Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Спиральная компьютерная томография в послеоперационном наблюдении больных колоректальным раком

На правах рукописи

РЯЗАНОВ Владимир Викторович

СПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ НАБЛЮДЕНИИ БОЛЬНЫХ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С М. Кирова

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор Труфанов Геннадий Евгеньевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Дударев Анатолий Лукич доктор медицинских наук профессор Веснин Анатолий Георгиевич

Ведущая организация: Центральный научно-исследовательский рентгено-радиологический институт МЗ РФ

Защита диссертации состоится 2004 года в

на заседании диссертационного совета Д 215.002.11 в Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова

Автореферат разослан января 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Ищенко Борис Ионович

2004-4 23908

__.АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Результаты хирургического лечения рака толстой кишки в течение последних десятилетий не улучшаются, при этом показатели пятилетней выживаемости остаются в пределах 45-55% [Бердов Б.А. и соавт., 1991; Двойрин В.В., Аксель ЕМ., 1992; Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., 1997; Boning C.C. et al., 1994]. Это связано с поздней диагностикой колоректального рака. По усредненным данным у 70-80% больных заболевание диагностируется в II1-IV стадиях [Кныш В.И., 1997; Цыб А.Ф., 2002; Cohen A.M., 1992; Cademartiri F. et al., 2002]. У 20-70% больных, радикально оперированных по поводу рака -толстой кишки, развиваются рецидивы, при этом отсутствуют надежные диагностические методы выявления этих изменений в ранние сроки после операции [Биленко А.А., Соколов В.М., 2000; Гататуллин И.Г., Самигуллин М.Ф., 2000; Veloso V. et al., 1992; Juan H J. et al, 1998].

Представленные факты свидетельствуют о том, что стремление к улучшению результатов хирургических вмешательств ставит перед клинической практикой задачу своевременно обнаружить локальные рецидивы рака в послеоперационном периоде.

Решить эту задачу с помощью общепринятых клинических, инструментальных и рентгенологических методов не всегда представляется возможным [Кишковский А.Н, 1984; Dobos N, Rubesin S.E., 2002; Helm J. et al., 2003]. Так, колоноскопия и ирригоскопия, имеющие первостепенное значение в обнаружении рецидива колоректального рака по линии анастомоза, не позволяют выявить внекишечную рецидивную опухоль, оценить степень ее распространения за пределы кишечной стенки, определить состояние регионарных лимфатических узлов, обнаружить органные метастазы. Недостатки этих методов в ряде случаев может восполнить ультразвуковое исследование. Методики интракорпорального ультразвукового исследования - трансректальная и трансвагинальная эхография - обладают высокой эффективностью в обнаружении ранних стадии рецидивов рака лишь дистальных отделов тол-

стой кишки, то есть в зоне досягаемости [Чиркова И.В., Тарасюк БА., 1992; Шолохов В.Н. и соавт., 2003; Jafie P.E., 1995; Tobaruela E. et al., 1999].

Лапароскопическая диагностика опухолей брюшной полости и забрю-шинного пространства высокоэффективна, в особенности, в предоперационном периоде, но достаточно инвазивна. Информативность и эффективность данного метода в послеоперационном периоде наблюдения онкологических больных значительно снижена из-за выраженного спаечного процесса в брюшной полости [Протасевич А.А., 1993; Патютко Ю.И/ и соавт., 2001; Tsioulias G J. et al., 2001; Matsuki M. et al., 2003].

В этих условиях приобретает актуальность внедрение в онкоколопрок-тологическую практику спиральной компьютерной томографии. Имеющийся опыт использования этого метода в диагностике рецидивов рака толстой кишки свидетельствует о его несомненных потенциальных возможностях. Вместе с тем, относительно эффективности спиральной компьютерной томографии при изучаемой патологии в доступной литературе имеются противоречивые данные. Поэтому до сих пор не определено место спиральной компьютерной томографии в комплексе диагностических методов, применяемых при обследовании этой категории больных [Горшков А.И.. 1999; Balzer J.O. et al., 2003; Laghi A. et al., 2003].

Отсутствует единое мнение относительно методики компьютерно- томографического обследования пациентов, оперированных на толстой кишке. Представляются полярные утверждения о возможностях спиральной компьютерной томографии в оценке распространения рецидивной опухоли в зоне операции. Нет подробного описания компьютерно-томографической картины кишечных анастомозов, сформированных после различных типов операции на толстой кишке по поводу рака. Не полностью используются возможности спиральной компьютерной томографии для контроля за проведением диагностических и лечебных операционных вмешательств при этом заболевании в послеоперационном периоде [Китаев В.В., 1991; Дмнтращенко А.А., 1995; Krupski W. et al., 1997; Yee J-et ab 2003].

Кроме того, объективно не оценена сравнительная диагностическая эффективность КТ и других лучевых и инструментальных исследований в послеоперационном наблюдении этой категории больных [Орлова Л.П., 1998; Горшков А.Н., 2001; ^йш W.K. et з1., 1999; ШюМ1 W. et alM 2003].

ОСНОВНОЙ ЦЕЛЬЮ РАБОТЫ является совершенствование лучевой диагностики в послеоперационном наблюдении паииетов, оперированных по поводу рака ТОЛСТОЙ КИШКИ на основе применения спиральной компьютерной томографии.

В соответствии с целью исследования были определены следующие основные ЗАДАЧИ:

1. Изучить особенности компьютерно-томографической картины живота после выполнения различных радикальных операций на толстой кишке по поводу рака.

2. Изучить диагностические возможности спиральной компьюгерной томографии и других методов лучевого и инструментального исследования в выявлении локальных рецидивов рака толстой кишки.

3. Определить эффективность спиральной компьютерной томографии в диагностике генерализации опухолевого процесса у оперированных больных колопроктологического профиля.

4. Оценить роль спиральной компьютерной томографии в комплексе диагностических методов при динамическом наблюдении больных, оперированных по поводу колоректального рака.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые на большом клиническом материале проведено изучение возможностей спиральной компьютерной томографии в выявлении рецидивов рака толстой кишки. При этом определены ее роль и место в комплексе диагностических методов.

Осуществлен объективный сравнительный анализ эффективности спиральной компьютерной томографии и других методов лучевой и инструмен-

тальной диагностики, применяемых на послеоперационном этапе лечения рака толстой кишки.

Разработана оптимальная методика. компьютерно-томографического исследования больных колоректальным раком в послеоперационном периоде. В работе представлена компьютерно-томографическая картина живота после различных радикальных операций, выполненных на толстой кишке по поводу рака.

Изучена и систематизирована компьютерно-томографическая семиотика различных видов рецидивов колоректального рака и генерализации опухолевого процесса. Определены возможности спиральной компьютерной томографии в обнаружении внекишечных рецидивов в доклинической стадии их развития.

Сопоставлены результаты применения компьютерной томографии и ультразвукового исследования в качестве методов контроля за проведением диагностических и лечебных вмешательств у больных колоректальным раком в послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Результаты работы могут быть использованы при обследовании больных колоректальным раком на послеоперационном этапе лечения.

Проведенные исследования показали, что использование компьютерной томографии в послеоперационном периоде позволяет своевременно обнаружить большинство внутри - и внекишечных рецидивов, а также определить степень распространенности опухолевого процесса.

Динамическое компьютерно-томографическое наблюдение за больными, радикально оперированными на толстой кишке по поводу рака, позволяет обнаруживать рецидивы до возникновения клинических проявлений.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Спиральная компьютерная томография является неотъемлемой частью комплекса диагностических методов, используемых при обследовании больных с подозрением на рецидив рака толстой кишки.

2. При обследовании больных, оперированных на толстой кишке по поводу рака, спиральная компьютерная томография позволяет определить вид выполненного оперативного вмешательства, обнаружить связанные с ним топографо-анатомические особенности, оценить состояние внутренних органов и структур, определить показания к проведению повторной реконструктивной операции восстановления непрерывности толстой кишки.

3. Спиральная компьютерная томография при динамическом наблюдении позволяет выявить большинство внутри - и внекишечных рецидивов рака толстой кишки на доклинической фазе развития.

4. С помощью спиральной компьютерной томографии возможно выявление генерализации опухолевого процесса у оперированных больных он-коколопроктологического профиля, точное определение степени распространенности опухолевого процесса по органам и системам.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные результаты работы доложены и обсуждены на заседании Санкт-Петербургского радиологического общества (Санкт-Петербург, 2003), научно-практических конференциях на кафедре рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2002, 2003), Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2003), на симпозиуме в Государственном научном центре колопроктологии (Москва, 2003).

ВНЕДРЕНИЕ

Полученные при выполнении работы данные используются при обследовании больных в Военно-медицинской академии, в Центральном военном клиническом госпитале имени А.А.Вишневского, в Первом Военно-морском клиническом госпитале, а также в учебном процессе на кафедре рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии.

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

По материалам диссертации опубликовано 7 работ и сделано 4 доклада на научных конференциях и заседаниях научных обществ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, состоящего из 200 источников (102 отечественных и 98 зарубежных авторов). Работа изложена на 134 листах машинописного текста и содержит 12 таблиц и 39 рисунков.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для решения поставленных задач обследовано 287 больных колорек-тальным раком в послеоперационном периоде. Наряду с общеклиническим обследованием, выполняли компьютерную томографию (287), эндоскопическое (178) и традиционное рентгенологическое исследование толстой кишки (115), трансабдоминальную (143), транеректалыгую (17) и трансвагинальную эхографию 15 больным. Верификацию диагноза осуществляли на основе цитологического или гистологического исследования полученного материала при эндоскопии или во время операции.

Нами разработана методика спиральной компьютерной томографии при обследовании больных колоректальным раком в послеоперационном периоде. Исследование проводили на компьютерных томографах "Somatom Plus 4A", "Somatom Emotion Duo", "Somatom Volum Zoom" фирмы "Siemens".

Технические условия исследования: напряжение генерирования рентгеновского излучения составляло 80, 100, 120, 140 кВ, экспозиция от 80 до 400 мАс, отношение смещения стола за один оборот трубки к толщине пучка рентгеновского излучения («pitch, шаг спирали») изменялось от 0,5 до 2.

Исследования проводили натощак после тщательной подготовки кишечника и предварительного дробного приема пациентом 300 мл 3% раствора контрастирующего вещества типа тразограф. Непосредственно перед исследованием пациентам выполнялась контрастная клизма объемом до 1 литра контрастирующего вещества той же концентрации. Больным с колостомой контрастная клизма не производилась.

Сканирование проводили в положении больного лежа на спине с заведенными за голову руками. Осевой оптический центратор находился на срединной линии тела. Исходный уровень определялся по топограмме. Спиральное сканирование производили при задержанном дыхании больного. Указанные условия позволяли определить состояние всех органов брюшной полости, забрюшинного пространства, таза, а также оценить структуру брюшной стенки, мягких тканей спины и видимых частей скелета.

Согласно общепринятым анатомическим ориентирам определяли локализацию и органную принадлежность выявленных изменений, измеряли их объем и проводили денсито метрический анализ структуры. Кроме того, при помощи специальных программ, входящих в программно-математическое обеспечение, осуществляли тщательную топографо-анатомическую оценку патологических образований путем построения реконструированных изображений в сагиттальной, фронтальной, парааксиальной плоскостях и других оптимальных сечениях. Для детальной оценки структуры патологических участков использовали сканирование в режиме высокой разрешающей способности с получением томографических сканов толщиной 2 и 4 мм.

При необходимости применяли методику искусственного усиления плотности тканей посредством болюсного введения в локтевую вену водного раствора контрастирующего вещества (Ультравист или Омнипак в количестве 100 мл) с последующим исследованием зон интереса, в том числе по программе динамического сканирования. Скорость введения составляла 3 мл в секунду.

Оптимальный протокол исследования подразумевал получение изображений артериальной и венозной фаз. Для получения артериальной фазы контрастирования сканирование начинали через 25 секунд после начала введения препарата. Для получения изображения венозной фазы усиления через 70-75 секунд после начала введения контрастирующего препарата проводили повторное сканирование.

При подозрении на метастатическое поражение головного мозга, а также с целью уточнения объема метастатического поражения легких и различных отделов позвоночника выполняли компьютерную томографию соответствующих областей с применением стандартных программ исследования головного мозга, легких и позвоночника.

РЕЗУЛЬТАТЫ СПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ ЖИВОТА ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ.

У 163 больных, перенесших различные виды оперативных вмешательств по поводу колоректального рака, у которых рецидива заболевания и послеоперационных. осложнений обнаружено не было, выполнен анализ компьютерно-томографической картины оперированной толстой кишки. При этом нам удалось провести компьютерно-томографическое исследование живота после всех основных операций, выполняемых на толстой кишке по поводу рака.

Все выявленные при спиральной компьютерной томографии топогра-фо-анатомические особенности зависели от типа выполненной операции.

Первичный анастомоз при операции был сформирован у 126 больных раком толстой кишки.

У 22 больных перенесших правостороннюю гемиколэктомию оценивали состояние анастомоза между подвздошной и поперечной ободочной кишкой. Подвздошно-толстокишечный анастомоз располагался, как правило, в правой верхней половине живота непосредственно под передней брюшной стенкой и формировался по способу "бок в бок" (15 больных) или "конец в бок" (7 пациентов). Независимо от вида анастомоза на компьютерных томограммах отчетливо визуализировались все составляющие его фрагменты и их взаимоотношение, что было обусловлено разным диаметром подвздошной и поперечной ободочной кишок. В слепом конце поперечной ободочной кишки всегда определялось локальное утолщение стенки, являющееся погружным швом. У 3 больных, перенесших резекцию поперечной ободочной кишки по поводу небольших

опухолей, ограниченных стенкой кишки, в центральных отделах живота под передней брюшной стенкой различали трансверзотрансверзоанастомоз сформированный по типу "конец в конец". Уровень его определялся только по деформации просвета кишки и локальному утолщению ее стенки.

При спиральной компьютерной томографии 27 больных с левосторонней гемиколэктомией анастомоз, сформированный по способу "конец в конец", обнаруживали между поперечной ободочной и сигмовидной кишками. При этом желудок смешался влево и занимал место удаленного отрезка левой половины ободочной кишки. Поперечная ободочная кишка, немного отступя влево от средней линии тела, круто дугообразно направлялась книзу. В зависимости от уровня ее соединения с сигмовидной ободочной кишкой, она определялась либо у средней линии, либо ближе к левому латеральному каналу живота.

У 14 больных, перенесших резекцию сигмовидной кишки с сохранением ее непрерывности, анастомоз накладывался по типу "конец в конец". При этом кишечный валик в области соустья представлял на компьютерных томограммах вид своеобразного клапана с наличием составляющих его лепестков. Лишь у 3 пациентов с резецированной сигмовидной кишкой анастомоз формировали по типу "конец в бок". При этом в левой подвздошной области кроме приводящей и отводящей кишок, наблюдали и отключенную культю дис-тальной части сигмовидной кишки. Уровень анастомоза уверенно определялся у 10 больных по наличию металлических элементов по линии соустья.

В компьютерно-томографической картине чрезбрюшной (передней) резекции прямой кишки уровень анастомоза уверено определялся по наличию отображения металлических скобок при аппаратном шве или деформации просвета кишки в случаях применения ручного шва. Кроме того, у больных, перенесших чрезбрюшную резекцию прямой кишки, в клетчатке таза, ниже уровня анастомоза всегда наблюдался рубцовый след от трубок дренирующих пресакральное пространство.

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки в анальный канал (12 пациентов) не представлял на компьютерных томограммах картину анастомоза, поскольку линия шва локализовалась вблизи анального канала. Однако, у всех больных в компьютерно-томографическом изображении низведенная сигмовидная кишка имела характерный вид.

Операции с выведением колостомы проведены 44 больным. У 3 больных, перенесших резекцию сигмовидной кишки по Гартману, в компьютерно-томографической картине наблюдались: отсутствие части сигмовидной кишки, слепо ушитый конец ее дистального отрезка и наличие противоестественного заднего прохода в левой подвздошной области.

Интерпретация компьютерно-томографической картины у 7 пациентов, перенесших операцию Гартмана на прямой кишке была более сложной. Особенностью компьютерно-томографического исследования больных, перенесших операцию Гартмана как на прямой, так и на сигмовидной кишках, являлось применение только перорального дробного контрастирования кишечника. Для оценки состояния отключенного отрезка толстой кишки в нее вводили небольшое количество газа. Интерпретировать компьютерно-томографическую картину помогали металлические скобки в ушитом конце культи. Их наличие свидетельствовало о применении аппаратного шва.

После брюшно-анальной резекции прямой кишки с формированием колостомы (10 больных) изображение прямой кишки на компьютерных томограммах отсутствовало, что являлось характерным признаком, отличающим этот вид оперативного вмешательства от операции Гартмана. При этом линия шва проходила по внутреннему краю анального канала и на компьютерных томограммах не визуализировалась. Однако, наружный и внутренний сфинктеры а также мышца, поднимающая задний проход, сохранялись и отчетливо дифференцировались на компьютерных томограммах.

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки выполнена 24 больным. Она включала полное удаление прямой кишки и замыкательного

аппарата, а также формирование одноствольной концевой сигмостомы в левой подвздошной области. Вследствие широкого иссечения забрюшинной тазовой клетчатки, на компьютерных томограммах наблюдали различной степени выраженности рубцовые изменения как в пресакральном пространстве, так и в брюшной полости. При этом во всех случаях изменялась топография сохраненных органов таза.

Реконструктивно-восстановительная операция проведена 8 пациентам. Она предусматривала восстановление непрерывности толстой кишки после операций Гартмана путем наложения анастомоза между приводящим отделом толстой кишки и культей прямой или сигмовидной кишок. При этом типе операций анастомоз, как правило, формировался по типу "конец в конец".

Таким образом, применение спиральной компьютерной томографии при обследовании больных, оперированных на толстой кишке по поводу рака, позволило у всех больных определить вид выполненного оперативного вмешательства и обнаружить связанные с ним топографо-анатомические особенности.

РЕЗУЛЬТАТЫ СПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ.

В КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ЛОКАЛЬНОГО РЕЦИДИВА РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ.

Локальный рецидив обнаружен у 59 больных, оперированных по поводу рака толстой кишки. У 20 больных был рецидив после операций на ободочной кишке, у 21 - после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки и у 18 пациентов - после сфинктеросохраняющих операций на прямой кишке.

Проведение анализа клинических наблюдений показало, что у 19 больных течение рецидивного опухолевого процесса было бессимптомным, у 23 -имело маскообразный характер, при этом развитие рецидива опухоли проявилось симптомокомплексом аденомы предстательной железы, радикулита, панкреатита, хронического колита.

У 17 пациентов клиническая картина характеризовалась расстройством функции кишечника, патологическими выделениями из ануса, локальными болями, чувством инородного тела, а также общеклиническими симптомами опухолевой интоксикации. При внутрикишечных рецидивах рака основными их клиническими признаками являлись патологические выделения и нарушение функции кишечника. Для внекишечной локализации рецидива опухоли было характерно развитие болевого синдрома различной степени выраженности.

Рест-рецидив диагностирован у 27 больных, ранний рецидив - у 20 больных, поздний - у 12 пациентов. Самый короткий период от операции до обнаружения локального рецидива рака толстой кишки составил 2 месяца, самый длительный - 4 года.

Таким образом, клинические признаки локального рецидива у обследованных нами пациентов имели малую специфичность как в обнаружении рецидива рака толстой кишки, так и в оценке его распространения. Появление этих симптомов являлось лишь основанием для проведения углубленного обследования этой категории больных.

Рецидив рака толстой кишки был обнаружен с помощью спиральной компьютерной томографии у 57 больных (из 59 верифицированных при комплексном обследовании). Благодаря компьютерной томографии удалось дифференцировать различные виды рецидивов рака этой локализации. В частности, определяли вид выполненной операции, тип сформированного анастомоза, наличие опухолевого узла в зоне соустья или за его пределами, оценивали состояние лимфатических узлов, а также внутренних органов с целью обнаружения их метастатического поражения.

Внутрикишечный рецидив в зоне анастомоза проявлялся бугристым образованием, выступающим в просвет кишки без распространения за пределы кишечной стенки. Обязательным условием выявления таких рецидивов было определение типа сформированного анастомоза, так как особенности наложения того или иного соустья могли симулировать компьютерно-

томографическое картину рецидива опухоли. У 4 больных оптимальных условий контрастирования достичь не удалось, в связи с чем прибегали к полипозиционному исследованию стремясь к тому, чтобы контрастным агентом на уровне анастомоза служил имеющийся в толстой кишке газ. При этом у двух больных в компьютерно-томографической картине достаточно четко контурировался экзофитный опухолевый узел и составляющие анастомоз кишечные отрезки. У двух других больных обнаружить внутрикишечный рецидив с помощью спиральной компьютерной томографии так и не удалось, поскольку он был менее 1 см и характеризовался инфильтративным ростом.

У 7 больных отмечали признаки распространения рецидива опухоли за пределы кишечной стенки, что проявлялось внедрением опухоли в прилежащую жировую клетчатку с перифокальной инфильтрацией. У 3 из них отмечали выраженный рост опухоли по кишечной стенке как в проксимальном, так и в дистальном направлениях от линии анастомоза.

Внутрикишечный рецидив в культе кишки выявлен у 5 больных после операции Гартмана на прямой (3) и сигмовидной (2) кишках. Этот вид рецидива проявлялся в компьютерно-томографической картине экзофитным образованием в области слепо ушитого конца кишки. Особенностями компьютерно-томографического обследования больных с рецидивом в культе кишки являлись контрастирование отключенной кишки газом и оценка состояния сигмостомы.

Наибольшая часть внекишечных рецидивов в зоне операции выявлена у 11 пациентов, перенесших экстирпацию прямой кишки. На компьютерных томограммах наблюдали нечетко очерченное узловое образование, располагающееся в ложе удаленной прямой кишки или в сохранившейся жировой клетчатке малого таза с наличием увеличенных перифокальных лимфатических узлов. В одном наблюдении состояние больного осложнилось абсцеди-рованием рецидивной опухоли. У 9 больных внекишечный рецидив выявлен после других видов оперативного вмешательства на толстой кишке по поводу рака (брюшно-анальная резекция прямой кишки - 4 больных, резекция сиг-

мовидной кишки - 3 и операция Гартмана - 2 больных). У двух пациентов рецидивный узел обнаружили вне кишечной стенки на уровне колостомы. После операций на ободочной кишке внекишечный рецидивный узел располагался вдали от анастомоза и в компьютерно-томографической картине имел вид шаровидного образования неправильной формы. При этом максимальный размер узла не превышал 4 см. Более четкие очертания имела рецидивная опухоль, локализующаяся в мягких тканях промежностной области.

Таким образом, в представленных наблюдениях данные спиральной компьютерной томографии позволили определить степень распространения рецидива рака толстой кишки, что в свою очередь, позволило по разному подходить к лечению этих больных. Так, подробная характеристика локального рецидива у 43 больных дала основание для проведения повторного хирургического вмешательства или лучевого лечения по радикальной программе.

Компьютерно-томографическое наблюдение, осуществляемое каждые 3 месяца, позволило обнаружить возникновение рецидива до клинических проявлений у 14 пациентов, перенесших операции на толстой кишке по поводу рака. Благодаря этому, все они подверглись своевременному повторному радикальному хирургическому вмешательству.

Сравнивая эффективность диагностических методов в обнаружении локального рецидива рака толстой кишки, следует отметить преимущество спиральной компьютерной томографии, точность которого составила 98%. При этом точность других методов визуализации составила: трансвагинальная эхография (86%), трансректальная эхография (82%), эндоскопическое исследование (81%), трансабдоминальная эхография (78%) и традиционное рентгенологическое исследование толстой кишки (76%).

Таким образом, спиральная компьютерная томография является необходимым методом обследования больных после хирургического лечения рака толстой кишки. С помощью этого метода было возможным обнаружение рецидивов, как по линии анастомоза или в культе кишки, так и рецидивных

опухолей внекишечной локализации. При этом оптимальный интервал между исследованиями составил 3 месяца.

РЕЗУЛЬТАТЫ СПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ГЕНЕРАЛИЗАЦИИ РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ.

Генерализация опухолевого процесса при комплексном обследовании обнаружена у 65 пациентов, оперированных по поводу рака толстой кишки. Типичная форма генерализации клинически характеризовалась абдоминальными болями, болями в проекции анастомоза, появлением крови и слизи в кале, запорами, ложными позывами на дефекацию, вздутием живота, анемией, увеличенной СОЭ, потерей массы тела. Осложненная форма (7 больных) чаше всего характеризовалась появлением симптомов кишечной непроходимости, почечной недостаточности, острой задержки мочи и клиникой гнойно-воспалительных процессов. Эти признаки самостоятельного диагностического значения не имели и служили лишь основанием для дальнейшего углубленного обследования больного.

В компьютерно-томографической картине генерализация опухолевого процесса проявлялась пятью группами характерных признаков.

Первая группа (23 больных) была представлена выраженной степенью местного распространения рецидивной опухоли. При этом прорастанию подвергались стенки и жировая клетчатка таза (7 пациентов), отдельные петли кишок (6), брыжейка (4), мочевой пузырь (3), матка (2) и предстательная железа — один пациент. Рецидивные опухоли, которые располагались в области замыкательного аппарата прямой кишки, прорастали как в тазовую клетчатку, так и в клетчатку промежности. Прорастание рецидивной опухоли прямой кишки в мочевой пузырь характеризовалось небольшим по протяженности местом внедрения опухоли и значительным распространением ее по стенкам пузыря. Признаком прорастания опухолевых масс в матку служило отсутствие смежных границ этих органов. Прилежащие к опухоли петли ки-

шок считали пораженными, если они находились в структуре опухолевых масс и при полипозиционном исследовании не отделялись от них. Бахромчатый и неровный контур кишки на уровне опухоли свидетельствовал о прорастании опухоли в собственную брыжейку.

Вторая группа признаков (11 больных) представляла канцероматоз брюшины в различных его проявлениях от мелких просовидных узелковых высыпаний до крупных конгломератов, включающих в себя отдельные петли кишок и другие органы. При этом степень выраженности асцита и местного распространения опухоли также были различными.

Третья группа признаков наблюдалась у 13 пациентов и отражала поражение юкстарегионарных и регионарных узлов лимфатического бассейна толстой кишки. Убедительными признаками метастатического поражения лимфатических узлов считали: увеличение диаметра лимфоузла до 2 см и более; нечеткость контуров лимфатического узла при его диаметре не менее 1,5 см и слияние узлов в конгломераты.

Четвертая группа признаков (9 оперированных больных) представляла отдаленное метастазирование колоректального рака. Обнаружение метастазов в печени (4 пациента) не вызвало затруднений. Однако, современные требования хирургической практики, включающие точное определение количества и сегментарной локализации метастазов в печени, требуют проведение исследование с болюсным контрастированием. При выявлении солитарных метастатических образований возможно проведение радикальных операций. Метастазы рака толстой кишки в поджелудочную железу (двое больных), не имели каких-либо специфических признаков, позволяющих отличить их от самостоятельной опухоли той же локализации. На их метастатическую природу косвенно указывало наличие объемных образований в других органах. Метастатическая природа образований в передней брюшной стенке выявленных у двух пациентов не вызывала сомнений, потому что их возникновение было обнаружено при динамическом компьютерно-томографическом наблюдении на фоне уже существующего рецидивного процесса в брюшине после

хирургического лечения рака толстой кишки. Метастатическое поражение корня брыжейки у одного больного характеризовалось увеличением его объема и появлением в его жировой структуре диффузно расположенных хлопьевидных очагов, диаметр которых составил 5-15 мм.

У 8 больных пятой группы имело место различное сочетание симптомов предыдущих групп. Уточнение распространенности опухолевого процесса проводилось с целью определения вида и объема консервативного лечения.

Сравнивая эффективность спиральной компьютерной томографии с трансабдоминальной эхографией в обнаружении генерализации рака толстой кишки (точность методов 98% и 75%, соответственно), следует отметить преимущество спиральной компьютерной томографии, при которой было возможным выявление не только рецидивных узлов, но и мелких узловых образований на брюшине, а также тщательная характеристика узлов регионарной лимфатической сети. Кроме этого, возможности компьютерной томографии распространялись на выявление отдаленных метастазов. Точность метода в обнаружении метастазов в позвоночнике (88%), головном мозге (94%) и легких (97%) всегда была высокой.

Таким образом, спиральная компьютерная томография явилась методом обнаружения не только локальных рецидивов, но и генерализации опухолевого процесса при различной степени выраженности местных проявлений, регионарных и отдаленных метастазов. Возможность полиорганности обследования позволяет считать метод незаменимым при обследовании указанной категории больных.

ВЫВОДЫ

1. Применение рентгеновской спиральной компьютерной томографии в послеоперационном наблюдении больных колоректальным раком обеспечивает достоверную оценку состояния толстой кишки и способствует своевременному осуществлению адекватных лечебных мероприятий, в том числе, повторных радикальных хирургических вмешательств.

2. При обследовании больных, оперированных на толстой кишке по поводу рака, спиральная компьютерная томография позволяет: определить вид выполненного оперативного вмешательства; обнаружить и характеризовать топографо-анатомические особенности, связанные с операцией (тип анастомоза, локализация отключенной кишки, состояние колостомы).

3. Спиральная компьютерная томография позволяет определить показания к выполнению повторной реконструктивной операции восстановления непрерывности толстой кишки после операций Гартмана.

4. Спиральная компьютерная томография в диагностике локального рецидива рака толстой кишки обладает наибольшей эффективностью, на основе ее применения возможно обнаружение большинства внутри - и внеки-шечных рецидивов. Точность спиральной компьютерной томографии в диагностики локального рецидива рака толстой кишки достигает 98%.

5. Спиральная компьютерная томография является ведущим методом в выявлении признаков генерализации опухолевого процесса у оперированных больных онкоколопроктологического профиля, в определении степени распространенности опухолевого процесса по органам и системам. В выявлении генерализации колоректального рака точность трансабдоминальной эхографии составила 75%, абдоминальной компьютерной томографии 98%. Точность спиральной компьютерной томографии в выявлении метастазов рака толстой кишки в позвоночник составила 88%, в головной мозг - 94%, в легкие - 97%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больных колоректальным раком комплекс лучевых и инструментальных методов диагностики должен включать:

- традиционное рентгенологическое и эндоскопическое исследования сохранившихся отделов толстой кишки (с применением прицельной биопсии) с целью обнаружения и морфологической верификации внутрикншеч-ной рецидивной опухоли.

- трансабдоминальное и интракорпоральное ультразвуковое исследования с целью обнаружения локального рецидива и генерализации опухолевого процесса.

- компьютерно-томографическое исследование для выявления и более углубленной характеристики распространения рецидивного опухолевого процесса как в животе, так и в органах, недоступных для других диагностических методов.

2. Контрольные компьютерно-томографические, эндоскопические, ультразвуковые исследования с целью выявления локального рецидива коло-ректального рака до клинических проявлений должны проводиться каждые 3 месяца в течение первого года после операции.

3. Спиральная компьютерная томография с целью выявления локальных рецидивов и генерализации опухолевого процесса должна проводится натощак после тщательной подготовки кишечника и предварительного дробного приема пациентом 300 мл 3% водорастворимого контрастирующего вещества. Непосредственно перед исследованием выполняется клизма объемом до 1 литра контрастирующего вещества той же концентрации. При отсутствии возможности ретроградного контрастирования толстой кишки у пациентов с колострмой равномерное контрастирование кишечника осуществляется дробным пероральным приемом 500-600 мл 3% водорастворимого контрастирующего вещества.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рязанов В.В. Возможности спиральной компьютерной томографии в определении вида оперативного вмешательства по поводу колоректального рака различной локализации / В.В. Рязанов // Актуальные проблемы госпитальной медицины: Научно-практическая конференция: Сборник материалов. - Севастополь, 2003. - С. 94-95.

2. Рязанов В.В. Спиральная компьютерная томография в диагностике различных видов рецидивов колоректального рака / В.В. Рязанов // Актуаль-

ные проблемы госпитальной медицины: Научно-практическая конференция: Сборник материалов. - Севастополь, 2003. - С. 95-96.

3. Рязанов В.В. Топографоанатомические особенности при спиральной КТ живота у пациентов после хирургического лечения рака толстой кишки / В.В. Рязанов // Современные технологии в клинической медицине: Научная конференция: Сборник материалов. - СПб., 2003. - С. 100-101.

4. Рязанов В.В. К вопросу о сравнительной эффективности диагностических методов выявлений локального рецидива рака толстой кишки / В.В. Рязанов, Г.Е. Труфанов, АЛ. Дмитращенко // Актуальные проблемы госпитальной медицины: Научно-практическая конференция: Сборник материалов.

- Севастополь, 2003. - С. 96.

6. Рязанов В.В. Спиральная компьютерная томография в послеоперационном наблюдении онкологических больных колопроктологического профиля / В.В. Рязанов, Г.Е. Труфанов, АЛ Дмитращенко // Современные технологии в клинической медицине: Научная конференция: Сборник материалов. - СПб., 2003. - С. 101-102.

7. Труфанов Г.Е. Возможности спиральной компьютерной томографии в диагностике генерализации рака прямой кишки / Г.Е. Труфанов, В.В. Рязанов, АЛ. Дмитращенко, В А Ратников // Актуальные проблемы госпитальной медицины: Научно-практическая конференция: Сборник материалов.

- Севастополь, 2003. - С. 96-97.

8. Черемисин В.М. Предварительные результаты использования высо-копольной МР-томографии в клинической практике / В.М. Черемисин, Г.Е. Труфанов, В.В. Рязанов, и др. // Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении: V Всероссийская научно-практическая конференция: Тез. докл. - СПб., 2001. - С.254-255.

Подписано в печать 13 010* Объем пл._Тираж

Формат 60x84 '/,,;. Заказ №_

.100

Гипография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

экз

23 0 0

РНБ Русский фонд

2004-4 23908

Актуальность темы. Результаты хирургического лечения рака толстой кишки в течение последних десятилетий не улучшаются, и показатели пятилетней выживаемости остаются в пределах 45-55% [9, 31, 32, 49, 93, 114, 120]. Это связано с поздней диагностикой колоректального рака. По усредненным данным у 70-80% больных заболевание диагностируется в III-IV стадиях [40, 47, 81, 86, 96, 119, 125, 137]. У 20-70% больных, радикально оперированных по поводу рака толстой кишки, развиваются рецидивы, при этом отсутствуют надежные диагностические методы выявления этих изменений в ранние сроки после операции [12, 24, 29, 38, 55, 105, 138, 155, 191, 197].

Представленные факты свидетельствуют о том, что стремление к улучшению результатов хирургических вмешательств ставит перед клинической практикой задачу своевременно обнаружить в послеоперационном периоде локальные рецидивы рака.

Решить эту задачу с помощью общепринятых клинических, инструментальных и рентгенологических методов не всегда представляется возможным [33, 43, 129, 146]. Так, колоноскопия и ирригоскопия, имеющие первостепенное значение в обнаружении рецидива колоректального рака по линии анастомоза, не позволяют выявить внекишечную рецидивную опухоль, оценить степень ее распространения за пределы кишечной стенки, определить состояние регионарных лимфатических узлов, обнаружить органные метастазы. Недостатки этих методов в ряде случаев может восполнить ультразвуковое исследование (УЗИ). Однако трансабдоминальная эхография (АЭ) не всегда информативна в выявлении рецидивов и в оценке распространенности вторичного опухолевого процесса [50, 52, 59, 74, 171]. Методики интракорпорального ультразвукового исследования -трансректальная эхография (РЭ) и трансвагинальная эхография (ВЭ) - обладают высокой эффективностью в обнаружении ранних стадий рецидивов рака лишь дистальных отделов толстой кишки, то есть в зоне досягаемости [98, 100, 124,148, 152, 154, 161, 180, 190].

Лапароскопическая диагностика опухолей брюшной полости и за-брюшинного пространства высокоэффективна, в особенности, в предоперационном периоде, но сравнительно инвазивна. Информативность и эффективность данного метода в послеоперационном периоде наблюдения онкологических больных значительно снижена из-за выраженного спаечного процесса в брюшной полости [70, 73, 79, 118, 167, 193]

В этих условиях приобретает актуальность внедрение в онкоколо-проктологическую практику спиральной компьютерной томографии (СКТ). Имеющийся опыт использования этого метода в диагностике рецидивов рака толстой кишки свидетельствует о его несомненных потенциальных возможностях. Вместе с тем, относительно эффективности спиральной компьютерной томографии при изучаемой патологии имеются противоречивые данные. Поэтому до сих пор не определено место СКТ в комплексе диагностических методов, применяемых при обследовании этой категории больных [23,25, 107, 115, 139, 151, 159, 182].

Отсутствует единое мнение относительно методики КТ-обследования пациентов, оперированных на толстой кишке. Представляются полярные утверждения о возможностях СКТ в оценке распространения рецидивной опухоли в зоне операции. Нет подробного описания КТ-картины кишечных анастомозов, сформированных после различных типов операций на толстой кишке по поводу рака. Не полностью используются возможности СКТ для контроля за проведением диагностических и лечебных операционных вмешательств при этом заболевании в послеоперационном периоде [34,41, 157, 199].

Кроме того, объективно не оценена сравнительная диагностическая эффективность СКТ и других лучевых и инструментальных исследований в послеоперационном наблюдении этой категории больных [26, 64, 66, 89, 107, 111, 163, 164, 174, 194].

Основной целью работы является совершенствование лучевой диагностики при послеоперационном наблюдении пациентов, оперированных по поводу рака толстой кишки, на основе спиральной компьютерной томографии.

Для достижения этой цели необходимо решить следующие основные задачи:

1. Изучить особенности компьютерно-томографической картины живота после выполнения различных радикальных операций на толстой кишке по поводу рака.

2. Изучить диагностические возможности спиральной компьютерной томографии и других методов лучевого и инструментального исследования в выявлении локальных рецидивов рака толстой кишки.

3. Определить эффективность спиральной компьютерной томографии в диагностике генерализации опухолевого процесса у оперированных больных колоректальным раком.

4. Оценить роль спиральной компьютерной томографии в комплексе диагностических методов при динамическом наблюдении больных, оперированных по поводу колоректального рака.

Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале проведено изучение возможностей СКТ в выявлении рецидивов рака толстой кишки. При этом определены роль и место СКТ в комплексе диагностических методов. Осуществлен объективный сравнительный анализ эффективности СКТ и других методов лучевой и инструментальной диагностики, применяемых на послеоперационном этапе лечения рака толстой кишки. Разработана оптимальная методика СКТ у больных колоректальным раком в послеоперационном периоде. В работе представлена КТ-картина живота после различных радикальных операций, выполненных на толстой кишке по поводу рака. Изучена и систематизирована КТ-семиотика различных видов рецидивов колоректального рака и генерализации опухолевого процесса. Определены возможности СКТ в обнаружении внекишеч-ных рецидивов в доклинической стадии их развития. Сопоставлены результаты применения СКТ и УЗИ в качестве методов контроля за проведением диагностических и лечебных вмешательств у больных колоректаль-ным раком в послеоперационном периоде.

Практическая значимость работы. Результаты работы могут быть использованы при обследовании больных колоректальным раком на послеоперационном этапе лечения. Проведенные исследования показали, что использование спиральной компьютерной томографии в послеоперационном периоде позволяет своевременно обнаружить большинство внутри - и внекишечных рецидивов, а также определить степень распространенности опухолевого процесса. Динамическое компьютерно-томографическое наблюдение за больными радикально оперированными на толстой кишке по поводу рака позволяет обнаруживать рецидивы до возникновения клинических проявлений.

Апробация работы и реализация полученных результатов. Основные результаты работы доложены и обсуждены на заседании Санкт-Петербургского радиологического общества (Санкт-Петербург, 2003), научно-практических конференциях на кафедре рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2002, 2003), Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2003), на симпозиуме в Государственном научном центре колопроктологии (Москва, 2003).

Внедрение. Полученные при выполнении работы данные используются при обследовании больных в Военно-медицинской академии, в Центральном военном клиническом госпитале имени А.А.Вишневского, в Первом Военно-морском клиническом госпитале, а также, в учебном процессе на кафедре рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии.

По материалам диссертации опубликовано 7 работ и сделано 4 доклада на научных конференциях и заседаниях научных обществ.

Объем и структура диссертации. Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, состоящего из 200 источников (102 отечественных и 98 зарубежных авторов). Изложена на 134 листах машинописного текста. Работа содержит 12 таблиц, 39 отпечатков с компьютерных томограмм.

109 ВЫВОДЫ

1. Применение рентгеновской спиральной компьютерной томографии в послеоперационном наблюдении больных колорек-тальным раком обеспечивает достоверную оценку состояния толстой кишки и способствует своевременному осуществлению адекватных лечебных мероприятий, в том числе, повторных радикальных хирургических вмешательств.

2. При обследовании больных, оперированных на толстой кишке по поводу рака, спиральная компьютерная томография позволяет: определить вид выполненного оперативного вмешательства; обнаружить характеризовать топографо-анатомические особенности, связанные с операцией (тип анастомоза, локализация отключенной кишки, состояние колостомы);

3. Спиральная компьютерная томография позволяет определить показания к выполнению повторной реконструктивной операции восстановления непрерывности толстой кишки после операций Гартмана.

4. Спиральная компьютерная томография в диагностике локального рецидива рака толстой кишки обладает наибольшей эффективностью, на основе ее применения возможно обнаружение большинства внутри - и внекишечных рецидивов. Точность спиральной компьютерной томографии в диагностики колоректально-го рака достигает 98%.

5. Спиральная компьютерная томография является ведущим методом выявления признаков генерализации опухолевого процесса у оперированных больных колоректальным раком, позволяет определить степень распространенности опухолевого процесса по органам и системам. В выявлении генерализации колоректального рака точность трансабдоминальной эхографии составила 75%, абдоминальной компьютерной томографии 98%. Точность спиральной компьютерной томографии в выявлении метастазов рака толстой кишки в позвоночник составила 88%, в головной мозг - 94%, в легкие - 97%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании оперированных больных колоректальным раком комплекс лучевых и инструментальных методов диагностики должен включать:

- традиционное рентгенологическое и эндоскопическое исследования сохранившихся отделов толстой кишки (с применением прицельной биопсии) с целью обнаружения и морфологической верификации внутрикишечной рецидивной опухоли.

- трансабдоминальное и интракорпоральное ультразвуковое исследование с целью обнаружения локального рецидива и генерализации опухолевого процесса.

- компьютерно-томографическое исследование для выявления и более углубленной характеристики распространения рецидивного опухолевого процесса как в животе, так и в органах, недоступных для других диагностических методов. При этом определяется: наличие патологических внутри - и внекишечных образований, их размеры, локализация и степень распространения; размеры и принадлежность обнаруженных лимфатических узлов к конкретной группе в системе лимфооттока толстой кишки; наличие отдаленных метастазов.

2. Контрольные компьютерно-томографические, эндоскопические, ультразвуковые исследования с целью выявления локального рецидива колоректального рака до клинических проявлений должны проводиться каждые 3 месяца в течение первого года после операции.

3. Спиральная компьютерная томография с целью выявления локальных рецидивов и генерализации опухолевого процесса должна проводиться натощак после тщательной подготовки кишечника и предварительного дробного приема пациентом 300 мл 3% раствора водорастворимого контрастирующего вещества. Непосредственно перед исследованием выполняется клизма объемом до 1 литра контрастирующего вещества той же концентрации. При отсутствии возможности ретроградного контрастирования толстой кишки у пациентов с колостомой равномерное контрастирование кишечника осуществляется дробным пероральным приемом 500 - 600 мл 3% раствора водорастворимого контрастирующего вещества.

113