Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Современные методы местного лечения ран, стимулирующие репаративные процессы (экспериментально-клиническое исследование)

РГ6 од

- 3 ОПТ Ш6

На правах рукописи

МУРАДЯН Рудик Григорьевич

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАН, СТИМУЛИРУЮЩИЕ РЕПАРАТИВНЫЕ ПРОЦЕССЫ

(экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27 — хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1996

на правах рукописи

МУРЛДЯН РУДИК ГРИГОРЬЕВИЧ

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАН, СТИМУЛИРУЮЩИЕ РЕПАРАТИВНЫЕ ПРОЦЕССЫ.

(экспериментамно-клиническое исследование)

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в Институте хирургии им.А.В.Вишневского Российской МЛН

Научный коксультанат: доктор медицинских наук

профессор АДАМЯН A.A.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ГОСШДЕВ В. К. доктор медицинских наук, профессор БУЯНОВ В. И. доктор медицинских наук, профессор САМОХВАЛОВ В.И.

Ведущая организация: Московский Медицинский Стоматологический Институт им.Н.А.Семашко.

Защита состоится " " 1996г. в часов

на заседании специализированного ученого совета Д.001.19.01. Института хирургии им.А.В.Вишневского Российской АМН.

Адрес:1138, г.Москва, Б.Серпуховская 27,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им.А.В.Вишневского Российской АМН.

Автореферат разослан " " 1996г.

Ученый секретарь специализированного диссертационного совета Кандитат медицинских наук

ШУЛЬГИНА Н.М.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Хирургическая инфекция является одной из актуальных и важнейших проблем современной хирургии. Значимость её обусловлена широким распространением гнойных заболеваний, частота которых с годами не уменьшается, и тяжестью их течения с нередкими неблагоприятными исходами (В.Д.Федоров и соавт., 1975;В.И.Стручков и совет.,1984; С.М.Курбангалеев,1985; Т.Gilchrist,D.Mitchel,1985).

В комплексном лечении гнойных ран полноценной и своевременней хирургической обработке отеодится главное место. Тем не менее, М.И.Кузин и соавт.(1985) считают, что полная хирургическая обработка раны возможна у 70-80% больных, и лишь е 35% наблюдений после нее можно наложить "первичные" швы. Невозможность и нецелесообразность оперативного закрытия раны определяют необходимость продолжения ее местного лечения. При этом полностью сохраняется принцип местного медикаментозного лечения: одновременное воздействие на каждый из основных факторов патогенеза раневого процесса (БЛЛ.Костюченок и соавт.. 1986; И.А.Ерюхин.1989;А.А.Адамян и совет. ,1991).

В последние годы, благодаря внедрению в практику достижений хирургии и полимерной химии, арсенал лечебных средств и методов местного лечения гнойных заболеваний значительно пополнился и обновился. Имеется добольно обширная гамма современных материалов для местного лечения ран, стимулирующих регенеративные процессы, защищающих грануляционную ткань от вторичной инфекции и подавляющих вегетирующую микрофлору, обладающих противовоспалительным эффектом, улучшающих условия региональной микроциркуляции и обменных процессов в ране (Б.М.Даценко и соавт.,1991; Б.М.Костюче-

- Г-1 * и - - — 4 Г>П4 . ГТ П Г*.-,-. — _ Л ППП \

nur*, D * Н. 1\сЦЛП«_Ш, »11. i . D\J»JWJa\ IWC) .

Несмотря на достаточную изученность препаратов, до настоящего времени применение их проводится без учёта возможностей каждого из них применительно к характеру гнойного поражения и Фазе раневого процесса (А.А.Адямяк,1992). Кроме того, лучшее влияние на процессы воспаления и регенерации, по мнению В.К.ГостищеЕа и со-авт.(19925, достигается сочетанием применением биологически активных перевязочных материалов с физическими методами лечения ран.

Анализ данных литературы убеждает в целесообразности применения методов химической и физической стимуляции репаративных процессов в ране. Хотя имеются высказывания о рациональности применения различных методов стимуляции, данных об оптимальных их сочетаниях или целесообразности последовательного использования нет. Меж тем; уже сейчас, с учётом специфики различных биологически активных материалов и методов лечения, можно предварительно учесть возможности каждого из них применительно к характеру и стадии раневого процесса. Дальнейшее изучение этого вопроса позволит добиться лучших результатов лечения, за счет разработки оптимальных сочетанных и последовательных комбинации Физических и медикаментозных методов воздействия на рану.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ.

Разработка, совершенствование методов и улучшение результатов лечения гнойных заболеваний мягких тканей на основе применения комплекса современных средств, влияющих на репаратиЕные процессы.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить физико-химические и антибактериальные свойства ПрйриДНЫл й СйКтёТйчРОКйХ 0йиЛОГйч5СКй ЗКтйЕНЫл ПОКрЫТйй ДЛЯ р53-

работки и предварительного отбора наиболее оптимальных из них применительно к фазе формирования грануляционной ткани.

2. В эксперименте на ранах у животных провести сравнительную оценку лечебного эффекта перевязочных средств, рассмотреть возможный механизм действия различных материалов в сравнительном аспекте и определить наиболее эффективные для применения их в клинике.

3. Сравнить эффективность различных по природе и структуре перевязочных средств, разработать показания и противопоказания к применению, а также рациональные методы их использования в комплексном лечении ран у больных с гнойной хирургической инфекцией.

4. Осуществить выбор, разработать, обосновать показания и рациональные способы сочетанного применения химических и физических методоЕ лечения ран.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1. Впервые разработаны новые подходы к созданию, сравнительной оценке и применению нового класса перевязочных средств, влияющих на репаратиЕные процессы, для лечения гнойных ран.

2. Впервые, с использованием современных методов исследования, изучены механизмы действия различных биологически активных покрытий, влияющих на репаративные процессы.

3. Впервые на основе клинических, бактериологических, цитологических и морфологических данных в условиях эксперимента при лечении гнойных ран проведена сравнительная оценка эффективности природных и синтетических биологически активных покрытий на основе поливинилового спирта, коллагена и альгината.

4. Впервые разработаны и обоснованы показания последовательного и сочетанного применения биологически активных покрытий,

стимулирующих репаратиЕНые процессы.

5. Впервые разработаны и внедрены е практику принципы соче-танного применения биологически активных материалов с электростимуляцией.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.

В диссертации обоснован и внедрен е практику комплекс лабораторных и экспериментальных методоЕ доклинического сравнительного изучения лечебных свойств белковых, полисахаридных и белко-во-полисахаридных перевязочных средств, стимулирующих репаратиЕ-ные процессы. Предложенный комплекс является доступным и может быть использован при разработке новых повязок.

Путем анализа медико-биологических и клинических наблюдений детально разработаны показания, противопоказания и рациональные методы применения современных перевязочных средств на основе природных и синтетических полимеров, стимулирующих репаратиЕные процессы. для лечения гнойных ран различной этиологии. Показано, что наилучшими лечебными свойствами обладают композиции на основе коллагена и гранулированного поливинилового спирта гелеЕИна - Ди-гиспон, и белк0Е0-полисахаридные покрытия Альгикол-АКФ и Альги-кол.

Разработан и Енедрен е практику метод системного применения биологически активных перевязочных средств, что позволило е значительной степени уменьшить сроки и улучшить качество лечения больных с гнойной раневой инфекцией.

Для реализации метода внедрена е практику система последовательного применения перевязочных средств и сочетанного их исполу1 зоезния с электростимуляцией.

мНхврйоЛы ДйССВрхЗЦйй МОГух иЫхЬ йСП0ЛЬ2иЕ2КЫ Б ПриГрЗммЗХ

обучения студентов и курсантов медицинских академий, университетов, а также слушателей факультетов повышения квалификации и институтов усовершенствования врачей. Таким образом, результаты настоящей работы могут быть реализованы в практическом здравоохранении, медицинской промышленности и медицинском образовании.

В основу работы положены:

- комплексные лабораторные исследования специфических физико-химических сеойств биологически активных покрытий ;

- экспериментальные исследования по оценке эффективности биологически активных покрытий у лабораторных животных (315 линейных крыс). Из них 45 составили, контрольную группу, у которых при лечении ран применяли Гелевин, Комбутек-2 и Еатно-марлевую повязку (по 15 жиеотных в каждой группе).

- результаты исследования и лечения 293 больных с гнойными ранами различной этиологии. Из них 223 пациента составили основную группу, 70 больных входили е группу сравнения.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА.

Апробация работы состоялась на заседании Ученого Совета Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международной конференции " Раны и раневая инфекция", Международной конференции "Пластическая хирургия при ожогах и ранах" (Москва, 1994), Международной конференции "Актуальные вопросы ангиохирургии" (Москва,1995), II Международной конференции "Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств и полимерных имплантантов" (Москва,1995), научной конференции молодых ученых, посвященной 50-летию Института хирургии им.А.В.Вишневского "Актуальные проблемы хирургии" (1895).

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, приняты в печать 4 работы.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 258 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глэе, заключения, еыеодое, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 46 рисунками. Указатель литературы содержит 267 источника, в том числе 154 отечественных и 113 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Для оценки эффективности с позиций клинического применения нами проведено сравнительное изучение лечебных сеойств 11 биологически активных покрытий (БАП), стимулирующих репаративные процессы е ране:

I.Препараты на основе коллагена:

I.Ком6утек-8 - пористый гигроскопичный материал на основе

сшитого коллагена.

Я.Дигиспон - пористый гигроскопичный материал на основе коллагена с дискретно включенными г ранула},'.и синтетического полимера - сшитого поливинилового спирта - гелеЕИна и 5% антисептика диок-сидина.

II.Препараты на основе альгината:

1.Алъгипор - пористый гигроскопичный материал,лиофилизиро-Еанный гель смешанной натрий-калиевой соли альгиновой кислоты, содержащий 4Х фурацилина.

2.Алъгимзф - пористый гигроскопичный материал, лифилизиро-Еакная гель натриевой соли, содержащий 5% мафенида ацетата.

III.Препараты на основе поливинилового спирта (ПВС):

1.Гелевин - гранулы частично сшитого поливинилового спирта (ПЕС), с размером частиц от 0,05 до 0,63 мм.

2.Диоксивин - гранулы сшитого Еодонабухающего ПВС, содержащие 5% антисептика диоксидин.

3.Асеплен - прозрачная перфорированнная поливинилспиртовая пленка,содержащая 5% диоксидин.

IV.Препараты на основе белково-полисахаридных комплексов:

1.Альзикол - пористый гигроскопичный материал на основе кол-лаген-альгинатного комплекса, состоящий из сшитой формы коллагена и несшитой форш альгината в соотношении 2:1.

2.Альгикол-АКФ - пористый гигроскопичный материал на основе коллаген - альгинатного комплекса, состоящий из сшитой формы коллагена и несшитой формы альгината в соотношении 2:1, содержащий 1% фурагина.

3.Колахит - пористый гигроскопичный материал на основе кол-лаген-хитозаноЕого комплекса, состоящий из сшитой форш коллагена и несшитой форш хитозана е соотношении 9:1.

4.Колакит-Ф - пористый гигроскопичный материал на основе коллаген-хитозанового комплекса, состоящий из сшитой формы коллагена и несшитой форш хитозана в соотношении 9:1, содержащий 1% фурагина.

Оценку ранеЕых покрытий проводили следующими методами:

- определение сорбционной способности по Еоде и биологическим жидкостям;

- определение скорости смачиЕания;

- определение формоустойчивости при намокании;

- определение кинетики- сорбции;

- определение кинетики выхода антибактериальных препаратов из покрытий;

- определение антимикробной активности;

- определение сорбционно-дренирущик свойств по модельным средам у сорбентов;

- определение влияния на пролиферативную активность фиброб-ластоЕ и кератиноцитов в культуре клеток.

Проведены 2 серии экспериментальных исследований на 315 здо- . ровых беспородных крысах весом 150-£00 граммов. В первой серии наблюдали за течением ранеЕого процесса у животных с моделированными гнойными ранами, ео второй моделировали раны с негнойным (асептическим) Еоспалением.

' Для формирования ран у крыс, после депиляции и обработки на спинках животных иссекали участок кожи диаметром до 3 см до подлежащей фасции. Кожные дефекты оставляли под корочкой без повязок для фиксации их краеЕ и образования в центре грануляционной ткани. Через 2-ое суток корочку удаляли.Для получения гнойного воспаления дно надсекали лезвием, после чего в раны вносили 1 млрд микробных тел суточной культуры 5.aureus. Спустя еще трое суток приступали к нанесению изучаемых средств на образовавшиеся гнойные очаги.

Методика моделирования ран с "асептическим" воспалением отличалась от предыдущей тем, что после иссечения участка кожи раны не обсеменяли, а на нее накладывали асептическую повязку.Через 2 суток, после фиксации краёв раны приступали к лечению исследуемыми материалами.

В uSpEGK серки эксперимента проводили книлюдбнке ss тбчбккбм

раневого процесса у 135 экспериментальных животных с моделированными гнойными ранами, при лечении которых применяли композиции различного состава и структуры. Все животные были разделены на 9 групп по 15 особей в каждой. Лечение ран проводили Дигиспоном, Альгиколом, Альгиколом-АКФ, Колахитом, Колахитом-Ф,Альгимафом, Альгипором, Диоксивином,Асепленом.

Группы сравнения составили 30 животных, лечение ран которых проводили Гелевином и Комбутеком-2 (по 15 животных в каждой группе) .

Для анализа влияния исследуемых биоматериалов на репаратив-ные процессы, мы провели сравнительную оценку изучаемых материалов на ранах с негнойным воспалением 105 животных. Все животные были разделены на 7 групп по 15 особей в каждой. Раны лечили Дигиспоном, Альгикол, Альгиколом-Ф, Колахитом, Колахитом-Ф, Альги-мзфом,Альгипором.

Группы сравнения составили 30 животных, которых лечили Еат-но-марлееыми повязками в одной группе и в другой - Комбутеком-2 (по 15 животных в каждой группе).

В основу клинической части работы положены данные обследования и лечения "93 больных с ранами мягких тканей различной этиологии и локализации. Из них основную группу составили SES больных. Группу сравнения вошли 70 пациентов с аналогичными гнойными заболеваниями, из которых 45 больным проводили лечение: многокомпонентными мазями на водорастворимой основе, Гелевином, Комбуте-ком-2, а 25 - только электростимуляцию (табл.1).

По общепринятым клиническим критериям (пол, возраст, и т.д.) существенных различий между исследуемыми группами не отмечали.

Изменения е области гнойной ракы перед началом лечения ка-

Таблица 1.

Распределение больных по характеру местного гнойного процесса и способу лечения.

Характер поражения Основная группа Группа сравнения

1.Острые гной- 64 37

ные заболева-

ния

2.Нагноившиеся 69 ?А

послеопера-

ционные раны

3.Трофические 90 44

язвы и дли-

тельно неза-

живающие раны

Итого: абс. 223 70

растеризовались симптомами выраженного гнойного воспаления. Ткани вокруг ран были гиперемированы, отечны, пальпаторно в них определялся болезненный инфильтрат. Раневая поверхность, имела серый оттенок, местами была покрыта фибринозно-гнойным налетом, определялись участки некроза. Отмечалось довольно большое количество ранеЕого экссудата гнойного характера. Исходный объем раневого дефекта после хирургической обработки гнойных очагоЕ мягких тканей и послеоперационных нагноившихся ран у подавляющего числа больных е обеих группах не превышал 300 см2. Внешний ецд трофических язе и длительно незаживающих ран,независимо от этиологии и локализации, имел много общего: поверхность ран была покрыта гнойно-некротическими наложениями, в некоторых наблюдениях имелись единичные островки грануляционной ткани. Площадь раневой поверхности у больных с трофическими язвами в большинстве наблюдений не превышала 200 см2.

Результаты количественных бактериологических исследований показали, что до лечения биологически активными материалами, для

ран как основной, так и контрольной групп больных, была характерна высокая обсемененность, как правило, свыше 10 5 микробных тел на 1 см2 раневой поверхности. Наиболее часто из ран основной и контрольной групп до лечения выделялся S.aureus (74,9%).

При бактериологическом исследовании трофических язв и длительно незаживающих ран, послеоперационных нагноившихся ран, раневая микрофлора носила полимикробный характер и в 55,4% наблюдений была представлена в виде микробных ассоциаций. Причем преобладали ассоциации S.aureus с грамотрицательной микрофлорой, особенно P.aeruginosa ("33,"%).

У большинства больных цитологическая картина ранеЕЫХ отпечатков, взятых до лечения исследуемыми материалами, была типичной для гнойных ран. Основная масса клеточных элементов была представлена полиморфноядерными нейтрофильными лейкоцитами (87,8%), большинство из которых (41,3%) было дегенеративно изменено.

При гистологическом исследовании биоптатов на поверхности ран определяли слой некротической ткани, инфильтрированной полиморфноядерными лейкоцитами с элементами распада, содержащей множественные колонии микробов. В отечных поверхностных слоях молодой грануляционной ткани наблюдали обилие полиморфноядерных лейкоцитов, малоактивные макрофаги, дистрофически измененные Фибро-бласты, плазматические и лимфоидные клетки.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Экспериментальные исследования in vitro были направлены на определение параметров, характеризующих основные требования, предъявляемые к перевязочным средствам для лечения ран ео второй iSS? рЗКРЕОГО npOU?CCS. ОСКОЕКЬК К5 К ИХ - ООРСПРчйЕйхЬ БЛЗЗККОй

состояние и постоянную температуру на поверхности раны; поддерживать слабокислую реакцию среды, не препятствовать газообмену, осуществлять контролируемый отток ранеЕого экссудата; элиминировать микробные тела; надежна изолировать рану от внешней среды; сохранять сбою эффективность длительное время.

Важнейшей характеристикой, позволяющей оценить лечебный эффект препаратов. является их способность оказывать влияние на микробную флору и их антимикробная активность. Антимикробную активность материалов характеризовали величиной зон задержки роста микрофлоры на питательных средах.

Наиболее выраженной антибактериальной активностью обладали средства, содержащие в своем составе 1 - 55, диоксидина, 5% мафе-нпда ацетата и 1% гентамицина. У раневых покрытий, не содержащих е своем составе антибактериальных ЕещестЕ, противомикробного действия не отмечали. Катапол и фурагин оказывали действие только на S.aureus (табл. 2).

Таблица 2.

Антимикробная активность in vitro биологически активных покрытии, содержащих в своем составе антибактериальный препарат.

Антимикробный препарат Концентрация (%) Величина зон задержки роста (мм)

S.aureus P. aeruginosa

гентамицин 1 13 4

диокслдин 1 15 Q

диоксидин 5 16 11

катапол 5 5,7 0

фурагин 0,25 4 0

0,5 11 0

1 13 0

5 17 0

1

мафенида

ацетат 5 Р.,5 16

При исследовании кинетики выхода антибактеральных средств из покрытий было установлено, что полный еыход антисептиков из композиций на основе поливинилового спирта (ПВО) происходит в течение ?Л часов. Это при высокой степени инфицированности ран требует требует ежедневных аппликаций. Выход антибактериальных средств из материалов на белкоЕО-полисахаридной основе более пролонгированный (в течение 3-х дней), что позеолит оставлять материалы на ране в течение длительного времени.

Исследование с помощью модельных сред покрытий на основе по-лиеинилоеого спирта показало, обладая высокой соростьга смачиваемости, основное влагопоглащающее действие они оказывают в первые 2 часа. Резко выраженные сорбционные сеойстеэ могут Еызвать коа-гуляциснный некроз поверхностных слоев грануляционной ткани. С целью оказания равномерного дренирующего действия произведено насыщение препаратов на осноЕе поливинилового спирта полиэтиленок-сидом (ПЭО) с молекулярной массой 400.

Получили композиции с регулируемым сорбционным действием. Причем сорбционная и дренирующая активность находились в прямой зависимости от соотношения частей ПЭО и гелевина.

Лучшими сорбционными свойствами из покрытий на основе коллагена и альгината обладал Дигиспон (табл. 3), Это обусловлено стабильным каркасом структурных элементов за счет синтетического начала - гранулированного ПВО, который также в свою очередь обладает сорбционными сеойстеэми.

До исследования материалов в эксперименте изучили их влияние на пролиферацию клеток в культуре тканей. Эффективность покрытий оценивали по влияинию на регенеративную активность эмбриональных

Таблица 3.

Сорбционная активность исследуемых БАП.

Мсделная Материалы

жидкость ПВО Дип .СПОК Альгимаф Альгштал- АКФ

по воде 18+1 45 + 5 16 + 2 40 + 5

по крови 16 + 2 55 ± 5 17,9 + 4 50 + 7

фибробластов и эмбриональных кератиноцитов кожи человека. Анализ проводили по содержанию 3Н-тимидина в ядрах клеток.

В опытных группах изучали влияние на культуры клеток колла-ген-альгинатных, коллаген-хитозановых покрытий. Группу сравнения составили культуры клеток без покрытий и культивированные на кол-лагеноЕом покрытии. Исследование еыяеило выраженное влияние коллаген- альгинатных покрытий на рост эмбриональных фибробластов, , в отличие от таковых е контрольных группах. Коллаген-хитозанрвые покрытия проявили сеою специфичность, оказывали преимущественное Елияние на рост кератиноцитов.

Проведение сравнительной оценки материалов при лечении гнойных ран у экспериментальных животных показало, что композиции на основе полеинилоеого спирта оказывали выраженное противовоспалительное действие (таблица 4).

Сочетанное применение сорбентов с полизитленоксидом способствовало поддержанию равномерного оттока раневого содержимого и профилактики повреждения поверхностных слоев формирующейся грануляционной ткани, что в конечном итоге приводило к более быстрому завершению раквЕого процесса.

Содержание количества микроорганизмов е исходных экспериментальных раках было примерно одинаковым ео всех группах. Более вы-

Таблица 4.

Сравнительная эффективность композиций на основе гелеви-на при лечении экспериментальных гнойных ран.

Динамика заживления ран (М + т сут.)

Препараты УсУс Очищение поверхности раны Появление грануляций 1 Начало | зпителиза-| ции Заживление раны

ГГЗО - 400 7,5 + 0,3 7,0 ± °>3 9,3 + 0,3 18,5 + 0.2

ГелеЕИН 6,9 + 0,2 6,1 ± 0,2 3,3 + 0,4 17,9 + 0,2

Диоксивин 6,5 + 0,2 5,7 + 0,3 8,0 + 0,3 17,6 + 0,3

Р Ус Ус Ус Ус

Гелевин+ПЭО 6,1 + 0,4 5,3 + 0,2 7,6 + 0,2 17.2 + 0,2

Р Ус Ус Ус Ус

Диоксиеин+ПЭО 5,7 + 0,2 4,9 + 0,2 г* о 4- 0,4 16,8 + 0,2

Р Ус Ус Ус Ус

** Во всех группах после появления грануляций у 8 животных лечение продолжали Асепленом.

* Различие достоверное (р-'0,05) по сравнению с контролем.

раженный антибактериальный эффект наблюдали при лечении ран композициями, содержащими в своем составе антибактериальный препарат диоксидин. Уже на третьи сутки лечения степень бактериальной об-семененности оказывалась ниже "критического уровня" и составляла 4,3+0,2 на пятые-седьмые сутки роста микрофлоры из ран не

отмечали. Уменьшение обсемененности ран в группах животных, где лечение проводили материалами не содержащими антисептик, носило менее выраженный характер.

Результаты цитологического исследования полностью коррелировали с данными клинического наблюдения и микробиологического анализа. На пятне сутки лечения покрытиями на основе ПВО практически у всех животных определяли регенеративные типы цитограмм.

В группах животных, где лечение приводили препаратами ка ос-

- [г, -

нов«? коллагена и альгината 1 Комбутек-:7, Альгикол, Колахит,Альги-пор' на третьи сутки отмечали нарастание процесса воспаления и появление обильного гнойного отделяемого с резким отеком и инфильтрацией краев раны, выраженной гиперемией окружающей кожи.

На пятые сутки после начала лечения, в выше указанных группах животных. продолжался воспалительный процесс.о чем свидетельствовало содержание в цитограммах раневых отпечагкое ь&кройагов. лимфоцитов и большого количества полиморфноядерных нейтрофильных лейкоцитов.

По результатам микробиологического исследования, в группе животных.леченных композицией на основе коллагена - КомбУтеком-2 на и-">' сутки отмечено повышение уровня микрофлоры. Выраженной антибактериальной активностью облапан Дигиепон. содержащий диокси-дин.менее ьыЪакеНЫ были антимикробные свойства у Альгикола-АК-!) ¡5 Хитакола-'-!'. ь состав которых входил Фурагин (табл.51.

При ультраструктурном изучениии покрытия Комбутек-2. после пребывания на ране. отмечачи неоднородность структуры материала, различную степень набухания, Формирование биологически ограниченных пространств, наполненных раневым детритом с большим количеством полимл.и'ноядерных лейкоцитов, макрофагов к микробов.

Б ранах- животных, где лечение проводили Дпгиспоном, Альгико-лом-АК-Г и Колахитом-Ф б эти сроки отмечали улучшение состояния ран по амьнению с исходной клинической картиной. Положительная динамика сохранялась на протяжении всего периода наблюдения. На 5-У сутки проходил отек окружающих тканей, уменьшалась гиперемия вокруг г-.чны. Раны заполнялись грануляционной тканью, но имелись очаги Фибринозного напета.

Изучение поведения биологически активных покрытий на основе

коллагена, белково-полисахаридных комплексов и альгината в условиях гнойного воспаления, еще раз подтвердили данные о малоэффективное™ их применения с начала гнойного раневого процесса в отличие от уже известных и используемых в клинике препаратов.

Таблица 5.

Динамика уровня бактериальной обсеменённости экспериментальных гнойных ран.

Препарат

Бактериальная обсемененность ран в различные сроки с момента начала лечения (Дд-)

до лечения

третьи сутки

пятые-седьмые сутки

Комбутек- 2 Р

4,2 ± 0,2

Дигиспон 4,7 + 0,1 Р

Альгикол -АКФ 3,2 + 0,1 Р

Колахит -Ф Р

4,9 + 0,2

5.1 + 0,1 *

4.7 + 0,2

3.2 + 0,2

4.8 +0,1

5,2 + 0,1

3,1 +0,1 *

3,0 + 0,2

4,6 + 0,2

Ус

* различие достоверно (р<0,05) по сравнению с обсеменен-ностью до лечения.

Биоматериалы не обладают таким важным свойством, необходимым для препаратов применяемых в I фазе раневого процесса, как необратимая эвакуация гнойного экссудата с поверхности ран и антибактериальной активностью. Кроме того, продукты деградации композиций, образующиеся под воздействием ранеЕых ферментов, могут яеиться благоприятной средой для роста и размножения микрофлоры.

Введение в состав покрытий, содержащих коллаген, синтетических (гранулированный поливиниловый спирт) или природных (хитозан) компонентов и антибактериальных средств придает материалам струк-

Т'/рНуш ПричКиСТЬ К КЗДбЛЯбх КХ 5КТйиаКт5рйаЛЬКЫМК СЕийСтЕ5мй, чти

позволяет их применять уже на ранних стадиях воспаления.

Для анализа елияния изучаемых биоматериалов на репаративные процессы е стадии формирования грануляционной ткани, мы провели сравнительную их оценку на ранах с " асептическим" воспалением.

Результаты сравнительной оценки белкоЕО-синтетических и белкоЕС-полисахаридных материалов при лечении гранулирующих ран у животных, подтвердили их стимулирующее действие на процессы репарации.

Хотя ео всех опытных группах животных на протяжении всего периода наблюдения отмечали положительную динамику, наиболее выраженный эффект имел место при лечении Альгиколом -АКФ и Дигиспо-ном. При лечении этими материалами отмечали быстрое заполнение ран грануляционной тканью, ускорение начала зпителизации, а в конечном итоге быстрое заживление ран (табл.6).

Таблица 6.

Сравнительная эффективность изученных материалов при лечении экспериментальных ран

Покрытия Динамика заживления ран М + ш су.т.)

Появление грануляций Начало зпителизации Заживление раны

Ват но-марле- ** 5,5 + 0,7 7,1 + 0,5 16,2+0,6

вая повязка

Комбутек-2 4,1 + 0,7 5,7 + 0,5 13,8+0,3

р -л А

Дигиспон 3,4 + 0,3 5,4 + 0,4 13,2+0,5

р * А

Альгикол 3,8 + 0,5 5,2 + 0,3 12,6+0,1

Р * * *

Альгикол-АКФ 3,6 + 0,8 5,0 + 0,5 12,2+0,2

Р * •к

Колахит-Ф 4,0 + 1,0 5,5 + 0,9 13,6+0,4

Р * •*

Альгимаф 4,6 + 0,6 5,8 + 0,3 15,2+0,5

Р *

Е группе сравнения на 3-й сутки отмечали гнойное воспаление у 2-х животных.

* Различие достоверное (р<0,05) по сравнению с контролем.

Учитывая, что в исходных ранах количество микрофлоры было меньше Ю*""4"' степени или ЕОЕсе отсутствовало, количественный анализ вегетирующей в ране микрофлоры не проводили. Пси возникновении признаков гнойного воспаления результат интерпретировали как отрицательный и животных выводили из эксперимента.

БАП оказывали выраженное стимулирующее действие на репара-1;п'цы>.* прсц-.-си.-дтверкдянные результатами цитологических морфологических и бактериологических исследований.

Наиболее информативным оказался метод электронной радиоавтографии. Исследование грануляционной ткани ран. леченных Дигис-поноч и Альгикслом-АКФ, показало,что уже на 3-5 сутки происходит усиление пролиферятивной и Функциональной активности Фибропластов и гост сосудов 1т?.бл.71. Б контрольной группе тавотник активашто этих процессов мы наблюдали ка 5-9 сутки заживления раны.

Таблица 7.

Пролнф^ративная активность Фиброблзстов и рост сосуд се грануляционной ткани ка Г? сутки лечения (М+т. сутки>.

-1-

I Материалы

сз-т-огт т» (-,-1---1-

I Контроль (Дигиспон I Альги^ол-АКФI Колахит-1!' -1-"-1-1-1-

П^л'рор ^ОЛИ - ■

чество |

Фибрсбластов| 9,9+0,77 16.53+1,05 11,6+0,56 14,7+1.3 о ! * *

Количество пролифернру-¡о'днх фибро-бластов

о

Количестве

сосудов

Р

1.4+0, £8 1,8+0. '39 0,5+0,15 4.4+0.7

* -к

0,97+0,18 1.93+0.27 0.93+0. Р.З 1,2+0,2

-* Различие достоверное (р'.'0,05) по сравнения о контролем.

Изучение биоптатоЕ взятых с ран, леченных Коллахитом-Ф, показало, что увеличение количества фибробластоЕ происходило на 5 сутки, а максимальное количество сосудов констатировано на 7 сутки.

Результаты проведенных исследований позволили определить методику применения покрытий, содержащих коллаген,'при лечении ран. Так Дигиспон и Альгикол-АКФ целесообразно применять на ранних этапах формирования грануляционной ткани последовательно с Кола-китом-!1. обеспечивающим активный рост грануляционной ткани на 5-7 сутки.

Морфологические исследования позволили изучить возможный механизм включения экзогенного коллагена, входящего е состаЕ покрытий, е процесс ремоделироЕания грануляционной ткани. Продукты деградации коллагена стимулируют пролиферацию клеток и коллагено-образование по "типу обратной сеязи" между катаболизмом и биосинтезом этого белка. Сохранившиеся коллагеновые волокна являются каркасом для растущей грануляционной ткани. Сосуды проникают в поры коллагеновои губки, а молодые клетки (полибласты,фибробласты и др.) накапливаются в них, располагаясь между ее Еолокнами. В последующем экзогенный коллаген подвергается резорбции под воздействием коллагенолитических ФерментоЕ, синтезируемых клетками грануляционной ткани 1макрофагами,фиброкластами».

Таким образом, результаты доклинического исследования способствовали установлению некоторых закономерностей протекания ре-паратиеных процессов под влиянием биологически активных композиции на основе коллагена и оелкоЕо-полисахаридных комплексов и позволили заключить, что местная терапия ран должна быть направлена не только на подавление микрофлоры, купирование Еоспалитель-

него процесса, очищение ее от гнойно-некротических масс, но, по возможности, на стимуляцию регенеративных процессов в более ранних Фазах воспаления, способстеуюя формированию грануляционной ткани и ускоряя зпителизацига.

Экспериментальные исследования позволили разработать и обосновать концепцию использования биосинтетических и белково-полиса-харидных комплексов при лечении ран различной этиологии, особенно, с осложненным течением.

У всех больных в период развития гнойного процесса в мягких тканях имели место признаки интоксикации различной степени.Динамика общей реакции организма больных на раневую инфекцию коррелировала с изменениями е области воспалительного очага.

До лечения раны представляли собой гнойно-некротические очаги с ярко выраженными признаками воспаления вокруг: гиперемией кожи, отеком, резкой болезненностью при пальпаторнсм исследовании. Средние размеры раневых полостей не имели существенных отли-чИК Б ГруППЗХ СрсШК£НИЯ И СОСТНЕЛЯЛИ

200-ЗС .¡и см1- соответственно. Средние размеры трофических язе составили 28,3+4,8 и 30,2+3,6 см2 соответственно (р>0,05). Относительные размеры ожоговых ран не превышали 5% поверхности кожи.

Наблюдения за течением раневого процесса и сопоставление полученных данных е различных группах и подгруппах показали, что под воздействием различных перевязочных средств развитие и рост грануляционной ткани, начала зпителизации, следовательно и заживление ран происходит е разные сроки (табл.8).

Поскольку клиническая эффективность различных по составу и структуре композиций имела свои отличительные особенности, мы НЗУчйЛй йл ОтДСЛЬНО, у'ТОчНйЛй П0К355КйЯ й мёТОДйКу ПрймёН5пйЯ

каждой из них.

Таблица 8.

Сравнительная оценка эффективности применения биологически активных покрытий при лечении ран.

Методика лечения ран

Кол-во Динамика репаративных больных процессов уМ+т. сут.) (п) заполнение заживление грануляциями ран

Основная группа:

- на основе ПЕС 65

- биосинтетические 64 покрытия

- белково-полисахарид- 56 ные комплексы

10,1+0,5 22,7 + 0,6 9,0 + 0,5 21,1 + 0.4

8,1+0,5 20,3+0,6

Группа сравнения

45

12,8+0,5 29,1+0,6

Перевязочные средства на основе ПВО и их комбинации с основой многокомпонентных мазей были применены для лечения гнойных ран различной этиологии и патогенеза у 65 больных общехирургического профиля.

Как правило, наблюдали полное заполнение грануляциями ран в среднем спустя 7,8+0,3 суток после начала лечения, ожоговых - за 9.3 + 0,5 суток. На '7-9 день (8,0+0,6 сут.) раны закрывали наложением вторичных шеое или путем аутодермопластики с благоприятным результатом. Трофические язвы закивали более медленно, на 12-14

сутки раны полностью заполнялись грануляционной тканью (13,2+0,6 сут.), после чего их продолжали лечить с применением средств, ускоряющих зпителизацига или производили корригирующую операцию с кожной пластикой.

Правота избранной нами тактики подтверждалась результатами цитологических исследований, согласно которым регенеративные типы цитограмм регистрировали при использовании БАП уже на 5-6 сутки после начала лечения, в то время, как е контроле это происходило на 8-9 сутки.

Сроки заживления ран в осноеной группе больных составили: гнойных - 18,4 + 0,8 сут.; ожогоеых - 21,2 + 0,4 сут.;, трофических язе - £4,5 + 0,5.

Сроки заживления ран в группе сравнения составили: гнойных -22,3 +0,5 сут.; ожоговых - 24,4 + 0,7 сут.; трофических язе - от 30 дней и более.

Сроки заживления ран при применении БАП были достоверно меньше (р<0,05), нежели у больных контрольной группы.

Коллагенсодерж.ащее покрытие Дигиспон, применили для лечения ран у 64 больных общехирургического профиля. Методика применения этого материала заключалась в следующем. Больным с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей в перине сутки после поступления в стационар производили хирургическую некрзктомию на границе со здсрсЕыми тканями, промывали растворами антисептиков. Б последующем в течение 3-5 дней применяли ферментосодержалще перевязочные материалы, с целью достижения купирования воспалительных процессов и очищения ран от гнойно-некротических наложений. При стихании Еоспаления начинали лечение Дигиспонсм.

В группе сравнения, при лечении Комоутеком-Е зкссудатирующих

ран с высоким уровнем обсеменности (104 и более) положительной динамики не отмечали. В большинстве наблюдений (67%) отмечали усиление симптомов воспаления,что связываем с отсустствием у 'препарата достаточной сорбционной и антимикробной активности. В этой ситуации переходили на лечение материалами, обладающими адекватными дренажными и антибактериальными свойствами (Гелевин,Лизо-сорб,Сипралин).

Введение в состав коллагенового покрытия Дигиспон антисептика широкого спектра действия - диоксидина и гранулированного по-лиеинилоеого спирта - гелевина придало препарату отличные от Ком-бутека-2 свойства. Дигиспон обладает выраженным антибактериальным и достаточным дренирующим действием.

Покрытие использовали при лечении инфицированных ран со степенью микробной обсемененности до 104-105 с умеренным количеством раневого отделяемого. Это позволяло не только оказывать пролонгированное антимикробное действие, но и влиять на процессы репарации, стимулируя формирование грануляционной ткани уже на ранних стадиях воспалительного процесса.

Полное заполнение ран грануляциями при лечении Дигиспоном происходило на 10,1+0,2 сутки. Заживление ран отмечали на 22,7+0,8 сутки.

Лечение биолгически активным покрытием Дигиспон позволило в короткие сроки (на 11,1+2,4 сут.) с начала лечения закрыть раны у 32 больных (48%) с помощью шеоб или аутодермопластики. Остальным больным лечение продолжали до полного заживления ран.

Основную группу больных, леченных белксЕО-полисахаридными композициями, составили 56 пациента. Из них 36 больных с различными гнойными заболеваниями мягких тканей и нагноениями послеопе-

рационных ран и ;:0 больных с троЬичеосими с локализацией

ПреИМУщегтеКНО на НИЖНИХ КОН>"ЧНОСТпX .

Методика применения «.•елково-иияисахгцлщных покрытии была аналогичной предыдущей и отличалась лишь тем. что при наличии в ране микроФдорн до 10-"- 1С4 на I см- и сохраняидахс* приинакак воспаление применяли Дльгикол-АКФ.

г.-и.^'Д-. ;«ия воспаления и снижения уровня микробной об-семененкости сан до Ю^кГ или при отсутствии роста микро&тсры переходили нэ лечение Альгиколом бег Фурагика.

|'равнп7>-льный анализ лечебного действия белково - по.тксаха-(л'д-иу гуочэтмх покрытии по сравнение токовыми в контрольной ¡Т'УНМ'- пок:1' ->л, ч и • ■■> Г'олшых '."/ноьноп ги^ипм с гнспными заболе-каничми мягких тканей средние сроки заполнения ран грануляционной ткунь«. составляли о.о+о.хсут.. появление краевой эпителиза-•.п:п-"..1тГ.,г„.-'.-г1 'Ртп показатели были достоверно ¡р<0,оП> короче, чем Ь Группе (.-раьнения, где- они составляли соответственно 1!,г+о,? гут, и 10.л+0,о сут.

Последователе кое прнмекен1!е АЛЬГИКОЛЛ" АК'1' и Альгикола, после

•<п!'Урп!че>:н:ой и химической нек1'чктсмии (Фгрментосодеркашими препаратами 1 ПО« ВШИЛО В ОТНОСИТЕЛЬНО короткие Сроки (на сутки! у 471. больных закрыть раин наложением вторичных швов или путем аутодерчонл^отики с благоприятным косметическим результатом.

Результаты качественных и количественных бактериологических исследований свидетельствовали о выраженном пролонгированном антибактериальном воздействии ЕАП.

Результаты морфологпческих и цитологических исследований полн«утш коррелировали с донными клинического наблюдения.

Таким образом, «а оснований яксперш^ктальках и кликических

исследований была разработана методика последовательного применения современных эффективных синтетических, биосинтетических и белкоЕО-полисахаридных перевязочных средств е зависимости от характера, выраженности и стадии раневого процесса (рис.1).

ЛИ30С0РБ-,-

I -»

ДИОКСИВИН-1 формирование грануляционной

| ткани ГЕЛЕВИН-1

ДИГИСПОН-1

! АЛЬГИКОЛ-АКФ-1

стихание воспаления . | -> АЛЬГИКОЛ-

I-стадия II-стадия

Рис.1. Схема последовательного применения биологически активных покрытий в зависимости от степени выраженности и стадии раневого процесса.

Результаты клинического обследования и лечения 38 больных с трофическими язвами и вялотекущими ранами на фоне сахарного диабета, остеомиелита, эндартериита, венозной недостаточности и др. показали эффективность применения БАЛ в сочетании с электростимуляцией (ЗС), улучшающей трофику поврежденных тканей,за счет увеличения кровоснабжения зоны поражения, и усиливающей синтез АТФ. аминокислот и белкоЕ (табл.9).

Кроме ранее перечисленных БАЛ, в сочетании с 'ЗС для лечения ран в первой Фазе раневого процесса использовали препараты, обладающие одновременно сорбционным, протеолитическим и антибактериальным действием: Лизосорб, представляющий собой гранулы сшитого водонабухающего ПБС с иммобилизованным ферментом террилитином (1и0 ПЕ/ Г I й О йНТйиИО'ТйКЗми ПОЛКмИКСИКа СуЛЬшЗГОм (0,8мг<'г) й

(Де>

7 1

6

5 -4 -3 -

неомицина сульфатом (1,6мг/г) и порошкообразный биодеградируемый сорбент Сипралин на основе производных альгиновой кислоты (альги-ната натрия и кальция) с размерами частиц от 0,125 до 0,63 мм , содержащий протеолитический фермент протеазу С (2,5 мг/г) антибиотик сизомицин (10 мг/г).

Таблица 9.

Оценка эффективности сочетанного применения БАП с электростимуляцией при лечении ран.

Характер раневого Динамика заживления ран (сут.) процесса -

заполнение начало заживление

грануляцией эпителизации ран

1.Вялотекущие раны

III * 7,5+0,4 6,2+0,1 17,4+0,6

II 8,3+0,2 7,5+0,4 20,1+0,5

I 10,2+0,8 9,3+0,5 24,4+0,7

2.Трофические язеы с признаками нагноения

iii л 10,4+0,6 9,2+0,3 22,5+0,4

II 12,6+0,3 11,2+0,5 24,8+0,3 i 18,6+0,2 17,2+0,3 30 дней

и более

* р<0,05 при сравнении о показателями в I и II группах.

I - при лечении БАП

II - при применении Э1

III - при лечении ЭС + БАП

Применение Э? е сочетании с ЕысокоактиЕными современными перевязочными материалами в первой (Лизосорбом, Сипралином) и второй (Дигиспоном, Альгиколом-АКФ,Альгиколом) фазах раневого процесса позволило е короткие сроки к 12-14 дню с начала лечения у 17 пациентов (44,7%) провести различные виды пластики.

У больных, где раневой процесс мягких тканей имел затяжной характер, при использовании ЭС в сочетании с перевязочным материалом, на 7 сутки (7,1+0,5) раны заполнялись мелкозернистой грануляционной тканью, что совпадало с периодом полного их очищения. В

группа;'; сравнения процессы полного заполнения ран грануляциями происходили медленнее, при этом при лечении ЭЗ е более короткие сроки 18,3+0,2 сут.), чем при применении БАЛ (10,2+0,8 сут).

Наиболее медленно проходили процессы репарации б группе больных с трофическими язвами и длительно незаживающими ранами, отягощенными сахарным диабетом, атеросклерозом, Еенозной недостаточностью. Заполнение полноценной грануляционной тканью, начало эпителизации и заживление ран е этой группе больных при сочетанием использовании 33 вместе с биологически активными материалами отмечали соответственно на 10,4+0,6, 11,2+0,3 и 22,5+0.4 сутки.

Б группе сравнения эти сроки увеличивались до 18,6+0,2, 24,2+0.3 суток и 4,5 недель и более.

Под нашим наблюдением находилось 18 пациентов с гнойно-некротическими ранами на Фоне ишемически-гангренозной Формы "диабетической стопы", в комплексном лечении которых применяли электростимуляцию с БАП.

ЗС проводили до и после опреративного вмешательства. Продолжительность ЗС колебалась от 1-го до 2-х часов, а количество сеансов от 5 до 20, что зависело от выраженности ишемии пораженной конечности.

Характерной особенностью при воздействии электрическими импульсами у этой группы пациентов явились стабилизация местного процесса и более четкое проявление линии разграничения (демаркационной! здоровых тканей от пораженных уже после 3-5 сеансов ЗС. Это в сбою очередь позволило произвести более низкие ампутации.

Проведенное лечение дало возможность уменьшить объем предполагаемой вначале операции: у 13 больных ограничиться ампутацией 2~3 пальцев пораженкой конечности , у 3-х достигли снижения урон-

ня ампутации до границы средней верхней 1/3 голени. У 2-х больных была произведена ампутация на уровне бедра. Сочетанное применение 33 с БАП после оперативного вмешательства обеспечивало хорошее заживление раны культи.

Результаты проведенных исследований на основании комплексного лабораторного, экспериментального и клинического изучения различных материалов на основе синтетических и биосинтетичечских полимеров позволили научно обосновать выбор наиболее эффективных перевязочных средств, разработать систему композиций и методику дифференцированного или сочетанного применения с ЗС, а также показать клинический эффект их применения в комплексном лечении ран.

выводы.

1. Разработанный комплекс- лабораторных методов изучения физико-химических и антибактериальных свойств биологически активных покрытий для лечения ран позволяет провести сравнительную оценку материалов,обладающих стимулирующим воздействием на репаратиЕНые процессы и отобрать наиболее эффективные из них. Оптимально требованиям. предъявляемым к перевязочным средствам применяемым для лечения ран в фазе формирования грануляционной ткани и эпителит-зации. отвечают биосинтетические (на основе коллагена и гранулированного поливинилового спирта) и белтЕО-полисахаридные (на основе коллагена и альгината, коллагена и хитозана) композиции, обладающие достаточной структурной прочностью, сорбционной активностью и антибактериальным действием.

2.Выявленные закономерности течения раневого процесса -под влиянием биологически активных покрытий, свидетельствуют о целесообразности стимуляции регенеративных процессов уже на ранних стадиях воспаления.

Альгинатсодержащие коллагеновые покрытия характеризуются преимущественным стимулированием активации клеточных элементов на этапах Формирования грануляционной ткани, а хитозансодержащие - в фазе эпителизации. что обуславливает эффективность их последовательного применения.

3. Результаты экспериментальных исследований показали целесообразность применения перевязочных средств, оказывающих как протиЕоеспалительное, так и специфическое стимулирующее действие на регенеративные процессы за счет выбора основы и биологически активного начала материала. Оптимальные условия для заживления рак СОЗДЗЮТ ОййСйКТ9тйч£СКОв ПиКрЫТКй дйГИСПОН й коллагвн-зльгк-

натная композиция Альгикол -АКФ, активно влияющих на процессы формирования грануляционной ткани, а также эпителизаши, даже в условиях инфицированных ран.

4.Антисептиксодержащее перевязочные средства на основе гранулированного поливинилового спирта, оказывающие опосредованное стимулирующее действием на репаративные процессы, и их комбинации .. основой водорастворимых мазей, характеризуются большой эффективностью при лечении ран с обильным гнойным отделяемым и высокой степенью обсемененности.

При лечении ран различной этиологии с небольшим количеством экссудата и невысоким уровнем Еегетирующей микрофлоры ( особенно при трофических язвах и длительно незаживающих ранах) наиболее эффективны Дигмспон. Альгикол-АКФ. Альгикол, оказывающие специфическое стимулирующее действие на Формирование грануляционной ткани.

5. Сочетанное воздействие на раку химическими и Физическими методами позволяет создать наиболее благоприятные условия протекания репаративных процессов. Дифференцированный подход при выборе материалов применительно к первой (Лизосорб, Сипралин) и второй (Дигиспон, Альгикол,Альгикол-АКФ) Фазам ранеЕого процесса в сочетании с злектростимуляцией позволяет не только оказывать противовоспалительное действие, но и спосбствовать коллагенообразо-езнип и раннему формированию грануляционной ткани, приводящему к быстрому заживлению ран.

о. Метод дифференцированного или сочетанного применения современных биологически активных перевязочных средств, влияющих на репаративные процессы, с электростимуляцией - открывет новые еоз-мжности упрйБлеккл раневым процессом. Внедрение метода и средств

его реализации е широкую хирургическую практику будет способствовать значительному улучшению результатов лечения больных с ранами мягких тканей различной этиологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для доклинического поиска ноеых биологически активных покрытий, стимулирующих репаративные процессы, и сравнительного

I

изучения их лечебных свойств, рекомендован следующий комплекс лабораторных и экспериментальных методов:

- проведение сравнительных лабораторных исследований физико-химических и антибактериальных свойств материалов;

- проведение сравнительной оценки елияния материалов на регенерацию эпидермальных клеток человека, культивированных на питательных средах, in vitro;

- проведение экспериментальных исследований, включающих кли-нико-морфологическое изучение воздействия материалов на заживление модельных гнойных и асептических ран у животных;

- проведение радиоавтографических исследований грануляционной ткани ран у экспериментальных животных;

2. Рекомендовано системное применение препратов на основе поливинилового спирта, характеризующееся особенной эффективностью. При лечении гнойных ран мягких тканей различной этиологии и локализации, с целью ранней стимуляции репаративных процессов, целесообразно применение антисептикосодержащих препаратов на основе гранулированного поливинилового спирта Диоксивина. По мере стихания воспаления показан последовательный переход, под динамическим бактериологическом контролем, от антисептиксодержащих пе-рбЕЯЗОчКЫл СрвДСхЕ К ГеЛеЕйКу ИЛИ бйиЛОГйчбСКЙ ЗКТйЕНЫм Г'у'ичаТым

средствам до полного закрытия ран.

3. Для лечения глубоких ран с незначительным количеством гнойного содержимого показано применение биосинтетического покрытия Дигиспон, обладающего достаточными сорбционными,стимулирующими и антибактериальными свойствами.

4. Впервые примененные для лечения ран различной этиологии белково - полисахаридные комплексы Альгикол-АКФ и Альгикол, оказывают выраженное и продолжительное стимулирующее репаратиЕНые процессы действие, что позволяет рекомендовать их для лечения поверхностных гранулирующих длительно незаживающих инфицированных ран, ожогов II-II1а степени, донорских участков, трофических язв, а также подготовки вялотекущих ран к закрытию различными видами пластики.

5. При лечении трофических язе и длительно незаживающих ран различной этиологии с целью оказания Еыраженого противовоспалительного и стимулирующего воздействия на репаративные процессы, показан' метод электростимуляции переменными импульсными токами.

6. При лечении ран с гнойным отделяемым (в 1-ой фазе раневого процесса), для создания оптимальных условий протекания репара-тиеных процессов, рекомендовано сочетанное применение электростимуляции с ферменто- и антисептикосодержащими перевязочными средствами - Лизосорбом и Сипралином.

7. Для лечения длительно незаживающих ран с небольшим количеством ранеиого отделяемого, признаками нагноения и замедленной репарации показано сочетанное применение электростимуляции с губчатыми материалами Альгикол-АКФ, Альгикол. При глубоких ранах в сочетании с электростимуляцией показано применение Дигиспона, об-ЛЗдЗЮЩёГО СтруКТурКий ПРОЧНОСТЬЮ й НКТйиЗКхерйЗЛЬКОй аКТйЕКОСТЬй.

8. Противопоказаниями к применению перевязочных средств на основе коллагена и белкоЕО-полисахаридных комплексов является повышенная чувствительность организма больных к чужеродным белкам, а также к антибиотикам и антисептикам, включенным е состав средств. У больных со злокачественными заболеваниями применение электростимуляции следует считать противопоказанным.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1.Электростимуляция - эффективный метод подготовки ран к закрытию.//Пластическая хирургия при ожогах и ранах, часть III. Материалы Международной конференции.- Москва, 1994.- С.19-SO (со-авт. Б.Ш.Гогия )

2.Современные методы подготовки ран к закрытию с помощью перевязочных средств.//Пластическая хирургия при ожогах и ранах. Материалы Международной конференции, часть III.- Москва, 1994.-С.46-47 (соавт. С.П.Глянцев)

3.Электронно-радиоавтографическое изучение влияния биосинтетического покрытия Дигиспон на заживление ран.// Пластическая хирургия при ожогах и ранах. Материалы Международной конференции, часть III.- Москва, 1994.- С.70-72 (соэет. И.А. ЧекмареЕа, Б.В.Втюрин).

4.Электронно-радиоавтографическое исследование елияния биосинтетических покрытий на процесс образования микрососудов в ране. //Актуальные вопросы ангиохирургии. Материалы международной конференции.- Москва, 1994.- С. (соавт.И.А.ЧекмареЕа, Б.В.Втюрин).

5. Исследование биологически активных покрытий на основе коллагена.//Бюллетень экспериметальной медицины и биологии.-Москва,1995.- С.529-531.(созет.A.A.Адамян,И.А.ЧекмареЕа, Б.В.Втюрин,С. В.Добыт,Л.Д.Кочергина).

6.БелкоЕС-полисахаридные комплексы как основа стимулирующих раневых покрытий//СоЕременные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шоеных материалов и полимерных имплантатов. Материалы II Международной конференции под редакцией акдемика РАМН, профессора В.Д.Федорова и профессора А.А.Адамяна.-Моск-

—" <(ППГ ^ПЛ 4 О* / ~ ~ ~ — — ГЧ Г-> TT—TT TT Г/ — г> гэ

В<а,13ЭО.- 1Ш"1Ы (ШШ11'. и.о.дииыш, Л. Д. Г.иччр! Utlct, D.D.iepU-

ких, А.В.Васильев).

7.Оценка эффективности биоактивных материалов, стимулирующих репаративные процессы в ране.//Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатоЕ. Материалы II Международной конференции по редакцией акдемика Российской АМН, профессора В.Д.Здорова и профессора А.А.Адачяна.- Москва, 1995.- С.120-121 (созет. И.А.Чекмарева).

8.Электростимуляция в комплексном лечении ран у больных с сахарным диабетом//Актуальные проблемы хирургии. Материалы научной конференции молодых ученых посвященной 50-летию Института хирургии им. А.В.ВшнеЕСКОго РАМН.- Москва, 1995. - С. 26-27 (со-авт.А.Б.Земляной).

9. Применение биодеградируемых покрытий на основе коллагена ' при лечении ран.//Актуальные проблемы хирургии. Материалы научной конференции молодых ученых посвященной 50-летию Института хирургии юл.А.В.Вишневского РАМН.- Москва,1995.- С.33-34 (со-авт.В.Э.Иванова,А.Ю.Моисеева).

10.Электростимуляция в комплексном лечении больных с ишеми-ческой гангренозной формой "диабетической стопы"//Успехи теорети1 ческой и клинической медицины. Материалы I научной сессии Российской медицинской академии последипломного образования."Москва, 1995. -С. 110 (соавт. А.Б.Земляной).

11.Современные средства местного лечения ран, стимулирующие репаративные пороцессы (обзор литературы). Принята к печати е журнал "Хирургия" ( соавт. А.А.Адамян , Л.Д.Кочергина).

12.Электостимуляция - эффективный метод местного воздействия на раневой процесс (обзор литературы).Принята к печати в журнал "Хирургия" (соаЕТ. А.А.Адамян, Б.Ш.Гогия)

13. Внетканевая регионарная электростимуляция у больных с ишемически-гангренозной формой диабетической стопы. Принята в печать е сборник материалов научно-практической конференции "Современные аспекты диагностики, лечения, профилактики поражений нижних конечностей у больных с сахарным диабетом" (соаЕТ.А.А.Адамян, Б.Ш.Гогия).

14. Электронно-р.здиаЕтографическое исследование процессов заживления ран под воздействием биосинтетического покрытия в экс- , пергаменте. Принята в печать е сборник тезисов докаладов 1-ого съезда патологоанатомов (соавт. И.А.Чекмарева, Е.В.Втюрин, А.А.Адамян, O.A. Захарова). |

I i

i I