Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения мочекаменной болезни

На правах рукописи

НАЗАРОВ ТонрхонХакназарович

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

14.00.40 - Урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 8 1М 2003

Санкт-Петербург - 2009

003470994

Работа выполнена на кафедре урологии и андрологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

доктор медицинских наук Официальные оппоненты:

Новиков Андрей Иванович

доктор медицинских наук, профессор

Борисов Владимир Викторович

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор,

Шпиленя Евгений Семенович

Заслуженный деятель науки РФ Ткачук Владимир Николаевич

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия»

Защита состоится «24» сентября 2009 года в 13:00 часов на заседании совета но защите докторских и кандидатских диссертации Д 215.002.05 в Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, дом 6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.

Автореферат разослан ГиьОсД- 2009г.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук, профессор

Цвелев Юрий Владимирович

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Проблема мочекаменной болезни сохраняет свою актуальность во всем мире в связи с неуклонным ростом заболевания, который ежегодно составляет 0,5-5,3%. В Российской Федерации число зарегистрированных больных уролитиазом с 2002 по 2006 гг. увеличилось с 440,5 до 481,6 на 100 000 населения. У 70% пациентов МКБ диагностируется в возрасте 30-60 лет, преимущественно у мужчин в соотношении 2/3 М : 1/3 Ж (Аполихин О.И. и соавт. 2008; Bartoletti R. et al., 2007; Yasui Т. et al„ 2008). Поэтому определенный интерес вызывает изучение особенностей патогенеза уролитиаза у мужчин связанного с гормональными изменениями организма.

В настоящее время причины МКБ изучены недостаточно. Из-за отсутствия эффективных патогенетических методов лечения и метафилактики уролитиаза в 35-75% заболевание носит рецидивирующий характер. В результате нередко приходится прибегать к хирургическим вмешательствам, которые в 22-28% приводят к различным осложнениям, в 11% заканчиваются нефрэктомией и в 3% случаев летальным исходом (Дзеранов Н.К., Лопаткин H.A. 2007; Worcester Е.М. et al., 2008). В отечественной и зарубежной литературе имеются единичные сообщения о значении и способах коррекции метаболических нарушений при МКБ (Дзеранов Н.К. и соавт., 2004; Аляев Ю.Г. и соавт. 2004; Назаров Т.Х., Новиков А.И. 2008; Hess В., et al., 1997; Tiselius Н-G. 2000; Jacobeiiis U. 2007). До сих пор нет единого мнения в отношении целесообразности и эффективности профилактических мероприятий после удаления конкрементов (Дасаева Л. А. и соавт. 2004; Колпаков И.С. 2006; Борисов В.В., Дзеранов Н.К., 2006; Дзеранов Н.К. и соавт. 2007; Новиков А.И., Назаров Т.Х., 2008; Ettinger В., et al., 1997; Hess В., et al., 1999; Tiselius H-G. 1999, Pak C.Y.2008).

Важное значение в патогенезе уролитиаза играет мочевая инфекция и хронический пиелонефрит (Лопаткин H.A., Трапезникова М.Ф. и соавт 2007; Казеко Н.И. и соавт. 2008; Miano R. et al., 2007). Микроорганизмы способны инициировать и потенцировать камнеобразование за счет увеличения содержания мукопротеидов, уростаза, нарушения кровотока и транспорта камнеобразующих веществ в канальцевой системе почек (Переверзев A.C. 2005, Rivadeneyra М.А. et al., 2000; Khan S.R. et al., 2000, Ciftcioglu N, et al., 2001, Kwak C. et al. 2003). Поиск способов, нейтрализующих литогенные свойства уропатогенной микрофлоры, позволит повысить эффективность лечения хронического калькулезного пиелонефрита.

Предметом дискуссии остается выбор метода разрушения и удаления конкрементов (Петров Q.E. и соавт. 2003, Комяков Б.К. и соавт. 2006, Мартов А.Г. и соавт. 2006, Аляев Ю.Г. и соавт. 2007, Bell T.V., et al., 2007, Nagele U., et al., 2008, Niemann Т., et al., 2008, Seitz C., et al., 2008). Рентгено-структурный и физико-химический анализ конкрементов даст возможность определить

эффективность контактной и дистанционной литотрипсии в зависимости от их плотности и химического состава.

Во всем мире широкое применение в связи с малой инвазивностью и высокой эффективностью получила ДЛТ (Лопаткин H.A., Дзеранов Н.К. 2003; Ткачук В.Н., Аль-Шукри С.Х. 2003; Jamshaid., et al., 2008; Murota - Kawano A., et al., 2008). Тем не менее, при ударно-волновом воздействии происходит повреждение клубочкового аппарата и верхних мочевых путей, которое приводит к склерозированию паренхимы и снижению функции почек (Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н. и соавт. 1997; Лопаткин H.A. 1998; Бешлиев Д.А. 2003; Chaussy Ch., et al. 1995; Baltaci S., et al. 1995; Gordetsky J„ Hislop S., et al. 2008; Того К., et al. 2008). Многочисленные результаты исследований подтверждают негативное влияние ДЛТ на функциональное состояние почек (Шарвадзе К.О. 1997; Голованов С.А. 2002; Ferreira U., et al. 1995; Cass A. 1996; Kim H., et al. 1996; El Assmy A„ et al. 2008; Eassa W. A., et al. 2008; Lee C., et al. 2008). В настоящее время возникла необходимость в оптимизации методов профилактики травматических повреждений верхних мочевых путей и почек с последующей реабилитацией и диспансеризацией больных уролитиазом. Внедрение новых методов диагностики и профилактики патологических изменений, возникающих в почках при воздействии ударной волны, позволит улучшить результаты ДЛТ, снизить частоту осложнений, в короткие сроки и полностью восстановить трудоспособность пациентов (Аляев Ю.Г. и соавт. 2001; Александров В.П., Назаров Т,Х. 2005; Juan Y.S. et al. 2008).

После удаления конкрементов в полостной системе почек часто остаются мелкие фрагменты камней, кристаллы мочевых солей, сгустки крови, слизь, что способствует быстрому рецидивному камнеобразованию (Тиктинский О.Л., Александров В.П 2000; Переверзев A.C. и соавт., 2004; Vega А., de Blas Gomes V., et al. 2008). Для снижения частоты рецидивного уролитиаза требуется разработка новых патогенетических методов лито кинетической терапии и хемолиза.

Таким образом, пойск новых механизмов патогенеза и усовершенствование методов диагностики, лечения, профилактики и метафилактики уролитиаза определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования: Изучить особенности патогенеза, улучшить результаты диагностики и лечения мочекаменной болезни.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность и минеральный состав мочевых камней с помощью различных физических методов (рентгенофазовый анализ, инфракрасная спектроскопия, поляризационная микроскопия, растровая электронная микроскопия) и определить их клиническое значение.

2. Выяснить значение спиральной компьютерной томмрафии в лучевой диагностике уролитиаза и определения плотности мочевых камней. Изучить взаимосвязь между данными спиральной компьютерной томографии с денситометрией и минеральным составом мочевых камней.

3. Выявить метаболические нарушения и разработать эффективные методы метафилактики уролитиаза.

4. Изучить особенности влияния мочевой инфекции и хронического пиелонефрита на течение уролитиаза. Разработать эффективный способ лечения хронического калькулезного пиелонефрита.

5. Обосновать выбор оптимального метода удаления конкрементов в зависимости от их локализации, размеров, физико-химических характеристик и анатомо-функционального состояния мочевых путей.

6. Определить диагностические критерии и разработать способ профилактики повреждения почечной паренхимы при проведении дистанционной литотрипсии.

7. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов лечения уролитиаза. Разработать методы профилактики уролитиаза и обосновать необходимость диспансерного наблюдения за больными мочекаменной болезнью.

Научная новизна

Изучена распространенность мочекаменной болезни и представлены данные об особенностях минерального состава мочевых камней у больных уролитиазом в Санкт-Петербурге.

Изучен многочисленный спектр и определен набор физико-химических показателей, необходимых для диагностики, выбора наиболее эффективного метода коррекции и лабораторного контроля метаболических нарушений у больных уролитиазом.

- Установлена роль возрастного андрогенного дефицита в патогенезе мочекаменной болезни у мужчин и разработаны новые способы его коррекции за счет стимуляции продукции эндогенного тестостерона (приоритет на изобретение РФ №2008144526 от 12.11.2008, патент на изобретение РФ № 2179025 от 10 февраля 2002).

С помощью спиральной компьютерной томографии с денситометрией и структурно-минерального анализа определены средние показатели плотности оксалатных, фосфатных, уратных и цистиновых уролитов. Выявлена взаимосвязь между денситометрической плотностью и минеральным составом мочевых камней.

Разработаны новые способы лечения калькулезного пиелонефрита (патент на изобретение РФ № 2320348 от 27 марта 2008), профилактики рецидивного уролитиаза (патент на изобретение РФ № 2320368 от 27 марта

-42008) и повреждения почек после дистанционной ударно-волновой литотрипсии (патент на изобретение РФ № 2321413 от 10 апреля 2008).

Для определения подвижности почек при подозрении на гнойный пиело-и паранефрит разработан новый способ экскурсионной урографии без введения рентгеноконтрастных веществ (приоритет на изобретение РФ №2008144525 от 12.11.2008).

Обоснована необходимость в диспансерном наблюдении за больными уролитиазом как основной меры профилактики мочекаменной болезни.

Практическая значимость

Проведен биоминералогический анализ, дана характеристика химического состава и структуры мочевых камней у жителей Санкт-Петербурга. Выявлены эндемические и эпидемиологические особенности МКБ в Санкт-Петербурге

Практическим путем установлены показатели, достоверно характеризующие камнеобразующие свойства мочи и крови, которые могут быть использованы для диагностики и оценки эффективности лечения МКБ.

Установлено, что у 29,2% мужчин одной из причин МКБ является ВАД, коррекция которого, приводит к нормализации физико-химических и биохимических показателей камнеобразования крови и мочи.

Для пациентов, не переносящих рентгеноконтрастные вещества, разработан новый способ лучевой диагностики без их введения, позволяющий определить подвижность почек при гнойном пиело- и паранефрите.

В урологическую практику внедрены новые способы профилактики, метафилактики и медикаментозной коррекции метаболических нарушений, возникающих при МКБ, которые позволяют существенно снизить частоту рецидивного камнеобразования.

Разработан способ, уменьшающий травматическое действие ударной волны на ткань почки и снижающий частоту осложнений после ДЛТ.

Определена хирургическая тактика лечения больных уролитиазом в зависимости от локализации, размеров, денситометрической плотности камней и анатомо-функционального состояния мочевых путей.

Разработан способ послеоперационного хемолиза, позволяющего нейтрализовать основные факторы быстрого камнеобразования.

Разработан способ лечения хронического калькулезного пиелонефрита, позволяющий сократить сроки госпитализации и увеличить длительность ремиссии.

Наглядно продемонстрировано важное значение диспансеризации в лечении МКБ, которая позволяет принять своевременные меры по профилактике и снижению частоты рецидивного камнеобразования.

Осповные положения, выносимые на защиту:

1. Количественная оценка средней плотности камней с помощью СКТ с деиситометрией позволяет с высокой точностью определить минеральный тип камня и, следовательно, выбрать оптимальный способ его физического разрушения, хемолиза и метафилактики.

2. Исследование химического состава удаленных и спонтанно отошедших камней в крупных городах и регионах таких, как Санкт-Петербург, дает возможность выявить эпидемиологические и эндемические особенности течения мочекаменной болезни, разработать эффективные методы профилактики и противорецидивной терапии.

3. Физико-химические показатели объективно характеризуют камнеобразующие свойства мочи и являются достоверными факторами риска мочекаменной болезни и критериями эффективности лечения.

4. У больных с активной фазой хронического калькулезного пиелонефрита применение внутрисосудистой фотомодификации крови, ронколейкина и клексана на фоне антибактериальной терапии повышает эффективность лечения, уменьшает сроки лечения и увеличивает длительность ремиссии.

5. Медикаментозная реабилитация почки является эффективным способом профилактики осложнений ДЛТ, так как сокращает сроки восстановления ее функции за счет уменьшения повреждающего действия ударной волны на клубочковый аппарат и верхние мочевые.

6. Возрастной андрогенный дефицит у мужчин является патогенетическим фактором камнеобразования. Коррекция метаболических нарушений, возникающих при МКБ у мужчин с андрогенным дефицитом, приводит к снижению литогенных свойств мочи.

7. Диспансерное наблюдение, пациентов страдающих уролитиазом позволяет своевременно выявлять и воздействовать на главные и второстепенные факторы камнеобразования, способствует снижению частоты рецидивного уролитиаза.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на всероссийских и международных конференциях, съездах и конгрессах: Мужское здоровье. Всероссийская научно-практическая конференция (Москва, 2005, 2006, 2007, 2008); Современные подходы к лечению МКБ у взрослых и детей. Юбилейная межрегиональная научно-практическая конференция (Ярославль 2006); Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии. III, IV Международная научно-практическая конференция (Санкт-Петербург, 2006, 2007); Международный конгресс по андрологии (Сочи 2006); Современные принципы диагностики, профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний почек, мочевыводящих путей и половых органов. Всероссийская научно-практическая конференция (Москва, 2007); Актуальные

вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний. VI региональная научно-практическая конференция урологов Западной Сибири (Барнаул 2007); Российско-Кубинский гидрологический форум (Куба, 2008); Актуальные вопросы современной урологии. Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная 40-летию Астраханского общества урологов (Астрахань, 2007); На заседание Архангельского научного общества урологов (Архангельск, 2006); Актуальные вопросы урологии. Научно-практическая конференция посвященная 100-летию со дня основания Санкт-Петербургского общества урологов имени С.П.Федорова (Санкт-Петербург, 2007); На заседаниях Санкт-Петербургского научного общества урологов им. С.П.Федорова (Санкт-Петербург, 1999, 2008); На пленумах правления Российского общества урологов (Екатеринбург, 2006, Санкт-Петербург, 2008). XI Съезд Российского общества урологов (Москва, 2007); I Съезд врачей ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2,006); V Съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2007); I - Российский Конгресс по эндоурологии с международным участием (Москва, 2008); III Съезд общества урологов Республики Узбекистан (Ташкент, 2007); I съезд ассоциация урологов Республики Беларусь (Минск 2008); Инфекции в урологии. Международная и межрегиональная научно- практическая конференция урологов Украины. (Харьков, 2005); Актуальные проблемы урологии. IV-Конгресс урологов Казахстана. (Алматы, 2005); Актуальные вопросы урологии. IV-пленум Научного общества урологов Республики Узбекистана, посвященный 80-летию со дня рождения профессора А.М.Мухтарова (Ташкент, 2008); XV—th Congress Europe Association of Urology (EAU) (Belgium. Brussels, 2000); The 2-nd CSSM / 1SSAM North American Congress on the Aging Male (Canada. Montreal, 2007); 1-st European Congress on the Aging Male (Poland. Warsaw, 2007); 12-th European Symposium on Urolithiasis (Portugal, Lisbon, 2007); The 6-th World Congress on the Aging Male. (USA. Florida, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 107 научных работ, в том числе 30 публикаций в журналах рекомендованных ВАК и 8 в международной печати; 1 учебно-методическое пособие, 4 патента РФ на изобретения, 2 приоритета на изобретения РФ.

Внедрение полученных результатов в практику

В результате клинических исследований разработаны новые способы профилактики рецидивного камнеобразования (патент РФ № 2320368), профилактики повреждения почек при дистанционной ударно-волновой литотрилсии (патент РФ № 2321413), лечения хронического пиелонефрита (патент РФ № 2320348), заместительной терапии возрастного андрогенного

дефицита со стимуляцией продукции эндогенного тестостерона (патент РФ № 2179025), определения подвижности почки (приоритет на изобретение РФ №2008144525 от 12.11.2008), лечения мочекаменной болезни у мужчин (приоритет на изобретение РФ №2008144526 от 12.11.2008). Разработанные в диссертации способы диагностики и лечения мочекаменной болезни внедрены в практическую деятельность урологических отделений городских больниц №2, № 15, №17, ЦМСЧ №122 Санкт-Петербурга, клинической больницы им. Святителя Луки, клинику урологии государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова. Результаты исследования используются в преподавании урологии при подготовке врачей-интернов, клинических ординаторов и на циклах по усовершенствованию врачей урологов на кафедре урологии и андрологии СПбМАПО.

Связь диссертации с планом научных исследований

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ кафедры урологии и андрологии ГОУ ДПО СПб МАЛО Росздрава, номер государственной регистрации 01.200.603532

Объем и структура диссертации

Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, 7 глав с описанием результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка цитируемой литературы (224--отечественных и 291-иностранных авторов). Работа изложена на 370 страницах текста, набранного на персональном компьютере. Содержит 71 таблицы и 105 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В основу настоящего исследования положены данные обследования 420 пациентов, которые наблюдались в клинических базах кафедры урологии и андрологии СПбМАПО в период с 2000 по 2009 год. Возраст обследуемых колебался от 20 до 81года (ср. возраст 48,6 лет), мужчин было 201(54,3%) и женщин - 169(45,7%). В связи с отсутствием нормативных физико-химических и биохимических показателей камнеобразугощих свойств мочи и крови для их определения было обследовано 50 здоровых людей (по 25 мужчин и женщин) в возрасте от 20 до 80 лет-(ср. возраст 48,9 лет) из которых была образована контрольная группа.

В зависимости от способа лечения остальные 370 пациентов с МКБ были разделены на 3 группы. I состояла из 161 человека в возрасте от 20 до 81 года (мужчин - 82, женщин -79) и была создана для изучения эпидемиологических особенностей минерального, структурного и химического состава мочевых камней у жителей Санкт-Петербурга; исследования гормонального статуса и метаболических нарушений при МКБ; определения основных физико-

химических и биохимических показателей камнеобразующих свойств мочи и крови. Для оценки эффективности разработанных методов патогенетической и противорецидивной терапии уролитиаза пациенты I группы были разделены на основную (100) и контрольную (61) подгруппы и в течение 6 лет находились под диспансерным наблюдением.

Во II группу вошли 89 пациентов в возрасте от 23 до 70 лет (мужчин - 40, женщин - 49), у которых изучались особенности течения и лечения хронического калькулезного пиелонефрита в зависимости от активности воспалительного процесса. III группа была образована из 120 пациентов в возрасте от 30 до 59 лет (мужчин - 66, женщин -54) для исследования и разработки способа профилактики повреждающего воздействия ударной волны на почку при проведении ДЛТ.

Для разрушения и удаления камней использовали весь существующий спектр методов лечения, который представлен в таблице 1. Таблица 1. Распределение больных уролитиазом по группам в зависимости от методов лечения.____

Методы лечения Количество пациентов (абс. %)

I группа II группа III группа Итого

ДЛТ 87 23,5 46 12,5 120 32,4 253 68,4

ЧНЛТ 16 4,3 7 1,9 - - 23 6,2

КУЛТ 23 6,2 15 4,1 - - 38 10,3

ЭВХ 4 1,1 3 0,8 - - 7 1,9

Открытые операции 11 3,0 5 1,3 - - 16 4,3

Литокинетическая терапия 20 5,4 13 3,5 - - 33 8,9

Итого 161 43,5 89 24,1 120 32,4 370 100

Предпочтение отдавали ДЛТ, которая была выполнена 253 (68,4%) пациентам. Рентгеноэндоскопические вмешательства (ЧНЛТ, КУЛТ) произведены 61 (16,5%) пациенту, ЭВХ пиело- и уретеролитотомия - 7 (1,9%), открытые операции - 16 (4,3%) и литокинетическая терапия - 33 (8,9%) пациентам. В отличие от I и И группы, где использовался, широкий арсенал методов лечения в III группе проводилась только ДЛТ. Пик заболеваемости не зависимо от пола приходился на возрастной промежуток от 40 до 59 лет, но несколько чаще МКБ встречалась у мужчин (табл. 2) .

Количество пациентов (абс. %) Всего абс. (%)

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-81

Мужчины 26 (7,0) 36 (9,7) 48 (13) 53(14,3) 26 (7) 12(3,3) 201 (54,3)

Женщины 22 (6,0) 19 (5,2) 35(9,4) 43(11,6) 29 (7,9) 21 (5,6) 169(45,7)

Всего 48(13,0) 55(14,9) 83(22,4) 96(25,9) 55(14,9) 33 (8,9) 370 (100,0)

Всем пациентам проводилось комплексное стационарное обследование, включающее сбор анамнестических данных, клшшко-лабораторные, ультразвуковые, рентгенологические, радиоизотопные, эндоскопические методы исследования. Структурную плотность мочевых камней оценивали с помощью спиральной компьютерной томографии с денситометрией. Для исследования метаболических нарушений определяли циклический аденозинмонофосфат (цАМФ), показатели поверхностно-свободной энергии (ПСЭ), электропроводности, осмолярности, кристаллоингибирующей активности и кинематической вязкости мочи. Изучался минеральный состав крови и мочи. Анализ минерального и химического состава мочевых камней проводился на основании рентгеновской дифрактометрии, инфракрасной спектроскопии (ИКС), поляризационной и электронной микроскопии. Для оценки андрогенного и иммунологического статуса определяли половые гормоны, показатели гуморального и клеточного иммунитета. О степени повреждения почек и мочевых путей судили по уровню селективной протеинурии, ПОЛ и РМТЛ.

Полученные в процессе исследования клинические данные обрабатывались программной системы Statistica for Windows (версия 5.11). В соответствии с целями и задачами исследования, а также с учетом специфики анализируемых переменных нами выполнялись: построение и визуальный анализ графиков и диаграмм разброса данных; определение типов распределений данных; построение гистограмм разброса данных; расчет частотных таблиц как одномерных, так и многоуровневых; расчет элементарных статистик (средние значения, ошибки средних, среднеквадратические отклонения, размах разброса данных); построение и визуальный анализ корреляционных полей связи между анализируемыми параметрами; сравнение частотных характеристик проводилось с помощью непараметрических методов %2, %2 с поправкой Йетса, критерия Фишера; сравнение количественных показателей, характеризующих физико-химический и биохимический состав крови и мочи в исследуемых группах с использованием критериев Манна-Уитни, медианного Хи-квадрат и модуля Anova; сопоставление изучаемых показателей в динамике после проведенного лечения выполнялось с помощью критерия знаков и критерия Вилкоксона.

В таблице 7: Р1-результат сравнения основной и контрольной группы до лечения; Р2-результат сравнения основной и контрольной группы после лечения; N.S.-отсутствие достоверных различий; ***-Р<0,001.

В таблицах 9-12: Р1 - сравнение данных активной фазы с нормой; Р2 -сравнение данных фазы ремиссии после лечения активной фазы с данными активной фазы; РЗ - сравнение данных фазы ремиссии с нормой через 3 месяца после лечения активной фазы; Р4 - сравнение данных фазы ремиссии с нормой через 6 месяцев после лечения активной фазы. Достоверность различий: N.S. - отсутствие достоверных различий - Р<0,05;** - Р<0,01;*** - Р < 0,001.

Результаты исследования химического состава и структуры мочевых камней

При исследовании мочевых камней (уролитов) у 153 пациентов I группы, постоянно проживающих в Санкт-Петербурге было выявлено 4 вида камней: оксалаты, фосфаты, ураты и цистины. Распределение пациентов в зависимости от минерального состава уролитов, частота моно - и полиминеральных типов камней в сопоставимых подгруппах представлены в таблице 3. При смешанном составе тип камня определялся по преобладающему минералу. Таким образом,. наиболее часто у 66,0% больных, встречались оксалатные камни, у 20,9% -фосфатные, в 10,5% случаев выявлялся мочекислый уролитиаз и только у 2,6% пациентов были обнаружены цистины. Преобладали уролиты полиминерального типа (62,7%) в основном с оксалатным компонентом, как правило, представленным вевеллитом.

Тип Химический состав минерала Кол-во пац-ов в подгр. абс. Итого абс.(%) 153(100%)

рала основ. 100 контр. 53

Оксалаты - 101 (66,0%)

Вевеллит (СаС204 Н20) 18 11 29(18,9)

Моно Ведделлит (СаС;204 2Н20) 3 2 5(3,3)

Итого 21 13 34(22,2)

Вевеллит + Ведделлит 11 5 16(10,5)

Вевеллиг+Апатит(ЗСа2(Р04)2-СаСОЗ) 10 6 16(10,5)

Вевеллит + Брушит (СаНР04 2Н20) 3 3 6(3,9)

Поли Апатит + Мочевая кислота 4 2 6(3,9)

Вевеллит + Ведделлит +Апатит 8 5 13(8,5)

Вевеллит + Ведделлит + ГА 6 4 10(6,5)

Итого 42 25 67(43,8)

Фосфаты - 32 (20,9%)

Струвит (MgNH4P04 6Н20) 2 1 3(2,0)

Моно Гидроксилапатит (ГА) (Са5(Р04)3(0Н)) 1 1 2(1,3)

Итого 3 2 5(3,3)

Струвит + Гидроксилапатит 3 2 5(3,3)

Поли Вевеллит + Гидроксилапатит 13 , 5 18(11,8)

Вевеллит + Мочевая кислота + ГА 3 1 4(2,6)

Итого 19 8 27(17,6)

Ураты - 16(10,5%)

Моно Мочевая кислота б/в (CSH4N4O3) 11 3. 14(9,2)

Поли Вевеллит + Мочевая кислота 1 1 2(1,3)

Цистиновые - 4 (2,6%)

Моно | Цистин (SCH2CH(NH2)COOH) з • 1 4(2,6)

Характеристика размеров и локализация конкрементов по данным лучевых методов диагностики представлена в таблице 4. СКТ с денситометрией и последующим рентгенофазовым анализом (РФА) с инфракрасной спектроскопией удаленных или самостоятельно отошедших конкрементов проведены 53 (14,3%) пациентам. При сопоставлении полученных результатов была выявлена взаимосвязь между показателями средней плотности и минеральным типом камня (табл.5). Максимальные денситометрические значения соответствовали оксалатным и фосфатным камням. У всех пациентов, которым выполнялась ДЛТ, после отхождения фрагментов камня результаты РФА и ИК- спектроскопии конкрементов совпадали с предварительным прогнозом их химического состава, полученным при СКТ и денситометрии.

Таблица 4. Характеристика размеров и локализация конкрементов в подгруппах по данным лучевых методов диагностики (п- 370).

Конкременты Группы (Абс.) Итого Абс.(%)

I II III

Односторонние 119 73 106 298 (82,5)

Справа Слева 63 56 38 35 55 51 156 (52,4) 142 (47,6)

Двусторонние 39 15 9 63 (17,5)

В почках < 1 см 20 13 56 89(24,1)

В почках < 2см 34 14 35 83 (22,4)

В почках>Зсм 40 16 - 56(15,1)

В мочеточниках 64 45 24 133 (36,0)

В мочевом пузыре 3 1 5 9(2,4)

Итого 161 89 120 370

Таблица 5. Показатели плотности в зависимости от минерального типа камня

Минеральный тип камня Мочевые камни Плотность конкрементов Ни

Абс. %

Оксалаты 19 35,8 от 971,6 до 1518,4

Фосфаты 14 26,4 От 390 до 969

Ураты 18 34 от 201,8 до 377,2

Цистины 2 3,8 от 179,4 до 200,6

Итого 53 100,0 от 179,4 до 1518,4

Диагностика и коррекция метаболических нарушений при уролитиазе

Для оценки камнеобразующих. свойств мочи определяли циклический аденозинмонофосфат (цАМФ), показатели поверхностно-свободной энергии (ПСЭ), электропроводности, осмолярности, и кристаллоингибирующей активности мочи, косвенно отражающих степень ее кристаллизации. О коллоидном состоянии судили по кинематической вязкости мочи. При сравнении нормативных показателей, полученных у здоровых людей, с результатами больных уролитиазом контрольной подгруппы были получены достоверные различия (Р<0,001). По сравнению со здоровыми, у всех пациентов с МКБ из-за .уменьшения потребляемой жидкости в 2,2 раза достоверно снижался суточный диурез, в 1,4 раза была увеличена экскреция кальция и неорганического фосфора, в 1,5 раза оксалата кальция и мочевой кислоты, снижалась концентрация цитратов и экскреция магния в 1,3 раза, повышалась осмолярность мочи (Р<0,001). В плазме крови были достоверно повышены уровни ионизированного кальция в 1,2 раза и мочевой кислоты в 1,6 раза; а концентрация магния снижена в 1,3 раза (Р<0,001). Таким образом, изученные показатели можно считать достоверными факторами риска мочекаменной болезни и критериями эффективности лечения.

В результате обследования пациентов I группы были обнаружены следующие основные виды метаболических нарушений. Гиперкальциурия наблюдалась у 104(64,6%) пациентов: абсорбтивный тип - у 54 (51,9%), резорбтивный - 31(29,8%), почечный - 10(9,6%) и идиопатический - 9(8,7%). Гиперурикурия в сочетании с гиперурикемией выявлялась у 46 (28,6%), гиперфосфатурия у 159 (98,8%), гипероксалурия у 108 (67,1%) пациентов и почти всегда сопровождалась гиперкальциурией.

При исследовании гормонального статуса у 82 мужчин I группы в возрасте от 30 до 82 лет симптомы ВАД были обнаружены у 43 (52,4%) пациентов: у 30(36,6%) в основной и у 13(15,8%) в контрольной подгруппе. Из них у 19 (23,2%) (11 в основной и 8 в контрольной подгр.) уровень тестостерона находился на нижней границе нормы и у 24 (29,2%) (у 19 в основной и 5 в контрольной подгруппе) был ниже ее. Уровень общего тестостерона у здоровых мужчин находился в пределах средних значений нормы (23,47±0,27нмоль\л), а у больных уролитиазом - нижних значений нормы (14,63±0,89нмоль\л), за счет чего при МКБ наблюдалось достоверное снижение индекса свободного тестостерона (Р<0,001). Показатели ГСПС и ЛГ также колебались в пределах нормы, но по сравнению со здоровыми мужчинами были выше в 1,6 и 1,9 раза, соответственно (Р<0,001). При ВАД отмечался резорбтивный тип гиперкальциурии с гиперкальциемией у 11 (соответственно, 8 и 3 в подгруппах), гиперурикурия и гиперурикемия - у 9 мужчин (соответственно, 7 и 2 в подгруппах), и у 4 человек основной подгруппы была смешанная форма с одновременным Повышением уровня кальция и мочевой кислоты в крови и моче. Коррекция гормонального статуса осуществлялась у 30 пациентов

основной подгруппы по разработанному нами способу (приоритетная справка №2008144526) и заключалась в приеме 50 мг андрогеля при уровне тестостерона на нижней границе нормы (11 мужчин) или 100мг (по 50мг х 2 раза в сутки) при ВАД (19 мужчин) с контролем за его концентрацией в плазме крови каждые 3-6 месяцев для выбора адекватной поддерживающей дозы препарата.

Одновременно с андрогенозаместительной терапией для стимуляции продукции собственного тестостерона клетками Лейдига в течение 1 месяца назначались аналоги коферментов биологического окисления токоферол ацетат по 0,1 г 2 раза в сутки, никошпан по таб 2 раза в сутки, цитохром С - 0,25% 4,0 мл 1 раз в сутки внутримышечно) и антигипоксант милдронат по 2 (0,25г) капсулы 2 раза в день) (патент №2179025).

Динамика изменения средних показателей гормонального статуса у всех обследованных мужчин на фоне андрогенотерапии представлена в таблице 6. На фоне гормонозаместителыюй терапии через 1,5 года общий тестостерон в основной подгруппе достоверно повысился до 19,59±0,45нмоль\л, а в контрольной продолжал снижаться (Р<0,001). Такая тенденция сохранялась в обеих подгруппах в течение последующих 6 лет. Индекс свободного тестостерона в течение 1,5 лет достиг нормального уровня и оставался таким 6 лет, а в контрольной подгруппе он постепенно снижался. ГСПС и ЛГ снизились до уровня здоровых людей (Р<0,001), а в контрольной группе оставались практически без изменения (Р>=0,05).

Таблица 6. Динамика показателей андрогенного статуса на фоне гормонозаместительной терапии в течение б лет (Р<0,001 *).__

Период наблюд. Подгруппа Общ.Т Инд.св.Т ГСПС ЛГ

До лечения Осн. 14,63 ±0,89 39,8 ±3,89 50,8 ±2,86 8,53 ± 0,67

Контр. 14,74 ±0,5 40,75 ±4,19 43,59 ±3,1 8,52 ±0,84

1,5 года Осн. 19,59 ±0,45* 66,24 ± 0,95* 29,63 ±0,61* 5,28 ±0,17*

Контр. 14,3 ±0,5 41,13 ±4,26 41,98 ±2,96 9,15 ±0,98

3 года Осн. 20,47 ± 0,39* 69,74 ± 0,64* 29,39 ±0,52* 4,92 ± 0,09*

Контр.. 13,84 ±0,5 41,13 ±4,44 41,6 ± 3,13 9,41 ± 0,98

4,5 года Осн. 21,29 ±0,42* 72,05 ± 0,46* 29,46 ±0,55*' 4,81 ±0,09*

Контр. 13,39 ±0,5 42,55 ±4,48 40,54 ±3,15 9,19 ±0,8

6 лет Осн. 22,02 ±0,48* 74,75 ± 0,64* 29,43 ± 0,6* 4,72 ±0,12*

Контр. 12,93 ± 0,5 40,91 ±4,54 39,68 ±3,1 8,74 ±0,59

Результаты физико-химических и биохимических показателей мочи до и после тестостерон - заместительной терапии в подгруппах представленные в таблице 7 демонстрируют снижение литогенности мочи у пациентов основной подгруппы (Р<0,001).

Таблица 7. Результаты физико-химических и биохимических показателей мочи до и после лечения в подгруппах.___

Показатели точи норма Под-груп. До лечения (Р1-М8.) После лечения, через (Р2 - ***-Р<0,001)

1,5года Згода 4,5 года блет

1СЭ дин/см 65,7±0,38 Осн 72,62±0,03 70,11±0,02 69,1±0,04 67,04±0,02 66,02±0,02

Кон 72,52±0,03 73,49±0,03 74,67±0,02 75,11±0,01 73,68±0,03

эп 0,028^0,002 Ом\см Осн 0,02±0 0,03±0 0,02±0 0,03±0 0,03±0

Кон 0,02±0 0,02±0 0,02±0 0,02±0 0,02±0

КВсСт 1,12±0,07 Осн 1,35±0,01 1,23±0 1,17±0 1,16±0 1,12±0

Кон 1,3 5±0 1,34±0 1,36±0 1,3 7±0 1,3 7±0

КИА 1,49±0,07ед Осн 1,15±0,01 1,3 7±0 1,41±0 ' 1,45±0 1,51±0

Кон 1,16±0 1,2±0,01 1,2±0 1,19±0 1,17±0

Эсмоляр-ть 653,0±49,1 мош/л Осн 863,49±3,15 707,45±3,18 728,41±2,86 721,16±4,14 687,14±3,11

Кон 863,41 ±3,24 775,49±5,29 785,68±3,56 811,31±4,09 827,44±3,65

цАМФ 235,4±14,6 пм оль/л Осн 303,54±1,06 240,94±0,85 242,59±0,8 241,04±0,85 238,82±0,82

Кон 303,1±1,38 286,86± 1,23 298±1,13 297,64±1,14 303,57±0,87

Кальций 250-300 ммоль\сут Осн 321,96±2,45 231,94±0,82 223,43±0,88 221,73±0,86 218,46±0,88

Кон 322,2±3,59 323,34±1,12 329,34±0,94 331,12±1,01 328,7±1,01

Оксалат до40мг\сут Осн 45,24±0,55 33,51±0,2 32,21±0,21 31,79±0,16 29,2±0,15

Кон 45,83±0,65 46,23±0,67 47,54±0,76 48,54±0,67 49,13±0,76

Мочевая к-т до 750-880мг\сут Осн 785,73±12,4 585,5±1,45 524,34±2,77 518,72±2,83 515,33±1,83

Кон 787,41±15,4 789,07±14,6 793,38±14,7 788,08±15,2 797,65±16,1

Не.фосфор от 25 до 42 ммоль\сут Осн 46,31±0,37 37,32±0,18 35,23±0,19 33,72±0,2 31,44±0,21

Кон 45,93±0,58. 44,1 ±0,69 48,7±0,75 49,42±0,8 51,32±1,06

Цитрат менее 350 мг\сут Осн 275,85±1,64 358,32±1,26 363,52±1,2 366,34±0,91 371,3±0,84

Кон 276,22± 1,91 271,22±1,93 266,52±1,5 261,24±1,94 257,22± 1,23

Магний, менее 50 мг\сут Осн 37,93±0,32 57,23±0,18 62,14±0,14 65,91±0,21 67,3±0,11

Кон 38,13±0,43 40,31 ±0,28 41,91±0,26 39,74±0,26 37,41±0,26

В зависимости от вида метаболических нарушений назначалась соответствующая диета и медикаментозная, терапия, включающая тиазидные диуретики, амино-бисфосфонаты, ортофосфаты, препараты магния и этидроновой кислоты, алкализирующие цитратные смеси, витамин В6, аллопуринол, метионин. Потребление жидкости составляло не менее 2 литров в сутки. При инфекционном уролитиазе проводилась антибактериальная терапия.

Одновременно с коррекцией метаболических нарушений у всех пациентов основной подгруппы I группы для стабилизации коллоидных

свойств мочи применяли собственный способ профилактики рецидивного камнеобразования (патент № 2320368). Он заключался во внутримышечном введении лонгидазы в суммарной дозе 108000МЕ в течение 8 месяцев по следующей схеме: первая инъекция выполнялась в стационаре за 3 дня до дробления или удаления камня, последующие введения такой же дозы препарата осуществлялись после проведенных манипуляций один раз в 3 дня № 5, затем раз в 5 дней № 15 и далее раз в 10 дней № 15 (всего 36 инъекций) в амбулаторном режиме.

В I группе пациенты основной подгруппы принимали консервативную, патогенетическую и противорецидивную терапию уролитиаза, а в контрольной подгруппе только традиционные методы лечения (антибиотики, уросептики, спазмалитики, фитопрепараты).

Под диспансерным наблюдением в течение 6 лет находилось 132 (82,0%) пациента I группы. Хронология визитов и количество пациентов прошедших контрольное обследование по подгруппам представлены в таблице 8. Таблица 8. Количество пациентов в подгруппах, прошедших контрольное обследование в установленные сроки. _____

Сроки визитов (года) Подгруппа

Основная Контрольная

Абс. % Абс. %

1,5 100 100,0 61 100,0

3 98 98,0 57 93,4

4,5 93 93,0_ 52 85,2

6 85 85,0 47 77,0

Частота рецидивного уролитиаза в подгруппах в зависимости от сроков контрольного обследования изображена в виде графика на рисунке 1. В отличие от контрольной, в основной подгруппе в результате включения в комплексное лечение новых методов коррекции и профилактики МКБ в течение 1,5 лет не наблюдалось ни одного рецидива. В дальнейшем их частота была крайне низкой и при обследовании через 6 лет составила всего лишь 3,5%. Причем из 12 пациентов у 9 были обнаружены микролиты и только у 3-х больных размеры камней варьировали в пределах 11-12 мм. В контрольной- подгруппе, где применялись традиционные методы лечения и профилактики МКБ,, через 1,5 года рецидивы были выявлены у каждого третьего, а через 3 - практически у половины обследованных пациентов. В более поздние сроки их частота оставалась на достаточно высоком уровне и через 4,5 года и 6 лет рецидивные камни были обнаружены, соответственно, у 19(36,5%) и 14(29,8%) пациентов. Только у 38(50,0%) больных обследованных в разные сроки были выявлены микролиты. В половине случаев размеры камней превышали 7 мм и колебались от 7 до 12 мм через 1,5 года до 7-30 мм через 6 лет наблюдения.

Рис.1. Частота выявления рецидивного уролитиаза в подгруппах.

Частота выявления рецидивного уролитиаза

Результаты исследования и лечения хронического калькулезного пиелонефрита

При юмнико-лабораторном обследовании II группы активная фаза хронического пиелонефрита была установлена у 64(71,9%) и фаза ремиссии у 25 (28,1%) больных уролитиазом. У 12 пациентов, имеющих в анамнезе аллергические реакции на йодсодержащие вещества, для диагностики активной фазы пиелонефрита определяли подвижность почек с помощью нового способа экскурсионной урографии без введения рентгеноконтрастных веществ (приоритетная справка №2008144525)

Во всех случаях острого калькулезного пиелонефрита выявлялась бактериурия с титром микробных тел >105 КОЕ/мл. Основными возбудителями патологического процесса в почках являлись Escherichia coli (25,8%), Proteus spp., (14,5%), Pseudomonas aeruginosa (10,7%) и различные микробные ассоциации (20,7%).

При исследовании показателей иммунологического и антиоксидантного статуса, гемокоагуляции и почечного кровотока у всех пациентов с активной фазой ХКП они оказались практически одинаковыми и не имели достоверных различий, поэтому были рассчитаны как средние значения без разделения на подгруппы.

У всех пациентов с активной фазой ХКП наблюдалось снижение активности гуморального и клеточного иммунитета, которое характеризовалось достоверным уменьшением Т-лимфоцитов за счет Т-хелперов и В-лимфоцитов (Р<0,01), достоверным уменьшением содержания igG и в 2,3 раза igA, при повышении уровня igM, а так же интерлейкинов 1(3 и 2 в 2,7 и 1,5 раза,

соответственно (таб.9). О снижении уровня антиоксидантной защиты и увеличении содержания биологически агрессивных форм свободнорадикального окисления свидетельствовало значительное уменьшение БН-фушг, АК, СОД и почти двукратное увеличение вв-групи, МДА ОФАК (табл.10). При исследовании гемокоагуляции у этих пациентов наблюдались активация сосудистотромбоцитарного гемостаза (таб. 11) и снижение кровотока в системе микроциркуляции пораженной почки по данным допплерографии (таб.12).

Для повышения эффективности антибактериальной терапии ХКП нами был разработан новый способ коррекции выявленных нарушений иммунитета, антиоксидантной защиты, гемостаза, и почечного кровотока. С этой целью все 89 пациенты II группы были разделены на 2 подгруппы: контрольную - из 29 и основную - из 60 человек. В отличие от контрольной, в основной подгруппе, наряду с традиционной терапией, ежедневно в течение 7 дней выполнялась ВФМК в сочетании с антивоспалительным цитокином - рекомбинантным ронколейкином и антикоагулянтом прямого действия - клексаном (патент на изобретение РФ № 2320348).

Таблица 9. Показатели клеточного и гуморального иммунитета, содержания 1Ь-1Э и 1Ь-2 у больных ХКП в активной фазе и фазе ремиссии - после, через 3 и 6 мес. лечения.

Показатели Норма г/л Актив. фаза ХКПР1 После лечения, фаза ремиссии в подгруппах

Сразу Р2 Через Змее. РЗ Через бмес. Р4

Контр. Основ. Контр. Контр. Основ. Контр.

Т-лимфоц. 65,3+1,6 53,5±1,2 ** 60,4±1,6 ** 64,4±1,2 * 58,7+1,1 *** 64,1±1,3 N.8 56,2+1,2 *♦* 63,5±1,6 N.8

Т-хелперы 44,0±2,0 34,5+1,6 ** 40,3±1,4 * 44,2±1,8 * 38,8+1,6 *** 43,8+1,6 N.8 37,2+1,1 41,4+1,3 N.8

Т-супрес. 12,3+1,5 19,2±1,4 ** 22,2+1,7 *** 24,0+2,3 ** 21,7+1,5 * * * 19,2+1,4 20,8±1,2 ** * 15,4-1,7 N.8

В-лимфоц. 14,0±0,7 10,8+0,3 ** 12,8±0,2 *** 14,1±0,2 ** 12,1±0,1 *** 13,9±0,3 N.8 11,2±0,2 * * * 13,6+0,5 N.8

^А 2,7+0,15 1,2+0,03 *** 2,1+0,2 ** * 2,4±0,2 *** 2,0+0,3 *** 2,5±0,07 КБ 1,9+0,1 *** 2,6+0,05 N.8

1БМ 1,8±0,07 3,96±0,02 ** 2,1+0,05 *** 1,8±0,02 ** 2,4+0,08 *** 1.8±0,19 Ы.Э 2,8+0,06 *** 1.9±0,15 N.8

ДО 12,4+0,3 9,68+0,32 ** 10,2+0,3 КБ 11,0+0,8 *** 9,9+0,14 *** 11,4±0,4 N.8 9,8+0,24 *** 11,7+0,32 кэ

¡ь-1р 24,6+1,5 68,6+1,5 * 30,5+2,2 * 25,2±1,2 * 42,7±1,8 *** 27,1 ±1,9 N.8' 53,6±1,4 *** 28,3+2,6 ***

И-2 2,4±0,12 3,6+0,36 *** 2,9+0,21 Ы.Э 2,5+0,24 *** 3,2+0,17 *** 2,56+0,1 N.8 3,4+0,29 *** 2,62+0,05 ***

- is-

Таблица 10. Исходное состояние тиодисульфидного и аскорбатного обмена, перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных ХКП в активной фазе сразу и через 3 и 6 мес. лечения._____

Показатели Норма Актив, фаза ХКП PI После лечения, фаза ремиссии в подгруппах

Сразу Р2 Через Змее. РЗ Через бмес. Р4

Контр. Основ. Контр. Основ. Контр. Основ.

БН-груп. 7,42±0,35 5,27+0,25 * + * 6,03+0,32 N.S 6,94+0,40 *** 5,75+0,31 6,54+0,27 5,42+0,29 * ** 5,85+0,35 ***

Бв-груп. 3,4±0,15 б,54±0,28 ** 4,22+0,28 *** 3,56+0,28 ** 4,59±0,28 * ** 3,88+0,34 4,95±0,37 ** 4,37±0,27 ***

Коэффи-т ЗЗ/ЯН-гр. 2,17±0,10 3,75+0,03 ** 1,42+0,11 *** 1,95+0,13 *** 1,30+0,04 *** 1,69+0,05 *>)< * 1,09+0,05 ** 1,33+0,08 ***

МДА 2,85+0,16 5,39+0,21 *** 3,53+0,32 *** 2,76+0,24 ** 4,17+0,41 ** 3,14+0,21 *** 4,62±0,31 ** 3,76±0,27 ***

АК 34,5+1,12 26,7±1,5 * 28,7±2,18 N.S 30,7±2,10 *** 28,3+1,54 ** 30,1±1,43 *** 27,9±1,76 ** 29,0+1,50 ***

ОФАК 38,0±0,52 52,6+0,81 ** 43,8±0,42 *** 39,8+0,59 ** 44,5+0,32 *** 40,9±0,27 N.S 45,7+0,53 *** 42,2+0,35

Коэффи-т АК/ОФАК 0,91±0,03 3,51+0,02 *** 0,66+0,05 *** 0,77+0,09 0,64+0,03 * 0,74+0,02 * 0,61+0,04 * 0,69+0,03 *

СОД 124+10,3 81±6,2 * 107±7,4 *** 118±9,6 * 90+4,1 * 99±4,6 ** 84+5,3 * 90±6,4 *

Таблица 11. Показатели свертывающей системы крови в зависимости от фазы воспалительного процесса у больных ХКП в активной фазе и фазе ремиссии -после, через 3 и 6 мес. лечения.________

Показатели Норма Актив, фаза Ш1Р1 После лечения, фаза ремиссии в подгруппах

Сразу Р2 Через Змее. РЗ Через бмес. Р4

Кон. Осн. Кон. Осн. Кон. Осн.

Вр.сверт-я по Л-Уайт 8,4±2,7 3,2+1,1 ** 5,2+1,4 ** 7,2+1,2 ** 4,8+1,4 * 7,1+1,1 N.S 4,3+1,2 * 6,9+1,7 ***

Тромбоц-ы 320±75 425±21 ** 360145 328±38 * 387+29 ** 335+28 N.S 412+35 ** 348+39 N.S

Фибрино-н 3,6+0,82 6,5+0,34 ** 4,6+0,37 *** 3,2+0,21* 4,9±0,54 *** 3,5+0,34 N.S 5,2+0,78 ** 3,9+0,42 N.S

Протром-й инд.101±9 118+5,2 *** 105±4,3 *** 96±4,1 * 110+2,6 *** 97+2,8 115+3,2 ** 98+3,8 N.S

АПТВ 52+7 35+2,6 * 47+4,5 ** 52+5,0 N.S 44±2,1 * 51+1,8 N.S 41+2,4 * 50±1,2 N.S

Фибри.акт. 15±4.6 7+1,8 * 12,3+1,3 * 15,2+3,5 * 10,3+0,7 *** 14,5+0,8 N.S 8,8+1,3 * 13,1±0,4 ***

Таблица. 12. Изменения показателей доплерографии сосудов правой почки у больных ХКП в активной фазе и фазе ремиссии - после, через 3 и 6 мес. лечения.

Показат-и Актив. После лечения, фаза ремиссии в подгруппах

фаза Сразу Р2 Через 3 мес. РЗ Через бмсс. Р4

Норма ХКП PI Кон. Осн. Кон. Осн. Кон. Осн.

ИР Э,32±0,04 0.51-0,02 0,57+0,08 0,45±0,04 0,54±0,03 ), 41+0,07 ),51±0,02

0,59+0,06 * *** * ** * N.S- *** ***

ПИ 0,48±0,02 0,62+0,32 0,79+0,45 0,60+0,15 0,75±0,18 р,58+0,16 р,72±0,21

0,82+0,16 * я«* ♦ *** *** *

AT 86,3±6,5 77,0+4,2 б5,0±6,7 80,4+4,1 67,1+2,8 84,8+5,3 69,0±3,4

66,5+26,2 * * *** N.S ** N.S

Ratio 2,92+0,14 2,52±0,02 2,31±0,01 2,72+0,04 2,34+0,03 2,81+0,06 |2,37±0,07

2,24+0,15 *** * * ** *** ** N.S

Flow 164,2+5,4 135,2±3,2 120,7±2,8 147,2+3,5 123,7±2,8 156,0±4,8 126,3±3,2

117,7±6,4 * * * * *** * ***

Из представленных таблиц видно, что при использовании предложенного метода у пациентов основной подгруппы, в отличие от контрольной, постепенно, в течение 3-х месяцев повышался клеточный и нормализовался гуморальный иммунитет (таб.9), восстанавливались процессы свободнорадикального окисления за счет увеличения редуцированных форм при недостоверном повышении уровня окисленных соединений (таб.10), нормализовались реологические свойства крови, гемостатический потенциал (таб.11) и микроциркуляция в пораженных почках (таб.12).

Результаты применении современных технологий и традиционные методы лечения уролитиаза

Всем пациентам III группы (120 человек) была выполнена ДЛТ: при размерах камней до 2,5 см - 114(95,0%) и при коралловидных камнях до 3 см только 6(5,0%) больным. Отбор пациентов и режим работы ДЛТ осуществлялся на основании данных, полученных при СКТ и денситометрии. При плотности камня более 900 HU выбор метода лечения зависел от его размера, локализации и состояния уродинамики. По результатам денситометрии ДЛТ выполнена 41 (58,6%) пациенту в основной подгруппе. Средние значения количества и мощности импульсов, необходимых для полного разрушения камня в зависимости от его плотности представлены в таблице 13. Из нее видно, что большей части 35(85,4%) пациентам потребовалось максимальное количество высокоэнергетических импульсов, которые вызывают выраженное травматическое воздействие на почечную паренхиму.

Таблица 13. Средние значения количества импульсов ударной волны и мощности генератора, используемых для дезинтеграции камня в зависимости

Плотность камня в ед. Хоунсфилда (Ш) Количество пациентов п-41 Среднее число импульсов Ударной волны Средняя мощность генератора в кВ

190±10,6 2 1230 13

289,5±87,7 4 1350±375 13,5±0,8

679,5±289,5 22 2150±285 14,64±1,3

1125±153,4 13 2770±437 15,85±1,1

Для профилактики повреждения и повышения резистентности почечной паренхимы к ударными волнам был разработан способ медикаментозной реабилитации почки (патент на изобретение РФ №2321413). С целью стабилизации клеточных мембран в течение 5 дней до и 10 после ДЛТ пациенты получали препараты, обладающие антиоксидантными (антиокислительными), антигипоксантными и антигистаминными свойствами (витамины Е, С, РР, цитохром С, супрастин). Для повышения иммунитета, снижения вязкости крови и восстановления кровотока в капиллярах почки в течение 5 дней до и 8 после ДЛТ вводили ткшюксидоний и реополиглюкин. Проводилась антибиотикопрофилактика инфекционно-воспалительных осложнений. После завершения сеанса ДЛТ для предотвращения острой почечной недостаточности ишемического генеза в течение 8 дней внутривенно вводился маннитол, для восстановления микроциркуляции в фокусе воздействия ударной волны и рассасывания периренальных гематом - трентал.

Для оценки эффективности предложенного метода пациенты III группы были разделены на 2 подгруппы, В основной подгруппе, состоящей из 70 человек, в отличие от контрольной (50 больных), проводилась профилактика осложнений ДЛТ по разработанной нами схеме. Исследования проводились накануне, на 3, 7 и 15 сутки • после ДЛТ. Проведение комплекса профилактических мероприятий перед ДЛТ в основной подгруппе, по сравнению с контрольной, привело к снижению СОЭ, креатинина и мочевины сыворотки крови, уровня ПОЛ, плазменных белков в моче и нормализации иммунологического статуса.

В отличие от контрольной в основной подгруппе к окончанию предоперационного периода количество больных, у которых в моче выявлялись низкодисперсные белки (альбумин и пр.), снизизюсь на 28,0%. На 3-й сутки после ДЛТ их число уменьшилось еще в 2 раза, а на 7- 15-е сутки селективная протеинурия отмечалась в единичных случаях, что свидетельствовало о восстановлении клубочковой фильтрации практически у всех пациентов (табл.15). В контрольной подгруппе через 3 дня после ДЛТ альбумин был обнаружен даже у тех больных, у которых он ранее отсутствовал. Наряду с ним

в моче определялись оразомукоид и агантитрипсин в сочетании с легкими цепями иммуноглобулинов. К 7 и 15-м суткам после литотрипсии число больных с обнаруженными в моче белками снижалось, но было значительно выше (р< 0,05), чем в основной подгруппе.

На фоне проведения профилактической терапии в основной подгруппе наблюдалось повышение резистентности почек к воздействию ударной волны, о чем свидетельствовало снижение ПОЛ до и в течение 7 дней после ДЛТ (р<0,05). В контрольной подгруппе, наоборот, наблюдалось статистически значимое (р<0,05) повышение ПОЛ на 3-й сутки после ДЛТ и их постепенное возвращение к исходному уровню на 15 сутки.

Таблица 14. Показатели малонового диальдегида, отражающие уровень ПОЛ до и после ДЛТ (* - р< 0,05 достоверность различий до и после ДЛТ).

Показатели Норма Под. группа При посту п. Перед ДЛТ* Сутки после ДЛТ

3 * 7 * 15 *

МДА 2,2 4±0,01 нмоль/мл Основ. 4,59±0,32* 4,11±0,14 4,03±0,26 3,31±0,29 3,21±0,19

Контр. 4,61±0,24 4,61±0,13 6,17±0,51 5,08±0,35 4,76±0,65

Таблица 15. Частота селективной протсинурии у пациентов до и после ДЛТ (* - р< 0,05 достоверность различий до и после ДЛТ)._____

Количество пациентов (%)

Белок При Перед Сутки после ДЛТ

поступ. ДЛТ* 3 * 7* 15 *

Альбумин 20(83%) 14(58%)* (7(29%) 2(8%) 1(4%)

« г 2 1с Оразомукоид 7(29%) 5(21%)* - - -

3 е ? о ^г О агантитрипсин+ ммуноглобул ины 8(33%) 6(25%)* 2(8%) 1(4%) 1(4%)

К Е? ч „ Альбумин 13(76%) 13(76%) 16(94%)^ 8(33%) 6(25%)

о С О Ч о, о Оразомукоид 6(35%) 6(35%) - 2(11%) 2(11%)

■« ^ агантитрипсин+ ммуноглобулины 7(41%) 7(41%) 2(11%) 8(47%) Г7(41%)

Несмотря на проведенную медикаментозную терапию в основной подгруппе перед ДЛТ показатели реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) с аутоантигенами, полученные из тканей почечно-лоханочного сегмента не изменялись и были сопоставимы с контрольной подгруппой. Однако на 7-е и 15-е сутки после ДЛТ в отличие от контрольной в основной подгруппе они существенно повышались (р<0,05), что свидетельствовало о минимальной травме пиелоуретерального сегмента (таб.16).

Таблица 16. Показатели РТМЛ (%) до и после ДЛТ. (* - р< 0,05 достоверность различий до и после ДЛТ).

Антиген При посту п. (в %%) Перед ДЛТ После ДЛТ (сутки)

3 7 15

Основная подгр. Почечный 51,46±1,40 52,03±4,47 57,99±2,03 74,74±2,48 76,81±2,24*

Лоханочный 48,03±1,68 49,И±2,38 59,58±2,33 67,58±2,39 69,11±2,50*

Мочеточника 62,22±1,55 61,19±3,14 66,39±2,53 77,86±2,26 78,02±2,14

Мочевого пузыря 73,31±2Д1 74,03±3,28 78,26±1,64 74,54±3,25 77,27+2,64

Контрольная подгр. Почечный 51,74±1,74 51,74±1,74 51,67±1,40 55,94±1,22 56,23±2,19*

Лоханочный 48,69±1,45 48,69±1,45 48,65±1,09 52,97±1,95 53,02±1,86*

Мочеточника 72,71±2,37 72,71±2,37 68,75±1,61 66,49+1,76 65,22±2,03

Мочевого пузыря 81,96±1,36 81,96±1,36 64,16±2,56 70,30±2,08 71,19±2,22

При обследовании 64 пациентов в отдаленном периоде после ДЛТ (через 3,6,12 мес.) показатели повреждения почечной паренхимы (селективная протеинурия, ПОЛ и РМТЛ) в основной подгруппе (36 человек) оставались на стабильном уровне и подтвердили эффективность разработанных профилактических мероприятий.

В результате ДЛТ сразу и полностью разрушить камень удалось у 79(65,8%) пациентов. Повторные сеансы проводились через 3-10 дней и понадобились 41(34,2%) больному. Отхождение осколков камней в сроки до двух недель отмечалось у 67 (95,7%) больных основной, и 38 (76,0%) -контрольной подгруппы. Осложнения возникли у 28 (23,3%) пациентов: у 8(6,6%) основной и 20 (16,7%) - контрольной подгруппы. Обострения хронического пиелонефрита отмечались у 15 (12,5%), соответственно, у 3 и 12 пациентов в подгруппах.

ЧНЛТ была выполнена 23(6,2%) больным, в качестве монотерапии - 16 и в сочетании с ДЛТ - 7 пациентам. Основными показаниями к ЧНЛТ были размеры камня более 2,0 см и высокая денситометрическая плотность, которая у 21(91,3%) превышала 500 НЛ (таблицы 17 и 18). После полного удаления фрагментов камня устанавливалась нефростома, которая извлекалась через 3-7 суток.

Таблица 17. Распределение камней по размерам

Размер камня. См Количество пациентов

Абс. %

2,0-3,0 8 34,7

3,1-4,0 13 56,6

4,1 и более 2 8,7

Всего 23 100%

Таблица 18. Распределение камней по средней структурной плотности

Средняя плотность камня (ГШ) Количество пациентов

Абс. %

до 500 HU (низкая) 2 8,7

500 до 900 HU (средняя) 6 26,1

900 HU и выше (высокая) 15 65,2

Всего пациентов 23 100

В послеоперационном периоде у 17 пациентов проводилась метафилактика камнеобразования. Для растворения оставшихся мелких камней, кристаллов «солей», слизи и сгустков крови с учетом врожденных и приобретенных тубулопатий, протеолитических свойств, рН и данных антибиотикограмм мочи, был разработан новый способ перфузии полостной системы почек. Нисходящий хемолиз проводился ежедневно в течение 5 дней по 5 часов. Первые 150 минут орошение проводилась физиологическим раствором с антибиотиком при температуре до 18-20°. Заканчивалась перфузия 300 мл физиологического раствора и 200 мл 0,25% раствора новокаина с 4500МЕ лонгидазы. В течение 3-х лет диспансерного наблюдения рецидивные камни были выявлены только у одного пациента. В остальных 16 (94,1%) случаях но данным методов лучевой диагностики они отсутствовали.

Контактная уретеролитотрипсия выполнена 38 (100%) пациентам. Показаниями к операции в половине случаев были крупные камни размерами (> 1см), находящиеся на одном месте в мочеточнике более 1 мес. У 11 (28,9%) больных уретеролитотрипсия была выполнена при неэффективности 2 и более сеансов ДЛТ, у 8(21,1%) с «каменной дорожкой» и нарушениями уродинамики, возникшими после ДЛТ (табл. 19).

Конкременты Количество пациентов

Абс. %

Камни более 1см, длительно «стоящие на одном месте» 19 50,0

Неэффективность ДЛТ 11 28,9

«Каменная дорожка» после ДЛТ 8 21,1

Всего 38 100,0

У всех за исключением одного пациента конкременты были разрушены и полностью удалены. Послеоперационные осложнения возникли у 6(15,7%) больных: перфорация мочеточника (1), кровотечение (1), проксимальная миграция стента (1) и обострение хронического пиелонефрита (3). Во всех случаях они были эффективно устранены без открытых хирургических вмешательств.

ЭВХ удаление конкрементов ретроперитонеальным доступом было выполнено у 7 (1,9%) пациентов при денситометрической плотности камней более 900 HU: пиелолитотомия - 3 и уретеролитотомия - 4. Размеры камней мочеточников варьировали от 1,0 до 2 см и лоханки почки от 2,3 до 3,5 см. Средняя длительность операции колебалась от 103,3 до 78,8 минут, объем кровопотери от 25,3 до 32,5 мл при удалении камней лоханки и мочеточника, соответственно. В послеоперационном периоде только у 1 пациента после пиелолитотомии . возникло обострение хронического' пиелонефрита. Средний койко-день не превышал 6 дней.

Открытые хирургические вмешательства были выполнены 16(4,3%) пациентам по поводу гнойного пиелонефрита (10), крупных и высокоплотных камней (HU более 900) почек и мочеточника (4), а так же нефункционирующей почки (2.). Пиелолитотомия произведена 9, нефролитотомия - 1, нефроуретероэктомия - 2, уретеролитотомия - 2 и цистолитостомия - 2 пациентам. В 10 случаях операции закончились пиелостомией. Ранних послеоперационных осложнений не наблюдалось. В отдаленном периоде 2 пациентам, которым не удалось удалить камни чашек была выполнена ДЛТ.

выводы

1. Использование ренггенофазового анализа и инфракрасной спектроскопии позволяют установить распространенность, минеральный тип и химический состав уролитов, выявить патогенетические и регаональные особенности камнеобразования. В структуре мочевых камней, выявленных у жителей Санкт-Петербурга, превалируют уролиты полиминеральпого типа (62,7%) с преобладанием оксалатного компонента (66,0%) в основном представленного вевеллитом.

2.Спиральная компьютерная томография при мочекаменной болезни дает необходимую информацию о функциональном состоянии, анатомических особенностях почек и верхних мочевых путей, локализации, форме камней независимо от их размеров и степени контрастности. Определение денситометрической плотности позволяет прогнозировать минеральный тип камня, выбрать оптимальный метод профилактики и лечения.

3. Увеличение количества и мощности импульсов у 85,4% больных в связи с крупными размерами (> 2,0см) и высокой плотностью ( > 900 НИ) камней сопровождается биохимическими изменениями крови и мочи. Основными критериями, отражающими степень повреждения верхних мочевых путей и клубочкового аппарата почки, являются селективная нротеинурия, перекисное окисление липидов и реакция торможения миграции лейкоцитов. Их положительная динамика в течение 22 месяцев после дистанционной литотрипсии на фоне применения способа медикаментозной реабилитации почки свидетельствует о повышении резистентности почечной паренхимы к воздействию ударной волны.

4. Среди метаболических нарушений, выявленных у больных уролитиазом (жителей Санкт-Петербурга), наиболее часто встречаются: гиперфосфатурия-98,8%, гипероксалурия в сочетании с гиперкальциурией - 67,1%, гиперкальциурия - 64,6% и гиперурикурия с гиперурикемией 28,6% пациентов. Коррекция метаболических нарушений и разработанная по собственной схеме патогенетическая терапия уролитиаза приводят к достоверному (Р<0,001) уменьшению частоты рецидивов МКБ.

5. Активная фаза хронического пиелонефрита наблюдается у 71,9% больных уролитиазом и характеризуется выраженным снижением иммунологического статуса, антиоксидантной защиты, активацией сосудистотромбоцитарного гемостаза и снижением кровотока в системе микроциркуляции пораженной почки. Применение внутрисосудистой фотомодификации крови, ронколейкина и клексана повышает эффективность антибактериальной терапии и увеличивает длительность ремиссии до 1,5-2 лет, за счет восстановления иммунологических и гемодинамических показателей скомпрометированной почки.

-266. При исследовании гормонального статуса у 29,2% мужчин больных уролитиазом выявляется возрастной андрогенный дефицит. Заместительная терапия со стимуляцией продукции эндогенного тестостерона у мужчин больных уролитиазом с андрогенным дефицитом приводит к торможению процесса камнеобразования за счет восстановления гормонального баланса, повышения уровня цитрата, снижения уровня кальция и мочевой кислоты в крови и моче.

7. Диспансеризация больных уролитиазом должна включать лучевые и бактериологические методы, контроль за физико-химическими и биохимическими показателями крови и мочи, что является эффективным мероприятием, позволяющим осуществлять раннюю диагностику и своевременную профилактику мочекаменной болезни. Применение разработанных профилактических мероприятий позволяет снизить частоту рецидивного камнеобразования, которая в течение 6 лет диспансерного наблюдения не превышает 5,1%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У мужчин больных уролитизом старше 40 лет целесообразно для исключения возрастного андрогенного дефицита исследовать уровень половых и гонадотропных гормонов. При подтверждении диагноза этим пациентам показана заместительная терапия тестостероном в суточной дозе 50 мг при компенсированной и 100 мг при декомпенсированной стадии с контролем его концентрации в плазме крови каждые 3-6 месяцев. Одновременно в течение первого месяца для стимуляции продукции собственного тестостерона клетками Лейдига рекомендуется назначение коферментов биологического окисления и антигипоксантов.

2. Исследование физико-химических показателей коллоидно-кристаллоидного состояния мочи (поверхностно свободная энергия, кинематическая вязкость, кристаллоингибирующая активность, осмолярность, циклический аденозинмонофосфат) целесообразно проводить в эндемичных регионах с целью ранней диагностики и коррекции метаболических нарушений. У больных уролитиазом определение указанных показателей позволяет установить возможные причины камнеобразования, назначить этипатогенетическую терапию, осуществлять постоянный контроль за эффективностью лечения, предпринимать эффективные меры по профилактике МКБ.

3. Для повышения эффективности антибактериальной терапии и сокращения сроков лечения больным уролитиазом с активной фазой пиелонефрита показано применение внутрисосудистой фотомодификации ' крови в сочетании с ронколейкином и клексаном по рекомендуемой схеме.

4. При высокой денситометрической плотности ( > 900 Ни) крупных камней и необходимости в повторных сеансах литотрипсш использование предложенного способа медикаментозной реабилитации почки и профилактики осложнений дистанционной литотрипсии позволяет уменьшить повреждающее действие ударной волны на почечную паренхиму, верхние мочевые пути и сократить сроки восстановления функции почки.

5. После удаления камня, независимо от вида лечения всем больным показано диспансерное наблюдение (с визитами через 3, 6, 12 месяцев и далее ежегодно), включающее методы лучевой диагностики, периодический контроль за физико-химическими показателями коллоидно-кристаллоидного состояния мочи и электролитно-млнеральным составом крови. Для профилактики рецидивного камнеобразования наряду с коррекцией метаболических нарушений целесообразно использовать разработанный метод противорецидивной патогенетической терапии.

6. После контактной литотрипсии у пациентов с нефростомой проведение нисходящего хемолиза по предложенной методике существенно снижает частоту рецидивного камнеобразования.

7. В качестве дополнительной диагностики гнойного пиелонефрита у больных с непереносимостью йодсодержащих препаратов для определения подвижности почки можно использовать метод экскурсионной урографии с предварительной установкой рентгеноконтрастного мочеточникового катетера или стента. Отсутствие или ограничение смещения стента во время

■ вдоха и выдоха косвенно свидетельствует о гнойном процессе в почке.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. *Соавт., Александров В.П., Тиктинский О.Л., Михайличенко В.В., Тимофеев С.А., Скрябин Г.Н. Коррекция возрастного андрогенного дефицита у больных мочекаменной болезни. / Журнал здравоохранение Таджикистана №4, 2004г. стр. 61-68.

2. *Соавт., В.П.Александров, В.В.Михайличенко, Д.Г.Кореньков. Оценка иммунного статуса и методы его коррекции у больных мочекаменной болезнью до и после дистанционной ударно-волновой литотрипсии. / Журнал «Вестник Российской военно-медицинской академии». №2 (14) 2005г. стр.71-74.

3. *Соавт., Александров В.П. Алгоритм диагностики и лечебной тактики при нефролитиазе. / Журнал здравоохранение Таджикистана №4, 2005г. стр. 83-89.

4. *Соавт., Александров В.П., Михайличенко В.В. Гормональный баланс и методы его коррекции у больных с мочекаменной болезни. / Пермский медицинский журнал. Научно-практическое издание. Т.22. № 4. 2005г. стр.2730.

5. *Дистанционная ударно-волновая литотрипсия - метод выбора при терапии нефролитиаза. / Нижегородский медицинский журнал. Научно-практический журнал. №2, 2006г. стр. 87-92.

6. *Соавт., В.П.Александров, В.В.Михайличенко, Д.Г.Кореньков. Ретроспективный анализ диагностики и лечения неотложных состояний больных с мочекаменной болезнью. / Нижегородский медицинский журнал. Научно-практический журнал. №3, 2006г. стр. 112-116. ■

7. *Соавт., Александров В.П., Кривенко А.Е. Применение катетер стента перед ударно-волиовой литотрипсией при нефролитиазе. / Пермский медицинский журнал. Научно-практическое издание. Т.23. № 4. 2006г. стр.119-122.

8. *Соавт., В.П. Александров, Кривенко А.Е., А.Б.Мелконян. Особенности лечения больных с коралловидным нефролитиазом. / Вестник хирургии имени И.И.Грекова. Том 156. №6. 2006г. Стр.126-127.

9. *Соавт., В.П. Александров, Кривенко А.Е. Эффективность дренирования верхних мочевых путей у больных с нефролитиазом перед дистанционной ударно-волновой литотрипсией. / Вестник хирургии имени И.И.Грекова. Том 156. №6.2006г. Стр.129-130.

10. *Соавт., В.П.Александров, В.В.Михайличенко, О.Л.Тиктинский, А.Б.Мелконян, А.Е.Кривенко. Перкутанная нефролитотрипсия и дистанционная ударно-волновая литотрипсия в комбинированном лечении коралловидного нефролитиаза. / Журнал здравоохранение Таджикистана №4, 2006г. стр. 31-33.

11.* Эффективность иммунопрофилактики перед дистанционной ударно-волновой литотрипсии при нефролитиазе. / Журнал здравоохранение Таджикистана №4, 2006г. стр. 26-31.

12. *Соавт., Александров В.П. Новые малоинвазивные технологии в лечении коралловидного нефролитиаза. / Пермский медицинский журнал. Научно-практическое издание. Т.23. № 5. 2006г. стр.68-71.

-2913. ""Использование комплекса лабораторных и' инструментальных методов контроля за метаболическим состоянием при уролитиазе. / Журнал здравоохранение Таджикистана №1, 2007г. стр.68-73.

14.*Соавт., В.П. Александров, В.В.Михайличенко, Д.Г.Кореньков, Р.С.Бареева, К.Е.Трубникова. Физико-химические и биохимические признаки мочи в патогенезе мочекаменной болезни. / Журнал здравоохранение Таджикистана №2, 2007г. стр.59-64.

15. * Восходящий литолиз и метафилактика при нефролитиазе. / Журнал «Вестник Российской военно-медицинской академии». №2(18)2007г.стр.103-106.

16. *Соавт., Александров В.П., Михайличенко В.В., Кореньков Д.Г., Калинина С.Н., Семенов В.А., Кривенко А.Е., Гулямов С.А. Диагностика, профилактика и лечения повреждения почки при дистанционной ударно-волновой литотрипсии. /«Урология» научно - практический журнал. Москва. Издательство «Медицина» №4, 2007г. стр. 6-10.

17. * Физико-химические основы камнеобразующих свойств мочи. /«Урология» научно - практический журнал. Москва. Издательство «Медицина» № 5 2007г. стр. 73-77.

18. *Соавт., В. П. Александров. Сочетанное применение миниинвазивных технологий в хирургии нефролитиаза. / Хирургия: научно-практический журнал им. Н.И.Пирогова. Издательство «Медиа Сфера», № 12,2007г. стр. 41-43.

19. *Соавт., Александров В.П., Кривенко А.Е. Применение ДУВЛ для профилактики осложнений мочекаменной болезни. / VII- Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении». Вестник Российской военно-медицинской академии. Приложение №1 (13) 2005г. стр.223.

20. *Соавт., Александров В.П., Тиктинский O.JL, Тимофеев С.А. Особенности ультразвуковой диагностики околощитовидных желез у больных мочекаменной болезнью. /. VII- Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении». Вестник Российской военно-медицинской академии. Приложение К°1 (13) 2005г. стр. 224.

21.*Соавт., Кореньков Д.Г., Трубникова К.Е., Алетин Р.Р. Ультразвуковые особенности мелких конкрементов почек. / VII- Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении». Вестник Российской военно-медицинской академии. Приложение №1 (13) 2005г. стр.271.

22. *К вопросу диспансеризации больных мочекаменной болезнью. /VII-Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном

учреждении». Вестник Российской военно-медицинской академии. Приложение №1 (13) 2005г. стр.271-272.

23.*Соавт., Скрябин Г.Н., Трубникова К.Е., Николаева Е.В. Использование УЗИ как скринингового метода раннего выявления мочекаменной болезни. / VII-Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении». Вестник Российской военно-медицинской академии. Приложение №1 (13) 2005г. стр.272.

24. *Соавт., Д.Г. Кореньков, Трубникова К.Е., Вьюгинова Е.Д. Кальцинаты сосочков пирамидок - проблема гипердиагностики нефролитиаза при эхографии почек. / I Съезд врачей ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа. Научно - практический журнал «Ультразвуковая и Функциональная диагностика» № 3, 2.006г. Стр. 111-112.

25. *Соавт., В.П.Александров, Трубникова К.Е., Вьюгинова Е.Д. Эхографические возможности неотложной диагностики камней мочеточников. / I Съезд врачей ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа. Научно -практический журнал «Ультразвуковая и Функциональная диагностика» № 3, 2006г. Стр. 106.

26. *Устранение обструктивных поражений верхних мочевых путей при уролитиазе под ультразвуковым контролем. / I Съезд врачей ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа. Научно - практический журнал «Ультразвуковая и Функциональная диагностика» № 3, 2006г. Стр. 142-143.

27. *Соавт., Александров В.П., Михайличенко В.В., Кореньков Д.Г., Калинина С.Н., Бареева P.C., Фесенко В.В., Маджидов С.А., Саад Э.И, Выдрин П.С. Диагностическое значение физико-химических и биохимических параметров мочи при нефролитиазе. / VIII- Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении». Вестник Российской военно-медицинской академии. Приложение часть II №1 (17) 2007г. стр.687.

28. *Соавт., Александров В.П., Тиктинский О.Л., Михайличенко В.В., Кореньков Д.Г., Калинина С.Н., Скрябин Г.Н., Маджидов С.А., Саад Э.И., Выдрин П.С. Роль свободнорадикального окисления при нефролитиазе. / VIII- Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении». Вестник Российской военно-медицинской академии. Приложение часть II №1 (17) 2007г. стр.687-688.

29. * Алгоритм диагностики и лечебной тактики нефролитиаза в условиях многопрофильного учреждения. / VIII- Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении». Вестник Российской воепно-медицинской академии. Приложение часть II №1 (17) 2007г. стр.686-687.

30.*Способ метафилактики нефролитиаза. / VIII- Всероссийская .научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении». Вестник Российской военно-медицинской академии. Приложение часть II №1 (17) 2007г. стр.688.

31.Соавт., Александров В.П., Тиктинский O.JL, Михайличенко В.В., С.Н.Калинина, А.Б., Мелкопяп. О критериях отбора, больных уролитиазом для санаторно-курортного лечения. / Актуальные вопросы физиотерапии, курортологии и восстановительной медицины. Межрегиональная научно-практическая конференция. Сборник научных трудов. СП6.2004.-С.6.

32. Соавт., В.П. Александров, Д.Г.Корсньков, В.В.Кирьянова, В. А.Семенов. Санаторно-Курортное лечение и физические факторы в комплексном лечении больных хроническим калькулезным пиелонефритом. / Инфекции в урологии. Материалы международной и межрегиональной научно- практической конференции урологов и Республиканской Ассоциации «Рациональное использование антибиотиков». Под ред. проф. А.С.Персверзева и проф. И.Г.Березнякова. Харьков - 2005г. с.437-440.

33.Соавт., Александров В.П., Тиктинский О.Л., Михайличенко В.В. Коррекция возрастного андрогенного дефицита у больных мочекаменной болезни. / Инфекции в урологии. Материалы международной и межрегиональной научно-практической конференции урологов и Республиканской Ассоциации «Рациональное использование антибиотиков». Под ред. проф. А.С.Переверзева и проф. И.Г.Березнякова. Харьков - 2005г. с.450-453.

34. Соавт., В.П.Александров, Г.Н.Скрябин, Н.Е.Макарова. Применение низкоэиергетического лазерного излучения у больных хроническим калькулезным пиелонефритом. /Инфекции в урологии. Материалы международной и межрегиональной научно- практической конференции урологов и Республиканской Ассоциации «Рациональное использование антибиотиков». Под ред. проф. А.С.Переверзева и проф. И.Г.Березнякова. Харьков - 2005г. с.441-444.

35. Соавт., В.П.Александров, Ф.Ё.Шарипова, С.Л.Гуло. Внутрисосудистая фотомодификация крови и цитокинотерапия в лечении активной фазы хронического калькулезного пиелонефрита. /Инфекции в урологии. Материалы международной и межрегиональной научно- практической конференции урологов и Республиканской Ассоциации «Рациональное использование антибиотиков». Под ред. проф. А.С.Переверзева и проф. И.Г.Березнякова. Харьков - 2005г. с.445-447.

36. Возрастной андрогенный дефицит и мочекаменная болезнь. /Сборник научных трудов форуму "Мужского здоровья и долголетия". Москва 2005г. стр.56-58.

37. Соавт., В.А.Ссменов, И.О. Тиктинский, К.Е.Трубникова. Чрескожная нефростомия в терапии больных мочекаменной болезни. /«Актуальные проблемы урологии». Материалы IV-Конгресса урологов Казахстана. Сборник

научных трудов. - Алматы.- 2005г. стр. 190-192.

38.Соавт., Александров В.П., Тиктинский O.JL, Семенов В.А., Мелконян А.Б. Место перкутанной нефролитолапаксии в лечении нефролитиаза. / «Актуальные проблемы урологии». Материалы IV-Конгресса урологов Казахстана. Сборник научных трудов. - Алматы.- 2005г. стр. 174-175.

39.Соавт., Александров В.П., Михайличенко В.В., Семенов В.А., Тимофеев С.А. Уровень половых и гипофизарных гормонов у больных мочекаменной болезнью. /«Мужское здоровье». Материалы 2-й Всероссийской конференции. Сборник научных трудов. - Москва- 2005г. стр. 145.

40. Соавт., Александров В.П., Тиктинский О.Л., Кривенко А.Е., Семенов В.А., Остриков В.П. Выбор методов обезболивания при дистанционной ударно-волновой литотрипсии. /Материалы II Конференции с международным участием. "Проблемы боли и обезболивания в клинической медицине". Журнал "Медицина и качество жизни" №2. 2005г., стр. 5.

41. Соавт., Михайличенко В.В., Калинина С.Н., Семенов В.А., Тимофеев С.А., Скрябин Г.Н. Основные принципы терапии синдрома «почечной колики» у больных нефролитиазом. /Материалы II Конференции с международным участием "Проблемы боли и обезболивания в клинической медицине"..Журнал "Медицина и качество жизни" №2. 2005г., стр. 37.

42. Соавт., В.П.Александров, С.А.Гулямов, А.Е.Кривенко. Диагностика, профилактика и реабилитационная терапия при дистанционной литотрипсии. /«Современные подходы к лечению мочекаменной болезни у взрослых и детей». Материалы межрегиональной научно-практической конференции. Ярославль 2006г. 3-5стр.

43. Соавт., В.П.Александров, А.Б.Мелконян, В.А.Семенов. Опыт применения перкутанной нефролитотрипсии в лечении мочекаменной болезни. /«Современные подходы к лечению мочекаменной болезни у взрослых и детей». Материалы межрегиональной научно-практической конференции. Ярославль 2006г. 6-8стр.

44. Ретроспективный анализ результатов диспансеризации больных мочекаменной болезни. /«Современные подходы к лечению мочекаменной болезни у взрослых и детей». Материалы межрегиональной научно-практической конференции. Ярославль 2006г. 43-44стр.

45. Соавт., Александров В.П., Гулямов С.А., Кривенко А.Е., Скрябин Г.Н. Повреждения почки - актуальная проблема при проведении дистанционной литотрипсии. /«Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии». Сборник научных трудов III международной конференции. СПб, 2-Змарта 2006г. стр.61-62

46. Соавт., Александров В.П., Семенов В.А., Мелконян А.Б., Егоров A.A. Трансуретральные эндоскопические операции . при уретеролитиазе. /«Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии».

Сборник научных трудов III международной конференции. СПб, 2-Змарга 2006г. стр.64-65

47.Соавт., Михайличенко В.В., Кореньков Д.Г., Калинина С.Н., Семенов В.А., Тимофеев С.А. Анализ результатов диагностики и лечения нефролитиаза. /«Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии». Сборник научных трудов III международной конференции. СПб, 2-Змарга 2006г. стр.98-100

48. Соавт., Александров В.П., В.В.Михайличенко, С.Н.Калинина. Применение мультиспиральной компьютерной томографии (MKT) у больных мочекаменной болезпыо (МКБ). / Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике. Конференция, посвященная 145-летию ФГУ «Северо-западный окружной медицинский центр федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Материалы конференции СПб 2006г. 5стр.

49. Соавт., Александров В.П., Семенов В.А., Алетин P.P., Иоффе Л.Б., Слободская С.Б. Применение лучевых методов диагностики у больных нефролигиазом в условии многопрофильной клиники. / Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике. Конференция, посвященная 145-летию ФГУ «Северо-западный окружной медицинский центр федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Материалы конференции СПб 2006г. 6стр.

50. Соавт., Трубникова К.Е., Вьюгинова Е.Д., Полякова Н.В. Сонографические критерии диагностики нефролитиаза. / Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике. Конференция, посвященная 145-летию ФГУ «Северо-западный окружной медицинский центр федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Материалы конференции СПб 2006г. 131-132стр.

51. Соавт., В.П.Александров, В.В.Михайличенко Является ли частичный возрастной андрогенный дефицит патогенетическим фактором нефролитиаза. Тезисы научных трудов международного конгресса по андрологии 24-26 мая 2006г., Сочи, Дагомыс. Приложение к журналу Андрология и генитальная хирургия. Москва 2006г. стр. 16.

52. Соавт., В.П.Александров, В.В.Михайличенко, А.В.Мелконян, А.А.Егоров. Опыт применения трансуретральной эндоскопической контактной уретеролитотрипсии. / Достижения в лечении заболеваний верхних мочевых путей и стриктуры уретры.- Материалы пленума правления российского общества урологов. Екатеринбург 14-16 июня 2006г. Москва 2006г. стр.188

53. Соавт., В.П.Александров, А.В.Мелконян, Д.Г.Кореньков, В.А.Семенов. Результаты чрескожной пункционной нефростомии у больных нефролитиазом. /Достижения в лечении заболеваний верхних мочевых путей и стриктуры уретры,- Материалы пленума правления российского общества урологов. Екатеринбург 14-16 июня 2006г. Москва 2006г. стр.26

54. Соавт., А.Б.Мелконян, В.П.Александров, В.А.Семенов. Чрескожная нефролитолапаксия - современная малоинвазивная технология в лечении нефролитиаза. / Достижения в лечении заболеваний верхних мочевых путей и стриктуры уретры.- Материалы пленума правления российского общества урологов. Екатеринбург 14-16 июня 2006г. Москва 2006г. стр.145

55. Анализ химического состава мочевых камней для профилактики и лечения нефролитиаза. / XI Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, 26 - 27 апреля 2006 г. Казань. Сборник научных трудов. Казань 2006г. стр.23.

56. Микробный спектр мочи при нефролитиазе. / Современные принципы диагностики, профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний почек, мочевыводящих путей и половых органов. Москва. 8-9февраля 2007г. Материалы всероссийской научно-практической конференции. стр.81-82.

57. Соавт., Александров В.П., Тиктинский О.Л., Михайличенко В.В., Кореньков Д.Г., Калинина С.Н., Скрябин Г.Н., Семенов В.А., Мелконян А.Б. Антибиотикопрофилактика мочевой инфекции при эндоскопических операциях у больных мочекаменной болезнью. / Современные принципы диагностики, профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний почек, мочевыводящих путей и половых органов. Москва. 8-9февраля 2007г. Материалы всероссийской научно-практической конференции, стр.83-85.

58. Соавт., Александров В.П., Тиктинский О.Л., Михайличенко В.В., Кореньков Д.Г., Бареева P.C. Диагностическое значение некоторых эндогенных патогенетических факторов камнеобразования. / Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии. Материалы IV международной научной - практической конференции. 26-27 апреля 2007г. СПб. стр. 75-77.

59. Соавт., Александров В.П., Михайличенко В.В., Кореньков, Д.Г., Скрябин Г.Н. Метафилактика рецидивного камнеобразования при коралловидном нефролитиазе. / Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии. Материалы IV международной научной - практической конференции. 26-27 апреля 2007г. СПб. стр. 124-126.

60. Соавт., Калинина С.Н., Выогинова Е.Д., Трубникова К.Е., Полякова Н.В. Оптимизация методики ультразвукового исследования в диагностике острой обструкции верхних мочевых путей при уролитиазе. / Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии. Материалы IV международной научной - практической конференции. 26-27 апреля 2007г. СПб. стр. 73-75.

61. Соавт., В.П.Александров, О.Л.Тиктинский, В.В.Михайличенко. Послеоперационная метафилактика коралловидного нефролитиаза. /Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний. VI региональная научно-практическая конференция урологов Западной Сибири. Сборник научных трудов под ред. проф. А.И. Неймарка. Барнаул АГМУ 2007г. с. 164-165.

62. Причинны неэффективности диспансеризации пациентов при нефролитиазе. /Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний. VI региональная научно-практическая конференция урологов Западной Сибири. Сборник научных трудов под ред. проф. А.И. Неймарка. Барнаул АГМУ 2007г. с.255-257.

63. Рациональная антибактериальная терапия воспалительного процесса при нефролитиазе. /Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний. VI региональная научно-практическая конференция урологов Западной Сибири. Сборник научных трудов под ред. проф. А.И. Неймарка. Барнаул АГМУ 2007г. с. 162-164.

64. Соавт., В.П. Александров, В.В. Михайличенко, Д.Г.Кореньков, Г.Н.Скрябин. Коррекция метаболических нарушений при нефролитиазе. /Актуальные вопросы современной урологии. Сборник научных работ, посвященный 40-летию Астраханского научно-практического общества урологов. Под ред. проф. В.М.Мирошникова. Астрахань 2007г. стр. 112-118.

65. Современные технологии в диагностике и лечении нефролитиаза. /Актуальные вопросы современной урологии. Сборник научных работ, посвященный 40-летию Астраханского научно-практического общества урологов. Под ред. проф. В.М.Мирошникова. Астрахань 2007г. стр. 368-376.

66. Методы профилактики камнеобразования у пациентов с нефролитиазом. /Журнал для практикующих врачей и провизоров «Signatura». СПб. №2; 2007г., стр. 94-100.

67. Соавт., В.А.Семенов, А.Б. Мелконян, Н.О. Тиктинский, Ф.И. Воробьев, С.А. Маджидов. Применение малоинвазивных технологий в хирургии уролитиаза под ультразвуковым контролем. / V-Съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Сборник научных трудов. 18-21 сентября 2007г. Москва. Стр.261-262.

68. Соавт., Михайличенко В.В., Александров В.П., Вьюгинова Е.Д., Трубникова К.Е., Полякова Н.В. Оценка эффективности диагностики обструкции верхних мочевых путей при уролитиазе методом эхографии в триплексном режиме. / V-Съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Сборник научных трудов. 18-21 сентября 2007г. Москва. Стр. 162163.

69. Соавт., В.П.Александров, О.Л.Тиктинский, Д.Г.Кореньков, С.Н.Калинина, Н.О.Тиктинский, Е.Д. Вьюгинова, К.Е.Трубникова Н.В.Полякова. Новые возможности допплерографической оценки острой обструкции мочеточника при уретеролитиазе. / XI-Съезд урологов России. Материалы. Москва 6-8 ноября 2007г. стр. 550-551.

70. Соавт., В.П.Александров, О.Л.Тиктинский, Д.Г. Кореньков, С.Н.Калинина, Е.О.Богданова, Н.С. Бельчикова, Е.Д. Вьюгинова, К.Е.Трубникова. Новый подход в диагностике мочекаменной болезни. / XI-Съезд урологов России. Материалы. Москва 6-8 ноября 2007г. стр. 378-379.

-3671. Соавт., В.П.Александров, О.Л.Тиктинский, В.В.Михайличенко, В.А.Семенов, А.Е.Кривенко, Е.О.Богданова, Н.С. Бельчикова, К.Е.Трубникова. Применение новейших технологий в диагностике и лечении нефролитиаза. / XI-Съезд урологов России. Материалы. Москва 6-8 ноября 2007г. стр. 549-550.

72. Малоинвазивная хирургия в диагностике и лечении нефролитиаза. Современные проблемы хирургии. /Сборник статьей юбилейной научно-практической конференции, под ред. Н.Н.Глушкова. - СПб., 2007. стр. 525-529.

73.Соавт., Александров В.П., Михайличенко В.В., Тиктинский О.Л., Кореньков Д.Г., Калинина С.Н., Скрябин Г.Н., Фесенко В.Н., Алетин P.P. Высокотехнологичные вмешательства в терапии нефролитиаза. / Современные проблемы хирургии. Сборник статьей юбилейной научно-практической конференции, под ред. Н.Н.Глушкова. - СПб., 2007. стр. 444-446.

74. Соавт., Александров В.П., Кривенко А.Е. Современный подход к проблеме повреждения почек при проведении дистанционной ударно - волновой литотрипсии. Современные проблемы хирургии. / Сборник статьей юбилейной научно-практической конференции, под ред. Н.Н.Глушкова. - СПб., 2007. стр. 529-532.

75. Роль физико-химических и биохимических показателей мочи при динамическом наблюдении после лечения нефролитиаза. /«Актуальные вопросы урологии». Сборник научных работ, посвященный 100-летию со дня основания Санкт-Петербургского общества урологов имени С.П.Федорова. Под редакцией заслуженного деятеля науки РФ профессора В.Н.Ткачука. Санкт-Петербург. Издательство СПбГМУ 2007г. стр. 140-145. .

76. Соавт., В.П. Александров, В.В.Михайличенко, Г.Н.Скрябин, И.Ф.Новиков, А.Е. Кривенко, В.А.Семенов Применение внутреннего дренирования верхних мочевых путей при нефролитиазе. /«Актуальные вопросы урологии». Сборник научных работ, посвященный 100-летию со дня основания Санкт-Петербургского общества урологов имени С.П.Федорова. Под редакцией заслуженного деятеля науки РФ профессора В.Н.Ткачука. Санкт-Петербург. Издательство СПбГМУ 2007г. стр. 145-148.

77. Соавт., В.П.Александров, В.В.Михайличенко, А.Е.Кривенко, К.Е.Трубникова, Н.В.Полякова. Допплерографическая оценка состояния почечного кровотока до и после литотрипсии у пациентов нефролитиазом сопутствующим хроническим калькулезным пиелонефритом. /«Инфекции мочевого тракта». Материалы Ill-Съезда урологов Республики Узбекистан. Ташкент. 9-10 октября 2007г. Стр.126-127.

78.Бактериурия - основной фактор риска развития инфекционно-воспалительных осложнений при уролитиазе. /«Инфекции мочевого тракта». Материалы Ill-Съезда урологов Республики Узбекистан. Ташкент. 9-10 октября 2007г. Стр.127-128.

79.Соавт., В.П.Александров, О.Л.Тиктинский, В.В.Михайличенко, Д.Г.Кореньков, С.Н.Калинина, Г.Н.Скрябин, В.Н.Фесенко, Р.Р.Алетин. Эффективность

применения препаратов цефалоспоринового (III-IV поколений) и фторхинолонового ряда у больных мочекаменной болезнью перед мадоинвазивными оперативными вмешательствами. /«Инфекции мочевого тракта». Материалы Iii-Съезда урологов Республики Узбекистан. Ташкент. 9-10 октября 2007г. Стр.128-130.

80. Возрастные особенности течения уролитиаза у мужчин. /«Андрология и генитальная хирургия» - научно-практический медицинский журнал. 2008г. №2. Приложение Материалы Российско-Кубинского гидрологического форума 1-11 апреля 2008. с. 97

81.Соавт., Михайличенко В.В., Александров В.П., Метаболические нарушения при андрогеном дефиците у мужчин, страдающих уролитиазом. /«Андрология и генитальная хирургия» - научно-практический медицинский журнал, 2008г. №2. Приложение Материалы Российско-Кубинского андрологического форума 1-11 апреля 2008. с. 103.

82.Соавт., Трубникова К.Е. Ультразвуковой триплексный мониторинг почечного кровотока при уролитиазе у мужчин страдающих андрогенным дефицитом. /«Андрология и генитальная хирургия» - научно-практический медицинский журнал. 2008г. №2. Приложение Материалы Российско-Кубинского андрологического форума 1-11 апреля 2008. с. 113.

83.Соавт., Александров В.П. Эффективность заместительной терапии андрогенного дефицита при уролитиазе. /«Андрология и генитальная хирургия» - научно-практический медицинский журнал. 2008г. №2. Приложение Материалы Российско-Кубинского андрологического форума 1-11 апреля 2008. с. 114

84.Соавт., В.П.Александров. Тактика лечения коралловидного нефролитиаза. /Актуальные вопросы урологии. IV-пленум Научного общества урологов Республики Узбекистана. Змая 2008г. г. Ташкент. Сборник научных трудов, Ташкент 2008. стр. 51.

85.Соавт., Калинина С.Н., Тиктинский Н.О., Яковлев М.В.. Эндовидеохирургическое лечение мочекаменной болезни после дистанционной литотрипсии. / 1-Российский Конгресс по эндоурологии с международным участием. 4-6 июня 2008г. Москва. Сборник научных трудов, М., 2008. стр. 306.

86.Соавт., Александров В.П., Голованова O.A., Изатулина А.Р., Бареева P.C. Исследование физико-химических параметров мочи и минерального состава почечных камней в диагностике и лечения уролитиаза. /1 - Съезд Ассоциации урологов Республики Беларусь. Сборник научных трудов, Минск. Издательство «Бест-Принт», 2008г. стр.208-210.

87. Соавт., Александров В.П., Кореньков Д.Г., Скрябин Г.Н., Марусанов В.Е., Николаева Е.В. Комбинированная терапия хронического калькулезного пиелонефрита. /1 - Съезд Ассоциации урологов Республики Беларусь. Сборник научных трудов, Минск. Издательство «Бест-Принт», 2008г. стр.151 -153.

88. Соавт., Новиков А.И., Александров В.П., Михайличенко В.В., Семенов В.А., Кривенко А.Е. Профилактика повреждения почек при дистанционной ударно-волновой литотрипсии. /1 - Съезд Ассоциации урологов Республики Беларусь. Сборник научных трудов, Минск. Издательство «Бест-Принт», 2008г. стр.206208.

89. Соавт., Новиков А.И., Александров В.П., Михайличенко В.В., Скрябин Г.Н. Профилактика рецидивного камнеобразования в зависимости от физико-химических и биохимических параметров мочи. / I - Съезд Ассоциации урологов Республики Беларусь. Сборник научных трудов, Минск. Издательство «Бест-Принт», 2008г. стр.186-188.

90. Значение амбулаторного уролога для повышения эффективности диспансеризации пациентов уролитиазом. / Пленум Правления Российского Общества Урологов. Материалы. Санкт-Петербург, 29-31 октября 2008г. Москва 2008. стр.71-72.

91. Соавт., К.Е.Трубникова. Изменения показатели почечного кровотока до и после тестостерон заместительной терапии при уролитиазе с сопутствующим возрастным андрогенным дефицитом. / IV Всероссийский конгресс «Мужское здоровье». Материалы конгресса, Москва12-14 ноября 2008г. стр.280-281.

92. Соавт., В.П.Александров, В.В.Михайличенко. Физико-химические свойства мочи и крови при уролитиазе с сопутствующим возрастным андрогенньм дефицитом. /TV Всероссийский конгресс «Мужское здоровье». Материалы конгресса, Москва12-14 ноября 2008г. стр.34-35.

93.Nazarov Т., Knyazkin I., Aleksandrov V., et all. Substitution therapy of age- related androgenous deficit and its consequences. //VII-th International Meeting of the European Society of Residents in Urology (ECRU). In conjunction with the XV-th EAU Congress in Brussels. Brussels, Belgium April 12-15,2000,- P. 39.

94.Nazarov Т., Alexsandrov V., Mihajlichenko V., Korenkov D., Kalinina S., Skrjabin G. Correction Age Androgenic Deficiency at Patients Nephrolitiasis. //The 2-nd CSSM. ISSAM The Aging Male. Montreal, QC, Canada. Final program and book of abstracts. February 8-10,2007. Page 31.

95. T. Nazarov, V. Aleksandrov, V. Mihajlichenko, G. Skrjabin, D. Korenkov, S. Kalinina, V. Semenov, A. Melkonjan. Percutaneous nephrolithotripsy in therapy of nephrolithiasis. //12th European Symposium on Urolithiasis. 4-7 July 2007; Lisbon, Cascais, Portugal. Final program and book of abstracts. Page 119.

96.T. Nazarov, G. Skrjabin, V. Fesenko, R. Aletin, F.Vorobjev, M.Malinin. Percutaneous puncture nephrostomy at nephrolitiasis. //12th European Symposium on Urolithiasis. 4-7 July 2007; Lisbon, Cascais, Portugal. Final program and book of abstracts. Page 128.

97. T. Nazarov. Physical and chemical and biochemical parameters of urine in pathogenesis urolithiasis. //12th European Symposium on Urolithiasis. 4-7 July 2007; Lisbon, Cascais, Portugal. Final program and book of abstracts. Page 27.

98. Т. Nazarov, V. Alexandrov, V. Mihajlichenko, D. Korenkov, G. Skrjabin, K. Trubnikova. Influence age androgenic deficiency on pathogenesis nephrolitiasis. //1 -st European Congress on the Aging Male. Warsaw, Poland, June 14-16, 2007. Final program and book of abstracts. Page 37.

99. T. Nazarov. Features of current urolitiasis of men. //The 6th World Congress on The Aging Male. Tampa, Florida, USA. February 21-24, 2008. Final program and book of abstracts. Page 17.

100. T. Nazarov, V. Alexandrov, V. Mihajlichenko, D. Korenkov, G. Skrjabin, V. Fesenko, K. Trubnikova, M. Malinin. Process forming stones of kidneys at age androgenic deficiency. //The 6th World Congress on The Aging Male. Tampa, Florida, USA. February 21-24,2008. Final program and book of abstracts. Page 18.

Изобретения

1. Патент на изобретение РФ № 2320368 от 27 марта 2008г. //Способ профилактики рецидивного камнеобразования. /Назаров Т.Х., Александров В.П., Михайличенко В.В., Тиктинский O.JL, Скрябин Г.Н., Карпищенко А.И., Пастушенков B.JI., Трубникова К.Е., Саад Э.И., Бареева Р.С.

2. Патент на изобретение РФ № 2321413 от 10 апреля 2008г. //Способ профилактики повреждения почек при дистанционной ударно-волновой литотрипсии. /Назаров Т.Х., Александров В.П., Михайличенко В.В., Тиктинский О.Л., Кореньков Д.Г., Семенов В.А., Кривенко А.Е., Карпищенко

A.И., Пастушенков В.Л., Трубникова К.Е.

3. Патент на изобретение РФ № 2320348 от 27 марта 2008г. //Способ лечения хронического пиелонефрита. /Назаров T.X.S Александров В.П., Тиктинский О.Л., Кореньков Д.Г., Марусанов В.Е., Калинина С.Н., Скрябин Г.Н., Карпищенко А.И., Пастушенков В.Л., Трубникова К.Е.

4. Патент на изобретение РФ № 2179025 от 10 февраля 2002г. //Способ заместительной терапии возрастного андрогенного дефицита со стимуляцией продукции эндогенного тестостерона. /Назаров Т.Х., Печерский А.В., Лоран О.Б., Мазуров В.И., Семиглазов В.Ф., Александров В.П., Карелин М.И. ,

5. Приоритет на изобретение РФ №2008144525 от 12.11.2008г. «Способ определения подвижности почки». /Новиков А.И., Михайличенко В.В., Назаров Т.Х., Трубникова К.Е., Мелконян А.Б.

6. Приоритет на изобретение РФ №2008144526 от 12.11.2008г. «Способ лечения мочекаменной болезни у мужчин». /Назаров Т.Х., Новиков А.И., Александров

B.П., Михайличенко В.В., Корнеев И.А., Трубникова К.Е.

Учебно-методические пособия

1. В.П.Александров, Т.Х.Назаров, С.А.Гулямов. Профилактика осложнений дистанционной ударно-волновой литотрипсии. СПб. Издательский дом СПбМАПО 2005г. - 88 стр. /Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качества учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей. УМО-712; 15.11:2005г.

Звездочками (*) отмечены публикации в отечественных и зарубежных журналах, рекомендованных ВАК РФ для опубликования основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук.

Перечень используемых сокращений: АК - аскорбиновая кислота AITTB - активное протромбиновое время AT - время ускорения ВАД - возрастной андрогенный дефицит ВФМК - внутрисосудистая фотомодификация крови ДЛТ - дистанционная литотрипсия ИК - инфракрасная спектроскопия ИМК - иммунные комплексы ИР - индекс резистентности KB - кинематическая вязкость КИА - кристалло-ингибируюгцая активность КУЛТ - контактная уретеролитотрипсия МДА - малоновый диальдегад ОФАК - окисленная форма аскорбиновой кислоты ПИ - пульсационный индекс ПОЛ - перекисное окисление литшдов ПРФ - продукты расщепления фибриногена и фибрина ПСЭ - поверхностно свободная энергия РТМЛ - реакция торможения миграции лейкоцитов РФА - рентгенофазовый анализ СОД - супероксидцисмутаза СРО - свободнорадикалыюе окисление Тс - Т-супрессоры Тх - Т-хелперы

ХКП - хронический калькулезный пиелонефрит

цАМФ - Циклический аденозинмонофосфат

ЧНЛТ - чрескожная нефролитотрипсия

ЭВХ - эндовидеохирургическая операция

ЭП - электропроводность

Flow - объемная скорость кровотока

HU - ед. Хоунсфилда

Ig G - иммуноглобулин G

Ig А - иммуноглобулин А

Ig М - иммуноглобулин М

IL - интерлейкины (П-1и il-2)

Ratio - показатель повышения притока крови при снижении венозного оттока SH - сульфгидрильные группы SS - дисульфидные группы

Подписано в печать 27.04,09 Формат 60x84/16

Объем 2 п.л. Тираж юо экз. Заказ № 405

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Проблема мочекаменной болезни сохраняет свою актуальность во всем мире в связи с неуклонным ростом заболевания, который ежегодно составляет 0,5-5,3%- В Российской Федерации число зарегистрированных больных уролитиазом с 2002 по 2006 гг. увеличилось с 440,5 до 481,6 человек на 100 000 населения. У 70% пациентов МКБ диагностируется в возрасте 3060 лет, преимущественно у мужчин, в соотношении 2/3 М : 1/3 Ж (Аполихин О.И. и соавт. 2008; Bartoletti R. et al., 2007; Yasui Т. et al., 2008). Поэтому определенный интерес вызывает изучение особенностей патогенеза уролитиаза у мужчин связанного с гормональными изменениями организма.

В настоящее время причины МКБ изученьь недостаточно. Из-за отсутствия эффективных патогенетических методов лечения и метафилактики уролитиаза в 35-75% заболевание носит рецидивирующий характер. В результате нередко приходится прибегать к хирургическим вмешательствам, которые в 22-28% приводят к различным осложнениям, в 11% заканчиваются нефрэктомией и в 3% случаев летальным исходом (Дзеранов Н.К., Лопаткин Н.А. 2007; Worcester Е.М. et al., 2008). В отечественной и зарубежной литературе имеются единичные сообщения о значении и способах коррекции метаболических нарушений при МКБ (Дзеранов Н.К. и соавт., 2004; Аляев Ю.Г. и соавт. 2004; Назаров Т.Х., Новиков А.И. 2008; Hess В., et al., 1997; Tiselius H-G. 2000; Jacobellis U. 2007). До сих пор нет единого мнения в отношении целесообразности и эффективности профилактических мероприятий после удаления конкрементов (Дасаева JI. А. и соавт. 2004; Колпаков И.С. 2006; Борисов В.В., Дзеранов Н.К., 2006; Дзеранов Н.К. и соавт. 2007; Новиков А.И., Назаров Т.Х., 2008; Ettinger В., et al., 1997; Hess В., et al., 1999; Tiselius H-G. 1999, Pak C.Y.2008).

Важное значение в патогенезе уролитиаза играет мочевая инфекция и хронический пиелонефрит (Лопаткин Н.А., Трапезникова М.Ф. и соавт 2007;

Казеко Н.И. и соавт. 2008; Miano R. et al., 2007). Микроорганизмы способны инициировать и потенцировать камнеобразование за счет увеличения содержания мукопротеидов, уростаза, нарушения кровотока и транспорта камнеобразующих веществ в канальцевой системе почек (Переверзев* А.С. 2005, Rivadeneyra М.А. et al., 2000; Khan S.R. et al., 2000, Ciftcioglu N, et al., 2001, Kwak C. et al. 2003). Поиск способов, нейтрализующих литогенные свойства уропатогенной микрофлоры, позволит повысить эффективность лечения хронического калькулезного пиелонефрита.

Предметом дискуссии остается выбор метода разрушения и удаления конкрементов (Петров С.Б. и соавт. 2003, Комяков Б.К. и соавт. 2006, Мартов А.Г. и соавт. 2006, Аляев Ю.Г. и соавт. 2007, Bell T.V., et al., 2007, Nagele U., et al., 2008, Niemann Т., et al., 2008, Seitz C., et al., 2008). Рентгено-структурный и физико-химический анализ конкрементов даст возможность определить эффективность контактной и дистанционной литотрипсии в зависимости от их плотности и химического состава.

Во всем мире широкое применение в. связи с малой инвазивностыо и высокой эффективностью получила ДЛТ (Лопаткин Н.А., Дзеранов> Н.К. 2003; Ткачук В.Н., Аль-Шукри С.Х. 2003; Jamshaid., et al., 2008; Murota -Kawano A., et al., 2008). Тем не менее, при ударно-волновом воздействии происходит повреждение клубочкового аппарата и верхних мочевых путей, которое приводит к склерозированию паренхимы и снижению функции почек (Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н. и соавт. 1997; Лопаткин Н.А. 1998; Бешлиев Д.А. 2003; Chaussy Ch., et al. 1995; Baltaci S., et al. 1995; Gordetsky J., Hislop S., et al. 2008; Того К., et al. 2008). Многочисленные результаты исследований подтверждают негативное влияние ДЛТ на функциональное состояние почек (Шарвадзе К.О. 1997; Голованов С.А. 2002; Ferreira U., et al. 1995; Cass A. 1996; Kim H., et al. 1996; El Assmy A., et al. 2008; Eassa W. A., et al. 2008; Lee C., et al. 2008). В настоящее время возникла необходимость в оптимизации методов профилактики травматических повреждений верхних мочевых путей и почек с последующей реабилитацией и диспансеризацией больных уролитиазом. Внедрение новых методов диагностики и профилактики патологических изменений, возникающих в почках при воздействии ударной волны, позволит улучшить результаты ДЛТ, снизить частоту осложнений, в короткие сроки и полностью восстановить трудоспособность пациентов (Аляев Ю.Г. и соавт. 2001; Александров В.П., Назаров Т.Х. 2005; Juan Y.S. et al. 2008).

С активным внедрением новых технологий в лечение уролитиаза одновременно отмечается рост рецидивного камнеобразования. У многих пациентов после удаления конкрементов в полостной системе почек часто остаются мелкие фрагменты камней, кристаллы мочевых солей, сгустки крови, слизь, что способствует быстрому рецидивному камнеобразованию (Тиктинский О.Л., Александров В.П. 2000; Переверзев А.С. и соавт., 2004; Vega A., de Bias Gomes V., et al. 2008). Для снижения частоты рецидивного уролитиаза требуется разработка новых патогенетических методов литокинетической терапии и хемолиза.

Таким образом, поиск новых механизмов патогенеза и усовершенствование методов диагностики, лечения, профилактики и метафилактики уролитиаза определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования. Изучить особенности патогенеза, улучшить результаты диагностики и лечения мочекаменной болезни.

Задачи исследования.

1. Изучить распространенность и минеральный, состав мочевых камней с помощью различных физических методов (рентгенофазовый анализ, инфракрасная спектроскопия, поляризационная микроскопия, растровая электронная микроскопия) и определить их клиническое значение.

2. Выяснить значение спиральной компьютерной томографии в лучевой диагностике уролитиаза и определения плотности мочевых камней. Изучить взаимосвязь между данными спиральной компьютерной томографии с денситометрией и минеральным составом мочевых камней. ' ■ •?

3. Выявить метаболические нарушения и разработать эффективные методы метафилактики уролитиаза.

4. Изучить особенности влияния мочевой инфекции и хронического пиелонефрита на течение уролитиаза. Разработать эффективный способ лечения хронического калькулезного пиелонефрита.

5. Обосновать выбор оптимального метода удаления конкрементов в зависимости от их локализации, размеров, физико-химических характеристик и анатомо-функционального состояния мочевых путей.

6. Определить диагностические критерии и разработать способ профилактики повреждения почечной паренхимы при проведении дистанционной литотрипсии.

7. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов лечения уролитиаза. Разработать методы профилактики уролитиаза и обосновать необходимость диспансерного наблюдения за больными мочекаменной болезнью.

Научная новизна.

Изучена распространенность мочекаменной болезни и представлены данные об особенностях минерального состава мочевых камней у больных уролитиазом в Санкт-Петербурге.

Изучен многочисленный спектр и определен набор физико-химических показателей, необходимых для диагностики, выбора наиболее эффективного метода коррекции и лабораторного" контроля метаболических нарушений у больных уролитиазом.

Установлена роль возрастного андрогенного дефицита в патогенезе мочекаменной болезни у мужчин и разработаны новые способы его коррекции за счет стимуляции продукции эндогенного тестостерона (приоритет на изобретение РФ №2008144526 от 12.11.2008, патент на изобретение РФ № 2179025 от 10 февраля 2002).

С помощью спиральной компьютерной томографии с денситометрией и структурно-минерального анализа определены средние показатели плотности оксалатных, фосфатных, уратных и цистиновых уролитов. Выявлена взаимосвязь между денситометрической плотностью и минеральным составом мочевых камней.

Разработаны новые способы лечения калькулезного пиелонефрита (патент на изобретение РФ № 2320348 от 27 марта 2008), профилактики рецидивного уролитиаза (патент на изобретение РФ № 2320368 от 27 марта 2008) и повреждения почек после дистанционной ударно-волновой литотрипсии (патент на изобретение РФ № 2321413 от 10 апреля 2008).

Для определения подвижности почек при подозрении на гнойный пиело- и паранефрит разработан новый способ экскурсионной урографии без введения рентгеноконтрастных веществ (приоритет на изобретение РФ №2008144525 от 12.11.2008).

Обоснована необходимость в диспансерном наблюдении за больными уролитиазом как основной меры профилактики мочекаменной болезни.

Практическая значимость.

Проведен биоминералогический анализ, дана характеристика химического состава и структуры мочевых камней у жителей Санкт-Петербурга. Выявлены эндемические и эпидемиологические особенности МКБ в Санкт-Петербурге

Практическим путем установлены показатели, достоверно характеризующие камнеобразующие свойства мочи и крови, которые могут быть использованы для диагностики и оценки эффективности лечения МКБ.

Установлено, что у 29,2% мужчин одной из причин МКБ является ВАД, коррекция которого, приводит к нормализации физико-химических и биохимических показателей камнеобразования крови и мочи.

Для пациентов, не переносящих рентгеноконтрастные вещества, разработан новый способ лучевой диагностики без их введения, позволяющий определить подвижность почек при гнойном пиело- и паранефрите.

В урологическую практику внедрены новые способы профилактики, метафилактики и медикаментозной коррекции метаболических нарушений, возникающих при МКБ, которые позволяют существенно снизить частоту рецидивного камнеобразования.

Разработан способ, уменьшающий травматическое действие ударной волны на ткань почки и снижающий частоту осложнений после ДЛТ.

Определена хирургическая тактика лечения больных уролитиазом в зависимости от локализации, размеров, денситометрической плотности камней и анатомо-функционального состояния мочевых путей.

Разработан способ послеоперационного хемолиза, позволяющего нейтрализовать основные факторы быстрого камнеобразования.

Разработан способ лечения хронического калькулезного пиелонефрита, позволяющий сократить сроки госпитализации и увеличить длительность ремиссии.

Наглядно продемонстрировано важное значение диспансеризации в лечении МКБ, которая позволяет принять своевременные. меры по профилактике и снижению частоты рецидивного камнеобразования.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Количественная оценка средней плотности камней с помощью СКТ с денситометрией позволяет с высокой точностью определить минеральный тип камня и, следовательно, выбрать оптимальный способ его физического разрушения, хемолиза и метафилактики.

2. Исследование химического состава удаленных и спонтанно отошедших камней в крупных городах и регионах таких, как Санкт-Петербург, дает возможность выявить эпидемиологические и эндемические особенности течения мочекаменной болезни, разработать эффективные: методы профилактики и противорецидивной терапии.

3. Физико-химические показатели объективно характеризуют камнеобразующие свойства мочи и являются достоверными факторами риска мочекаменной болезни и критериями эффективности лечения.

4. У больных с активной фазой хронического калькулезного пиелонефрита применение внутрисосудистой фотомодификации крови, ронколейкина и клексана на фоне антибактериальной терапии повышает эффективность лечения, уменьшает сроки лечения и увеличивает длительность ремиссии.

5. Медикаментозная реабилитация почки является эффективным способом профилактики осложнений ДЛТ, так как сокращает сроки восстановления ее функции за счет уменьшения повреждающего действия ударной волны на клубочковый аппарат и верхние мочевые.

6. Возрастной андрогенный дефицит у мужчин является патогенетическим фактором камнеобразования. Коррекция метаболических нарушений, возникающих при МКБ у мужчин с андрогенным дефицитом, приводит к снижению литогенных свойств мочи.

7. Диспансерное наблюдение пациентов страдающих уролитиазом позволяет своевременно выявлять и воздействовать на главные и второстепенные факторы камнеобразования, способствует снижению частоты рецидивного уролитиаза.

Апробация работы.

Материалы диссертации представлены (устные доклады, стенды и опубликованные работы) на всероссийских и международных конференциях, съездах и конгрессах:

• Мужское здоровье. Всероссийская научно-практическая конференция (Москва, 2005, 2006, 2007, 2008).

• Современные подходы к лечению МКБ у взрослых и детей. Юбилейная * межрегиональная научно-практическая конференция (Ярославль 2006).

• Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии. Ill, IV Международная научно-практическая конференция (Санкт-Петербург, 2006,- 2007).

• Международный конгресс по андрологии (Сочи 2006).

• Современные принципы диагностики, профилактики иг лечения инфекционно-воспалительных заболеваний почек, мочевыводящих путей и половых органов. Всероссийская научно-практическая конференция (Москва, 2007).

• Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний. VI региональная научно-практическая конференция урологов Западной Сибири (Барнаул 2007).

• Российско-Кубинский андрологический форум (Куба, 2008)

• Актуальные вопросы современной урологии. Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная 40-летию Астраханского общества урологов (Астрахань, 2007).

• На заседание Архангельского научного общества урологов (Архангельск, 2006).

Актуальные вопросы урологии. Научно-практическая конференция посвященная 100-летию со дня основания Санкт-Петербургского общества урологов имени С.П.Федорова (Санкт-Петербург, 2007). На заседаниях Санкт-Петербургского научного общества урологов им. С.П.Федорова (Санкт-Петербург, 1999, 2008).

На пленумах правления Российского общества урологов (Екатеринбург, 2006, Санкт-Петербург, 2008).

XI Съезд Российского общества урологов (Москва, 2007). I Съезд врачей ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2006).

V Съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2007).

I - Российский Конгресс по эндоурологии с международным* участием (Москва, 2008).

III Съезд общества урологов Республики Узбекистан (Ташкент, 2007). I съезд ассоциация урологов Республики Беларусь (Минск 2008). ' Инфекции в урологии. Международная и межрегиональная научно-практическая конференция урологов Украины. (Харьков, 2005).' Актуальные проблемы урологии. IV-Конгресс урологов Казахстана. (Алматы, 2005).

Актуальные вопросы урологии. IV-пленум Научного общества урологов Республики Узбекистана, посвященный 80-летию со дня рождения профессора А.М.Мухтарова (Ташкент, 2008).

XV-th Congress Europe Association of Urology (EAU) (Belgium. Brussels, 2000).

The 2-nd CSSM / ISSAM North American Congress on the Aging Male (Canada. Montreal, 2007).

1-st European Congress on the Aging Male (Poland. Warsaw, 2007). 12-th European Symposium on Urolithiasis (Portugal, Lisbon, 2007). The 6-th World Congress on the Aging Male. (USA. Florida, 2008).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 107 научных работ, в том числе 30 публикаций в журналах рекомендованных ВАК и 8 в международной печати; 1 учебно-методическое пособие, 4 патента РФ на изобретения, 2 приоритета на изобретения РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, 7 глав с описанием результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка цитируемой литературы (224-отечественных и 291—иностранных авторов). Работа изложена на 370 страницах текста, набранного на персональном компьютере. Содержит 52 таблицы и 105 рисунков.

выводы Использование рентгенофазового анализа и инфракрасной спектроскопии позволяют установить распространенность, минеральный тип и химический состав уролитов, выявить патогенетические и региональные особенности камнеобразования. В структуре мочевых камней, выявленных у жителей Санкт-Петербурга, превалируют уролигы полиминерального типа (62,7%) с преобладанием оксалатного компонента (66,0%) в основном представленного вевеллитом.

2. Спиральная компьютерная томография при мочекаменной болезни дает необходимую информацию о функциональном состоянии, анатомических особенностях почек и верхних мочевых путей, локализации^ форме камней независимо от их размеров: и степени контрастности. Определение денситометрической плотности позволяет прогнозировать минеральный тип камня, выбрать оптимальный метод профилактики и лечения. .

3. Увеличение количества и мощности импульсов у 85,4% больных в связи с крупными размерами (> 2,0см) и высокой плотностью ( > 900 HU) камней сопровождается биохимическими изменениями крови и мочи. Основными критериями, отражающими степень повреждения верхних мочевых путей и клубочкового аппарата почки, являются селективная; протеинурия, перекисное окисление липидов и реакция торможения миграции лейкоцитов. Их положительная динамика в течение 12 месяцев после дистанционной литотрипсии на фоне применения способа медикаментозной реабилитации почки свидетельствует о повышении резистентности почечной паренхимы к воздействию ударной волны.

4. Среди метаболических нарушений, выявленных у больных уролитиазом (жителей Санкт-Петербурга), наиболее часто встречаются: гиперфосфатурия-98,8%, гипероксалурия в сочетании с гиперкальциурией 67,1%, гиперкальциурия -• 64,6% и гиперурикурия с гиперурикемией 28,6% пациентов. Коррекция метаболических нарушений и разработанная по собственной схеме патогенетическая терапия уролитиаза приводят к достоверному (Р<0,001) уменьшению частоты рецидивов МКБ.

5. Активная^ фаза хронического пиелонефрита наблюдается у 71,9% больных уролитиазом и характеризуется выраженным снижением иммунологического статуса, антиоксидантной защиты, активацией сосудисто громбоцитарного гемостаза и снижением кровотока в системе микроциркуляции пораженной почки. Применение внутрисосудистой фотомодификации- крови, ронколейкина и клексана повышает эффективность антибактериальной терапии, и увеличивает длительность ремиссии до 1,5-2 лет, за счет восстановления иммунологических и гемодинамических показателей скомпроментированной почки.

6. При* исследовании гормонального статуса у 29,2% мужчин больных уролитиазом выявляется возрастной андрогенный дефицит. Заместительная терапия со стимуляцией продукции эндогенного тестостерона' у мужчин больных уролитиазом с андрогенным дефицитом приводит к торможению процесса камнеобразования; за счет восстановления гормонального баланса, повышения уровня цитрата, снижения уровня кальция и мочевой, кислоты в крови и моче.

7. Диспансеризация больных уролитиазом должна включать, 'лучевые и бактериологические методы, контроль за физико-химическими и биохимическими показателями крови и мочи, что является эффективным мероприятием, позволяющим осуществлять раннюю диагностику и своевременную профилактику мочекаменной болезни. Применение разработанных профилактических мероприятий позволяет снизить частоту рецидивного камнеобразования, которая в течение 6 лет диспансерного наблюдения не превышает 5,1%.

-320

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У мужчин больных уролитизом старше 40 лет целесообразно для исключения возрастного андрогенного дефицита исследовать уровень половых и гонадотропных гормонов. При подтверждении диагноза этим пациентам показана заместительная терапия тестостероном в суточной дозе 50 мг при компенсированной и 100 мг при декомпеисированной стадии с контролем его концентрации в плазме крови каждые 3-6 месяцев. Одновременно в течение первого месяца для стимуляции продукции собственного тестостерона клетками Лейдига рекомендуется назначение коферментов биологического окисления и антигипоксантов.

2. Исследование физико-химических показателей коллоидно-кристаллоидного состояния мочи (поверхностно свободная энергия, кинематическая вязкость, кристаллоингибирующая активность, осмолярность, циклический аденозинмонофосфат) целесообразно проводить в эндемичных регионах с целью ранней диагностики и коррекции метаболических нарушений. У больных уролитиазом определение указанных показателей позволяет установить возможные причины камнеобразования, назначить этипатогенетическую терапию, осуществлять постоянный контроль за эффективностью лечения, предпринимать эффективные меры по профилактике МКБ.

3. Для повышения эффективности антибактериальной терапии и сокращения сроков лечения больным уролитиазом с активной фазой пиелонефрита показано применение внутрисосудистой фотомодификации крови в сочетании с ронколейкином и клексаном по рекомендуемой схеме.

4. При высокой денситометрической плотности ( > 900 HU) крупных камней и необходимости в повторных сеансах литотрипсии использование предложенного способа медикаментозной реабилитации почки и профилактики осложнений дистанционной литотрипсии позволяет уменьшить повреждающее действие ударной волны на почечную паренхиму, верхние мочевые пути и сократить сроки восстановления функции почки.

5. После удаления камня, независимо от вида лечения всем больным показано диспансерное наблюдение (с визитами через 3, 6, 12 месяцев и далее ежегодно), включающее методы лучевой диагностики, периодический контроль за физико-химическими показателями коллоидно-кристаллоидного состояния мочи и электролитно-минеральным составом крови. Для профилактики рецидивного камнеобразования наряду с коррекцией метаболических нарушений целесообразно использовать разработанный нами метод противорецидивной патогенетической терапии, доказавший на практике свою эффективность.

6. После контактной литотрипсии у пациентов с нефростомой проведение нисходящего хемолиза по предложенной методике существенно снижает частоту рецидивного камнеобразования.

7. В качестве дополнительной диагностики гнойного пиелонефрита у больных с непереносимостью йодсодержащих препаратов для определения подвижности почки-можно использовать метод экскурсионной урографии с предварительной установкой рентгеноконтрастного мочеточникового катетера или стента. Отсутствие или ограничение смещения стента во время вдоха и выдоха косвенно свидетельствует о гнойном процессе в почке.

-322