

1. пригодность полученного материала к полноценному исследованию;

2. гистологический тип опухоли;

3. вовлеченность края резекции в патологический процесс;

4. выраженность зоны коагуляционного некроза.

В последующем все женщины прослежены в срок не менее 1 года с периодическим цитологическим контролем мазков с поверхности шейки матки и из цервикального канала спустя 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев со дня проведенного лечения. Дальнейший цитологический контроль проводился не реже 1 раза в год.

Единственным видом интраоперационных осложнений у 13 (3,1%) из 424 женщин явилось кровотечение, потребовавшее дополнительного гемостаза в виде наложения узловых швов. Аналогичные осложнения зафиксированы в 1 (2,5%) случае при проведении лазерной конизации, в 8 (2,8%) - при диатермоконизации, и в 4 (4%) - во время радиоволновой конизации шейки матки. При этом достоверных различий в частоте кровотечений, в зависимости от вида проведенной конизации не было получено (р >0,1). Эти данные представлены в таблице 10.

Таблица 10

Частота интраоперационных кровотечений в зависимости от вида проводимого лечения

Проводимое лечение, (п) Частота интраоперационных кровотечений, п(%)

Радиоволновая конизация (п = 100) 4 (4%)

Лазерная конизация (п = 40) 1 (2,5%)

Диатермоконизация (п = 284) 8 (2,8%)

Всего (п = 424) 13 (3,1%)

При использовании радиоволнового ножа срок отхождения послеоперационного струпа колебался в пределах 4-5 суток у 100% пролеченных данным методом, при этом струп представлял собой тонкую пленку, под которой определялись отдельные участки грануляций. После лазерных конизаций струп отошел на 6 сутки у 24 (60%) больных, на 7 сутки у 14 (35%), и у 2 (5%) женщин на 8 сутки. Наиболее длительно послеоперационный струп держался у пациенток подвергнутых диатермоконизации, так у 171 (60,3%) женщины струп отошел в интервале 10-11 суток от момента проведения лечения. Более подробно эти статистически достоверные результаты (р <0,01) отражены в таблице 11.

Таблица 11

Срок отхождения послеоперационного струпа

в зависимости от вида проводимого лечения

Проводимое лечение, п(%) Срок отхождения послеоперационного струпа, (сут.)

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Радиоволновая конизация, п= 100 (100%) 56 (56%) 44 (44%)

Лазерная конизация, п = 40 (100%) - - 14 (35%) 24 (60%) 2 (5%) - - - - - -

Диатермо-конизация, п-284 (100%) - - - - 22 (7,8%) 35 (12,3%) 91 (32,1%) 80 (28,2%) 22 (7,8%) 17 (5,9%) 17 (5,9%)

Наименьший срок от момента проведения лечения до появления грануляций в послеоперационной ране так же отмечен у больных, подвергшихся радиоволновой конизации шейки матки, что отражено в таблице 12. Приведенные результаты являются статистически достоверными (р < 0,01).

Срок появления грануляций в послеоперационной ране

в зависимости от вида проводимого лечения

Проводимое лечение п(%) Срок появления грануляций в послеоперационной ране, (сут.)

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Радиоволновая конизация, п = !00 (100%) 56 (56%) 44 (44%) - - - - - - - - -

Лазерная конизация, п = 40 (100%) - - 14 (35%) 24 (60%) 2 (5%) - - - - - -

Диагермо-конизация, п = 284 (100%) - - - - 14 (4,9%) 18 (6,3%) 85 (29,9%) 97 (34,2%) 28 (9,9%) 28 (9,9%) 14 (4,9%)

Таблица 13

Срок полной эпителизации послеоперационной раны шейки матки

в зависимости от вида проводимого лечения

Проводимое лечение п(%) Срок полной эпителизации послеоперационной раны шейки матки, (сут.)

28 29 30 31 32 33 34 35 >36

Радиоволновая конизация, п = 100 (100%) 12 (12%) 26 (26%) 46 (46%) 14 (14%) 2 (2%) - - - -

Лазерная конизация, п = 40 (100%) - - 5 (12,5%) 7 (17,5%) 16 (40%) 12 (30%) - - -

Диатермо-конизация, п = 284 (100%) - - - - 6 (2,1%) 12 (4,2%) 43 (15,1%) 109 (38,4%) 114 (40,2%)

В ходе динамического наблюдения за пациентками в течение первого месяца, со дня проведенного лечения, у каждой из них определялся срок полной эпителизации послеоперационной раны шейки матки, что нашло свое отражение в таблице 13. Обращает на себя внимание длительность течения репаративных процессов в послеоперационной ране, у больных, пролеченных методом традиционной диатермоконизации. Так, в 53,5% случаев полная эпителизация послеоперационной раны была зафиксирована в интервале 34 - 35 суток, а у 40,2% этот срок составил 36 и более (до 42) суток, со дня проведения лечения. Приведенные результаты являются статистически достоверными (р < 0,01).

Зона коагуляционного некроза, т.е. зона некробиотических изменений, возникающих в ткани в ответ на оказываемое воздействие, была наиболее выражена в материале, который был получен в результате диатермоэксцизии (Таблица 14). Приведенные результаты также являются статистически достоверными (р < 0,01).

Таблица 14

Оценка выраженности зоны коагуляционного некроза _в зависимости от вида проводимого лечения

Проводимое лечение п (%) Выраженность зоны коагуляционного некроза, (мм.)

Менее 0,05 мм. 0,05-0,1 мм. 0,2-0,3 мм. 0,4-0,5 мм. 0,6-0,7 мм. 0,8-0,9 мм. 1,0 мм.

Радиоволновая тонизация, п = 100 (100%) 2 (2%) 98 (98%) - - - - -

Лазерная тонизация, п = 40(100%) - - 32 (80%) 8 (20%) - - -

Диатермо-конизация, п = 284 (100%) - - - 12 (4,2%) 18 (6,3%) 202 (71,2%) 52 (18,3%)

В 9 (2,1%) случаях края резекции содержали элементы CIN-Ill/Ca in situ, а в 415 (97,9%) случаях - были интактными, т.е. не содержали элементов опухоли. При дальнейшем, 5-ти летнем наблюдении, с обязательным исследованием цитологических мазков с поверхности ш/м и из ц/к, рецидив заболевания был

выявлен у 14 (3,3%) больных. Эти данные представлены в таблице 15. Из них у 13 (3,4%) из 382 леченых ранее по поводу CIN-III / Са in situ, и у 1 (2,4%) из 42 с диагнозом Са colli uteri 1А].

Таблица 15

Частота пятилетней безрецидивной выживаемости после органосохраняющего лечения в зависимости от стадии заболевания

Стадия заболевания Количество больных по группам наблюдения, п (%)

Без рецидива, п (%) Выявлен рецидив, п (%)

CIN-III /Cain situ 369 (96,6%) 13 (3,4%)

Ca colli uteri IA| 41 (97,6%) 1 (2,4%)

Всего 410 (96,7%) 14 (3,3%)

ОСОБЕННОСТИ РЕГЕНЕРАЦИИ МНОГОСЛОЙНОГО ПЛОСКОГО ЭПИТЕЛИЯ ПОСЛЕ КОНИЗАЦИИ ШЕЙКИ МАТКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТЕРМИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ И ВОЗМОЖНОСТИ ЕЕ УЛУЧШЕНИЯ

В группе больных из 30 человек, у которых изучались особенности регенерации многослойного плоского эпителия после конизации шейки матки с использованием термического воздействия, проводилось изучение иммунологического статуса. Данное исследование осуществлялось как методами, позволяющими проводить количественную оценку субпопуляций лимфоцитов (непрямой иммунофлюоресцентный метод определения кластеров клеточной дифференцировки субпопуляций Т- и В-лимфоцитов с применением моноклональных антител), так и оценку функциональной активности системы иммунитета (реакция торможения миграции лейкоцитов - индекс торможения миграции, в том числе при стимуляции митогенами, а также неспецифической резистентности организма - микробацидной активности гранулоцитов - НСТ-тест) и фагоцитарной активности моноцитов и нейтрофилов.

Получены и оценены следующие данные: • влияние препарата на динамику показателей системы иммунитета и естественной резистентности у больных дисплазией и преинвазивной карциномой шейки матки после радиоволнового или электрохирургического воздействия;

• скорость процессов регенерации в очаге поражения по морфологическим критериям (степень лимфоидной инфильтрации, ангиоматоз, регенерация многослойного плоского эпителия);

• влияние препарата на длительность заживления послеоперационной раны: период до отторжения струпа (в днях), период до полной эпителизации раны (в днях) и ее полноценность (наличие или отсутствие рубцов);

По типу лечения пациентки были распределены по двум группам:

• Группа «А» - 20 женщин, получавшие «Вилон» по 10 мкг в/м ежедневно в течение 10 дней. При этом конусовидная эксцизия шейки матки производилась на 5-ый день от начала лечения. Пациентки группы «А» подписывали информированное согласие на лечение испытуемым препаратом.

• Группа «В» - 10 больных, которым конусовидная эксцизия шейки матки производилась в те же сроки, но без применения «Вилона».

Умеренная лимфоплазмоцитарная инфильтрация в ткани удаленной части шейки матки наблюдалась у 12 больных группы «А» (60%) и 5 больных группы «В» (50%). Выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация была отмечена у 7 пациенток группы «А» (35%) и не наблюдалась у пациенток группы «В». При этом у 5 пациенток группы «В» (50%) отмечена отсутствующая или слабо выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация. Эти данные отражены в таблице 19.

Среднее время до отторжения ожогового струпа у пациенток группы «А» составило 5 ± 1,6 дней, у пациенток группы «В» - 11 ± 2,0. При этом сокращение времени до отторжения струпа наблюдалось у 11 пациенток группы «А» (55%). Средний период полной эпителизации послеоперационной раны у пациенток группы «А» составил 29 ± 2,4 дней, у пациенток группы «В» - 48 ± 7,2 дней. Отмечено достоверное сокращение периода до отторжения струпа (в 2 раза) и полной эпителизации послеоперационной раны (в 1,7 раза) у пациенток, получавших «Вилон», таблица 21.

Выраженность лимфоплазмоцитарной инфильтрации в ткани

удаленной части шейки матки у больных, исследуемой и _ контрольной групп _

Степень выраженности лимфоплазмоцитарной инфильтрации Группа "А" чел.(%) Группа"В" чел.(%)

Отсутствующая или слабая лимфоплазмоцитарная инфильтрация 1 (5%) 5 (50%)

Умеренная лимфоплазмоцитарная инфильтрация 12 (60%) 5 (50%)

Выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация 7 (35%) -

Всего 20(100%) 10(100%)

Таблица 21

Средняя скорость течения репаративных процессов в послеоперационной ране у больных исследуемой и контрольной

Характеристика процесса Группа "А" (п = 20) Группа "В" (п = 10)

Среднее время до отторжения ожогового струпа, (дни) 5 ± 1,6* И ±2,0

Средний период полной зпителизации послеоперационной раны, (дни) 29 ±2,4* 48 ±7,2

* - различия достоверны (р < 0,001)

Послеоперационное течение в группе «А» отличалось быстрым разрыхлением и отторжением струпа и отсутствием выраженного некроза в области ожогового струпа. Воспалительные осложнения (некроз с гнойным отделяемым) были отмечены у 2 больных в группе «А» (10%) и у 7 (70%) - в группе «В». Кроме того, из 7 пациенток с рубцовой деформацией шейки матки после конизации - 6 относились к группе «В», таблица 22.

Таблица 22

Осложнения после проведенного лечения, выявленные у больных исследуемой и контрольной групп_

Характеристика процесса Группа "А" (п = 20) чел.(%) Группа "В" (п = 10) чел.(%)

Воспалительные осложнения 2(10%) 7 (70%)

Рубцовая деформация шейки матки 1 (5%) 6 (60%)

Осложнений не выявлено 17(85%) 3(30%)

Таким образом, «Вилон» оказывает выраженное иммуномодулирующее влияние на больных дисплазией и преинвазивной карциномой шейки матки, подвергающихся хирургическому лечению. Проведение короткого курса лечения «Вилоном» (по 10 мкг ежедневно в течение 10 дней) повышает эффективность лечения этой категории больных за счет стимуляции иммунологической реактивности и регенерации. Эффективность «Вилона», как препарата, стимулирующего процессы регенерации, зарегистрирована клинически у 11 пациенток (55%), морфологически у 18 пациенток (90%).

ВЫВОДЫ

1. Начальные формы рака шейки матки наиболее часто встречаются в возрастном периоде 30-50 лет, т. е. у женщин в наиболее творчески активном и трудоспособном возрасте: 64,6% - в случае Са in situ, 52,6% - при микроинвазивном РШМ IA, стадии, и 57,7% - при микроинвазивном РШМ 1А2 стадии.

2. Более чем у 2/3 обследованных больных (60,2%), данное заболевание протекает латентно, локализуется в области эктоцервикса (66,2%) и представлено плоскоклеточным раком (95,7%).

3. Применение современных полупроводниковых лазеров и радиоволнового скальпеля, обладающих минимальным повреждающим воздействием на ткани, позволяет не только повысить информативность последующего гистологического исследования удаленного материала, но и достоверно сократить сроки реабилитации пациенток в сравнении с традиционным электрохирургическим методом на 10-12 дней.

4. Использование тимомиметика «Вилон» у больных Са in situ и микроинвазивным раком шейки матки сопровождается иммуномодулирующим эффектом, что позволило восстановить нормальные показатели клеточного иммунитета (CD56/16+), и значительно сократить сроки заживления послеоперационной раны (в 2 раза).

5. Органосохраняющее хирургическое лечение Са in situ и микроинвазивного рака шейки матки, в том числе с использованием современных лазерных и радиоволновых технологий, является методом выбора, и, позволяет не только улучшить качество жизни, но и добиться предельно высоких показателей 5-летней безрецидивной выживаемости: 96,6% -при Са in situ и 97,6% - при микроинвазивном раке шейки матки IA] стадии соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении Са in situ и микроинвазивного рака шейки матки целесообразно использовать радиоволновую, либо лазерную конизацию, так как они, оказывая минимальное повреждающее воздействие на окружающие ткани, сокращают сроки реабилитации больных, но, что более важно, повышают степень информативности гистологического исследования удаленного материала. Это, в свою очередь, позволяет выбрать оптимальную тактику лечения и существенно улучшить прогноз заболевания.

2. Применение «Вилона» при конизации шейки матки с использованием термического воздействия (электро-/ радиоволновая конизация шейки матки) у больных дисплазией шейки матки способствует более быстрому отторжению ожогового струпа и полной эпителизации послеоперационной раны. Краткий курс лечения «Вилоном» может быть назначен всем пациентам, страдающим дисплазией или преинвазивной карциномой шейки матки, независимо от исходного состояния иммунологической реактивности, с целью повышения эффективности лечения.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гершфельд Э.Д. Клиника, диагностика и лечение рака шейки матки / Волков О.Н., Гершфельд Э.Д.. Шашкова Н.Г., Корхов В.В., Тришкин В.А., Семиглазов В.В., Волкова А.Т. // Пособие для студентов V-VI курсов. Издательство СПбГМУ. СПб-2002. 20с.

2. Гершфельд Э.Д. Радиоволновая и лазерная хирургия в лечении Са in situ и микроинвазивного рака шейки матки / Максимов С.Я., Гершфельд Э.Д.. Гельфонд M.JL, Чепик О.Ф. // Материалы Научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению гинекологического рака». г.Псков, 16-17 сентября 2004 г. СПб-2004. С.48-52.

3. Гершфельд Э.Д. Исследование влияния препарата «Вилон» на регенерацию эпителия после конизации шейки матки с использованием термического воздействия у больных дисплазией шейки матки / Максимов С.Я., Бахидзе Е.В.,

Гершфельд Э.Д. // Материалы Научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению гинекологического рака». г.Псков, 16-17 сентября 2004 г. СПб-2004., С. 52-54.

4. Гершфельд Э.Д. Сравнительный анализ Радиоволновой и лазерной конизации в лечении Ca in situ и микроинвазивного рака шейки матки / Гершфельд Э.Д., Максимов С.Я., Чепик О.Ф., Гельфонд M.JI. // Материалы I съезда амбулаторных хирургов РФ 18-19 ноября 2004 года Санкт-Петербург. Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии. №4 (16). - С. 46-47.

5. Гершфельд Э.Д. Органосохраняющее лечение микроинвазивного РШМ Т1А[ стадии / Гершфельд Э.Д., Максимов С.Я. // Журнал акушерства и женских болезней. -2005, спецвыпуск., том LIV, - С.84-85.

6. Гершфельд Э.Д. Органосохраняющее лечение преинвазивного рака шейки матки у больных в мено- и постменопаузе / Максимов С.Я., Гершфельд Э.Д., Лавринович O.E., Хаджимба A.B. // Материалы V-съезда онкологов и радиологов СНГ 14-16 мая 2008 года г. Ташкент, С. 388.

7. Гершфельд Э.Д. Оценка 5-летней безрецидивной выживаемости после органосохраняющего лечения Ca in situ и микроинвазивного рака шейки матки 1А| стадии / Максимов С.Я., Гершфельд Э.Д., Гельфонд M.JL, Хаджимба A.B. // Материалы V-съезда онкологов и радиологов СНГ 14-16 мая 2008 года г. Ташкент, С. 389390.

Вопреки достижениям последних лет в разработке методов ранней диагностики и лечения, а также, невзирая на достаточно хорошо изученные этиологию и патогенез, рак шейки матки (PITTM) продолжает занимать лидирующее положение в структуре онкологической патологии женской репродуктивной системы.

Особенно настораживает тот факт, что в течение последних десятилетий во многих странах, в том числе в Российской Федерации (РФ), наметилась тенденция к нарастанию заболеваемости РШМ среди женщин молодого возраста (Новикова Е.Г., 2000; Воронцова А.Э., 2000). По мнению В.Н. Прилепской (2007), заболеваемость у женщин репродуктивного возраста за последние 10-15 лет увеличилась в 2 раза. Отечественными авторами особо подчеркивается значительно возросшая смертность от РШМ среди женщин репродуктивного возраста. На фоне снижения показателя смертности у женщин старшего возраста в 1,8 раза, в возрастных группах от 25 до 49 лет смертность выросла почти вдвое (Чиссов В.И., 1999; Воронцова А.Э., 2000). В целом, за последние годы в РФ заболеваемость РШМ составляет 10,8 на 100 000 женского населения, а летальность от него - 5 на 100 000 женщин (Козаченко В.П., 2000). В тоже время, внедрение цитологического скрининга в США, Европе, Австралии за последние 40-50 лет позволило снизить заболеваемость РШМ на 80-90% (Прилепская В.Н., 2007).

Ухудшение социально-экономической ситуации в нашей стране на рубеже XX — XXI столетий повлекло за собой усиление влияния факторов риска, способствующих возникновению диспластических изменений и рака шейки матки. К таковым по праву относятся: раннее (до 16 лет) начало половой жизни; ранняя (до 18 лет) беременность; промискуитет; курение; воспалительные заболевания органов репродуктивной системы, особенно инфицирование вирусом папилломы человека (Human papillomavirus — HPV)

Вишневская Е.Е., 1987; Чарквиани Л.И., 1988; Бохман Я.В., Семиглазов В.Ф., и др., 1994).

HPV-инфекция является безусловно доказанным фактором риска возникновения преинвазивного и инвазивного РШМ (Muñoz N. et al., 1995). Согласно современным представлениям, РШМ — заболевание генетического аппарата клетки, в которое вовлечены вирусные и клеточные гены с обязательной интеграцией вирусного генома, в клеточный (Киселев Ф.Л. и др., 1996).

Известно, что состояние иммунологической реактивности организма во многом определяет тяжесть течения посттравматического, инфекционного и раневого процессов. С учетом данных о вирусной этиологии преинвазивной и инвазивной карцином шейки матки можно предположить снижение иммунологической реактивности у таких больных, что подтверждается научным исследованиями (Schneider A. et al., 1987). В настоящее время разрабатываются способы лечения и профилактики преинвазивного и инвазивного рака шейки матки с применением противовирусных и иммуномодулирующих воздействий (Bosch F.X. et al., 1995; Breitburd F. et al., 1995).

История хирургического лечения данной патологии насчитывает почти два столетия. Впервые конусовидное иссечение шейки матки выполнил известный французский хирург Жак Лисфранк (J.Lisfranc) в 1815 году. Подобная операция выполнялась в случаях длительного (4-6 мес.) безрезультатного лечения заболеваний шейки матки с подозрением на возможную малигнизацию. При этом проводилось конусовидное иссечение всей влагалищной части шейки матки до внутреннего зева. Рана заживала в течение 5-6 недель вторичным натяжением. Оригинальную операцию ножевого конусовидного иссечения шейки матки предложил в 1916 году немецкий акушер-гинеколог А. Штурмдорф (А. Sturmdorf). В дальнейшем эта операция модифицировалась многими как отечественными, так и зарубежными авторами. Так как ножевое иссечение не безразлично в отношении абластики, параллельно развивались методы иссечения тканей при помощи электрического тока. Пионером в этой области являлся русский врач Густав Круссель, котрый с 1842 года разрабатывал в Петербурге методику рассечения тканей платиновой проволокой, раскаленной гальваническим током. Петербургский врач - Оскар Грюнвальд разрабатывал подобную методику в гинекологии и в 1877 году опубликовал результаты 100 операций, 33 из которых были произведены по поводу РШМ. В 1891 году

B.А.Столыпинский подробно описал методику оперативного вмешательства на шейке матки при помощи гальванического тока, назвав его "конической эксцизией portio vaginalis". Конусовидную эксцизию током высокой частоты впервые произвел в 1927 году американский акушер-гинеколог М.Н.Геймс (M.N.Hyams). Им же впервые был предложен оригинальный конизатор для проведения подобного лечения. На рубеже 50-х — 60-х годов прошлого века

C.С.Роговенко предложил собственную модификацию конизатора Геймса, и описал методику конизации, используемые до сих пор. В 1973 году американским стоматологом Ирвингом Эллманом (I.Ellman) был предложен метод радиоволновой хирургии с использованием оборудования, работающего в AM/FM диапазоне с частотой 3,8 - 4,0 МГц, используемый с 1980 года в гинекологии. Первые публикации, освещающие возможности лазера в хирургическом лечении патологии шейки матки, датированы 1979 г., когда J.H.Dorsey & E.S.Diggs опубликовали результаты лечения 30 больных, которым была выполнена лазерная конизация шейки матки. Продолжающееся развитие медицинской техники позволяет оптимизировать лечение в каждом конкретном случае, и, в тоже время, зачастую ставит врача перед непростым выбором в пользу того или иного метода лечения.

Актуальность исследования.

Актуальность исследования связана со стремительным нарастанием за последние десятилетия заболеваемости раком шейки матки, в том числе начальными его стадиями, а так же явной тенденцией к омоложению возрастного состава женщин, страдающих подобной патологией. Появление все более совершенного хирургического оборудования может позволить оптимизировать органосохраняющее лечение у данной группы больных.

Цель исследования.

Целью исследования явилось определение наиболее оптимального метода органосохраняющего лечения карциномы in situ и микроинвазивного рака шейки матки.

Задачи исследования.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Выяснить клинико-морфологические особенности Са in situ и микроинвазивного РШМ в различных возрастных группах.

2. На основании анализа ряда факторов сопоставить эффективность различных методов органосохраняющего лечения Са in situ и микроинвазивного РШМ.

3. Исследовать эффективность использования иммуномодуляторов в лечении больных Са in situ и микроинвазивным РШМ.

4. Оценить 5-и летнюю безрецидивную выживаемость у больных Са in situ и микроинвазивным РШМ после органосохраняющего лечения.

Научная новизна.

Впервые выполнено прямое сравнение результатов органосохраняющего лечения Са in situ и микроинвазивного РШМ с использованием радиоволнового хирургического прибора «Сургитрон™», работающего в AMZFM диапазоне на частоте 3,8 МГц, и отечественного полупроводникового лазера «Аткус-15» с длиной волны излучения 810 нм.

Также впервые показана возможность использования пептидных тимомиметиков с целью повышения эффективности лечения Са in situ и микроинвазивного РШМ.

Научно-практическая значимость

В результате статистической обработки большого клинического материала (635 больных Са in situ и 229 больных микроинвазивным РШМ) показаны клинико-морфологические особенности Са in situ и микроинвазивного РШМ в различных возрастных группах.

Доказана * эффективность использования радиоволнового хирургического прибора «Сургитрон™» и отечественного полупроводникового лазера «Аткус-15» в органосохраняющем лечении Са in situ и микроинвазивного РШМ.

Обоснована целесообразность использования пептидных тимомиметиков с целью повышения эффективности органосохраняющего лечения Са in situ и микроинвазивного РШМ. i

Апробация диссертации

Результаты работы представлены: на Научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению гинекологического рака» (г. Псков, 16-17 сентября 2004 г.); на I съезде амбулаторных хирургов РФ (г. Санкт-Петербург, 18-19 ноября 2004 г.); ' ' ' на научно-практической конференции «Онкология: достижения и перспективы», посвященной 60-летию Санкт-Петербургского Государственного учреждения «Городской клинический онкологический диспансер» (г. Санкт-Петербург, 8 сентября 2006 г.). на международном конгрессе по онкохирургии (г. Краснодар, 28 мая — 1 июня 2008 г.); на международном симпозиуме «Актуальные вопросы диагностики и лечения опухолей репродуктивной системы женщин», посвященном памяти проф. Я. В. Бохмана (р. Молдова, г. Кишинев, 25 — 26 сентября 2008 г.).

Результаты работы внедрены и используются в практической и научно-исследовательской работе НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова. По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 2 в рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК Министерства образования Российской Федерации.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

ВЫВОДЫ:

1. Начальные формы рака шейки матки наиболее часто встречаются в возрастном периоде 30-50 лет, т. е. у женщин в наиболее творчески активном и трудоспособном возрасте: 64,6% — в случае Са in situ, 52,6% — при микроинвазивном РШМ IAi стадии, и 57,7% — при микроинвазивном РШМ 1А2 стадии.

2. Более чем у 2/3 обследованных больных (60,2%), данное заболевание протекает латентно, локализуется в области эктоцервикса (66,2%) и представлено плоскоклёточным раком (95,7%).

3. Применение современных полупроводниковых лазеров и радиоволнового скальпеля, обладающих минимальным повреждающим воздействием на ткани, позволяет не только повысить инфорШтивность последующего гистологического исследования удаленного материала, но и достоверно сократить сроки реабилитации пациенток на 10-12 дней, в сравнении с традиционным электрохирургическим Методом.

4. Использование пептидных тимомиметиков у больных Са in situ и микроинвазивным раком шейки матки сопровождается иммуномодулирующим эффектом, что позволило восстановить

-'с -" • • нормальные показатели клеточного иммунитета (CD56/16+), и значительно сократить сроки заживления послеоперационной раны (в 2 раза).

5. Органосохраняющее хирургическое лечение Са in situ и микроинвазивного рака шейки матки, в том числе с использованием современных лазерных и радиоволновых технологий является методом выбора,и, * позволяет не только улучшить качество жизни, но и добиться предельно высоких показателей 5-летней безрецидивной выживаемости: 96,6% - при Са in situ и 97,6% — при микроинвазивном раке шейки матки IAi стадии соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении Са in situ и микроинвазивного рака шейки матки целесообразно использовать радиоволновую, либо лазерную конизацию, так как они, оказывая минимальное повреждающее воздействие на окружающие ткани, сокращают сроки реабилитации больных, но, что 6ojjese важно, повышают степень информативности гистологического исследования удаленного материала. Это, в свою очередь, позволяет выбрать оптимальную тактику лечения и существенно улучшить прогноз заболевания.

2. Применение пептидных тимомиметиков при конизации шейки матки с использованием термического воздействия (электро-/ радиоволновая конизация шейки матки) у больных- дисплазией шейки матки способствует более бьютрому отторжению ожогового струпа и полной эпителизации послеоперационной раны. Подобный курс лечения

Г» I может быть назначен всем пациентам, страдающим дисплазией или преинвазивной карциномой шейки матки, независимо от исходного состояния иммунологической реактивности, с целью повышения v 4 т i т

V "S1-, t* u' i , v эффективности лечения.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гершфельд Э.Д. Клиника, диагностика и лечение рака шейки матки / Волков О.Н., Гершфельд Э.Д., Шашкова Н.Г., Корхов В.В., Тришкин В.А., Семиглазов В.В., Волкова А.Т. // Пособие для студентов V-VI курсов. Издательство СПбГМУ. СПб-2002. 20с.

2. Гершфельд Э.Д. Радиоволновая и лазерная хирургия в лечении Ca in situ и микроинвазивного рака шейки матки / Максимов С.Я., Гершфельд Э.Д., Гельфонд М.Л., Чепик О.Ф. // Материалы Научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению гинекологического рака». г.Псков, 16-17 сентября 2004 г. СПб-2004. С.48-52.

3. Гершфельд Э.Д. Исследование влияния препарата «Вилон» на регенерацию эпителия после конизации шейки матки с использованием термического воздействия у больных дисплазией шейки матки / Максимов С .Я., Бахидзе Е.В., Гершфельд Э.Д. // Материалы Научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению гинекологического рака». г.Псков, 16-17 сентября 2004 г. СПб-2004., С. 52-54.

4. Гершфельд Э.Д. Сравнительный анализ Радиоволновой и лазерной конизации в лечении Ca in situ и микроинвазивного рака шейки матки / Гершфельд Э.Д., Максимов С.Я., Чепик О.Ф., Гельфонд М.Л. // Материалы I съезда амбулаторных хирургов РФ 18-19 ноября 2004 года Санкт-Петербург. Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии. №4 (16). — С. 46-47.

5. Гершфельд Э.Д Органосохраняющее лечение микроинвазивного РШМ TIA! стадии / Гершфельд Э.Д., Максимов С.Я. // Журнал акушерства и женских болезней. - 2005, спецвыпуск., том LIV, -С.84-85.

6. Гершфельд Э.Д. Органосохраняющее лечение преинвазивного рака шейки матки у больных в мено- и постменопаузе / Максимов С.Я., Гершфельд Э.Д., Лавринович O.E., Хаджимба A.B. // Материалы V-съезда онкологов и радиологов СНГ 14-16 мая 2008 года г. Ташкент, С. 388.

7. Гершфельд Э.Д. Оценка 5-летней безрецидивной выживаемости после органосохраняющего лечения Ca in situ и микроинвазивного рака шейки матки IAi стадии / Максимов С.Я., Гершфельд Э.Д., Гельфонд М.Л., Хаджимба A.B. // Материалы V-съезда онкологов и радиологов СНГ 14-16 мая 2008 года г. Ташкент, С. 389-390.