Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Современные методы диагностики объемных образований матки и придатков

На правах рукописи

ШВЕЦОВ СЕРГЕЙ ЭДУАРДОВИЧ

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ МАТКИ И ПРИДАТКОВ.

14.00.01-акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова

Научные руководители:

- Член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинскихнаук, профессор Ираида Степановна Сидорова

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Владимир Михайлович Зуев

- доктор медицинских наук, профессор Амирхан Михайлович Торчинов

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии.

Защита диссертации состоится «_»_2005г. в 14 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.040.03 в Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова (119992 Москва, ул. Б. Пироговская д. 2/3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (117998 г. Москва, Нахимовский проспект д. 32)

Автореферат разослан «_»_2005г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Александр Михайлович Шулутко

Актуальность.

В настоящее время объёмные образования матки и придатков матки являются частой патологией встречающейся у женщин позднего репродуктивного, пременопаузального и постменопаузального возраста (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. 2001г., Демидов В.Н 2002 г., Гус А.И. 2002 г.).

У больных с опухолями матки и придатков матки весьма трудно дифференцировать характер опухолевого процесса по клиническим признакам, так как симптомы (боли в области малого таза, нарушение менструальной функции, бесплодие) характерны для образований яичников воспалительного характера, эндометриоидных или дермоидных кист яичников (Сидорова И.С. 2002, Демидов В.Н. 2001г., Доронин Г.Л.2001 г.).

Бимануальное и ректовагинальное исследование не всегда позволяют выявить истинную локализацию образования (яичник, забрюшинная опухоль, кишечник), его размеры, границы, взаимоотношения со смежными органами.

В связи с этим, для дифференциальной диагностики опухолей органов малого таза применяются дополнительные методы исследования: эхография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, мультиспиральная компьтерная томография и другие, которые позволяют изменить подход к исследованию заболеваний женской половой сферы и отказаться от таких методик, как искусственный пневмоперитонеум, биконтрасная гинекография, сократить количество радионуклидных исследований, ангиографий и диагностических хирургических вмешательств (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. 2001г., Адамян Л.В. 2001 г., Солопова А.Г. 2004г.).

Одно из первых мест среди методов диагностики объёмных образований малого таза занимает ультразвуковая сонография (Демидов В.Н. и соавт., 1990г.). Этот метод является простым, доступным, высоко информативным, позволяющим провести дифференциальную диагностику опухолей матки и придатков матки. Однако опедилить тип опухоли (доброкачественная или злокачественная) при помощи ультразвукового ислсдования не всегда предстовляется возможным (Торчинов А.М.2001., Зуев В.М. 2000, Баев О.А., 1995г.).

В последние годы опубликован ряд работ, посвященных изучению васкуляризации опухолей и опухолевидных образований матки и придатков, предоперационной диагностике с помощью ЦДК. Существуют разноречивые данные о зависимости кровоснабжения опухолевого образования от его локализации. Отсутствуют четкие эхографические и допплерографические критерии зависимости васкуляризации от типа морфологических процессов, происходящих в объемных образованиях матки и придатков (Сидорова И.С. 2001г., Серов В.Н. 2001г., Вихляева Е.М. 2001г.).

Новым этапом в развитии современных методов диагностики заболеваний матки и придатков матки явились мультиспиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография (Стрижаков А.Н. 2001г., Солопова А.Г. 2004г.)

Мультиспиральная компьютерная томография один из методов, позволяющий изучить сосудистую систему всего организма или отдельного органа в режиме реального времени с последующим построением трёхмерной компьютерной модели исследуемого органа (Савельева Г.М. 2002г.)

Система сбора данных относится к системе 3 поколения с непрерывным вращением и наиболее подходит для исследования сосудистой системы

Несомненно, что современные методы лучевой диагностики - ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография и мультиспиральная компьютерная томография открыли широкие перспективы для получения информации о состоянии органов малого таза и забрюшинного пространства, позволяющие не только быстро и правильно распознать заболевание, но и оценить тенденцию развития патологического процесса.

Оценка эффективности и ценности этих методов исследования различными специалистами неоднозначны. Имеет место недостаточная определенность в практической значимости вышеперечисленных методов исследования на этапах диагностического поиска. Существуют недостаточно четкие показания к проведению лучевых методов диагностики и их сравнительной оценки при дифференциальной диагностики опухолей матки и придатков матки.

Вышесказанное определяет необходимость проведения сравнительной оценки и взаимной корреляции результатов исследования этих методов, сравнительной характеристики дооперационного диагноза с интраоперационным и морфогистологическим. Дифференциальная диагностика объёмных образований органов малого таза крайне важна, так как позволяет избрать наиболее целесообразную тактику терапии: выбрать объём оперативного лечения или исключить оперативное вмешательство.

Все это обуславливает актуальность настоящего исследования.

Цель исследования.

Целью исследования является разработка диагностики опухолевидных образований, опухолей яичников и матки, для выбора оптимальной тактики ведения больных.

Задачи исследования.

1. Выявить клинико-диагностические аспекты заболевания тела матки (миома, аденомиоз, саркома).

2. Систематизировать основные неинвазивные клинико-инструментальные признаки опухолевидных образований и опухолей яичников.

3. Определить возможности дооперационной диагностики злокачественных и доброкачественных заболеваний яичников с помощью современных методов диагностики.

4. Исследовать диагностические возможности мультиспиральной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии у больных с объемными образованиями матки и придатков.

5. Разработать алгоритм обследования больных с объемными образованиями матки и придатков.

6. Оценить эффективность предложенного алгоритма обследования.

Научная новизна.

Внедрение в клиническую практику новых технологий позволило пересмотреть ряд важных традиционных положений в отношении оперативного лечения больных с миомой матки, аденомиозом, эндометриоидными кистами. При простой миоме в репродуктивном возрасте целесообразна консервативная миомэктомия, а при пролиферирующем варианте миомы - после произведенной миомэктомии следует ожидать дальнейший рост других узлов.

Своевременное выявление аденомиоза в сочетании с миомой матки имеет важное научно-практическое значение.

На значительном клиническом материале представлены особенности клинико-ультразвуковых и лучевых критериев функциональных кист и кистом яичников, эндометриоидных кист, зрелых кистозных тератом, тубоовариальных образований воспалительной этиологии.

На основании уточненного диагноза, удалось отказаться от неоправданных оперативных вмешательств в ряде случаев (функциональные кисты яичников).

Практическая ценность.

Результаты и выводы работы могут быть использованы в женской консультации, в гинекологическом и онкогинекологическом стационаре.

Данные клинических, эхографических и лучевых показателей позволяет клиницисту уточнить диагностики нозологических форм объемных образований малого таза и оптимизировать выбор лечения (тактику ведения больной, объем операции, применение дополнительной терапии)

Использование предложенного алгоритма исследования позволяет избрать наиболее оптимальное ведение больных и уменьшить время пребывания в стационаре.

Положения выносимые на защиту.

1. Эффективность комплексной пооперационной диагностики объемных образований органов малого таза, в значительной степени повышается при использовании дополнительных высокоинформативных ультразвуковых и лучевых методов, позволяющих избрать оптимальную тактику лечения в зависимости от нозологической формы заболевания матки и придатков.

2. В оценке качественных и количественных показателей васкуляризации, кровотока, кровоснабжения, а также локализации и структуры объемных образований матки и придатков матки наиболее эффективным, простым и доступным методом является трансвагинальное УЗИ и ЦДК.

3. В случаях затруднительной дифференциальной диагностики между доброкачественными и злокачественными опухолями яичника; миомой матки и саркомой: миомой матки и узловой формой аденомиоза; простой и пролиферирующей миомой матки наиболее эффективным является использование МСКТ, МРТ.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования внедрены в работу гинекологического и онкогинекологического отделения ГКБ № 40, а также используются в учебном процессе с клиническими ординаторами, интернами, аспирантами, практическими врачами проходящими усовершенствование на кафедре акушерства и гинекологии ФППО ММА им И.М. Сеченова.

Апробация работы и публикации.

Материалы работы были доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии ФППО ММА им И.М. Сеченова 06.12.2004г., на циклах повышении квалификации акушеров-гинекологов, а также научно-практических конференциях сотрудников гинекологического отделения ГКБ №40, ГКБ №33 и РД№11 в октябре и в ноябре 2003 года.

По материалам диссертации опубликовано 10 работ.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 131 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 рисунками, содержит 18 таблиц. Состоит из введения, 4 глав: обзор литературы, материалы и методы исследований, данные собственных исследований, обсуждение полученных результатов, а также выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 170 источника, из которых 105 - работ отечественных и 65 зарубежных авторов.

Содержание работы.

Методы исследования.

В основу нашей работы положен анализ клинических наблюдений за 222 пациентками, которым проведено обследование и оперативное лечение, в период с 2000 по 2004 год, поступивших с диагнозом объемных образований матки и придатков.

В процессе обследования изучаемых больных применялся комплекс диагностических методик: анамнестические, клинико-гинекологическое обследование, эхография (трансабдоминальное, трансвагинальное УЗИ с применением ЦДК), эндоскопия (гистероскопия, лапароскопия), гистологическое исследование соскобов и макропрепаратов, удаленных во время операций. Учитывались биохимические, гемостазиологические и другие лабораторные показатели.

При лапароскопии и гистероскопии применяли комплекты эндоскопического оборудования фирмы «Karl Storz» (Германия).

Ультразвуковое исследование в сочетании с ЦДК, ЭД и импульсная допплерометрия выполнены всем пациентам на ультразвуковых аппаратах "Дорнье AI 5200" фирмы Даймлер Бенс Аэроспейс и "Акусон 128 ХР 10" фирмы Акусон. Эхографическое исследование проводили в первую фазу сохраненного менструального цикла трансабдоминальным (конвексным датчиком с частотой 3,5 МГц) и трансвагинальным (конвексным датчиком с частотой 6,5 и 7 МГц) доступом.

Цветовос/энсргстичсскос допплсровскос картирование производили в области сосудистых пучков матки с обеих сторон, миометрия и полости матки. При проведении цветового / энергетического картирования патологических образований оценивались наличие, локализация (центральная или периферическая) и количество цветовых сигналов от внутриопухолевых кровеносных сосудов.

В сложных диагностических случаях применяли мультиспиральную компьютерную томографию. Система Aquilion Multi работает в системе реального времени, благодоря чему происходит непрерывное формирование изображения (программа Aspire-CL), которое выводиться на экран компьютера. Программа Sure Start осуществляет оценку поступления контрастного вещества с целью автоматического начала сканирования при оптимальном контрастном накоплении исследуемого органа.

Нами также использовалась магнитно-резонансная томография.

Исследования проводились на МР-томографе фирмы «Брукер» (ФРГ). Прибор состоит из резистивного магнита (сила магнитного поля - 0,23 Тесла, резонансная частота - 9,9571 мГц). Прибор позволял получать изображения в 3-х взаимно-перпендикулярных проекциях — поперечной (аксиальной), фронтальной

(корональной) и сагиттальной. Имелась возможность получения изображения и в косых (наклонных) проекциях. Программа исследования заключалась в получении аксиальных срезов в Т1 и Т2-взвешенных изображениях, корональных и сагиттальных срезов в Т2 -взвешенных изображениях.

Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью программы Epi Info 5.0 (CDC; http://www.CDC.GOV) на персональном компьютере, с вычислением среднего арифметического, стандартного отклонения, доверительного интервала, Х-квадрата, критерия Student, доверительной вероятности - р.

Общая клиническая характеристика обследованных больных.

Проведено полное клиническое обследование и лечение 222 больных с различными объемными образованиями матки и придатков.

Распределение больных с направительным диагнозом Таблица 1

Заболевание Кол-ве %

1. Миома матки 82 36,9%

2. Злокачественные опухоли яичников 29 13,1%

З.Доброкачественные опухоли яичников 56 25,2%

4. Воспалительные заболевания придатков матки 23 10,4%

5. Аденомиоз 10 4,5%

6. Миома матки, подозрение на саркому матки 5 2,3%

7. Опухоль малого таза неясного генеза 17 7,6%

Итого: 222 100%

Средний возраст больных составил 49,3 ±1,5 года. Ретроспективно, все больные, в зависимости от нозологической формы распределены по возрасту.

В позднем репродуктивном возрасте наибольшее количество представляют пациентки: с воспалительными заболеваниями придатков матки - 15 (20,3%); с доброкачественными заболеваниями придатков матки - 30 (40,5%); с миомой матки - 17 (23%). Злокачественные опухоли яичников составили - 9 (12,2%) пациенток; аденомиозом - 3 (4,0%). Опухолей малого таза экстрагенитальной локализации в данной возрастной категории больных не отмечено.

В пременопаузальном возрасте основной контингент составили больные: с миомой матки - 48 (52,2%); с доброкачественными заболеваниями яичников -19 (20,6%). Пациентки с воспалительными заболеваниями придатков матки оказались в количестве - 4 (4,3%); злокачественными заболевания придатков матки - 13 (14,1%); с аденомиозом - 2 (2,3%); саркомой - 3 (3,3%). Опухолями малого таза экстрагенитальной локализации имели место в 3 (3,3%) наблюдениях.

В постменопаузальном периоде пациентки чаще всего страдали миомой матки - 25 (44,6%%) и злокачественными опухолями яичников - 16 (28,6%). В относительно меньшей степени имели место доброкачественные опухоли яичников - 10 (17,8%). Воспалительные заболеваниями придатков матки и аденомиоз отсутствовали в данной возрастной группе больных. Саркома матки отмечена у 2 (3,6%) женщин, опухоли малого таза экстрагенитальной локализации у 3 (5,4%) пациенток.

На начальном этапе клинического обследования особое внимание обращали на жалобы и данные анамнеза.

Основными жалобами больных были боли в нижних отделах живота различного характера, которые зависели от патологии того или иного органа репродуктивной системы. Частичный перекрут ножки опухоли и нарушения кровообращения в 8,5% случаев явились причиной боли при доброкачественных опухолях яичников. Болевой симптом отмечен у 7,8% больных со злокачественными опухолями придатков матки. В нижней части живота чаще всего боль локализовалась при патологии матки Характерной локализацией болей при патологии придатков матки оказались боковые отделы нижней части живота.

Увеличение живота в объёме явилась второй по частоте жалобой - 93 (41,9%).

Меноррагии и метроррагии отмечены в одинаковой степени у больных миомой матки и у больных с доброкачественными и злокачественными опухолями придатков матки (15,8%) Нарушение менструального цикла наблюдалось в основном у больных с хроническим воспалительным процессом органов репродуктивной системы.

Такие жалобы, как общее недомогание, нарушение сна, снижение трудоспособности, нарушение функции пищеварения, нарушение мочеиспускания наблюдались у 27,3% пациенток.

У обследованных нами пациенток диагностированы различные соматические и нейроэндокринно-обменные заболевания. Существенной разницы по нозологическим формам заболеваний не выявлено.

При изучении менструальной функции у обследованных больных установлено, что средний возраст менархе, в целом, не отличался от нормативных показателей, в 84,8% случаев менархе началось в 13-14 лет.

Среди перенесенных гинекологических заболеваний у женщин с эвдометриозом яичников, преобладали хронические воспалительные заболевания матки и придатков - 79,1%, эндометрит -24,5%, хронический сальпиногоофорит 57,3%, патология шейки матки у 7,8%.

Репродуктивный анамнез характеризовался следующими особенностями. Больше половины обследованного контингента 153(68,9%), имели в анамнезе искусственные аборты, у 81 (36,5%) пациенток - самопроизвольные выкидыши. 33 (14,9%) пациенток страдали первичным и вторичным бесплодием.

Объем и виды перенесенных оперативных вмешательств в анамнезе отличались высоким процентом операций на брюшной полости, что приводило к нарушению нормальных анатомических соотношений органов малого таза, развитию спаек, и как следствие, затруднению диагностического поиска.

Таким образом, анализ контингента больных сравниваемых групп, показал их определенную однородность, что затрудняло диагностику на основе анамнестических и клинико-лабораторных данных, поэтому у этих больных были применены не только рутинные методы исследования (лабораторные, УЗИ), но и ЦДК, МСКТ, МРТ,

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Клинические и инструментально-диагностические аспекты исследований при объемных образованиях матки.

Основной жалобой у больных миомой матки оказались боли внизу живота -81 % Боли, как правило, носили постоянный ноющий характер, усилива-

лись после физической нагрузки, могли иррадиировать в крестец, поясничную область, промежность.

Нарушение менструальной функции по типу гиперполименорреи наблюдалось у 65 % пациенток. Больные отмечали удлинение менструации в среднем на 2-3 дня и увеличение количества менструальной крови, что приводило к снижению работоспособности и общего тонуса организма у 33% больных.

У части больных было отмечено нарушение функции смежных органов. Учащенное и непроизвольное мочеиспускание беспокоило 22% пациентов.

У 17 % больных заболевание протекало бессимптомно. Объемные образования малого таза обнаружены во время профилактического осмотра у гинеколога или обследования по поводу других заболеваний. Указание на операцию по поводу миомы матки у кровных родственников по женской линии встречалось у 38 % пациенток. Раннее менархе до 13 лет отмечено в 35 % случаев. У 74 % больных в анамнезе имели место от 4 до 23 беременностей, закончившиеся 3 и более абортами.

По данным физикального осмотра миома матки представляла собой, как правило, образование неправильной формы с неровными четкими контурами, плотной консистенции, различной степени болезненности. Диагностические трудности возникали при наличии субсерозных узлов на ножке, локализации узла в области ребра или угла матки, а также при вторичных нарушениях в миоматозном узле.

В качестве первого этапа инструментальной диагностики всем больным проводилось УЗИ с применением ЦДК.

Основными эхографическими признаками, позволяющими поставить диагноз миомы матки оказались следующие: наличие узлов с четкими ровными контурами, расположенными по наружной поверхности матки (88%); выявление в толще миометрия очагов округлой формы с более высокой эхоплотностью, которые деформируют полость матки со смещением М-эхо; увеличение размеров матки и её полости (93%); деформация контуров матки (84%).

Ультразвуковое исследование позволило выявить ряд закономерностей в локализации, количестве и размерах миоматозных узлов в различных клинико-морфологических вариантах миомы матки. Пациентки с простой миомой имели в большинстве случаев небольшие размеры матки: 9(30%) пациенток - до 10 недель, больше половины 18(60%) - 11-14 недель беременности. При наличии пролиферирующей миомы большинство больных имели размеры матки соответствующие 10-14 неделям беременности 35(58,4%), у остальных 25(41,6%) от 15 и более недель.

Подавляющее большинство 24(80%) пациенток с простой миомой матки имели 1-2 миоматозных узла небольших размеров, в то время как у 46(76,6%) больных с пролиферирующей миомой матки обнаружены множественные узлы больших размеров. У больных с простой миомой матки обнаружены узлы преимущественно подбрюшинной локализации 20(66,7%) и межмышечной локализации 6(20%). У пациенток с пролиферирующей миомой матки в подавляющем большинстве наблюдений имел место множественный характер роста: преимущественно подслизистая и межмышечная локализация узла 12(20 %) и 39(65%) соответственно.

У большинства пациенток с простой миомой матки отмечено преимущественно бессимптомное течение заболевания. 18% пациенток

предъявляли жалобы на увеличение продолжительности и обильности менструации, нарушение функции смежных органов и болевой синдром, без снижения работоспособности и показателей красной крови.

При эхографии простой миомы отмечалась зависимость эхогенности миоматозного узла от степени преобладания соединительно-тканного компонента и локализации, длительности анамнеза заболевания. Субсерозные узлы на передней стенке матки в большинстве случаев визуализировались как округлые образования повышенной эхогенности. Гиперэхогенное изображение новообразования с эффектом дистального поглощения звука и появление вокруг периферического уплотнения в виде капсулы отмечено у 71 % больных с длительностью заболевания 6-10 и более 10 лет, и свидетельствовало о «возрасте» миоматозного узла, преобладании процессов фиброза и обызвествления. Миоматозные узлы межмышечной локализации при длительности заболевания до 5 лет чаще отмечались как образования пониженной эхогенности, без гиперэхогенного периферического уплотнения.

В случаях простой миомы матки (п=30) при ЦДК регистрировался «бедный» внутриопухолевый кровоток миоматозного узла с единичными цветовыми сигналами по периферии, по ходу огибающих сосудов, при отсутствии центральных, со средним уровнем сосудистого сопротивления.

Минимальные индексы резистентности составили: в миометрии на уровне аркуатных артерий - 0,63 ±0,05, в миоматозных узлах - 0,59 ±0,06. Максимальная систолическая скорость артериального кровотока в миоматозных узлах — 18,7 см/сек.

Клиническое течение пролиферирующей миомы матки сопровождалось ациклическими маточными кровотечениями, выраженной анемией и быстрым ростом миоматозных узлов.

Для эхографической картины пролиферирующей миомы была характерна неоднородная, "пятнистая " структура миоматозных узлов с наличием гиперэхогенных образований, дающих дистальный эффект ослабления звука и наличием анэхогенных участков разной величины. Отмечалось уплотнение периферической зоны миоматозных узлов. При больших размерах задняя стенка матки и узлы по задней стенке были не доступны исследованию. При множественных миоматозных узлах полость матки была смещена, деформирована или не определялась. Придатки матки будучи распластанными на теле матки часто не визуализировались при эхографии.

У пациенток с пролиферирующей миомой матки выявлена неоваскуляризация миоматозных узлов матки. При цветовом допплеровском картировании миом матки с "истинным ростом" регистрировался рассыпной тип кровоснабжения по ходу сосудистого пучка матки, интенсивный, высокоскоростной кровоток в миометрии и миоматозных узлах. Изображение внутриопухолевого кровотока характеризовалось множеством сигналов от сосудов по периферии и в центре миоматозного узла, высокой плотностью цветовых сигналов (20-40) от капиллярного русла и хаотичным направлением сосудов. Выраженная яркость цветового сигнала и наличие "мозаичной" формы картирования свидетельствовало о высокой скорости и неоднородности внутриопухолевого кровотока, появлении капилляров и синусоид, артериовенозных анастомозов, лишенных гладкой мускулатуры.

Показатели ИР min составили в миометрии, на уровне аркуатных сосудов - 0,53+ 0,09, в миоматозных узлах - 0,40+0,06. Максимальная скорость артериального кровотока составила 28,9 см/сек. Зарегистрировано много вен в различных отделах миоматозного узла с максимальной скоростью венозного кровотока -12,8 см/сек.

У 14 (23,3%) пациентов с множественной миомой наряду с процессами пролиферации наблюдался некроз и дистрофические изменения других миоматозных узлов. Следует отметить, что в этих узлах сохранялся умеренный периферический внутриопухолевый кровоток при отсутствии центрального и более высокие показатели ИР —0,60.

Особенностями миомы матки, протекающей по типу нарушения кровоснабжения узла, отмечены быстрый рост новообразования, гиперполименорея и болевой синдром. При обследовании у большинства больных (87,5%) выявлена анемия I-II степени.

При отеке или некрозе миоматозного узла размеры матки составили 8-13 недель беременности.

Для эхографической картины миоматозных узлов были характерны признаки дистрофических изменений и некроза: неоднородная структура с гиперэхогенными включениями и дистальным акустическим эффектом поглощения при кальцинатах и оссификации. Наличие гипоэхогенных участков и анэхогенных полостей размером 8-15 мм в миоматозных узлах соответствовало ишемии в центре узла, обусловленной неадекватным кровоснабжением. Во всех наблюдениях выявлялось утолщение периферической зоны миоматозного узла.

При ЦДК, ЭД определялся умеренный или интенсивный периферический кровоток при отсутствии или единичных сигналах в центре узла. Показатели ИР min составили в миометрии, в аркуатных сосудах - 0,66+ 0,06, в узле - 0,59+0,07. Максимальная скорость артериального кровотока составила - 25,4 см/сек, максимальная скорость венозного - 9 см/сек.

Морфологическое исследование этих узлов позволило обнаружить гиалиноз, отек стромы, некротическую ткань, большое количество эктазированных сосудов, заполненных кровью.

При сочетании миомы матки и аденомиоза (n=35) размеры матки составили 818 нед. бер. Клинически заболевание характеризовалось длительным, прогрессирующим течением. Анамнез заболевания (6-10 и более 10 лет) отмечен - у 71,4% пациенток. Боли появлялись или усиливались в предменструальные дни и во время менструации, в этот период наблюдалась лабильность размеров миоматозных узлов. Нарушение менструальной функции выражались в дисменорее и меноррагии, кровянистых выделениях в пред- и постменструальные дни.

Морфологическое исследование этих клинических наблюдений подтвердило сочетание миомы матки с диффузной формой эндометриоза.

Миометрий имел ячеистый вид с наличием мелких полостей с геморрагическим содержимым. При морфологическом исследовании узлов лейомиомы обнаружены гиперплазированные железисто-трубчатые структуры, в виде узлов. В строме, окружающей гнезда эндометриоза, выявлялись глыбки гемосидерина.

При трансвагинальной эхографии наиболее эффективными критериями эндометриоза оказались следующие: увеличение передне-заднего размера матки

(80%), асимметричное утолщение одной из стенок (81%), обнаружение анэхогенных включений диаметром 2-6 мм (23%), появление полос, перпендикулярных полости сканирования (54%), выявление в области переднего фронта сканирования зоны повышенной эхогенности и анэхогенности - в области дальнего фронта (58%). При узловой форме аденомиоза появление в стенке матки зоны повышенной эхогенности круглой или овальной формы с ровными контурами и отсутствием капсулы (95%).

При ЦДК, ЭД отмечались единичные или умеренное количество цветовых сигналов по периферии миоматозного узла по ходу огибающих сосудов, при отсутствии или единичных сигналах в центре со средним уровнем резистентности внутриопухолевых сосудов.

Показатели ИР min составили в миометрии, в аркуатных сосудах - 0,65+ 0,07, в миоматозных узлах - 0,57+0,05. Максимальная скорость артериального кровотока зарегистрирована - 20,3 см/сек, венозного -11,5 см/сек.

Таким образом, допплерогафическая картина при простой миоме матки, при быстром росте, обусловленном нарушением кровоснабжения и отеком, при сочетании с аденомиозом имела сходный характер васкуляризации, а именно: различное количество цветовых сигналов по периферии миоматозного узла, по ходу огибающих сосудов, при отсутствии или единичных сигналах в центре, со средним уровнем резистентности внутриопухолевых сосудов.

Минимальные индексы резистентности составили в миометрии, на уровне аркуатных артерий - 0,63+0,05, в миоматозных узлах - 0,59+0,06. Максимальная скорость артериального кровотока в миоматозных узлах -18,7 см/сек.

В пролиферирующих миомах матки, в отличии от других морфологических форм, отмечается появление неоваскуляризации: множество мелких, хаотично разбросанных сосудов по периферии и в центре миоматозного узла. Кровоток этих сосудов характеризуется низким сосудистым сопротивлением, высокой скоростью и разнообразным направлением. Изображение внутриопухолевого кровотока отличается выраженной яркостью цветового сигнала и «мозаичной» формой картирования, высокой плотностью цветовых сигналов.

Разница минимальных индексов резистентности внутриопухолевых сосудов пролиферирующей миомы матки и других форм статистически достоверна (р<0.05).

Увеличение ангиогенной активности, диффузно-высокая капиллярная плотность, «мозаичная» форма картирования в пролиферирующих миоматозных узлах соответствовали очагам клеточной пролиферации.

Нами также проводилась дифференциальная диагностика и допплерографическая характеристика пролиферирующей миомы и саркомы матки. При саркоме матки средний возраст больных составил 57,3+7,8 лет. Продолжительность постменопаузы в двух наблюдениях составила 7 и 15 лет, одна пациентка находилась в периоде пременопаузы.

Клинически заболевание проявлялось маточными кровотечениями, ростом новообразования в постменопаузе и болевым синдромом.

Размеры матки составили 5-10 нед. беременности. Во всех наблюдениях саркомы возникли в длительно существующей миоме матки (6-10 и более 10 лет). Лейомиосаркомы во всех случаях локализовались в одном из узлов множественной миомы матки. Лейомиосаркомы характеризовались высокой степенью дифференцировки, имели до 7 митозов в поле зрения и развивались на

фоне сохранившейся пролиферирующей лейомиомы. В

остальных узлах - лейомиомы, частью с гиалинозом и оссификацией, частью с пролиферацией клеток.

Пролиферативная активность при миоме и саркоме матки не зависела от размера опухоли: очаги пролиферации и малигнизации определялись и в большем и в наименьшем из узлов.

Наши исследования не установили достоверных отличительных ультразвуковых признаков малигнизации миомы матки.

Эхографического признаками указывающими на саркому матки являются: присутствие в миоматозной матке зоны пониженной эхогенности без признаков акустического усиления; появление кистозной дегенерации опухоли и ее увеличение в менопаузальном периоде; обнаружение крупной, преимущественно солидной опухоли матки, которая имеет дольчатое строение, либо не имеет признаков «зрелости», а также отсутствует изображение полости матки и эндометрия. При эхографии саркомы наблюдаются также те же признаки , что и при пролиферирующей миоме, а именно: неоднородная, «пятнистая» структура миоматозных узлов с наличием гиперэхогенных образований, дающих дистальный эффект ослабления звука; анэхогенные участки различной величины; уплотнение периферической зоны образования.

При ЦДК регистрировался рассыпной тип кровоснабжения по ходу сосудистого пучка матки, интенсивный, высокоскоростной кровоток в миометрии и опухолевом образовании. Изображение внутриопухолевого кровотока характеризовалось множеством сигналов от сосудов по периферии и в центре опухолевого образования, высокой плотностью цветовых сигналов. "Мозаичность" и яркость цветового сигнала формы картирования свидетельствовало о высокой скорости и неоднородности внутриопухолевого кровотока, появлении недифференцированных капилляров и синусоид, артериовенозных анастомозов, лишенных гладкой мускулатуры.

Наши данные свидетельствуют о том, что характер внутриопухолевого кровотока при саркомах и пролиферирующих миомах матки идентичны. Показатели периферического сопротивления в бассейне неоваскуляризации в обеих группах соответствовали низкому уровню (0,40 и 0,38 соответственно), что свидетельствует о сходном строении новообразованных сосудов.

Показатели сосудистого сопротивления не зависели от размера и локализации миоматозных узлов.

Возрастание общей ангиогенной активности и диффузно- высокая капиллярная плотность соответствовали очагам клеточной пролиферации и малигнизации.

Таким образом, после того как всем пациенткам было выполнено УЗИ с применением ЦДК, нами, с учетом клинических особенностей и данных физикального осмотра, были получены следующие результаты: в 25 случаях диагностирована пролиферирующая миома матки; в 25 пролиферирующая миома матки в сочетании с аденомиозом; в 22 - простая миома матки. У одной пациентки были обнаружены УЗИ признаки саркомы матки, в 2 случаях -аденомиоз 3 степени. Следует отметить, что во всех случаях правильный диагноз был подтвержден морфолгически.

Возникли также определенные диагностические трудности: у 4 больных диагноз оказался сомнительным между саркомой и пролиферирующей миомой

матки; у 8 пациенток пришлось дифференцировать между узловой формой аденомиоза и интрамуральной миомой матки. Не удалось выявить эхо-признаки простого или пролиферирующего варианта миомы матки у 10 пациенток.

Из 17 пациенток с направительным диагнозом «опухоль в малом тазу неясного генеза» после проведения УЗИ с ЦДК у 3 больных оказались ультразвуковые признаки субсерозной миомы матки (простой вариант), у 4 — фиброма яичника, а у 10 - генез опухоли остался неизвестным.

Вследствие, возникновения сложностей в интерпретации некоторых данных УЗИ с ЦДК следующим этапом явилось применение более современных методов неинвазивной инструментальной диагностики, а именно МСКТ и МРТ. Всего методом МСКТ и МРТ обследовано 32 пациенток со сложными дифференциальными диагнозами.

И так с целью более точной диагностической оценки объемных образований матки, мы применяли мультиспиральную компьютерную томографию (МсКТ). Данные, полученные при мультиспиральной компьютерной томографии, свидетельствуют об особенностях кровоснабжения миоматозной матки и особенностях локализации миоматозных узлов.

Исследование прошли 10 пациенток с дифференциальным диагнозом между простой и пролиферирующей миомой, ретроспективно, основываясь на результатах гистологического исследования послеоперационного макропрепарата, необходимо отметить, что у 5 из 10 был морфологический вариант пролиферирующей миомы матки в сочетании с аденомиозом, а у остальных 5 - простая миома в сочнетании с аденомиозом.

При введении контраста и реконструкции артериальной фазы были получены компьютерные ангиограммы, которые позволили визуализировать всю сосудистую сеть малого таза, включая миоматозную матку.

Узлы простой и пролиферирующей миомы имели существенные различия в интенсивности васкуляризации и расположении сосудистых пучков.

В случае простой миомы матки на ангиограммах хорошо регистрировались магистральные маточные сосуды (правая и левая маточные артерии), прослеживалась крупная ветвь одной из маточных артерий, питающих миоматозный узел. Кровеносные сосуды самого миоматозного узла были немногочислены, средних калибров и располагались по периферии, как бы, огибая его контур. Такой тип кровоснабжения можно охарактеризовать как «периферический», умеренно выраженный.

В портальной (или паренхиматозной) стадии исследования строится компьютерная модель исследуемого органа, которая позволяет визуализировать органную модель миоматозной матки.

При пролиферирующих миомах на томограммах в реконструктивной артериальной фазе исследования визуализируется, так называемый, «коронарный тип» васкуляризации миоматозных узлов. Сосудистая сеть в узле представлена множеством хаотично сплетенных мелких сосудов, расположенных по всей толще миоматозного узла.

Данные при МсКТ согласуются с данными ЦДК, которые свидетельствуют о хорошо развитой сосудистой сети в миоматозных узлах с преобладанием сосудов мелкого калибра в случае варианта - пролиферирующая миома матки, и с

данными УЗИ о преимущественном межмышечном расположении (65%) миоматозных узлов в этом же варианте миомы.

Проведение МР-томографии оказалось особо эффективным с целью определения дифференциального диагноза между узловой формой аденомиоза и миомой матки (в 8 клинических наблюдений).

Следует отметить, что параметры МР-томографии у здоровых женщин сходны с УЗИ показателями размеров матки по методике Демидова В. Н., Зыкина Б. И. Применяли импульсную последовательность - SE (спин - эхо), которая позволяет получать как Т1-взвешенные изображения (для изучения топографии внутренних половых органов), так и Т2-взвешенные изображения ( для выявления отдельных патологических изменений в матке). Аксиальные срезы получали в Tl, a корональные и сагиттальные срезы в Т2-взвешенных изображениях.

Лейомиомы на МРТ изображениях выглядели как области низкой интенсивности сигнала в миометрии на всех пульсовых отведениях. Наиболее часто встречающимися признаками являются деформация контуров матки, выраженное отграничение узлов от окружающего миометрия.

МР-томография четко определяла размеры и количество миоматозных узлов, минимальный определяемый нами размер узла был равен 0,4 см.

В 2 случаях обнаружена кальцификация, при этом миома выглядит как образование с равномерно высокой интенсивностью сигнала, четко отграниченная кольцом низкой интенсивности от окружающего миометрия. Кальцификация - не частый, но специфический признак лейомиом, говорящий о доброкачественности.

У 3 пациенток обнаружено злокачественное перерождение узла, проявляющиеся на МР-томограммах высоким сигналом интенсивности на всех пульсовых отведениях.

С помощью МРТ определены диффузные и узловые формы аденомиоза. В 3 случаях диагностирован узловой аденомиоз. Узловая форма аденомиоза выглядит как сигнал низкой интенсивности без четких границ в толще миометрия.

Диффузная форма внутреннего эндометриоза -10 наблюдений - определяется на Т2 взвешенных изображениях как гетерогенное (чередование зон низкого интенсивного сигнала с зонами высокой интенсивности) утолщение зоны соединения. Надо отметить, что выполнение МР-томографии наиболее информативно в дифференциональной диагностике между узловой формой внутреннего эндометриоза и лейомиомой. Основными критериями являются отсутствие четкой границы между очагами внутреннего эндометриоза и миометрия (в отличии от лейомиом, когда имеется четкая граница, отделяющая межмышечный узел лейомиомы и миометрия), расширение вен малого таза при лейомиомах. В наших исследованиях степень распространения внутреннего эндометриоза мы определяли по утолщению переходной зоны и гетерогенности в интенсивности сигнала последней.

Первая и третья степень аденомиоза при МР-томографии не обнаружена, вторая степень - у 10 больных с миомой матки.

И так, метод МР-томографии позволяет с высокой диагностической точностью определить размеры, количество и локализацию миоматозных узлов, определить степени внутреннего эндометриоза, узловые формы аденомиоза.

После проведения МСКТ и МРТ диагностированы: 3 саркомы; 3 узловых аденомиоза, 6 пролиферирующих миом матки, 5 пролиферирующих миом в

сочетании с аденомиозом, 5 простых миом матки в сочетании с аденомиозом, 4 рака яичника, 4 опухоли экстрагенитальной локализации. Гистологическое заключение удаленных препаратов во всех случаях, кроме 3, подтвердило правильность поставленного диагноза. В 2 случаях методами МСКТ и МРТ органную принадлежность опухоли так и не удалось выявить, после операции определена опухоль экстрагенитальной локализации. В одном случае морфологическое заключение удаленного препарата указало на саркому, вместо ошибочно диагностированной пролиферирующей миомы матки.

И так из 97 пациенток с объемным образованием матки и 17 пациенток с опухолью в малом тазу, все больные были прооперированы. Гистологическое заключение удаленных препаратов выглядело следующим образом: пролиферирующая миома матки в сочетании с аденомиозом -30 больных; пролиферирующая миома матки - 30; простая миома матки - 25; простая миома матки в сочетании с аденомиозом - 5; аденомиоз 3 степени - 2; узловой аденомиоз -3; саркома матки -5; папиллярная цистаденокарцинома яичника 4; фиброма яичника -4; опухоль экстрагенитальной локализации -6.

Таким образом наши исследования показывают, что МСКТ и МРТ-диагностика при объемных образованиях матки является высокоэффективным, простым, атравматичным (неинвазивным) способом, дающая четкую визуализацию органов и максимально свободная от субъективизма исследующего.

В наших исследованиях обнаружена высокая диагностическая точность данных методов. Следовательно, широкое применение этих методов повысит точность диагностики и, в частности, предоперационной, что в свою очередь снизит число нерадикальных операций, релапоротомий, а также случаев неоправданных чревосечений или проведения затяжной безрезультатной консервативной терапии.

Признавая ценность ультразвукового метода (с применением ЦДК), как неинвазивного, безвредного и информативного, в диагностике объемных образований матки, следует признать, что тем не менее нередко возникают определенные трудности в распознавании характера патологического процесса в матке, поэтому учитывая это обстоятельство в сомнительных и трудных диагностических случаях мы рекомендуем проводить МСКТ и МРТ.

Клинические и инструментально-диагностические аспекты исследований при объемных образованиях придатков.

Наиболее частой жалобой у пациентов с кистами и эпителиальными кистомами яичников были боли внизу живота, а также в пояснице, иногда в паховых областях. Боли не были связаны с менструацией и носили тупой, ноющий характер. Нерегулярный менструальный цикл отмечен у 21,7% пациенток. Хронические воспалительные процессы матки и придатков наблюдались у 23,3% больных.

В качестве первого этапа инструментальной диагностики при объемных образованиях придатков матки мы применили УЗИ с ЦДК.

При трансвагинальной эхографии кисты визуализировались как однокамерные тонкостенные образования округлой формы, расположенные в боковых отделах малого таза, с эффектом дистального усиления. Внутренний и наружный контур образований ровный, содержимое - однородное, эхонегативное. Размеры кист не превышали 10 см в диаметре.

У пациенток с параовариальными кистами (n=3) на стороне опухолевидного образования визуализировался яичник. Размеры образований не превышали 4-7 см.

При ЦДК минимальный индекс резистентности (IR min) сосудов в кистах яичников составил - 0,56+0,09, средний (IR med) - 0,68+0,09. Максимальная скорость артериального кровотока (VA max) - 11 см/сек, максимальная венозная скорость (VV max) - 6 см/сек.

У больных с эндометриоидными кистами (n=13) характерным признаком явился прогрессирующий болевой синдром, особенно выраженный в предменструальный период и во время менструации. У некоторых пациенток боли сопровождались симптомами раздражения брюшины за счет микроперфорации кист и излитая их содержимого в брюшную полость. Кисты располагались сбоку и сзади от матки, из-за выраженного спаечного процесса представляли с маткой единый конгломерат. Размеры эндометриоидных кист менялись в зависимости от фазы менструального цикла и составили 7-12 см.

При трансвагинальной эхографии отмечалось одно- или двухсторонние образования с толстой стенкой, имеющей двойной контур. Содержимое было представлено несмещаемой мелкодисперсной взвесью.

При ЦДК регистрировался "бедный" периферический кровоток образования с единичными цветовыми сигналами в капсуле, при отсутствии центральных, со средним уровнем сосудистого сопротивления.

Минимальный индекс резистешности (IR min) сосудов в эндометриоидных кистах составил - 0,59+0,03, средний (IR med) - 0,66+0,08. Максимальная скорость артериального кровотока (VA max) - 9 см/сек, максимальная венозная скорость (VV max) - 6 см/сек.

Общее состояние пациенток с дермоидными кистами (n=8) не страдало. У всех пациенток опухоли обнаружены случайно. Новообразования располагались сбоку и кпереди от матки, обладали большой подвижностью, неравномерной консистенцией и неровной поверхностью.

При трансвагинальной эхографии определялась гипоэхогенная структура с плотным пристеночным компонентом - дермоидный бугорок, дающий акустическую тень.

При цветовой допплерографии регистрировались единичные периферические сигналы от сосудов в капсуле, со средним уровнем сосудистого сопротивления.

Минимальный индекс резистентности (IR min) опухолевых сосудов составил в зрелых тератомах - 0,59+0,07, средний (IR med) - 0,68+0,1. Максимальная артериальная скорость (VA max) - 8 см/сек, максимальная венозная скорость (VV max) - 5 см/сек.

У ряда больных оказалось трудно дифференцировать воспалительные тубоовариальные образования (n=19) от папиллярных опухолей яичников. Установление точного диагноза имело принципиальное значение, т.к. это определяло тактику лечения. Возникновение объемных образований придатков было отмечено после абортов, родов, обострений воспалительного процесса органов малого таза.

При гинекологическом исследовании определялись болезненные образования с нечетким контуром. В 12 наблюдениях гнойных тубоовариальных образований клиническая картина сопровождалась симптомами раздражения брюшины,

высоким лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускоренной СОЭ.

При эхографии выявлялись образования овальной формы, расположенные сбоку и кзади от матки, с утолщенной стенкой и нечеткими контурами, с наличием взвеси и перегородок. В позадиматочном пространстве отмечалось небольшое количество жидкости.

При ЦДК регистрировался выраженный периферический кровоток образования, с преимущественно средним уровнем сосудистого сопротивления.

Минимальный индекс резистентности (IR min) сосудов составил в воспалительных образованиях придатков - 0,52+0,06, средний (IR med) -0,67+0,08. Максимальная скорость артериального кровотока (VA max) - 15 см/сек, максимальная венозная скорость (W max) - 8 см/сек.

Клиническая картина кистом яичников (n=23) не имела патогномоничных симптомов. 5 пациенток отметили периодические боли и увеличение объема живота. Судить о длительности заболевания не представляется возможным, так как те или иные симптомы заболевания больные отмечали довольно продолжительное время, но не обращались за медицинской помощью, либо врач не рекомендовал оперативного лечения.

Эпителиальные гладкостенные кистомы имели сходное с простыми кистами ультразвуковое изображение, но характеризовались относительно большими размерами. Размеры кистом составили 5-20 см. В ряде наблюдений выявлялись тонкие перегородки, единичные пристеночные включения.

Серозные папиллярные кистомы (n=14) представляли собой многокамерные образования с мягкими сосочковыми разрастаниями. Эти разрастания заполняли большую часть многих камер кистомы.

Муцинозная папиллярная кистома (n=9) также имела многокамерное строение и желеобразное содержимое. В 25% наблюдений папиллярные кистомы были двусторонними. Папиллярные разрастания у 3 больных были обнаружены не только на внутренней, но и на наружной поверхности кистомы.

У ряда больных с эпителиальными кистомами (n=9) зарегистрирована неоваскуляризация. Зарегистрированная неоваскуляризация новообразований яичников имела некоторые особенности: умеренно выраженная, отсутствие «мозаичности», приблизительно равное содержание сосудов с низким и средним уровнем резистентности.

Минимальный индекс резистентности (IR min) сосудов в стенке кистом составили: IR min - 0,54+0,09, средний (IR med) - 0,60+0,1; Максимальная скорость артериального кровотока (VA max) - 12 см/сек; максимальная венозная скорость (VV max) - 5 см/сек.

Минимальный индекс резистентности (IR min) на перегородках и сосочковых разрастаниях составил - 0,40+0,07, средний (IR med) - 0,56+0,1. Максимальная скорость артериального кровотока (VA max) - 14 см/сек, максимальная венозная скорость (VV max) - 12 см/сек.

Эхографическими критериями опухолей стромы полового тяжа (n=4, текомы, фибромы) являлись: плотное, преимущественно солидное строение внутреннего содержимого и эхонегативные включения в участках дегенеративных изменений. Задняя стенка этих новообразований четко не определялась. За опухолью зарегистрирован выраженный эффект звукопоглощения.

Текомам сопутствовали признаки гиперэстрогенизации: увеличение

размеров срединного М-эха и размеров матки.

При ЦДК регистрировался "бедный" внутриопухолевый кровоток образования с единичными цветовыми сигналами по периферии, по ходу огибающих сосудов, при отсутствии центральных, со средним уровнем сосудистого сопротивления.

Для пациенток с первичными злокачественными опухолями яичников (п=32) было характерно: позднее менархе - у 25%, наступление менопаузы после 55 лет у 9,7%, бесплодие и отсутствие родов - у 25% и 11,1% больных соответственно. Наследственная предрасположенность к опухолям гормонально зависимых органов выявлена у 8,3% пациенток. Нарушения менструального цикла по типу дисменореи и олигоменореи отмечены у 44,4% и 19,4% больных соответственно, меноррагия - у 40,3% пациенток. Хронические воспалительные процессы матки и придатков наблюдались у 38 (52,8%) больных.

Клиническое течение заболевания на ранних стадиях заболевания характеризовалось отсутствием выраженной симптоматики. В более поздних стадиях женщины жаловались на боли внизу живота, чувство недомогания, слабость, быструю утомляемость. В малом тазу пальпировались плотные бугристые болезненные образования с шиловидными выростами в ректовагинальную клетчатку, малоподвижные, спаянные в единый конгломерат. Рано появляющийся асцит приводил к увеличению объема живота, напряжению мышц передней брюшной стенки, одышке.

Судить о длительности заболевания можно приблизительно, так как ранние стадии роста опухоли протекали бессимптомно, 22,2% пациенток на момент обнаружения новообразований яичников жалоб не предъявляли.

Длительность симптомов заболевания в течение 3 месяцев к моменту госпитализации имели 55,6% больных со злокачественными опухолями яичников, 15,3% пациенток обратились к гинекологу в течение 6 месяцев. 16 22,2% женщин не придавали значения симптомам заболевания, а также длительно наблюдались по поводу хронического воспаления придатков и кист яичников.

При трансвагинальной эхографии эпителиальных злокачественных опухолей обнаружены патологические образования различных размеров (5-20 см в диаметре). Границы опухоли в большинстве случаев имели бугристый контур и прослеживались не на всем протяжении. В брюшной полости часто выявлялось различное количество свободной жидкости. При больших размерах опухоль занимала практически всю брюшную полость. Матка была вовлечена в опухолевый конгломерат и в ряде случаев не визуализировалась отдельно.

Для серозной цистаденокарциномы (п=23) было характерно наличие множественных камер различного диаметра (1-4 см), фрагментарно утолщенные перегородки, папиллярные разрастания в виде «цветной капусты», а также разнородное внутреннее содержимое. В большинстве наблюдений отмечалось преобладание солидного компонента.

Ультразвуковое изображение муцинозной цистаденокарциномы (п=7) мало отличалось от доброкачественного варианта, и было представлено кистозным образованием, со скоплением мелкоячеистых структур, похожих на пчелиные соты. Во множественных камерах определялось густое солидное содержимое.

Для всех злокачественных опухолей отмечено характерное снижение звукопроводимости.

При ЦДК зарегистрирована неоваскуляризация патологического образования: интенсивный центральный и периферический кровоток в перегородках и пристеночных разрастаниях, солидном компоненте, с низким уровнем резистентности новообразованных сосудов, высокой плотностью цветовых сигналов (10-20) от капиллярного русла и хаотичным направлением сосудов. Выраженная яркость цветового сигнала и наличие "мозаичной" формы картирования свидетельствовало о высокой скорости и неоднородности внутриопухолевого кровотока, появлении капилляров и синусоид, артериовенозных анастомозов, лишенных гладкой мускулатуры.

Минимальный индекс резистентности (IR min) опухолевых сосудов в эпителиальных неоплазиях гонад составил - 0,36+0,06, средний (IR med) -0,41+0,06. Максимальная скорость артериального кровотока (VA max) - 24 см/сек, максимальная венозная скорость (W max) - 15 см/сек.

В опухолях яичника, в которых преобладал солидный компонент отмечена низкая степень дифференцировки опухоли. При ЦДК выявлялась более интенсивная неоваскуляризация, «мозаичность» и хаотичное расположение сосудов.

Вторичные опухоли или метастатический рак (n=2) характеризовались в нашем исследовании бессимптомным течением и двусторонним поражением яичников. У пациенток с опухолями желудочно-кишечного тракта появление болей внизу живота и асцита были первыми симптомами проявления процесса.

При трансвагинальной эхографии определялись образования солидной структуры с неровным бугристым контуром размерами 4-6 см.

Аналогичные показатели при метастатических опухолях составили: IR min -0,36+0,06; IR med - 0,41+0,06; VA max -13 см/сек; VV max - 8 см/сек.

Клиническое течение гранулезоклеточных опухолей (n=2) сопровождалось явлениями гиперэстрогении: у всех пациенток обнаружены гиперпластические процессы эндометрия, у женщин постменопаузального возраста отсутствовали признаки возрастной атрофии матки.

Гранулезоклеточные опухоли по ультразвуковым признакам не отличались от своих доброкачественных вариантов и эпителиальных злокачественных опухолей. И выявлялись как бугристые образования кистозно-солидной структуры с множественными мелкокистозными включениями, а также с участками сниженной эхогенности в плотном компоненте, соответствующим кровоизлияниям и зонам некроза.

При ЦДК зарегистрирована неоваскуляризация патологического образования: интенсивный центральный и периферический кровоток в перегородках и пристеночных разрастаниях, с низким уровнем резистентности новообразованных сосудов.

Минимальный индекс резистентности (IR min) опухолевых сосудов составил - 0,36+0,06, средний (IR med) - 0,41+0,06. Максимальная скорость артериального кровотока (VA max) - 8 см/сек, максимальная венозная скорость (VV max) -см/сек.

Полученные данные показали, что при доброкачественных опухолях яичников и опухолевидных процессах имеет место, преимущественно, периферический кровоток со средними значениями сосудистого сопротивления.

Злокачественные процессы в яичниках характеризуются наличием неоваскуляризации новообразования: кровоток носит интенсивный характер,

отмечено хаотичное расположение сосудов, с низким уровнем индекса резистентности новообразованных сосудов.

Ретроспективно анализируя данные комплексного ультразвукового исследования и результаты морфологического исследования различных гистотипов доброкачественных и злокачественных опухолей яичников, приходится признать, что многие из них имеют сходное ультразвуковое изображение в режиме серой шкалы.

Наибольшие трудности при УЗИ возникли при больших размерах патологического образования, и как следствие невозможности полноценного заполнения мочевого пузыря. Также трудности возникли при наличии сочетанной патологии матки и придатков, когда различные по структуре опухоли, располагающиеся в малом тазу, имели различные акустические характеристики, «накладывались» друг на друга, что в целом не способствовало установлению правильного диагноза.

Таким образом, после первого этапа инструментальной диагностики (УЗИ с применением ЦДК), нами, с учетом клинических особенностей и данных физикального осмотра, были получены следующие результаты.

У группы больных с направительным диагнозом - доброкачественная опухоль яичника (п=54) обнаружены: в 3 случаях параовариальная киста; в 2 случаях текома яичника; в 6 - зрелая тератома; в 8 - эндометриоидная киста. В этой же группе больных при УЗИ с ЦДК у 10 пациенток диагностирована серозная цистаденома, а у 5 эхо-признаки муцинозной цистаденомы. Следует отметить, что во всех случаях правильный диагноз был подтвержден морфолгически. У 20 пациентов возникли диагностические сложности интерпретации эхо-признаков между: эндометриоидной и дермоидной кистой - 5 случаев; ретенционной кистой и кистомой - 6; доброкачественной и злокачественной опухолью яичника - 9; субсерозной миомой матки и фибромой яичника - в 2 случаях.

У пациентов с направительным диагнозом - подозрение на злокачественную опухоль яичника (п=29) при УЗИ с ЦДК диагностировано: серозная цистаденокарциома 21; муцинозная цистаденокарципома 5 случаев. У 3 пациенток не представилось возможным дифференцировать между злокачественной и доброкачественной опухолью яичника.

У 23 больных направленных на госпитализацию с диагнозом - придатковое образование воспалительной этиологии выявлено: 4 абсцесса яичника и 8 тубоовариальных образований. В 4 случаях сомнительным оказался диагноз между абсцессом яичника и эндометриоидной кистой, а в 7 наблюдениях между тубоовариальным образованием и кистомой яичника.

И так, вследствие, возникновения определенных диагностических трудностей у 34 пациенток (сложность интерпретации данных УЗИ с ЦДК) следующим этапом диагностики явилось применение МСКТ и МРТ.

Результаты наших исследований, подвергнутые ретроспективной оценке после лапаротомии, гистологического исследования препарата позволили нам выявить некоторые закономерности, присущие той или иной разновидности опухоли. Разберем эти данные.

В 6 случаях, вследствие, выраженного спаечного процесса для уточнения диагноза между ретенционной кистой и кистомой нами проведено МРТ-исследование.

Ретенционные образования (в наших исследованиях фолликулярные кисты) были обнаружены у 4 больных. Для них характерна округлая форма, тонкая капсула (1-2 мм). Контуры преимущественно были четкие и ровные, и лишь у одной кисты стенка имела неоднородную толщину. Во всех случаях кисты имели гомогенную структуру с жидкостным содержимым. На коротких ТК/ТЕ пульсовых отведениях их интенсивность идентична или несколько больше, чем моча. На длинных ТК/ТЕ изображениях сигнал приближался к интенсивности жира.

Серозная кистома (цистаденома) - в наших исследованиях (14 человек), локализация опухоли во всех случаях была односторонней. У серозных кистом преобладала овальная форма, выявлены большие размеры (15-25см). Стенка -толстая и неровная, в двух случаях тонкая, но с очагами утолщения. Контуры кистом были четкие, ровные; нечеткость контуров, как показала последующая лапаротомия, обусловлена спаечным процессом. Структура серозных цистаденом была гомогенной, с высокой интенсивностью сигнала на длинных ТК/ТЕ пульсовых отведениях, в то время как на коротких со средней интенсивностью сигнала.

При муцинозных кистомах локализация опухоли во всех случаях (9 больных) была односторонней. Толщина стенки муцинозных кистом не превышала 2 мм. Контуры были четкие и неровные. В наших исследованиях все кистомы имели множество перегородок изоинтенсивных мышце. Среди доброкачественных опухолей муцинозные кистомы были самыми крупными. На МР-томограммах содержимое камер дает сигнал средней или высокой интенсивности на Т1 и Т2 -взвешенных изображениях, что связано с гетерогенной структурой камер.

При исследовании 9 пациенток возникли диагностические трудности дифференциации между эндометриоидной и дермоидной кистой, а также абсцессом яичника, вследствие неоднозначной трактовки ультразвуковой картины содержимого кист и абсцесса.

В наших исследованиях мы дифференцировали истинные эндометриоидные кисты у 5 больных. На МР-томограммах эндометриоидные кисты имеют ряд типичных признаков многокамерность, гетерогенная интенсивность сигнала, отсутствие четких границ с прилегающими органами, толстая капсула с неровными контурами. Структура опухоли была либо кистозной, либо кистозно-солидной.

Зрелые тератомы (7 больных), на МРТ имели характерную картину, вследствие чего трудностей в диагностике мы не встретили. Стенки "дермоида" варьировали по толщине, но в основном были гладкими и однородными, тонкими, контуры четкими, ровными, форма - округлая или овальная. Специфический МРТ-признак - наличие жировых масс с более плотными элементами и глобуллярными кальцификатами, которые представляют собой костную ткань, выступающую внутрь полости кисты, за счет чего создавалась гетерогенная интенсивность сигнала. Чаще всего мы встречали двухкамерные образования. В одной камере кисты содержимое с высоким изоинтенсивным жиру сигналом, в другой, как правило, небольшой части со средним изоинтенсивным мышце сигналом, или на небольшой части, расположенной пристеночно с очень низким сигналом интенсивности (хрящ, костная ткань, волосы). Практически все тератомы выглядели на МР-томограммах как образования средних размеров (8 см).

Наиболее сложны в дифференциально-диагностическом

отношении гнойные воспалительные образования придатков матки (абсцессы), которые имеют все МРТ-признаки неоплазии. Совокупность клинических данных, МРТ-картины, положительной динамики после проведенной терапии позволила нам в 7 случаях правильный диагноз воспалительного образования придатков матки.

Тубовариальные воспалительные образования (п=5) на МР-гомограммах представляют собой образования с достаточно четкими контурами, имеющие высокую интенсивность сигнала с выраженной архитектоникой. Интенсивность сигнала зависит от времени образования абсцесса. В начальной стадии опухоль имеет солидную структуру с сильным сигналом интенсивности. При инкапсуляции, с появлением жидкостного компонента сигнал интенсивности еще более возрастает, а при замещении соединительной тканью наблюдается выраженное снижение сигнала интенсивности. Тубовариальные абсцессы имеют неровные контуры. В двух случаях мы наблюдали острые воспалительные процессы. Наряду с определяющейся жидкостью в позадиматочном пространстве определяется общее повышение интенсивности сигнала внутренних половых органов и структур малого таза, вовлеченных в воспалительный процесс. Четких границ и контуров в области придатков в данных случаях мы не обнаружили.

Одна из основных задач нашего исследования определение типа опухоли с помощью МР-томографии. Это удалось у 8 больных (с доброкачественными образованиями). Опухоли яичников доброкачественного характера обнаруживаются при диаметре не менее 0.5см. Превалировали однокамерные образования с размерами, колеблющимися от 8 до 28 см в диаметре.

Данные МРТ-исследования подтверждены лапаротомией и микроскопическим исследованием удаленного препарата. Доброкачественные опухоли отличаются широким диапазоном МРТ-параметров (ИС, РР, Т2). Возможность измерения этих параметров отдельных участков опухоли позволили нам дифференцировать различные формы доброкачественных образований, что повышает точность предоперационного диагноза. Мы получили достоверные различия по всем МРТ-параметрам, которые отличают не только нормальные ткани яичников, но и патологические.

Форма и контуры доброкачественных новообразований с помощью МР-томографического метода оценены правильно во всех случаях. Правильность установления размера опухоли проверялась путем сравнения с ультразвукового сканирования и особенно измерением удаленного препарата.

Анализируя данные МРТ-исследования, полученные при обследовании больных с доброкачественными и неопухолевыми образованиями придатков, можно прийти к выводу, что для этих опухолей характерны: четкие контуры, ровные, тонкая капсула, гомогенная структура, содержащая жидкость и солидные структуры.

Особо актуальным оказалось применение МРТ в случаях дифференциальной диагностики между доброкачественными и злокачественными опухолями яичников (п=12).

Злокачественное новообразование яичников характеризуется сигналом высокой интенсивности на Т2-взвешенных изображениях, а на Т1 наблюдалась неоднородность сигнала в различных участках опухоли. При контрастировании (магневист в дозировке 0,2 кг. веса) наблюдается усиление изображения

злокачественных новообразований быстрее и в большей степени, чем при доброкачественных образованиях. В 5 случаях удалось визуализировать увеличенные подвздошные и/или парааортальные лимфоузлы, что было невозможно при УЗИ и привело к уточнению стадии опухолевого процесса, а в дальнейшем к выбору адекватной тактики комплексного лечения.

Нами также проводилась мультиспиральная компьютерная томогорафия (МСКТ) доброкачественных, злокачественных и воспалительных образований яичников.

У 6 пациенток с дифференциальной диагностикой между неопухолевым образованием и доброкачественной опухолью яичника проводили МСКТ.

В случаях с ретенционными кистами яичников (фолликулярные п=4) при проведении МСКТ в области одного из яичников чаще всего выявляют однокамерное жидкостное образование, локализующееся в параметральном пространстве или у одного из углов матки. Размеры кист варьируют от 3 до 10 см в диаметре. Форма кист — правильная овальная или округлая. Контуры — четкие и ровные. Стенки кист — тонкие, 1—2 мм. Плотность кист соответствует содержимому мочевого пузыря.

8 наших исследованиях при МСКТ серозные цистаденомы яичников встречались с одной стороны. Наиболее распространен однокамерный вариант образования. Эти жидкостные образования располагаются над маткой (справа или слева). Форма — правильная округлая. Толщина стенок — от 1 до 4 мм, неодинаковая во всех отделах кисты. Наружный и внутренний контуры кисты — четкие и ровные на всем протяжении. Размеры серозных цистаденом варьируют от 15 до 25 см в диаметре. В полости образования имеется жидкость однородной структуры, плотность которой соответствует содержимому мочевого пузыря. Ножка кисты на томограммах не видна. При больших размерах кисты мочевой пузырь деформирован из-за давления патологическим образованием, матка смещена в противоположную сторону или вниз.

9 больным с схожими УЗ-признаками эндометриоидной, дермоидной кисты и абсцесса яичника проводили МСКТ.

При МСКТ в большинстве случаев эндометриоидные кисты определяются с одной стороны, при этом визуализируется однокамерное образование с жидким содержимым. Форма кисты — правильная округлая, значительно реже овальная. Толщина стенок неодинаковая в разных участках кисты (от 2 до 6 мм) и иногда достигала 7—8 мм. Толщина стенок зависит от длительности существования патологического очага и определяется выраженностью пристеночных скоплений сгустков крови и тромботических масс, оседающих на внутренней стенке кисты. Плотность внутреннего содержимого колеблется от плотности воды до плотности мягких тканей и составляет от 1 до 40 НУ, при этом в большинстве наблюдений — от 26 до 40 НУ). Отмеченное столь широкое колебание спектра плотности обусловлено тем, что киста заполнена кровяными массами с разными сроками внутрикистозного кровоизлияния.

В наших исследованиях при проведении МСКТ у пациенток с дермоидными кистами 40% тератом яичников содержат кальций, часто в виде зубов или неправильной формы костной ткани и имеют низкую плотность. Чаще киста имеет низкую плотность, поскольку содержит смесь жира, волос, некротических тканей и жидкости. КТ-диагноз тератомы может быть категоричен, если имеются уровни жира и жидкости. Дополнительные КТ признаки — киста с плотностью

воды, содержащая компоненты твердой ткани и шаровидные уплотнения. Результаты МСКТ могут быть неспецифичны, если в кисте нет ни жира, ни кальция и она содержит исключительно жидкость с высоким содержанием белка, продуктов распада, кровоизлияний, волос. УЗИ в нетипичных случаях иногда не может различить гематому, абсцесс или эндометриому от тератомы. В связи с этим после традиционного ультразвукового исследования пациентке при подозрении на кисту яичника при нечетких симптомах можно рекомендовать МСКТ или МРТ, поскольку они могут дать более определенную диагностическую информацию. Зубы, костная ткань, как и жир, легко и однозначно визуализируются при МСКТ.

Пиовар и абсцесс яичника (п=2) визуализируются на томограммах в виде объемного образования округлой или эллипсовидной формы диаметром 20—120 мм. При односторонней локализации процесса тело матки смещается в контралатераль-ном направлении. Капсула патологического образования неравномерно утолщена и отличается повышенной плотностью. Внутреннее содержимое (гнойный экссудат с секвестрами) на томограммах напоминает «сетчатые» структуры плотностью 14—27 Ни.

При использовании методики контрастного «усиления» отмечается избирательное накопление контрастного вещества капсулой абсцесса яичника. Плотность ее увеличивается на 12—15 Ни, легко определяется неравномерное утолщение капсулы и отсутствие папиллярных разрастаний на ее внутренней выстилке. Одновременно возрастает денситометрическая плотность неизмененной ткани яичника.

В 2 случаях при УЗИ возникли трудности в диагностике между субсерозной миомой и опухолью яичника.

МСКТ при фибромах позволяет визуализировать мягкотканное образование правильной округлой или овальной формы. Контур на всем протяжении четкий, волнистый или ровный; при больших размерах фибромы — крупнобугристый. Для этих опухолей характерна высокая плотность. При более крупных размерах в ткани опухоли могут выявляться глыбчатые обызвествления и небольшие гиподенсные участки (зоны некроза, отека). При небольших фибромах по периферии опухоли определяется часть неизмененной ткани яичнника.

МСКТ при текомах позволяет визуализировать опухоль размером не менее 1,0 см в диаметре. На томограммах в проекции одного из яичников выявляют округлое или овальное мягкотканное образование с четким, ровным или волнистым контуром. Структура опухоли однородная, по плотности соответствует плотности матки или несколько выше. Диагностика теком больших размеров (более 5 см), казалось бы, не должна вызывать серьезных затруднений. На самом же деле до настоящего времени правильный предоперационный диагноз устанавливают довольно редко. В большинстве случаев текома трактуется как субсерозный узел фибромиомы. Кистозную трансформацию текомы наблюдают крайне редко и только в крупных опухолях в результате некроза тканей с формированием в этом месте обычно одиночной, небольшой вторичной полости, заполненной жидкостью.

Наиболее важным оказалось применение МСКТ в случаях дифференциальной диагностики между доброкачественными и злокачественными опухолями яичников (п=12).

На МСКТ изображениях первичные и метастатические опухоли яичников выглядят как мягко-тканные брюшные или тазовые, одно- или двусторонние образования.

Цистаденокарциномы (п=6) обычно визуализируются как большие кистозные опухоли, имеющие плотность от 10 до 20 ЫУ. Края опухоли неровные, в центре кисты обычно имеется мягко-тканный компонент. Эти признаки часто позволяют дифференцировать простые кисты от цистаденокарцином. Утолщение стенок и уплотнение кист находят в 94% злокачественных опухолей и только в 4,8% доброкачественных. Аморфные кальцификаты и внутренние перегородки чаще находят в цистаденомах и реже в цистаденокарциномах.

Таким образом, после проведения МСКТ и МРТ диагностированы: 4 фолликулярных кист; 5 эндометриоидных кист; 2 зрелых тератом; 2 абсцесса яичника; 5 тубоовариальных образований воспалительной этиологии; 4 серозных цистаденом; 4 муцинозных цистаденом; 2 фибромы яичника; 8 - аденокарцином.

Гистологическое заключение удаленных препаратов во всех случаях, кроме 4, подтвердило правильность поставленного диагноза. В 2 случаях методами МСКТ и МРТ органную принадлежность опухоли так и не удалось выявить, после операции определена метастатическая опухоль яичника. В других двух случаях морфологическое заключение удаленного препарата указало на гранулезоклеточную опухоль, вместо ошибочно диагностированной серозной цистаденокарциномы.

И так, из 108 пациенток с объемным образованием придатков 102 больные были прооперированы, а у 4 женщин оказалась функциональная киста, которая при соответствующей консервативной терапии подверглась обратному развитию. Гистологическое заключение удаленных препаратов выглядело следующим образом: параовариальная киста -3 случая; текома - 2; фиброма - 2; зрелая тератома - 8; эндометриоидная киста - 5; серозная цистаденома - 2; муцинозная цистаденома -3; гнойный оофорит (абсцесс яичника) -6; гнойный сальпингит - 6; гранулезоклеточная опухоль -2; метастатический рак -6; серозная цистаденокарцинома - 23; муцинозная цистаденокарцинома - 7 случаев.

Подытоживая сказанное, необходимо отметить, что МСКТ и МР-томографический методы исследования позволяет с большой степенью достоверности уточнить клинические данные относительно локализации, формы, контуров, внутренней структуры опухоли придатков и получить дополнительную информацию, способствующую постановке правильного предоперационного диагноза.

Таким образом, МСКТ и МРТ являются одним из наиболее современных информативных методов диагностики объемных образований придатков матки.

ВЫВОДЫ

1. Разработанные клинико-диагностические критерии опухолевидных образований и опухолей матки и яичников в значительной степени повышают эффективность дооперационной диагностики, а в ряде случаев позволяет избежать ненужной операции (выявление функциональных кист яичников).

2. Скрининговым методом исследования объемных образований малого таза, кроме общеклинических и гинекологических, являются эхографические методы исследования. В особо трудных диагностических случаях наиболее эффективны применения ЦДК, МСКТ и МРТ (97,7%).

3. Трансвагинальная эхография в сочетании с ЦДК и допплерометрией является эффективным неинвазивным дополнительным методом исследования, позволяющим оценивать качественные и количественные показатели кровоснабжения и структуры объемных образований матки и придатков.

4. МРТ и МСКТ являются высокоинформативными методами в определении локализации опухоли, структуры, степени распространения процесса и позволяют с высокой точностью провести дифференциальную диагностику между: доброкачественными и злокачественными опухолями яичника; миомой матки и саркомой: миомой матки и узловой формой аденомиоза; простой и пролиферирующей миомой матки.

5. Для выявления и определения нозологических форм объемных образований малого таза необходимо использование определенной этапности диагностического поиска: I этап - выявление клинико-анамнестических особенностей, цитологических и эндоскопических критериев; II трансабдоминальная и трансвагинальная эхография в сочетании с ЦЦК и допплерометрией; III (при возникновении диагностических трудностей) -применение более современных методов визуализации - МСКТ и МРТ.

Практические рекомендации.

1. По клинико-анамнестическим и лабораторным данным трудно диагностировать объемные образования матки и придатков матки, что требует дополнительных ультразвуковых и лучевых методов исследования (УЗИ, ЦДК, МРТ, МСКТ).

2. В практической деятельности по выявлению различных нозологических форм объемных образований малого таза, следует придерживаться следующих разработанных дополнительных критериев: оценка данных эхографии, характера васкуляризации и особенностей кровоснабжения и кровотока, структуры и локализации опухоли, степени распространенности патологического процесса.

3. В зависимости от сложности диагностики, кроме общепринятых методов следует использовать МРТ, МСКТ, которые позволяют выявить характер образования с точностью приближающейся к 98%.

Перечень опубликованных работ.

1. Селицкая С.С., Тихомирова Н.И., Олейникова О.Н., Швецов С.Э., Матвеев СБ., Марченко В.В., Голиков П.П. Перекисное окисление липидов состояние антиаксидантной системы у больных с тубоовариальными образованиями на фоне ВМК. // Акушерство и гинекология.- М.- 1998г.- С.50-51.

2. Тихомирова Н.И., Швецов С.Э., Олейникова О.Н. К этиологии воспалительных заболеваний органов малого таза.// Нижегородский медицинский журнал. Нижний Новгород.- 1999г.№3.- С.ЗО-32.

3. Тихомирова Н.И., Швецов С.Э., Олейникова О.Н., Василенко А.А. Внутриматочный контрацептив в патогенезе в патогенезе объемных воспалительных заболеваний органов малого таза. // В сб. актуальные вопросы неотложной хирургии (перитонит, повреждения живота). Ростов на Дону.- 1999г.-С.187-190.

4. Селицкая С.С., Тихомирова Н.И., Швецов С.Э., Булова Г.В., Шахова О.Б., Маркова О.В., Битлова Е.Е., Хватов В.Б. Иммунологический статус при воспалительных заболеваниях органов малого таза. // Российский медицинский журнал.- М.- 2000г.-С. 20-22.

5. Швецов Э.В., Швецов С.Э. Возрастные особенности вне органных лимфатических сосудов яичников и их придатков. \\Материалы международной научной конференции. «Актуальные проблемы морфологии и клинической медицины». Нальчик 2003 г. С. 150-151.

6. Леваков С.А., Сидорова И.С., Гуриев Т.Д., Курашвили Ю.Б., Швецов С.Э. Современные методы обследования больных с патологией эндометрия. Ранняя диагностика и лечение предраковых и злокачественных заболеваний органов репродуктивной системы. Сборник научных трудов. Москва 2003г. С. 49 - 57.

7. Сидорова И.С., Леваков СА, Швецов С.Э. Современные методы диагностики опухолей и опухолевидных образований придатков матки.\\ Материалы 5 Российского форума «Мать и дитя». Москва 2003г. С. 458-459.

8. Сидорова И.С., Леваков С.А., Швецов С.Э. Современные методы диагностики миомы матки.\\ Материалы 5 Российского форума «Мать и дитя». Москва 2003г. С. 459-460.

9. Швецов С.Э., Леваков С.А, Унанян А.Л. Современные неинвазивные методы исследования больных миомой матки. \\Материалы 6 Российского форума «Мать и дитя». Москва 2004г. С. 533.

10. Швецов С.Э., Леваков С.А., Унанян А.Л. Современные неинвазивные методы исследования опухолей придатков матки. \\Материалы 6 Российского форума «Мать и дитя». Москва 2004г. С. 534.

Подписано в печать 9.03.2005 г. Формат 60x90,1/16. Объем 1,75 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 105

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г. Москва, ул. Краснопрудная, вл.13. т. 264-30-73 да^^.ЫокШсеПге .narod.ru Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций.

, 401

? г ндр гад 7

Актуальность.

В настоящее время объёмные образования матки и придатков матки являются частой патологией встречающейся у женщин позднего репродуктивного, пременопаузального и постменопаузального возраста (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. 2001г., Демидов В.Н 2002 г., Гус А.И. 2002 г.).

У больных с опухолями матки и придатков матки весьма трудно дифференцировать характер опухолевого процесса по клиническим признакам, так как симптомы (боли в области малого таза, нарушение менструальной функции, бесплодие) характерны для образований яичников воспалительного характера, эндометриоидных или дермоидных кист яичников (Сидорова И.С. 2002, Демидов В.Н. 2001г., Доронин Г.Л.2001 г.).

Бимануальное и ректовагинальное исследование не всегда позволяют выявить истинную локализацию образования (яичник, забрюшинная опухоль, кишечник), его размеры, границы, взаимоотношения со смежными органами.

В связи с этим, для дифференциальной диагностики опухолей органов малого таза применяются дополнительные методы исследования: эхография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, мультиспиральная компьтерная томография и другие, которые позволяют изменить подход к исследованию заболеваний женской половой сферы и отказаться от таких методик, как искусственный пневмоперитонеум, биконтрасная гинекография, сократить количество радионуклидных исследований, ангиографии и диагностических хирургических вмешательств (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. 2001г., Адамян JI.B. 2001 г., Солоиова А.Г. 2004г.).

Одно из первых мест среди методов диагностики объёмных образований малого таза занимает ультразвуковая сонография (Демидов В.Н. и соавт., 1990г.). Этот метод является простым, доступным, высоко информативным, позволяющим провести дифференциальную диагностику опухолей матки и придатков матки. Однако опедилить тип опухоли (доброкачественная или злокачественная) при помощи ультразвукового иследования не всегда предстовляется возможным (Торчинов А.М.2001., Зуев В.М. 2000, Баев О.А., 1995г.).

В последние годы опубликован ряд работ, посвященных изучению васкуляризации опухолей и опухолевидных образований матки и придатков, предоперационной диагностике с помощью ЦЦК. Существуют разноречивые данные о зависимости кровоснабжения опухолевого образования от его локализации. Отсутствуют четкие эхографические и допплерографические критерии зависимости васкуляризации от типа морфологических процессов, происходящих в объемных образованиях матки и придатков (Сидорова И.С. 2001г., Серов В.Н. 2001г., Вихляева Е.М. 2001г.).

Новым этапом в развитии современных методов диагностики заболеваний матки и придатков матки явились мультиспиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография (Стрижаков А.Н. 2001г., Солопова А.Г. 2004г.)

Мультиспиральная компьютерная томография один из методов, позволяющий изучить сосудистую систему всего организма или отдельного органа в режиме реального времени с последующим построением трёхмерной компьютерной модели исследуемого органа (Савельева Г.М. 2002г.)

Система сбора данных относится к системе 3 поколения с непрерывным вращением и наиболее подходит для исследования сосудистой системы

Несомненно, что современные методы лучевой диагностики -ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография и мультиспиральная комыотерная томография открыли широкие перспективы для получения информации о состоянии органов малого таза и забрюшинного пространства, позволяющие не только быстро и правильно распознать заболевание, но и оценить тенденцию развития патологического процесса.

Оценка эффективности и ценности этих методов исследования различными специалистами неоднозначны. Имеет место недостаточная определенность в практической значимости вышеперечисленных методов исследования на этапах диагностического поиска. Существуют недостаточно четкие показания к проведению лучевых методов диагностики и их сравнительной оценки при дифференциальной диагностики опухолей матки и придатков матки.

Вышесказанное определяет необходимость проведения сравнительной оценки и взаимной корреляции результатов исследования этих методов, сравнительной характеристики дооперационного диагноза с интраоперационным и морфогистологическим. Дифференциальная диагностика объёмных образований органов малого таза крайне важна, так как позволяет избрать наиболее целесообразную тактику терапии: выбрать объём оперативного лечения или исключить оперативное вмешательство.

Все это обуславливает актуальность настоящего исследования.

Цель исследования.

Целью исследования является разработка диагностики опухолевидных образований, опухолей яичников и матки, для выбора оптимальной тактики ведения больных.

Задачи исследования.

1. Выявить клинико-диагностические аспекты заболевания тела матки (миома, аденомиоз, саркома).

2. Систематизировать основные неинвазивные клинико-инструментальные признаки опухолевидных образований и опухолей яичников.

3. Определить возможности дооперационной диагностики злокачественных и доброкачественных заболеваний яичников с помощью современных методов диагностики.

4. Исследовать диагностические возможности мультиспиральной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии у больных с объемными образованиями матки и придатков.

5. Разработать алгоритм обследования больных с объемными образованиями матки и придатков.

6. Оценить эффективность предложенного алгоритма обследования.

Научная новизна.

Внедрение в клиническую практику новых технологий позволило пересмотреть ряд важных традиционных положений в отношении оперативного лечения больных с миомой матки, аденомиозом, эндометриоидными кистами. При простой миоме в репродуктивном возрасте целесообразна консервативная миомэктомия, а при пролиферирующем варианте миомы — после произведенной миомэктомии следует ожидать дальнейший рост других узлов.

Своевременное выявление аденомиоза в сочетании с миомой матки имеет важное научно-практическое значение.

На значительном клиническом материале представлены особенности клинико-ультразвуковых и лучевых критериев функциональных кист и кистом яичников, эндометриоидных кист, зрелых кистозных тератом, тубоовариальных образований воспалительной этиологии.

На основании уточненного диагноза, удалось отказаться от неоправданных оперативных вмешательств в ряде случаев (функциональные кисты яичников).

Практическая ценность.

Результаты и выводы работы могут быть использованы в женской консультации, в гинекологическом и онкогинекологическом стационаре.

Данные клинических, эхографических и лучевых показателей позволяет клиницисту уточнить диагностики нозологических форм объемных образований малого таза и оптимизировать выбор лечения (тактику ведения больной, объем операции, применение дополнительной терапии)

Использование предложенного алгоритма исследования позволяет избрать наиболее оптимальное ведение больных и уменьшить время пребывания в стационаре.

Положения выносимые на защиту.

1. Эффективность комплексной дооперационной диагностики объемных образований органов малого таза, в значительной степени повышается при использовании дополнительных высокоинформативных ультразвуковых и лучевых методов, позволяющих избрать оптимальную тактику лечения в зависимости от нозологической формы заболевания матки и придатков.

2. В оценке качественных и количественных показателей васкуляризации, кровотока, кровоснабжения, а также локализации и структуры объемных образований матки и придатков матки наиболее эффективным, простым и доступным методом является трансвагинальное УЗИ и ЦДК.

3. В случаях затруднительной дифференциальной диагностики между доброкачественными и злокачественными опухолями яичника; миомой матки и саркомой: миомой матки и узловой формой аденомиоза; простой и пролиферирующей миомой матки наиболее эффективным является использование МСКТ, МРТ.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования внедрены в работу гинекологического и онкогинекологического отделения ГКБ № 40, а также используются в учебном процессе с клиническими ординаторами, интернами, аспирантами, практическими врачами проходящими усовершенствование на кафедре акушерства и гинекологии ФППО ММА им И.М. Сеченова.

Апробация работы и публикации.

Материалы работы были доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии ФППО ММА им И.М. Сеченова 06.12.2004г., на циклах повышении квалификации акушеров-гинекологов, а также научно-практических конференциях сотрудников гинекологического отделения ГКБ №40, ГКБ №33 и РД№11 в октябре и в ноябре 2003 года.

По материалам диссертации опубликовано 10 работ.

10

ВЫВОДЫ

1. Разработанные клинико-диагностические критерии опухолевидных образований и опухолей матки и яичников в значительной степени повышают эффективность дооперационной диагностики, а в ряде случаев позволяет избежать ненужной операции (выявление функциональных кист яичников).

2. Скрининговым методом исследования объемных образований малого таза, кроме общеклинических и гинекологических, являются эхографические методы исследования. В особо трудных диагностических случаях наиболее эффективны применения ЦДК, МСКТ и МРТ (97,7%).

3. Трансвагинальная эхография в сочетании с ЦДК и допплерометрией является эффективным неинвазивным дополнительным методом исследования, позволяющим оценивать качественные и количественные показатели кровоснабжения и структуры объемных образований матки и придатков.

4. МРТ и МСКТ являются высокоинформативными методами в определении локализации опухоли, структуры, степени распространения процесса и позволяют с высокой точностью провести дифференциальную диагностику между: доброкачественными и злокачественными опухолями яичника; миомой матки и саркомой: миомой матки и узловой формой аденомиоза; простой и пролиферирующей миомой матки.

5. Для выявления и определения нозологических форм объемных образований малого таза необходимо использование определенной этапности диагностического поиска: I этап - выявление клинико-анамнестических особенностей, цитологических и эндоскопических критериев; II - трансабдоминальная и трансвагинальная эхография в сочетании с ЦДК и допплерометрией; III (при возникновении диагностических трудностей) - применение более современных методов визуализации - МСКТ и МРТ.

Практические рекомендации.

1. По клинико-анамнестическим и лабораторным данным трудно диагностировать объемные образования матки и придатков матки, что требует дополнительных ультразвуковых и лучевых методов исследования (УЗИ, ЦЦК, МРТ, МСКТ).

2. В практической деятельности по выявлению различных нозологических форм объемных образований малого таза, следует придерживаться следующих разработанных дополнительных критериев: оценка данных эхографии, характера васкуляризации и особенностей кровоснабжения и кровотока, структуры и локализации опухоли, степени распространенности патологического процесса.

3. В зависимости от сложности диагностики, кроме общепринятых методов следует использовать МРТ, МСКТ, которые позволяют выявить характер образования с точностью приближающейся к 98%.

140