Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Способ соединения концов резецированной уретры

®> 5 1 §Дз

I ЛЕНИНГРАДСКИИ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И. П. ПАВЛОВА

На правах рукописи

ЖУЛЬНЕВ АЛЕКСАНДР ПАВЛОВИЧ

СПОСОБ СОЕДИНЕНИЯ КОНЦОВ РЕЗЕЦИРОВАННОЙ УРЕТРЫ

14.00.40 — урология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1991

Работа выполнена на кафедре урологии Ростовского ордена Дружбы народов медицинского института

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор В. В. Красулин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. Н. Ткачук

доктор медицинских наук, профессор В. П. Александров

Ведущее учреждение: Московский НИИ урологии МЗ

РСФСР

Защита диссертации состоится «_»_199 г.

в « » час. минут на заседании специализированного совета Д 074.37.04 при I Ленинградском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте им. акад. И. П. Павлова (Ленинград, ул. Л. Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан « » _1991 г.

Ученый секретарь специализированного совета , А. М. Игнатов

профессор

----

о . ?

I

тдел J :ертгций I

■■»■ ■■■ W W F*

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Несмотря на определенные успехи, достигнутые в лечении коротких стриктур уретры, количество ре-, цидивов заболевания остается значительным и составляет 10— 50%, что позволяет считать проблему избавления больных от этого тяжкого страдания не решенной окончательно (Н. А. Ло-паткин, В. Я. Симонов, В. А. Козлов, 1984; М. Ф. Трапезникова, А. Г. Анкудинов, 1986; В. М. Державин, В. С. Макарова, Е. К.'Ба-ландина, 1987; Ю. Ф. Исаков, Э. А. Степанов, А. П. Ерохин и соавт., 1989; R. Novak, 1984).

Многолетней истории изучения вопросов, связанных с лечением стриктур уретры, известно множество способов оперативного и консервативного пособия при этом заболевании, что само по себе является свидетельством несовершенства каждого из них.

Среди методов оперативного лечения стриктур уретры наиболее распространены операции Б. Н. Хольцова (1908), П. Д. Со-ловова (1935) и В. И. Русакова (1955). В основе этих операций,, лежит резекция рубцово измененной уретры и парауретральных ; тканей с последующим соединением концов резецированной урегры. Наиболее важным моментом всех операций является . соединение концов резецированной уретры. Именно этот этап" операции определяет основные различия методик и, что самое . главное, от четкости и аккуратности выполнения этого этапа во многом зависит исход операции. Однако даже тщательное наложение анастомоза далеко не всегда гарантирует от неудачи.

При операции Б. Н. Хольцова, казалось бы, никаких трудностей при сшивании концов уретры нет. Тем не менее, рецидивы после этой операции встречаются в 4,8—20% случаев (В. В. Красу-лин, 1970; С. Д. Авданин, 1973; Ю. И. Журавлев, А. И. Ресен-чук, О. К. Яценко и соавт., 1975; Ю. С. Рубцов, Ю. И. Журавлев, А. Т. Поликутина и соавт., 1975; В. Ф. Хоменко, В. И. Иса-енко, И. А. Каплан и соавт., 1975; М. Р. Бырсан, И. Л. Мастика, 1986; В. S. Azoury, F. S. Freiha, 1976; A. Panagakis, J. C. Smith, J. L. Williams, 1978).

l"

Способ П. Д. Соловова заключается в соединении концов резецированной задней уретры путем инвагинации дистального отрезка уретры в проксимальный. Существенным недостатком этого способа является невозможность точно сопоставить концы уретры. После операции П. Д. Соловова рецидивы стриктуры уретры отмечены в 5—20% наблюдений (В. Т. Карпухин, 1966; Ю. И. Журавлев, А. И. Ресенчук, О. К. Япенко и соавт., 1975; Ю. С. Рубцов, Ю. И. Журавлев, А. Т. Поликутина и соавт., 1975; М. Р. Бырсан, И. Л. Мастика, 1986; Л. М. Впэзе!:, Ь. Ьагпу, 1980).

В. И. Русаков (1955) предложил методику резекции задней уретры и сшивания концов резецированной уретры конец в конец при любой локализации стриктуры. Одновременно разработаны основные принципы оперативного лечения стриктур уретры, соблюдение которых должно было бы свести до минимума число неудач. Тем не менее и после такой операции рецидивы наступают в 3—20% случаев (В. И. Русаков, 1968, 1970, 1975, 1988; В. В. Красулин, 1970; Ю. И. Журавлев, А. И. Ресенчук, О. К. Яценко и соавт., 1975; В. Ф. Хоменко, В. И. Исаенко, И. А. Каплан и соавт., 1975). Даже в руках авторов, разработавших и совершенствующих способы резекции уретры с анастомозом конец в конец, эта операция дает рецидивы в 3—5% наблюдений (В. В. Красулин, 1970; В. И. Русаков, 1970, 1987; В. И. Трусов, С. М. Серебренников, Л. Г. Мкртычев и соавт., 1986).

Кроме того, сшивание концов резецированной уретры в задних ее отделах является чрезвычайно сложной манипуляцией, требующей от исполнителя большого мастерства и терпения. Сам В. И. Русаков (1987) пишет: «...при иссечении рубцов и особенно во время прошивания центрального конца уретры довольно часто у хирурга появляется ощущение состояния безвыходности, которое может заставить отказаться от дальнейших попыток закончить операцию по намеченному плану и перейти к другим, менее сложным, вмешательствам» (стр. 197). Это ограничивает распространение метода, доступного далеко не каждому хирургу.

Таким образом, становится ясно, что не все принципы оперативного лечения стриктур уретры, обеспечивающие благоприятный исход операции, установлены и изучены. Способы соединения концов резецированного мочеиспускательного канала требуют совершенствования. Проблемы лечения данной патологии дают большое поле деятельности для исследований.

Исходя из этого определена цель и сформулированы задачи настоящей работы.

Цель и задачи исследования: целью исследования является разработка нового способа соединения концов резецированной уретры при оперативном лечении больных со стриктурой мочеиспускательного канала, улучшающего результаты лечения и облегчающего технику оперирования.

Для реализации указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Разработать и теоретически обосновать новый способ соединения концов резецированной уретры, исключающий прошивание ее стенок через все слои.

2. Провести математический расчет величины зоны ишемии тканей уретры в области анастомоза в зависимости от размеров уретры, толщины и количества шовных нитей.

3. В эксперименте на собаках-самцах и трупах мужчин выявить преимущества нового способа по сравнению с существующими, определить сроки эпителизации раны уретры.

4. Внедрить новый способ соединения концов резецированной уретры в работу клиники, осуществить восстановление уретры с использованием новых приемов у 35—40 больных.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения больных со стриктурой уретры, которым соединение концов резецированной уретры выполнено новым способом.

6. Провести сравнительный анализ результатов наружной фиксации концов резецированной уретры с результатами лечения больных, оперированных наложением швов через все слои уретры.

Научная новизна:

1. Впервые использован математический анализ для оценки влияния шовного материала на гемодинамику в зоне анастомоза уретры.

2. Впервые применено моделирование способов соединения концов резецированной уретры на коррозионных препаратах полового члена.

3. Разработан и изучен новый, не описанный ранее в научно-технической литературе и патентной документации, способ лечения стриктур уретры (авторское свидетельство на изобретение № 1273077).

Практическая ценность работы определяется достижением ее цели — разработкой способа соединения концов резецированной уретры, имеющего определенные преимущества перед известными способами. Эти преимущества заключаются в технической простоте реализации способа, возможности наложить достаточно прочный анастомоз уретры, не нарушая в значительной степени гемодинамику в анастомозируемых тканях и соз-

давая тол самым лучшие условия для заживления раны уретры. Указанные преимущества позволяют широко использовать новый способ лечения стриктур уретры в практическом здравоохранении. Простота выполнения способа делает оперативное лечение стриктур уретры доступным более широкому кругу хирургов.

Практическому здравоохранению предложен урофлоуметр (рационализаторское предложение № 955), отличающийся простотой конструкции, надежностью в работе и высокой точностью измерения.

Предложена система для отсасывания жидкости из мочевого пузыря, не требующая дорогостоящего оборудования и постоянного контроля за работой со стороны медицинского персонала, что дает основания рекомендовать ее для широкого применения в лечебных учреждениях.

Обоснована необходимость в обязательном порядке выполнять уретрографию перед восстановлением мочеиспускания у больных, перенесших резекцию уретры, для контроля заживления раны мочеиспускательного канала. Выявление затеков контраста на уретрограмме свидетельствует в этих случаях о незавершенности эпителизации раны уретры и недопустимости восстановления мочеиспускания естественным путем до полного заживления раны.

Положения, выносимые на защиту:

1. Математический расчет показал, что при сшивании концов резецированной уретры через все слои величина зоны ишемии тканей в области анастомоза составляет от 8,5% до 84,8% и зависит от размеров уретры, толщины и количества шовных нитей. Это обстоятельство направляет поиск улучшения результатов оперативного лечения стриктур уретры на разработку способа соединения концов резецированной уретры, исключающего сдавление и ншемизацию тканей в зоне анастомоза шовными нитями.

2. Разработанный способ наружного соединения концов резецированной уретры позволяет с помощью крючков и петель из металлической проволоки и монолитных капроновых нитей осуществить создание широкого анастомоза и одновременно исключить сдавление тканей шовным материалом.

3. Модификация предложенного способа заключается в том, что при отсутствии технической сложности наложения швов на уретру соединение концов ее можно осуществить прошиванием обычными хирургическими иглами, захватывая только наружную поверхность уретры, пятью или шестью монолитными кап-

роновыми нитями. Это упрощает операцию, сохраняя все преимущества нового способа.

4. Экспериментальное изучение разработанного способа соединения концов резецированной уретры на собаках-самцах и трупах мужчин подтверждает теоретически обоснованные преимущества разработанного способа перед известными методиками.

5. Гистологическое исследование препаратов уретры, полученных от животных, показывает, что при новом способе создания анастомоза не развивается воспалительный процесс вокруг шовного материала, не происходит полипо- или кампеоб-разования. Регенерация завершается в обычные сроки — через 2 недели после операции. Образующийся детрит с прорастающими его фибробластами пломбирует дефект уретры, чем обусловливает ее герметичность.

6. Коррозионные препараты полового члена трупов мужчин демонстрируют явное нарушение проходимости сосудов уретры в области анастомоза, наложенного прошиванием стенок уретры через все слои, а наложение анастомоза разработанным нами способом сопровождается незначительным сдавлением сосудистой сети уретры только в местах расположения поверхностных швов.

7. Применение нового способа соединения концов резецированной уретры в клинике подтвердило теоретически обоснованные и экспериментально проверенные положительные свойства методики, что делает целесообразным использование разработанного нами способа при лечении больных со стриктурами уретры.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседаниях Ростовского областного научного общества урологов (1984, 1986, 1989), на научно-практической конференции урологов Днепропетровской области (Днепропетровск, 1986), на научно-практической конференции по комплексно-целевой программе «Экстремальные состояния организма, скорая и неотложная медицинская помощь» (Ростов-на-Дону, 1987), на пленуме Всероссийского общества урологов (Челябинск, 1987), на IV всесоюзном съезде урологов (Москва, 1990).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, получены авторское свидетельство на изобретение и удостоверение на рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации.

Диссертация написана на 169 страницах машинописного текста, из которых основной текст работы изложен на 166 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собст-

венных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 111 отечественных и 58 иностранных источников, приложения. Иллюстративная часть работы состоит из 8 таблиц и 52 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Настоящее исследование состоит из трех разделов.

1. Математический анализ состояния кровообращения в зоне анастомоза уретры, который проведен на основании теории упругости для объективизации степени нарушения гемодинамики в области уретрального анастомоза при общепринятом сшивании концов уретры. Указанное исследование позволило на основании размеров уретры, толщины и количества шовных нитей точно рассчитать долю тканей, лишенных нормального кровоснабжения и тем самым обосновать необходимость изыскания способа анастомозирования уретры, избавленного от этого недостатка.

2. Экспериментальный раздел работы, который представлен исследованиями на 15 беспородных собаках-самцах и 5 трупах мужчин. Животным выполнено моделирование разработанного нами способа соединения концов резецированной уретры и гистологическое исследование полученных препаратов. В эксперименте на трупах мужчин отделяли от трупа органокомплекс полового члена и выполняли на нем резекцию уретры с последующим формированием анастомоза в одной серии опытов путем прошивания шестью нитями из монолитного капрона диаметром 0,15 мм всех слоев стенки уретры, то есть моделировали операцию Б. Н. Хольцова, а в другой серии опытов — путем сшивания таким же количеством таких же нитей только белочной оболочки уретры, что предусмотрено разработанным нами способом. После выполнения операций на уретре осуществляли наливку пещеристых тел полового члена и губчатой ткани уретры жидкой пластмассой «Норакрил-65», а коррозию — едким кали.

3. Клинический раздел работы, материалом которого явились результаты оперативного лечения больных со стриктурой уретры, проведенного в урологической клинике РОДНМИ (зав. клиникой д. м. п., профессор В. В. Красулии) в период с 1985 по 1989 год. Резекция уретры с использованием новых приемов соединения ее концов была выполнена 40 больным, которые составили основную группу. Контрольную группу составили 20 пациентов. У них соединение концов резецированной уретры

производили обычным методом с прошиванием всей толщины стенки уретры,

В комплексное обследование входили: анализы крови и мочи, определение уровня мочевины, белка, билирубина и глюкозы крови, выполнение пробы Зимницкого, электрокардиография, изучение свертывающей системы крови, иммунограмма, урётро-графия, обзорная и экскреторная урография, УЗИ почек, мочевого пузыря и простаты, урофлоуметрия, диагностическое бу-жирование уретры.

Для изучения функционального состояния нижних мочевых путей у больных, сохраняющих самостоятельное мочеиспускание до операции и восстановивших мочеиспускание после операции, мы использовали предложенный нами урофлоуметр (рационализаторское предложение № 956 от 5.12.85 г.), который обладает такими преимуществами перед известными аналогичными устройствами, как повышенная точность измерения, отсутствие влияния кристаллизации мочевых солей на электроде и корпусе резервуара на показатели измерения объемной скорости мочеиспускания, что обеспечивает надежность и удобство в работе, так как резервуар и электрод не требуют частой очистки, простота конструкции, отсутствие в своем составе дорогостоящих приборов, что дает возможность снизить затраты на изготовление урофлоуметра и сделать его более доступным для лечебных учреждений практического здравоохранения.

В послеоперационном периоде с целью изоляции раны уретры от отрицательного воздействия мочи ми применяли постоянное капельное орошение мочевого пузыря раствором фура-циллина 1 :5000 с активной аспирацией жидкости из мочевого пузыря. Аспирацию осуществляли с помощью разработанной нами простой системы, состоящей из компрессора для аэрирования домашних аквариумов, бытовой стеклянной трехлитровой банки и специальной металлической крышки, герметично закрывающей банку с помощью пружинного устройства. Предлагаемая нами система не требует дорогостоящего оборудования и постоянного контроля за работой со стороны медицинского персонала.

Уретра ежедневно промывалась нами антисептическими растворами. Уретральную трубку мы сохраняли 14 суток.

Всем больным после операции перед восстановлением мочеиспускания выполняли контрольную уретрографию с тем, чтобы убедиться в полноте эпителизацин раны уретры. Свидетельством наличия дефекта в эпителиальном покрове уретры являются затеки контрастного вещества на уретрограмме, что заставляет сохранять надлобковое дренирование мочевого пузыря до тех

пор, пока уретрография не засвидетельствует полное заживление раны уретры.

К контрольному бужированию, которое рекомендуют некоторые авторы (В. Т. Карпухин, 1966; В. В. Красулинг 1970; В. И. Русаков, 1987) мы практически не прибегали,- так как только уретрография может определить одновременно и проходимость-уретры, и полную эплтелизацию раневой поверхности, что не позволяет сделать бужирование. А восстановление мочеиспускания до полной эпителизации раны уретры чревато развитием мочевой инфильтрации и рецидивом стриктуры. Кроме того, бужирование песет в себе риск повреждения еще не окрепших тканей.

Результаты и обсуждение.

1. Математический анализ показал, что при общепринятом сшивании концов резецированной уретры с прошиванием стенок уретры через все слои от 8,5% До 84,8% объема тканей в зоне анастомоза оказываются сдавленными и деформированными шовными нитями в такой степени, что микроциркуляция крови в этих участках прекращается. Величина доли ишемизирован-ных тканей зависит от толщины стенок уретры, ее диаметра, а также от толщины и количества шовных нитей. Зная указанные параметры, можно по формуле

П (ИЗ _ Г2)

где 1 — толщина шовной нити, Дг — толщина стенки уретры, И и г—наружный и внутренний радиусы цилиндра уретры, а N— количество швов, точно рассчитать величину доли тканей зоны анастомоза, лишенных кровоснабжения в случае, если место вкола и выкола иглы расположено в 5 мм от края уретры, что как правило и бывает.

Не вызывает сомнения, что это обстоятельство не способствует хорошему заживлению раны уретры и может быть причиной формирования .грубого рубца и рецидива стриктуры.

Стремясь улучшить результаты оперативного лечения коротких стриктур уретры, мы разработали способ соединения концов резецированной уретры, исключающий прошивание стенок уретры через все слои и тем самым не нарушающий кровообращение в тканях, но вместе с тем обеспечивающий надежное анастомозирование и одновременно облегчающий технику наложения анастомоза.

Способ реализуется с помощью устройства, состоящего из

металлических крючков для захвата наружной поверхности центрального конца уретры или шейки мочевого пузыря, петель из металлической проволоки, которые пришивают к наружной поверхности периферического конца уретры, нитей, стягивающих крючки с петлями, что соединяет и удерживает концы уретры за наружные поверхности, и трубки, например, силиконовой, создающей условия для сопоставления всех слоев стенки уретры.

Предложенный способ лечения стриктур уретры обладает рядом преимуществ перед известными способами. А именно:

— не нарушает кровоснабжение тканей уретры в зоне соединения ее концов, что создает наилучшие условия для заживления анастомоза уретры нежным, подвижным рубцом;

— резко упрощает операцию, так как исключается необходимость прошивания центрального конца задней уретры или шейки мочевого пузыря, а захват крючками тканей в этих трудных для манипуляции зонах технически крайне прост; пришивание петель к свободно доступному краю периферической уретры также не вызывает затруднений;

— позволяет четко сопоставить концы резецированной уретры без технических затруднений;

— устройство, обеспечивающее осуществление предлагаемого способа, чрезвычайно просто, не требует сложных манипуляций при работе с ним, обеспечивает идеальное удержание концов уретры в заданном положении, не нарушает кровоснабжение тканей, исключает невозможность соединения концов резецированной уретры при самых трудных локализациях стриктур мочеиспускательного канала.

На данное изобретение получено авторское свидетельство № 1273077 «Способ лечения стриктур уретры».

В дальнейшем мы внесли модификацию в разработанный нами способ. Оптимальная мобилизация периферического участка уретры исключает натяжение тканей при анастомозировании и делает излишним применение металлических петель, так как прорезания нитей, которыми прошивали белочную оболочку периферической уретры при этом не происходило и анастомоз был достаточно прочным. Кроме того, в случаях, когда прошивание наружной поверхности центрального конца уретры не вызывает технических трудностей, не обязательно использование и металлических крючков. Захватив в шов монолитным капроном только поверхностные слои стенок уретры, мы обеспечиваем основные принципы и преимущества разработанного нами способа соединения концов резецированной.уретры.

2. Экспериментальные исследования.

С целью изучения разработанного нами способа соединения концов резецированной уретры произведено его моделирование на собаках-самцах и трупах мужчин.

Гистологическое исследование препаратов уретры экспериментальных животных через 1 и 2 недели, 1, 3 и 6 месяцев после пересечения промежяостного отдела уретры и соединения концов пересеченной уретры, металлической проволокой и монолитными капроновыми нитями таким образом, что во всех случаях прошивали только белочную оболочку уретры, не захватывая в шов губчатую ткань и. слизистую оболочку, показало,что фиксация уретры 4-мя или 5-ю металлическими нитями или швами из монолитного капрона сопровождается формированием заполняющей дефект уретры массы из фибрина, форменных элементов крови и детрита, обеспечивающих герметизацию стенки уретры. Через 2 недели завершается эпителизация раны уретры. Под новообразованным эпителием формируется фиброзная, а затем рубцовая ткань. Через 3—6 месяцев сосуды рубцовой ткани начинают расширяться, что можно оценить как попытку к адаптации или компенсации очагового отсутствия губчатого тела уретры. .

Проведенные гистологические исследования показали, что при данном способе соединения концов уретры не развивается воспалительный процесс вокруг шовного материала, не происходит полипо- или камнеобразования. Регенерация завершается в обычные сроки. Расположение шовного материала внутри стенки уретры и образование детрита с прорастающими его фибробластами, пломбирующего дефект уретры, обусловливают ее герметичность и уменьшают вероятность мочевых затеков, так как при этом способе отсутствуют каналы вдоль шовных нитей, имеющие место в случае проведения лигатур через все слои стенки уретры, по которым может осуществляться дренирование мочи в парауретральные ткани.

В эксперименте на трупах мужчин уже во время наливки губчатой ткани уретры после ее. пересечения и анастомозирова-ния было видно, как пластмасса, дойдя до анастомоза, в случае сшивания краев уретры через все слои, не проходила через линию анастомоза в проксимальный участок уретры, а изливалась между швами наружу и в просвет мочеиспускательного канала.

В том случае, если соединение концов резецированной уретры было выполнено сшиванием только белочной оболочки, пластмасса проникала через линию анастомоза в губчатую ткань проксимальной уретры, лишь в незначительном количестве изливаясь между швами наружу и в просвет, мочеиспускательного канала. - ------.

Таким образом, уже на этапе наливки препаратов отчетливо выявилась разница между способами анастомозирбвания резецированной уретры. Анастомоз, полученный новым способом, представлялся лучшим, так как отмечалась большая сохранность проходимых кровеносных сосудов.

После коррозии мягких тканей препаратов едкой щелочью было видно, что там, где формирование анастомоза мы осуществляли прошиванием всех слоев стенки уретры, непрерывности пластмассового слепка сосудистой сети уретры не было ни в одном случае. Проксимальный участок уретры во всех случаях был отделен от дистального.

Там же, где анастомоз выполнялся сшиванием только белочных оболочек уретры, во всех случаях сохранялась возможность проникновения пластмассы в сосудистую сеть проксимальной части мочеиспускательного канала.

В зоне анастомоза в этих случаях были видны лишь поверхностные дефекты губчатой ткани в местах наложения швов.

Данное наблюдение объясняется тем, что при использовании общепринятого способа сшивания концов уретры пластмасса не проникала в сосудистую сеть зоны анастомоза и эта часть уретры подверглась полной коррозии. В случае применения нового способа преобладающая часть сосудистой сети уретры в зоне анастомоза сохранила свою проходимость, заполнилась пластмассой и не была коррозирована.

3. Клинические исследования.

Обнадеживающие результаты экспериментального изучения предлагаемого способа соединения концов резецированной уретры позволили нам применить его в клинике. Резекция уретры с использованием новых приемов соединения ее концов была выполнена 40 больным. Контрольную группу составили 20 пациентов. Из 40 пациентов основной группы 8-ми больным соединение концов резецированной уретры выполнили с помощью металлических крючков и петель, а остальным — с помощью монолитного капрона, которым прошивали только белочную оболочку уретры. В контрольной группе операции выполняли по методикам Б. Н. Хольцова и В. И. Русакова.

Во время операций мы отчетливо почувствовали преимущества нового способа, значительно облегчающие участь хирурга в самый сложный и ответственный момент операции, а именно: в момент наложения швов на центральный конец уретры при высоких ее стриктурах. Использование крючков настолько упрощает технику операции, что эта манипуляция, будучи до сих пор уделом опытнейших мастеров хирургии, может стать доступной широкому кругу оперирующих хирургов. Имея в

арсенале технических средств оперирования стриктур уретры предложенные нами крючки, хирург может быть спокоен за то, что анастомоз уретры будет наложен надежно и качественно лри любой локализации стриктуры, даже в самых труднодоступных зонах.

. .В послеоперационном периоде на 15-е сутки у 3-х пациентов основной группы. (7,5.%.) отмечены затеки констрастного вещества на уретрограммах, а у одного пациента (2,5%) появилось сужение анастомоза, потребовавшее бужирования до выписки из-стационара. Рецидив стриктуры в ближайшем послеоперационном периоде наступил у одного больного с воспалительной этиологией заболевания. Мы связываем это с незавершенностью воспалительного процесса в уретре, па фоне которого были выполнены операции.

В контрольной группе затеки контрастного вещества на уретрограммах выявлены у трех человек (15%), а сужение анастомоза— у одного больного. Раневые осложнения были у двух человек.

Отдаленные результаты клинического исследования изучены в сроки 3, 6, 9 и 12 месяцев и в сроки более 1 года после операции.

Наблюдение за пациентами основной группы в течение первого года после операции показало следующее.

Рецидив стриктуры уретры наступил у 3-х человек (7,7%), сужение анастомоза, потребовавшее бужирования — у двух человек (5,1%).

В контрольной группе в течение первого года после операции рецидив стриктуры возник у 2-х человек (10%), а бужиро-вание проведено одному пациенту (5%).

Статистический анализ результатов лечения определяет достоверность различий исходов операций в пользу нового способа.

Изучение отдаленных результатов оперативного лечения больных со стриктурой уретры в сроки более 1 года проведено с помощью анкетирования.

Статистическая обработка ответов на вопросы анкеты показала, что предложенный нами способ лечения стриктур уретры позволяет добиться достоверно лучших результатов по сравнению с известными способами.

Подводя итог работы, необходимо указать, что первый опыт применения и апробирование нового способа соединения концов резецированной уретры в эксперименте и клинике дает все основания считать, что он имеет определенные положительные свойства, облегчающие технику оперирования и улучшающие результаты лечения. Применение нового способа.в арсеналетех-

иических приемов оперирования больных со стриктурой уретры несомненно обогатит этот раздел оперативной хиругии.

Однако мы далеки от мысли, что предложенный нами способ полностью решит проблему оперативного лечения стриктур уретры и заменит до сих пор применявшиеся методики. В каждом конкретном случае хирург должен выбрать такой способ оперирования стриктуры уретры, который будет наиболее подходящим в данной конкретной ситуации, вспомнив, мы надеемся, и предложенный нами способ.

Выводы:

1. Разработан и теоретически обоснован новый способ соединения концов резецированной уретры, предусматривающий сшивание только наружной поверхности (белочной оболочки) концов уретры, при котором не нарушается гемодинамика в зоне анастомоза, обеспечивается прочное соединение концов уретры, облегчается техника операции.

2. Математический расчет показал, что величина зоны ише-мизации уретры в области анастомоза при обычном прошивании через все слои колеблется от 8,5% До 84,8% в зависимости от размеров уретры, толщины и количества шовных нитей. -

3. Экспериментально установлено, что прошивание стенки уретры нитями через все слои приводит к сдавлению сосудистой сети, значительно превышающее таковое в случае захвата в шов только поверхностного слоя стенки уретры.

4. Экспериментально доказано, что эпителизация раны уретры при новом способе соединения резецированных концов завершается через 2 недели после операции.

5. Внедрение нового способа в работу клиники и осуществление восстановления уретры с использованием новых приемов у 40 больных обеспечило выздоровление у 92,3% пациентов.

Практические рекомендации

1. Одной из причин рецидивов стриктур уретры является нарушение гемодинамики в анастомозе, вызванное давлением шовного материала на ткани уретры. Поэтому при выборе способа анастомозирования следует отдавать предпочтение наружной фиксации или другой модификации бесшовного соединения концов резецированной уретры.

2. Постоянный уретральный катетер должен иметь такой диаметр, чтобы слизистая уретры не натягивалась на нем. Это обстоятельство, а также ежедневные инстилляции уретры анти-

септиками, позволят избежать гнойного уретрита и продуктивно использовать постоянный уретральный катетер длительное время.

3. Перед восстановлением мочеиспускания после операции целесообразно выполнить уретрографию с целью констатации завершенности эпителизации раны уретры. Наличие затеков контраста свидетельствует о неполном заживлении анастомоза и преждевременности восстановления мочеиспускания. Проведение контрольного бужирования после операции в этом случае нецелесообразно.

4. Диспансерное наблюдение за больными, перенесшими резекцию уретры, следует проводить в течение 3-х лет. Критериями оценки результатов операции являются показатели урофло-уметрии и уретрография.

Внедрения

Разработанные в диссертации положения внедрены в практику работы клиники урологии Ростовского медицинского института, урологического отделения медсанчасти п/о Ростсель-маш, урологического отделения областной клинической больницы № 1 г. Ростова-на-Дону, урологического отделения больницы скорой медицинской помощи № 2 г. Ростова-на-Дону, урологического отделения больницы скорой медицинской помощи г. Таганрога Ростовской области, хирургического отделения дорожной больницы ст. Тында. Внедрение осуществлялось путем подготовки специалистов на рабочем месте, докладов основных положений диссертации на заседаниях научного общества урологов, на конференциях.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Результаты лечения рецидивных посттравматических стриктур задней уретры//Тезисы XV научно-практической конференции урологов Днепропетровской области. — Днепропетровск, 1986. — С. 40—41 (в соавт. с В. И. Тру-совым, С. М. Серебренниковым, Л. Г. Мкртычевым, С. И. Бовой).

2. Способ соединения концов резецированной уретры//Сборник научных трудов: Экстремальные состояния организма, скорая и неотложная медицинская помощь. — Ростов-на-Дону, 1986. — С. 98—99 (в соавт. с В. В. Кра-сулиным, С. М. Серебренниковым).

3. Диспансеризация больных со стриктурами уретры/Дезисы докладов совещания проблемной комиссии по уронефрологии МЗ РСФСР и пленума правления всероссийского общества урологов. — Челябинск, 1987. — С. 53— 55 (в соавт. с С. М. Серебренниковым, В. И. Трусовым).

4. Оперативное лечение коротких стриктур уретры//Урология и нефрология.— 1987.—№ 5. С. 15—18 (в соавт. с В. В. Красулиным, С. М. Серебренниковым, В. И. Трусовым).

5. Рациональный объем лечебных мероприятий в ранний период после травмы уретры//Вестник хирургии им. И. И. Грекова.— 1989. — № 4.— С. 121—125 (в соавт. с В. В. Красулиным, С. М. Серебренниковым).

6. Способ соединения концов резецированной уретры // Урология и нефрология.— 1990. — № 4. — С. 54—58 (в соавт. с В. В. Красулиным, С. М. Серебренниковым, С. Н. Панченко).

7. Иммунный статус больных стриктурами уретры в раннем послеоперационном периоде // Материалы IV Всесоюзного съезда урологов. — Москва, 1990.— С. 244—245 (в соавт. с С. М. Серебренниковым, В. В. Красулиным, Г. А. Агарковой).

8. Прогнозирование течения послеоперационного периода у больных со стриктурами уретры//Материалы IV Всесоюзного съезда урологов. — Москва, 1990. — С. 243—244 (в соавт. с В. В. Красулиным, С. М. Серебренниковым, Г. А. Агарковой). ....._______

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. А. С. 1273077 СССР, МКИ А 61 В 17/00, 17/10. Способ лечения стриктур уретры / С. М. Серебренников, В. В. Красулин, А. П. Жульнев. — Заявлено 06.06.85; Опубл. 30.11.86, Бюл. № 44,—3 с.

2. Урофлоуметр. Рационализаторское предложение № 956, выданное РОД ИМИ, 1985 г.