Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Современные аспекты хирургического лечения различных видов митрального порока сердца

-г' и Г Г* г* л

—о и Ь ь' 2

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ И. М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи

ПОПОВ

Леонид Валентинович

УДК 616.126.42:617-089

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ МИТРАЛЬНОГО ПОРОКА СЕРДЦА

14.00.27 —Хирургия 14.00.44 — Сердечно-сосудистая хирургия

Авторе ф"*е р а т

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1992

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова.

Научный консультант

Лауреат Государственной премии СССР, член-корреспондент АМН СССР, профессор Г. М. Соловьев.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, академик АМН СССР М. И. Перельман,

доктор медицинских наук, профессор А. Н. Кайдаш, доктор медицинских наук, профессор Б. В. Шабалкин.

Ведущее учреждение — Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского.

Защита состоится « М. » . . . 1992 г.

в «... » часов на заседании специализированного совета Д 074.05.02 по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук при Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова (Москва, 109435, Большая Пироговская ул., д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан «...:» . . . . . 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук,

профессор А. М. Шулутко

.. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

,сс-'^,'ьХирУРгическо0 лечение митрального порока сердца можно считать наиболее'длительно разрабатываемой проблемой кардиохирургии . Изучению и разработке данной проблемы на протяжении многих лет посвящены исследования ведущих кардиохирургических школ страны / А.Н. Бакулев , П.А.Куприянов , А.А.Вишневский , Б.В.Петровский , Б.А, Королев , Н.М.Амосов , Н.Н.Малиновский , Е.Н.Мешалкин , Г.М.Соловьёв,! Б.А.Константинов , А.П.Колесов , А.Н.КаЗДаш , Г.Й.Цукерман , В.И. Францев , Ф.Г.Углов и др.7 . Ка протяжении 30-летнего периода развития кардиохирургии , по мере увеличения количества выполненных операций на сердце , были предложены различные методы коррекции митрального порока сердца . Рассматривая историю развития кардиохирургии можно проследить определенную эволщив в разработке данной проблемы .

Закрытая митральная комиссуротомия долгие -годы считалась основным методом лечения митрального стеноза , в том чиоле и при его / осложненных формах . Не секрет , что на оегоднешний день в нашей стране существуют кардиохирургаческие отделения , выполняющие только операции закрытой митральной комисвуротомии . В тоже время ряд кардиохирургических школ / Б.А.Константинов , 1989 / полностью от- * казались от этой операции , считая еэ паллиативной и нерадикальной . В тоже время сторонники втой операции приводя* положительные отдаленные результатов сроки до 20-30 лет / Г.М.Соловьёв ,1990 , В.А. Королев ,1990 /. ' I

По мере совершенствования метода искусственного кровообращения была внедрена в практику открытая митральная комиссуротомия , которая многими авторами / Н.Н.Малиновский , 1984 , Б.А.Константинов ,1989 / расценивалась , как наиболее адекватная при коррекции км трального стеноза . •.

Протезирование митрального клапана остается и на сегоднешний

- 2 - .

>

день основным бидон выеиательства при осложненных формах штраль-ног о порода , Большинство кедиохирургов растирали в последние годы показания к открытой коррекции порока , не только при наличии каль-циноза клапана , но и при выраженных фиброзных изменениях клапанных структур , стеноза и реетеноза митрального отверстия . Появление новых видов'отечественных искусственных клепенов сердца / типа Эшкс и Лике / , народу с широко применявшимися шаровыми клепашшщ протезами , поставило хирургов перед задачей выбора того или иного > вида протеза в каждой конкретной ситуации , Большинство хирургов отдают в последние годы предпочтение протезам Эмико и Лико / Б.А. Константинов ,1990 , Г.Й.Цукерыан ,1990 , А.Н.Еайдеш , 1990 , М.Л. ({вменовский , 1990 / , хотя ос таится сторонники варовых клапанных протезов / Г.М.Соловьёв , 1990 , С.А.Добротен ,1990 /.

Ренонс труп тившдз нлелеиосохранящив вмешательства на митрально^ клапане были кззесяш о Сашх первых иагов развития кардиохирургии , После внедрения в практику искусственных клапанных протезов проблема клЕПшюсохренякцих операций была .временно приостановлена, однако в последнее десятилетие вта проблема вщ>вь находит все большее

I

распространение .

В последние годы отчетливо видно формирование сторонников толь' Ко определенного вида вмешательства на митральной клапане , что связано с различной трактовкой течения митрального порока и результата? лечения .Все сто делает актуальным проведении сравнительной оценки резузадайов и аффективноети различил вщов терадий с позиций современного уровня развития кардиохирургии и методов диагностики .

Цель работы у Разработка новых видов вмешательств на митральной клапане и улучшение результатов хирургического лечения больных с штральным пороком сердца , путем проведения сравнительного анализа результатов и эффективности различных методов коррекции митрального порока седцца .

Задачи исследования .

1, На основании понятия "критического сужения в кровообращения дать сценку крайних форм выраженности митрального стеноза , Оценит?» результаты закрытой митральной комиссуротоши при "критических" формах митрального стеноза .

2, Сйределить возможности и, значение закрытой митральной кошс-суротовди в лечении многоклапанных пороков сердца , как самостоятельной операции . ■■■■■.'

3, Дать сравнительную оценку результатов операций протезирования митрального клапана различными видами клапанных протезов и оценить их влияние на гемодинамику и частоту послеоперационных осложнений ,

4. Разработать способ аннулоя лас тики митрального клапана , позволяющий ликвидировать регургитжию на клапане и избежать гиперкоррекцию порока , используя интраоперационнуо комплексную эхокардио-графию на обнаженном сердце , •

5, Исследовать эффективность различных видов реконструктивных илапаносохраняющих операций и выявить характеров осложнения , возникающие после этих операций . ,

Научная новизна результатов исследования . В работе с временных „ позиций проанализирован десятилетний шыт хирургического лечения митрального порока сервда различными методами коррекции , накопленный в отделе кардиохирургии ША им.й.М.Сеченова .

' - на основании большого практического материала разработано понятое "критического" митрального стеноза и предложена собственная классификация выраженности митрального отеноза 6 учетом показаний . к оперативному лечению , которая значительно расходится с общепринятыми классификациями митрального отеноза ,

- исследованы результаты закрытой митральной комисоуротомии при "критических'1 формах митрального стеноза различными методами ,

- впервые изучены результаты закрытой митральной кодассуротоыии

и обоснована возможность ее выполнения у вольных с многоклетанными пороками сердца , как самостоятельной операции ,

- наследованы и разработаны критерии кошено аторных механизмов миокарда при выраженных форме* митральной недостаточности в свете определения показании ц протезированию митрального клапана ,

- впервые исследованы в нашей стране результаты протезирования митрального клапана паровыми клепанными протезами / типа МКЧ-25 /

в сроки до 25 лет и более ,

- впервые проведен сравнительный анализ результатов протезирования митрального клапана различными видами клапанных протезов

/ паровые , полусферические , низкопрофилыше дисковые / о учетом . оценки гемодинамичеоких показателей , размеров полостей сердца • & также оценка функции кладенных протезов и послеоперационных оолож-нений . При втом выявлены преимущества паровых клапанных протезов , . как наиболее прочных в длительно фунщионирупцих ,

- впервые в нашей стране.разработан и применен в клинике способ шовной аннулопластики («трального клапана , контролируемый и регулируемый интраоперационно методом комплексной вхокарциографии на обнаженном сердце ,

- разработаны и систематизированы характерные осложнения , возникающие после реконструктивных клал ан ос охраняющих операций на митральном клайане и определены критерии оценки эффективности клапано-сохраняицих вмешательств на «игральном клапане ,

Практическая ценность работы... . На основании предложенной классификации выраженности митрального стеноза и концепции "критического" митрального стеноза внедрены показания к закрытой митральной комиссуротомии , при этих формах порока , как абсолютные .Предложена собственная формула расчета площади митрального отверстия по данным эхокардиографии ,

На основании результатов закрыто».митральной.комиссуротомии

при "критических'' формах митрального стеноза обоснована л внедрена

в практику концепция выполнения закрытой митральной комиссуротоши у больных с иногоклапанными пороками сердца , как единственно возможной паллитативной операции , поззолякщей улучшить состояние и продлить вдзнь больных .

Проведенный сравнительный анализ бливайших и отдаленных рэвуль-татов протезирования митрального клапана различными видами клапанных протезов , оценка гемодинамики на протезах посла операции , а такке частоты послеоперационных осложнений , позволили более широко испояь-аовать и рекомендовать шаровые клапанные протезы , как наиболее длительно функционирующие и прочные .

На основании опыта хирургической коррекция митрального порока сердца разработана и внедрена в клиническую практику собственная методика шовной аннулопластики митрального клапана .

На основании оценки эффективности выполненных реконструктивных клапаносохронявщих операций , разработаны и внедрены з практику критерии оценки этих видов операций по данным комплексной эхокордиогра- ! фии .

Реализация результатов работы ,

Основные результаты работы внЬдраны з попссднззнус практику клинической больницы ¡1*7 г. Москвы , отделения сердечно-сосудистой хнрур-„ гии областной клинической больницы №1 г,Астрахань .

, Работа выполнена в отделении сердечно-легочной хирургии ММА им. ' И.Ц.Сеченова , как фрагмент плановой геьщ х " Реконструктивные операции на клапанах сердца ",

. по «вые диссертация опубяиковено зб работ ( ив них одна монография ) , икается положительное решение по заявка на изобретение "Способ аннулопластики яэвого атрио-аентрикулярного отверстия при митральной недостаточности » 4836976/14 .-1990 р. :

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуадонн на : заседаниях хирургической секции Московского городского научного

кардиологического общества / 1990/ , Всесоюзной конференции молодых ученых в 1987 г./Москва/ , б Московской конференции молодых ученых в 1987г./Москва/, научно-практических конференциях в 1989 г./Туда/, ® 1989 »1990 /Г.Астрахань/ , в 1990г./Липецк/,в 1989 г./Горький / , в 1990 г./Ульяновск /, научно-практических конференциях ША иы.Й.М. Сеченова в 1985 г., 1990г./Москва/ , I Всесоюзном съезде сердечно-сосудистых хирургов в 1990г./Москва/.

Структура работа .

.Диссертация состоит иа введения , трех разделов , включающих 10 глав , заключений , выводов , практических рекомендаций , указателя литературы .

СОШНИЯВ РАВОТН .

В.основу работы положен шализ историй болезни 692 пациентов £ возрасте от 16 до 60 ле? , отериров&чных на сераде в период 1980-1920 гг., в отделе кардиохирургии ММА ш.й.М.Сеченова , а «вежа данные денные многолетнего иаблэдешш оа большая , неоднократно обследоваи-ных аыбулаторно и стационара .

В работе обсугдыотся дешшз обеяедойшшя и хирургического лечения «

- 262 большое с крайнкш форшш выраженности митрального порока / митральный стеноз и митральная недостаточность /. Проведено исследование патофизиологических аспектов крайних форм выраженности мит-. рального порока . Полылая гость больных из этой группы бипа оперировала и ваяла а анализ второГ! исследуемо! групяи .

- 527 больных с различными'видами огт^раиших вмешательств ка митральном клапане , которое разделены на три подгруппы ; первую, кг? И!!х составили больше после закрытой митральной коиисеурстошя /252 больных/, из них в 46 случаях выполнена рексыиссуротсшл и э 16 случаях закрытая ¡«¡тральная коыиссуротомия у больных с шогоклаяан-ними пороками сердца . Из них 140 мужчин и 112 ж«!нк?ог , сред»гий

- 7 -

возраст больных 37,4*8,4 лет .

Во вторую подгруппу вошли 225 больных после протезирования митрального клапана различными видами клапанных протезов , из них Г72 больных оперированы первично и 53 больных оперированы повторно /ранее им выполнена закрытая митральная кошссуротомия . Средний возраст больных 39,6*7,6 лет.В анализируемую группу вошли ТОО пациентов с протезами МКЧ-25 , 33 пациента с протезами №-27 , 72 пациента с протезами Эмикс и 20 пациентов с протезами Лике .

В третью подгруппу вошли 40 больных после реконструктивных кла-паносохраняющих операций на митральном клапане , из них 20 выполнена открытая митральная комиссуротомия и 20 больным собственный вариант шовной аннулопластики митрального клапана ,

В диагностике до- и послеоперационного состояния клапанов и протезов использовались как.уже апробированные методы /ЭКГ , ФКГ , рентгенологические / , так и более современные и точные / комплексная эхо-кардиография , катетеризация полостей сердца о ангиокардиографией /.

Метод комплексной эхокардиографик оказался наиболее ценным на применявшихся наш , так как являясь неинвазивным , мог быть использован многократно в динамике .1

Митральный "критический"отеноа''и результаты закрытой митральной комиссуротоыии различными методами при этих формах порока . В первом разделе диссертации , посвященном оценке результатов закрытой митральной комиссуротоыии / / , ш уделили большое внимание патофизиологическим аспектам крайних форм выраженности митрального стеноза . Ыы избрали митральный стеноз в качестве модели общей патофизиологической проблемы "критических" сужений в кровообращении . Как показали результаты предоперационной диагностики выраженности митрального стеноза по данным комплексной ЭХСЖГ на большом практическом материале / обследовано около 500 больных с митральный стенозом / нами ни в одном случае на было зафиксировано значений плоцади митраль-

ного отверстия менее 1,0 см2, что не соответствует аналогичным значе-тт .общепринята^- хирургических классификаций митрального стеноза , в том числе В.В.Петровокого и Г.М.Соловьёва /1959/. На основании данных нашего исследования ш склонны считать , что предельным "критическим" сужением левого венозного устья у больных о митральным стенозом является площадь отверстия около 190 сгД Им-зино в группе больных с "критичёским" митральным стенозом отмечались максимальный значения диастолкческого градиента давления на клапане до 25-27 мм рт.ст. Эти случаи нами прогностически расценивались ; как угрокаешо в плане развитая отека легких ,

При сопоставлении показателей скорости кровотока на митральном клшеве и зи&чений площади митрального отверстия нами .была эмпирическим путей выявлена зависимость , носящая гиперболический характер , которая с учетом роото-восовых показателей имеет оледуюций вид

т 7 v в пя „

• о к а«' л , где Выо.- площадь митрального отверстия ,

о ио "г]

о пт- площадь поверхности тела , 6 - диастолический градиент давления . При сопоставлении данных плачеди митрального отверстия определяемой при двухмерной ЭХОКГ и значений площади отверстия по данной формула была выявлена хорошая корреляция г«бг78 , р*0>01 .Приведенная формул^ справедлива для больных.с синусовым ритмом и удовлетворительней по- ' казвтелями сократимости миокарда . При появлении мерцательной аритмий ,когда один из факторов кошенсации выпадает , информативность формулы несколько онигаатоя хотя приведенная гиперболическая зависимость сохраняется ,

У больных с синусовым ритмом при снижении показателе« сократимости миокарда левого желудочка , повышается.'значение систолы левого предсердия , о чем свидетельствует исследование допилеровской крииой у этих больных . При детальном анализе групп больных-с мергатолмюй аритмией с различными показателями сократимости уяокърдч , п-лулиип "критического" сужения митрального отверстия'ок-плиплгтся сколько больше.". , чем.у болыпя с сшусовш ритмом и нормаль.ннии пох*зато-

ляш сократимости миокарда'. Увеличение значений "критического" сужения у больных со сниженной сократимостью миокарда обусловлены наличием , так называемого "гемодинамического" барьера на пути кровотока , вследствии повышения конечно-диастолического давления левого желудочка , а также снижением давления в левом предсердии при мерцательной аритмии и выключении его систолы .

Проведение велоэргокетрических проб у больных с "критическими" формами митрального стеноза с одновременным контролем гемодинамики на уровне митрального клшана с помощью ЭХОКГ , показало , что клинические- признаки непереносимости физической нагрузки появлялись у больных при значениях .ди.-чстолического градиента давления около 25-27 мм рт.ст. У ряда из этих большие отек легких возник на операционном столе уже во время вводного наркоза . Следовательно наличие у больных исходно "критического" митрального стеноза со значениями градиента давления около 25-27-мм рт.ст., является предвестником отека легких . Проведение же нагрузочных велооргометрических проб у таких больных ■противопоказано ,'

Проведенное комплексное исследование больных с митральным стенозом позволило нам предложить свою классификацию митрального стеноза на основании данных двухмерной ЭХОКГ , которая на наш взгляд позво-. ляет ею руководствоваться при определении показаний к хирургическому лечеш® , Согласно этой классификации мы'выделяем 4 степени сужения митрального отверстия , Наличие "критических" форм сужения митрального отверстия о площадью отверстая 1,0-1,6 сн^ является абсолютным . показанием к операции , как при остром аппендиците . Оперативное лечение показано также при выраженном митральном стенозе /площадь отверстия I,7-2,2 см^/. В случаях незначительного стеноза /площадь отверстия более 3,0 см^ / оперативное лечение не показано . В группе с .умеренным стенозом /площадь отверстия 2,3-2,9 сф / показания к операции ставятся на основании комплексного клшшко-ннструыентально-го исследования с учетом толерантности к „иоическол нагрузке .

Как правило , целесообразно лечение в втоП группе до появления мерцательной аритмии .

Для oifemw результатов и аффекта внооти Ш. нами проанализированы результаты 672 оперший , выполненных в отдела кардиохирургии MUA им. Й.М.Сеченова о 1980 по 1990гг. На основании предложенной класоифнащт? внражэшсости ми'тралънйго стеноза , ш взяли s кшеотгэ показательной группы больных с "критическими" формам« »свального отеноаа / 200 боль* шх/ , Для проведения сравнительного «¡налива влияния методик ES на es эффективность , мы отобрали дв® равноценные группы по ICQ ледиенто.а, который производилась пальцевая или кнотруъ'йнтЁЛьная коиисоуротошя , Kaiî показали рэзультата иоолед'озсния ■ чвоготфснопокяооуротодай сила еначатяшго шзе rip-л кнструиеитальних методиках о оостс-нила около B2S5 , в то время Kfâî при пальцевой комиссуротомпи последняя составила 10-14$ Ни объясняем bîo , к га анатомическими особеиюотями и8Мэненного 'кит.- V рольного клапана , та: к особенностями сосдеЯстьня пальца или пнегру-. мента на сросшиеся itoxraocypu » При кнотрументальной комиссуротомш в ■ первув очередь разделяется , как правило , одна , более слабая задняя комиосура . разделение m второй сроссойсл KarJocypj повторю тс тру-пактом уже Невозшзшо ив-аа омутомяя 'фурора "опоры" . Б тоже врем« частота вобникиовонял митральной рзгургитацш! на клшане была пр5бли-еитэльио одиньяова в обэих группах . Другой положительной чертой пальцевой была больная чеятота разделения подкяшшашя срещоний ,т.е. более радикальная коррекция порока .Таге группе больных с пальпевой кошосуротошей разделение поднлепаших сращений было в 6П-74Й случаев,, в группе с инструментальной ОТ в 52-54* случаен / причем практически . половина и8 них составила инструнентальмо-палыюпая ГШ /.Мы считаем у что в олучакх , дехч если ик«':тся нг-6олыешг р^гурп'тллия н» к л влахе , но спаянные комиссуры полное тмо разделен»» » р»?-.т-л<-цч поцкляншппю орш;;ения и'Имеется хоршад. подиижюоть-створок , ^ул^тят: -

хормаий . D атом .емпеле не и «а мгляд пяльцеьвд '

радикальной и элективной • Вольное значение при оценке в-ЭДюктишюота | выполненной ЗМК имеет динамика раэшроз площади митрального отввротия и показателей функциональной подвижности отвород . В наших ранних работах било показано , что в ореднем после площадь митрального оч-варстия составляет около 3,0 см^/ р=0,01/.Поэтоцу при разной степени выра&еннооти штрального стеноза / по предложенной «лас а ¡¡.¡анаши Ш1Ч-рального отеноза / будет различная кратность увеличения площади отверстия . Так для группы "критических" стенозов увеличение площади отверстия будет происходить в 2,5-3,0 раза , для выраяенншс отенозов в 1,62,0 раза , а длл умеренных стенозов еще меньше , Поэтому велономерно ожидать более значительной динамики в улучшении гемодинамики и клинического состояния больных в группе больных с "критическими" стеноэаш, что также было подтверждено л наших исследованиях при проведении вело-вргометрических проб-. Выло показано , что у больных о икратич©ошш" стенозом и синусовом ритме '¡[¡изическая р або т ос и оо о бн ос ть по сравнению о дошеращонпой воэрасла а среднем в 2,4 раза , При наличии марцатель-ной аритмии в 1,6-2,0 раза .

Анализируя группу больных , оперироаошавс по поводу митрального рестеноза , нади было отмечено , что сое отн больные , как правило , при повторной операции имеют "критнчвокио" гначсния площади митрально* го отверстия , Повторов вмеыатедк>т@о трвбовалооь производить а ос-ношса через 6-15 лет поолэ закрытой , кая правило , инструментальной коыиооуротошш . Госпитальная летальность при рокоииооуротоыии ооотЕзяза а ооотватотвовала рэпультатеи первичной , Такие . результаты -иа ойязызазм оо отрогам отбором больных а последние годы для закрытых опврщий , вшолняя их , главный образом , у больных о небольшими морфологическими изменениями штрального клепана .

Рассматривая отдаленные результаты ГШ в ороки от-15 до 30 лет , наш отмечено , что признаки умеренного и незначительного ростоноэа имеются к этим срокам практически у всех больных , Однако , что вайю

если плсцадь штрального отверстия е этих случаях превшает 2,0 си2 ,

то эти результаты дата при наличии повторного рестенозирования можно

считать хорошими ,т.к. позволили прожить больным довольно длительный »

срок .

Исследование "критических" форм митрального стеноза , а также результаты Э.1К при этих формах митрального порока , позволили наг? прдой- : ти к новой проблеме в кардиохирургии и кардиологии - возможности бнполЧ нения закрытой митральной комиссуротомии у больных с шогсклапонными , пороками сердца , для которых последняя является единственно возможной операцией .Ленная категория больных относится к особо тяжелой ,т.к. у них,как правило , присутствует ревко сниженная сократимость миокарда , ; большие размеры полостей сердца , высокая легочная гипертензия , в свя-:' зи с- чем радикальная коррекция порока у них не может брть выполнена в условиях искусственного кровообращения из-за высокой степени река , а зачастую и неоперабельноетъю больных . В денном случае необходимо учитывать , что б клинической картине шогоклапанных больных почти всегда преобладают признаки митрального стеноза . В случае ,. если шт-ралышй порок нерезко выражен другие клепаны кошенсируют нарушенную гемодинамику . Однако , при формировании "критического" митрального-стеноза возникает декомпенсация кровообращения ,т.к..при шогоклапанных пороках митральный клапан практически на 5С$ определяет центральную гемодинамику , выраженность и течение порока в связи с чем его можно считать ведущим в регуляции кровообращения .

Нами обследованы 16 больным с трохк лапанными пороками сердаа , -который в качестве единственно возможной операции была произведена закрытая штральная комиссуротомия . Все больные до операции относились к ГУ функциональному классу и имели "критический" митральный, стеноз . Как показали результаты эти больные переносят операцию ЗМК . Из 16 больных вшиеано 14 пациентов / I умер от.переднего гнойного мсдиасте-нита и один от прогрессирующей гитральнпз. >тдост»точности из-за травматической регургимгот на кл-лише/.Несмотря на то , что »со больные так и озтияисъ л 1У [унттональиои классе ',-■ клинически у всех больные

отмечалось улучшение состояния / уменьшение одшки , уменьшение признаков декошенсации кровообращения /. ЭХОКГ-ий анализ морфофункциональ-"ovo состояния митрального клепана в динашке показал , что результат ЗМК в этих случаях по показателям размеров и площади штральногс отверстия , а также 'функциональной подвижности створок клатана не отличались от группы с изолированным митральным стенозом . Клиническое улучшение состояния больных , несмотря на неполную коррекцию трехкла-панного порока сердца , мы связываем с устранением "критического" митрального стеноза и увеличением минутного объема кровообращения .

Таким образом , рассматривая выполнение закрытой митральной ко-мисоуротомии у больных с шогоклапанныш пороками сердца , ш считаем ее оправденной , как единственно возможной паллиативной операции (Позволяющей улучшить состояние и продлить жизнь больных .

Обобщая результаты закрытой митральной комиссуротомш , мы счита-. ем и относим ее к правомочной и самостоятельной операции , не утратив-' шей на сегоднешний день своей значимости. Кроме того , мы относим ЗШС к радикальному оперативному вмешательству . Успех же операции во многом определяется тщательным подбором больных и радикальностью выполненной операции . • • Протезирование митрального клапана различными видами искусственных! клапанных протезов .

Важным аспектом в проблеме протезирования митрального клапана является вопрос своевременного отбора больных и определения показаний и противопоказаний к операции при выраженных формах митральной недостаточности . Наш обследовано 106 больных с различной степенью выраженности митральной недостаточности . Сопоставление тяжести клинической картины с количественными параметрами регургитации , показало , что функциональный класс больного не всегда соответствовал выраженности митральной регургитации . Так при проведении сравнительной оценки фракции регургитации у больных III и 1У функционального классов нами не выявлено достоверных различий в этих величинах , которые

составили соответственно в среднем 68,1 и 73,8 / р>0,0б /.

В случаях протезирования митрального клапана при выраженной митральной недостаточности , может возникнуть ситуация , когда из компенсации выключается основной механизм поддержания адекватного сердечного ' выброса - механизм Франка-Старлинга .Это связано с том , что длительная кошенсация кровообращения при выраженной митральной недостаточное-) ти обусловлена низкой постнагрузкой за счет выброса крови , как в аор- | ту против высокого системного сопротивления , так и против низкого давления в левое предсердие . Мы называем такую ситуацию "объем-зависимым левым желудочком " , когда вследс.твии дефекта наполнения левого желудочка и повышении посленагрузки на функционально неполноценный миокард,' после протезирования митрального клапана возникает необратимая сердечная недостаточность . В бтом смысле митральная недостаточность относится к группе неблагоприятных для операции пороков , когда сердце работает только на больших объемах . В этих случаях при большой жесткости миокарда и исходном дефекте наполнения , после протезирования митрального клапана возникает малый приток крови,-к левому желудочку , нет его достаточного диастолического наполнения и , соответственно 8топу , нет адекватного, сердечного выброса . Таким образом , то , что до операции было механизмами коетенсеции / высокие функциональные объемы , давление заполнения левого желудочка /, после операции становятся механизма-; да декошенсеции . Из напянх данных следует , что несмотря на значительные объемы регургитеции при этом "благоприятном" пороке сердечный выброс в покое поддерживается на околонормальных величинах . Это обеспечивается кошенсаторной дилятацией полости левого желудочка и включением механизма Франка-Старлинга при значительном снижении инотропизма перерастянутого гипертрофированного шокардиального волокна /индекс ФерагутаГвдвое по сравнений с контрольной группой и составил соответственно 9,06*0,54 с"1 и 22,4*0.5 с"1 /.

В наших наблюдениях при расчетах фракции выброса элективной / по данным ангиокардиографии была 31,6*3,0 , а корригирован-

нал ФВ&фф>была в средней 51,5*4,0 , т.е. гораздо ниже , чем при рутинной сценке этого показателя , который определяли по данным ЭХОХГ-го ' исследования . Соответственно этому и средняя скорость укорочения мио-кардиальннх волокон миокарда УСР была завышена а за счет низкого соп-1 ротивлення изгнания крови . Оценивая различные критерии оценки компенсаторных механизмов миокарда в этих случаях , нами выделены как наиболее информативные показатели фракции выброса , при ее минимальных значениях около 4W , а также показатели скорости циркуляторного укорочения волокон миокарда не менее 0,7 окр/сек . Показатели ВДО и ЙСО . левого желудочка в данном случае действительно не являются исходно решающими критериями »т.к. в ряде случаев при больших объемных показателях левого желудочка сохранялись удовлетворительные показатели сократимости миокарда .

При. анализе фазового характера интраыиокардиального напряжения было выявлено , что величина максимального стресса / бмах/ в конце изоволюметрического периода , когда левый желудочек генерирует максимальную энергию для начала изгнания крови в аорту остается практически нормальной /р >0,05 /. Исходя из этого , такую практически эксценгр рическую гипертрофию можно условношазвать "нормострессовой". В тоже время конечный диастолический /бад/ и конечный систолический /бкс/ в стрессы были значительно выше , в фазу диастолы за счет высокого давления 'заполнения дилятированного левого желудочка , а в конечную систолическую фазу - за сче? высокого остаточного объема . Таким образом, фазовая структура шюкардиального напряжения была резко извращена и на протяжении всего сердечного цикла напряжения отдельных ниокардиаль-ных волокон было приближено к максимальноцу » Исходя из этого ,

показатели интраьиокарциального напряжения » являющиеся производными функциональных объемов , давления в полостях сердца , толщины гипертрофированного миокарда и продолжительности соответствующей фазы сердечного цикла /можно также считать одним из наиболее информативных показателей в оценке функционального резерва миокарда .

Для проведения сравнительного анализа результатов -операций изолированного протезирования митрального клапана различными видами клапвн-лых протезой наш исследовано 225 пациентов . В IУ функциональном классе оперировано 76% больных , в III классе - 24Я . Кальциноз митрального клапана был у 55,1?« больных , из них в 31рбЙ случаев кальциноз III степени .

С целью оценки влияния протезирования митрального клапана на общую и сегментарную сократимость миокарда левого желудочка , мы провели сравнительный анализ в группах больных , которым произведено протезирование клапана с иссечением створок. , хорд и верхушек папиллярных мышц , с группой больных f где сохранялись полностью папиллярные мышцы , а в ряде случаев и задняя створка митрального клапана . При,анализе общей и сегментарной сократимости миокарда по данным вентрикулографии и двухмерной ЭХОКГ ш не отметили значительной разницы в показателях общей и сегментарной фракции выброса и скорости циркуляторного укорочения волокон миокарда после протезирования клапана в обеих -группах .В ряде случаев при наличии выракенной дилятации полости левого желудочка и исходно сниженных показателях сократимости миокарда , после операции отмечалось некоторое снижение сегментарной фракции выброса в базальных и зедае-диафрагыальных сегментах . В этих случаях наличие выраженной дилятации полости левого желудочка уже приводило к нарушению геометрии полости желудочка , приспосабливая и приближая его к условиям, выраженной перегрузки объемом .'Иссечение же клапанного аппарата вместе с па- ; пиллярными мышцами приводило к еще большему нарушению .геометрии полости левого желудочка , приближая его по форме к шару .

В целом же мы считаем , что протезирование митрального клапана ; есть ни что иное ,.как замена створок , а не всего клапанного аппарата,; Еесткая фиксация протезом фиброзного кольца и иссечение, клапанного аппарата , также как и сохранение его в частичном виде , приводят к возникновению двух асинергично-работающих и разделенных камер сердца . :

Определенное значение здесь на наш взгляд играет и размер протеза , расширяющий и фшссирущий штральное кольцо , влияя таким образом на его сократимость . Результаты же даораций в первую очередь будут оп- ■ ределяться исходным состояниеы сократимости миокарда .

При оценке результатов операций протезирования митрального клапана различны?® ввдаш клапанных протезов , мы провели сравнительную • сценку динамики ряда гемодинамических показателей ,размеров.полос тз'! сердца и показателей сократимости миокарда . Исследование проводили в группах больных с протезами МКЧ-25 / Р 2,3 / , Эмикс № 27,29,31 / , Лике / Р 28,30 / . В ходе исследования нами было выявлено что кроме показателей динамики размеров левого предсердия , существенных разли-' чий в группах больных о каровыми и.низкопрофильными дисковыми протеза-т по исследуемым показателям. / конечный диастолический и систолический диаметр левого желудочка , конечный диастолический и' систолический-» объем левого гелудочка , ударный объем , фракция выброса , экскурсия движения задней стенки левого желудочка , скорость циркуляторного укорочения волокон миокарда' / ш не выявили . В свою очередь определенная закономерность в динамике, этих показателей была выявлена мезду группами 'болышх в зависимости от преобладания стеноза или недостаточности, независимо от вида протеза , Оценивая функцию клапанных протезов с поысицью доллер-ЗХОНГ , ш рассматривали показатели по группам митраль-: кого порока в' зависимости от преобладания стеноза или недостаточности. По показателям максимальной скорости кровотока и временем половинного -давления на протезе , да не'выявили значительной разницы в группах с различными видами клапанных протезов . В токе время нами была получена небольшая обратная зависимость между показателями ■ . максимальной скорости кровотока и временем половинного давления на протезе мезду различными номерами, клапанных протезов , которая составила соответственно i*0,4l", р'<0»05 и г=0,43 , , р< 0,05 .Была также выявлена небольшая зависимость :.мезду показателями площади элективного отьорс-тия протеза и его размерами Ы),41 р<0,05 . При оценке корреляци-

онной зависимости значений диаетолического градиента давления в группах с различными номерами клапанных протезов последняя составила 1*0,51 , р0,05 . В груше пациентов с шаровыми клапанными протезами показатели максимального диастолического градиента давления в среднем составили 9,5 мм рт.ст. В свою очередь нами также отмечены более высокие значения градиента давления в группах с дисковыми протезами/типа Эмико и Лике / , чем • * аналогичные по данным литературы . Так для протезов с номерами 27-28 и протезами с номерами 29,Х,ЗТ значения мавсимального диастолического градиента давления составив соответственно 8,4*3,0 и 5,3±2,1 мм рт.ст, . . Данная закономерность будет прослекиваться в большей степени , если сравнивать данные показатели с протезами меньших размеров / Р 23,25,27,26 /.

Таким образом , на наш взгляд , не вед клапанного протеза будет определять изменение гемодинамических показателей и размеров полостей сердца , а группа митрального порока и'исходное состояние сократимос-

■ ти миокарда . Несомненно , в случаях резко сниженной сократимости миокарда гемодинамически более выгодными для раннего послеоперационного

'периода будут низкопрофильные дисковые протезы .

■ При оценке результатов операций протезирования митрального клапана различными видами клапанных протезов мы учитывали влияние следующих факторов : первичный или повторяй характер выполненной операции, ввд перфузии и защиты миокарда , а также вид используемого протеза.

В анализируемую группу вошло 100 пациентов о протезами ШЧ-25 , 33 пациента о протезами ЩЧ-27 / данный вид протеза мы не используем о с 1983 г., но для сравнительного анализа мы включили их общую группу-/ , 72 пациента с протезами Змикс и 20 пациентов с протеза!® Лике. Общая госпитальная летальность при.протезировании митрального клапана в общой группе составила 17,83* , при этом в группе первично оперируемых больных она составила 14,536 , в группе повторно оперируемых больных 28,ЗЙ .Довольно высокий процент госпитальной летальности мы связываем с исходно тяжелой категорией больных : 72,7% больных опериро-

ванн в 1У функциональном классе , 43,I* больных имели кальцицоз клапана 2-3 степени . В груше повторно оперируемых больных в 1У функциональном классе оперировано 86,больных , 6№ имела кальциноз клапана 3 степени .Анализ госпитальной летальности показал , что'основной причиной в болышнстве случаев / 35^ / послужила острая сердечная недостаточность , которая в группе повторно оперируеЫах больных была еще выше - 46,7* , '. . .

При анализе результатов операций протезирования митрального клапана в грушах , где использованы различные виды клапанных протезов летальность в группе с иаровыш протезами МИ-25 ¿оставила.16$ , в группе с протезами ШСЧ-27 - 12,, в группе с дисковыш протезами /Эйикс и Лаке I - 21,7$ . •

Анализ госпитальной летальности в зависимости от вида перфузии и защиты миокарда показал следующее I летальность в. группе с нормб-тершчвской перфузией составила 17,1^ , в группе , где использована гипотсрштезсная перфузия / часть из них в сачеташи с фаршко-холодо-вой или кровяной кардиоплегаей / летальность составила 17,75» .

Проведенный анализ результатов операций протезирования штраль-ного клапана: различными вадаш нлташых протезов показал , что результаты операций не зависели о? вида используемых протезов , Проведение гапотермической перфузии и карциоплегик также ив снизили общей летальности в' исследуемой группе . В токе время необходимо отметить следующее , что из а&цей группы умерпих больных 9£$ относились к 1У функциональному классу , 67,5$ имели кальцнноз клапана 2-3 степени . Именно исходная тяжесть состояния больных оказалась основным фактором повлиявшим на результаты операций протезирования митрального клапана.

Оценивая результаты операций протезирования митрального клапана , йами проведено велозргомерическое обследование 30 больных до и после . протезирования митрального клепана . Всем больным произведено проте- ! зирование клапена протезам Змийс . При оценке толерантости к ^зичес-

кой нагрузке после операции получены следующие результаты : больные , относящиеся ко II функциональному классу при отсутствии осложенийв отделенном послеоперационном периоде с учетом клинической' картаф*- заболевания и данных велсэргометрии перешли в I функциональный клей с . Толерантность к физической нагрузке у этих больных увеличилась по Срав-ненкю с дооперанионной на 4®<> и составила 2,0-2,1 Вт/кг /р< 0,05 /. У больных III функционального класса пороговый уровень нагрузки увеличился на 66-IC0» к составил в среднем 1,7*0,1 Вт/кг . О учетом клинического и велоэргометричеоного обследования больше перешли из III ¡.;.в;л\копального класса во II класс . Физическая работоспособность в

группе составила в среднем 65Й от контрольной группы . У боль-нн.'., отнесенных до операции к 1У функциональному классу , отмечалось некоторое увеличение порогового уровня нагрузки , который однако оставался довольно низким , не превышая 50^ от нагрузки контрольной групг-пы .-В лучшем случае эти больные переходили в III функциональный класс^

Полученные результаты позволили ном прийти к следующее заключе- . ния : наиболее эффективно замена митрального клапана протезом происхо-р,кг у больных , находящихся во II и III функциональном классе . В тоже время протезирование митрального клапана у больных,находящихся в 1У функциональном.классе , не приводит к значительному улучшению 'физической работоспособности этих больных . В дучшбм случае эти больные переходят в III функциональный класс.

Оценивая значение использования различных видов клапанных протезов при протезировании митрального клапана , было установлено , что •.-узкопрофильные дисковые протезы типа Эмикс и Лике не дали значитель- . шх .преимуществ в результата» операций . Эти виды протезов по своим ; рабочим характеристикам наиболее'выгодны при . <. резко сниженных показателях сократимости миокарда , а также в случаях малой полости левого желудочка . В тоже время шаровые протезы МКН-25 на сегодняшний день имеют наилучшие отдаленные результаты в сроки до 25 лет и более, з то время , как дисковые протезы типа,Эмикс и Лике всего, лить сроки

в пределах 10 лет , что само по себе не дает возможность сравнивать отдаленные.результаты по этим видам протеэоз . Мы считаем f чтошароше клапанные протезы №-25.' ггожно считать на сегоднеший день , как наи- ' ; более прочные и длительно функционирующие . ' ,

Оценка эффективноети_.реконструктивных клапаносохраняющих оперший ' на митральном клапане,.

Третий раздел диссертаций посвящен сценкё, эффективности реконструктивных операций на митрального клапане . В эту группу веяло 40 пациентов , из них у 20 произведена открытая митральная комиссуротомия и 20 больным собственная методика шовной аннулоплас&йки митрального клапана ,

Анализируя существущие виды акнулопластик митрального клапана , мы выявили.'ойций-недостаток присущий всем методшеа - это " эмпирический " характер сменил левого венозного, устья сердца до определенных * размеров , без учета выраженности имеющейся регургитацш на клапане и стелет! дилятации фиброзного кольца â'Поскольку пластические операции на митральном клапане осуществляются на остановленном сердце в услови- ; ях нардиоплеггт , контроль за выполненной реконструкцией клапана возможен только" после'отключения.аппарата искусственного кровообращения. Существующий метод гидравлической пробы на остановленном сердце нельзя считать на сегсднепгнвы уровне развития кардиохирургии адекватным и со- > вершенным . Другим недостатком пластических вмешательств , связанный с бесконтрольный выполнением аниулолластлкй г является отсутствие воз--мозшссти ее переделать в случае неэффективности , без повторного подключения аппарата искусственного кровообращения . В свои очередь мы считаем ,* что'поскольку при коррекции митрального порока может иметь •место различная степень выраженности регургитации. на клапане , различная .степень,морфологического поражения клепанного аппарата , различная' степень дйлятедии фиброзного кольца ?о необходим индивидуальный , дозированный характер сужения левого венозного устья сердца в коздом конкретной случае . Это о свою очередь возможно при выполнении вннуло-

пластики непосредственно под контролем гемодинамики на клапане . Таким методом является интраоперационная ЭХОКГ на обнаженном сердце , Исполу зуя наш ранние разработки применения метода ЭХОКГ интраоперационно , . а также ранее разработанный способ контролируемой аннулопластики три-куспидального клапана с помощью двух полукиоетдах швов на наружных ' опорах , мы взяли Из них два основных принципа и применили их для аннулопластики митрального клапана : ето наружные споры , укрепляющие иов и предохраняющие от прорезывания и принцип контролируемого и сужения венозного устья . Используя эти два принципа , мы разработали и применили свой более простой способ аннулопластики митрального клапана при котором выполняется круговой шов вдоль основания обеих створок митрального клапана , а концы нитей выводятся наружу крьшш левого предсердия в области меяду корнем аорты и верхней полой веной , Затягивание швов производится на работающем сердце род контролем интраопера-ционной ЭХОКГ / после отключения АИК /,Разработанный способ аннулопластики позволил уменьшить количество таких осложнений , как сохранение остаточной регургитеции на клотане , так и возникновение гиперкоррекции порока-, а также производить коррекцию ьш тральной недостаточности индиввдуально в кавдои конкретномслучае ,

Оценивая еффактивнесть рекснструктивных клвпаносохранязощих операций , мы рассматривали их по двум группам I первая группа - больные после открытой митральной комиосуротомии , и вторая - посла аннулоплео тики митрального клапана . Рассматривая вффективность открытой митральной комиосуротоши , ш сопоставляли полученные результаты морфо-функционального состояния клапана с аналогичными в группе больных после закрытой митральной комиссуротомии ,В ходе сравнительного анализа ш не выявили значительной разницы мевду обеими группами . Показатели площади митрального отверстия были приблизительно одинаковыми в обеих группах и в среднем составили около 3, ОсЛ. Аналогичная картина наблюдалась и при оценке показателей функциональной подвижности .створок . Несмотря на то , что при открытой митральной комиссуротомии

разделенно сросяихся комиссур и подклепанных срет.ениЛ производится визуально , показатели скорости спада передней створки митрального клапана и еэ экскурсии были практически одинаковыми а обеих группах . Про-" цент сохранения остаточной митральной рэгургитощш был также' одинаков в обеих группах . Это подтверждает кшв мнение о той , что результаты открытой и закрытой митральной кошссуротонии в первую очередь будут* определяться исходный норфофунхциональнш! сосТряниед митрального клапана л редикальноатьа выполненной операции .. Отсэда ин склонны считать , что по вффзйтйвноотй открытая и закрытая ».«тральная номисоуротомии даю? приблизительно одинаковые результата . В больсеЯ степени это различие будет определяться а случаях внраяенннх кордюлоптеэснпх поражениях клался» . 0 втзш о^учаах открытая коррекция порода позволяет более ради-яальпо подойтя т? коррекции порока , а э еяучаз еэ яо&рфективности выполнить протогировато хпчралтого клшена . г Пр» оценка еффвняттсти операция ттултпаанпт морального кла-гсша бит показам , что а случаях иаяовыра&ега-Шй иор^ологияеских изце-нэяиях кдшена я в олучалх "чистой" штраяьной недостаточности , адекватная коррекция порока удавалась пр;г сужении {.штрального отверстия до 3,0 с«2. При атом э большинства случаев удазалосз практически полностью ликвидировать■ или значительно уненьзить регургнтецию на клапане . В тоже вреия , при комбинированных поражениях клепана , когда Имеет место значительно® ¡иброзное изменение клепанного аппарата , для ликвидации регурштЕЩш на клапане приходилось выполнять значительно большее сужение венозного устья до 2,0-2,5 сы2. Мы очитаа« » что в случаях комбинированного пораззэния митрального клапана , особенно при значительном • морфологическом изменении клепенного аппарата , гиперкоррекпия будет являться обязательнтд условием для ликвидации или значительного умень-иения регургитеции на клепано , тан лиг при фиброзно измененных и утол-щтш створках , их ригидных краях трудно расчлтивать на хорошую заш-

като. ы'ую ;у1Ш!И» клапана . МаксимальниП длаятолический градиент давления на клан пне в .»«них случаях может достигать 7-9 мм рт.ст.

Мы считаем , что сохранение незначительной остаточной регургитации I I степени / на клапане монет иметь место , особенно у больных с рев- ' матическим поражением клапана и комбинированном пороке . При этом зна-. , чительное уменьшение регургитации на клапане , даже при сохранении незначительной остаточной регургитации , мы относим к хорошим результатам , особенно у больных с выраженной митральной недостаточностью и кардиомегалией .

Лучшие показатели эффективности аннулопластики у больных с "чистой штральной недостаточностью и ыаловыраженными морфологическими изменениями митрального клапана , особенно у больных с неревматической природой! поражения клапана , делает на наш взглдц необходимым проведение-оценки'эффективности и результатов клапаносохраняющих операций по нозологическим формам порока и видам оперативного вмешательства .

При исследовании эффективности клапаносохраняющих операций на митральном клапане , нами разработаны и веделены характерные ЭХОКГ-ие признаки , возникающие после этих вмешательств и ^связанные с комис-суротомией , иликацкей створок в коше сурах , пластики створок и под-Клапанных структур . Необходимость выделения этих признаков обусловлен на тем , что увеличивающееся количество больных с различными ввдами змеш'ательств на клапанах сердца обследуются ,как правило , по месту , жительства кардиологами и специалистами не имеющими информации о характере вмешательства и принципах ее выполнения , что может привести" к неправильной трактовке результатов операций .При диспансерном обследовании этих больных необходимо иметь в виду , что ЭХОГСГ картина может иметь сходные признаки с первичным поражениам клапана , Кроме 1 тоге , в ряде случаев возможна локация дополнительных ехосигналов от используемого пластического материала , которые могут бить также неверно интерпретированы .

Анализ результатов проведенного исследования позволил сделать ряд выводов и практических рекомендаций .

■ - 25 -3 И В в Д-'В

1. Хирургическое лечение всех впдоз литралького порока сердца' при вырапениости морфологпчосккх неиеноний клапжкз , дает лучшие рзсузьтатц , чен торапзатическоо яечениэ .

2. 'Наличие, у больного "нраяичоского" лжгряяыгого стенога , является абсолютным показанием к хирургичзсгжу язрйпг» , гврайвмичвсков ; лечэкиа з зтнх случаях и.оопраздсло „ ' .

3. Закрытая митральная '.кожссурогокня щкх ез корректном ютолно-ний дает лучшие; рвоультсда у богыкгх с "щкъпжощщ" аншюннями митрального сг&нооа . Закрытая гглтрэльная кожссдаотоетя является рг конструктивной клапоносохрэняззеЗ операцией , тги кгк сиг гкяичяат в еэбя виэшатйльстоа на створкйх и подклзйакшх структурах я при ее радикальней йспояиоиий. я сохранении хорошей функционально* подхгошости, створок обеспочийает-хороша-отдаяенкна результаты з сроки до 25-30

ЛО? »

■ Ззкрнгая цдарашгая1' йотссудеястя у башок с геюгоклапвняыки порокам сердца , которые из цогуя пс^еизстк тяжести состояния

озйрггуа коррзздшо-псех порокоэ. в условиях исвусстз^ииого крояообраще-изп » язяяатся самостоятельной "яаялИйТизноЗ'* операцией , тжк как она позволяет улучшить состояние к про,гд;ггь киёнь больиах .

5, Нэ кладакибго протвкя !£СХо£ио$ состояние-сократ!1мости 1шокзщй -оярёдвяяар ивйЗйбнйе цйкгралькой гейодйягмнкн после протеги-роШпш ^гарвльного ' юкш®«а:.рг$ги«а!№й зидзии ютрлз-нкш: щ>оте*о»' . Насколько' ши'ьшв показа^зли диЕСТолкческого градиент«' давления и иэньпта ркжэры. »м$кощ>сфальных днепоанх протеаоз / «ипа Эмикс и ■ Лике / -даот" др'ёиодвспо ® случаях . сшгаешгой согфдашоопг миокарда и лада?раагд'зроз полости лзеого га луковка , 'Причем- варогие клапанные-протеза / тип£ Ы'КЧ-25 / яохна считать на свгодаевииХ. день , как наиболее длительно фупкционярувцне и долгозечнио / % сроки до 25 лет и болей . ' : - -

В случаях удовлетворительных показателей сократимости миокарда и больших. размерах левых камер сердца шаровые протеем кыавт преимущество .

6. По эффектности открытая и вакрытая митральная кокиосуротомия, дат- прибливктельно одинаковые результаты .которыз в пврвуо очередь определяются исходным морфофункциовдлъниы состоянием клапанного аппарата и радикальностьп выполненной коррекции порока . В большей степени ото равличке будет определяться в случаях ацравенного морфологического поражения клапане , при которые открытая коррекция порока будет предпочтительной , так как повсоляет в случае неэффективности открытой митральной комиссуротоыш еыполшгеь протеэкрозанко митрального клепана,

7. Разработанный наш способ акнулошгсетикц шгрвльного клапана под контролем интряоперационной ахокардиография поозоляе? нддвско'хих-яидироэать регургитйцио до кдкпгна и вбегать гиперкоррзкции порока , Способ контролируемой аннулопдастеки митрального клепана поовояяет выполнять коррекции порок к дозирохрнно к иьзизкйуалько г кавдоа конкретном случае , с учетом исходной степени вдратсеилос?!! регургктацик на клапане , до получения опримгдьнмх геь'одйкаиичосадх параметров на 'клапане . Принцип контролируемого ¡даягкгсиия его® является наиболее ф'иеиологичным и объектикнш , т«к как заполняется на работающей сердце * уелоияях восст»кс*ище£ся ремо&иигьшкк посла отвлэченпя аппарата искусственного кровоабрдчения , .

8. Дри 'заполнения реконструктивных кяапаносохранягщкх операций , в ряде случае:« коышкают характерные &яя этих видоа вмешательств осложнения / проревывение иго* и рецидиг порока , сохранение остаточной регургитации , гиперкоррекция порока { , вцракенкость которых необходимо учитывать при оценке эффективности денных операций .

9. На современном уровне раезктия хирургии цри сравнительной оценке ре»ультатож лечения различными видами операций , недостаточным является оценке только покаяателей госпитальной летальности и выхиве- ; емости больных . Вкхкш и необходимым условием является проведение

сравнительной оценки эффективности выполненной операции с учетом исходной степени тяяести больных . • .

10. Все сущ$стаущив на сегодневний день вида оперативных вма-иательста на мятрзльноа клапане / еакрытая и омитральная ко-миссуротоиия , протезирование клапана , рекокструктигные клапаносох-ранящие операция / является правомочный!! и имея? сзои четкие покажа-нйя 9 яависимости от айда митрального порока степени морфологического поражения клапана .

ПРМВДЕСШ РЕШОЩ/ЩНН .

1. В комплексной диагностике ¡¿игрального потока сер&ца обязательно долаш учитываться данные эхокардиогргфкчбского исследования раз-нэров и пяодадн ¡¿итральиого отверстия , а тсшз даннш корфофункцио-иального состояния митрального клапснэ в. геаодингикка иг нем .

2. При определении показаний к операции у больных с митральным сеокозсу з необходимо использовсть .рэорабогакнуэ нй осногз даухмзрноЯ I гдазгзрдиогрефш гагсскй!йациэ степеней т^.шюго ствноуа . •

3«Цра воско'люстя выполнять еонрытуэ пзяьДагу» коьшссуротокиа , зЗ дожзко отдаваться гфедяоч^еияе пэрвд-адйруиешгжльной затратой дозразднов погжссуро^ошей , так как последняя дао»- большим процент шягойаягсеуротошй . 1

4. Операция, вайротой- шфайыюа коикссуротоиик долот« более вирою» щш^ш&ея при лечения, болышх а ШогокЯйпгйшагл пороками сердил , которая нельзя выполнить отщщту» козфзкци»-»евх порокои в усло-зяж' тггйусстзвннбго кровообрацеггшт , как самостоятельная хотя и "пал-татвтп* опврадйя . Одтш ка критврйбз з определении показаний к ез^рггой и5?7ральной кОмнссуротоьшп э зтих случаях является наличие "гф^ического" митрального стеноза .

5. -При операциях протаоирозакия митрального клапана з случаях

удовлетворительных показателей сократимости миокарда и увеличенных размерах левых камер сердца предпочтение следует отдавать шаровым клапанным протезам / типа_(.КЧ-2о / . В случаях сниженной сократимости миокар-. да и малых размерах полости левого желудочка для раннего послеоперационного периода гемодинамически более выгодными являются низкопрофильные дисковые протезы / типа Эмикс и Лике /,

6. При выполнении реконструктивных клаланосохраняющих операциях интраоперационная ЭХОКГ на обнаженного сердце до и после коррекции порока должна стать желательным условием проведения подобных вмешательств . Указанный принцип контролируемого сужения венозного устья под контролем гемодинамики на клапане , должзн более широко применяться при разработке и использовании уже имеющихся пластических вмешательств на митральном и трикуспидальном клапанах серцца .

7. При проведении сравнительной оценки результатов и эффективности различных видов реконструктивных клотаносохраняицих операций на митраль ном клапане , необходимо проводить с учетом нозологии и формы порока , а также вида оперативного вмешательства ,

Список работ . опубликованных по теме диссертации .

1. Ультразвуковая диагностика порока трикуспидального клапана..// Кардиология .-1985.-И2./ Г.М.Соловьёв Д.СЛрохоров /.

2. Неинвазивные метода исследования в диагностике пороков трикус-пвдального клапана .// МИГ ,-1986г 1У.-Р6 ,Д-10.7?4 / А.С.Прохоров'/.

3. Зхокардиографическая диагностика фикции шаровых клапанных • протезов у больных после протезирования митрального и аортального клапанов .// МРК.-1986-.1У-Гб , Д-10.775 / Д.С.Прохоров /.

4. Ультразвуковая диагностика функции клапанных протезов сердца.// Кардиология.-1986.-Ш./Г.М.Соловьёв, В. А.Чернов, А.П.Сегедин<эв /.

б. Диагностика кальциноза митрального и аортального клапанов ' методом эхокарциографии у карциохирургических больных .// Сборник ночных трудов 67-ой научно-практической конференции г.Астрахань , 1986 / Ю.В.Игнатов /.

6. Клиническая картина я диагностика пороков трикуспидального клапана .//Советсаая медицина , 1986,Р10 / А.С.Прохоров ,А.М.Торбнна/.

7.Методические аспекта применения метода эхпкардиогра$ии в кар-диохирургической клинике ,// МРН,Ш,1У»1986 .Д-Г2008 / Ю.В.Кгнатов /.

8. Оценка вффективности пластических операций на клапанах сердца методом эхокарциогра£ии .// Сборник трудов Всесоюзной конференции молодых ученых ,1987 ,Москва /Ю.В.Игнатов /,

9. Пластические операции на трикуспццальном клапане в хирургическом лечении многоклапанных приобретенных пороков сердца .// Грудная хирургоя , 1987,Р 4 /Г.М.Соловьёв, В,А.Чернов,С.П.Иванов /.

10. Случай" эхокарциогра^ической диагностики тромбоза дискового

протеза митрального' клапана.// Советсаая медицина, 1987 ,К?7 /Ю.В.Игнатов /.

11. Роль неинвазивных методов исследования в оценке дисфункций клапанных протезов сердца .// Сборник трудов 1У городской научно -практической конференции ,1987,Москва ¿И.Й.Алишн , Ю.В.Кгнатов /.

- до -

12, Оценка результатов закрытой митральной комиссуротомии в ранние и отдаленные сроки после операции по данным комплексного эхокардио графического исследования ,// Кардиология, 1987,9 / Г.М.Соловьёв , Ю.В.Игнатов /.

■ 13. Оценка эффективности клаланосохраняющих операций методом " комплексной зхокардиографии .//Советская медицина ,1988,Р 8 /Г.М.Соловьёв, Ю.В.Игнатов .А.П.Сегединов .С.П.Иванов /.

■ 14.Митральный стеноз и проблема критического сужения в кровообращении .// Кардиология, 1988 , 1Р 9 / Г.М.Соловьёв, Ю.В.Йгнатов /.

15. О показаниях к хирургическому лечению митрального стеноза .// Клиническая медицина , 1988Д? 10 / Г.Ы.Соловьёв ,И.И.Алюжин /.

16. РГонтролируемая аннулопластика трикуспвдального клапана при его недостаточности в хирургическом лечении многоклапанных пороков сердца .// Хирургия, 1988, 8? 10 ,/ Г.М.Соловьёв, СЛ.Иванов , В.А.Чернов /. ".' . '

17.Оценка результатов митральной комиссуротомии по данным комплексного эхокардиографического обследования .// Сборник 5 Москвоской 'конференции молодых ученых по теме "Хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов Москва , 1987 i С.В.Игнатов /.

' 18. Применение УЗД и внутрисосудистого обручения крови в комплек ном лечении больных с клапанным инфекционным вццокарцитом .//Сборник .трудов 2 Всесоюзной конференции по теме "Хирургический сепсво",Тула, 1989 /Г.М.Соловьёв, Н.О.Травин , В.Н.Попов /.

19, Интраоперационная эхокардиография .// Советская медицина , 1989 , Р IX / Г.М.Соловьёв , С.П.Иванов /. .

.• 20. Закрытая митральная кошссуротомия у многоклапанных больных, Сборник трудов 2 научно-практической конференции .Липецк ,1990 /Г.М.Соловьёв , Б.Х.Салиев /. _

21, Некоторые аспекты применения физических методов лечения у септических больных ,"// Сборник трудов областной научно-практическоА конференции сотр.мед.института и врачей Астраханской обл.,1989

22. Демонстрация больного Через 25 лет после протезирования митрального клапана шаровым протезом .// Грудная хирургия, 1990 8 /Г.М.Соловьёв ,/.ь

23. Перспективы хирургического лечения больных с инфекционным эндокардитом .// Сборник трудов научно-практической конференции врачей ыед,института и врачей Астраханской области Д390 /Г.М.Соловьёв , г/ С.П.Иванов , И.О.Травин /.

24. Септический эндокардит - -сепсис или нот ? ;// Сборник трудов Всесоюзной конференции по актуальным вопросам сепсисолопии ,1990 , Тбилиси I Г.М.Соловьёв , Н.О.Травин /. •

26. Оценка эффективности низкоинтенсишого внутрисосудистого лазерного облучения крови в комплексном лечении кардиохирургических больных с гнойно-септическими осложнениями »// та«Хсе /Г.М.Соловьёв , Н.О.Травин/. -

26.Митральная недостаточность и компенсаторнее механизмы миокарда .// Сборник работ ПИ съезда хирургоз ,Лтецк ,1990 / А.М.Торбина/.

27. Влияние нарушения каркасной структуры митрального клапана при его протезировании на сократительную способность миокарда .// тамже .

28.Контролируете пластические вмешательства на клапанах сердца.// 1 Всесоюзный съезд сердочно-сосудкстеэс хирургов .сборник ,1990 /Г.М. Соловьёв /.

29. Сравнительная опенка результатов операций протезирования митрального клапана различными ведаш клапанных протезов .// тамже /Г.М. Соловьёв /.

30. Влияние облучения собственной кровиультрафиолетовым и низкоинтенсивным красным -светом на лечение послеоперационного периода у больных с инфекционным эндокардитом .// Труды I Московского медицинского института , 1990 / Н.О.Травин . В.Н.Попов /.

31. Результаты опервций протезирования митрального клапана .// Труди I Московсвого медицинского института ,1990 .

32. Современные аспекты хирургического леченйя инфекционного

- 32 -

эндокардита .// тамже /Н.О.Травин /.

33. Реконструктивные клаланосохраняющие операции на митральной клапане .// тамже ,

34. Кардиохирургия в эхокардиогра^ическом исследовании .// М., "МедицинапД990у 240 с./Г.М,Соловьёв /.

35.. Коррекций трикуспвдальной недостаточности при повторных операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения .// Всесоюзная научно-практическая конференция ,Ваку »сборник трудов j 1991 / С.П.Иванов , В.А.Чернов /.

36, Отдаленный результат реконструктивной клапаносохранящей

. операции на митральном клапане ,// Грудная хирургия, 1991 I /Г.М. Соловьёв , Б.Х.Салиев /.

37.Способ аьцулопластики лемго «триомнтрикулярного отверстия при митральной недостаточности .// Положительное решение по «пинке № 4836976/14 1990. '

Подписано к печати 28.04.92 г. Тира* 100, зак. 381 Типография МО РФ