Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Современные методы исследования и восстановления функции слезоотводящих путей

На правахрукописи

КУЗНЕЦОВА НАТАЛИЯ ЮРЬЕВНА

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ВОССТАНОВЛЕНИЯ ФУНКЦИИ СЛЕЗООТВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

14.00.08 - глазные болезни 14.00.04 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2003

Работа выполнена в Санкт - Петербургском Государственном Медицинском Университете им. акад. И.П.Павлова

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Юрий Сергеевич Астахов Мариус Стефанович Плужников.

Бржеский Владимир Всеволодович доктор медицинских наук, профессор Янов Юрий Константинович

Ведущее учреждение:

Российский государственный медицинский университет, г. Москва

Защита диссертации состоится "_"_2004 г. в_часов

на заседании Диссертационного совета Д 208.090.04 при ГОУ «Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ по адресу: 197 089 Санкт- Петербург, ул. Л.Толстого, д. 6/8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ «Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ.

Автореферат разослан

200 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук,

профессор Виталий Васильевич Дискаленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Болезни слезоотводящих путей широко распространены. Так, по мнению И.А. Завьялова (1961); Д.М. Бабустова (1976); А.О. Авакян (1989) НА Ушакова Н.А. (2001); Б.Ф. Черкунова (2001); Х.Т. Абдулкеримова (2003) патологией слезоотводящего аппарата страдают от 5% до 12% всех глазных амбулаторных и стационарных больных.

Основной клинический симптом при этом состоянии - слезотечение. Оно является не только косметическим недостатком, но и служит препятствием для выбора профессии и отрицательно сказывается на психике больного. Люди с этой патологией, кроме жалоб на постоянное или периодическое слезотечение, могут жаловаться еще и на "затуманивание" зрения, выделение гноя из слезных канальцев, а хроническое гнойное воспаление слезных путей представляет собой прямую угрозу для глазного яблока, в частности роговицы (Волков В.В., Султанов М.Ю., 1975; Шамилев М.И., 1997).

Причины, вызывающие слезотечение, разнообразны и могут быть связаны с нарушениями слезоотведения на любом участке слезоотводящего аппарата. Для выяснения причин слезотечения предлагалось множество методик, которые однако не получили широкого применения, так как практически ничего нового в части, касающейся более детальной оценки степени проходимости слезоотводящих путей, они не раскрывают. В повседневной клинической практике, традиционно используются цветная слезно-носовая проба (Бок-штейн Ф.С, 1929), канальцевая проба (West J., 1918), проба с промыванием и стандартная рентгенография с искусственным контрастированием слезных путей (Ewing, 1909). В тоже время, данные методы диагностики, хоть и широко применяются, но не являются универсальными. При цветной слезно-носовой пробе возможны ложно отрицательные результаты; контрастная рентгенодакриоцистография позволяет судить только об уровне механического препятствия и не показательна при функциональных расстройствах слезо-отведения.

Второй, не менее важной проблемой при изучении слезоотводящих путей является восстановление функции слезоотведения после операции. Основным хирургическим вмешательством, позволяющим устранять непроходимость слезных путей, по-прежнему, остается дакриоцисториностомия в различных модификациях. Во многом неуспех дакриоцисториностомии офталь-мохирурги связывают с одним из самых ответственных и трудоемких этапов -выкраиванием костного "окна" и сохранением функционирующего соустья. Заращение риностомы после этой операции наблюдается в 10% - 20% случаев (Мамбетов Е.К.,1999; Ушаков НА, Карецкий В Л., 1999).

Все это ставит патологию слезоотводящего аппарата в ряд актуальных проблем в офтальмологии и ринологии, которые складываются из двух тесно взаимосвязанных между собой факторов.

С одной стороны, для оптимизации выбора лечебной тактики необходимо изучать не только функциональное состояние слезоотводящих путей, но и ко-

личественно определять степень

другой, сложность имеющихся механических методов образования костного "окна", предполагает поиск новых более щадящих методик.

В этом плане особый интерес, по мнению М.С. Плужникова (1991), представляют лазерные установки, в частности НИАГ-лазер (ниодим иттрий алюминий гранат с длиной волны 1,06 мкм и передачей энергии по световоду).

Цель исследования Изучить информативность современных методик диагностики патологии слезоотводящих путей для выбора оптимальной лечебной тактики и выяснить возможность использования НИАГ-лазера для формирования костного "окна" при дакриоцисториностомии. Для достижения указанной цели потребовалось решить ряд задач:

1. Изучить характер накопления радиофармацевтического препарата в различных отделах слезоотводящих путей при введении его в конъюнктивальный мешок и выяснить информативность этих показателей.

2. Определить показания к проведению рентгеноконтрастной компьютерной томографии слезных путей и компьюторо-томографические критерии к выбору хирургического доступа при дакриоцисториностомии.

3. Разработать методику передней риноскопии с подсветкой слезного мешка.

4. Дать клиническую оценку различным доступам к слезному мешку при дакриоцисториностомии.

5. Проверить отдаленные результаты дакриоцисториностомии, при выполнении которой костное "окно" формируется с помощью НИАГ-лазера.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые усовершенствована методика - дакриосцинтиграфия, позволяющая получать количественную оценку проходимости слезоотводящего аппарата и определять объем и тактику лечебных мероприятий.

Выработаны показатели компьютерной томографии слезных путей, которые должны учитываться перед проведением дакриоадсториностомии.

Впервые разработана и внедрена в клиническую практику передняя риноскопия с подсветкой слезного мешка, позволяющая локализовать проекцию слезного мешка на боковой стенке носа, тем самым, облегчая оперативный доступ при эндоназальной дакриоцисториностомии. Кроме этого, она дает возможность идентифицировать слезный мешок в ходе оперативного вмешательства при экстраназальном подходе.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Данные, полученные при дакриосцинтиграфии, позволили научно обосновать, в каких случаях при непроходимости нижнего слезного канальца, функции нормального светоотведения слезы из конъюнктивального мешка в полость носа, может выполнять верхний слезный каналец. Более того, по данным дакриосцинтиграфии врачу предоставляется возможность правильного выбора лечебной тактики при сужении слезно-носового канала. Только оценив данные компьютерной томографии и изучив состояние полости носа методом передней риноскопии с подсветкой, можно выбирать оптимальный вариант подхода к слезному мешку при дакриоцисториностомии. Предлагаемая

методика выкраивания костного "окна" при дакриоцисториностомии значительно облегчает проведение операции и существенно сокращает время хирургического вмешательства.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Установление критериев оценки проходимости различных отделов слезных путей с помощью метода дакриосцинтиграфии для исследования функции слезоотведения в норме и при патологии.

2. Доказательство высокой информативности рентгеноконтрастной компьютерной томографии слезных путей перед выполнением дакриоцисториносто-мии.

3. Разработка новой методики передней риноскопии с подсветкой слезного мешка для диагностики заболеваний слезоотводящего аппарата и патологии полости носа.

4. Определение показаний к лазерной дакриоцисториностомии при различных вариантах хирургического доступа.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные материалы диссертации доложены и обсуждены:

- на совместном заседании кафедр офтальмологии, оториноларингологии и проблемной комиссии лазерной медицины СПбТМУ им. акад. И.П. Павлова (1996; 2001; 2003);

- на научно-практической конференции «Пластическая хирургия придаточного аппарата глаза и орбиты» (Москва, 1996);

- на заседании Санкт-Петербургского научного общества офтальмологов (1998);

- на научной конференции, посвященной столетию со дня рождения Б Л. Поляка «Боевые повреждения органа зрения» (С-Петербург,1999);

- на заседании Санкт-Петербургского научного общества радиологов (2002);

- на научно- практической конференции для рентгенологов и радиологов Санкт-Петербурга (2002);

- на научно-практической конференции врачей офтальмологов С-Петербурга "Синдром сухого глаза. Диагностика, клиника, лечение" (2003);

- на первой научно-практической конференции Северо-Западного региона РФ с международным участием "Высокие хирургические, лазерные и информационные технологии в медицине С-Петербурга и Северо-Западного региона РФ: перспективы дальнейшего развития" (2003).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ Дакриосцинтиграфия, рентгеноконтрастная компьютерная томография слезных путей, передняя риноскопия с подсветкой слезного мешка и лазерная дакриоцисториностомия внедрены в клиническую практику клиник офтальмологии и оториноларингологии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова.

б

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ По теме диссертации опубликовано 17 научных работ. В патентном отделе СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова получено 5 удостоверений на рационализаторские предложения (№ 1223, 1224,1225, 1233, 1255). Получен патент «Способ оценки проходимости отдельных участков слезоотводящего аппарата» (заявка № 2002133954 от 18.12.2002, положительное решение о выдаче авторского свидетельства от 05.02.04).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРАДИССЕРТАЦИИ Диссертационная работа изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа содержит 9 таблиц и иллюстрирована 24 рисунками.

Список литературы включает 251 источник, в том числе 121 отечественных и 130 иностранных.

ОСНОВПОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Основой данной работы послужили результаты, полученные при обследовании 172 человек (197 клинических наблюдения).

Из них 25 человек (50 клинических наблюдений) составили контрольную группу. Это добровольцы в возрасте 20 - 40 лет без патологии слезоотводящего аппарата и каких-либо изменений в полости носа.

В основную группу вошли 147 человек (147 клинических наблюдений) в возрасте от 19 до 74 лет, 103 женщин и 44 мужчин. У всех наблюдавшихся проводилось офтальмологическое и ринологическое обследование по общепризнанным методикам, а полученные данные заносились в специально разработанную тематическую карту.

По результатам традиционных методов исследования все обследованные в основной группе были разделены на 3 группы:

- больные с постоянным слезотечением (70 чел.);

- лица, у которых слезотечение наблюдалось периодически (60 чел.);

- группа больных, у которых при непроходимости нижнего слезного канальца жалоб на слезотечение не было (17 чел.); эта группа сформирована из лиц, у которых в прошлом имело место повреждение нижнего века с нарушением целостности его канальца.

Общая характеристика больных основной группы представлена в табл. 1.

Как видно слезотечение, выраженное в той или иной степени, наблюдалось у подавляющего большинства больных и обусловлено оно было не только патологией слезоотводящих путей, но и изолированными изменениями со стороны полости носа. Причем, жалобы на постоянное слезотечение, связаны с полным нарушением проходимости слезы из зоны слезного мешка в слезно-носовой канал и последующим развитием воспалительного процесса в слезном мешке; и у значительной части больных, где был установлен стеноз слезно-носового канала.

У тех обследованных, где проходимость слезоотводящих путей в той или иной мере была сохранена, слезотечение отмечалось лишь периодически, ли-

бо не наблюдалось вообще.

Таблица 1

_Общая характеристика больных основной группы_

Диагноз Жалобы

на постоянное слезотечение Периодическое слезотечение нет

Дакриоцистит 41 - -

Стеноз слезно-носового канала 25 12 -

Посттравмаическая непроходимость нижнего слезного канала 4 25 17

Атония слезных канальцев 4 -

Патология полости носа - 19 -

Всего 70 60 17

Было оправданным попытаться выяснить, почему при одной и той же патологии, локализованной по ходу нижнего слезного канальца или слезно-носового канала, характер слезотечения различен. Вот почему, признано целесообразным в план обследования лиц основной группы кроме перечисленных традиционных методов исследования включить дакриосцинтиграфию (ДСГ); компьютерную томографию (КТ); переднюю риноскопию с подсветкой слезного мешка (ПРС). Данные методики отрабатывались на пациентах контрольной группы.

Дакриосцинтиграфия (радионуклиидная визуализация слезных путей) осуществлялась на гамма камере "Sigma 41 OS" в положении пациента сидя, лицом к коллиматору гамма-камеры. В конъюнктивальный мешок обоих глаз закапывалась одна капля водного раствора Тс-99т-пертехнетата - радиофармацевтического препарата (РФП) с удельной активностью 37-185 МБк/мл, после которого сразу же проводилась динамическая запись процесса его выведения: в течение первых 30 с - со скоростью 1 кадр/с, в последующие 270 с - со скоростью 1 кадр/5 с. Сцинтиграммы записывались на матрице 128x128x2, фото-пик 140 кэВ, окно 20%.

В случаях, когда препарат не поступал в полость носа, дополнительно проводилась отсроченная сцинтиграфия через 5 минут после первого этапа исследования.

После получения дакриосцинтиграфической картинки, проводился ее компьютерный анализ по следующей схеме: выделялась зона, в которую входило все изображение слезоотводящего аппарата и подсчитывалось количество импульсов. Получаемая цифра принималась за 100 % (С). Далее, выделялась зона интереса (верхний или нижний слезный канальцы, слезный мешок или слезно-носовой канал), и в ней также подсчитывалось количество импульсов

(В). Оценка количественной проходимости всех отделов слезоотводящих путей проводилась по разработанной нами формуле:

Л = где С - общий счет импульсов всего слезоотводящего аппарата;

В - общий счет импульсов в зоне конкретного участка слезоотводящего аппарата (например, слезного мешка); А - количественный показатель проходимости, этого конкретного участка слезоотводящего аппарата, выраженный в процентах.

Нормальные средние показатели прохождения РФП по различным отделам слезоотводящего аппарата на 5-ой мин. представлены в табл. 2.

Таблица 2

Количество РФП в различных отделах слезоотводящего аппарата

(П = 50)

Отдел слезоотводящих путей РФП (в %)

Конъюнктивальный мешок в области слезного озера 3,5±03

Верхний слезных каналец 2,3±0,3

Нижний слезный каналец 3,6±0,4

Слезный мешок 59,4±0,8

Слезно-носовой канал 30,9 ±0,4

Всего 99,7±0,4

Рентгеиоконтрастная компьютерная томография слезоотводящих путей выполнялась на компьютерном томографе "Хрееё" с использованием ио-долипола. Сканирование в аксиальной или коронарной проекциях осуществлялось с шагом и толщиной слоя 2,0 х 1,0 мм, при напряжении 140кУ и времени 2,7 сек (в поле площади). В зависимости от конкретной клинической ситуации и анатомических особенностей пациента строилось от 12 до 20 срезов.

В аксиальной проекции определялись размеры слезных путей и их анатомические соотношения со стенками орбиты, пазух и костей носа, что в дальнейшем позволяло производить трехмерную реконструкцию, которая, в свою очередь, давала возможность измерять толщину боковой стенки носа. Как показали наши исследования, толщина кости в этой зоне в норме не превышает 3,5 мм. У некоторых больных она может значительно увеличиваться и иногда достигает 10,0 мм. Определить это можно лишь только по КТ-снимкам, выполненным в аксиальной проекции. Впоследствии эти данные использовались нами для выбора способа выкраивания костного "окна". При толщине боковой стенки носа в зоне намечаемой риностомы более 3, 5 мм предпочтение отдавалось лазерной дакриоцисторииостомии.

На снимках в коронарной проекции наглядность самих срезов при общем их меньшем количестве была выше. Одновременно с контрастированием слезных путей выполнялись КТ-снимки околоносовых пазух (при этом увеличивался только шаг и толщина слоя до 5,0 мм ± 2,0 мм).

В любой из проекций определяли положение слезного мешка по отношению к решетчатому лабиринту. От этих показателей зависел подход к формированию костного "окна": экстраназальный - при переднем расположении; эндоназальный - при заднем. Варианты расположения решетчатого лабиринта по отношению к слезному мешку (без или в сочетании с патологией в полости носа), встретившиеся в наших исследованиях, представлены в табл. 3.

Таблица 3

Варианты расположения слезного мешка по отношению к решетчатому

лабиринту по данным КТ (п=41)

Патология в полости носа и околоносовых пазухах Расположение решетчатого лабиринта Всего

Переднее заднее

Есть 25 4 29

Нет 10 2 12

Всего 35 6 41

Эндоназальный подход выбирался при "заднем", по данным компьютерной томографии, положении решетчатого лабиринта. В этом случае слезный мешок непосредственно прилежал к боковой стенке носа и выкраивание костного "окна" лазером эндоназально надежно обеспечивало доступ к слезному мешку.

Передняя риноскопия с подсветкой слезного мешка существенно отличается от традиционной риноскопии, в том, что она позволяет четко видеть проекцию слезного мешка на освещенном участке боковой стенки носа. В качестве световода использовалось оптическое волокно фирмы "Шторц", предварительно освобожденное от оболочки. Освещение к нему подводилось с помощью электро-офтальмоскопа.

Результаты лечения

Выбор лечебной тактики у пациентов основной группы зависел от конкретного участка слезоотводящих путей, где выявлялась патология и от показателей, которые были получены при их комплексном обследовании с применением традиционных и новых методик исследования (дакриосцинтиграфия, компьютерная томография и передняя риноскопия с подсветкой слезного мешка).

Отдельно стоит отметить, что у 19 пациентов с жалобами на периодическое слезотечение патологии слезоотводящего аппарата обнаружено не было, но выявлялись различные патологические изменения в полости носа. В связи с чем, эти больные были направлены на дальнейшее обследование и лечение к оториноларингологу.

Припатологии слезныхканальцев

С посттравматической непроходимостью нижнего слезного канальца находилось 46 человек. Из них 17 пациентов жалоб на слезотечение не предъявляли, цветная слезно-носовая проба у них была положительная, а жидкость струей проходила в полость носа. Дакриосцинтиграфия показала (табл. 4), что у всех этих пациентов накопление РФП в верхнем слезном канальце превышало норму в два и более раз. Из сказанного можно сделать заключение, что у некоторых пациентов при непроходимости нижнего слезного канальца функцию слезоотведения полностью компенсирует верхний.

Таблица 4

Накопление РФП (в %) в верхнем слезном канальце у больных с по-

сттравматической непроходимостью нижнего слезного канальца (п= 46)

Кол-во РФП (в норме 2,02,6) Кол-во больных Слезотечение до операции Лечение Слезотечение после операции

Больше 2,6 17 Нет - -

2,0-2,6 25 Периодическое Операция Ерлышева Нет

Меньше 2,0 4 Постоянное Операция Ерлышева Периодическое

У остальных 29 человек с этой патологией имелись жалобы на периодическое (25 чел.) или постоянное слезотечение (4 чел.). Во всех этих клинических наблюдениях была выполнена активизация верхнего слезного канальца по ПА. Ерлышеву. После операции цветная слезно-носовая проба стала положительной у 25-ти человек, жалоб они не предъявляли; в 4-х случаях - замедленной, слезотечение стало носить вместо постоянного периодический характер.

Количественные показатели дакриосцинтиграфии демонстрировали явное уменьшение накопления РФП в нижнем слезном канальце в трех наблюдениях - им произведено расширение нижней слезной точки по Арльту;" и у одного пациента, где отмечалось уменьшение количества препарата в обоих канальцах - операция Арльта с активизацией верхнего слезного канальца по Ерлы-шеву. После операций жалоб на слезотечение не было, цветная слезно-носовая проба у всех была положительной.

Отдельно стоит остановиться на 4-х других клинических наблюдениях, где имелись жалобы на периодическое слезотечение, но причин его объясняющих при традиционных методах обследования не выявлено. Неоднократная проверка цветной слезно-носовой пробы у всех этих больных была замедленной, а жидкость при промывании через любую из слезных точек свободно проходила в нос. Количественные показатели дакриосцинтиграфии демонстрировали явное уменьшение накопления РФП в нижнем слезном канальце в трех наблюдениях - им произведено расширение нижней слезной точки по Арльту; и у одного пациента, где отмечалось уменьшение количества препарата в обоих канальцах - операция Арльта с активизацией верхнего слезного канальца по

Ерлышеву. После операций жалоб на слезотечение не было, цветная слезно-носовая проба у всех была положительной.

Таким образом, наши исследования показали, что только количественные показатели дакриосцинтитрафии, замеренные по ходу слезных канальцев, дают возможность уточнить, за счет какого фактора обеспечивается нормальная проходимость слезы при нефункционирующем нижнем слезном канальце. Этими же данными можно воспользоваться и в случаях, когда причина слезотечения по результатам традиционных методик исследования, остается не выясненной.

При патологии слезно-носового канала

Лечебная тактика при стенозах слезно-носового канала (37 человек) определялась с учетом состояния полости носа и степени его сужения. Данные дакриосцинтитрафии о количестве РФП в слезно-носовом канале позволили распределить этих больных на три группы. При этом мы исходили из следующего: если накопление радиофармацевтического препарата в слезно-носовом канале было ниже среднего показателя нормы (ниже 31%), то это расценивалось как сужение в данной зоне. Причем степень сужения определялась количеством препарата в слезно-носовом канале: до 19% - первая степень, до 10% - вторая и меньше - третья степень (табл. 5).

Таблица 5

Распределение больных в зависимости от содержания РФП в слезно_носовом канале на 5-ой минуте исследования (в %)_

Содержание РФП

Норма

Степень стеноза

I степень

II степень III степень

Слезно-носовой канал

31,9-29,8

29,7-19,1

19,0 - 9,7

9,6-0,3

Количество больных

50

10

12

15

Такая рекомендуемая классификация по данным дакриосцинтиграфии позволила в последующем определить характер лечебной тактики: при первой степени - только промывание слезоотводящих путей. При стенозе второй степени к ежедневному промыванию слезоотводящих путей раствором антибиотика и дексаметазона добавлялось однократное зондирование слезно-носового канала, при третьей степени сужения тактика была иной: в нижний слезный каналец вводилась силиконовая леска, которая через слезный мешок и слезно-носовой проток выводилась из полости носа; по истечении трех месяцев леска удалялась. При очередных осмотрах (1-2 раза в неделю) слезные пути промывались смесью раствора антибиотика и дексаметазона.

В тех случаях, когда при обычной передней риноскопии выявлялись какие либо изменения в полости носа и (или) околоносовых пазухах, то их состояние оценивалось и с учетом данных компьютерной томографии (табл. 6). Вначале устранялась ринологическая патология, а вслед за этим проводилось расширение слезно-носового канала не раньше, чем через 3 месяца после вмешательства на структурах полости носа.

Таблица б

Патология полости носа при стенозах слезно-носового канала II и III

степени

Патология полости носа Лечение Кол-во больных

Гипертрофия нижних и/или средних носовых раковин Резекция гипертрофированных участков носовых раковин 5

Лазерная коагуляция носовых раковин 10

Искривление перегородки носа Септопластика 9

Вазомоторный ринит Лазерная коагуляция носовых раковин 2

Подслизистая вазотомия 1

Всего 27

Последующие наблюдения за этой категорией больных в течение двух лет показали, что функция слезоотведения восстановлена почти у всех больных -25 человек.

При гнойном дакриоцистите

Лечение данной патологии проведено у 41 человека. У подавляющего большинства больных с гнойным дакриоциститом (29 чел.) наблюдалась патология и в полости носа. Характер этих изменений и лечебная тактика, предложенная лор-специалистом, представлены в табл. 7. Следует подчеркнуть, что у всех этих 29 человек вначале устранялись патологические изменения в полости носа, которые могли быть причиной слезотечения. На втором этапе выполнялась дакриоцисториностомия с эндо - или экстраназальным доступом.

Таблица 7

Патология носа и околоносовых пазух

Состояние носовой полости и околоносовых пазух Лечение Кол-во человек

Гипертрофия нижних и/или средних носовых раковин Резекция гипертрофированных участков носовых раковин 3

Лазерная резекция носовых раковин 20

Полип носовой полости Лазерное удаление полипа 1

Рубцовые изменения в полоста носа Лазерное иссечение рубцовых тканей 2

Киста гайморовой пазухи Удаление кисты 1

Хрон. гайморит Промывание пазухи раствором антибиотика 2

Всего 29

Общим для всех операций, осуществляемых по поводу дакриоцистита, была та часть, которая связана с наиболее трудоемким этапом - методикой образо-

вания костного "окна". Для этой цели был использован НИАТ-лазер: экспозиция 15 секунд и мощность 8-10 Ватт в контактном режиме.

В табл. 8 представлены данные о количестве больных, оперированных по поводу хронического гнойного дакриоцистита, где формирование костного "окна" осуществлялось НИАГ-лазером экстра- или эндоназальным подходом, и исходы этого оперативного вмешательства.

Таблица 8

Лазерная дакриоцисториностомия, выполненная при гнойном

дакриоцистите

Кол -во боль ных Патология полости носа и оы> лотосовых пазух Подход к слезному мешку Слезоотведение

Восстановлено Не вос-станов-лено

Наружный Транскана-ликулярный Эндоназальный

29 Есть 23 2 4 27 2

12 Нет 3 7 2 12 -

41 Всего 26 9 б 39 2

Как видно, экстраназальный подход выполнен 35 больным (из них транска-наликулярно у 9-ти пациентов); в 33-х случаях из них функция слезоотведе-ния восстановлена. Эндоназальный путь выбран у 6-ти человек - во всех клинических наблюдениях достигнут положительный эффект.

ВЫВОДЫ

1. Дакриосцинтиграфия позволяет количественно характеризовать функцию слезоотведения на различных участках слезоотводящего аппарата, данные которой должны быть использованы для выбора оптимальной лечебной тактики.

2. Рассчитана формула для определения количественного показателя накопления радиофармацевтического препарата в каждом отделе слезно-носового протока при нормальном слезоотведении и в случаях нарушения их проходимости.

3. Локализация решетчатого лабиринта и толщина боковой стенки носа, устанавливаемые по данным компьютерной томографии, являются решающими для определения доступа к зоне риностомии: экстра- или эндоназально.

4. Разработанная методика передней риноскопии с подсветкой слезного мешка позволяет сравнительно легко определять проекцию слезного мешка и место резекции костного "окна" в этой зоне.

5. Обоснована, разработана и внедрена в клиническую практику новая модификация дакриоцисториностомии - лазерная риностомия, в которой предусматривается оптимальный путь подхода к слезному мешку и щадящая тактика выкраивания костного "окна" НИАГ-лазером в контактном режиме.

6. Лазерная дакриоцисториностомия ввиду малой травматичности, непродолжительности по времени ее выполнения и возможности визуального кон-

троля за формированием костного "окна" в ходе операции превосходит стандартную дакриоцисториностомию как по технике выполнения, так и по исходу хирургического вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании пациентов с жалобами на периодическое или постоянное слезотечение следует учитывать количественную оценку данных дакриосцин-тиграфии.

2. Выбор лечебной тактики при частичном нарушении проходимости слезно-носового канала должен определяться степенью его сужения: неоднократное промывание в начальной стадии, то же плюс однократное зондирование при второй степени и временная интубация в слезно-носовом канале лески - при третьей степени.

3. Дакриоцистит часто сопровождается изменениями в полости носа. В этом случае надо вначале устранить патологию носа, а потом формировать рино-стому.

4. При лечении гнойного дакриоцистита, если есть возможность, предпочтительнее воспользоваться лазерной методикой формирования риностомы. СПИСОК РАБОТОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чачанидзе Н.Ю.* "Результаты первичной хирургической обработки ранений нижнего века с повреждением слезного канальца" / Астахов Ю.С., Пайки-на ОЛ., Павлова ЭЛ., Чачанидзе НЛО. // Материалы научно-практической конференции "Пластическая хирургия придаточного аппарата глаза и орбиты", М: 1996.- С. 20-21.

2. Чачанидзе Н.Ю. "К вопросу об интерпретации изображений при сцинти-графии слезоотводящих путей" / Астахов Ю.С., Новиков С.Н., Чачанидзе // Тезисы научной конференции "Актуальные вопросы диагностики и интервенционной радиологии11, СПб.: 1997.- С. 52-53.

3. Чачанидзе Н.Ю. "Применение световода для идентификации слезного мешка при травматических дакриоциститах", сборник Научных трудов, СПб.:

1997.- С. 148-149.

4. Чачанидзе Н.Ю. "Наш первый опыт лазерной наружной дакриоцисторино-стомии". Сборник научных трудов, СПб.: 1997.- С. 149-150.

5. Чачанидзе Н.Ю. "Компьютерная томография в комплексной диагностике патологии слезоотводящих путей" / Астахов Ю.С., Амосов В.И., Чачанидзе Н.Ю. // Материалы III международного симпозиума "Клиническая эхография", СПб.: 1997.-С. 13-16.

6. Чачанидзе Н.Ю. "НИАГ-лазерная дакриоцисториностомия при травматическом дакриоцистите" / Рябова М.А., Чачанидзе Н.Ю. // Тезисы научно-практической конференции "Клинико-инструментальные и физические методы диагностики и лечения посттравматических изменений органа зрения", М.:

1998.-С. 95-96.

* Фамилия Чачанидзе изменена на фамилию Кузнецова 31.01.2002

7. Чачанидзе Н.Ю. "Современные методы исследований в комплексной диагностики патологии слезоотводящего аппарата" / Астахов Ю.С., Чачанидзе Н.Ю. // Бюллетень Санкт-Петербургского научного медицинского общества офтальмологов за сентябрь 1998 г.

8. Чачанидзе Н.Ю. "Лазерная дакриоцисториностомия" / Рябова М.А., Чачанидзе Н.Ю. // Тезисы I Поволжской научной конференции "Лазеры в медицине и экологии", Самара: 1998.- С. 16 -17.

9. Чачанидзе Н.Ю. "Опыт радионуклеидной визуализации слезоотводящих путей в норме и при патологии" / Астахов Ю.С., Новиков С.Н., Чачанидзе. Н.Ю. // Журнал "Вестник офтальмологии", М.: 1999.- т. 115.- № 6.- С. 24-25.

10. Чачанидзе Н.Ю. "Лечение повреждений вспомогательного аппарата глаза, сочетающихся с травмой средней зоны лицевого черепа" / Атласова Л.К., Ча-чанидзе Н.Ю. // Сборник научных трудов за "Актуальные вопросы современной медицины".- СПб.: 1999.- С. 84-85.

11. Чачанидзе Н.Ю. "Использование метода дакриосцинтиграфии для оценки функции слезных канальцев" / Астахов Ю.С., Кацев В.М., Чачанидзе Н.Ю. // Тезисы научно-практической конференции "Боевые повреждения органа зрения", СПб.: 1999.-С. 55-56.

12. Чачанидзе Н.Ю. "К вопросу о хирургическом лечении посттравматического дакриоцистита" / Астахов Ю.С., Атласова Л.К., Чачанидзе Н.Ю. // Тезисы научно-практической конференции "Боевые повреждения органа зрения", СПб.: 1999.- С. 125-126.

13. Чачанидзе Н.Ю. Возможности лазерной дакриоцисториностомии. / Плужников М.С., Рябова МЛ., Чачанидзе Н.Ю. // Тезисы международной научно-практической конференции северо-западного региона РФ "Лазеры и информативные технологии в медицине XXI века", СПб.: 2001.- 1-ая часть,- С. 264.

14. Чачанидзе Н.Ю. Роль дакриосцинтиграфии в диагностике патологических состояний слезных путей / Кацев В.М., Чачанидзе Н.Ю. // Тезисы Невского радиологического форума "Из будущего в настоящее", СПб.: 2003.- С. 296-297.

15. Чачанидзе Н.Ю. Диагностическое значение метода рентгеноконтрастной компьютерной томографии в определении показаний к дакриоцисториносто-мии / Амосов В.И., Чачанидзе Н.Ю. // Тезисы Невского радиологического форума "Из будущего в настоящее". СПб.: 2003.- С. 291.

16. Кузнецова Н.Ю. Показания к лазерной дакриоцисториностомии различными доступами / Астахов Ю.С., Плужников М.С., Рябова М.А., Дерен К.А., Кузнецова Н.Ю. // Ш-я Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии, Екатеринбург: 2003- С. 27.

17. Кузнецова Н.Ю. Применение диодного лазера для лечения патологии сле-зоотводящих путей / Астахов Ю.С., Рябова М.А., Кузнецова Н.Ю. // Тезисы I научно-практической конференции Северо-западного региона РФ с международным участием "Высокие хирургические и информационные технологии в медицине СПб и Северо-западного региона РФ: перспективы дальнейшего развития". СПб.- 2003.- С. 64.

Р -5622

Лицензия отИД№ 00597 от 15.12.99 Подписано в печать 18.03.04. Усл. печ. л. 1,0 Формат 60x84 1/16 Печать офсетная Тираж 100 экз. Заказ 123/04 197089,Санкт-Петербург, ул.Л.Толстого 6/8 Издательство СПбТМУ

Актуальность темы. Патология слезоотводящего аппарата по-прежнему остается одной из актуальных проблем в офтальмологии и ринологии. Болезни слезоотводящих путей имеют широкое распространение. Удельный вес этой патологии среди лиц работоспособного возраста (от 20 до 60 лет) составляет 71-85% (Белоглазов В.Г., 1979; Азнабаев М.Т. и др., 2000; Черкунов Б.Ф., 2001).

Основной клинический симптом - слезотечение (эпифора) является косметическим недостатком, служит препятствием для выбора профессии и отрицательно сказывается на психике больного. От 7% до 12% всех глазных амбулаторных и стационарных больных страдают слезотечением (Тихомиров П.Е., 1949; Лялин Б.В., 1956; Завьялов И.А., 1961; Кобяков Н.И. и др., 1975; Бабустов Д.М., 1976; Ушаков H.A., 2001 и др.). По данным других авторов (Ермагамбетов М.С., 1986; Авакян А.О., 1989; Абдулкеримов Х.Т. и др., 2003) слезотечение составляет от 6% до 25% всей офтальмологической патологии. По мнению H.A. Ушакова (2001) среди стационарных больных лица со слезотечением составляют от 5% до 6 %.

Люди, страдающие этой патологией, испытывают массу неприятных ощущений. Это не только постоянное слезотечение, но и «затуманивание зрения», выделение гноя из слезных канальцев. Помимо субъективных ощущений хроническое воспаление слезоотводящих путей представляет собой прямую угрозу для глазного яблока, в частности, роговицы, вызывая кератиты и язвы (Волков В.В., Султанов М.Ю., 1975). На основании данных литературы (Мицкевич Л.Д., 1954; Золотарева М.М., 1964) удельный вес гнойных дакриоциститов как причины ползучей язвы роговицы составляет до 40-50%, а некоторые авторы (Тихомиров П.Е., 1949; Румянцев А.Ф., 1957 и другие) склонны даже считать, что без воспаления слезного мешка не может быть и ползучей язвы роговой оболочки. Поэтому лечение этого заболевания слезоотводящих путей, помимо избавления от слезотечения или гноетечения, имеет также важное профилактическое значение. Не менее актуальным этот раздел офтальмологии является для военных врачей, которым в своей практической работе приходится иметь дело с контингентами призывников и военнослужащих (Завьялов И. А., 1968), т.к. слезотечение лишает военнослужащего возможности нормально выполнять боевую задачу. Упорное слезотечение, не поддающееся лечению, препятствует несению военной службы. При неизлечимом слезотечении хотя бы на одном глазу военнослужащие увольняются из армии (Приказ Министерства Обороны РФ № 315 от 22 сентября 1995 года).

Причины, вызывающие слезотечение, разнообразны. Они могут заключаться в патологических изменениях на любом участке оттока слезной жидкости. Более половины больных, поступивших в стационар по поводу слезотечения, имеют хронический гнойный дакриоцистит, непроходимость слезно-носового канала или рецидив слезотечения вследствие заращения риностомы после дакриоцисториностомии. По данным Е.К. Мамбетова (1999), H.A. Ушакова и B.JI. Карецкого (1999) заращение риностомы после этой операции наблюдается в 10-20% случаев. Профилактика рецидивов хронического гнойного дакриоцистита после проведенной операции ДЦРС до настоящего времени является актуальной и социально значимой проблемой.

Для успешного лечения и восстановления нарушенной функции слезоотведения необходимо точное знание анатомии и физиологии слезоотводящих путей. Если считать, что анатомия слезоотводящих путей к настоящему времени детально изучена, то этого нельзя сказать об их функциях. По мнению Черкунова Б.Ф. (2001) механизм эвакуации слезы из конъюнктивального мешка в нос не может считаться окончательно выясненным. На протяжении вот уже многих десятилетий для офтальмологов, ринологов, физиологов не теряют своей актуальности вопросы физиологии слезоотведения. Процесс слезоотведения сложен и существующие гипотезы, большинство из которых относятся к далекому прошлому, не раскрывают его в полной мере. Так, например, среди причин нарушающих нормальную функцию слезоотведения П.Е. Тихомиров (1949) отдельно выделяет патологию со стороны нижней слезной точки и нижнего слезного канальца, тем самым подчеркивая преобладание в функции слезоотведения роль нижнего слезного канальца. Эти же данные подтверждает П.А. Ерлышев (1962). По его мнению, слезоотведение осуществляется, как правило, через нижние слезные канальцы. Верхние канальцы функционируют слабо и главным образом только при горизонтальном положении головы. Однако, по данным дакриологов A.M. Mansour, К.Р. Cheng, J.V. Mumma et al. (1998) отток слезной жидкости идет активно через оба слезных канальца, которые являются полноправными в функции слезоотведения. Эмпирически теория об активном функционировании обоих слезных канальцев подтверждается в работе В. Vidic et al. (1984). Они иследовали функцию канальцев с поочередной их окклюзией с помощью пробы Ширмера и нашли, что более интенсивный отток слезы через верхнюю слёзную точку встречается чаще, чем через нижнюю, а одинаковый отток наблюдается примерно в равном количестве случаев. В.В. Бржевский и P.JI. Трояновский (2002), изучая патологию посттравматических рубцовых стенозов слезных канальцев, также отметили, что "изолированный стеноз нижнего слезного канальца сопровождается тяжелым слезотечением далеко не во всех случаях, так как его функцию зачастую принимает на себя интактный верхний слезный каналец". Если же этого не происходит, то целесообразно, по их мнению, выполнить операцию активизации верхнего канальца по П.А.Ерлышеву. Научных обоснований этих утверждений в литературе мы не встретили, что, по всей видимости, связано с несовершенством методов диагностики, имеющихся в арсенале офтальмолога, для выявления патологии слезоотводящего аппарата. Ввиду разнообразия причин слезотечения и, вследствие этого, трудностей в установлении клинического диагноза и определения показаний к рациональной терапии необходимо самое тщательное обследование больного. Этим объясняется дальнейший поиск доступных физиологичных методов исследования, способных достоверно охарактеризовать функцию слезоотведения и сделать имеющиеся методы лечения больных со слезотечением более успешными.

Для выяснения локализации поражения слезных путей в каждом отдельном случае слезотечения офтальмолог уже обладает рядом диагностических возможностей, таких как функциональные пробы (цветная слезно-носовая Бокштейн Ф.С, 1929; Поляк Б. Л., 1940; Тихомиров П.Е., 1960), флюоресцеиновый тест L. Jones I и II (аналог отечественной цветной слезно-носовой пробы), канальцевая проба (West J., 1918) или насосная проба (Поляк Б.Л., 1940), двойная проба J. West (Лебедевский Б.Н, 1941); проба с промыванием. В более поздний период были предложены сахариновый, воздушно-пузырьковый тесты, зондирование, стандартная контрастная рентгенодакриоцистография (Отьян Р.Г., 1969; Лупан Д.С., Боиштян В.Е., 1980; Broughton W.L., Lederman М.Е., 1982), которые, однако, не лишены существенных методических недостатков. За последние годы для оценки слезоотведения в клинической практике применяются и другие новейшие методы исследования:

- эндоскопический, эхографический (Белоглазов В.Г., 1986; Кугоева Е.Э., 1987; Худиев A.M., 1988);

- рентгенография с зонографией (Хуснутдинова Г.И., Балмуханов А.Б., 1982);

- хемилюминесцентный метод (Vettese Т., Hurwitz J.J., 1983);

- макрография с числовым вычитанием (Galloway J.E. et al., 1984);

- жидко-кристаллическая контактная термография (Minton Р., Hurwitz J.J., et al, 1984);

- компьютерная томография (Атькова Е.Л, Кугоева Е.Э, 1987; Легеза С.Г., Соколов В.Н., Бабкина Т.М, 1996);

- лакримальная квантитативная сцинтилография (Carnavalini А. et al, 1986);

- промывание слезоотводящих путей дозированной струей (Авакян А.О., 1989);

Компьютерная томография и лакримальная сцинтилография в диагностическом плане высокоинформативны, однако, отсутствие четких диагностических критериев и рекомендаций по методике их проведения, дороговизна, препятствуют внедрению этих исследований в клиническую практику.

В то же время, помимо общедиагностических задач, второй, не менее важной является задача восстановления физиологической функции слезоотведения.

К сожалению, многочисленные методы, применяющиеся в настоящее время для лечения слезотечения при патологических изменениях слезоотводящих путей, далеко не всегда приводят к излечению больных. Не случайным, поэтому, по мнению В.Г. Белоглазова (1997), Б.Ф. Черкунова (2001) является стремление офтальмологов как к разработке новых, более эффективных методов лечения, так и к усовершенствованию старых.

Основным методом, позволяющим устранять непроходимость слезно-носового канала, в настоящее время является хирургическое вмешательство -дакриоцисториностомия. .

Однако, несмотря на множество её модификаций, в 2-20% случаях операция все еще остается безуспешной (Раднот М., Галл Й., 1969; Архангельский В.Н., 1981; Азнабаев М.Т. и др., 2000).

Во многом неуспех ДЦРС офтальмохирурги связывают с одним из самых ответственных и трудоемких этапов - выкраиванием костного "окна" и сохранением функционирующего соустья. Поскольку многие имеющиеся методы образования костного "окна" не лишены недостатков, поиск новых методов и инструментов для операции ДЦРС, в частности применение лазера, вполне оправдан (Белоглазов В.Г., 1997). Особый интерес для использования в офтальмохирургии представляют аппараты на полупроводниковых лазерах или мощные лазеры на гранате с неодимом (длина волны излучения 1,06 мкм) с волоконным выводом излучения (Плужников М.С. и др., 1991). Современная концепция щадящей хирургии уже привела к внедрению в практику новых методов формирования дакриостомы с использованием лазера и эндоскопических методов (Азнабаев М.Т. и др., 2000). Далека от окончательного решения и требует дальнейшего изучения и совершенствования проблема выбора хирургического доступа с наружным или эндонозальным подходом при оперативном лечении слезоотводящих путей. Сложность оперативных вмешательств и использование лазерных технологий побуждает искать новые методы диагностики и технические решения для повышения эффективности и снижения риска хирургических вмешательств. Таким образом, актуальность данной проблемы складывается из двух, тесно взаимосвязанных между собой факторов.

С одной стороны, необходимо изучать не только функциональное состояние слезоотводящих путей, но и количественно определять степень проходимости их различных участков с тем, чтобы в последующем полученные данные использовать для выбора оптимальной лечебной тактики. С другой, изучить возможность формирования костного "окна" более щадящей методикой. Цель исследования: изучить информативность современных методик диагностики патологии слезоотводящих путей для выбора оптимальной лечебной тактики и выяснить возможность использования НИАГ-лазера для формирования костного "окна" при дакриоцисториностомии.

Для достижения указанной цели потребовалось решить следующие задачи. Задачи исследования

1. Изучить характер накопления радиофармацевтического препарата в различных отделах слезоотводящих путей при введении его в конъюнктивальный мешок и выяснить информативность этих показателей.

2. Определить показания к проведению рентгеноконтрастной компьютерной томографии слезных путей и установить компьютеро-томографические критерии к выбору хирургического доступа при дакриоцисториностомии.

3. Разработать методику передней риноскопии с подсветкой слезного мешка.

4. Дать клиническую оценку различным доступам к слезному мешку при дакриоцисториностомии.

5. Проверить отдаленные результаты дакриоцисториностомии, при выполнении которой костное "окно" формируется НИАГ-лазером.

Научная новизна. В работе впервые модифицирована новая методика -дакриосцинтиграфия, позволяющая получать количественную оценку проходимости слезоотводящего аппарата и определять объем и тактику лечебных мероприятий. Выработаны показатели рентгеноконтрастной компьютерной томографии слезных путей, которые должны учитываться перед проведением дакриоцисториностомии. Впервые разработана и внедрена в клиническую практику передняя риноскопия с подсветкой слезного мешка, обеспечивающая не только качественный осмотр полости носа, но и позволяющая локализовать проекцию слезного мешка на боковой стенке носа, тем самым, облегчая оперативный доступ при эндоназальной дакриоцисториностомии. Кроме этого, она дает возможность идентифицировать слезный мешок в ходе оперативного вмешательства при экстраназальном подходе.

Практическая значимость работы. Данные, полученные при дакриосцинтиграфии, позволили научно обосновать, в каких случаях при непроходимости нижнего слезного канальца, функции нормального отведения слезы из коныонктивального мешка в полость носа, может выполнять верхний слезный каналец. Более того, по данным дакриосцинтиграфии врачу предоставляется возможность правильного выбора лечебной тактики при сужении слезно-носового канала. Только оценив данные компьютерной томографии и изучив состояние полости носа методом передней риноскопии с подсветкой, можно выбирать оптимальный вариант подхода к слезному мешку при дакриоцисториностомии. Предлагаемая методика выкраивания костного "окна" при лазерной ДЦРС значительно облегчает проведение операции и существенно сокращает время хирургического вмешательства. Внедрение результатов работы в практику. Дакриосцинтиграфия, рентгено - контрастная компьютерная томография слезных путей и передняя риноскопия с подсветкой слезного мешка внедрены в клиническую практику клиник офтальмологии и оториноларингологиии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова. Комплексное использование разработанных методов исследования слезоотводящего аппарата позволило также внедрить в практику этих клиник новое хирургическое лечение хронического гнойного дакриоцистита - на основе НИАГ-лазерной контактной техники - лазерную дакриоцисториностомию различными доступами.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены:

- на совместном заседании кафедр офтальмологии, оториноларингологии и проблемной комиссии лазерной медицины СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (1996; 1999; 2003);

- на научно-практической конференции «Пластическая хирургия придаточного аппарата глаза и орбиты» (Москва, 1996);

- на заседании Санкт-Петербургского научного общества офтальмологов (1998);

- на научной конференции, посвященной столетию со дня рождения Б.Л. Поляка «Боевые повреждения органа зрения» (Санкт-Петербург, 1999);

- на заседании Санкт-Петербургского научного общества радиологов (2002);

- на научно- практической конференции для рентгенологов и радиологов Санкт-Петербурга (2002);

- на научно-практической конференции врачей офтальмологов С-Петербурга "Синдром сухого глаза. Диагностика, клиника, лечение" (2003)

- на первой научно-практической конференции Северо-Западного региона Российской Федерации с международным участием "Высокие хирургические, лазерные и информационные технологии в медицине Санкт-Петербурга и Северо-Западного региона Российской Федерации: перспективы дальнейшего развития" (2003).

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 17 работ. В процессе выполнения работы представлены 5 рационализаторских предложений, на которые получены удостоверения, выданные Санкт-Петербургским государственным медицинским университетом имени академика И.П. Павлова (№ 1223; 1224; 1225; 1233; 1255). В патентном отделе данного Университета оформлен патент на изобретение "Способ оценки проходимости отдельных участков слезоотводящего аппарата" (заявка № 2002133954 от 18.12.2002, положительное решение о выдаче авторского свидетельства от 05.02.2004). Основные положения диссертации, которые выносятся на защиту.

1. Установление критериев оценки проходимости различных отделов слезных путей с помощью метода дакриосцинтиграфии для исследования функции слезоотведения в норме и при патологии.

2. Доказательство высокой информативности рентгеноконтрастной компьютерной томографии слезных путей перед выполнением дакриоцисториностомии.

3. Разработка новой методики передней риноскопии с подсветкой слезного мешка для диагностики заболеваний слезоотводящего аппарата и патологии полости носа.

4. Определение показаний к лазерной дакриоцисториностомии при различных вариантах хирургического доступа.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 121 работу отечественных и 130 работ иностранных авторов. Объем диссертации составил 116 страниц машинописи. Работа иллюстрирована 9 таблицами, 24 рисунками и фотографиями.

Выводы

1. Дакриосцинтиграфия позволяет количественно характеризовать функцию слезоотведения на различных участках слезоотводящего аппарата, которые должны быть использованы для выбора оптимальной лечебной тактики.

2. Рассчитана формула для определения количественного показателя накопления радиофармацевтического препарата в каждом отделе слезно-носового канала при нормальном слезоотведении и в случаях нарушения его проходимости.

3. Локализация решетчатого лабиринта и толщина боковой стенки носа, устанавливаемые по данным компьютерной томографии с искусственным контрастированием слезоотводящих путей, являются решающими для определения доступа к зоне риностомии: экстра - или эндоназально.

4. Разработанная методика передней риноскопии с подсветкой слезного мешка позволяет сравнительно легко определять проекцию слезного мешка и место резекции костного "окна" в этой зоне.

5. Обоснована, разработана и внедрена в клиническую практику новая модификация дакриоцисториностомии - лазерная риностомия, в которой предусматривается оптимальный путь подхода к слезному мешку и щадящая тактика выкраивания костного "окна" НИАГ-лазером в контактном режиме.

6. Лазерная дакриоцисториностомия ввиду малой травматичности, непродолжительности по времени ее выполнения и возможности визуального контроля за формированием костного "окна" в ходе операции превосходит стандартную дакриоцисториностомию как по технике выполнения, так и по исходу хирургического вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании пациентов с жалобами на периодическое или постоянное слезотечение следует учитывать количественную оценку данных дакриосцинтиграфии.

2. Выбор лечебной тактики при частичном нарушении проходимости слезно-носового канала должен определяться степенью его сужения: неоднократное промывание в начальной стадии, то же плюс однократное зондирование при второй степени и временная интубация в слезно-носовом канале лески или силиконовой нити при третьей степени.

3. Дакриоцистит часто сопровождается изменениями в полости носа. В этом случае надо сначала устранить ринологическую патологию, а потом формировать риностому. На практике чаще всего приходится проводить дифференциальную диагностику между дакриостенозом III степени и непроходимостью слезных путей.

4. При лечении гнойного дакриоцистита, если есть возможность, предпочтительнее воспользоваться лазерной методикой формирования риностомы. Возможность визуального контроля за выкраиванием костного "окна" и малая травматичность в ходе операции выгодно отличают ее от стандартной дакриоцисториностомии.

5. При определении с помощью компьютерной томографии с искусственным контрастированием слезных путей переднего расположения решетчатого лабиринта рекомендуется выполнение дакриоцисториностомии экстраназальным доступом, при заднем - эндоназальным.