Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Современные иммунологические аспекты в патогенезе заболеваний пародонта

\

На правах рукописи

Теблоева Лаура Михайловна

Современные иммунологические аспекты в патогенезе заболеваний

пародонта 14.01.14,- стоматология 14.03.03 - патологическая физиология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

1 1 АРГ 7П15

Москва 2015 005571368

005571368

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский медико-стоматологический университет имени А.И.Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И.Евдокимова Минздрава России)

Научные консультанты: Янушевич Олег Олегович

Заслуженный врач РФ, Лауреат премии Правительства Российской Федерации в области науки и техники, доктор медицинских наук, профессор

Гуревич Константин Георгиевич

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Аванесов Анатолий Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей и клинической стоматологии медицинского института Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Российский университет дружбы народов».

Иванова Елена Владимировна, доктор медицинских наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава РФ.

Панченко Леонид Фёдорович, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, академик РАН, заведующий лабораторией биохимии филиала ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава РФ. Ведущее учреждение - ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко» Минздрава РФ. Защита состоится «21» октября 2015 года в 10:00 часов на заседании диссертационного Совета Д 208.041.07, созданного на базе ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И.Евдокимова» Минздрава РФ (Москва, ул. Делегатская, д. 20 стр. 1). Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова МЗ РФ (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

Автореферат разослан «_»_2015 года и на сайте университета.

http://dissov.msmsu.ru

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Ольга Павловна Дашкова

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Согласно последним исследованиям ВОЗ, более 90% населения старше 40 лет страдает заболеваниями пародонта: в Российской Федерации у взрослого населения распространенность заболеваний пародонта достигает 99- 100%. Лечение заболеваний пародонта до настоящего времени остается сложной и не до конца решенной медицинской проблемой. Функциональные расстройства зубочелюстной системы, обусловленные потерей зубов от заболеваний пародонта, развиваются в 5 раз чаще, чем при осложнениях кариеса (Грудянов А.И, 2009). Более того, воспалительные заболевания пародонта осложняются психологическими факторами, и проблема становится не только медицинской, но и социальной (Дмитриева Л.А, 2001).

Известно, что развитие заболеваний пародонта определяется сложным взаимодействием иммунной системы и патогенов, переоценка роли каждого из которых может привести к предвзятым выводам (Pollreisz A, Huang Y, Roth GA, et all, 2010).

Поскольку активность заболевания при пародонтите определяется сложным взаимодействием между различными звеньями иммунной системы и пародонтопатогенами, комплексное исследование Thl, Th2, Thl7 -иммуных ответов поможет объяснить причину бесконтрольного размножения патогенов, вызывающих пародонтит, что проводит к возникновению инфекционно-воспапительного процесса в пародонтальной области (Дьяченко П.А, 2010).

Эти знания необходимы для развития иммуномодулирующих стратегий при лечении пародонтита, а также для максимальной защиты и минимизации разрушений тканей пародонта. В рамках расширенной парадигмы Thl/Th2/Thl7, вероятно, можно будет объяснить, чем обуславливается защитная или деструктивная реакция в пародонте отдельных клеток, и тогда вероятно, появится возможность разработать адекватные терапевтические вмешательства, максимизирующие защитные и минимизирующие деструктивные функции Т-клеток при заболеваниях пародонта.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение иммунологических аспектов хронического генерализованного пародонтита для разработки персонифицированного подхода к лечению и оценки прогноза течения заболевания.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявить факторы риска развития хронического генерализованного пародонтита

2. Провести индексную оценку состояния полости рта при пародонтите до и после лечения

3. Выявить факторы, связанные с неэффективностью лечения пародонтита

4. Исследовать показатели клеточного иммунитета при пародонтите.

5. Изучить содержание цитокинов в десневой жидкости и плазме крови у пациентов с пародонтитом

6. Определить уровень антител к Р.^шд/уд/к у здоровых лиц и больных пародонтитом

7. Провести оценку состояния иммуно-интерфероновой системы при пародонтите

8. Исследовать особенности дифференцировки лимфоцитов при заболеваниях пародонта

9. Изучить влияние лечения на иммунологические показатели

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Показано, что развитие и неэффективность лечения хронического генерализованного пародонтита сопряжены с наличием модифицируемых и немодицицируемых факторов риска. Среди немодифицируемых основными являются: женский пол, возраст. Основными модифицируемыми факторами риска являются: нерациональное питание, гиподинамия, курение, ожирение. Показано, что при пародонтите изменяются показатели клеточного звена

иммунитета. Выявлено, что содержание TNF а, IL-18, IL-17 и IFNy в десневой жидкости и плазме крови больных пародонтитом выше, чем у контрольных лиц. Доказано, что содержание IL-4 и IL-10 в десневой жидкости и плазме крови при пародонтите ниже, чем у практически здоровых лиц. В десневой жидкости и плазе крови наблюдается дисбаланс цитокинов остеокластогенеза. У 5% клинически здоровых лиц определены значимые титры IgA и IgM к P.gingivalis. Данные антитела выявлены у 100% больных пародонтитом. У '/ю больных отсутствует выработка IgG к P.gingivalis. Обнаружено, что эффективность иммунного ответа на P.gingivalis, определяемая по выработке антител, связана с социально-демографическими, поведенческими и клиническими факторами. Выявлено три типа изменений системы интерферона при пародонтите: а) резкое снижение продукции IFNa и IFNy, повышение уровень сывороточного IFN, б) снижение уровней сывороточного IFN, существенное снижение продукции IFNa и IFNy на фоне повышения спонтанного синтеза IFN, в) снижение продукции IFNa и IFNy, повышением уровня сывороточного IFN. Доказано, что при пародонтите снижается экспрессия CD 14 и повышается экспрессия CD 16 и CD45RA на лимфоцитах периферической крови. При пародонтите выявлено два основных типа изменений со стороны лимфоцитов: а) снижение числа цитототоксических Т-лимфоцитов (CD3+CD8+), увеличение CD3"CD8+ клеток (73,2% пациентов), б) повышение числа B-лимфоцитов и NK-клеток, выраженное снижение уровня Т-лимфоцитов (15,4% пациентов). При увеличении числа NK- клеток у 100% пациентов наблюдаются признаки резорбции костной ткани, а последующее лечение в 2/3 случаев будет неэффективным.

НАУЧНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Развитие и неэффективность лечения хронического генерализованного пародонтита сопряжены с наличием модифицируемых и немодицицируемых факторов риска.

2. При пародонтите изменяются показатели клеточного звена иммунитета.

3. Пародонтит сопряжен с дисбалансом про- и противо-воспалительных цитокинов как в десневой жидкости, так и в крови.

4. Эффективность иммунного ответа на P.gingivalis, определяемая по выработке антител, связана с социально-демографическими, поведенческими и клиническими факторами.

5. При хроническом пародонтите наблюдается три типа изменений системы интерферона и два основных типа изменений со стороны лимфоцитов.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

1. Разработана методология персонифицированной оценки течения пародонтита.

2. Показана высокая иммунологическая эффективность лечения хронического генерализованного пародонтита методом root planing, которая позволяет добиться клинического улучшения состояния больного в 81% случаев через 6 месяцев. Данный метод также имеет положительное влияние на изучаемые показатели иммунной системы.

3. Выявлены факторы, приводящие к снижению эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита. К немодифицируемым относятся возраст и женский пол. К модифицируемым относятся курение, питание, низкая двигательная активность. Воздействие на них может повысить эффективность лечения пародонтита.

4. Наиболее информативным методом изучения иммунного статуса при пародонтите является исследование малых субпопуляций лимфоцитов.

5. Интерфероновый статус и уровень антител к P.gingivalis обладают прогностической информативностью в отношении течения хронического генерализованного пародонтита.

6. Результаты работы послужили основанием для информационно-

методического письма главного внештатного специалиста стоматолога МЗ РФ от 04.03.2015 года, главного внештатного стоматолога здравоохранения Ростовской области от 16.02.2015года.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты исследования послужили основанием для написания информационно-методических писем главного внештатного специалиста стоматолога МЗ РФ и главного внештатного стоматолога здравоохранения Ростовской области. Результаты используются в работе Министерства здравоохранения Республика Мордовия, в клинике ГБОУ ВПО КДМК МГМСУ им. А.И. Евдокимова МЗ РФ, ГБОУ ВПО Ростовский государственный медицинский университет МЗ РФ, поликлиническом отделении ФГБУ «РНИИАиП» МЗ РФ, ГАУ Ростовской области «Стоматологическая поликлиника», «Стоматологической поликлинике №4» Ростовской области.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на заседании кафедры «Пародонтологии», кафедры ЮНЕСКО «Здоровый образ жизни-залог успешного развития», кафедры патофизиологии, кафедры клинической стоматологии №3 ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет МЗ РФ. Также материалы диссертации докладывались на следующих конференциях:Ш международной студенческой Научно-практической конференции, РУДН, Москва (2011), 7 конгрессе European Federation of Periodontology (2012) Vienna6 Austria, VIII Всероссийской конференции «Иммунологические чтения в Челябинске» (2013), 8 конгрессе European Federation of Periodontology (2015) London.

ПУБЛИКАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ По теме диссертации опубликовано 26 работ, из них - 19 в журналах рекомендованных ВАК.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА Автор самостоятельно осуществлял подбор пациентов в исследование. Проводил клиническое, инструментальное и лабораторное обследование. Проведён анализ отечественной и зарубежной литературы, сформулированы цель, задачи, этапы и методы исследования, научные положения, выносимые на защиту, выводы и практические рекомендации. Автор участвовал в иммунологических исследованиях, заполнял специально разработанные учетные формы и клинические карты. Проведена статистическая обработка обобщенного материала.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация написана по традиционному типу и изложена на 257 листах

компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и

методов исследования, собственных результатов исследования, их обсуждения,

заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы

содержит 243 источника, из них 54 отечественных авторов и 189 зарубежных

источников литературы. Диссертация иллюстрирована 35 рисунками, 26

таблицами, 1 приложением

МАТЕРИАЛ И МЕДОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В исследование включено 340 пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, обратившихся в момент обострения заболевания, которые составили основную группу. Средний возраст обратившихся был 38+0,5 лет, из них 30,1% составили мужчины. Все обратившиеся - жители Москвы и Московской области. Обследованные удовлетворяли перечисленным ниже критериям включения, невключения и исключения из исследования.

А. Критерии включения в исследование: мужчины и женщины в возрасте от 21 до 50 лет; постоянное проживание в Москве или Подмосковье; верифицированный диагноз «пародонтит средней степени тяжести»;

отсутствие предшествующего лечения пародонтита в течение не менее 6 месяцев; прикус ортогнатический, вторичная адентия - III класс дефектов зубных рядов по Кеннеди Е. (1974) - включенные дефекты в области моляров или премоляров с одной стороны - отсутствие не более 2 зубов; наличие несъемных ортопедических конструкций - одиночные искусственные коронки, мостовидные протезы - время изготовления менее 3-х лет, удовлетворяющие гигиеническим требованиям; способность свободно читать и заполнять анкеты; у женщин на основании опроса — отсутствие беременности и кормления грудью, климактерического синдрома; высказанное в письменном виде письменное добровольное согласие на участие в исследовании.

Б: Критерии исключения из исследования: пародонтит легкой или тяжелой степени тяжести; предшествующее лечение пародонтита в течение 6 месяцев и менее до первого визита; для женщин - беременность или послеродовый период, а также климактерический синдром (отсутствие менструаций со слов женщины более 1 месяца); другие воспалительные или дегенеративные заболевания полости рта; системные заболевания; патологические виды прикуса; частичная вторичная адентия - I, И, IV классы дефектов зубных рядов по Кеннеди Е. (1974); III класс по Кеннеди Е. - отсутствие более 2 зубов; наличие съемных ортопедических конструкций; наличие несъемных ортопедических конструкций, время изготовления которых более 3-х лет, не удовлетворяющих гигиеническим требованиям; трудности с чтением и заполнением анкет; отсутствие письменного добровольного согласия на участие в исследовании.

В. Критерии невключения в исследование:тщ&, находящиеся под действием алкоголя или наркотиков; пациенты, не способные обслуживать себя самостоятельно; наличие острых воспалительных заболеваний вне полости рта; возраст менее 21 лет и более 50 лет;

Чтобы отобрать указанных пациентов, было осмотрено 668 пациентов,

9

обратившихся по поводу пародонтита. Социальный статус пациента оценивали на основании специальной анкеты, приведенной в Приложении. Индекс массы тела рассчитывали на основании сообщенных пациентом данных о росте и весе.

Комплексное обследование пациентов с пародонтитом включало клиническое, индексное и рентгенологическое исследования. При постановке диагноза использована классификация, в основу которой положена клиническая форма заболевания, с определением характера тяжести течения. Данная классификация принята в 1983 г. на 16 Пленуме Всесоюзного общества стоматологов в г. Ереван. Для индексной оценки состояния тканей пародонта использовали метод Силнеса и Лоэ, индекс РМА, индекс CPITN, метод Muhleman в модификации Cower, индекс гигиены Грина Вермильона, измерение глубины пародонтальных карманов с помощью зондов Уильямса.

Антитела к P.gingivalis определяли в плазме крови. Использовался иммуно-ферментный анализ (ИФА) для определения IgG, IgM, IgE. Все реактивы были производства фирмы Sigma (США). В работе использован "сэндвич"-вариант твердофазного ИФА. Исследования выполнены ФГБУ «ФНИЦ эпидемиологии и микробиологии имени Н.Ф. Гамалеи» МЗ РФ. Показатели интерферонового-статуса определяли микрометодом в цельной крови по методике Григорян С.С и др. (1988). Исследования выполнены в лаборатории интерферонов и интерфероногенеза в ФГБУ «ФНИЦ эпидемиологии и микробиологии имени Н.Ф. Гамалеи» МЗ РФ.

Исследование субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови проводили с применением проточного цитофлюориметра на базе лаборатории клеточной иммунологии ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачёва МЗ РФ. В работе использована двух-платформенная технология: при подсчете абсолютного количества клеток задействованы 2 прибора -проточный цитофлюориметр и гематологический анализатор.

Анализ содержания цитокинов IFN-y, IFN-a, IL-4, IL-10 и TNF-a проводили с помощью твердофазного иммуноферментного анализа. Исследования выполнены в лаборатории интерферонов и в ФГБУ «ФНИЦ эпидемиологии и микробиологии имени Н.Ф. Гамалеи» МЗ РФ.

Законы распределения параметров устанавливали с помощью ^.-критерия Колмогорова-Смирнова. При непротиворечии гипотезе о нормальном распределении сравнение дисперсий проводили при помощи F-критерия Фишера. При равенстве дисперсий для сравнения средних применяли t-критерий Стьюдента, иначе - критерий Уэлча. При противоречии гипотезе о нормальном распределении средние величины сравнивали с использованием U-статистики Вилкоксона-Мана-Уитни и X критерий Ван-дер Вардена. Для изучения механизмов взаимосвязи параметров применен корреляционный анализ. Вычисляли коэффициент ранговой корреляции Кэндалла, что позволило не учитывать закон распределения изучаемых параметров. Полученные коэффициенты корреляции сравнивали с нулем для определения их значимости и между собой для определения различий (Лакин Г.Ф., 1990; Харламов и соавт., 1994). Частоты встречаемости признаков оценивали методом «случай-контроль» с расчетом отношения шансов (OR, odds ratio). 95% доверительные интервалы рассчитывали методом Фишера (OR-C195%) (Гржибовский A.M., 2008).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ До начала лечения пациенты предъявляли жалобы на кровоточивость дёсен при чистке зубов, подвижность зубов, запах изо рта. В анамнезе у пациентов выявлены следующие поведенческие факторы риска: курение, нерациональное питание, гиподинамия, ожирение, аборты. У 35% мужчин и 12% женщин установлено предшествующее неэффективное лечение пародонтита, причем среди женщин это число достоверно ниже (таблица 1).

11

Таблица 1

Типичная анамнестическая картина у пациентов до начала лечения пародонтита в зависимости от пола

Фактор Мужчины Женщины Отношение шансов (OR) 95% доверительный интервал (Cl)

Курение 47% 65% 1,383 0,066688

Нерациональное питание 56% 45% 0,804 0,062139

Гиподинамия 78% 56% 0,718 0,068942

Ожирение 33% 28% 0,848 0,057023

Аборты - 61%

Предшествующее неэффективное лечение 35% 12*% 0,343 0,069478

* р<0,05 достоверность тендерных различий

Таблица 2

Индексная оценка состояния рта у пациентов хроническим пародонтитом до начала лечения

Показатели До лечения, хронический генерализованный пародонтит Группа сравнения Р

Индекс Силнеса-Лое 2,29±0,07 0,56±0,04 <0,0001

Индекс РМА 2,60±0,07 1,01 ±0,05 <0,00001

Индекс Мюллемана 2,81±0,06 0,55±0,07 <0,0001

Глубина ПК 6,16±3,94 3,41±0,09 <0,0001

CPITN 3,76±0,76 0,76±0,03 <0,00001

Подвижность зубов 1,9±0,31 1,0+0,01 <0,00001

CPI 2,2+0,23 1,2+0,05 <0,0001

Индекс гигиены 2,56+0,25 1,1+0,02 <0,00001

Качество жизни 42,3±12,3 20,5±8,5 <0,0001

Как следует из данных, приведенных в таблице 2, до начала лечения больные хроническим генерализованным пародонтитом характеризовались идексными оценками в сравнении с контрольной группой следующим образом: индекс кровоточивости был увеличен в 3,1, РМА - 2,5, индексом подвижности зубов был увеличен в 2 раза, CPI - 1,8, CPITN - 4,8, индекс Силнеса-Лое составлял 4,08. Также была увеличена глубина пародонтагтьных карманов в 2,5 раза. Наблюдалось снижение качества жизни по опроснику OHIP-14, средняя оценка в баллах за 1 вопрос — 3 балла, что соответствует обычно встречающимся жалобам.

Таблица 3

Частота встречаемости (в процентах) факторов риска среди обратившихся с хроническим генерализованным пародонтитом и со всеми другими стоматологическими заболеваниями

Фактор Обратившиеся с Все обратившиеся со

хроническим стоматологическими

генерализованным заболеваниями, кроме

пародонтитом (основная пародонтита (группа

группа) сравнения)

Мужчины Женщины Мужчины Женщины

Пол 30,1# 69,9* 44,1 55,9

Возраст

21-30 лет 10,8# 20,1*# 29,5 31,4

31-40 лет 35,3 22,2* 34,5 35,3

41-50 лет 53,9# 57,7# 36,0 33,2

Образование

Высшее 46,2 44,4 47,8 55,5

Неок.высшее 32,2 25,2# 27,1 15,5

Среднее 21,6 30,4* 24,1 30,0

р<0,05 отличия женщин от мужчин, # р<0,05 отличия от референс-группы.

Были проанализированы частоты встречаемости факторов риска развития

хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести среди

мужчин и женщин, а также по отношению к лицам, обратившимся с другими

стоматологическими заболеваниями (таблица.З). Выявлено наличие

модифицируемых и немодифицируемых факторов риска развития пародонтита.

13

В анамнезе у пациентов выявлены следующие поведенческие факторы риска: курение, нерациональное питание, гиподинамия, ожирение, аборты. У 35% мужчин и 12% женщин установлено предшествующее неэффективное лечение пародонтита, причем среди женщин это число достоверно ниже.

Таблица 4

Частота встречаемости отклонений показателей иммунного статуса у больных хроническим генерализованным пародонтитом относительно нижней и верхней границ____

Показатели Норма Ниже нормы Выше нормы

Лейкоциты 45% 33% 22%

Лимфоциты 74% 19% 7%

Нейтрофилы 44% - 56%

СЭЗ+ 74,5% 25,5% -

СЭ4+ 83,6% 16,4% -

СЭ8+ 54,5% 45,5% -

С019+ 57% 43% -

С016+ 31,3% 15,7% 53%

С056+ 59% 24% 17%

С025+ 21,5% - 78,5%

НЬАОЯ 64 - 36%

Нейтрофильный фагоцитоз 78,3% 21,7% -

НСТтест 74% - 26%

1йА 83% 17% -

1йС 56% 40% 4%

1йМ 74% 22% 4%

Из данных, представленных в таблице 4 следует, что наиболее характерным показателем дисфункции клеточного звена иммунитета обследованных пациентов хроническим генерализованным пародонтитом явилось повышение относительно верхней границы физиологической нормы процентного и абсолютного содержания СЭ25+ Т-лимфоцитов, определяемое у 78,5% пациентов. Средне-статистические значения количественного содержания С025+ превышали таковые в норме в 4 раза соответственно.

У пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом

14

индивидуальные показатели содержания естественных киллеров субпопуляций СЭ16+ и С056+ также были повышенными относительно верхней границы нормы в 53% случаев.

Рисунок. 1. Содержание провоспалительных цитокинов в десневой жидкости пародонтальных карманов у пациентов с ХГП. *р<0,05 - различия между группами.

Рисунок. 2. Содержание противовоспалительных цитокинов в десневой жидкости пародонтальных карманов с хроническим генерализованным пародонтитом. *р<0,05 - различия между группами.

Результаты исследований провоспалительных цитокинов ТТ4Ра, 1РЫу, 1Ь-18, 1Ь-17 представленные на рисунке 1 показывают, что наибольший уровень в десневой жидкости определяется по содержанию ТЫРа, который достигает до 268±37,1б пкг/мл, и превосходит таковой у практически здоровых лиц более, чем в 7 раз. Наряду с этим содержание противовоспалительного цитокина - 1Ь-4 в десневой жидкости составило 1,92±1,3 пкг/мл, что более чем в 6,6 раз ниже, чем у практически здоровых лиц, а содержание 1Ь-10 определяется на уровне 1,36±0,92 пкг/мл, что только в 2 раза ниже его содержания в десневой жидкости контрольных лиц (рисунок. 2).

16.00 14.00 12.00 10,00 8.00 6,00 4,00 2,00 0.00

эЯАЫКЬ СТО

Рисунок.3. Содержание цитокинов остеокластогенеза в десневой жидкости пародонтальных карманов пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом. *р<0,05 различия между группами.

В десневой жидкости пародонтального кармана пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом определялось повышенное содержание цитокинов зЯАЫКЬ и ОРв, непосредственно участвующих в остеокластогенезе, которое составило 15,2±2,3 пкг/мл и 7,5±0,3 пкг/мл соответственно (рисунок.3), что почти в 5 и 2 раза выше такового у практически здоровых лиц. Вместе с тем индекс соотношения бРАМКЬ/ОРС

хгп,

пкг/мл

I Здоровые лица, пкг/мл

больных хроническим генерализованным пародонтитом в десневой жидкости в 2 раза выше (2,02), чем у лиц контрольной группы (0,95).

Рисунок.4. Содержание провоспалительных цитокинов в сыворотке крови пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом. р<0,05 различия между группами.

Рисунок.5. Содержание противовоспалительных цитокинов в сыворотке пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом. *р<0,05 -различия между группами

Результаты исследований представленные на рисунке 4 показывают, что в сыворотке крови больных хроническим генерализованным пародонтитом определяется ТОТ-а и 1Ь-17, превышают таковые у практически здоровых в 10 и 8,5 раз и составляют 5,0±1,2 пкг/мл и 17,1±2,3 пкг/мл соответственно.

Уровень противовоспалительных цитокинов 1Ь-4 и 1Ь-10 в сыворотке крови больных хроническим генерализованным пародонтитом был ниже, чем у практически здоровых в 2,7 и в 1,9 раза и составил 1,00±0,85 пкг/мл и 4,14±1,09 пкг/мл соответственно ( рисунок 5).

Таким образом, в сыворотке крови больных хроническим генерализованным пародонтитом выявилось повышенние относительно физиологической нормы уровня провоспалительных цитокинов в следующей последовательности: ТЫРа>1Ь-17>1Ь-18>1РКу и снижение содержания противовоспалительных цитокинов относительно контроля в последовательности 1Ь-4<1Ь-10.

Соотношение цитокинов остеокластогенеза зЯАМКЬ/ОРС в сыворотке крови больных хроническим генерализованным пародонтитом (Рисунок.б) несмотря на некоторое повышение содержания зКАЫКЬ и ОРС (3,23±1,1 пкг/мл 3,5±0,7 пкг/мл соответственно) в 1,5 и 1,4 раза, остается практически без изменений относительно нормы (2,15±1,5 пкг/мл и 2,5±1,2 пкг/мл соответственно).

4,00

3,50 3,00 2,50

ХГП. пкг/мл

2,00 1,50

1,00 0,50 0,00

щ Здоровые лица, пкг/мл

бЯАЫКЬ ОРв

Рисунок. 6. Содержание цитокинов остеокластогенеза в сыворотке крови хроническим генерализованным пародонтитом *р<0,05 различия между группами

Мы определяли уровень антител к Р^^паШ, считающимся основным пародонтопатогенным микроорганизмом, вызывающим развитие пародонтита (Таблица. 5). Иммуноглобулины, определяемые в исследовании, позволяли не только установить факт инфицирования к P.gingivalis, но и выявить фазу воспалительного процесса. Интересно отметить, что с возрастом возрастает уровень ^А и ^М, а падает (таблица. 6). Мужчины по сравнению с женщинами характеризуются более высокими титрами антител к /'.^/и^/уа/ю класса С и более низкими — классов А и М. Полученные результаты могут свидетельствовать о снижении эффективности иммунного ответа к Р^т^аШ с возрастом, а также у женщин по сравнению с мужчинами, если учесть результаты исследования (Во$1апс1 ВеПЬазаЫв СЫ, 2012) в котором доказана ключевая роль повышения титра ^С в формировании эффективного иммунного ответа против P.gingivalis.

Таблица 5

Процент обследованных, у которых выявлялись значимые титры иммуноглобулинов к Р^ищкаПъ

Класс иммуноглобулинов Контрольная группа Хронический генерализованный пародонтит

IgA 4,9 (4,5-5,1) 96,5 (93,2-100)

IgM 2,8 (2,5-3,0) 100 (96,0-100)

IgG 0(0-0,2) 88,3 (85,1-92,5)

Курение снижает выработку IgG к P.gingivalis как у мужчин, так и у женщин примерно в 2 раза (таблица.7). Из литературы известно, что курение является фактором риска развития и прогрессирования пародонта. Кроме того, описано, что курение может извращать иммунный ответ против P.gingivalis путем активизации синтеза ряда белков данного патогена (Hayman L, Steffen MJ, Stevens J, Badger E, Tempro P, Fuller B, McGuire A, Al-Sabbagh M, Thomas MV, Ebersole JL, 2011)

Таблица 6

Титр иммуноглобулинов к P.gingivalis у пациентов в зависимости от возраста и

пола

Возраст, лет Пол IgA, г/л 1дМ,г/л IgG, г/л

21-30 Мужской 4,2±1,3 3,8±1,4 20,2±1,8

Женский 3,4±1,2* 3,9±1,5 14,8±1,5#

31-40 Мужской 4,8±1,3 4,1±1,3 15,3±2,2*

Женский 3,8±1,4* 5,2±1,1#* 12,3±1,4#

41-50 Мужской 7,1±1,5# 4,2±1,4 12,5±1,7*

Женский 5,2±1,3#* 6,7±1,6#* 9,5±2,0#*

*р<0,05 отличия от мужчин, #р<0,05 отличия от группы 21-30 лет

Таблица 7

Титр иммуноглобулинов к Р^^маШ у пациентов в зависимости от пола и курения

Пол Курение IgA, г/л IgM,г/л IgG, г/л

Мужской Да 7,5±1,5 6,6±1,4 10,3±1,2

Нет 3,5±1,3# 2,7±1,2# 20,1±1,4#

Женский Да 5,7±1,4* 4,3±1,2* 8,4±1,3

нет 3,8±1,2# 3,3±1,5# 16,2±1,5*#

*р<0,05 отличия от мужчин, #р<0,05 отличия от курящих

Наличие избыточной массы тела снижает выработку и повышает ^А и ^М вне зависимости от пола (Таблица.8). По всей видимости, ожирение способствует извращению иммунного ответа против Р^^ЫаШ. Однако в литературе данный феномен не описан и механизм его непонятен. Частично его можно было бы объяснить за счет того, что среди лиц с избытком массы тела курили 86,7%, тогда как среди пациентов с нормальным весом - только 46,5%. Также лица с избытком массы тела по сравнению с имеющими нормальный вес реже употребляли свежие овощи и фрукты (ежедневно - 10,2% и 75,4% лиц соответственно), чаще злоупотребляли алкоголем (68,7% и 43,3% соответственно). Т.к. у нас нет литературных данных, то на основании собственных исследований мы не можем сделать заключение о том, влияет ли избыток массы тела непосредственно на иммунный ответ, например путем воздействия на Р.^/и^/уя/й, или же данное влияние опосредовано и связано с нарушениями витаминного, минерального обмена и гормональной регуляции, которыми может сопровождаться избыток массы тела. В любом случае данный феномен нуждается в дальнейшем изучении.

Таблица 8

Титр иммуноглобулинов к P.gingivalis у пациентов в зависимости от наличия избыточной массы тела _

Пол Избыток массы тела IgA, г/л IgM.r/л IgG, г/л

Мужской Есть 7,8±1,3 7,6±2,4 12,8±1,9

Нет 3,2±1,3# 1,3±1,3# 17,3±1,1#

Женский Есть 5,4±1,8* 5,3±1,4* 9,2±1,2*

Нет 4,2±1,2# 4,4±1,2#* 15,2±2,4#

*р<0,05 отличия от мужчин, #р<0,05 отличия от лиц с избытком массы тела

При пародонтите наблюдается снижение как IFNa, так IFNy продуцирующей способности лейкоцитов крови, которая может оцениваться как недостаточность функциональной активности системы IFN (Таблица. 9). Причем, отмечается наиболее значительное подавление уровня продукции IFNy по сравнению с продукцией IFNa. Дисбаланс продукции a - и у- 1FN у больных пародонтитом сопровождался умеренным повышением содержания IFN в сыворотке крови, при этом спонтанная продукция in vitro соответствовала физиологической норме.

Таблица 9

Показатели интерферонового статуса

Сывороточный IFN ед/мл IFNa продукция in vitro ед/мл IFNy продукция in vitro ед/мл Спонтанный IFN ед/мл

Здоровые лица 2,0±3,0 960,0±320,0 192,0±64,0 <2

Пациенты с хроническим пародонтитом 10,5±9,8* 104,6±29,6* 11,2±3,7* <2

*р<0,05 отличия между группами

Однако более детальный индивидуальный анализ выявил неоднородность вышеописанных изменений IFN (интерферонового) статуса. В зависимости от индивидуальных особенностей пациента и клинических проявлений пародонтита функциональные нарушения в системе IF N могут иметь разнонаправл енный характер. Выделение среди обследованных пациентов групп со схожими нарушениями продукции интерферона с последующим анализом, позволило выделить три варианта возможных патологических изменений в интрефероновой системе, которые могут проявиться при возникновении и прогрессировании пародонтита.

Среди обследованных пациентов у 46,2% повышение содержания сывороточного интерферона в крови достигало 16-32 ед/мл, что является отражением остроты воспалительного процесса. Кроме того, у этих же лиц, определялось 8-16 кратное снижение IFNa продуцирующий способности лейкоцитов крови относительно физиологической нормы и более чем 20 кратное снижение продукции IFN у in vitro. У 23% значительное снижение IFNa и IFNy продуцирующей способности лейкоцитов не сопровождалось повышением содержания эндогенного IFN в крови. Уровень его продукции определялся на уровне нижней границы физиологической нормы, но в условиях in vitro тестировались следы продукции спонтанного IFN, что является показателем депрессии системы IFN и указывает на наличие хронической персистирующей инфекции, связанной, возможно, с формированием в очаге воспаления бактериальных сообществ в виде биопленок различных

инфекционных агентов. У остальных 30,8% снижение IFNa и- у продуцирующей способности лейкоцитов носило менее выраженный характер и сочеталось с повышением уровня сывороточного интерферона выше верхней границы физиологической нормы.

При варианте «а» повышение содержания сывороточного интерферона достигало 16- 32 ед/мл, что может отражать высокую степень выраженности воспалительного процесса. Кроме того, у этих же лиц, определялось 8-и -16-и-кратное снижение lFNa-продуцирующий способности лейкоцитов крови относительно физиологической нормы и более чем 20-и - кратное снижение продукции IFNy in vitro. При варианте «б» снижение IFNa и IFNy продуцирующей способности лейкоцитов не сопровождалось повышением содержания эндогенного IFN в крови. Уровень его продукции определялся по нижней границе физиологической нормы, но в условиях in vitro тестировались следы продукции спонтанного IFN. Это могло являться показателем депрессии системы IFN и указывать на наличие хронической персистирующей инфекции.

При варианте «в» снижение IFNa и у продуцирующей способности лейкоцитов носило менее выраженный характер и сочеталось с незначительным повышением уровня сывороточного интерферона выше верхней границы физиологической нормы.

Нами было показано, что вариант изменений реактивности IFN системы, в первую очередь, зависит от социально-демографических характеристик пациента и особенностей течения пародонтита (Таблица. 10). Так, наименее значимые изменения (вариант «в») наблюдались у некурящих мужчин и некурящих женщин до 40 лет. Курение, избыточный вес, погрешности в питании характеризовались более значимыми изменениями со стороны IFN системы (вариант «б»), предшествующее неэффективное лечение пародонтита, признаки резорбции костной ткани, низкий уровень IgG к P.gingivalis сопровождались наиболее значимыми изменениями в IFN системе (вариант «а»). Указанные факторы не на 100% обуславливали изменения активности IFN системы, что свидетельствует о наличии других механизмов, лежащих в основе изменения ее реактивности. У некурящих мужчин и женщин (до 40 лет) изменения IFN системы незначительны и соответствуют типу реакции «в»,

23

описанной выше. Женщины в возрасте 41-50 лет характеризуются промежуточным типом реакции «б»-«в», когда сывороточный 1РЫ повышен, продукция 1РЫа и IFN у снижена на фоне увеличения спонтанной продукции 1РК

Таблица 10

Зависимость варианта изменений статуса при пародонтите от сопутствующих факторов_

Вариант изменений1РИ статуса а б в

Основные факторы Предшествующее неэффективное лечение пародонтита, рентгенологические признаки резорбции костной ткани Отсутствие курения

Дополнительные факторы Низкий уровень к Р^т^паПз Курение, избыточный вес, нерациональное питание Для женщин -моложе 40 лет

Степень влияния факторов 75,6% (70,1-81,2) 68,3% (61,9-75,7) 87,4% (79,1-96,5)

с Э Гч) С^ СО О го

Доноры и ■ «¡Г сто ШГ- я В ь

Без вредных привычек

*

Курящие 2 £

* _>•

X X сг С ожирением

ЯГ

мш *

*

С низким потреблением фруктов/овощей

■¡Н ш *

Без вредных привычек

* ■

г ИЗ ИМ Е 1 Шг1 1 ЯП з

* о ч! ^ * * X щ « г я ..... »

Курящие й (Т> Р

т- . * * Г

* •©■ а» » ■ * » * .

Б I сг С ожирением

ШГ^ 1 ЩЩн

1 * р I * §

С низким потреблением фруктов/овощей

ас ги н * £

ттттшь * 1<

Без осложений

Неэффективность предшествующего лечения

Резорбция костной ткани

Низкий уровень ^С

Без осложений

Неэффективность предшествующего лечения

Резорбция костной ткани

Низкий уровень ^С

Курение, ожирение и низкий уровень потребления свежих овощей и фруктов связаны с супрессией 1РЫ системы, ее реакция при пародонтите становится по типу «б». При этом повышается спонтанная продукция 1РЫ, снижается сывороточный 1РЫ, падает продукция №N01 и IFN у лимфоцитами. У некурящих мужчин и женщин (до 40 лет) изменения 1Р1Ч системы незначительны и соответствуют типу реакции «в», описанной выше. Женщины, в возрасте 41-50 лет характеризуется промежуточным типом реакции «б»-«в», когда сывороточный 1РЫ повышен, продукция 1РЫа и 1РЫ у снижена на фоне увеличения спонтанной продукции ШЫ. Курение, ожирение и низкий уровень потребления свежих овощей и фруктов приводят к супрессии 1РК системы, ее реакция при пародонтите становится по типу «б». При этом повышается спонтанная продукция 1РТ^, снижается сывороточный 1Р>4, падает продукция 1Р1Ча и IFN у лимфоцитами (Рисунок.7).

Наличие в анамнезе указаний на предшествующее неэффективное лечение, рентгенологические признаки резорбции костной кости, а также низкий уровень против P.gingival¡s характеризовались изменениями системы по типу «а», т.е. повышением сывороточного IFN на фоне существенного снижения продукции и 1РЫу. Отметим, что понятие

«низкий уровень продукции ^в» было нами введено после того, как мы проанализировали зависимость средних значений различных ШЫ от титра антител. Характер изменений интерфероновой системы изменяется при возрастании титра до 12 г/л. Соответственно уровень выработки против P.gingivalis 12 г/л и ниже мы считали за низкий (Рисунок. 8).

Было показано, что низкий титр (ниже 12 г/л) характеризуется изменением реактивности интерфероновой системы по типу «а». Подобные изменения могут характеризовать как острый воспалительный процесс, так и развитие аутоиммунной реакции. Высокий титр ^С к Р^нщкаПх характезуется меньшими изменениями в реактивности 1РЫ системе, которые можно рассматривать как продуктивный ответ на воспалительные изменения тканей пародонта.

А

[A] CD8-PE / CD3-FITC

iG 1 : 142,60% « G2 : 29,69%

i jHBtr'. ""i ■ 1 ■ "'"i 1 G4 : 3,63% ......1 1 1 1 1 ""!

1—........—' ........—........I—1,11 "м1

О 10г Ю1 102

CD8-PE

Б

[A] CD8-PE / CD3-FITC

lG1 : G2 15,24%

+47,07%

if • 'J» 'VjrB

: ■ i ip .■•ДИВ Ш1

G3 1 1 ■ ..... 1 ........ G4 11,38% i ........

п—■—,_vrTTTi—.........—.........—........

О ю- 101 1CF 10:

CD8-PE

Рисунок. 9. Гистограммы распределения клеток в зависимости от экспрессии CD3 и CD8. - А - условно здоровый; Б - пациент с пародонтитом. Представлен результат одного из типичных исследований. Квадранты: G2 -цитотоксические Т-клетки, CD3+CD8+; G4 - CD3 CD8+.

Также были проведены исследования малых субпопуляций лимфоцитов, изучение которых является наиболее целесообразным для выявления нарушений, связанных с функционированием иммунной системы (Аррау V, van Lier RAW, Sallusto F, Roederer M, 2008). В ходе исследования было показано, что содержание как цитолитических, так и цитокинпродуцирующих NK-клеток в большинстве случаев находилось в пределах физиологической нормы. В то же время было отмечено существенное увеличение как относительного, так и абсолютного количества NKT-клеток. Как видно из рисунка 9, у таких больных популяция NK-клеток при пародонтите, в основном представлена цитолитическими натуральными киллерами. Данные изменения обнаружены у 15,4% (10,2-19,7) пациентов (реакция «б»).

Z- ■

I- Z—

Рисунок. 10. Алгоритм для определения направления дифференцировки СЭ14Ьг'8Ы-моноцитов в С014|0ИС016"НЬА-0Р+дендритные клетки

Для исследования дифференцировки провоспалительных моноцитов был разработан алгоритм, представленный на рисунке 10. Суть данного алгоритма заключалась в следующем: в гистограмму распределения СО 14 против СО 16

вводили 5 дополнительных зон и создавали 5 дополнительных гистограмм распределения СО 16 против НЬА-ОЯ с логическим ограничением исключительно по одной из созданных зон. В гистограммах определяли медиану интенсивности флюоресценции (МР1), отражающую плотность экспрессии антигенов.

Показатели иммунного статуса больных хроническим

Таблица 11 генерализованным

Показатель До лечения После лечения

Лимфоциты % 24,71±7,27 29,00±9,98

Лимфоциты 106/л 1,80± 1,05 2,19±1,30

Нейтрофилы 10% 4,04±0,55 4,20±1,20

СОЗ%(т лимф) общий 58,85±5,14 64,00±9,90

СОЗ+ абс 907,24±535,52 1500±700,00*

С04%(Тхелперы) 34,44+4,05 39,01±8,00

СЭ4±+абс 550,591294,56 943,00±566,00*

С08+ 21,8±4,37 27,00±6,09

СБ8 абс 354,71 ±257,75 450,00±199,00*

С047С08 1,35±0,07 1,84±0,50

СО 16% (>1К клетки) 22,68±5,80 17,33±3,40*

СО 16 абс 362,62±201,99 310,00+133,00

СО 19 (В лимв) 14,00±4,08 12,00±3,90

СО 19 абс 235,41±167,84 165±81,00*

СЭ25абс 116,63±107,50 75,77±52,05*

С056% (1МК клетки) 12,21 ±4,04 13,00±3,00

С056 абс 219,94±187,80 170,50±50,00

НЬА-ОЛабс 293,50±200,83 283,00±164,05

1§А 3,92±5,41 1,50±1,20*

18С 8,83±5,46 13601 ±6,21*

1вМ 4,44± 10,46 1,55+0,80*

Нейтрофильный фагоцитоз 48,29±9,27 62,02+19,12

НСТ-тест% 13,79±5,89 10,60±7,47

* р<0,05 отличия до/после лечения

Таблица 12

Содержание цитокинов до/после успешного лечения пародонтита в десневой жидкости и плазме крови.__

Цитокины Жидкость десневого кармана Сыворотка крови

До лечения После лечения До лечения После лечения

ЮТ а 268±37,16 46,4±3,00* 5,0±1,2 0,6 ±0,3*

№N7 69±4,66 5,3±1,5* 2,92±2,3 1,5±0,3*

1Ь-17 1,42 ±1,01 0,8±0,4* 17,1±2,3 2,1 ±2,9*

1Ь-18 30,32 ±26,4 12,3±6,5* 293,76±80,75 149,33±20,6*

1Ь-4 1,92 ±1,3 13,1±2,2* 1,00±0,85 2,5 ±1,3*

1Ы0 1,36 ±0,92 2,9±1,3* 4,14±1,09 7,33±3,5*

зЯАМКЬ 15, 2±2,3 5,78±0,7* 3,23±1,1 2,44±1,3*

ОРО 7,5± 0,3 5,5±0,33* 3,5±0,7 2,9±0,3*

* р<0,05 отличия до/после лечения.

После проведенного лечения у 81% пациентов нормализуются изучаемые иммунные показатели, тогда как у 15% пациентов они остаются без изменений по сравнению с исходной точкой. При этом 4% отказались сдавать кровь на повторное исследование. У всех пациентов с клинической ремиссией заболевания показатели иммунитета нормализовались; у всех пациентов с неэффективным лечением активность иммунной системы не изменилась. Наблюдалась нормализация субпопуляций клеток белой крови (Таблица 11). Снизилось число лимфоцитов, С019+,С025+-клеток, повысилось число СБЗ+, С04+-клеток, нормализовались уровни общих иммуноглобулинов.

По всей вероятности, описанная нормализация клеточного состава после эффективного лечения пародонтита приводит к тому, что в крови и десневой жидкости наблюдается нормализация содержания изучаемых цитокинов. Снижается уровень ЮТа, №N7, интерлейкинов 17 и 18, повышается уровень интерлейкинов 4 и 9, уровни зЯАЫКЬ и ОРв снижаются, хотя и не достигают значений у здоровых лиц (Таблица 12).

У 100% пациентов после успешного лечения обнаруживаются значимые титры иммуноглобулинов классов А, С, М к Р.^/'/г^п'«/«. Интерфероновый статус не отличается от здоровых доноров.

Таким образом, можно говорить о наступлении иммунологического

выздоровления через 6 месяцев после лечения. Механизмы нормализации изученных и иммунных параметров до конца не ясны. Связано ли это только с элиминацией возбудителя, или же свою роль сыграло механическое удаление биоплёнки с поверхности корней при проведении root planning - не ясно. Возможно, данный аспект был бы прояснён если бы мы изучили динамику изменения иммунитета после лечения, однако это не представлялось возможным в силу ограниченности ресурсов и нежелания пациентов сдавать кровь на повторные исследования. С другой стороны, остаётся вопрос о механизмах неэффективности лечения пародонтита. Мы показали взаимосвязь между клинической и иммунологической успешностью лечения. Кроме того, мы попытались выявить те факторы, которые могли бы определить дальнейшую неэффективность терапии пародонтита. К сожалению, механизмы влияния большинства выявленных факторов остаются до конца не изученными. Следует надеяться на их изучение в будущем. Мы, со своей стороны, можем лишь рекомендовать врачу-стоматологу при выявлении факторов неэффективности лечения root planning у больных пародонтитом, применять дополнительные методы терапии. После успешного лечения обнаруживаются минимальные титры антител к P.gingivalis, к иммуноглобулинам класса G, а не А и М. Это может свидетельствовать о том, что отсутствует острый воспалительный процесс и формируется иммунологическая память к P.gingivalis. О стихании острого воспалительного процесса так же свидетельствуют описанные выше нормализация клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Интересен тот факт, что через 6 месяцев так же нормализуются показатели IFNcncTeMbi, если лечение было успешным, т.к P.gingivalis непосредственно не мог влиять на IFNcucTOMy, то, вероятнее всего, данный факт связан с подавлением вирусной или внутриклеточной микрофлоры, которая может вторично присоединяться при заболеваниях пародонта.

выводы

1. Развитие хронического генерализованного пародонтита сопряжено с наличием модифицируемых и немодицицируемых факторов риска. Среди немодифицируемых основными являются: женский пол, возраст. Основными модифицируемыми факторами риска являются: нерациональное питание, гиподинамия, курение, ожирение.

2. До начала лечения больные хроническим генерализованным пародонтитом характеризовались повышенным индексом кровоточивости и подвижности зубов, сниженным в 2,2 раз индексом гигиены, низким качеством жизни. Проведенное лечение через 6 месяцев привело к нормализации указанных показателей у 81% пациентов, причем они перестали достоверно отличаться от таковых от группы лиц, не имеющих заболеваний пародонта. (р<0,05)

3. Неэффективность лечения хронического генерализованного пародонтита связана с модифицируемыми и немодифицируемыми факторами риска. Среди немодифицируемых выявлены женский пол и возраст. Среди модифицируемых основными являются: курение, нерациональное питание, гиподинамия, аборты в анамнезе у женщин.

4. При пародонтите изменяются показатели клеточного звена иммунитета. Наиболее информативными являются: увеличение абсолютного и относительного числа С025+клеток (78,5% пациентов) в сочетании с повышеннием С016+ естественных киллеров (53% пациентов).

5. Содержание ТЫРа в десневой жидкости достигает до 268±37,16 пкг/мл, и превосходит таковой у практически здоровых лиц более чем в 7 раз. Уровень 1Ь-18, 1Ь-17 и ГРЫу в десневой жидкости больных пародонтитом выше, чем у контрольных лиц. Содержание 1Ь-4 в десневой жидкости при пародонтите составило 1,92±1,3 пкг/мл, что в 6,6 раз ниже, чем у практически здоровых лиц, а содержание 1Ь-10 в 2 раза ниже, чем у практически здоровых. Уровень зЯАМКЬ и ОРО при пародонтите в 5 и 2 раза выше практически здоровых. (р<0,05).

6. В сыворотке крови содержание ЮТ-а и 1Ь-17 при пародонтите превышает таковое у практически здоровых в 10 и 8,5 раз. Уровень противовоспалительных цитокинов 1Ь-4 и 1Ь-10 в сыворотке крови больных пародонтитом ниже, чем у практически здоровых в 2,7 и в 1,9 раз. Количество пациентов с повышенным содержанием в крови цитокина, препятствующего остеокластогенезу - вНАИКЬ достигало 92%, хотя уровень его содержания относительно нормы был выше только в 1,5 раз.

7. Около 5% клинически здоровых лиц имеют значимые титры и ^М к P.gingivalis. Данные антитела определяются у 100% больных пародонтитом. У '/ю не выявлена выработка к Р^^маШ.

8. Эффективность иммунного ответа на Р^ш^г'га/и, определяемая по выработке антител, связана с социально-демографическими, поведенческими и клиническими факторами. Женщины характеризуются меньшей эффективностью иммунного ответа, чем мужчины. С возрастом снижается эффективность иммунного ответа. Курение и наличие избыточной массы тела также приводят к понижению эффективности иммунного ответа.

9. При хроническом пародонтите мы наблюдали три типа изменений системы интерферона: а) резкое снижение продукции П-Ыа и 1Р№/, повышение уровня сывороточного П-ЪГ, б) снижение уровней сывороточного ИТЧ, существенное снижение продукции 1РЫа и ПТЧу на фоне повышения спонтанного синтеза П-ЪГ, в) снижение продукции ПТ^а и Ш^у, повышением уровня сывороточного Ш^. Частоты встречаемости соответствующих изменений 1ЕЫ системы составляют 46,3%, 23,1% и 30,8%. Основными факторами, влияющими на активность 1РЫ являются: пол, возраст, курение, питание, ожирение, неэффективность лечения пародонтита в анамнезе, рентгенологические признаки резорбции костной ткани, титром антител класса в к Р.^/и^/ш/и ниже 12 г/л.

10.При пародонтите снижается экспрессия С014 и повышается экспрессия СО 16 и С045ЯА на лимфоцитах периферической крови. Уровень

провоспалительных моноцитов (СВ14'оиС016+) в периферической крови больных пародонтитом в 2,5 раза превышает таковой у здоровых лиц. Значительно возрастает активация Т-хелперов. Повышение экспрессии НЬД-БЯ на Т-лимфоцитах и провоспалительных моноцитах при пародонтите не обеспечивает ожидаемое усиление иммунного ответа.

11.При пародонтите выявлено два основных типа изменений со стороны лимфоцитов: а)снижение числа цитототоксических Т-лимфоцитов (С03+С08+), увеличение С03'С08+ клеток (73,2% пациентов), б) повышение числа В-лимфоцитов и N К-клеток, выраженное снижение уровня Т-лимфоцитов (15,4% пациентов), что может быть связано с различными путями дифференцировки С014Ьп8'11 моноцитов в СШ4|ои,СВ16+НЬА-ОК+ дендритные клетки. При увеличении числа №С-клеток у 100% пациентов наблюдаются признаки резорбции костной ткани, а последующее лечение в 2/3 случаев будет неэффективным.

12.При эффективном лечении через 6 месяцев происходит снижение числа лимфоцитов, С019+,С025+-клеток, а также повышение числа СОЗ+, С04+-клеток, нормализация уровней общих иммуноглобулинов. Снижается уровень ТЫНа, ШЫу, интерлейкинов 17 и 18, повышается уровень интерлейкинов 4 и 10, уровни бЯАЫКЬ и ОРО снижаются, хотя и не достигают значений у здоровых лиц. У 100% пациентов обнаруживаются значимые титры иммуноглобулинов классов А, С, М к /'..дш^гуя/«. Интерфероновый статус не отличается от здоровых доноров.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Мы рекомендуем метод root planing для терапии хронического генерализованного пародонтита, как впервые выявленного, так и ранее леченного, что позволяет добиться клинического и иммунологического выздоровления у 81% пациентов.

2. Выявление факторов риска (курение, нерациональное питание, гиподинамия, аборты в анамнезе) позволяет выявить группы пациентов, у которых следует ожидать низкой эффективности лечения пародонтита методом root planing.

3. Экспрессия CD45RA маркера на моноцитах может быть рекомендована для определения их активации при пародонтите. Избыточная экспрессия данного маркера может свидетельствовать об активации процессов аутоиммунного повреждения тканей пародонта. Таким пациентам может быть рекомендована иммуносупрессорная терапия.

4. Эффективность лечения пациентов с пародонтитом может быть повышена за счет проведения школ пациента, которые бы обучали правильному подбору продуктов питания, физической активности и соблюдению гигиены полости рта. Представляется целесообразным включение первичного и повторного группового консультирования по вопросам гигиены полости рта в рубрикатор ОМС для профилактики заболеваний пародонта.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИСЕРТАЦИИ.

1. Теблоева Л.М., Дмитриева Л.А., Гуревич К.Г. Роль приобретённого иммунитета в прогрессировании заболеваний пародонта // Системный анализ и управление в биомедицинских системах, 2012. № 11. с. 16-21.

2. Теблоева Л.М., Григорян С.С, Дмитриева Л.А., Гуревич К.Г. Функциональное воздействие цитокинов семейства 1Ь-1на ткани пародонта // Российский стоматологический журнал. 2011. №5. с.8-10.

3. Теблоева Л.М., Григорян С.С., Дмитриева Л.А., Гуревич К.Г. Новые члены семейства цитокинов интерлейкина 1 и их роль в деструктивных воспалительных заболеваниях // Медицинский альманах. 2011. №5. с.274-276.

4. Теблоева Л.М., Дмитриева Л.А., Гуревич К.Г. Распространённость, тяжесть, история заболевания пародонта // Российский стоматологический журнал. 2011. №6. с.44-45.

5. Теблоева Л.М., Дмитриева Л.А., Гуревич К.Г. Цитокины, способствующие разрушению тканей пародонта // Системный анализ и управление в биомедицинских системах, 2011. Т.10. №1. с. 120-122.

6. Теблоева Л.М., Дмитриева Л.А., Гуревич К.Г. Иммуная реакция - ключевой фактор резорбции костной ткани при заболеваниях пародонта // Системный анализ и управление в биомедицинских системах, 2011. Т.10. № 3. с. 667-669.

7. Теблоева Л.М., Дмитриева Л.А., Гуревич К.Г. Патогенные процессы при заболеваниях пародонта // Системный анализ и управление в биомедицинских системах, 2011. Т.10. № 4. с.837-840.

8. Теблоева Л.М., Дмитриева Л.А., Гуревич К.Г. Опосредованный цитотокси-ческими Т-клетками С08+ иммунитет и пародонтит // Системный анализ и управление в биомедицинских системах, 2012. Т.П. № 2. с.508-510.

9. Теблоева Л.М., Дмитриева Л.А., Гуревич К.Г. Влияние клеточного иммунитета на развитие заболеваний пародонта // Стоматология для всех. 2011. №3. с.44-47.

Ю.Теблоева JI.M., Дмитриева JI.A., Гуревич К.Г. Иммуно-воспалительный ответ при пародонтите (обзор литературы) // Стоматология для всех. 2010. №4. с.4-6.

П.Теблоева Л.М., Дмитриева Л.А., Гуревич К.Г, Григорян С.С. Toll-like рецепторы в развитии пародонтита // Стоматология для всех. 2012. №3. с.8-10.

12.Теблоева Л.М., Дмитриева Л.А., Гуревич К.Г, Ревазова З.Э. Проблема инфицирования эндодонта: современный взгляд на микробную биоплёнку (обзор литературы) // Эндодонтия1о(1ау. 2010. №1. с.12-15.

13.Tebloeva L.M, Revazova Z.E, Fabrikant К.G, Dmitrieva L.A, Gurevich K.G. dif-frences in immune response to porphyromanasgingivalis. Journal of Contemporary Dental Practice. 2014. V.15. №.5. P.49-51.

14.Теблоева Л.М., Гуревич К.Г. Остеоиммунология и пародонтит // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. 2014. Т.58. №3. с.67-72.

15.Теблоева Л.М., Гуревич К.Г. Факторы риска развития хронического генерализованного пародонтита //Институт стоматологии. 2014. №2. с. 54-56.

16.Теблоева Л.М., Гусева O.A., Хайдуков C.B. Дифференцировка моноцитов в периферической крови в CD16+/HLADR+/CD14 1о\удендридные клетки у пациентов с пародонтитом // Российский иммунологический журнал. 2013. Т7 (16), №2-3 (1) с.86-88.

П.Теблоева Л.М., Гусева O.A., Хайдуков C.B. Взаимосвязь экспрессии CD14, CD16 и CD45RA на моноцитах при пародонтите // Российский иммунологический журнал.2013. Т7 (16), №2-3 (1) с.84-86.

18.Теблоева Л.М., Гусева O.A., Филиппов С.В, Хайдуков C.B. Активация и дифференцировка моноцитов периферической крови при пародонтите // Медицинская иммунология. 2014. Т.16. №2. с.165-172.

19.Теблоева Л.М., Гусева O.A., Хайдуков C.B. Субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови и цитокиновый профиль при пародонтите // Медицинская иммунология. 2014.Т 16, №3.с.257-264.

20. The interferon status in cases with severe forms of Periodontitis /L.M. Tebloeva, Z.Revazova, L.A Dmitrieva at all. //Joutnal of Clinical Periodontology. Abstract of Europerio 7, Vienna, Austria 6-9 June.-2012.-P.79-80.

21. Revazova Z, L Tebloeva, I Bobr . Comparative evaluation of the clinical efficacy of non-surgical treatment of periodontal disease//Europerio 8, London. 2015.-P 103.

22. Теблоева JI.M. Роль матриксных металлопротеиназ при заболеваниях паро-донта. Социальные аспекты современной Российской стоматологии: опыт, проблемы, пути решения. Материалы научно-практической конференции. Тверь 2012-2013. С241.

23. Теблоева Л.М. Дмитриева Л.А, Гуревич К.Г. ХХХЮбилейная итоговая конференция молодых учёных . Болезни пародонта и системные заболевания. М. с 85.

24. Терапевтическая стоматология: национальное руководство / под редакцией Л.А. Дмитриевой, Ю.М. Максимовского. - 2 е издание, переаб. и доп. - М. ГЕО-ТАР — Медиа, 2015.- 888 С (Серия национальные руководства).

25. Пародонтит XXI век. /под редакцией О.О Янушевича, Л.А.Дмитриевой, З.Э.Ревазовой. С366.

26. Пар одонтология: национальное руководство / Под редакцией Л.А.Дмитриевой. -М.: ГЕОТАР -Медиа, 2013.- 712 С.

Заказ №702. Подписано в печать 17.06.2015. Тираж 100 Отпечатано в РИО МГМСУ Москва, ул. Делегатская, д.20, стр.1.