Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Современные принципы диагностики и хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей

На правах рукописи

ЗОЛОТУХИН Игорь Анатольевич

COBPEMEHI1ЫЕ ПРИ! И ЦШЫ ДИАП ЮСГИЮТ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ НИЖНИХКОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.27 - хирургия 14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

з о СЕН 2008

Москва, 2008 г

003447075

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Богачев Вадим Юрьевич

Официальные оппоненты:

1 доктор медицинских наук, профессор Медицинский центр Банка России

2 доктор медицинских наук, профессор Национальный медико-хирургический центр им НИ ПироговаРосздрава

3 доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава

Кунгурцев

Вадим Владимирович Стойко

Юрий Михайлович

Шиманко Александр Ильич

Ведущее учреждение:

Институт хирургии им А.В Вишневского Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи

Защита диссертации состоится «/ ^ » 2008 г в [Х.

часов на заседании диссертационного совета Д 208 072 03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (117997, Москва, ул Островитянова, д 1)

ад

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета Автореферат разослан <Л?» СШ^^//Л 2008 г

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Цициашвили

Михаил Шалвович

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВБНК - варикозная болезнь нижних конечностей РВБ - рецидив варикозной болезни ХЗВ - хроническое заболевание вен

СЕАР - международная классификация хронических заболеваний вен

УЗАС - ультразвуковое ангиосканирование

БПВ - большая подкожная вена

МПВ - малая подкожная вена

ПВ - перфорантная вена

СФС - сафено-феморальное соустье

СПС - сафено-поплитеальное соустье

ЭВЛО - эндовазальная лазерная облитерация

ЭДПВ - эндоскопическая диссекция перфорантных вен

Актуальность проблемы. Варикозная болезнь нижних конечностей единодушно признается самой распространенной патологией периферических сосудов Несмотря на очевидный значительный прогресс, достигнутый с момента появления первых описаний заболевания и методов его лечения, проблему ВБНК нельзя назвать разрешенной Прежде всего, обращает на себя внимание растущая частота выявления ВБНК Если исследователи 20-60-х годов прошлого века находили заболевание у 15-25% во взрослой популяции, то сегодняшние эпидемиологические работы указывают на поражение поверхностной венозной системы уже у 30-60% мужчин и женщин Увеличение числа пациентов с ВБНК, вероятнее всего, связано с постоянным действием тех факторов риска, которые наиболее активно стали проявлять себя в последние десятилетия. В наше время многие специалисты склонны к признанию ведущей роли изменений в образе жизни человека Гиподинамия, нахождение в неподвижном ортостазе (работа стоя, сидя) в течение большей части дня, приводят к перегрузке венозной системы, стагнации деятельности мышечно-венозной помпы и, как следствие, к развитию патологических структурных изменений в венах ног Уменьшение физической активности, как и нарушения режима и характера питания, приводят к формированию хронических запоров, регулярному длительному повышению внутрибрюшного давления при акте дефекации, что также способствует нарушению венозного оттока Еще одним фактором риска, значение которого возрастает в последние годы, является увеличение числа женщин, принимающих эстроген-гестагенные препараты для контрацепции или в климактерическом периоде Сохраняют свое значение наследственность и, связанные с женским полом, влияние беременности и родов на вероятность возникновения ВБНК

Внимательный анализ литературных данных позволяет утверждать, что ВБНК по-прежнему остается важной медицинской и социально-экономической проблемой Во-первых, очевидно, что декларируемые успехи инструментальной диагностики являются искажением реальной ситуации Лишь в единичных работах проводятся попытки трактовки получаемых ультрасонографических результатов с точки зрения выработки индивидуальной лечебной тактики В большинстве случаев авторы довольствуются констатацией наличия рефлюкса в той или иной магистральной вене или в перфорирующих сосудах Такое упрощение является лишь одной стороной картины Нередко можно встретиться с детализированным подходом, заключающимся в столь скрупулезном описании

любого сосуда, попадающего в поле зрения врача, проводящего сканирование, что за таким описанием попросту не удается разглядеть прикладной информации, необходимой для точной комплексной оценки состояния поверхностных вен

Изучение прикладной ультразвуковой анатомии подкожных магистральных и перфорантных вен служит одной из насущнейших проблем современной флебологии При этом принципиально важным следует считать проведение исследований руками клиницистов, а не врачей ультразвуковой диагностики, поскольку адекватную оценку ультразвуковых данных у больных ВБНК может дать лишь врач, который будет определять дальнейшую тактику ведения, те флеболог Именно отсутствие клинического подхода к трактовке данных инструментального обследования привело к появлению другой проблемы -чрезвычайной однобокости лечебной тактики при ВБНК Фактически, в настоящее время отсутствует дифференцированный подход к выбору метода лечения ВБНК Номинально спектр лечебных (оперативных, склерозирующих) методик широк, но показания и противопоказания к их применению не сформулированы

Еще одним дискутабельным вопросом служит рецидив ВБНК после хирургического лечения Повторное появление варикозно расширенных вен снижает качество жизни пациентов, поскольку нередко вновь требует операции Несмотря на многолетнее изучение причин РВБ и разработку способов его предотвращения, проблема остается нерешенной Частота этого патологического состояния остается практически неизменной, составляя 15-20 % после оперативных вмешательств, выполненных в специализированных сосудистых и флебологических отделениях В стационарах общехирургического профиля эти цифры гораздо выше и достигают 50-80% Не существует единой классификации РВБ, также как не существует и унифицированной тактики их лечения

Можно констатировать, что технологический рывок, совершенный флебологией в 90-х годах XX века привел лишь к расширению инструментального арсенала Многие проблемы остались нерешенными, что обусловлено отсутствием целостного комплексного подхода к диагностике и лечению ВБНК

Целью диссертационного исследования стала разработка системного подхода к диагностике и лечению ВБНК и формирование на данной основе эффективных алгоритмов помощи пациентам В соответствии с поставленной целью предстояло решить следующие основные задачи-

1 Разработать алгоритм рациональной диагностики ВБНК, для чего нужно

было

а) четко определить структуру субъективной симптоматики заболевания и выявить типичные признаки, характерные для большинства случаев ВБНК,

б) оптимизировать методику ультразвукового ангиосканирования поверхностных, глубоких и перфорантных вен у больных варикозной болезнью, разработать и усовершенствовать пробы, с помощью которых можно выявлять клапанную несостоятельность венозных сосудов,

в) изучить клинико-ультразвуковую семиотику поражения поверхностных вен в бассейне большой подкожной вены,

г) изучить клинико-ультразвуковую семиотику поражения поверхностных вен в системе малой подкожной вены,

д) изучить особенности локализации и частоту выявления недостаточных перфорантных вен

2 Определить значение различных оперативных способов устранения варикозного синдрома и усовершенствовать стратегию хирургического лечения ВБНК, для чего мы планировали

а) исследовать возможности, достоинства и недостатки различных методов хирургического удаления стволов магистральных подкожных вен,

б) разработать и оптимизировать технику дистанционной эндовазальной лазерной облитерации магистральных подкожных вен, определить показания и противопоказания к применению этого метода,

в) обосновать принципы миниинвазивности флебэктомии при ВБНК,

г) определить возможности современных способов склерозирующего лечения и установить их роль в комплексном современном лечении ВБНК

3 Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения варикозной болезни, что предполагало

а) исследование проблемы рецидива варикозной болезни, установление причин этого патологического состояния, развившегося после оперативного лечения в различных лечебных учреждениях,

б) изучение собственных результатов выполнения хирургических вмешательств, направленных на устранение варикозного синдрома,

в) оценку отдаленных результатов эндоскопической диссекции перфорантных вен, установление роли несостоятельности этих сосудов в прогрессировании и рецидивнровании хронического заболевания вен,

г) разработку алгоритма тактических действий при рецидивнровании варикозного расширения вен в зависимости от непосредственной причины, вызвавшей возврат заболевания.

Положения, выносимые на защиту:

1 В строении стволов большой и малой подкожных вен, при значительной индивидуальной их изменчивости, может быть выделено несколько вариантов, встречающихся с разной степенью частоты у здоровых лиц, при клиническом классе С1 и у пациентов с варикозной болезнью Методом, позволяющим достоверно установить вариант строения магистральных подкожных вен и оценить наличие в них патологических изменений, является ультразвуковое сканирование с допплерографией или исследование в режиме цветового картирования, выполняемое в ортостатическом положении пациента

2 В большей части наблюдений ретикулярного варикоза, а также у здоровых лиц, ствол БПВ имеет равномерный калибр и ровный ход на протяжении бедра, где сосуд лежит четко между листками собственной фасции У большинства пациентов с ВБНК встречается тип строения БПВ с отсутствием или гипоплазией сегмента ствола в средней и нижней трети бедра. Это позволяет определить одну из групп риска развития заболевания, к которой могут быть отнесены лица без субъективных и объективных признаков, но с указанным типом строения большой подкожной вены.

3 Вариант хронического заболевания вен, соответствующий классу С1 по СЕАР (ретикулярный варикоз и телеангиэктазии) не является формой или стадией варикозной болезни. Особенности строения поверхностной венозной системы у данных пациентов, спектр и частота субъективной симптоматики, характер течения патологии и лечебный арсенал свидетельствуют о нозологической самостоятельности этой разновидности ХЗВ

4 Для выявления несостоятельности перфорантных вен голени необходимо проведение УЗАС в положении пациента «стоя» Единственным достовёрным тестом для выявления перфорантного рефлкжса является разработанная нами проба с имитацией ходьбы, заключающаяся в проведении

сгибательно-разгибательных движений в голеностопном суставе Признаком несостоятельности ПВ служит смена направления потока крови по ней, подтвержденная цветовым кодированием и/или допплерографической кривой

5 Перфорантный сброс крови не является ведущим патогенетическим фактором варикозной болезни нижних конечностей Расширение ПВ в большинстве случаев носит, компенсаторный характер и призвано обеспечить разгрузку подкожной венозной системы от депонирующихся объемов крови

6 Оптимальным способом хирургического устранения стволового рефлюкса по БПВ служит инвагинационная флебэктомия или криофлебэктомия Протяженность удаления ствола этой магистрали должна определяться характером рефлюкса, в большинстве случаев заболевания не распространяющегося дистальнее верхней трети голени Удалять БПВ на голени нет необходимости, поскольку этот отдел вены либо претерпевает полную инволюцию, либо сохраняет свою компетентность в послеоперационном периоде

7 Дистанционная лазерная облитерация магистральных подкожных вен не является самостоятельным средством лечения варикозной болезни Метод предназначен только для ликвидации стволового рефлюкса и демонстрирует безопасность и надежность, но лишь при условии корректного отбора пациентов для проведения процедуры, соблюдения показаний и противопоказаний

8 Эхо-контролируемая микропенная склеротерапия может использоваться в клинической практике как метод ликвидации ВБНК у некоторых пациентов В случае мотивированного отказа пациента с варикозной болезнью в системе БПВ от предложенного оперативного лечения метод может быть успешно использован для ликвидации стволового рефлюкса крови при отсутствии массивной варикозной трансформации ствола и притоков В большинстве случаев поражения малой подкожной вены, а также при изолированном варикозе ветвей большой или малой подкожных вен эхо-контролируемая микропенная склеротерапия является средством выбора для ликвидации варикозного синдрома

9 Рецидив варикозной болезни является частым исходом оперативного лечения Причиной этого состояния может быть как дальнейшее развитие заболевания, так и тактические и технические ошибки предыдущего лечения Тактика и методы лечения РВБ должны зависеть от характера патологических изменений в венозной системе, выявляемых при ультразвуковом исследовании

Научная новизна исследования Впервые детально изучена ультразвуковая семиотика поражения магистральных стволов подкожных вен и их притоков Выявлено существование нескольких типов строения большой и малой подкожных вен, доказана различная вероятность возникновения ВБНК при разных вариантах их анатомии Проведено сравнение ультразвуковых данных с некоторыми клиническими симптомами и приемами, установлена их диагностическая ценность

Впервые обоснована нецелесообразность причисления к варикозной болезни варианта хронического заболевания вен, обычно именуемого в литературе «телеангиэктазиями и варикозным расширением ретикулярных вен» Доказано отсутствие патогенетической роли этой патологии в отношении развития хронической венозной недостаточности и определено ее клиническое значение

Впервые проведено сравнительное изучение различных хирургических способов ликвидации магистрального стволового рефлюкса, определены возможности и недостатки наиболее широко применяющихся методик Обоснована целесообразность выполнения сегментарного удаления стволов БПВ или МПВ Определены клинические условия и разработаны показания к применению дистанционной лазерной облитерации магистральных вен и создан алгоритм действий при отборе пациентов для этого вмешательства Установлено место в лечебном арсенале методики стволовой пункционной склеротерапии

Проведен глубокий структурный анализ рецидивов ВБНК после хирургического лечения Выявлены и классифицированы типичные причины возврата заболевания, разработаны оптимальные варианты хирургических вмешательств, направленных на устранение рецидива Впервые предложены четкие тактические алгоритмы, основанные на учете характера патологических изменений в поверхностных венах у каждого конкретного больного

Пересмотрены традиционные взгляды на роль недостаточности клапанов перфорантных вен в патогенезе заболевания Предложена методика обследования ПВ, разработана функциональная проба с имитацией ходьбы, обеспечивающая достоверное выявление патологического сброса крови из глубоких вен в поверхностные Установлена истинная частота выявления несостоятельных перфорантов и доказано их незначительное влияние на развитие ВБНК Впервые изучены отдаленные результаты эндоскопической диссекции ПВ голени у пациентов с тяжелыми трофическими расстройствами Полученные данные

подтвердили гипотезу о преимущественной роли не перфорантного, а стволового венозного рефлюкса в патогенезе варикозного расширения вен при ВБНК

Практическая ценность Разработаны принципы эффективной диагностики состояния подкожного венозного русла нижних конечностей у пациентов с варикозной болезнью, основанные на одновременной оценке клинико-визуальных и ультразвуковых данных Предложены диагностические тесты, позволяющие получить достоверную информацию при проведении осмотра пациента и УЗАС

В практику внедрены новые хирургические вмешательства, позволяющие быстро, с минимальной травмой и максимальным косметическим эффектом ликвидировать варикозный синдром Усовершенствована техника и принципы некоторых известных методик, что позволило значительно снизить степень хирургической агрессии и уменьшить частоту послеоперационных осложнений Разработаны принципы отбора пациентов для проведения высокотехнологичного метода дистанционной лазерной облитерации магистральных подкожных вен

Разработана клинико-тактическая классификация рецидивов варикозной болезни и на ее основе созданы алгоритмы действий при возвратном варикозе, позволяющие выбрать оптимальное сочетание лечебных методик в зависимости от особенностей анатомо-морфологических изменений венозной системы

Определены показания и оптимальная роль современных методов склерооблитерации магистральных подкожных вен в комплексном лечении ВБНК

Внедрение результатов работы в практику. Изложенные в диссертации практические рекомендации используются в работе хирургических отделений городской клинической больницы № 1 им. Н И Пирогова и городской клинической больницы № 57 г Москвы

Апробация работы Основные положения диссертации изложены в докладах на 3-й Республиканской конференции сердечно-сосудистых хирургов «Хирургическое лечение мультифокальных поражений сердечно-сосудистой системы» (Минск, 1998 г), 13-м Мировом Конгрессе Международного Союза флебологов (Сидней, 1998 г), научно-практической конференции "Актуальные проблемы хирургии" (Ростов-на-Дону, 1998 г), Европейском Конгрессе Международного Союза флебологов (Бремен, 1999 г), Н-й конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 1999 г), Юбилейной конференции к 100-летию кафедр факультетской хирургии и факультетской терапии СПБГМУ

«Прогресс и проблемы в диагностике заболеваний сердца и сосудов», (Санкт-Петербург, 2000 г.), 11-ой Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов "Новые направления в диагностике и лечение заболеваний сосудов» (Москва, 2000 г), Ш-й конференции Ассоциации флебологов России (Ростов-на-Дону, 2001 г), 14-м Мировом Конгрессе Международного Союза флебологов (Рим, 2001 г.), 13-ой Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, (Ярославль, 2002 г.), Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва, 2003 г), конференции «Проблемы современной ангиологии» (Санкт-Петербург, 2003 г.), Региональной конференции хирургов, посвященной 50-летию Алтайского государственного медицинского универсистета «Хирургическая инфекция и миниинвазивная хирургия» (Барнаул, 2003 г.), 8-й ежегодной сессии НЦССХ им А Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2004 г), У-й конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 2004 г), 15-м Мировом Конгрессе Международного Союза флебологов (Рио-де-Жанейро, 2005 г), Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005 г.), VI конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 2006 г), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит» (Барнаул, 2007 г)

Диссертация выполнена на кафедре факультетской хирургии лечебного факультета с курсом сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ (заведующий - академик РАН и РАМН, профессор Савельев ВС) ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава (ректор -академик РАМН, профессор Н.Н. Володин) на базе городской клинической больницы № 1 им. Н И Пирогова (главный врач - профессор Рутковский О В )

Публикации. По материалам диссертации опубликована 41 научная работа, в том числе 24 в центральных медицинских журналах, получено 1 авторское свидетельство на изобретение

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 355 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 49 таблицами и 94 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинических наблюдении и методов исследования

Всего в исследование включено 1399 человек (2084 нижних конечности) Для решения тех или иных задач, поставленных в исследовании формировали отдельные группы Изучение клинической и ультразвуковой семиотики заболевания провели в группе из 853 пациентов (1486 нижних конечностей) Спектр субъективных жалоб и объективных признаков ВБНК, анализ факторов риска исследован среди 343 больных (467 нижних конечностей) Ультразвуковую анатомию БПВ в норме и при варикозной болезни изучили на 247 нижних конечностях у 137 человек, системы МПВ - на 223 нижних конечностях у 112 человек, перфорантных вен - на 252 нижних конечностях у 126 человек Из числа прошедших клиническое и ультразвуковое обследование, сформировали группы больных, которым были выполнены различные хирургические вмешательства (251 пациент/303 нижние конечности) или флебосклерозирующее лечение (133 больных/140 нижних конечностей) В рамках изучения отдаленных результатов хирургического лечения ВБНК была отслежена эффективность эндоскопической диссекции перфорантных вен у 36 больных (41 нижняя конечность)

Одной из основных задач работы было определение причин, частоты и методов профилактики и лечения рецидива варикозной болезни после хирургического лечения Для этого проведено обследование и лечение когорты из 295 больных (295 нижних конечностей)

С целью выяснения взаимоотношений ВБНК и ретикулярного (внутрикожного) варикоза в группе из 135 пациентов (270 нижних конечностей) выполнен клинико-анамнестический анализ течения ХЗВ и проведено сравнение особенностей строения подкожной венозной сети.

У всех пациентов выясняли спектр жалоб и объективных признаков заболевания, анамнестические сведения, проводили детальный осмотр и физикальное обследование нижних конечностей с использованием оригинальных приемов Полученные данные сравнивали с результатами УЗАС В послеоперационном периоде или после флебосклерозирования УЗАС использовали для оценки полученного результата, проводя исследование в определенных задачами работы зонах интереса

Хирургическое вмешательство было выполнено у 582 больных на 639 нижних конечностях Общее количество и характер проведенных операций у

впервые оперированных пациентов с ВБНК и ее рецидивом представлен в

таблицах 1 и 2 соответственно

Таблица 1

_Характер хирургических вмешательств, выполненных у больных с ВБНК

Вид вмешательства К-во нижних конечностей

Кроссэктомия БПВ 218

Кроссэктомия МПВ 34

Удаление БПВ по Бэбкокку 88

Удаление МПВ по Бэбкокку 7

Удаление БПВ инверсионно (в т ч РШ-стрипшшг) 93 (43)

Удаление МПВ инверсионно (в т ч РГЫ-стриппинг) 27(5)

Удаление БПВ с помощью криозонда 37

ЭВЛО БПВ с кроссэктомией 12

ЭВЛО БПВ без кроссэктомии 34

ЭВЛО МПВ без кроссэктомии 2

Микрофлебэктомия 291

Микродиссекция перфорантов 123

Лигирование перфорантных вен из отдельных разрезов 37

Таблица 2

Характер хирургических вмешательств, выполненных у больных с РВБ

Вид вмешательства К-во нижних конечностей

Удаление культи БПВ, в том числе 154

Тромбэктомия из культи БПВ + удаление культи 9

Тромбэктомия из бедренной вены+удаление культи БПВ 6

Удаление культи МПВ, в том числе 4

Тромбэктомия из культи МПВ + удаление культи 1

Кроссэктомия БПВ 29

Кроссэктомия МПВ 90

Удаление БПВ по Бэбкокку 28

Удаление МПВ по Бэбкокку 90

Удаление ствола БПВ на бедре без кроссэктомии 12

ЭВЛО МПВ без кроссэктомии 3

Приустьевая перевязка притоков, самостоятельно впадающих в бедренную вену 3

Микрофлебэктомия 295

Диссекция перфорантных вен (микро- или из отдельных разрезов) 233

Эндоскопическая диссекция перфорантных вен 8

Микропенную эхо-контролируемую склерооблитерацию магистральных подкожных вен провели в 76 случаях стволового рефлюкса (76 пациентов),

склерозирование притоков магистральных вен - в 140 наблюдениях (64 нижние конечности с изолированной трансформацией ветвей + 76 нижних конечностей с рефлюксом по БПВ или МПВ с сопутствующим варикозом притоков).

Результаты проведенного обследования и лечения отражали в бумажных и электронных выписках из историй болезни Ключевые моменты ряда хирургических и склерозирующих методик, исходы их применения, фиксировали с помощью цифровой фотосъемки и архивации изображений ультразвуковых сканеров Статистическая обработка материалов исследования выполнена на персональном компьютере с использованием программы Excel.

Результаты и их обсуждение Клиническая и ультразвуковая семиотика варикозной болезни Спектр клинической симптоматики ВБНК, выявленный у наших пациентов (343 человека/467 нижних конечностей), представлен в таблице 3.

Таблица 3

Клиническая симптоматика варикозной болезни (п=467)

Симптом Частота выявления

о 3 Варикоз втч coronaphlebectatica 458(98,1%) 30 (6,4%)

а отек 221 (47,3%)

Ё гиперпигментация 86(18,4%)

ш А индурация 41 (8,8%)

to о трофическая язва 22 (4,7%)

экзема, дерматит 36 (7,7%)

косметический дефект 256 (54,8%)

боль 307 (65,7%)

41 3 s чувство тяжести 342 (73,2%)

утомляемость 303 (64,9%)

я & и судороги 287 (61,5%)

Зуд 118(25,3%)

ю жжение 85 (18,2%)

и «ползание мурашек» 37 (7,9%)

ощущение отека 299 (64,0%)

жалоб нет 60(12,9%)

Наиболее частым симптомом является узловатая трансформация подкожных вен В наших наблюдениях только у 9 (1,9%) мы не обнаружили визуальных признаков варикоза Трансформация поверхностных стволов и их притоков была обнаружена при последующем УЗАС Следующим по частоте объективным признаком заболевания стал отек, обнаруженный почти в половине наблюдений (47,3% н/конечностей). Поражения поверхностных тканей голени (трофические

расстройства, экзема, дерматит) при осмотре выявили у каждого пятого пациента

В нашем исследовании большинство пациентов беспокоили те или иные субъективные признаки, связанные с развитием венозного застоя Наиболее частым симптомом стала тяжесть в н/ конечностях, выявленная нами в 342 (73,2%) наблюдениях Обычно она сочеталась с ощущением повышенной утомляемости в пораженной ноге, встретившееся в 303 (64,9%) случаев Следующим по частоте выявления симптомом была боль в н/конечности (307 н/к / 65,7%) Типичными чертами этих симптомов, позволяющими говорить об их венозном генезе, является преходящий характер развитие во второй половине дня, исчезновение после ночного отдыха Ощущение отечности зафиксировали на 299 (64,0%) н/конечностях Болезненные тонические сокращения мышц (судороги) обнаружили на 287 (61,5%) н/конечностях Жалобу на наличие косметического дефекта, связанного с варикозными венами предъявили 54,8% больных

Факторы риска ХЗВ, выявленные нами у пациентов с ВБНК, представлены в

таблице 4

Таблица 4

_Факторы риска хронических заболеваний вен (п=343)

Фактор риска Мужчины (п=92) Женщины (п=251) Все пациенты (п=343)

Возраст старше 50 лет 27 (29,3%) 87 (34,7%) 114 (33,2%)

ХЗВ у матери 40 (43,5%) 171 (68,2%) 211 (61,5%)

ХЗВ у отца 22 (23,9%) 63 (25,1%) 85 (24,8%)

Работа в положении «стоя» 31 (33,7%) 104 (41,4%) 135 (39,4%)

Работа в положении «сидя» 51 (55,4%) 118(47,0%) 169 (49,3%)

Тяжелый физический труд 16 (17,4%) 25 (10,0%) 41 (11,0%)

Хронические запоры 25 (27,2%) 140 (55,8%) 165 (48,1%)

Повышенная масса тела 30 (32,6%) 124 (49,4%) 154(44,9%)

Травмы н/к 14(15,2%) 18 (7,2%) 32 (9,3%)

Плоскостопие 26 (28,3%) 104 (41,4%) 130 (37,9%)

Беременность и роды в анамнезе - 219 (87,3%) -

Прием эстроген-гестагенов - 90 (35,9%)

Отсутствие факторов риска 0 0 0

Более 1 фактора риска 87 (94,6%) 247 (98,4%) 334 (97,4%)

Мы обнаружили факторы риска ХЗВ у всех наших пациентов, при этом в подавляющем большинстве случаев имело место сочетание сразу нескольких из них Наибольшую распространенность имеют наследственность, особенно при наличии венозной патологии у матери, длительный ортостаз в течение рабочего дня (положение «стоя» или «сидя») Примечательна значительная частота

выявления повышенной массы тела, хронических запоров и плоскостопия Если говорить о типичных «женских» факторах риска, таких, как беременность и прием эстроген-гестагенных средств, то наша работа подтвердила их значимость Подавляющее большинство женщин (87,3%) переносили беременность или рожали в прошлом, 35,9% имели опыт приема гормональных противозачаточных или препаратов для заместительной гормонотерапии

Одной из задач при сборе анамнестических сведений является выявление противопоказаний к хирургическому лечению Их можно разделить на абсолютные, при наличии которых вмешательство не может быть выполнено в принципе, и относительные, когда операция или склерозирование показаны, но должны быть отложены на более поздний срок (таблица 5) К абсолютным отнесли тяжелые заболевания внутренних органов, при наличии которых противопоказано любое плановое оперативное вмешательство От оперативного лечения отказывались при атеросклеротическом поражении артерий нижних конечностей, сопровождавшимся развитием окклюзий или значительных стенозов бедренных и/или подвздошных артерий Абсолютным противопоказанием к операции считали старческий возраст пациентов (более 80 лет) Среди относительных противопоказаний ведущим оказалось нежелание больных подвергаться операции, которое высказали 13,7% обследованных

Таблица 5

Противопоказания к хирургическому лечению или ситуации, в которых оно не

Противопоказания | Число пациентов (п=343)

Абсолютные

Тяжелая соматическая патология 12 (3,5%)

Окклюзионно-стенотические поражения артерий нижних конечностей 4(1,2%)

Возраст старше 80 лет 15(4,4%)

Относительные

Нежелание пациента 47(13,7%)

Лекарственная полиаллергия 2 (0,6%)

Ограничение объема движений н/к у пациентов с патологией опорно-двигательного аппарата 28 (8,2%)

Беременность 3(1,2%)*

Период лактации 6 (2,4%)*

Планирование беременности в ближайшие 12 мес 37(14,7)*

Гормональная терапия (эстроген-гестагены) 24 (9,6%)**

Всего 178 (51,9%)

* . **

частота выявления у женщин • противопоказание к склерозирующему лечению

Особое значение у женщин детородного возраста мы придавали планированию ими беременности Желание женщины забеременеть в течение ближайшего года мы считали основанием для того, чтобы отложить вмешательство Бытующее среди многих хирургов мнение о необходимости обязательного удаления варикозно измененных вен перед наступлением беременности, основанное на опасениях непременного развития варикотромбофлебита, на наш взгляд, является примером не волне оправданного радикализма. Диспансерное наблюдение беременных у флеболога, выполнение ими всех предписаний и назначений, контроль за состоянием нижних конечностей и своевременное обращение при подозрении на тромбофлебит, являются залогом успешного ведения беременных с варикозной болезнью

Таким образом, после анализа сопутствующей патологии, социального и семейного анамнеза больных оперативное вмешательство было сочтено возможным и выполнено только в 165 (48,1%) случаев Эти данные демонстрируют значительность тщательного сбора анамнеза и учета многих критериев при определении стратегических вопросов

Ультразвуковое исследование при ВБНК

Мы разработали и применили в функциональную пробу, предназначенную для изучения рефлюкса в подкожных и перфорантных венах Лоцировали просвет ствола поверхностной вены в поперечном сечении, после чего просили пациента при фиксированной пятке медленно произвести последовательно сгибательное и разгибательное движения в голеностопном суставе, имитируя тем самым ходьбу. В первую фазу теста (сгибание) происходит сокращение мышц голени со стимуляцией антеградного кровотока по основным венозным стволам Во вторую (разгибание) - давление в системе мышечно-венозной помпы голени в результате расслабления икроножных мышц падает и происходит заполнение магистральных вен голени кровью из мышечных вен и подкожных притоков При нормальном функционировании клапанов исследуемого сегмента вначале фиксировали антеградный поток крови при цветовом картировании, после расслабления мышечного массива кровоток исчезал, что свидетельствовало о смыкании состоятельных створок клапанов дистальнее точки локации В вене с недостаточными клапанами при сгибании голеностопного сустава цветовой сигнал отсутствовал (реже носил очень кратковременный характер), затем во вторую фазу функциональной пробы происходила инициация рефлюксного потока

крови, который отчетливо фиксировался на экране прибора

Особое значение имеет применение разработанной нами пробы с имитацией ходьбы при исследовании перфорантных вен Во многих работах можно обнаружить сведения о том, что перфорантный рефлюкс регистрируется в подавляющем большинстве случаев ВБНК Между тем, такие результаты получают именно в результате некорректной оценки кровотока с помощью традиционных компрессионных проб Во время мануальной компрессии в первую очередь происходит сжатие подкожных вен В результате, благодаря их несостоятельности при ВБНК, кровь по поверхностным венам движется как в антеградном направлении, так и дисталыю, до перфорантов Если компрессионное усилие руки исследователя еще не достигло берцовых сосудов (а в вертикальном положении пациента, да еще и при развитой мышечной массе этого может и вовсе не произойти), кровь по ПВ поступает в глубокую венозную систему Это нормальное направление кровотока, но наличие цветового кода в данный момент локации может привести исследователя к мысли, что он видит патологическое движение, рефлюкс крови из глубоких вен в поверхностные, поскольку врач уверен, что своим мануальным усилием он сдавил именно глубокие сосуды Другой возможной причиной диагностической ошибки может быть взаимное расположение ультразвукового датчика и ПВ При сканировании ПВ ее ось всегда перпендикулярна оси датчика Более того, эти взаимоотношения на практике гораздо более сложны, учитывая вариабельность хода сосудов и постоянные, пусть и не очень заметные, смещения ультразвукового датчика в момент исследования. При цветовой локации крупных линейно расположенных вен эти факторы нивелируются благодаря калибру сосудов и интенсивности кровотока по ним Диаметр ПВ незначителен, объем кровотока по ним невелик, а сканирование вдоль оси этих сосудов, как правило, невозможно Поэтому мы не можем знать истинного направления движения крови при окрашивании в различный цвет, а смена цветового кода может быть как свидетельством несостоятельности перфоранта, так и быть результатом смещения ультразвукового датчика относительно его оси в процессе сканирования

Использование предлагаемой функциональной пробы с имитацией ходьбы позволяет достоверно определить направление кровотока по перфорантным венам При нормально работающих клапанах во время сгибания в голеностопном суставе кровоток по ПВ отсутствует, при последующем расслаблении мышц появляется

активный длительный сигнал, говорящий о дренаже крови из подкожной системы в глубокую О недостаточности ПВ судят по появлению цветового окрашивания его просвета как в момент сокращения, так и при расслаблении икроножных мышц - двунаправленный кровоток При сомнениях в результате пробы ее повторяют в режиме импульсного допплера Т о , кровоток по ПВ оценивают не в зависимости от его направления по отношению к ультразвуковому датчику, а по его наличию или отсутствию в разные периоды работы мышечно-венозной помпы Ультразвуковая семиотика поражения большой подкожной вены Частота выявления патологического сброса крови на разных уровнях БПВ в вертикальном и горизонтальном положении представлена в таблице 6 Чаще всего мы обнаруживали рефлюкс непосредственно в приустьевом отделе (через остиальный клапан) В дистальном направлении число вен с рефлюксом прогрессивно уменьшалось, при этом частота недостаточности БПВ в дистальных отделах голени в вертикальной позиции составила 16% То, рефлюкс крови в дистальных отделах БПВ (на голени) - довольно редкое явление, в связи с чем удаление БПВ на всем протяжении - от паха до лодыжки - не имеет под собой сколько-нибудь убедительного патоморфологического обоснования Основой комбинированной флебэктомии должен быть так называемый «короткий стриппинг», т е экстракция ствола вены от устья до верхней трети голени - в тех пределах, где патологический сброс крови встречается в подавляющем большинстве случаев

Таблица 6

Уровень измерения Число вен с рефлюксом

стоя лежа

Устье 88 (96,7%) 73(80,2%)

Верхняя треть бедра 82 (90,1%) 68 (74,7%)

Средняя треть бедра 66 (72,5%) 55 (60,4%)

Нижняя треть бедра 49 (53,9%) 41 (45,1%)

Верхняя треть голени 33 (36,3%) 22 (24,2%)

Средняя треть голени 15(16,5%) 5 (5,5%)

Нижняя треть голени 14 (15,4%) 1 (1,1%)

Чаще всего (68,6% из 247 н/к) выявляли ровный, постепенно увеличивающийся в диаметре в направлении от уровня медиальной лодыжки до паховой складки, ствол вены (рис 1, вариант А) На протяжении бедра сосуд располагался между поверхностным и глубоким листком собственной фасции, принимая в себя незначительного калибра притоки

••ч 2 \ 1 2

1 1 / 1 /

3

вариант А вариант Б вариант В

Рисунок 1. Наиболее частые варианты строения ствола большой подкожной вены. 1 - глубокие вены нижней конечности; 2 - большая подкожная вена; 3 - уровень медиальной лодыжки; 4-уровень коленного сустава, 5-уровень паховой складки

Следует отметить, что вариант А почти в два раза чаще встречался на «здоровых» нижних конечностях и при клиническом классе С1 При ВБНК с недостаточностью клапанов ствола этого варианта строения обычно отмечали расширение притоков БПВ только на голени. Ствол был равномерно расширен, без варикозной трансформации, лишь в ряде случаев мы находили 1-3 варикса по ходу его на бедре При выполнении стволовой флебэктомии (ЭВЛО) в подобных случаях затруднений в проведении зонда (проводников, световода) не происходит

В 44 случаях (16,1%) БПВ не удавалось визуализировать на участке различной протяженности - чаще от верхней трети голени до границы верхней и средней трети бедра (рис 1, вариант Б) В проекции БПВ лоцировали подкожную вену, лежавшую тотчас или в нескольких мм под кожей, соединявшуюся как с проксимальным, так и с дистальным сегментом БПВ, и являвшуюся ее притоком Об этом говорило нахождение данного сосуда хотя и в проекции БПВ, но вне ее фасциального футляра, образованного листками фасции бедра Отсутствие сегмента БПВ, по-видимому, можно объяснить аплазией ее в верхней половине голени и нижней половине бедра Этот вариант чаще обнаруживали у пациентов с ВБНК (С2-С4), так же как и другую разновидность анатомии БПВ В 30 случаях (11,0%) строение БПВ было аналогичным лишь с тем исключением, что средняя порция ее определялась, но калибр ее был меньше идущего параллельно притока (соединяющегося как с проксимальным, так и с дистальным сегментом БПВ) или равен ему (рис 1, вариант В) При этом можно обнаружить варикозное изменение вен в нижней части бедра и верхней трети голени

Существование двух последних вариантов строения БПВ предъявляет особые требования к УЗАС и планированию операции Варикозно измененная вена, расположенная по внутренней поверхности бедра, чаще всего является не магистральным стволом, а его ветвью При этом сам ствол может отсутствовать на этом уровне (вариант Б), и тогда проведение зонда для удаления вены произойдет по притоку, который будет успешно удален Если одновременно имеется и средний сегмент ствола (вариант В) и его приток, расположенный параллельно, зонд может пройти по этой ветви и тогда неудаленным останется сегмент ствола, который в будущем послужит причиной рецидива Возможно и другое - оператор проведет зонд по стволу, удалит его, но сохранится приток БПВ Уже в раннем послеоперационном периоде пациент отметит, что вена, беспокоившая его ранее, не исчезла после флебэктомии Для проведения адекватного вмешательства необходимо четко представлять себе анатомию БПВ у конкретного пациента и быть готовым к расширению операции для полного удаления измененных вен Такой подход можно реализовать только при условии тщательного ультразвукового картирования венозной системы, проведенного, как минимум, при участии оперирующего хирурга

Ультразвуковая семиотика поражения малой подкожной вены Мы выявили 3 основных варианта локализации терминального отдела МПВ (рис 2) На 81 конечности из 223 (36,3%) МПВ сливалась с подколенной веной в зоне от проекции линии коленного сустава и не выше 7 см от этого уровня (тип I) В 6 случаях МПВ впадала не в подколенную, а в медиальную суральную вену. Следует особо отметить, что лишь в 1 наблюдении мы обнаружили сафено-поплитеальное соустье строго в проекции линии коленного сустава На 66 нижних конечностях (29,6%) МПВ впадала в бедренную вену на высоте 8-20 см от линии коленного сустава (тип II) В 70 случаях (31,3%) терминальный отдел МПВ не имел прямого соединения с глубокими венами В верхней трети бедра сосуд впадал в притоки БПВ или в систему ягодичных вен (тип III)

В 3 наблюдениях (1,4%) МПВ, не достигая подколенной ямки, выходила из пространства между листками фасции голени и в ее средней и верхней трети сливалась с подкожными венами Еще в 3 наблюдениях (1,4%) МПВ полностью отсутствовала Также ни в одном случае мы не встретили вариант впадения МПВ в глубокую венозную систему в верхней трети голени Удвоение ствола МПВ мы зафиксировали лишь на одной нижней конечности (0,4%) Клапанную

недостаточность МПВ обнаружили в 16 (7,2%) из 223 случаев. Большинство вен с несостоятельными клапанами принадлежали к 1-му типу - 12 (14,8%). Вены Н-го типа были недостаточными в 2 случаях (3,0%), III типа - также в 2-х (2,6%).

1 \ 1

1

4 4 4

Тип I Тип II Тип III

Рисунок 2. Варианты расположения терминального отдела малой подкожной вены. 1 - уровень щели коленного сустава; 2 - уровень паховой связки; 3 - большая подкожная вена; 4 - малая подкожная вена

При анализе морфометрических параметров МПВ было установлено, что в группе из 143 вен с диаметром не более 0,4 см на уровне щели коленного сустава в положении «стоя» не было зарегистрировано ни одного случая рефлюкса. При локации в горизонтальном положении среди 187 сосудов диаметром не более 0,4 см на этом же уровне лишь в 1 случае (0,5%) была выявлена недостаточность клапанов. Т.о., существует четкая зависимость между калибром вены в подколенной ямке и наличием в ней рефлюкса. МПВ диаметром до 0,4 см, измеренным на этом уровне в положении пациента «стоя», всегда состоятельна.

При изучении протяженности рефлюкса по МПВ лишь в одном наблюдении был зарегистрирован сброс крови до нижней трети голени, в связи с чем показания к традиционно выполняемому тотальному удалению вены от латеральной лодыжки до подколенной ямки возникают лишь в редчайших случаях.

Ультразвуковая семиотика поражения перфорантных вен голени. Для изучения этого аспекта проблемы детальное обследовали 252 нижних конечностей, из которых на 80 (31,70%) не было признаков ХЗВ. На 60 конечностях (23,8%) был выявлен клинический класс С1, на 94 (37,3%) - С2. В 14 наблюдениях (5,6%) найдены признаки класса СЗ, в 4 (1,6%) - С4. Частота

выявления несостоятельных ГШ на нижних конечностях без симптомов венозной патологии и с различными классами ХЗВ представлена в таблице 7

Таблица 7

Частота выявления несостоятельных перфорантных вен в различных клинических ситуациях__

Клинический класс заболевания Число н/к с несостоятельными перфорантными венами

Норма (п=80) 4 (5,0%)

С1 (п=60) 2 (3,3%)

С2 (п=94) 28 (29,8%)

СЗ (п=14) 12 (85,7%)

С4 (п=4) 4(100%)

В норме, а также при клиническом классе С1 мы находили перфорантный рефлюкс очень редко При ВБНК без отека и трофических расстройств (С2) только в 29,8% случаев обнаружили перфорантный рефлюкс, у пациентов с классом СЗ недостаточные ПВ нашли в 85,7% наблюдений На всех 4 нижних конечностях с трофическим нарушениями был найден перфорантный рефлюкс На первый взгляд, это говорит о верности традиционного взгляда на значение перфорантного сброса он вызывает ВБНК и неуклонное прогрессирование венозного застоя и в доказательство этого могут быть приведены данные о наличии недостаточных ПВ у большинства больных с отеком и трофическими расстройствами Между тем, такой вывод имеет ничуть не большие основания, чем тот, согласно которому расширение и недостаточность ПВ являются просто отражением, одним из проявлений, прогрессирующей варикозной трансформации подкожных вен. Чем выраженней варикоз (самые значительные изменения наблюдаются именно при классах СЗ-С6), тем больше емкость подкожной венозной сети, и тем больший объем крови должен дренироваться по ПВ в глубокие вены в момент диастолы мышечно-венозной помпы (при расслаблении икроножных мышц) Вполне естественно, что в условиях повышенной функциональной нагрузки ПВ, связанные с конгломератами варикозно измененных вен могут расшириться и, вследствие этого, стать несостоятельными. Именно это подтверждают клинические наблюдения, свидетельствующие об исчезновении перфорантного рефлюкса после удаления подкожных вен Нагрузка объемом снижается, исчезает и относительная несостоятельность клапанов ПВ.

Нельзя не обратить внимание и на то, что лишь менее, чем в 1/3 случаев неосложненной ВБНК (С2) мы выявили несостоятельные ПВ Это противоречит

многим ранее опубликованным данным о том, что частота перфорантного рефлюкса при ВБНК достигает едва ли не 100% По нашему мнению, столь высокая частота ложноположительных результатов связана с применением традиционных компрессионных проб и не всегда верной оценкой данных

Интересные результаты были получены при сравнении морфометрических показателей состоятельных и несостоятельных ПВ (таблица 8) В целом, диаметр интактных сосудов оказался несколько меньше, чем недостаточных, однако, нельзя проводить корреляцию между калибром ПВ и наличием рефлюкса крови по ней Разница между средними диаметрами состоятельных и несостоятельных ПВ недостоверна Минимальный диаметр ПВ, по которой мы зафиксировали рефлюкс в положении стоя составил 0,25 мм, в то время, как максимальный диаметр неизмененного ПВ - 0,63 мм В связи с этим, бытующее в повседневной практике мнение о недостаточности любой ПВ, диаметр которой превышает определенную величину, не имеет под собой оснований Факт рефлюкса крови необходимо подтверждать с помощью функциональной пробы с имитацией ходьбы

Таблица 8

Сравнение морфометрических показателей состоятельных и несостоятельных перфорантных вен___

Несостоятельные перфораитные вены (п=62) Состоятельные перфораитные вены (п=440)

Диапазон диаметров (мм) стоя 0,25-0,70 0,15-0,63

Средний диаметр (мм) стоя 0,44 ±0,11* 0,29 ±0,09*

Диапазон диаметров (мм) лежа 0,23-0,61 0,13-0,58

Диаметр (мм) лежа 0,39 + 0,10* 0,26 + 0,08*

* - разница между показателями недостоверна

Т о, распространенность перфорантного рефлюкса при неосложненной ВБНК не превышает 30% Это диктует необходимость внесения корректив в тактику хирургического лечения Определение ПВ, требующих лигирования, должно проводиться только на основании данных УЗАС, выполненного с применением разработанной нами функциональной пробы.

Ретикулярный варикоз и телеангиэктазии Ретикулярные варикозно измененные вены и телеангиэктазии относят к клиническому классу С1 по классификации хронических заболеваний вен СЕАР Эти сосуды имеют незначительный диаметр (от долей мм до 0,3 см), располагаются внутрикожно или тотчас субдермально и являются наиболее часто встречающимся в клинической практике вариантом хронической венозной

патологии Варикозная трансформация поверхностных вен, большинство случаев которой отмечаются при ВБНК, относится к классу С2 Диаметр этих вен превышает 3 мм, а располагаются они подкожно, в толще жировой клетчатки

В группе из 135 человек (270 н/конечностей) мы провели сравнение частоты выявления ряда клинических симптомов заболевания, длительности его течения и особенности строения подкожной венозной сети (таблица 9) Помимо этого, при сочетании признаков обеих клинических классов на одной нижней конечности у пациентов выясняли, предшествовало ли появлению варикозной трансформации подкожных вен развитие телеангиэктазий и ретикулярного варикоза

Таблица 9

Жалобы, продолжительность заболевания и вариант строения большой подкожной вены в различных клинических ситуациях (нижние конечности, п=270)_

Признак Норма (п=53) С1 (п=105) С2 (п=112)

Эстетический дефект 0 83 (79,1%) 50 (44,6%)

Боль 2 (3,8%) 9 (8,6%) 52 (46,4%)

Тяжесть 2 (3,8%) 9 (8,6%) 58 (51,8%)

Утомляемость 2 (3,8%) 2 (1,9%) 51 (45,5%)

Судороги 0 0 13(11,6%)

Отек 2 (3,8%) 0 10 (8,9%)

Вариант А строения БПВ 39 (73,6%) 74 (70,5%) 51 (45,5%)

Варианты Б и В строения БПВ 14 (26,4%) 21 (29,5%) 61 (54,5%)

Продолжительность заболевания (от до) - 1-45 лет 1-40 лет

Средняя продолжительность заболевания - 10,2 ±8,9 лет 14,1 + 11,0 лет

При анализе субъективных симптомов бросается в глаза несхожесть спектра жалоб, развивающихся на н/конечностях с клиническим классом С1 и при ВБНК При ретикулярном варикозе и телеангиэктазиях ведущей жалобой служит ухудшение, по мнению больных, внешнего вида конечности (79,1% случаев) Напротив, пациенты с ВБНК обратили внимание на эстетические проблемы меньше, чем в половине наблюдений (44,6%) Зато в отношении функциональных нарушений, присущих венозному застою, мы обнаружили совершенно иное соотношение Боли, тяжесть, утомляемость сопровождали течение ВБНК в половине случаев, судороги и отек развивались на каждой десятой нижней конечности Частота же субъективных признаков при С1 не превышала 9%, а судороги и отечный синдром нам, в данной работе, не встретились ни разу

Весьма показательным является сравнение особенностей строения БПВ В подавляющем большинстве наблюдений (70,5%) при клиническом классе С1 эта

магистраль имеет типичный, ровный ствол, лежащий в пределах фасциального футляра, и не имеющий «дублирующих» его ход ветвей (вариант А) Практически аналогичные цифры были получены и при исследовании здоровых нижних конечностей Лишь в 45,5% наблюдений варикозной болезни мы нашли данный вариант, в большинстве же случаев БПВ был присущи типы строения Б и В

Очевидно, что, как по характеру и частоте выявления жалоб, так и по особенностям морфологии подкожной венозной сети, клинический класс С1 весьма далек от ВБНК и лежит значительно ближе к норме, чем к этому прогностически серьезному заболеванию

Интересные данные получены при изучении временных взаимоотношений признаков класса С1 и ВБНК Если исходить из того, что ретикулярный варикоз и телеангиэктазии - начальная стадия ВБНК, то следует ожидать, что значительная, если не большая часть больных, должна отметить, что по прошествии определенного срока существования расширенных внутрикожных сосудов у них появились варикозно измененные подкожные вены Вместе с тем, средний срок существования ретикулярного варикоза/телеангиэктазий в группе н/конечностей с классом С1 на момент осмотра составлял 10,2+8,9 лет При этом в 17 случаях стаж заболевания превышал 20 лет, а в 4-х - 40 лет Тем не менее, ВБНК не развилась С другой стороны, пациенты с ВБНК только в 9 наблюдениях (8,0%) отметили, что появлению подкожных венозных узлов на н/конечности предшествовало развитие ретикулярного варикоза/телеангиэктазий Более того, в большинстве случаев при наличии ВБНК изменения во внутрикожных сосудах отсутствовали (78/69,6% нижних конечностей)

Полученные результаты со всей очевидностью говорят о том, что причинно-следственной взаимосвязи ретикулярного варикоза/телеангиэктазий с ВБНК не существует Об этом говорит различный спектр и частота выявления жалоб, разница в строении подкожной венозной системы, длительное, часто в течение десятков лет, существование измененных сосудов небольшого калибра без развития ВБНК Ретикулярный варикоз/телеангиэктазии и ВБНК являются самостоятельными вариантами ХЗВ, существующими независимо друг от друга и лишь в ряде случаев развивающихся одновременно на одной и той же конечности Хирургическое лечение варикозной болезни Важнейшим этапом комбинированной операции при ВБНК служит стволовая флебэктомия Для того, чтобы обосновать нецелесообразность удаления

магистральных вен на голени мы провели исследование судьбы оставляемого при коротком стриппинге участке ствола БПВ в послеоперационном периоде на 60 нижних конечностях Во всех наблюдениях удаляли только сегмент вены, в котором регистрировали рефлюкс (таблица 10)

Таблица 10

Частота регистрации различных вариантов рефлюкса и протяженность удаления ствола большой подкожной вены (п=60)__

Анатомические границы Протяженность рефлюкса Объем удаления v.s. magna

От устья до медиальной лодыжки 5 (8,3 %) 0

От устья до средней трети голени 1 (1,7%) 1(1,7%)

От устья до верхней трети голени 38 (63,3 %) 47 (78,4 %)

От устья до нижней трети бедра 7(11,7%) 3(5,0%)

От устья до средней трети бедра 4 (6,7 %) 5 (8,3 %)

От устья до верхней трети бедра 3 (5,0 %) 2 (3,3 %)

Только в приустьевом отделе 2 (3,3 %) 2 (3,3 %)

В послеоперационном периоде проводили динамическое УЗАС, задачей которого было изучение судьбы неудаленного сегмента магистрали УЗАС выполняли на 7 сутки после флебэктомии, спустя 6 и 12 мес после операции

Анализ изменений в оставленном сегменте провели в двух группах В 1-ю вошли н/конечности, на которых лигировали инициальный отдел БПВ у медиальной лодыжки (п=42) Во 2-й (п=18) эту манипуляцию не выполняли

I группа (кроссэктомия+короткий стриппинг+лигирование БПВ у лодыжки) В ближайшем периоде после операции в подавляющем большинстве случаев (37/88,1%) мы обнаружили окклюзию ствола БПВ на голени Наиболее вероятным объяснением этого является свертывание крови в просвете сосуда вследствие прекращения его активного кровенаполнения после флебэктомии Чаще всего удаляли БПВ до верхней трети голени включительно Одновременно лигировали начальный отдел сосуда и удаляли его варикозно расширенные притоки на голени. Т о, сегмент вены изолировали от наиболее мощных источников притока крови Спустя 6 мес. после операции мы изучили эхо-картину окклюзированного сегмента БПВ на 32 н/конечностях В 29 (90,6%) случаях сохранялась окклюзия неудаленного отрезка При этом контуры сосуда становились «размытыми», что говорит о его прогрессирующей соединительно-тканной инволюции В 3-х наблюдениях произошло восстановление просвета ранее окклюзированной вены Через 12 мес полное исчезновение изображения оставленного участка ствола зафиксировано на всех 17 обследованных конечностях

В 5 (11,9%) случаях в первой группе в раннем послеоперационном периоде БПВ в дистальном отделе была проходима При этом на всех конечностях обнаружили неудаленные варикозные притоки ствола диаметром 3-5 мм Сохранение варикозно измененных вен и, как следствие этого, продолжение перфузии оставленного участка БПВ, являлось результатом технической погрешности микрофлебэктомии

II группа (кроссэктомия + короткий стриппинг) На 18 н/конечностях начальный отдел БПВ был не расширен и не контурировался через кожу Ствол вены на голени не превышал в диаметре 0,3 см, в связи с чем мы не лигировали ее у медиальной лодыжки К 7-м суткам после флебэктомии на 12 (66,7%) н/конечностях ствол вены на голени был проходим В данной группе погрешностей микрофлебэктомии, выразившихся в неполном удалении варикозно расширенных притоков БПВ, мы не выявили Облитерацию дистального отдела v s magna при УЗАС обнаружили в 6 случаях (33,3 %)

Т.о, после короткого стриппинга и лигирования БПВ у медиальной лодыжки, остающийся участок вены самостоятельно облитерируется у подавляющего большинства пациентов (90,5%) Комбинация короткого стриппинга с перевязкой инициального отдела БПВ при условии полного удаления варикозно расширенных притоков, лишает практического смысла стволовую флебэктомию на голени Оставленный участок самостоятельно облитерируется и подвергается соединительно-тканной трансформации Полученные нами данные свидетельствуют, что простоту и удобство выполнения такого варианта стволовой флебэктомии, когда хирург проводит зонд от паха до лодыжки, перевешивают патогенетическая обоснованность и малотравматичность короткого стриппинга только измененного участка подкожной магистрали

Для выполнения стволовой флебэктомии мы использовали классический способ Бэбкокка (95 случаев), инверсионную флебэктомию (120 наблюдений, в тч PIN-стриппинг - 48), криофлебэктомию (37 случаев) С целью выяснения достоинств и недостатков различных способов мы провели их сравнение по ряду критериев Оценке подвергли частоту неполного удаления стволов при экстракции и кровотечений в канале, степень травматического повреждения окружающих ствол вены тканей, выраженность подкожных кровоизлияний, частоту послеоперационных осложнений Сравнительная характеристика различных способов стволовой флебэктомии представлена в таблицах 11-13

Наиболее травматичным способом удаления магистральных подкожных вен служит флебэктомия по Бэбкокку Повреждение тканей при ее использовании хорошо иллюстрируется тем, что канал после удаления ствола сосуда не только не уменьшается в сравнении с исходным его диаметром, но чаще даже увеличивается Это способствует формированию наиболее заметных, в сравнении с остальными методиками сафенэктомии, гематом Результатом скопления сгустков крови в канале являются и воспалительные инфильтраты в проекции удаленного ствола, развившиеся у 6 пациентов (6,3%) спустя 2-3 недели после вмешательства Применение бэбкокковской методики сопровождается самой высокой частотой неврологических осложнений (22,1%), к которым относятся парестезии и выпадения участков кожной чувствительности Вместе с тем, несмотря на очевидные недостатки у способа есть несомненное достоинство -надежность Наименьшее число отрывов вены от инструмента, неполного удаления ствола зарегистрировано именно в данной группе больных (5,3%)

Таблица 11

Сравнение размеров канала, образующегося после удаления БПВ на бедре с помощью различных методов (измерения в горизонтальной позиции пациента)

Показатель Флебэктомия по Бэбкокку (п=34) Инверсионная флебэктомия (п=44) Р11Ч-стрнппннг (п=23) Криофлебэктомия (ч=21)

Средний диаметр ствола в в/3 бедра, см 0,63 ±0,20 0,54 ±0,16 0,53 ±0,17 0,49 ± 0,09

Средний диаметр ствола в с/3 бедра, см 0,59 ±0,18 0,52 ±0,10 0,51 ±0,13 0,52 ±0,12

Средний диаметр ствола в н/3 бедра, см 0,65 + 0,22 0,56 + 0,16 0,54 ±0,14 0,49 ±0,10

Средний диаметр канала после удаления в в/3 бедра, см 0,65 ±0,21 0,43 ± 0,09 0,40 +.0,09 0,39 ±0,08

Средний диаметр канала после удаления в с/3 бедра, см 0,62 ±0,18 0,42 ±0,10 0,42 + 0,11 0,42 ±0,11

Средний диаметр канала после удаления в н/3 бедра, см 0,63 ±0,16 0,51 ±0,16 0,46 ±0,15 0,40 ±0,10

Инверсионная флебэктомия с использованием малой оливы и РШ-стриппинг продемонстрировали свои преимущества в отношении травматичности Канал, остающийся после удаления вены, всегда был меньше, нежели ее исходный диаметр (таблица 11) Более того, почти в четверти случаев в каждой из этих групп на 2 сут. после операции канал не удавалось лоцировать частично или на всем протяжении, что говорит о минимальном повреждении паравазальных тканей и незначительном кровотечении из обрывающихся притоков Минимальная травматичность подтверждается данными о размерах послеоперационных подкожных кровоизлияний, которые были идентичными в обеих группах и значительно меньшими в сравнении с группой, где применяли методику Бэбкокка, а также частотой выраженных кровотечений из канала (8,3% после инверсионной флебэктомии, 6,3% после РШ-стриппинга) Частота воспалительных инфильтратов сафенэктомии была минимальной, а в группе РШ-стриппинга, с этим осложнением не встретились ни в одном случае Неврологические нарушения зафиксировали у 5,6% и 4,2% пациентов соответственно

Таблица 12

Сравнение выраженности подкожных кровоизлияний после удаления БПВ на бедре с помощью различных методов сафенэктомии___

Показатель Флебэктомия по Бэбкокку (п=34) Инверсионная флебэктомия (п=44) РШ-стриппинг (п=23) Криофлебэктомия (п=21)

Средний размер гематомы на 7-е сутки после операции, баллы 3,7 ±0,3 2,7 ±0,3 2,6 + 0,4 2,2 + 0,5

Средний размер гематомы на 14-е сутки после операции, баллы 2,2 ± 0,3 1,7 ±0,2 1,8 ±0,2 1,2 ±0,4

Средний размер гематомы на 30-е сутки после операции, баллы 0,5 ±0,2 0,2 ±0,1 0,2 ±0,1 0

Единственным недостатком этих методов является довольно высокая

частота технических проблем, заключающихся во фрагментации ствола или отрыве его от зонда Если при использовании олив эти ситуации встречаются не намного чаще (9,7%), чем при бэбкокковской операции, то при РШ-стриппинге такие проблемы встретились у 29,2% больных. Избежать затруднений можно,

предварительно оценив анатомо-морфологинеские изменения с помощью УЗАС и выбрав бэбкокковскую методику сафенэктомии

Таблица 13

Частота интраоперационных и послеоперационных осложнений при удалении БПВ на бедре с помощью различных методов сафенэктомии _

Показатель Флебэктомия по Бэбкокку (п=95) Инверсионная флебэктомия (п=72) РШ-стрнллинг (п=48) Криофлебэктомия (п=37)

Неполное удаление ствола (или отрыв инструмента от него) 5 (5,3%) 7 (9,7%) 14 (29,2%) 0

Выраженное кровотечение из канала во время операции 27 (28,4%) 6 (8,3%) 3 (6,3%) 9 (24,3%)

После операции

Нагноения ран 0 0 0 0

Лимфоррея 3 (3,2%) 1 (1,4%) 0 0

Воспалительные инфильтраты в проекции удаленной вены 6 (6,3%) 2 (2,8%) 0 1 (2,7%)

Неврологические нарушения 21 (22,1%) 4 (5,6%) 2 (4,2%) 2 (5,4%)

Криофлебэктомия, как и инверсионные способы - малотравматичная методика Размеры канала и подкожных кровоизлияний были наименьшими в этой группе Почти в четверти случаев на 2 сут мы не обнаружили канала после удаления БПВ Если у части пациентов, которым выполнили другие варианты сафенэктомии, следы кровоизлияний сохранялись даже через 30 дней, то после криофлебэктомии во всех случаях произошел полный регресс гематом к этому сроку Ни в одном случае не произошло обрыва или неполного удаления вены

Анализ полученных нами данных позволяет говорить, что универсального способа стволовой флебэктомии, который можно было бы применять в любых клинических ситуациях, не существует Каждая из методик имеет свои достоинства и недостатки и должна применяться в зависимости от анатомо-морфологических характеристик удаляемой вены и выраженности варикозной трансформации ее притоков на бедре

Эндовазальная лазерная облитерация В нашем исследовании одной из первостепенных задач мы сочли определение показаний к выполнению ЭВЛО Это весьма важно, поскольку ЭВЛО по своему функциональному эффекту равнозначна только стволовой флебэктомии, но менее травматична и превосходит

ее в косметическом аспекте В то же время, ЭВЛО менее радикальна и, кроме того, увеличивает себестоимость операции, поскольку используется дорогостоящие аппаратура и расходные материалы Поэтому тщательный и точный отбор пациентов для ЭВЛО должен обеспечить повышение эффективности и косметичности хирургического лечения не в ущерб полноценности и радикальности вмешательства, его экономической целесообразности

Всего при планировании ЭВЛО обследовали 92 больных (94 н/конечности) Основной задачей клинического осмотра было определение целесообразности выполнения ЭВЛО Из 92 пациентов на данном этапе было «отсеяно» 34 (37%) Отказ от выполнения ЭВЛО был обусловлен следующими причинами

1 Выраженная варикозная трансформация притоков БПВ на голени - 18 человек (19,6%) В этой ситуации объем операции обширен и травматичность его достаточно высока в связи с необходимостью удаления варикозно расширенных вен крупного калибра, для чего требуется выполнение нескольких отдельных разрезов и множества проколов Преимущества, которые могут быть получены заменой Бэбкокковской операции лазерной облитерацией, теряют смысл, поскольку травма уменьшится незначительно, а косметические достоинства на фоне послеоперационных рубцов на голени будут практически незаметны

2 Выраженная варикозная трансформация притоков БПВ на внутренней поверхности бедра - 5 человек (5,4%) В данном случае, как и в предыдущем, необходимо удалить измененные вены Несмотря на то, что на бедре методом выбора для этого служит минифлебэктомия, ее выполнение все же нивелирует возможные косметические преимущества ЭВЛО После удаления притоков образуются подкожные кровоизлияния, пациентов беспокоят боли Имеет значение и наличие, пусть и небольших, но послеоперационных рубцов

3. Варикозная трансформация v saphena accessoria lateralis (латерального притока БПВ) - 2 пациента (3,3%) Поражение данного сосуда не сопровождается клапанной недостаточностью ствола БПВ, изменения в которой ограничиваются лишь несостоятельностью остиального клапана, дистальнее которого весь рефлюксный поток «уходит» в расширенный латеральный приток

4 Трофические расстройства, потребовавшие ЭДПВ - 5 пациентов (5,4%) Обширные трофические изменения на голени служат показанием к стволовой флебэктомии, элиминации крупных притоков и прерывании перфорантного сброса путем эндоскопической диссекции Это сложное, ¡овольно

травматичное и продолжительное вмешательство, эндоскопический этап которого требует редукции артериального кровотока путем наложения пневматической манжеты Тяжесть заболевания, характер реабилитации этих пациентов, осторожный прогноз в отношении достижения хороших клинических результатов отодвигают на дальний план миниинвазивность и косметичность, которые являются отличительными чертами ЭВЛО

5 Причины, не связанные с характером поражения поверхностной венозной системы - 4 случая (4,3%) В 3-х наблюдениях мы решили отказаться от ЭВЛО в связи со значительным подкожно-жировым слоем на бедрах у пациенток с повышенной массой тела В этом случае БПВ располагается глубоко и поэтому во время ЭВЛО сложно обеспечить адекватную «водную» подушку, предохраняющую от термического повреждения окружающие ткани Помимо этого, у полных пациентов приустьевой отдел БПВ располагается очень глубоко и адекватная визуализация всех этапов вмешательства в зоне СФС затруднена Другим доводом в пользу отказа от ЭВЛО являются трудности в создании адекватного компрессионного бандажа на бедре у полных пациентов Еще 1 больная отказалась от предложенной ЭВЛО после предоставления полной информации о механизме действия, технических особенностях процедуры и предполагаемых отдаленных результатах

При УЗАС ведущей задачей была оценка морфологических изменений, произошедших в стволе магистральной вены Ориентируясь на полученные данные, мы отказались от ЭВЛО еще в 14 наблюдениях (15,2%) Поводом стали

1 Несостоятельность ствола магистральной подкожной вены на незначительном отрезке - 8 пациентов (8,7%) К этим случаям мы отнести сегментарную недостаточность (на протяжении 10-20 см) БПВ/МПВ Применение высокотехнологичной дорогостоящей методики для облитерации незначительных по протяженности участков вены было признано нецелесообразным

2 Отсутствие рефлюкса по стволам магистральных подкожных вен - 3 пациента (3,3%) В этих случаях мы не обнаружили рефлюкса крови ни по БПВ, ни по МПВ Очевидно, что формирование варикозной болезни произошло вследствие преимущественного влияния низкого вено-венозного сброса, что и было подтверждено выявлением во время ангиосканирования недостаточных ПВ

3 Аневризматические расширения по ходу ствола БПВ и в ее приустьевом отделе были найдены у 3-х человек (3,3%) Диаметр БПВ в приустьевом отделе у

этих пациентов составлял 1,5-2 см Кроме этого, аналогичные расширения вены мы обнаруживали и на бедре В этих условиях добиться надежной и полной облитерации сосуда практически невозможно

С учетом данных, накопленных при клиническом и ультразвуковом обследовании, нам кажется логичным попытаться сформулировать основные показания и условия для выполнения ЭВЛО Показанием являются случаи протяженного стволового рефлюкса при ВБНК. Оптимальным условием в отношении БПВ является сброс крови до уровня верхней трети голени (вариант А строения БПВ). Сохраняется целесообразность ЭВЛО и при рефлюксе до нижней трети бедра (варианты Б и В) Использование ЭВЛО при сбросе, ограниченном проксимальным участком БПВ (верхняя половина бедра), нам кажется неоправданным При поражении бассейна МПВ ЭВЛО показана, если рефлюкс распространяется на верхнюю и среднюю треть голени Условием для успешного применения ЭВЛО служит линейный ход ствола. Развитие его гроздьевидной трансформации являются противопоказанием к ЭВЛО, поскольку эндовазадьные манипуляции в этой ситуации крайне затруднены и сопровождаются риском перфорации сосуда Не менее важным для того, чтобы произошло полноценное термическое воздействие на эндотелий вены, является ее равномерное расширение, при диаметре, не превышающем 10 мм В противном случае риск неполной облитерации, а, следовательно, и последующей реканализации просвета сосуда очень высок Одной из основных задач ЭВЛО является снижение травматичности, ускорение реабилитации (предотвращение гематом и болевого синдрома) и достижение близкого к идеальному косметического эффекта В тех случаях, когда имеется выраженное расширение притоков, применение ЭВЛО не позволит решить эти задачи, поскольку объем других этапов вмешательства будет значителен Именно эти этапы (операция Нарата, надфасциальное лигирование ПВ) будут определять травматичность, степень болевого синдрома и гематом после операции, а также конечный эстетический результат В связи с этим, ЭВЛО показано при незначительном или умеренном расширении притоков на голени Данные, полученные нами при анализе результатов применения ЭВЛО, говорят, что ее включение в комплекс хирургического лечения позволяет значительно улучшить косметические результаты В то же время, при анализе послеоперационных осложнений значимых преимуществ этой методики мы не выявили. Если при стволовой флебэктомии чаще встречаются гематомы и

неврологические нарушения, то после ЭВЛО течение послеоперационного периода нередко осложняется поверхностным тромбофлебитом Отдаленные результаты, как минимум, говорят о равной эффективности операций, выполненных с ЭВЛО или удалением магистральной вены На первый взгляд, это аргумент в пользу ЭВЛО, поскольку одинаковый функциональный и лучший косметический результат достигается при меньшей травматичности. Тем не менее, устранение возвратного варикоза притоков, который развивается в отдаленном периоде после правильно выполненной флебэктомии, куда проще, чем ликвидация рецидива стволового рефлюкса, который развивается в отдаленном периоде у пациентов после ЭВЛО. Т о, она не может быть рекомендована для широкого использования в качестве альтернативы стволовой сафенэктомии Достоинства методики (малотравматичность, косметичность) во многом нивелируются ее недостатками (дороговизна аппаратуры и расходных материалов, технической сложностью, необходимостью использования ультразвукового сканера во время операции, сложностью устранения возвратного варикоза) Получение хороших и отличных результатов находится в прямой зависимости от точного соблюдения оптимальных показаний к ЭВЛО и учета всех факторов, способствующих успешному применению этого метода Как свидетельствуют наши данные, лазерную облитерацию можно применить не более, чем у трети пациентов

Диссекция перфорантных вен При ВБНК без трофических расстройств (классы С2-СЗ) методом выбора в ликвидации перфорантного сброса служит минидиссекция, т е выделение и лигирование ПВ с помощью инструментов для минифлебэктомии В тех случаях, когда варикозная трансформация притоков, связанных с ПВ незначительна, полноценное удаление расширенных вен обеспечивает устранение связи глубокой венозной системы с поверхностной Такая ситуация встречается обычно, если диаметр несостоятельной ПВ не превышает 5 мм При этом, совсем необязательно стремится к непременному выделению всей надфасциальной части ПВ и лигированию ее непосредственно у фасции Тщательная минифлебэктомия в зоне расположения ПВ обеспечивает прекращение кровотока по ней, а если в процессе манипуляций произойдет отрыв сосуда, то кровотечение достаточно легко остановить мануальной компрессией При наличии ПВ значительного диаметра (6-8 мм) целесообразно выполнить небольшой (до I см длиной) разрез для того, чтобы обнажить надфасциальную часть сосуда и произвести его перевязку Интраоперационный поиск

несостоятельных ПВ может быть успешным только при условии их предварительной маркировки с помощью УЗАС Старый, хорошо известный любому хирургу-практику, способ определения локализации ПВ вен с помощью пальпации дефектов фасции голени в настоящее время должен быть оставлен Действительно, хирург может обнаружить место, где находится ПВ, однако, определить пальпаторно, есть ли по ней рефлюкс крови, невозможно Это тем более необходимо принимать во внимание, если учитывать, что лишь у 30% пациентов с клиническим классом С2 имеется несостоятельность ПВ Т о, ориентация на данные физикального обследования может привести к выполнению неоправданных, ненужных манипуляций У больных ВБНК с трофическими расстройствами (классы С4-С6) несостоятельность ПВ голени выявляется во всех случаях Методом выбора ликвидации низкого вено-венозного сброса в данных клинических ситуациях служит эндоскопическая субфасциальная диссекция

Спектр осложнений после комбинированной флебэктомии и частота их развития у наших пациентов представлены в таблице 14

Таблица 14

Частота осложнений после комбинированной флебэктомии_

Осложнение Число нижних конечностей (п=296)

Гематомы в зоне операции 296 (100%)

Нагноения ран и краевые некрозы 0

Воспалительные инфильтраты 14 (4,7%)

Лимфоррея 14 (4,7%)

Лимфоцеле 6 (2,0%)

Нарушения кожной чувствительности 62 (21,0%)

Косметический результат вмешательства попросили оценить 92 пациентов (112 н/конечностей) спустя 1 год после комбинированной флебэктомии Почти в 40% случаев пациенты посчитали косметический результат операции идеальным, отметив, что рубцы совсем незаметны В большей части наблюдений (около 60%) результат был признан хорошим, пациенты отметили, что лишь некоторые рубцы слегка заметны Лишь в 2 случаях (1,8%) больные были неудовлетворены, сочтя, что один дефект (варикозно измененные вены) сменился другим (рубец)

РВБ в сроки от 3 до 5 лет развился на 28 (35,9%) из 78 н/конечностей Причины возврата заболевания представлены в таблице 15 На 3-х н/конечностях выявили сочетание двух различных причин Ни в одном случае м -л не обнаружили РВБ вследствие такого грубого дефекта хирургической техники, как сохранение длинной культи БПВ с притоками или полностью ее ствола

Таблица 15

Причины рецидива варикозной болезни после комбинированной флебэктомии

Причина рецидива Число наблюдений (п=78)

Неоваскулогенез 4(5,1%)

Варикозное расширение вен, связанных с неудаленным сегментом ствола БПВ на бедре 2 (2,6%)

Расширение подкожных вен, связанных с несостоятельной ПВ 3 (3,8%)

Развитие клапанной несостоятельности МПВ 1 (1,3%)

Изолированное варикозное расширение притоков 21(26,9%)

Флебосклерозирующее лечение варикозной болезни

В данной работе мы использовали микропенную склеротерапию, которую при необходимости выполняли под эхо-контролем Отдаленные результаты применения метода при различных вариантах поражения подкожных вен представлены в таблицах 16 и 17

Таблица 16

Результаты микропенной флебосклерооблитерации при изолированном расширении притоков магистральных подкожных вен_____

Срок наблюдения Рецидив заболевания (число н/конечностей)

1 год (п=45) 4 (8,9%)

2 года (п=40) 12 (30,0%)

3 года и более (п=27) 15(55,6%)

Таблица 17

Результаты микропенной флебосклерооблитерации стволов магистральных вен

Критерий оценки Склерозирование ствола БПВ (п=36) Склерозирование ствола МПВ (п=40)

Рецидив рефлюкса по стволу вены через 1 год 5/35 (14,3%)* 2/40 (5,0%)*

Рецидив варикозного расширения через 1 год 2/35 (5,7%)* 1/40 (2,5%)*

Рецидив рефлюкса по стволу вены через 2 года 7/27 (25,9%)* 4/33 (12,1%)*

Рецидив варикозного расширения через 2 года 8/27 (29,6%)* 5/33 (15,2%)*

Рецидив рефлюкса по стволу вены через 3 года и более 10/19(52,6%)* 6/27 (22,2%)*

Рецидив варикозного расширения через 3 года и более 13/19 (68,4%)* 10/27 (37,0%)*

* 5/35 (14,3%) - число конечностей с рецидивом/число обследованных конечностей/процент рецидива

При динамическом наблюдении за пациентами после стволовой склеротерапии мы отметили значительное нарастание частоты рецидива рефлюкса по магистральной вене и возврата варикоза При этом обращают на себя внимание

гораздо более благоприятные результаты микропенной эхо-склерооблитерации МПВ. Спустя 3 года восстановление просвета МПВ произошло в 22,2% случаев, в то время, как рецидив рефлюкса по БПВ мы обнаружили у 52,6% больных

Частота рецидива варикозного расширения вен увеличивалась на каждом сроке наблюдения и к 3 году составила 37,0% для бассейна МПВ и 68,4% для БПВ Оперативное лечение было предложено 10 из 13 пациентов с восстановлением сброса по БПВ и лишь 1 больному с рецидивом рефлюкса по МПВ В остальных наблюдениях проводили повторную склерооблитерацию

Результаты микропенной склеротерапии оставляют, на первый взгляд, неоднозначное впечатление Рецидив рефлюкса по БПВ и МПВ через 3 года и более составил 52,6% и 22,2%, а возврат варикозного расширения вен в их бассейнах 68,4% и 37,0% соответственно Рецидив варикоза после склерозирования изолированно расширенных притоков магистральных вен составил 55,6% В то же время, ни один пациеннт не посчитал результат лечения плохим Даже те 10 пациентов с ВБНК в системе БПВ и 1 пациент с рецидивом варикоза в бассейне МПВ посчитали, что 2-3-хлетняя отсрочка операции - уже более, чем достаточный, повод, чтобы счесть эффект склерооблитерации положительным Мы считаем благоприятное мнение больных заслугой адекватного отбора и учета всех ситуаций, которые могут ухудшить результаты склеротерапии, и, в особенности, психо-профилактической беседы, в результате которой пациент знает, к чему ему нужно быть готовым, не имеет завышенных ожиданий, а осложнения или рецидив не служат для него неприятным сюрпризом Полученный нами опыт применения микропенной склерооблитерации позволяет нам определить место этого способа в арсенале средств помощи при ВБНК, а также обозначить варианты поражения венозной системы, когда его использование позволяет добиться хороших результатов Микропенная склерооблитерация служит методом выбора при изолированной варикозной трансформации притоков магистральных подкожных вен, те тогда, когда отсутствует рефлюкс крови по стволу БПВ/МПВ В этой ситуации практически всегда удается добиться надежной облитерации вен, а при рецидиве заболевания снова применить склерооблитерацию для его устранения Флебосклерозирующее лечение можно назвать методом выбора и при ВБНК с поражением ствола МПВ и ее притоков Эффект применения способа великолепный, а хирургическое лечение после возврата варикоза требуется лишь в редких случаях

При ВБНК с поражением ствола БПВ, учитывая высокую частоту рецидивов, практически всегда следует предлагать больному операцию. Вместе с тем, когда пациент категорически отказывается от нее по уважительной причине (невозможность госпитализации в связи с социальными или семейно-бытовыми поводами), а не в связи с нежеланием оперироваться, может быть выполнена микропенная эхо-контролируемая склерооблитерация. При этом нужно принимать во внимание характер поражения венозной системы, обнаруженный при УЗАС и помнить, что от склерозирование в бассейне БПВ невозможно и даже опасно при диаметре ствола вены более 10 мм в горизонтальной позиции, наличии приустьевых вариксов, массивной варикозной трансформации притоков БПВ Рецидивы варикозной болезни

Мы выявили следующие причины, определившие возврат заболевания

1 Неадекватное вмешательство на БПВ (атологическая культя БПВ сохранение ствола БПВ, неоангиогенез),

2 Неадекватное вмешательство на МПВ (патологическая культя МПВ, сохранение ствола МПВ)

3 Патологический рефлюкс по ПВ;

4. Изолированная варикозная трансформация притоков БПВ и/или МПВ

Следует отметить, что у большинства пациентов имело место сочетание нескольких причин развития РВБ

Патологическая культя БПВ найдена на 191 нижней конечности (64,7%) Ее длина колебалась от 0,5 до 10,0 см (таблица 18)

Таблица 44

Культя БПВ у больных с рецидивом варикозной болезни (п=191)

Длина культи БПВ

До 1,0 см От 1,0 до 3,0 см Более 3,0 см

21(11,0%) 134 (70,2%) 36(18,8%)

Нелигированное СФС мы нашли у 28 пациентов (9,5%) Ствол вены был полностью сохранен и на всем протяжении бедра У всех этих больных обнаружен послеоперационный рубец в паховой области Несомненно, что во время первоначальной операции при выполнении кроссэктомии хирургом за БПВ был принят и лигирован передний или какой-либо другой приток.

Неоангиогенез У 11 пациентов (3,7%) в паховой области при УЗАС обнаружили сеть мелких венозных сосудов калибром 1-3 мм при отсутствии культи БПВ Эту ситуацию в литературе обозначают термином «неоангиогенез»

При клиническом осмотре у 7 пациентов в верхней трети бедра выявили сеть ретикулярных варикозных вен В 4 случаях трансформация вен не определялась, отмечено лишь усиление кожного венозного рисунка

Варикозное расширение вен в бассейне МПВ выявили в 98 случаях (33,2%) Сохраненный ствол МПВ обнаружен у 93 пациентов с РВБ, что составило 31,5% от общего числа наблюдений Только у каждого десятого из пациентов с РВБ в бассейне МПВ были выявлены послеоперационные рубцы в подколенной ямке и по задней поверхности голени (11 человек) Те в подавляющем большинстве случаев во время первичной операции вмешательство в данном венозном бассейне не проводилось. Таким образом, подобный рецидив может быть связан как с неполноценной предоперационной диагностикой, так и с прогрессированием болезни в новых, возникших после операции, гемодинамических условиях

Культя МПВ была выявлена в 5 наблюдениях (1,7% от числа пациентов с РВБ и 31,2% от числа больных с рубцом в подколенной ямке) Длина культи составила от 2,0 до 5,0 см Во всех случаях были выявлены притоки культи МПВ в количестве от 1 до 3 Разрез в подколенной ямке у всех пациентов был выполнен но подколенной складке При этом у 2 больных СПС находилось на 3,0-5,0 см нее Из 295 пациентов с РВБ клапанная несостоятельность ПВ была обнаружена у 241 больного (81,7%), те у подавляющего большинства Послеоперационные рубцы в зоне несостоятельных ПВ были выявлены у 68 больных (28,2%) Только касаемо этой группы пациентов можно с достаточной долей уверенности говорить о технической ошибке во время первоначальной операции У 173 пациентов (71,8%) послеоперационные рубцы в зоне несостоятельных ПВ выявлены не были Судить о причине рецидива перфорантного сброса у данной группы больных сложно На первый взгляд, данные полученные нами при изучении причин РВБ у наших пациентов, свидетельствуют, что именно перфорантный рефлюкс служит, одной из важнейших причин возврата заболевания Вместе с тем, 233 пациента, т е четверо из пяти, относились к клиническим классам СЗ-С6 Проведенные нами клинико-ультразвуковые исследования системы ПВ показали, что сам факт обнаружения несостоятельной ПВ совсем не означает, что именно она привела к развитию варикоза Частота выявления несостоятельных ПВ у неоперированных пациентов возрастает с увеличением клинического класса и, вернее всего, это говорит о масштабе поражения поверхностной венозной системы Аналогичную тенденцию можно увидеть и в случаях РВБ

Изолированный варикоз притоков БПВ и/или МПВ без патологического вено-венозного сброса, был выявлен только у 3 больных (1,0%), госпитализированных для плановой операции В общей массе больных, перенесших радикальную флебэктомию, данная разновидность рецидива представлена гораздо более широко Эю подтверждают, например, и наши собственные данные, полученные при изучении отдаленных результатов хирургической операции у пациентов с варикозной болезнью

На основании данных обследования и результатах лечения больных с РВБ мы предлагаем диагностико-лечебные алгоритмы действий (схемы 1 и 2)

Схема 1. Алгоритм действий хирурга при рецидиве варикозной болезни на бедре после лигироваиия сафенофеморального соустья

УЗАС зоны са<Ьено<Ьеморального соустья

Устье БПВ не лигировано

Кроссэктомия, удаление ствола БПВ

Более 3,0 см

От 1,0 до 3,0 см Менее 1,0 см

' А—— У

Выраженная варикозная Умеренная варикозная

трансформация трансформация

притоков притоков

От 0,5 до 1,5 см только с верхним притоком

Операция не показана

Удаление культи, минифлебэктомия

Эхо-склерооблитерация или

минифлебэктомия

Результаты хирургического лечения ВБНК и ее рецидивов показывают, флебэктомия не является синонимом излечения, поскольку патологический процесс нередко продолжает развиваться и даже безупречно выполненная операция не может гарантированно предотвратить возврат заболевания

Схема 2. Алгоритм действий при рецидиве варикозной болезни в бассейне МПВ

ВЫВОДЫ

1 Основой точной диагностики ВБНК и залогом адекватности последующей тактики лечения этого заболевания является комплексный диагностический подход, основанный на внимательной оценке субъективной и объективной клинической симптоматики, анамнестических данных и соотнесения их с результатами ультразвукового дуплексного ангиосканирования

2 Ретикулярный варикоз и телеангиэктазии - это самостоятельное хроническое заболевание вен, которое не является ни вариантом, ни стадией или этапом развития ВБНК Оно имеет характерную клиническую симптоматику и особенности строения подкожной венозной системы.

3 Ствол БПВ имеет три основных варианта строения На нижних конечностях с интактной венозной системой или с ретикулярным варикозом в большинстве случаев встречается ровный ствол вены на бедре с небольшим количеством притоков малого калибра При ВБНК почти в половине случаев в проекции магистрального ствола в нижней половине бедра и верхней трети голени расположен крупный варикозно измененный приток. При планировании операции

необходимо знать особенности хода этой подкожной магистрали, цоскольку при использовании зондовых методик удаления вен существует вероятность сохранения сегмента ствола, что может послужить причиной РВБ

4 Строение МПВ весьма вариабельно, основные отличия при этом касаются места расположения ее терминального отдела С приблизительно одинаковой частотой (около 30%) МПВ впадает в подколенную вену выше линии коленного сгиба (но не выше 7 см от этой линии), в поверхностную бедренную вену на высоте 8-20 см от коленного сгиба и в притоки БПВ или систему ягодичных вен в верхней трети бедра Патологический рефлюкс почти всегда развивается в МПВ I типа, т е, вероятность развития ВБНК в системе МПВ обратно пропорциональна высоте расположения ее терминального отдела.

5 Компрессионные пробы, ориентация на диаметр перфоранта, а тем более пальпация дефектов фасции голени в качестве способов определения низкого вено-венозного сброса неприменимы Достоверным признаком несостоятельности ПВ может служить только локация двунаправленного кровотока по ней при проведении пробы с имитацией ходьбы при УЗАС.

6 Частота выявления перфорантного рефлюкса при ВБНК прогрессивно увеличивается с возрастанием тяжести заболевания, достигая 100% при развитии трофических расстройств Тем не менее, этот факт отражает не патогенетическую роль несостоятельности ПВ, а лишь глубину патологических изменений в подкожных венах. Расширение перфорантных вен, вероятно, носит компенсаторный характер и призвано обеспечить дренирование нарастающих при прогрессировании ВБНК депонированных объемов крови

7 Оптимальным объемом операции при ВБНК в бассейне БПВ служит ее приустьевое лигирование из пахового доступа, стволовая флебэктомия и минифлебэктомия. Тотальная недостаточность БПВ (от паха до лодыжки) наблюдается только в 16% случаев Обычно ствол вены на голени не изменяется, а рефлюкс регистрируется до верхней трети голени После удаления ствола БПВ на бедре и лигирования ее инициального отдела у медиальной лодыжки, почти в 90% случаев дистальный сегмент сосуда самостоятельно облитерируется.

8 При несостоятельности ствола МПВ и варикоза ее притоков в большинстве случаев отличных и хороших результатов можно добиться микропенной эхо-склерооблитерацией Она служит методом выбора при поражении этого венозного бассейна. Только при значительном расширении вены (8 мм и более в горизонтальной позиции), наличии приустьевых вариксов и

обширном варикозном расширении притоков целесообразно выполнение флебэктомии При этом нужно точно определять место расположения СПС для выполнения корректного доступа и удалять только измененный сегмент МПВ

9 При выборе оптимального способа удаления стволов подкожных вен необходимо учитывать морфометрические параметры поверхностного ствола и степень изменений его притоков в зоне флебэктомии ЭВЛО не может служить заменой стволовой флебэктомии, а тем более, полноценной альтернативой комбинированной операции Достоинства этого способа можно успешно реализовать не более, чем в 30% наблюдений варикозной болезни

10 Флебосклерооблитерация не является самостоятельным способом лечения ВБНК У пациентов с поражением ствола и бассейна БПВ склерозирование целесообразно выполнять только при мотивированной невозможности хирургического лечения, настойчивом желании пациента избавиться от варикозного синдрома и незначительных изменениях в магистрали и ее ветвях Только у пациентов с изолированным варикозным расширением притоков поверхностных стволов и в большинстве случаев поражения МПВ микропенная склерооблитерация служит методом выбора

11 Рецидив является частым исходом хирургического лечения ВБНК При тактически и технически грамотно выполненных операциях РВБ, развивающийся в 30-35% случаев, обусловлен чаще всего естественным прогрессированием болезни и, как правило, его можно устранить с помощью склерооблитерации После флебэктомий, проведенных с грубыми ошибками, частота РВБ достигает 60-70%, при этом обычно необходима повторная операция.

Снизить вероятность РВБ можно путем получения детальной информации о характере поражения подкожных вен, максимальной индивидуализации набора хирургических методик в каждом конкретном случае и тщательного соблюдения основных технических моментов вмешательства

12 Выбор метода лечения РВБ зависит от размеров культи магистральной подкожной вены, степени варикозной трансформации притоков, наличия или отсутствия перфорантного рефлюкса Несостоятельность неудаленных стволов магистральных подкожных вен при сохранении нелигированным СФС или СПС, наличие низкого вено-венозного сброса, требуют применения разработанных и описанных выше общих принципов лечения оперативного лечения варикозной болезни, а изолированная варикозная трансформация притоков магистральных подкожных вен служит показанием к флебосклерооблитерации

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Обследование пациента с подозрением на ВБНК нужно начинать с осмотра нижних конечностей в вертикальной позиции Одновременно с этим проводят тщательный сбор жалоб и анамнеза При физикальном исследовании особое внимание следует обращать на осмотр и пальпацию по внутренней поверхности бедра и верхней трети голени Обнаружение здесь варикозно измененной вены заставляет предполагать наличие двух крупных сосудов в этом сегменте - ствола БПВ и параллельного ей притока Тщательно исследуют зону СПС Пальпаторное определение МПВ может говорить о ее несостоятельности

2 При УЗАС выявление патологического венозного рефлюкса по подкожным и ПВ и оценку его протяженности необходимо проводить с помощью функциональной пробы с имитацией ходьбы в вертикальном положении При обследовании магистральных вен в ортостазе оценивают наличие вариксов, особенно в приустьевых отделах, а диаметр стволов определяют в горизонтальной позиции Это позволяет выбрать оптимальный метод сафенэктомии

3 Оптимальным для приустьевого лигирования БПВ служит доступ по паховой складке У пожилых и полных больных в связи с ее смещением целесообразно проводить предоперационное ультразвуковое картирование СФС При необходимости операции на МПВ оно обязательно во всех случаях Кожный разрез в подколенной ямке нужно выполнять на 1-1,5 см ниже проекции СПС

4 Удаление стволов подкожных вен производят только в пределах сегмента с достоверно подтвержденным рефлюксом крови При значительном расширении магистральной вены (0,8-1,5 см и более), наличии крупных варикозно измененных притоков следует проводить флебэктомию по Бэбкокку Инверсионные способы стволовой флебэктомии показаны при диаметре вены не более 1,0 см и небольшом числе незначительно трансформированных притоков. Криофлебэктомию целесообразно использовать для удаления стволов калибром 0,4-0,8 см при отсутствии варикозного расширения ветвей удаляемого сегмента

5 Показанием к применению ЭВЛО являются случаи протяженного стволового рефлюкса при сохранении линейного хода ствола, его равномерном расширении, при диаметре не более 10 мм Применение лазерной технологии нецелесообразно при варикозном расширении притоков БПВ на бедре и/или значительной трансформации подкожных вен на голени В некоторых клинических ситуациях применение ЭВЛО неоправдано, например, при изменении латерального притока БПВ, когда ствол последней обычно неизменен,

а хаосе у пациентов с трофическими осложнениями В последнем случае то снижение травмы, которого можно добиться, выполнив ЭВЛО вместо стволовой флебэктомии, будет совершенно незаметным на фоне необходимой эндоскопической диссекции ПВ и удаления крупных варикозных притоков.

6. Для ликвидации варикозного синдрома во всех случаях нужно использовать минифлебэктомию, с помощью которой можно удалить вены любого калибра Этот же способ идеально подходит для диссекции ПВ у больных без трофических расстройств. Необязательно стремится к непременному лигированию ПВ, достаточно провести полное удаление связанных с ней варикозно измененных притоков У больных с трофическими осложнениями в комплекс хирургического лечения целесообразно включать эндоскопическую диссекцию ПВ.

7. При изолированной узловатой трансформации притоков магистральных подкожных вен у больных с ВБНК и ее рецидивами применяют микропенную склерооблитерацию В данных ситуациях проводить вмешательство под ультразвуковым контролем неоправданно в большинстве случаев Эхо-контролируемую микропенную склерооблитерацию мы рекомендуем применять при несостоятельности стволов БПВ и МПВ Данный способ следует предпочитать другим у больных с заболеванием в системе МПВ.

8 Наиболее сложной для ликвидации причиной рецидива варикозной болезни служит неадекватное лигирование СФС. При проведении первичной операции необходимо выполнять полноценное обнажение места слияния большой подкожной и бедренной вен для предотвращения оставления патологической культи подкожной магистрали Для предупреждения «неоваскулогенеза» должны быть тщательно лигированы все притоки, включая и те, которые впадают непосредственно по линии впадения БПВ в глубокое венозное русло

9. Алгоритм действий при выявлении культи БПВ зависит от ее длины и степени варикозной трансформации притоков Удаление культи необходимо при длине ее более 3,0 см При размерах культи БПВ от 1,0 до 3,0 см ее иссечение должно быть проведено только при выраженных варикозных изменениях притоков При «короткой» культе (длиной менее 1,0 см) в случае, если имеющиеся её притоки варикозно трансформировались, методом выбора является их склерооблитерация. Неоангиогенез нужно устранять только при выявлении в паховой области варикозно расширенных вен и наличии жалоб пациента на косметический дефект или болевые ощущения, связанные с расширенными сосудами В данной ситуации нужно проведение склерооблитерации

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1 Богданов А Е , Золотухин И А // Практическое значение инструментальных методов диагностики хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, № 2, 1994, с 23-26

2 Кириенко А И, Богачев В Ю, Золотухин И А, Кузнецов АН // Ультразвуковые критерии первичной клапанной недостаточности глубоких вен // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1997, № 2, с 44-49

3 Богачев В Ю, Кириенко А И, Золотухин И А // Компрессионная склеротерапия варикозной болезни и телеангиоэктазий (опыт применения препарата фибро-вейн и техники микросклеротерапии) // Ангиология и сосудистая хирургия, 1997, №4, с 27-31

4. Каралкин А В, Богачев В Ю , Гаврилов С Г, Золотухин И А // Инструментальная диагностика варикозной болезни // Анналы хиругии, № 5,

1998, с 55-60

5 Богачев В Ю , Кириенко А И, Золотухин И А, Кузнецов АН// Клапанная недостаточность суральных вен при варикозной болезни // Грудная и сердечнососудистая хирургия, №4,1998, с 42-44

6 Золотухин И А , Нитецкая ТА// Флебосклерозирующее лечение варикозной болезни нижних конечностей // Флеболимфология, № 8, 1998, с 2-7

7 Золотухин И А // Компрессионное лечение хронической венозной недостаточности // Флеболимфология, № 9, 1998, с 5-8

8 Савельев В С, Кириенко А И, Богачев В 10 , Золотухин И А и др // Склерохирургия варикозной болезни // Ангиология и сосудистая хирургия, том

5, №1, 1999, с 22-25

9 Кириенко А И, Богачев В Ю , Золотухин И А // Компрессионное лечение заболеваний вен нижних конечностей (пособие для врачей), Москва, Изд-во НЦССХ им А Н Бакулева, 1999,20 с.

10 Золотухин И А, Богачев ВЮ // Медицинский компрессионный трикотаж излишество или необходимость // Ангиология и сосудистая хирургия,

1999, том 5, №4, с 79-84

11 Кириенко А И, Богачев В Ю , Золотухин И А // Эхо-склеротерапия варикозной болезни // Ангиология и сосудистая хирургия, 2000, т 6, №1, с 45-48

12 Григорян Р А , Богачев В Ю , Золотухин И А // Варикозная болезнь Глава в кн «Флебология Руководство для врачей» под ред В.С Савельева, Москва, «Медицина», 2001, с 438-489

13 Богачев В Ю., Золотухин И А, Брюшков А Ю и др // Флебосклерозирующее лечение варикозной болезни вен нижних конечностей с использованием техники "foam-form" // Ангиология и сосудистая хирургия, том 9, № 2, 2003, с 81-85

14 Кириенко А И, Богачев В Ю, Гаврилов С Г, Золотухин И А и др. // Хронические заболевания вен нижних конечностей у работников промышленных предприятий г Москвы // Ангиология и сосудистая хирургия, том 10, № 1,2004, с 77-85

15 Богачев В Ю , Кириенко А И, Золотухин И А, Брюшков А Ю и др // Эндовазальная лазерная облитерация большой подкожной вены при варикозной болезни //Ангиология и сосудистая хирургия, том 10, № 1,2004, с 93-100

16 Кириенко АИ, Богачев ВЮ, Золотухин И А // Компрессионная склеротерапия (практическое руководство для врачей), Изд-во НЦССХ им А Н Бакулева РАМН, г Москва, 2004, с 40

17 Кириенко АИ, Золотухин И А // Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей Глава в кн «Рациональная фармакотерапия сердечнососудистых заболеваний» Руководство для практикующих врачей, Москва, «Литтерра», 2004, с 573-579

18 Золотухин И А, Богачев В Ю. // Инверсионный стриппинг большой подкожной вены // Материалы 8-й ежегодной сессии НЦССХ им А Н Бакулева с всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 16-18 05 2004, с. 136

19 Золотухин И А , Андрияшкин А В , Богачев В Ю. // Неоваскулогенез после кроссэктомии актуальна ли эта проблема7 // Материалы Международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии», Ростов-на-Дону, 57 10 2005, с 282

20 Кириенко А И, Золотухин И. А, Андрияшкин А В // Неадекватное лигирование большой подкожной вены как причина рецидива варикозной болезни // Материалы VI Конференции Ассоциации флебологов России, Москва, 2006, с 80

21 Золотухин И А , Вирганский А О , Андрияшкин А В // Рецидив варикозной болезни в бассейне малой подкожной вены // Материалы VI Конференции Ассоциации флебологов России, 2006, с 82

22 Золотухин И А , Кириенко А И, Богачев В.Ю , Андрияшкин А В // Рецидив варикозной болезни В кн Вопросы ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии, Рязань, 2005, с 12-17

23 Золотухин И А, Андрияшкин А В , Вирганский А О, Богачев В Ю // Рецидив варикозной болезни нижних конечностей1 методы, тактика и результаты лечения // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, № 2,2006, с 56-60

24 Оганов Р Г, Савельев В С, Шальнова С А , Кириенко А И , Золотухин И.А // Факторы риска хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Терапевтический архив, том 78, № 4,2006, с 1-8

25 Золотухин И А , Богачев В Ю, Чищина Н.В., Сизарев А.В // Клиническая диагностика варикозной болезни // Флеболимфология, № 29, 2006, с 10-16

26 Золотухин И.А, Караваева П А., Богачев В Ю, Кириенко А И // Устранение магистрального стволового рефлюкса как основа хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия, 2006, том 12, №4, с 145-150

27 Золотухин И А , Богачев В Ю , Кириенко А И. // Большая подкожная вена особенности ультразвуковой анатомии и патологического рефлюкса крови // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 2006, № 5, с. 39-42

28 Покровский А В , Савельев В С, Кириенко А И, Богачев В Ю, Золотухин И.А и др // Проведение оперативного вмешательства при варикозной болезни под прикрытием микронизированного диосмина (результаты российского многоцентрового клинического исследования с контролем ДЕФАНС) // Ангиология и сосудистая хирургия, 2007, том 13, № 2, с 47-55

29 Кириенко А И, Золотухин И А, Богачев В Ю и др // Отдаленные результаты эндоскопической диссекции перфорантных вен голени при

хронической венозной недостаточности // Ангиология и сосудистая хирургия, 2007, том 13, № 2, с 68-72

30 Золотухин И А, Андрияшкин А В , Кириенко А И // Рецидив варикозной болезни нижних конечностей понятие, диагностика и причины патологии // Ангиология и сосудистая хирургия, 2007, том 13, № 2, с 129-134

31 Золотухин И А. // Компрессионная склеротерапия варикозной болезни Глава 12 в книге «Амбулаторная ангиология Руководство для врачей» под ред Кириенко А И , Кошкина В М., Богачева В Ю., М , «Литтерра», 2007, с 301-309

32 Золотухин И А, Богачев В Ю., Кириенко А И // Особенности строения малой подкожной вены // Материалы Всероссийской конференции хирургов «Актуальные вопросы флебологии. Распостраненный перитонит» Барнаул, 3031 мая 2007 г, 2007, с 29

33. Золотухин И А., Вирганский А О , Чуриков Д А, Андрияшкин А В // Причины рецидива варикозной болезни по данным ультразвукового ангиосканирования // Материалы Всероссийской конференции хирургов «Актуальные вопросы флебологии Распостраненный перитонит» Барнаул, 3031 мая 2007 г , 2007, с 29-30

34 Золотухин И А , Богачев В Ю, Кириенко А И и др // Удаление большой подкожной вены на голени есть ли в этом необходимость9 // Материалы Всероссийской конференции хирургов «Актуальные вопросы флебологии Распостраненный перитонит» Барнаул, 30-31 мая 2007 г, 2007, с 30-31 35. Савельев В С, Кириенко А И, Золотухин И А, Андрияшкин А В // Неадекватное приустьевое лигирование большой подкожной вены как причина рецидива варикозной болезни // Ангиология и сосудистая хирурия, 2007, том 13, № 3, с 73-77

36 Золотухин И А , Богачев В Ю , Кириенко А И // Ультразвуковая анатомия малой подкожной вены // Ангиология и сосудистая хирургия, 2007, том 13, № 4, с 41-45

37 Золотухин И А , Богачев В Ю , Кузнецов АН// Стволовая флебэктомия при варикозной болезни // Флебология, 2007, том 1, № 1, с 8-14

38 Золотухин И А, Богачев В.Ю, Кузнецов А Н, Кириенко А И // Недостаточность перфорантных вен критерии и частота выявления Н Флебология, 2008, том 2, № 1, с 21-26

39 Золотухин И А // Классификация хронических заболеваний вен СЕАР инструкция по применению // Флебология, 2008, том 2, № 2, с 35-39

ПЕРЕЧЕНЬ ИЗОБРЕТЕНИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Способ лечения начальной стадии варикозной болезни нижних конечностей // Савельев В С , Кириенко А И, Богачев В Ю , Золотухин И А // Патент на изобретение №2142741 от 20 12 1999

Тираж 130_

Отпечатано в НЦССХ им. А Н Бакулева РАМН

Актуальность проблемы. Варикозная болезнь нижних конечностей единодушно признается самой распространенной патологией периферических сосудов [1, 4-6, 11, 21, 22, 23, 28, 59, 61, 69, 72, 98, 103, 107, 159, 204]. Известное с древнейших времен, это заболевание постоянно находится в центре внимания ведущих врачей всех поколений. Свой след в истории диагностики и лечения ВБНК оставили Гиппократ и Авиценна, Амбруаз Паре и Парацельс, Теодор Бильрот и Федор Рейн [94, 107, 117, 119, 124, 204, 222, 281, 324]. Несмотря на очевидный значительный прогресс, достигнутый с момента появления первых античных описаний самого заболевания и методов его лечения до настоящих дней, проблему ВБНК нельзя назвать разрешенной.

Прежде всего, обращает на себя внимание растущая частота выявления ВБНК. Если исследователи 20-60-х годов прошлого века находили варикозную болезнь у 15-25% во взрослой популяции [4-6, 69, 79, 326], то сегодняшние эпидемиологические работы указывают на поражение поверхностной венозной системы уже у 30-60% мужчин и женщин [61, 68, 84, 184, 318, 322]. Возможным объяснением этого могут послужить совершенствование методов диагностики ХЗВ, возросшая медицинская активность населения и увеличение продолжительности жизни. Эти причины, безусловно, играют свою роль, но признание их доминирования послужит лишь отражением поверхностного взгляда на ситуацию с распространенностью патологии вен нижних конечностей. Увеличение числа пациентов с ВБНК, вероятнее всего, связано с постоянным действием тех факторов риска, которые наиболее активно стали проявлять себя в последние десятилетия.

Если полвека назад флебологи оживленно обсуждали наследственные, эндокринные, дисгормональные теории возникновения варикоза [4, 6, 69, 79], то в наше время многие специалисты склонны к признанию ведущей роли изменений в образе жизни современного человека. Гиподинамия, нахождение в неподвижном ортостазе (работа стоя, сидя) в течение большей части дня, приводят к перегрузке венозной системы, стагнации деятельности основного механизма - мышечно-венозной помпы — и, как следствие, к развитию патологических структурных изменений в венах конечностей. Уменьшение физической активности, как и нарушения режима и характера питания, приводят к формированию хронических запоров, регулярному длительному повышению внутрибрюшного давления при акте дефекации, что также способствует нарушению венозного оттока. Еще одним фактором риска, значение которого возрастает в последние годы, является увеличение числа женщин, принимающих эстроген-гестагенные препараты для контрацепции или в климактерическом периоде [84, 120, 141, 147, 149, 184]. Безусловно, сохраняют свое значение и наследственность и, связанные с женским полом, влияние беременности и родов на вероятность возникновения ВБНК.

Вряд ли можно в ближайшем будущем ожидать исчезновения факторов риска из жизни Homo sapiens, поэтому флебологам и хирургам следует ожидать роста числа пациентов с различными вариантами венозной патологии. Готовы ли мы к этому? На первый взгляд, ситуация выглядит вполне благополучной. Ультразвуковые методы исследования, еще 10 лет назад боровшиеся за место во флебологическом арсенале [10, 32, 41, 120, 275], сегодня служат основой диагностических действий едва ли не во всех хирургических отделениях [47, 253, 303, 376]. В специализированных журналах и сборниках работ научных конференций публикуются результаты многочисленных исследований, посвященных применению принципов миниинвазивной хирургии, провозглашенных в конце прошлого - начале нынешнего века ведущими отечественными [11, 50, 59, 98, 117] и зарубежными учеными [163, 204, 238, 278, 303, 327]. Активно используются склерооблитерация варикозно измененных вен, способы дистанционной облитерации стволов подкожных магистральных вен [34, 53, 114, 137, 144, 151, 154, 155, 178, 196, 206, 295, 338]. Заметно изменилось отношение специалистов к различным способам консервативного пособия пациентам с варикозной болезнью, необходимость регулярной эластической компрессии и адекватной фармакотерапии признается основой успешного лечения ВБНК и ее осложнений [74, 77, 98, 117, 131, 132, 159,332].

Вместе с тем, внимательный анализ литературных данных позволяет утверждать, что ВБНК по-прежнему остается важной медицинской и социально-экономической проблемой. Во-первых, очевидно, что декларируемые успехи инструментальной диагностики являются ни чем иным, как искажением реальной ситуации. Действительно, данные практически всех публикующихся сегодня клинических исследований российских и зарубежных флебологов основаны на ультразвуковом дуплексном сканировании с цветовым кодированием кровотока. Вместе с тем, лишь в единичных работах проводятся попытки трактовки получаемых ультрасонографических результатов с точки зрения выработки индивидуальной лечебной тактики для каждого конкретного пациента [2, 11, 16]. В большинстве случаев авторы довольствуются констатацией наличия рефлюкса в той или иной магистральной вене или в перфорирующих сосудах [13, 34, 42, 59, 67, 68]. Порой создается впечатление, что все многообразие вариантов патологических изменений поверхностной венозной системы нижних конечностей сводится к недостаточности клапанов большой и/или малой подкожных вен, а также к рефлюксу по перфорантным венам, который выявляют едва ли не у всех пациентов с ВБНК. Такое упрощение является лишь одной стороной картины. С другой - нередко можно встретиться с детализированным подходом, заключающимся в столь скрупулезном описании любого сосуда, попадающего в поле зрения врача, проводящего сканирование, что за таким описанием попросту не удается разглядеть прикладной информации, необходимой для точной комплексной оценки состояния поверхностных вен [3].

Между тем, еще в классических анатомических работах прошлого мы находим свидетельства значительной вариабельности строения венозной системы нижних конечностей человека. Среди них наибольшую практическую ценность имеют исследования известного петербургского анатома В.Н. Шевкуненко и его сотрудников, разработавших положения о различной степени редукции первичной венозной системы в процессе онтогенеза, что приводит к ее значительной индивидуальной изменчивости [цит. по 23]. Безусловно, точки зрения анатома и хирурга-клинициста отличаются, но клиническая практика подтверждает морфологические находки, которые свидетельствуют, не только об изменчивости поверхностной венозной системы у различных людей, но и об общих чертах, позволяющих провести разделение всех случаев заболевания на несколько групп. Тактика и методы лечения многих пациентов напрямую зависят от того, какой именно вариант строения вен обнаружен у них, но получение именно этих данных в качестве основной задачи ультразвукового исследования является задачей лишь единичных научных работ [11, 16, 47].

Изучение прикладной ультразвуковой анатомии подкожных магистральных и перфорантных вен служит, на наш взгляд, одной из насущнейших проблем современной флебологии. При этом принципиально важным следует считать проведение исследований руками клиницистов, а не врачей ультразвуковой диагностики. Не подвергая сомнению квалификацию этих специалистов, мы вынуждены констатировать, что адекватную оценку ультразвуковых данных у больных ВБНК может дать лишь тот врач, который будет определять дальнейшую тактику ведения пациента, т.е. флеболог. Именно практически повсеместное отсутствие клинического подхода к трактовке данных инструментального обследования привело к появлению другой проблемы - чрезвычайной однобокости лечебной тактики при ВБНК.

Что позволяет нам говорить об этом? Фактически, в настоящее время отсутствует дифференцированный подход к выбору метода лечения ВБНК. Номинально спектр лечебных (оперативных, склерозирующих) методик широк, но показания и противопоказания к их применению не сформулированы. Пациентам со стандартной диагностической формулировкой «варикозная болезнь, клапанная недостаточность большой/малой подкожных вен» одни авторы проводят стволовую флебэктомию по Бэбкокку или инвагинационно [1, 17, 350], другие криофлебэктомию [116, 259], третьи — эндовазальную лазерную или радиочастотную облитерацию [33, 262, 264, 359, 369], четвертые — катетерную склеротерапию [2, 60, 101, 230]. Поскольку все эти методы сегодня относят к миниинвазивным, то следовало бы ожидать появления объяснений, в чем преимущества того или иного способа перед другими, почему, и в какой клинической ситуации его нужно применять. В то же время, четкие границы их возможностей, достоинства и недостатки не определены. Создается впечатление, что у большинства исследователей предпочтение метода связано с наличием соответствующего инструментария или аппаратуры в лечебном учреждении.

Похожая ситуация складывается и в отношении методов флебосклерозирующего лечения. Доминирующие в европейской практике взгляды на склерозирование магистральных подкожных вен как едва ли не на основной метод лечения ВБНК, по эффективности равный хирургической операции, но гораздо менее травматичный [187, 191, 199, 200, 326, 338, 377], не находит себе сторонников среди североамериканских и российских флебологов. Если первые чаще используют методы дистанционной или тепловой облитерации (лазерную, радиочастотную) [256-258, 261, 262, 264266, 272, 273, 346], то вторые ориентированы на применение, прежде всего, оперативных способов [28, 61, 72, 77, 119]. Сторонники сдержанного подхода к стволовой флебосклерооблитерации указывают на опасность, которой подвергается глубокое венозное русло при введении довольно большого количества склерозирующих растворов, а также на высокую частоту рецидивов патологического венозного рефлюкса и варикозного расширения вен, которая может достигать 50-60% в течение первых 5 лет после проведенного лечения [53, 97, 114, 204]. В свою очередь, флебологи, активно использующие флебосклерозирование считают, что как вероятность осложнений, так и число рецидивов после такого лечения весьма сопоставимы с таковыми после флебэктомии, в связи с чем последняя не имеет практически никаких преимуществ [144, 199, 151, 338, 377]. Нельзя не отметить, что, как правило, и те и другие, в подтверждение своих взглядов и приводят собственный положительный опыт применения защищаемой методики, сравнивая его с отрицательным опытом использования «конкурирующего» способа, но, накопленного другими исследователями.

Еще одним дискутабельным вопросом служит рецидивирование ВБНК после хирургического лечения. Повторное появление варикозно расширенных вен значительно снижает качество жизни пациентов, поскольку нередко требует повторной операции. Несмотря на многолетнее изучение причин возвратного варикоза и разработку способов его предотвращения, проблема остается нерешенной. Частота этого патологического состояния остается практически неизменной, составляя 15-20 % после оперативных вмешательств, выполненных в специализированных сосудистых и флебологических отделениях [88, 115, 122, 225]. В стационарах общехирургического профиля эти цифры гораздо выше и достигают 50-80% [119, 180, 223, 364]. Не существует единой классификации РВБ, также как не существует и унифицированной тактики их лечения.

Между тем, именно углубленное изучение причин и структуры возвратного варикоза может позволить совершенно иначе взглянуть на один из постулатов флебологии, не подвергавшийся сомнениям в течение десятилетий. Речь идет о перфорантном сбросе крови из глубоких вен в поверхностные и его роли в развитии и прогрессировании заболевания. Сформулированные в середине 20-го века R. Linton (1938), F. Cockett и Н. Dodd (1953, 1976) представления о несостоятельных ПВ, как причине наиболее тяжелых проявлений ВБНК - трофических расстройств, были экстраполированы и на неосложненную варикозную болезнь. В конце прошлого столетия перфорантных рефлюкс был признан одной из ведущих причин развития варикозной болезни, ее трофических осложнений, а также рецидивов заболевания [11, 27, 68, 80, 83, 85, 96, 103, 177]. Лишь недавно появились работы, указывающие на некоторые очевидные несоответствия в этой теории. Фактом, заставившим задуматься некоторых исследователей, послужило исчезновение несостоятельности ПВ после проведения только стволовой флебэктомии в сочетании с удалением варикозно измененных притоков без ликвидации низкого вено-венозного сброса [136, 167, 193, 255, 285, 363]. Вместе с тем, эти данные не смогли поколебать сложившихся взглядов, и большинство авторов продолжают считать перфорантный рефлюкс ведущим патогенетическим механизмом. Изучение этого вопроса необходимо продолжить, поскольку наши клинические наблюдения за пациентами, перенесшими различные хирургические вмешательства по поводу хронического заболевания вен, также говорят о возможном преувеличении роли низкого сброса крови. Если эти предположения подтвердятся, следствием может стать пересмотр многих принципиальных позиций в диагностике и лечении варикозной болезни.

Таким образом, можно констатировать, что технологический рывок, совершенный флебологией в 90-х годах прошлого века привел лишь только к расширению инструментального арсенала. Многие проблемы остались нерешенными, что обусловлено отсутствием целостного комплексного подхода к диагностике и лечению ВБНК.

Настоящая работа является итогом многолетних исследований, проведенных в факультетской хирургической клинике имени С.И. Спасокукоцкого ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава, руководимой академиком B.C. Савельевым. Целью диссертационного исследования мы поставили разработку системного подхода к диагностике и лечению варикозной болезни и формирование на данной основе эффективных алгоритмов помощи пациентам с этим заболеванием.

В соответствии с поставленной целью нам предстоял решить следующие основные задачи:

1. Разработать алгоритм рациональной диагностики варикозной болезни, для чего нужно было: а) четко определить структуру субъективной симптоматики заболевания и выявить типичные признаки, характерные для большинства случаев ВБНК; б) оптимизировать методику ультразвукового ангиосканирования поверхностных, глубоких и перфорантных вен у больных варикозной болезнью, разработать и усовершенствовать пробы, с помощью которых можно выявлять клапанную несостоятельность венозных сосудов; в) изучить клинико-ультразвуковую семиотику поражения поверхностных вен в бассейне большой подкожной вены; г) изучить клинико-ультразвуковую семиотику поражения поверхностных вен в системе малой подкожной вены; д) изучить особенности локализации и частоту выявления недостаточных перфорантных вен.

2. Определить значение различных оперативных способов устранения варикозного синдрома и усовершенствовать стратегию хирургического лечения ВБНК, для чего мы планировали: а) исследовать возможности, достоинства и недостатки различных методов хирургического удаления стволов магистральных подкожных вен; б) разработать и оптимизировать технику дистанционной эндовазальной лазерной облитерации магистральных подкожных вен, определить показания и противопоказания к применению этого метода; в) обосновать основные принципы миниинвазивности флебэктомии при ВБНК; г) определить возможности современных способов склерозирующего лечения и установить их роль в комплексном современном лечении варикозной болезни.

3. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения варикозной болезни, что предполагало: а) исследование проблемы рецидива варикозной болезни, установление причин этого патологического состояния, развившегося после оперативного лечения в различных лечебных учреждениях; б) изучение собственных результатов выполнения хирургических вмешательств, направленных на устранение варикозного синдрома; в) оценку отдаленных результатов эндоскопической диссекции перфорантных вен, установление роли несостоятельности этих сосудов в прогрессировании и рецидивировании хронического заболевания вен; г) разработку алгоритма тактических действий при рецидивировании варикозного расширения вен в зависимости от непосредственной причины, вызвавшей возврат заболевания.

Диссертация содержит результаты значительного объема исследований, проведенных на кафедре факультетской хирургии лечебного факультета с курсом сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии факультета усовершенствования врачей (заведующий — академик РАН и РАМН, профессор Савельев B.C.) ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Федерального агенства о здравоохранению и социальному развитию (ректор - академик РАМН, профессор H.H. Володин) на базе городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова (главный врач - профессор Рутковский О.В.). Ряд разделов работы выполнен совместно с сотрудниками кафедры и курса, научно-исследовательских лабораторий ГОУ ВПО РГМУ и отделений ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова: профессором Богачевым В.Ю. (лаборатория ангиологии), кандидатами медицинских наук Андрияшкиным A.B. (кафедра факультетской хирургии) и Кузнецовым А.Н. (курс сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии), Сизаревым A.B. (хирургическое отделение 1 ГКБ) и Караваевой П.А. (кафедра факультетской хирургии).

Научная новизна. Впервые детально изучена ультразвуковая семиотика поражения магистральных стволов подкожных вен и их притоков. Выявлено существование нескольких типов строения большой и малой подкожных вен, доказана различная вероятность возникновения ВБНК при разных вариантах их анатомии. Проведено сравнение ультразвуковых данных с некоторыми клиническими симптомами и приемами, установлена их диагностическая ценность.

Впервые обоснована нецелесообразность причисления к варикозной болезни варианта хронического заболевания вен, обычно именуемого в литературе «телеангиэктазиями и варикозным расширением ретикулярных вен». Доказано отсутствие патогенетической роли этой патологии в отношении развития хронической венозной недостаточности и определено ее клиническое значение.

Впервые проведено сравнительное изучение различных хирургических способов ликвидации магистрального стволового рефлюкса, определены возможности и недостатки наиболее широко применяющихся оперативных вмешательств. Объективно обоснована целесообразность выполнения сегментарного удаления стволов большой или малой подкожных вен. Определены клинические условия и разработаны показания к применению дистанционной лазерной облитерации магистральных подкожных вен и создан алгоритм действий хирурга при отборе пациентов для данного вмешательства. Установлено место в лечебном арсенале методики стволовой пункционной склеротерапии.

Проведен глубокий структурный анализ рецидивов варикозной болезни после хирургического лечения. Выявлены и классифицированы типичные причины возврата заболевания, разработаны оптимальные варианты хирургических вмешательств, направленных на устранение рецидива. Впервые предложены четкие лечебно-тактические алгоритмы, основанные на учете характера патологических изменений в поверхностных венах у каждого конкретного больного.

Пересмотрены традиционные взгляды на роль недостаточности клапанов перфорантных вен в патогенезе заболевания. Предложена методика обследования перфорантных сосудов, разработана функциональная проба с имитацией ходьбы, обеспечивающая достоверное выявление патологического сброса крови из глубоких вен в поверхностные. Установлена истинная частота выявления несостоятельных перфорантов и доказано их незначительное влияние на развитие варикозной болезни. Впервые изучены отдаленные результаты эндоскопической диссекции перфорантных вен голени у пациентов с тяжелыми трофическими расстройствами. Полученные данные подтвердили гипотезу о преимущественной роли не перфорантного, а стволового венозного рефлюкса в патогенезе варикозного расширения вен у пациентов с ВБНК.

Практическая значимость. Разработаны принципы эффективной диагностики состояния подкожного венозного русла нижних конечностей у пациентов с варикозной болезнью, основанные на одновременной оценке клинико-визуальных и ультразвуковых данных. Предложены диагностические тесты, позволяющие получить достоверную информацию при проведении осмотра пациента и ультразвукового ангиосканирования.

В практику внедрены новые хирургические вмешательства, позволяющие быстро, с минимальной операционной травмой и максимальным косметическим эффектом ликвидировать варикозный синдром. Усовершенствована техника и принципы некоторых известных методик, что позволило значительно снизить степень хирургической агрессии и уменьшить частоту послеоперационных осложнений. Разработаны принципы отбора пациентов для проведения высокотехнологичного метода дистанционной лазерной облитерации магистральных подкожных вен

Разработана клинико-тактическая классификация рецидивов варикозной болезни и на ее основе созданы алгоритмы действий при возвратном варикозе, позволяющие выбрать оптимальное сочетание лечебных методик в зависимости от особенностей анатомо-морфологических изменений венозной системы.

Определены показания и оптимальная роль современных методов склерооблитерации магистральных подкожных вен в комплексном лечении варикозной болезни.

Апробация работы. Основные положения диссертации изложены в докладах на 3-й Республиканской конференции сердечно-сосудистых хирургов «Хирургическое лечение мультифокальных поражений сердечнососудистой системы» (Минск, 1998 г.), 13-м Мировом Конгрессе Международного Союза флебологов (Сидней, 1998 г.), научно-практической конференции "Актуальные проблемы хирургии", (Ростов-на-Дону, 1998 г.), Европейском Конгрессе Международного Союза флебологов (Бремен, 1999 г.), П-й конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 1999 г.), симпозиуме "Современные методы визуализации в сердечно-сосудистой хирургии" М.22.10.99, Юбилейной конференции к 100-летию кафедр факультетской хирургии и факультетской терапии СПБГМУ «Прогресс и проблемы в диагностике заболеваний сердца и сосудов», (Санкт-Петербург, 2000 г.), Всероссийской конференции хирургов, посвященной 80-летию Р.П. Аскерханова (Махачкала, 2000 г.), 11-ой Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов "Новые направления в диагностике и лечение заболеваний сосудов» (Москва, 2000 г.), Ш-й конференции Ассоциации флебологов России (Ростов-на-Дону, 2001 г.), 14-м Мировом Конгрессе Международного Союза флебологов (Рим, 2001 г.), 13-ой Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, (Ярославль, 2002 г.), Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва, 2003 г.), конференции «Проблемы современной ангиологии» (Санкт-Петербург, 2003 г.), Региональной конференции хирургов, посвященной 50-летию Алтайского государственного медицинского универсистета «Хирургическая инфекция и миниинвазивная хирургия» (Барнаул, 2003 г.), 8-й ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2004 г.), У-й конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 2004 г.), 15-м Мировом Конгрессе Международного Союза флебологов (Рио-де-Жанейро, 2005 г.), Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005 г.), VI конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 2006 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит» (Барнаул, 2007 г.).

По материалам диссертации получено 1 авторское свидетельство на изобретение.

Изложенные в диссертации практические рекомендации используются в работе хирургических отделений городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова и городской клинической больницы № 57 г. Москвы.

По материалам диссертации опубликована 41 научная работа, в том числе 24 в центральных медицинских журналах.

На защиту выносятся следующие положения:

1. В строении стволов большой и малой подкожных вен, при значительной индивидуальной их изменчивости, может быть выделено несколько вариантов, встречающихся с разной степенью частоты у здоровых лиц, при клиническом классе С1 и у пациентов с варикозной болезнью. Методом, позволяющим достоверно установить вариант строения магистральных подкожных вен и оценить наличие в них патологических изменений, является ультразвуковое сканирование с допплерографией или исследование в режиме цветового картирования, выполняемое в ортостатическом положении пациента.

2. В большей части наблюдений ретикулярного варикоза, а также у здоровых лиц, ствол большой подкожной вены имеет равномерный калибр и ровный ход на протяжении бедра, где сосуд лежит четко между листками собственной фасции. У большинства пациентов с варикозной болезнью встречается тип строения большой подкожной вены с отсутствием или гипоплазией сегмента ствола в средней и нижней трети бедра. Это позволяет определить одну из групп риска развития заболевания, к которой могут быть отнесены лица без субъективных и объективных признаков, но с указанным типом строения большой подкожной вены.

3. Вариант хронического заболевания вен, соответствующий классу С1 по СЕАР (ретикулярный варикоз и телеангиэктазии) не является формой или стадией варикозной болезни нижних конечностей. Особенности строения поверхностной венозной системы у данных пациентов, спектр и частота субъективной симптоматики, характер течения патологии и лечебный арсенал свидетельствуют о нозологической самостоятельности этой разновидности хронических заболеваний вен.

4. Для выявления несостоятельности перфорантных вен голени необходимо проведение ультразвукового ангиосканирования в положении пациента «стоя». Единственным достоверным тестом для выявления перфорантного рефлюкса является разработанная нами проба с имитацией ходьбы, заключающаяся в проведении пациентом сгибательно-разгибательных движений в голеностопном суставе. Признаком несостоятельности перфорантной вены служит смена направления потока крови по ней, подтвержденная цветовым кодированием и/или допплерографической кривой.

5. Перфорантный сброс крови не является ведущим патогенетическим фактором варикозной болезни нижних конечностей. Расширение перфорантных сосудов в большинстве случаев носит, очевидно, компенсаторный характер и призвано обеспечить разгрузку подкожной венозной системы от депонирующихся объемов крови.

6. Оптимальным способом хирургического устранения стволового рефлюкса по большой подкожной вене служит инвагинационная флебэктомия или криофлебэктомия. Протяженность удаления ствола этой магистрали должна определяться характером рефлюкса, в большинстве случаев заболевания не распространяющегося дистальнее верхней трети голени. Удалять большую подкожную вену на голени нет необходимости, поскольку этот отдел вены либо претерпевает полную инволюцию, либо сохраняет свою компетентность в послеоперационном периоде.

7. Дистанционная лазерная облитерация магистральных подкожных вен не является самостоятельным средством лечения варикозной болезни. Метод предназначен только для ликвидации стволового рефлюкса и демонстрирует безопасность и надежность, но лишь при условии корректного отбора пациентов для проведения процедуры, соблюдения показаний и противопоказаний.

8. Эхо-контролируемая микропенная склеротерапия может использоваться в клинической практике как метод ликвидации варикозной болезни у некоторых пациентов. В случае мотивированного отказа пациента с варикозной болезнью в системе большой подкожной вены от предложенного оперативного лечения метод может быть успешно использован для ликвидации стволового рефлюкса крови при отсутствии массивной варикозной трансформации ствола и притоков. В большинстве случаев поражения малой подкожной вены, а также при изолированном варикозе ветвей большой или малой подкожных вен эхо-контролируемая микропенная склеротерапия является средством выбора для ликвидации варикозного синдрома.

9. Рецидив варикозной болезни является частым исходом оперативного лечения. Причиной этого состояния может быть как дальнейшее развитие заболевания, так и тактические и технические ошибки предыдущего лечения. Тактика и методы лечения возвратного варикоза должны зависеть от характера патологических изменений в венозной системе, выявляемых при ультразвуковом исследовании.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 355 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 49 таблицами и 94 рисунками. Библиографический указатель включает 120 отечественных и 259 зарубежных источников.

21

выводы

1. Основой точной диагностики варикозной болезни и залогом адекватности последующей тактики лечения этого заболевания является комплексный диагностический подход, основанный на внимательной оценке субъективной и объективной клинической симптоматики, анамнестических данных и соотнесения их с результатами ультразвукового дуплексного ангиосканирования.

2. Ретикулярный варикоз и телеангиэктазии — это самостоятельное хроническое заболевание вен, которое не является ни вариантом, ни стадией или этапом развития варикозной болезни нижних конечностей. Оно имеет характерную клиническую симптоматику и особенности строения подкожной венозной системы.

3. Ствол большой подкожной вены имеет три основных варианта строения. На нижних конечностях с интактной венозной системой или с ретикулярным варикозом в большинстве случаев встречается ровный ствол вены на бедре с небольшим количеством притоков малого калибра. При варикозной болезни почти в половине случаев в проекции магистрального ствола в нижней половине бедра и верхней трети голени расположен крупный варикозно измененный приток. При планировании хирургического вмешательства у пациента с варикозной болезнью необходимо знать особенности хода этой подкожной магистрали, поскольку при использовании зондовых методик удаления вен существует вероятность сохранения сегмента ствола, что может послужить причиной рецидива заболевания.

4. Строение малой подкожной вены весьма вариабельно, основные отличия при этом касаются места расположения её терминального отдела. С приблизительно одинаковой частотой (около 30%) малая подкожная вена впадает в подколенную вену выше линии коленного сгиба (но не выше 7 см от этой линии), в поверхностную бедренную вену на высоте 8-20 см от коленного сгиба и в притоки большой подкожной вены или систему ягодичных вен в верхней трети бедра. Патологический рефлюкс почти всегда развивается в малой подкожной вене I типа, т.е., вероятность развития варикозной болезни в системе малой подкожной вены обратно пропорциональна высоте расположения ее терминального отдела.

5. Компрессионные пробы, ориентация на диаметр перфоранта, а тем более пальпация дефектов фасции голени в качестве способов определения низкого вено-венозного сброса неприменимы. Достоверным признаком несостоятельности перфорантной вены может служить только локация двунаправленного кровотока по ней при проведении пробы с имитацией ходьбы при ультразвуковом ангиосканировании.

6. Частота выявления перфорантного рефлюкса при варикозной болезни прогрессивно увеличивается с возрастанием тяжести заболевания, достигая 100% при развитии трофических расстройств. Тем не менее, этот факт отражает не патогенетическую роль несостоятельности перфорантных вен, а лишь глубину патологических изменений в подкожных венах. Расширение перфорантных вен, вероятно, носит компенсаторный характер и призвано обеспечить дренирование нарастающих при длительном существовании и прогрессировании варикозной болезни депонированных объемов крови.

7. Оптимальным объемом операции при варикозной болезни в бассейне большой подкожной вены служит ее приустьевое лигирование из пахового доступа, стволовая флебэктомия и минифлебэктомия.

Тотальная недостаточность большой подкожной вены (от паха до лодыжки) наблюдается только в 16% случаев. В большинстве случаев ствол вены на голени не изменяется, а рефлюкс регистрируется до верхней трети голени. После удаления ствола v. s. magna на бедре, дополненного лигированием инициального отдела большой подкожной вены у медиальной лодыжки, почти в 90%> случаев дистальный сегмент сосуда самостоятельно облитерируется.

8. При несостоятельности ствола малой подкожной вены и варикоза ее притоков у большинства пациентов отличных и хороших результатов можно добиться с помощью микропенной эхо-склерооблитерации. Данный способ служит методом выбора при поражении этого венозного бассейна.

Только при значительном расширении вены (8 мм и более в горизонтальной позиции), наличии приустьевых вариксов и обширном варикозном расширении притоков целесообразно выполнение комбинированной флебэктомии. При этом необходимо точно определять место расположения терминального отдела магистрали для выполнения корректного доступа и удалять только измененный сегмент её ствола.

9. При выборе оптимального способа удаления стволов подкожных вен необходимо учитывать морфометрические параметры поверхностного ствола и степень изменений его притоков в зоне флебэктомии.

Эндовазальная лазерная облитерация не может служить заменой стволовой флебэктомии, а тем более, полноценной альтернативой комбинированной операции. Достоинства этого способа можно успешно реализовать не более, чем в 30% наблюдений варикозной болезни.

10. Флебосклерооблитерация не является самостоятельным способом лечения варикозной болезни. У пациентов с поражением ствола и бассейна большой подкожной вены склерозирование целесообразно выполнять только при мотивированной невозможности хирургического лечения, настойчивом желании пациента избавиться от варикозного синдрома и незначительных изменениях в магистрали и ее ветвях.

Только у пациентов с изолированным варикозным расширением притоков поверхностных стволов и в большинстве случаев поражения малой подкожной вены микропенная склерооблитерация служит методом выбора.

11. Рецидив является частым исходом хирургического лечения варикозной болезни. При тактически и технически грамотно выполненных операциях возврат заболевания, развивающийся в 30-35% случаев, обусловлен чаще всего естественным прогрессированием болезни и, как правило, его можно устранить с помощью склерооблитерации. После флебэктомий, проведенных с грубыми ошибками, частота рецидива достигает 60-70%, при этом обычно необходимо повторное хирургическое вмешательство.

Снизить вероятность рецидива заболевания можно путем получения детальной информации о характере поражения подкожных вен, максимальной индивидуализации набора хирургических методик в каждом конкретном случае и тщательного соблюдения основных технических моментов вмешательства.

12. Выбор метода лечения рецидива варикозной болезни зависит от размеров культи магистральной подкожной вены, степени варикозной трансформации притоков, наличия или отсутствия перфорантного рефлюкса. Несостоятельность неудаленных стволов магистральных подкожных вен при сохранении нелигированным сафено-феморального или сафено-поплитеального соустья, наличие низкого вено-венозного сброса, требуют применения разработанных и описанных выше общих принципов лечения оперативного лечения варикозной болезни, а изолированная варикозная трансформация притоков магистральных подкожных вен служит показанием к флебосклерооблитерации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обследование пациента с подозрением на варикозную болезнь нужно начинать с осмотра нижних конечностей в вертикальной позиции. Одновременно с этим проводят тщательный сбор жалоб и анамнестических сведений. При физикальном исследовании особое внимание следует обращать на осмотр и пальпацию конечности по внутренней поверхности бедра и верхней трети голени. Обнаружение здесь варикозно измененной вены заставляет предполагать наличие двух крупных сосудов в этом сегменте — ствола большой подкожной вены и параллельного ей притока. Также тщательно исследуют зону сафено-поплитеального соустья. Пальпаторное определение малой подкожной вены может говорить о ее несостоятельности.

2. При ультразвуковом дуплексном ангиосканировании выявление патологического венозного рефлюкса по подкожным и перфорантным венам и оценку его протяженности необходимо проводить с помощью функциональной пробы с имитацией ходьбы в вертикальном положении пациента.

При обследовании магистральных подкожных вен в ортостазе оценивают наличие вариксов, особенно в приустьевых отделах, а диаметр стволов определяют в горизонтальной позиции. Это позволяет выбрать оптимальный метод удаления сосуда.

3. Оптимальным для приустьевого лигирования большой подкожной вены служит доступ, выполняемый точно по паховой складке. Вместе с тем, у пожилых и полных пациентов в связи со смещением паховой складки целесообразно проводить предоперационное ультразвуковое картирование сафено-феморального соустья. При необходимости вмешательства на малой подкожной вене оно обязательно во всех случаях. Кожный разрез в подколенной ямке нужно выполнять на 1-1,5 см ниже проекции сафено-поплитеального соустья.

4. Удаление магистральных подкожных вен производят только в пределах сегмента с достоверно подтвержденным рефлюксом крови. При значительном расширении магистральной вены (0,8-1,5 см и более), наличии крупных варикозно измененных притоков следует проводить флебэктомию по Бэбкокку. Инверсионные способы стволовой флебэктомии показаны при диаметре вены не более 1,0 см и небольшом числе незначительно трансформированных притоков. Криофлебэктомию целесообразно использовать для удаления стволов калибром 0,4-0,8 см при отсутствии варикозного расширения ветвей удаляемого сегмента.

5. Показанием к применению эндовазальной лазерной облитерации являются случаи протяженного стволового рефлюкса при сохранении линейный ход ствола вены и его равномерном расширении, при диаметре, не превышающем 10 мм. Применение лазерной технологии нецелесообразно при варикозном расширении притоков большой подкожной вены на бедре и/или значительной трансформации подкожных вен на голени.

В некоторых клинических ситуациях применение ЭВЛО неоправдано, например, при изменении латерального притока большой подкожной вены, когда ствол последней обычно неизменен, а также у пациентов с трофическими осложнениями варикозной болезни. В последнем случае то снижение травмы, которого можно добиться, выполнив лазерную облитерацию вместо стволовой флебэктомии, будет совершенно незаметным на фоне необходимой эндоскопической диссекции перфорантных вен и элиминации крупных варикозных притоков.

6. Для ликвидации варикозного синдрома во всех случаях нужно использовать минифлебэктомию, с помощью которой можно удалить вены любого калибра. Этот же способ идеально подходит для диссекции перфорантных вен у больных без трофических расстройств кожи и подкожной жировой клетчатки. Необязательно стремится к непременному лигированию перфорантной вены, достаточно провести полное удаление связанных с ним варикозно измененных притоков.

У больных с развитием трофических осложнений варикозной болезни в комплекс хирургического лечения целесообразно включать эндоскопическую диссекцию перфорантных вен.

7. При изолированной узловатой трансформации притоков магистральных подкожных вен у больных с варикозной болезнью и ее рецидивами применяют микропенную склерооблитерацию. В данных ситуациях проводить вмешательство под ультразвуковым контролем неоправданно в большинстве случаев. Эхо-контролируемую микропенную склерооблитерацию мы рекомендуем применять при несостоятельности стволов большой или малой подкожных вен. Данный способ следует предпочитать другим у больных с варикозной болезнью в системе малой подкожной вены.

8. Наиболее сложной для ликвидации причиной рецидива варикозной болезни служит неадекватное лигирование сафенофеморального соустья. При проведении первичной операции необходимо выполнять полноценное обнажение места слияния большой подкожной и бедренной вен для предотвращения оставления патологической культи подкожной магистрали. Для предупреждения «неоваскулогенеза» должны быть тщательно лигированы все притоки, включая и те, которые впадают непосредственно по линии впадения большой подкожной вены в глубокое венозное русло.

9. Алгоритм действий хирурга при выявлении патологической культи БПВ зависит от длины культи и степени варикозной трансформации её притоков. Удаление культи вены необходимо при её длине более 3,0 см. При линейных размерах культи БПВ от 1,0 до 3,0 см её иссечение должно быть проведено только в случае выраженных варикозных изменений притоков. При «короткой» культе БПВ (длиной менее 1,0 см) в случае, если имеющиеся её притоки варикозно трансформировались, методом выбора является их склерооблитерация. Неоангиогенез после кроссэктомии нужно устранять только при выявлении в паховой области варикозно расширенных вен и наличии жалоб пациента на косметический дефект или болевые ощущения, связанные с расширенными сосудами. В данной ситуации также необходимо проведение флебосклерооблитерации.