Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Современные особенности клиники и течения нейросифилиса

ШИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

ГБ ОД

- о ПЕН 1998

О ^ На правах рукописи

РОДИКОВ Михаил Владимирович

СОВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ТЕЧЕНИЯ НЕЙРОСИФИЛИСА

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 1998

Работа выполнена на кафедре нейрохирургии ФУВ с курсом неврология Красноярской государственной медицинской академии Министерст здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор В. И. Прохоренков кандидат медицинских наук, доцент А. Б. Гриншгейн

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. П. Иерусалимский кандидат медицинских наук Л. О. Черницына

Ведущее учреждение - Новокузнецкий ордена Трудового Красного Знамс институт усовершенствования врачей

Защита диссертации состоится "_"_1998 г. в_часов

на заседании специализированного совета К 0845204 при Новосибирск медицинском институте по адресу: 630091, Новосибирск, Красный проспект, 52.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Новосибирск! медицинского института.

Автореферат разослан "_"_1998 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

И. А. Грибачева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В общей проблеме борьбы с сифилисом большое значение имеет изучение юсов сифилиса нервной системы. В структуре заболеваемости сифилисом нгные, стертые, рецидивные и серорезистентные формы, представляющие 5олыную опасность в плане поражения нервной системы, приобретают все >ший вес (К. К. Борисенко, 1989; В. Н. Глозман и соавт., 1991; Н. М. Овчинников. !. Васильев и др., 1980). Нейросифилис перестал занимать положение раритета в шке нервных болезней (О. К. Лосева и соавт., 1997; Д. Р. Штульман, 1998; 'avlovsky, 1996; S. A. Lukehart, К. К. Holmes, 1998). Современный подъем леваемости сифилисом (264,6 больных сифилисом на 100 тыс. населения в 1996 г. Российской Федерации) характеризуется как "небывалый, несравнимый с шшя", следствием которого явится пропорциональное увеличение числа случаев юсифилиса в самых разнообразных его формах (О. К. Лосева и соавт., 1997). .шинство научных публикаций в этой области свидетельствуют об изменении ния сифилиса в последние годы и патоморфозе клинических проявлений юсифштса (И. М. Разнатовский и соавт., 1996; А А. Котов, 1988; М. В. Милич. '; А. С. Михалева и соавт., 1998; R. A. Johnson, М. White, 1992). Изменение ггоматяки нейросифилиса вызвало серьезные затруднения в его ранней ностике, породило грубые диагностические ошибки с тяжелыми последствиями 1. Прохоренков, 1995; Н. И. Яковлева, 1989; М. П. Фришман, 1982; Roberts М. С. ley R. А., 1993). Это связано с утратой навыков обследования на нейросифилис, гствием четких критериев диагностики заболевания (С. Сагар, Д Мак Гир, 1997).

Статистических данных о частоте поражения нервной системы при шисе в отечественных источниках, к сожалению, недостаточно. Однако, данные авторов (И. И. Ильин, А. И. Тынтеров, 1996; К. А. Конюхова и соавт., 1996) к гвенные наблюдения, позволяют утверждать, что регистрация нейросифилиса з эягцее время является неполной. Научные исследования, объективно жающие современные клинические особенности и течение различных форм осифилиса, за последние 20-25 лет практически не проводились. Продолжает

дискутироваться вопрос о целесообразности анализа спинномозговой жидкости п] сифилисе. Нет единого мнения по поводу изолированных положительш серологических реакций в ликворе при нормальном белково-клеточном составе СМ] Слабоизученной остается проблема применения инструментальных методов диагностике нейросифшшса, таких как магнитно-резонансная томограф* транскраниальная допплерография, перекисная хемшпоминесценция спинномозпю жидкости. Все эти проблемы послужили поводом к проведению данной научн работы.

Цель исследования

Выявить особенности клинической симптоматики и течения нейросифилисг настоящее время и разработать критерии его диагностики с помощью совреиенш методов нейровизуализации, допплерографии и хемилкшинесценции.

Задачи исследования

1. Изучить структурно-функциональное состояние нервной системы п нейросифилисе и установить зависимость его от клинико-патогенетического вариа* заболевания

2. Выявить современные клинические особенности различных фо нейросифилиса, проведя сравнительный анализ клиншсо-морфологической карти: нейросифилиса в 50-70-е гг. (по литературным данным) и современных проявлен заболевания

3. Исследовать возможность применения в диагностике ранних поздних форм нейросифилиса магнитно-резонансной томографии, транскраниалы допплерографии и перекисной хемилкшинесценции цереброспинальной жидкости

4. Разработать для внедрения в практическое здравоохранег дополнительные критерии диагностики нейросифилиса с учетом выявлена особенностей клиники, течения заболевания и результатов современных метод нейровизуализации, допплерографии и хемилюмннесценции.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В настоящее время отмечается рост заболеваемости нейросифилисом с [реобладанием ранних форм над поздними, сосудистых над паренхиматозными н аннего менинговаскулярного сифилиса над поздним мешшговаскулярньш ифилисом.

2. Среди больных нейросифилисом увеличился удельный вес лиц молодого озраста с отягощенным анамнезом; нейросифилис выявляется чаще всего на фоне крытого и рецидивного сифилиса.

3. Современные формы нейросифилиса характеризуются неспецифичностью линической симптоматики, отсутствием или слабой выраженностью атогномоничных симптомов, что вызывает значительную частоту диагностических шибок.

4. Магнитно-резонансная томография визуализирует повреждения головного : спинного мозга при нейросифилисе и имеет специфические особенности, озволятощие использовать этот метод в дифференциальной диагностике заболевания.

5. Метод транскраниальной допплерографии позволяет на ранних этапах ифилиса обнаружить вовлечение в инфекционно-воспалителъный процесс сосудов оловного мозга и контролировать динамику состояния церебрального ровообращения в процессе лечения.

6. Перекисная хешшоминесценция спинномозговой жидкости больных ¡ейросифилисом является дополнительным критерием дифференциальной .иагностикн ранних и поздних форм заболевания.

Научная новизна

1. Впервые на современном этапе выявлены особенности клиники и течения сйросифшшса, наблюдаемые на фоне патоморфоза сифилитической инфекции. !ыделены наиболее часто встречающиеся в настоящее время синдромы поражен и* ервной системы, предложены дополнительные методы их ранней диагностики.

2. Определены диагностические возможности и критерии применения гагнитно-резонансной томографии, транскраниальной допплерографии при разных юрмах нейросифилиса. Описаны некоторые специфические особенности

томографической картины и изменения церебральной гемодинамики у больны? нейросифилисом.

3. Впервые использован допплерографический мониторинг церебрально! гемодинамики у больных мезенхтгаым нейросифилисом. Предложен спосос Ещагностикн ранних и поздних форм нейросифилиса методом перекисжн хемилюминесценции цереброспинальной жидкости больных. С помощьк современных диагностических методов уточнены механизмы и динамик; патологических изменений, происходящих в нервной системе при сифилисе.

Практическая значимость работы

1. Обнаруженные современные особенности клиники и течении нейросифилиса позволили сформулировать диагностические критерии по выявлении ранних и поздних форм заболевания и рекомендовать их использование в широко! медицинской практике. Применение указанных критериев дает возможность, даже npi слабой выраженности клинических проявлений заболевания, сформировать среда больных сифилисом (или перенесших сифилис) группы риска для дальнейшеп углубленного их обследования и наблюдения как предрасположенных к развитии нейросифилиса.

2. Разработаны показания к применению МРТ и ТКДГ у больны сифилисом, выявлены специфические особенности томографической картины ] изменений церебральной гемодинамики у больных разными формами нейросифилиса Это позволяет рационально использовать современные методы исследования i оптимизировать диагностический поиск.

3. Предложен метод перекисной хемилюминесценции спинномозгово] жидкости больных нейросифилисом, который является дополнительным критерии дифференциальной диагностики этого заболевания.

Реализация и внедрение результатов работы

В практику работы Краевого кожно-венерологического диспансера внедрены:

1. Метод перекисной хемилюминесценции спинномозговой жидкост больных нейросифилисом.

2. Метод допплерографнческого мониторирования церебральной гмодинамики больных сифилисом.

3. Клинико-лабораторные критерии ранней диагностики нейросифилиса.

Основные положения работы используются в учебном процессе на кафедре

эжных и венерических болезней, кафедре нейрохирургии ФУВ с курсом неврологи® расноярской государственной медицинской академии в качестве лекционного атериала по клиническим проявлениям нейросифилиса как для студентов, так и для 1ушателей ФУВа.

Получены удостоверения на два рационализаторских предложения: "Способ «фференциальной диагностики ранних форм нейросифилиса" (удостоверение з 2054,13. 03. 98 г.), "Допплерографический мониторинг церебральной гемодинамики >льных вторичным сифилисом" (удостоверение № 2067, 30. 06. 98 г.). Оформлена явка на изобретение "Способ дифференциальной диагностики ранних и позднго орм нейросифилиса" (получена приоритетная справка № 98106148 от 02. 04. 98 г.).

Апробация работы

Основные материалы диссертации были представлены на заседаниях Краевой ссохшации дерматовенерологов (1996, ноябрь; 1998, апрель); на городской научной шференции невропатологов "Вопросы клинической и теоретической неврологии" Срасноярск, 25-26 сентября 1997 г.); на И Сибирской научной конференции ¡рматовенерологов "Актуальные вопросы профилактики венерических заболеваний'' 1овосибирск, 15-16 октября 1997 г.); на заседаниях Краевого Общества гвропатологов (1997, февраль; 1997 октябрь); на научном симпозиуме "Актуальные >просы неврологии" (Новокузнецк, 16-17 апреля 1998 г.); на городской научно-фактической конференции педиатров и дерматологов "Врожденный сифилис -пшика, профилактика и лечение" (1998, март); на научно-практической конференции Трофилактика, диагностика и лечение артериальных и венозных тромбозов" ЕСелезногорск, 2 июня 1998 г.); на объединенной научно-практической конференции (федры нейрохирургии с курсом неврологии ФУВ, кафедры нервных болезней в 1федры кожных и венерических болезней КрасГМА (11.09. 98 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 научных статей, написан разде "Нейросифилис" в атласе "Заболевания передаваемые половым путем" под pez академика А. А. Аковбяна (Красноярское книжное изд-во, 1998).

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, практически рекомендаций, списка цитируемой литературы. Работа изложена на 159 страница машинописного текста, иллюстрирована 11 рисунками, 13 фотографиями, 2 таблицами. Библиография включает 129 отечественных и 181 иностранны источников. Материал диссертации получен, обработан и проанализирован личн автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объектами исследования явились 60 больных с подтвержденным диагнозоз нейросифшгаса. Все больные были разделены на две группы - с ранними (39 человек и поздними (21 человек) формами нейросифидиса. Из них женщин - 32, мужчин - 25 Средний возраст пациентов составил 39,3 ± 1,8 лет, большее число пациенто приходилось на возраст 37 лет. Критериями диагностики нейросифидиса был следующие показатели:

1. Базисные критерии:

достоверно положительные серологические тесты (RW, МРП, РИФ-200, РИФ-абс ' вСМЖ;

изменение белково-клеточного состава ликвора обследуемых.

2. Дополнительные критерии:

положительные серологические тесты (RW, РИФ-200, РИФ-абс, РИБТ, МРП) крови обследуемых;

неврологическая симптоматика, обнаруживаемая при неврологическом осмотре параклиническими методами (ТКДГ, МРТ, офтальмоскопия, аудиометр ня и др.); субъективные жалобы больных.

Непременным условием диагностирования нейросифилиса было наличие ; пациента обоих базисных критериев и одного из дополнительных критериев. Форм; сифилитического поражения нервной системы и дифференциальный диагно: проводились по совокупности базисных и всех дополнительных критериев.

Комплексное обследование пациентов с нейросифшшсом состояло из сбор; анамнеза, клинического осмотра, офтальмоскопии и периметрии, люмбалыии пункции, лабораторного анализа СМЖ, серологического анализа крови i :пииномозговой жидкости (RW; МРП; РИФ 200, абс; РИБТ), исследования костно воздушной проводимости камертоном Произведено патологоанатомическо!

вскрытие трех больных, причиной смерти которых стал нейросифилис. Изучень иорфогистологические особенности поражения нервной системы при нейросифилисе Методом магнитно-резонансной томографии головного или спинного мозг; обследовано 16 больных с ранними и поздними формами нейросифилиса Спинномозговая жидкость 20-ти больных нейросифилисом была использована i дафференциальной диагностике заболевания методом перекисши дашшоминесценции. Динамика показателей внутримозгового кровообращения i процессе пенициллинотерапии и специфические изменения мозговой гемоциркуляцт 1ри нейросифилисе исследовались с помощью транскраниальной допплерографии у 2( гациентов с ранним латентным менингитом, которые не вошли в основную групп? табдюдения. а были выделены при проведении диагностической люмбальной пункцш вольным с вторичным рецидивным (11 человек) и вторичным свежим (9 человек] шфилисом. На основании полученных результатов произведен сравнительный анали: шшико-морфологической картины нейросифилиса в 50-70-е гг. (по литературный данным) и современных проявлений заболевания.

Статистическую обработку полученных результатов проводили < «¡пользованием общеупотребительных методов параметрической i «параметрической статистики. Вычисления выполнялись на персонально* еомпьютере IBM PC "Pentium 133". Различия считались достоверными при t > 2 ггатистически значимыми при Р < 0,05. Каноническая корреляция между множествам! оптических и инструментальных тестов выполнена с применением стандартные шкетов программ прикладного статистического анализа "Statistica 5.773",

"Statgraphics v. 7.0". Элементарная статистика и графическая часть выполнена помощью табличного процессора "Microsoft Excel 97 for Windows".

Проведенные исследования позволяют сделать вывод о том, что современна клиническая картина нейросифшшса имеет ряд особенностей.

Оценивая эпидемиологическую обстановку по заболсваемост нейросифшшсом, можно констатировать, что за период 1996 - 1998 гг. в Енисейско регионе Восточной Сибири диагностировано 60 случаев раннего и позднет нейросифилиса, в то время как за период 1970 - 1990 гг. в этом же регионе 6т выявлено только 22 формы, в основном, позднего нейросифилиса. Это свидетельству« о том, что на фоне эпидемии раннего сифилиса в стране отмечается значительный рос заболеваемости населения нейросифялисом, чего не отмечалось ранее на протяжен® 30 лет.

Соотношение ранних и поздних форм нейросифилиса в настоящее время 2:1. Большая часть пациентов с поздним нейросифилисом приходится на возраст 4 год, с ранним нейросифилисом - 37 лет. Достоверных различий между количество мужчин и женщин, их возрастом и давностью заболевания практически не отмечаете Ранний менинговаскулярный сифилис встречается в 4 раза чаще, чем поздний (4 : 1 сосудистые формы относятся к паренхиматозным как 3:1, острый базальнь менингоневрит диагностируется чаще, чем хронический базальный менингоневр! (6 : 1), подострый сифилитический менингит встречается в 10 раз чаще поздне; хронического.

Период развития раннего нейросифилиса составил 10,39 ± 0,91 мес., поздне нейросифилиса - 108 ± 19,48 месяцев. Наименьшая продолжительность заболевай] отмечается при манифестном (лихорадочном) цереброспинальном менингите 5,66 ± 0,16 месяцев, наибольшая при прогрессивном параличе - 240 мес.

В настоящее время отмечается значительное количество больш нейросифилисом с отягощенным анамнезом - 95,0 %. Одним из факторе способствующих развитию нейросифилиса, является ухудшение социальных услов] жизни населения. Почти половину наблюдаемых больных (45,0 %) составляли люд ведущие асоциальный образ жизни. Хроническое злоупотребление алкоголе зарегистрировано у 48,3 % пациентов, 5,0 % больных были наркоманами. Достаточ]

высоким оказался показатель сопутствующей патологии у больных нейросифилисом 48,3 %.

Наиболее характерными клиническими проявлениями для группы ранне! нейросифилиса в настоящее время являются поражение II, III, VII, VIH пар ЧМН (92. %), легко выраженная менингеальная симптоматика (89,7 %), умеренный астен* вегетативный синдром (79,5 %) и зрачковые нарушения (66,6 %). При ранне нейросифготсе достоверно чаще (Р < 0,05) встречался астено-вегетативный синдро? менингорадпкулярные симптомы и костно-воздушная диссоциация (Рис. 1).

Тагнье н$шни

■ /рз|гааи

мп выш кзрсвьк фшщ Гицщми Овньй авшзшзм

Kxpwncp*>e нщими

Hßffl roto-аец аферы Прмдье нфпшя Ашрфоан

СЬщ нс ршрйзю КВД

ЗяТОВЬС НЦИЕНН жю-вегешиьй аэдш Мшшшье чтш ГЬюешн ЧМН

Щ6Щ

4{1Q3Ц

Рис. 1 Неврологические симптомы раннего нейросифилиса

Для позднего нейросифилиса наиболее характерными оказались симптом дегенеративно-дистрофического генеза - дистрофические изменения на глазном да (66,6 %), нарушение высшей нервной деятельности (42,9 %), выпадение сухожильнь рефлексов (33,3 %) и появление патологических пирамидных знаков (71,4 °Л Достоверно чаще встречались при позднем нейросифшшсе тазовые (23,8 %) координаторные нарушения (52,4 %) (Рис. 2).

ГшрфдарЙР 1(43°/^

ЩЛ 'Г:-: ^ 4(19^ Талы; нздпшв ■ QBJHbfi ШИ.НПШ [Г . _--$ 6(2&6°/)

^рефион! ОнюрьЕ риярсйят ] Аиэсрфнан Ажю-шег. сиррм Н{ипньппжрсфши

Кхрц iqyiiQM Ь^ушшюалцоферм Мннишье эж! Прмдьс ИфПШЖ %шаьс нз^щан ГЪюшйЧМН

Э 7(333°/¡)

3

г--- - <

iíl......... ................„.......... ........

——-—-у. 'S

3 20(9^2°/

2SÍ

Рис. 2 Неврологические симптомы позднего нейросифилиса

Большая частота встречаемости патологического ликвора оказалась у больных шним нейросифилисом - 92,3 % (Р < 0,001). Повышеные содержание глобулинов в хиниомозговой жидкости отмечено в 15 случаях раннего нейросифилиса (38,5 %), леоцитоз - в 36 (92,3 %). У 21 (53,8 %) больного ранним нейросифилисом плеоцитоз казался повышен при нормальном содержании белка и у одного больного с табесом овышснное содержание белка (1,14 г/л) регистрировалось на фоне нормального итоза. Достоверно меньше патологический ликвор встречался у больных поздним ейросифилисом - 33,3 %. При меньшей частоте патологии в СМЖ больных поздним ейросифилисом, среднее содержание белка в 2 раза превосходит аналогичны» оказатель у больных ранним нейросифилисом при высокой степени достоверности (Р 0,001). В то же время достоверных различий по средним значениям плеоцитоза в икворе больных обеих групп не получено (Р > 0,05). Повышенное содержание имфоцитов в 1 мм3 обнаруживается при лихорадочном цереброспинальном (енингите и раннем менинговаскулярном сифилисе - от 78 до 153 клеток, наименьшее ри спинной сухотке - до 13 клеток. Самое высокое содержание белка отмечено в икворе больных спинной сухоткой и поздним мешшговаскулярным сифилисом - от ,3 до 1,8 г/л, значительно меньше этот показатель у больных острым базальным кгагагитом и подострым менингитом - 0,49 г/л. При проведении корреляционного нализа была выявлена сильная (г = 0,88) корреляционная связь между показателями глеоцитоза и наличием в анамнезе больных сопутствующих заболеваний.

Реакция Вассермана с кардиолипиновым и трепонемньш антигенами оказала« юложительной у 76,9 % больных ранним нейросифилисом и отрицательной в 10,3 °А :лучаев (Таб. 1). Положительные результаты в спинномозговой жидкости больны? юздним нейросифилисом выявлялись достоверно (Р < 0,05) реже - в 42,9 % случаев лрицательные результаты констатировались достоверно чаще - у 38,1 % больных. !> $сех больных ранним нейросифилисом реакция иммунофлюоресценции (РИФ-200 3ИФ-абс) в СМЖ оказалась положительной (++++), при позднем нейросифилисе это' гоказатель был несколько ниже - 71,4 %. В крови больных ранним нейросифилисо\ ?ИБТ была положительной в 65,0 % случаев, при позднем нейросифилисе - у 90,5 Зольных. Наиболее часто патология в СМЖ выявлялась при мезодермальных форма: нейросифилиса - подостром менингите, остром мегошгоэнцефалиге, манифестно*

(лихорадочном) цереброспинальном менингите, раннем и поздг менинговаскулярном сифилисе (100 %).

Таблиц

Серологические реакции в СМЖ больных ранним и поздним нейросифилисом

Группы РИФ (++++) Реакция Вассермана

больных Положи Слабо поло Сомшггель Отрица

абс % тельная жительная ная тельная

абс % абс % абс % абс %

Ранний

нейро сифилис п= 39 39 100 30 76,9 1 2,5 4 10,3 4 ю,:

Поздний

нейро сифилис п = 21 15 71,4 9 42,9 2 9,5 2 9,5 8 38,1

Р <0.001 <0.05 >0,05 < 0,05 ■

Проведенные исследования свидетельствуют о возможности использования ранней диагностике нейросифилиса параклинических методов исследования магнитно-резонансной томографии, транскраниальной допплерографии, перекиси хемшпоминесценции спинномозговой жидкости больных.

Интересны некоторые особенности, выявленные при МР-томограф: головного мозга больных с нейросифилисом. У больных менинговаскулярным васкулярным сифилисом отмечается картина сосудистой энцефалопатн проявляющаяся атрофией головного мозга со значительным расширение желудочковой системы (прежде всего боковых и III желудочков), умеренной атрофго корковых извилин, расширением субарахноидальных пространств по конвекситалыи поверхности, наличием церебральных шфарктов и выраженных диффузнь изменений белого вещества полушарий (перивенгрикулярньш ареоз). При М томографии головного мозга больных с гуммозным мениншэнцефалитом в облаез базальных ядер определялись дополнительные округлые образования размером до 1 см, неоднородной тканевой структуры, в которых на Т2 - ВИ преобладаг слабогиперинтенсивные участки с наличием гипоинтенсивного ободка и зоне

рифокалыгого отека белого вещества в прилежащих отделах наружной капсулы, давленные образования были расценены как гуммы головного мозга.

Учитывая трудность диагностики и неспецифичность выявляемых изменений ЦНС при сифилисе, трактовка результатов МР-томографии должна проводиться с [етом неврологических проявлений, анализа СМЖ и подтверждаться лабораторным рологичесюш тестированием. Для лучшей визуализации патологического процесса б юлочках мозга желательно использование контрастных веществ.

Кинетика свободнорадикального окисления в ЦСЖ при нейросифнлисе ткет (д особенностей, проявляющихся различием форм хемилюминесцентных кривых и ггенсивностью сверхслабого свечения (Рис. 3). Выявлены статистически достоверные 1зличия (Р < 0,01) спонтанной и индуцированной ХЛ ЦСЖ при различных форма> гйросифилиса, что может использоваться в клинической и лабораторной практике в 1честве дополнительного критерия дифференциальной диагностики этой патологии уществует сильная корреляционная связь (г = 0,78) между выраженностью

хвалительных изменений в СМЖ больных нейросифилисом и интенсивностью грекисной ХЛ.

Метод транскраниальной допллерографии позволяет достоверно оценить эстояние внутримозговой гемодинамики у больных латентным менингитом и знаружить специфические васкулярные изменения. Выявлено раннее (3-4 месяца от омента инфицирования) вовлечение мозговых артерий в патологический процесс у ольных сифилисом, что проявляется достоверным снижением скорости кровотока Габ. 2), повышением периферического сопротивления микроциркуляторного русла, величением пульсаторного индекса и появлением градиентов скоростей по ходу осудов. Своевременное начало пенициллинотерапии больных ранним латентным (енингитом позволяет добиться достоверного улучшения церебральной емодинамики.

«■>'1 ВI СК>Л Ярн Ый снфнлн мозга

^йг^М ениигся вскудярныЯ сифилис

•»Сифкл нгаче ский мегошгш

• ( 12 21 2? 33 39 43 51 37 «3 69 75 81 «7 99 !»5 Ш 117

Время (МНЫ.)

Рнс. 3. Переклепан хемшиомннесценция лнквора больных неиросифилисом

о

Таблица

Изменение скорости мозгового кровотока у больных сифилисом до и после

Иселеду емая артерия Глубина локации (мм) Систолическая линейная скорость кровотока (см\сек)

Справа Слева

Больные до лечения Здоро вые Больные после лечения Больные ДО лечения Здоро вые Больн поел лечен

п = 20 п = 20 п = 20 п = 20 п= 20 п= 2

46-50 59,42 76,4 76,7 57,63 75,23 76,6(

М1 СМА ±3,61* ±0,91 ±0,5** ±3,81* ±0,86 ±0,61

56-60 60,45 82,72 81,85 56,84 82,54 81,7:

МП ± 4,68* ±0,76 ±0,89** ±3,66* ±0,74 ±0,55

1 65-70 46,44 67,15 68,05 41.72 67,25 70,6

: пма ± 3,74* ±0,47 ±0,36** ± 3,8* ±0,43 ±0,43

Примечание: СМА - средняя мозговая артерия, ПМА - передняя мозговая артерия, * вероятность случайного различия при сравнении с контрольной группой (р < 0,001), ** - вероятно« случайного различия при сравнении с показателями до лечения (р < 0,001).

17

ВЫВОДЫ

1. В структуре нейросифилиса в настоящее время отмечается ревалирование ранних форм над поздними (2 : 1), сосудистых форм над аренхиматозными (3 :1), раннего менинговаскулярного сифилиса над поздним (4 :1).

2. Значительно увеличился удельный вес больных нейросифилисом с тягощенным анамнезом (95,0 %) (алкоголизм, наркомания, черепно-мозговые равмы, сопутствующие заболевания, асоциальный образ жизни). Средний возраст ольных нейросифилисом составляет 39,3 ± 1,8 года. Большая часть больных ейросифилисом выявляется на фоне скрытого и неведомого сифилиса - 55,0 %, и тортного рецидивного сифилиса - 36,6 %.

3. На фоне патоморфоза сифилитической инфекции нейроснфилис имеет енденцию к атипичному проявлению:

как поздние, гак и ранние формы нейросифилиса характеризуются ^специфичностью клинической симптоматики, отсутствием или слабой ыраженносгью патогномоничных симптомов, что вызывает значительную частоту дагностических ошибок (41,6 %);

отмечается укорочение периода развития нейросифилиса: ранний [ейросифилис - 10,39 ± 0,91 месяца, поздний нейроснфилис - 108 ± 19,48 месяца;

изменения в спинномозговой жидкости больных носят характер умеренного [имфоцитарного плеоцитоза: при раннем нейросифилисе - 53,28 ± 9,2 кл/мм3, npi юзднем - 45,57 ± 11,2 кл/мм3;

4. Для раннего нейросифилиса характерным является поражение Ii, III, VTI /III пар черепно-мозговых нервов (92,3 % больных), мешшгорадикулярный (89,7 %) i [егкий астено-вегетативный (79,5 %) синдромы, зрачковые нарушения (66,6 %) i :имптом костно-воздушной диссоциации (46,2 %);

для позднего нейросифилиса более специфичны дистрофические изменения н; •лазном дне (66,6 % больных), нарушение высшей нервной деятельности (42,9 %) нападение сухожильных рефлексов (коленного, ахиллова) (33,3 %), появленю татологических пирамидных знаков (71,4 %), тазовые (23,8 %) и координаторные (52/ /о) нарушения;

5. Магнитно-резонансная томография визуализирует повреждения головного \ минного мозга при нейросифшшсе и имеет некоторые специфические особенности:

наличие у больных молодого возраста значительной церебральной атрофии с ¡ыраженным расширением желудочковой системы и субарахноидальных пространств © конвексу, диффузным подкорковым лейкоареозом, множественными лакунарными нфарктами в наружной капсуле и паравентрикулярно;

визуализация гуммозных образований в виде небольших (до 1,5 см) участков лабоусиленного на Т2 - ВИ сигнала неоднородной структуры с четкими контурами и оной трифокального отека, без капсулы.

6. Методом транскраниальной допплерографии выявлено раннее (3-4 месяца г момента инфицирования) вовлечение мозговых артерий в патологический процесс у ольных ранним латентным менингитом, что проявляется достоверным снижением корости кровотока, повышением периферического сопротивления икроциркулягорного русла, увеличением пульсаторного индекса и появлением задиентов скоростей по ходу сосудов.

7. С помощью метода перепиской хемшпоминесценции спинномозговой ядкости выявлены различия спонтанной и индуцированной ХЛ ЦСЖ при различных ормах нейросифилиса, что является дополнительным критерием дифференциальной «агностики этой патологии в клинической и лабораторной практике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая стертость и атипизм клинической картины нейросифилиса в ктоящее время, в качестве основного критерия диагностики необходимо принять »четание изменения белково-клеточного состава и положительных серологических ¡акций в спинномозговой жидкости больных сифилисом, даже при отсутствии или [абой выраженности неврологической и субъективной симптоматики.

2. К больным поздними, скрытыми, серорезистентньши и врожденными эрмами сифилиса, к больным с отягощенным анамнезом необходимо проявлять «бую настороженность в плане возможного вовлечения нервной системы в 1Тологический процесс. Такие пациенты подлежат обязательному осмотру

зропатолога, окулиста. ЛОР, психиатра с целью исключения специфического ражения нервной системы. Лечение этих пациентов целесообразно проводить в щионаре при обязательном участии смежных специалистов.

3. Для раннего выявления нейросифщшса и правильной дифференциальной агностики заболевания целесообразно использовать магнитно-резонансную мографию головного и спинного мозга, транскраниальную допплерографию и рекисную хемшпоминесценщпо спинномозговой жидкости с учетом выявленных обенностей и разработанных критериев их применения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К проблеме диагностики нейросифилиса / В. И. Прохоренков,: А. Б. •инштейн, М. В. Родиков Н Вестн. дерматологии и венерологии. - 1998,- № 1,- С -38

2. К проблеме заболеваний, передаваемых половым путем, в Енисейском гионе Восточной Сибири / В. И. Прохоренков, В. А. Скибпцкий, М. В. Родиков, Ю Карачева // Заболевания, передаваемые половым путем,- 1997.- № 4,- С. 27-30

3. К проблеме ошибок в диагностике нейросифилиса / В. И. Прохоренков, А. Гринштейн, М. В. Родиков // Дерматовенерология Сибири. Наука и практика: Тез пел. II Сибирской конф,- Новосибирск, 1997,- С. 160-164

4. Находки магнитно-резонансной томографии у больных с нейросифилисом VI, В. Родиков // Вопросы клинической и теоретической неврологии: Тез. докл. науч. 1нф,- Красноярск, 1991- С. 49

5. Нейросифилис (патогенез, диагностика, лечение) / В. И. Прохоренков, Д

. Мнсенко, Ю. В. Карачева, С. Н. Шерган, М. В. Родиков // Вестн. дерматологии и яеролопш. - 1997,- № 5,- С. 20-25

6. О поздних формах сифилиса в Енисейском регионе Восточной Сибири / В. . Прохоренков, М. В. Родиков, Ю. В. Карачева // Дерматовенерология Сибири. Наука практика: Тез. докл. II Сибирской конф,- Новосибирск, 1997. - С, 155-158

7. О сочетанием поражении увеального тракта и зрительного нерк ифилитической этиологии / В. И. Прохоренков, А. Б. Гринштейн, М. В. Родиков /, Дерматовенерология Сибири. Наука и практика: Тез. докл. II Сибирской конф.-1овосибирск, 1997,-С. 169-172

8. Опыт диагностики ранних и поздних форм нейросифилиса / В. И. 1рохоренков, М. В. Родиков // Новое в диагностике и лечении заболеваний, ередаваемых половым путем, и болезней кожи: Тез. докл. науч. пракг. конф.- М., 997.-С. 193-194

9. Применение магнитно-резонансной томографии в диагностике ранних и оздних форм нейросифилиса I В. И. Прохоренков, А. Б. Гринштейн, М. В. Родиков // актуальные вопросы неврологии: Сб. науч. тр.-Новокузнецк, 1997,- С. 185-188

10. Ранняя диагностика и лечение артериальных тромбозов у больных ифилисом / В. И. Прохоренков, А. Б. Гринштейн, М. В. Родиков, В. Н. Соколов // [рофилактика, диагностика и лечение артериальных и венозных тромбозов: Сб. екций и тез. докл. науч. практ. конф.- Железногорск,- 1998.- С. 37-38

11. Современные особенности клиники нейросифилиса / М. В. Родиков // опросы клинической и теоретической неврологии: Тез. докл. науч. конф.-расноярск, 1997,- С. 48

12. Состояние церебрального кровообращения у больных сифилисом по гзультатам транскраниальной дохшлерографии / В. И. Прохоренков, А. Б. Гринштейн, . Н. Соколов, М. В. Родиков // Заболевания, передаваемые половым путем.- 1998,- № -С. 15-17

13. Особенности перекисной хемилюминесценции при нейросифнлисе I В. И. рохоренков, А. Б. Гринштейн, М. В. Родиков, М. В. Шапран // Заболевания, гредаваемые половым путем,- 1998,- № 4,- С. 17-20

14. Нейросифилис / М. В. Родиков // Заболевания, передаваемые половым >тем. Атлас под ред. А. А. Аковбяна. - Красноярское книжное изд-во, 1998.- С. 44 -7.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ

вмк - внутримозговое кровообращение

зчмт - закрытая черепно-мозговая травма

квд - костно-воздушная диссоциация

КСР - комплекс серологических реакций

МРП - микрореакция преципитации

МРТ - магнитно-резонансная томография

ПМА - передняя мозговая артерия

РИБТ - реакция иммобилизации бледных трепонем

РИФ - реакция иммунофлюоресценции

СМА - средняя мозговая артерия

гкдг - транскраниальная допплерография

ХЛ СМЖ - хемилтоминесценция спинномозговой жидкости ЦНС - центральная нервная система СМЖ - спинномозговая жидкость - реакция Вассермана