Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Эффективность непрерывной шовной аннулопластики при пороках митрального клапана неишемической этиологии

На правах рукописи

ЯРКОВ Иван Владимирович

ЭФФЕКТИВНОСТЬ НЕПРЕРЫВНОЙ ШОВНОЙ АННУЛОПЛАСТИКИ ПРИ ПОРОКАХ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА НЕИШЕМИЧЕСКОЙ

ЭТИОЛОГИИ

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

21 НОЯ 2013

Санкт-Петербург 2013

005539148

Работа выполнена в Федеральном Государственном бюджетном учреждении «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор Ведущее учреждение:

ГБОУ ВПО «Северо-западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Гордеев Михаил Леонидович

Немков Александр Сергеевич Идов Эдуард Михайлович

Защита состоится 2013 года в 1 Ь> часов на заседании

совета по защите кандидатских и докторских диссертаций Д.208.090.05 при ГБОУ ВПО «Первый Санкт — Петербургский Государственный Медицинский Университет имени академика И.П.Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: Санкт —Петербург, ул. Л. Толстого 6/8, зал заседаний Ученого совета. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова по адресу: 197089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, доцент

Автореферат разослан " ^ " 2013 года

М.О. Мясникова

Актуальность исследования

Приобретенные пороки митрального клапана (МК), функциональным проявлением которых является возникновение митральной регургитации, занимают по частоте второе место в общей структуре клапанных пороков сердца, заболеваемость в развитых странах составляет 5 случаев на 10 ООО населения сердца (Шостак H.A. и др., 2007). В настоящее время предпочтение при оперативном лечении данной патологии отдается клапансохраняющим операциям (Бокерия Л.А., 1996, Enriquez-Sarano M, 1995). Особая роль при выполнении реконструктивного вмешательства на митральном клапане отводится аннулопластике, как компоненту обеспечивающему эффективность пластики в ближайшем и отдаленном периодах (David Т.Е., 1989).

Следует признать, что до настоящего времени не разработан «идеальный» метод аннулопластики, который мог бы в полной мере обеспечить сохранение физиологичности работы клапанного аппарата и предотвратить редилатацию фиброзного кольца в послеоперационном периоде (Fundaro Р., 2007). Данные результатов 20-30 летних наблюдений пластических операций на клапанах сердца являются основой современных стандартов и рекомендаций, касающихся необходимости выполнения клапансохраняющих операций. Большинство этих наблюдений касалось использования опорных колец при реконструкции клапанов. Однако, появление новых и усовершенствование старых видов диагностики, позволило более детально изучить особенности строения и функционирования митрального клапана и выявить ряд существенных недостатков данного метода аннулопластики (David Т.Е., 1989, Green G.R., 1999, Dagum Р, 1999). Число наблюдений с использованием шовной пластики очень мало, отсюда отечественный опыт требует не только количественного накопления, но и формирования единого мнения, общепринятых рекомендаций о показаниях и методах операций, объективных критериев оценки вероятности выполнения пластики МК при различной этиологии его поражения. Требуются клинические исследования, позволяющие переосмыслить механизмы прогрессирования дилатации митрального кольца в отдаленном послеоперационном периоде у больных, перенесших шовную аннулопластику, и на основе полученых результатов совершенствовать применяющиеся реконструктивные технологии.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения больных с недостаточностью митрального клапана неишемической этиологии на основе анализа непосредственных и отдаленных результатов применения метода непрерывной шовной аннулопластики.

Задачи исследования

1. Оценить исходную тяжесть сердечной недостаточности (функциональный класс) и анатомо-функциональное состояние клапана у пациентов с митральной регургитацией неишемической этиологии.

2. Проанализировать непосредственные результаты после шовной аннулопластики митрального клапана у пациентов, которым выполнялись реконструктивные операции по поводу недостаточности неишемической этиологии.

3. Провести анализ отдаленных (1-6 лет) результатов применения шовной аннулопластики митрального клапана.

4. Выявить предикторы риска прогрессирования дилатации кольца клапана и митральной регургитации в отдаленном периоде после шовной аннулопластики и, на основе их анализа, оптимизировать алгоритм шовной пластики с учетом этиологических и анатомо-функциональных особенностей.

Научная новизна

Проведен анализ результатов применения метода шовной аннулопластики в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.

Доказана эффективность применения метода непрерывной шовной аннулопластики при выполнении коррекции митральной недостаточности неишемической этиологии.

Доказана эффективность шовной аннулопластики в отдаленном периоде и отсутствие прогрессирования митральной недостаточности по причине редилатации фиброзного кольца митрального клапана при применении данной методики.

Установлены закономерность и динамика развития процессов обратного ремоделирования сердца в раннем и отдаленном периодах после эффективной коррекции митральной недостаточности.

Выявлены факторы риска прогрессирования митральной недостаточности в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах и их взаимосвязь с этиологической причиной митральной регургитации. Практическая значимость

На основании анализа непосредственных и отдаленных результатов применения метода непрерывной шовной аннулопластики определены факторы риска сохранения и прогрессирования митральной недостаточности в послеоперационном периоде.

Доказанная эффективность метода непрерывной шовной аннулопластики для обеспечения стабильности пластики может способствовать увеличению количества операций с использованием данной методики у больных с митральной недостаточностью неишемической этиологии.

Предложенные методы коррекции в ходе хирургического лечения выявленных предикторов прогрессирования митральной недостаточности способствуют улучшению результатов хирургического лечения пациентов с митральной регургитацией неишемической этиологии. Основные положения, выносимые на защиту

1. Выполнение непрерывной шовной аннулопластики митрального клапана является обязательным компонентом реконструктивной операции при митральной недостаточности, вследствие закономерного развития дилатации фиброзного кольца митрального клапана вне зависимости от этиологии.

2. При выполнении непрерывной шовной аннулопластики митрального клапана необходимо добиваться уменьшения размеров фиброзного кольца до 28 мм для обеспечения эффективной коррекции митральной недостаточности в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.

3. Больные с митральной недостаточностью, этиологической причиной которой являются структурные изменения клапана, подвержены более высокому риску развития рецидива митральной регургитации в отдаленном периоде.

Апробация и внедрение результатов работы в практическую деятельность

Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя», (Санкт-Петербург, 2010 г.), XVII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2011 г.), ежегодной сессии Asia Pacific Heart Association (Сингапур, 2013 г.), на III международном конгрессе «Актуальные направления современной кардиоторакальной хирургии» (Санкт-Петербург, 2013 г.).

Результаты исследования внедрены в практику в отделе хирургии сердца и сосудов ФГБУ «ФЦСКиЭ им В.А. Алмазова».

Личный вклад автора в выполненное исследование Автор лично осуществлял отбор всех пациентов, включенных в исследование. Принимал непосредственное участие в обследовании, предоперационной подготовке и выполнении реконструктивных операций на митральном клапане у пациентов с различной этиологией митральной недостаточности. Проводил наблюдение и обследование большей части (73%) пациентов в раннем послеоперационном периоде, и всех пациентов в отдаленные сроки после оперативного вмешательства. Самостоятельно провел статистическую обработку данных. Структура и объем работы

Диссертация изложена на 136 листах машинописного текста, иллюстрирована 40 рисунками, 34 таблицами, и состоит из введения, обзора

литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 127 работ, 8 отечественных и 119 зарубежных.

Материалы и методы исследования.

Произведен анализ результатов 129 операций на митральном клапане с применением метода непрерывной шовной аннулопластики, выполненных в отделе хирургии сердца и сосудов "ФГБУ ФЦСКиЭ им. В.А. Алмазова" с 2007 по 2011 гг. Пациенты, включенные в исследование, имели значимую (>2 степени) митральную недостаточность, этиологической причиной которой являлись диспластические изменения клапана — 43,4% (56), относительная митральная недостаточность при пороках аортального клапана - 42,6% (55), хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС) - 11,7% (15), инфекционный эндокардит (ИЭ) - 2,3% (3). Пациенты с митральной регургитацией ишемического генеза были исключены из исследования. Средний возраст больных к моменту операции составил 55,8 ± 12,3 лет. Распределение по полу: 75 (58,1%) мужчин и 54 (41,9%) женщины. В отдаленные сроки (от 8 до 72 месяцев) после оперативного лечения обследовано 82 пациента (63,6%). Исследование носило по большей части проспективный характер. Рассматривались данные, полученные в трех временных точках: накануне операции, на 7-е сутки после хирургической коррекции и в отдаленном периоде, в сроки от 8 до 72 месяцев.

Статистическая обработка результатов произведена на персональном компьютере IBM PC/AT с применением пакета прикладных программ StatSoft STATISTICA v, 7.О., стандартных алгоритмов вариационной статистики для малого числа наблюдений. Достоверность различий средних двух выборок оценивалась с использованием критерия Манна - Уитни (так как характер распределения большей части данных отличался от нормального), а так же метода однофакторного дисперсионного анализа. Для оценки влияния нескольких факторов использовался многофакторный дисперсионный анализ (Factorial ANOVA). Различия показателей считались достоверными при значениях р<0,05. При значениях р<0,01 констатировалась высокая статистическая достоверность различий. Свобода от возникновения осложнений в отдаленном периоде оценивалась по методу Kaplan-Meier.

Результаты исследования

Все пациенты в дооперационном периоде имели характерную для выраженной митральной недостаточности эхокардиографическую картину: дилатацию левых отделов сердца (ЛЖ, ЛП), с явлениями умеренной гипертрофии ЛЖ. Большинство пациентов имели явления дисфункции ЛЖ, умеренная степень (ФВ<60 и/или КСР>40 мм) у 59 человек (45,7%),

выраженная (ФВ<30%, КСР>55 мм) у 14 (10,9%). Течение порока сопровождалось явлениями легочной гипертензии, у 98 человек (76,0%) давление в легочной артерии превышало 30 мм рт.ст. У 39 человек (30,2%) отмечалась гемодинамически значимая трикуспидальная недостаточность (ТН).

Основными причинами формирования значимой митральной регургитации являлись: дилатация фиброзного кольца (ФК) митрального клапана > 30 мм, которая встречалась у всех пациентов, диаметр ФК МК колебался в диапазоне от 32 до 55 мм, при среднем значении 39,1±5,5 мм. Второй по частоте причиной являлся пролапс створок, как следствие изменения площади створок, длины хорд или их отрыва. К редким причинам относилась перфорация створки вследствие формирования абсцесса при инфекционном эндокардите.

В ранние сроки после хирургического вмешательства у пациентов отмечалась достоверная динамика показателей, свидетельствующих о редукции размеров ПЖ и левых камер сердца, что выражалось в уменьшении диастолических параметров (КДР, КДО) ЛЖ, и уменьшении размеров ЛП. Достоверной была динамика уменьшения толщины МЖП. Закономерным явлением в послеоперационном периоде было снижение показателей сократительной способности ЛЖ (ФВ, УО). Устранение выраженной митральной недостаточности (МН) привело к снижению давления в легочной артерии. Отмечалось увеличение пикового градиента на МК, без роста средних его показателей. Эффективная аннулопластика привела к значимому уменьшению диаметра ФК МК в среднем до 27,7±3,3 мм. 96,1% пациентов после хирургического вмешательства не имели гемодинамически значимой (>2 степени) МН.

По результатам однофакторного анализа причин резидуальной МН в раннем послеоперационном периоде (в группе пациентов (п=20) с регургитацией 1-2 степени после коррекции) установлено, что данная группа пациентов в дооперационном периоде характеризовалась более выраженной дилатацией левых отделов сердца (ЛП, ЛЖ). У пациентов данной группы отмечалось увеличение переднезаднего размера ЛП более 60 мм (рисунок 1), а также большие диастолический размер (рисунок 2) и объем ЛЖ (рисунок 3).

Рисунок 1. Переднезадний размер ЛП в дооперационном периоде, в группах пациентов с резидуальной МН после операции и без нее. Вертикальная ось - размер ЛП до операции, горизонтальная ось -группы пациентов (0 — без резидуальной МН, 1-е МН в послеоперационном периоде).

7«

тг

70

"Т'мдяпч ва-гу

РгждуэльнэяМН

ОДед В ох & УУГшкег РМ: 1-КДР, I

Рисунок 2. КДР ЛЖ в дооперационном периоде, в группах пациентов с

резидуальной МН после операции и без нее. Вертикальная ось - КДР ЛЖ до операции, горизонтальная ось - группы пациентов (0 - без резидуальной МН, 1 - с МН в послеоперационном периоде).

I I Меап^вЕ Щ Мвэп±1.96"5Е

СЖед. Вон & РЫ 1-КДО. «

Реэидуапыея МН

Рисунок 3. КДО ЛЖ в дооперационном периоде в группах пациентов с

резидуальной МН после операции и без нее. Вертикальная ось - КДО ЛЖ до операции, горизонтальная ось - группы пациентов (0 — без резидуальной МН, 1 - с МН в послеоперационном периоде).

а МеаМЗЕ ' Меал±1,96"БЕ

В раннем послеоперационном периоде группа пациентов с резидуальной МН характеризовалась, помимо больших размеров левых камер сердца, большим диаметром ФК МК. Все пациенты с сохранившейся МН имели диаметр ФК более 28 мм (рисунок 4), при этом, диаметр ФК коррелировал со степенью регургитации (рисунок 5).

Са!вд Вох & УУЬккег РЫ: 2-ФК МК,

Рисунок 4. Диаметр ФК МК в раннем послеоперационном периоде в группах пациентов с резидуальной МН и без нее. Вертикальная ось - диаметр ФК МК, горизонтальная ось -группы пациентов (0 - без резидуальной МН, 1-е МН в послеоперационном периоде)

Реэчдуальюя МН

1 I МеатЭЕ X Меап±1,9б*5Е

Categ Во* 4 Whisker Plot: 2-ФК МК. м

T 1 .........

11

i ■ 1 -1

Рисунок 5. Взаимосвязь диаметра ФК МК в раннем послеоперационном периоде со степенью МН. Вертикальная ось диаметр ФК МК, горизонтальная ось - степень МН.

I I MearttSE X Mean±1,S6*SE

Таким образом, по результатам однофакторного анализа одним из предикторов резидуальной МН в раннем послеоперационном периоде являлась выраженная дилатация левых камер сердца: увеличение переднезаднего размера ЛП более 60 мм, КДР ЛЖ более 64 мм, КДО ЛЖ более 220 мл. При этом, во всех случаях сохранения МН в ранние сроки после вмешательства диаметр ФК МК был более 28 мм, с установленной корреляцией диаметра ФК со степенью резидуальной регургитации.

Проведение многофакторного анализа позволило выявить влияние хирург-ассоциированного фактора на диаметр ФК МК и сохранение МН в

Рисунок 6. Влияние хирург-ассоциированного фактора на диаметр ФК МК в раннем послеоперационном периоде в группах пациентов с резидуальной МН и без нее. Вертикальная ось - диаметр ФК МК, горизонтальная ось — группы пациентов (0 - без резидуальной МН, 1-е МН в послеоперационном

периоде).

При анализе причин сохранения митральной регургитации в ранние сроки после вмешательства у пациентов с диаметром ФК МК менее 30 мм (п=5) выявлена взаимосвязь с этиологической причиной порока. Все пациенты имели структурные изменения МК, т.е. относились к группам пациентов с мезенхимальной дисплазией (МД) и ХРБС. При этом, у всех 4 человек с

раннем послеоперационном периоде (рисунок 6).

Хцэург'Реэнауалыея МН. LS Means Current effect: F(2. 77)=3,9936, р=,022Э8 Effective hypothesis decomposition Vertical bars denote 0,95 confidence rtervate

диспластической этиологией порока причиной резидуагтьной МН служил пролапс передней створки (ПС).

Таким образом, в большинстве случаев резидуальную МН в раннем послеоперационном периоде можно объяснить недостаточной редукцией диаметра ФК МК при выполнении аннулопластики у пациентов с выраженной дилатацией левых камер сердца. Дополнительным предиктором сохранения МН в ранние сроки являлся пролапс ПС МК.

В результате эффективной коррекции клапанной патологии, в отдаленном периоде было характерно развитие процесса обратного ремоделирования ЛЖ, заключавшегося в уменьшении его систолических и диастолических параметров (размера и объема), а также толщины МЖП, что в целом благоприятно влияло на его сократительную функцию и отражалось в значительном увеличении ФВ. Клинически данная закономерность подтверждалась невысоким функциональным классом сердечной недостаточности (СН) у большинства пациентов (91,5%) в отдаленном периоде (1-П ФК по классификации МУНА).

Не отмечалось достоверного изменения диаметра ФК МК, что подтверждает эффективность применения метода непрерывной шовной аннулопластики. В отдаленном периоде после операции большинство пациентов (92,7%) характеризовалось отсутствием гемодинамически значимой (> 2 степени) МН. Однако в целом, по сравнению с ранним послеоперационным периодом, отмечалось увеличение доли пациентов с митральной регургитацией и появление пациентов с выраженной недостаточностью. При проведении однофакторного анализа выявлено, что группа пациентов (п=23) с МН (1-4 степени) достоверно отличалась большим диаметром ФК МК от пациентов, не имевших митральной регургитации (рисунок 7), при отсутствии различий по

Рисунок 7. Диаметр ФК МК в отдаленном послеоперационном периоде в группах пациентов с МН и без нее. На вертикальной оси отложена величина диаметра ФК МК, на горизонтальной оси - группы пациентов (0 - без МН, 1 - с МН в послеоперационном периоде)

другим эхокардиографическим параметрам.

Са(ед. Вы & ШПекет РЫ 3-ФК МК. *

□ Меап±БЕ Х Меэп±1.8б*5Е

В отдаленном периоде не отмечалось корреляции степени МН с диаметром ФК МК. Выявлена достоверная взаимосвязь выраженной (>2 степени) МН с этиологической причиной регургитации. Так, если регургитация 1 степени с одинаковой частотой встречалась в группах пациентов со структурной и функциональной МН, то выраженная недостаточность встречалась только у пациентов с диспластической и ревматической этиологией порока. В данной связи логично предположить, что возникновение МН в отдаленном периоде обусловлено не редилатацией ФК МК, а прогрессированием структурных изменений створок клапана и подклапанного аппарата.

Учитывая разную этиологию возникновения МН, дальнейший статистический анализ проводился по группам, в соответствии с причиной МН. Учитывая малое количество наблюдений, у пациентов с ХРБС и ИЭ проведение статистического анализа было нецелесообразно.

На дооперационном этапе, в зависимости от этиологии отмечалась существенная разница по тяжести СН. В группе с относительной МН большинство пациентов имели выраженные проявления СН Ш-1У ФК, в то время как в остальных группах большинство характеризовалось СН на уровне П-Ш ФК.

В зависимости от этиологической причины, отличался механизм возникновения МН в группах. В группе с МД у всех пациентов отмечалось наличие дилатации ФК МК и гемодинамически значимого пролапса одной или двух створок клапана, в большинстве случаев обусловленного отрывом хорд либо их элонгацией (таблица 1).

Таблица 1. Причины митральной регургитации в группе пациентов с МД

Причина митральной недостаточности Количество пациентов

(Ч = 56)

Абс. число %

Пролапс створок МК:

Обеих 7 12,5

Передней 14 25,0

Задней 35 62,5

Отрыв хорд:

Передней створки 4 7,1

Задней створки 17 30,4

Дилатация фиброзного кольца МК > 30 мм 56 100

В группе с относительной митральной недостаточностью, сформировавшейся на фоне аортального порока, основной причиной митральной регургитации служило развитие процессов сферического ремоделирования, дилатации ЛЖ, сопровождаемых аннулодилатацией, с подтягиванием в его полость и, вследствие этого, ограничением подвижности створок митрального клапана.

Пациенты с ХРБС, вошедшие в исследование, характеризовались преобладанием МН, лишь у одного пациента отмечался умеренный митральный стеноз, потребовавший выполнения в процессе пластики комиссуротомии. Механизм формирования МН у пациентов с ХРБС имел свои особенности. У 4 пациентов МН была обусловлена отрывом хорд задней створки (ЗС) МК, еще у двух отмечалась эксцентричная регургитация вдоль ПС МК, вследствие более выраженных процессов фиброза и деформации ее подклапанных структур. Створки, как правило, имели краевой фиброз.

У большинства пациентов с ИЭ причиной формирования выраженной МН стал отрыв хорд ЗС с ее пролапсом. У 1 пациента причиной послужило формирование перфораций ПС МК, вследствие вскрывшегося абсцесса.

С учетом различия причин формирования митральной недостаточности, варьировали методы хирургической коррекции (таблица 2).

Таблица 2. Методы хирургической коррекции МН

Вид коррекции Группы пациептов

МД (п=56) Отн. МН (п=55) ХРБС (п=15) ИЭ (п=3)

Абс % Абс % Абс % Абс %

Непрерывная шовная АП МК 56 100 55 100 15 100 3 100

Сегментарная резекция ЗС МК 35 62,5 - - 4 26,7 2 66,7

Sliding-пластика 4 7,1 - - - - - -

Протезирование хорд ПС МК 4 7,1 - - - - - -

Пликация ФК в зоне сегментарной резекции П-образным швом 10 17,9 - - - - - -

Пластика по Alflen 4 7,1 - - - - - -

Комиссуротомия - - - - 1 6,7 - -

Пластика ПС МК аутоперикардом - - - - - - 1 33,3

Всего ИЗ 55 20 6

Наибольшее число использованных методов пластики наблюдалось в группе пациентов с МД, что обусловлено выраженной вариабельностью механизмов формирования МН при данной патологии и необходимостью комплексной коррекции. В группе пациентов с относительной МН коррекция регургитации производилась за счет выполнения аннулопластики. У 4 пациентов с ревматической этиологией порока выполнялась сегментарная резекция ЗС МК, у 1 пациента, в связи с умеренным стенозом выполнена комиссуротомия. Случаи отрыва хорд ЗС МК вследствие прогрессирования ИЭ корригировались методом сегментарной резекции. Специфика нарушения функции клапана требовала применения таких редких методов коррекции, как пластика дефекта створки заплатой из аутоперикарда.

В группе пациентов с МД (п=56) по результатам ЭхоКГ в дооперационном периоде отмечалась ЭхоКГ картина, характерная для митральной недостаточности: дилатация левых отделов сердца (ЛЖ, ЛП), с явлениями умеренной гипертрофии ЛЖ. У 21 (37,5%) человека отмечались

начальные явления дисфункции ЛЖ в виде увеличения КСР более 40 мм и/или снижения ФВ менее 60%. Пациентов с выраженной дисфункцией ЛЖ (ФВ<30%, КСР>55 мм) в данной группе не было. Характерными были явления легочной гипертензии, у 16 человек отмечалась гемодинамически значимая ТН. Особенностью данной группы было наличие выраженной МН и дилатации ФК МК у всех пациентов, МН IV степени у 45 (80,4%) человек, III - 11 (19,6%).

Закономерным явлением в ранние сроки после хирургического вмешательства было снижение показателей сократительной способности ЛЖ (ФВ, УО), более выраженное у пациентов, имевших в дооперационном периоде явления дисфункции ЛЖ, данная закономерность представлена на рисунке 8.

Непосредственными результатами хирургического лечения МН явилось отсутствие гемодинамически значимой регургитации (>2 степени) у всех пациентов в группе с МД. После выполнения аннулопластики уменьшение размера ФК МК, в среднем, составило с 40,9±4,4 мм - до операции, до 28,0±3,1 мм - после.

Рисунок 8. Динамика

показателей ФВ ЛЖ в послеоперационном периоде в группах пациентов с

дисфункцией ЛЖ до операции и без нее. Вертикальная ось - ФВ (%) после операции,

горизонтальная ось - группы пациентов (0 - без дисфункции ЛЖ, 1-е умеренной дисфункцией ЛЖ перед операцией).

В отдаленном периоде выполнено обследование у 38 пациентов из данной группы, среднее время наблюдения составило 3,4 ±1,4 года (от 8 до 72 месяцев). Особенностью течения отдаленного периода у пациентов с МД являлось нарастание степени МН, при этом не отмечалось достоверной дилатации ФК МК. Наблюдалось уменьшение, по сравнению с ранним послеоперационным периодом, количества пациентов с гемодинамически незначимой МН (<2 степени) со 100% до 86,9%. По результатам анализа, причиной прогрессирования МН в отдаленном периоде по данным ЭхоКГ во всех случаях явился пролапс створок, у 3 пациентов - ПС, у 2 пациентов - ЗС МК. У 1 пациентки в отдаленном периоде, в связи с выраженным прогрессированием МН до 4 степени, через 2,7 года выполнена повторная пластика МК. Причиной прогрессирования порока по результатам

Curent effect: F(1. 42)=23,529, p= .00002

Effective hypothesis decotnpositnn Vertical bars denote 0,95 confidence intervals

Умерегегая Длх&ук«!*«) ЛЖ

интраоперационной ревизии явилось прорезывание части швов ФК в области комиссуры на фоне длительно не корригированной артериальной гипертензии.

У пациентов в группе с относительной МЫ (п=55) причиной митральной регургитации являлся аортальный порок сердца. Преобладали пациенты с аортальной недостаточностью - 29 (52,7%) человека, стеноз выявлен у 10 (18,2%), комбинированный порок у 16 (29,1%) пациентов. Данные группы достоверно различались по градиенту на аортальном клапане (АК), степени аортальной недостаточности (АН), и частоте встречаемости ТН, которая преобладала в группах пациентов с наличием АН. По остальным эхокардиографическим параметрам данные группы не отличались. У всех пациентов отмечалась дилатация левых камер сердца, явления гипертрофии ЛЖ, а также выраженная МН (>2 степени) и дилатация ФК МК, сопровождавшиеся увеличением размеров ЛП.

Данная группа характеризовалась более выраженными явлениями нарушения сократительной функции ЛЖ. Лишь у 11 (20%) пациентов отсутствовали явления дисфункции ЛЖ (ФВ>60%, КСР<40 мм), большинство имели умеренное (34 (61,8%) человек) и выраженное (ФВ<30% и/или КСР>55 мм у 10 (18,2%) человек) снижение функции ЛЖ. Характерными были явления легочной гипертензии, у 17 человек отмечалась гемодинамически значимая ТН. В результате коррекции аортального порока и МН, в ранние сроки после хирургического вмешательства у пациентов отмечалось достоверное уменьшение размеров ПЖ, ЛП, диастолических параметров и УО ЛЖ. При этом не отмечалось достоверного изменения сократительной способности ЛЖ по сравнению с дооперационным периодом.

В послеоперационном периоде достоверных различий между ЭхоКГ параметрами пациентов различных групп, в зависимости от преобладания аортального стеноза или недостаточности, не было.

Аннулопластика МК привела к уменьшению ФК МК в среднем до 26,8±3,0 мм. Тенденцию к снижению имело давление в ЛА. Большинство пациентов (87,2%) после операции не имели МН. Резидуальная МН отмечалась у 7 человек. По результатам статистического анализа, предикторами резидуапьной МН в дооперационном периоде были увеличение размеров ЛП > 55 мм, пиковый градиент на АК > 60 мм рт.ст. и тяжелая МН (IV степени). Пациенты из группы с резидуальной МН, как в дооперационном периоде (р<0,01), так и в ближайшие сроки после хирургического лечения (р<0,05) имели более выраженную дилатацию ЛП (рисунки 9 и 10).

Все пациенты с сохранившейся после коррекции МН 1-П степени имели диаметр ФК МК > 29 мм (рисунок 11). Данную закономерность можно объяснить недостаточной коррекцией диаметра ФК МК. Вследствие устранения порока АК закономерно наблюдалось уменьшение градиента на митральном

клапане и, следовательно, объема регургитации. Данный механизм приводил к уменьшению степени регургитации у всех пациентов. Однако, недостаточное сужение ФК МК приводило к большей площади отверстия регургитации, и являлось причиной сохранения МН в раннем послеоперационном периоде.

ВохрЫ Ьу Сгоир Уаг¡аЫв: 1-ЛП. мм

85

(41

Ц

? /ь

я 70

5»

Й 55

п

50

45

40

□ МшЯап □ 25%-75% X Мп-Мах

Рисунок 9. Переднезадний размер ЛП в дооперационном периоде, в группах пациентов с резидуальной МН после операции и без нее. Вертикальная ось - размер ЛП до операции, горизонтальная ось - группы пациентов (0 - без резидуальной МН, 1-е МН в послеоперационном периоде).

ЕоерМ Ьу Огоф УапаЫе: 2 Г!П, мм

Рез^щуалывя МК

Вохрк* Ьу Бгоир УапаЫе: 2-ФК МК. мм

□ МаЯал □ 25%-75% Л Мг-Мах

Рисунок 10. Переднезадний размер ЛП в

послеоперационном периоде, в группах пациентов с резидуальной МН и без нее. Вертикальная ось - размер ЛП до операции, горизонтальная ось - группы пациентов (0 - без резидуальной МН, 1-е МН в послеоперационном периоде).

Рисунок 11. Диаметр ФК МК после операции, в группах пациентов с резидуальной МН и без нее. Вертикальная ось -диаметр ФК МК,

горизонтальная ось - группы пациентов (0 - без резидуальной МН, 1 - с МН в послеоперационном периоде).

□ М«3еп О 25%-75% Л Мг-Мах

В отдаленном периоде было обследовано 36 пациентов из группы относительной МН, среднее время наблюдения составило 3,1 ± 1,4 года (от 2 до 72 месяцев). Процесс обратного ремоделирования ЛЖ в отдаленном периоде заключался в уменьшении его систолических и диастолических параметров (размера и объема), что в целом благоприятно влияло на его сократительную функцию и отражалось в значительном увеличении ФВ.

Редукция полости ЛЖ вследствие процессов обратного ремоделирования, вела к уменьшению степени МН, при этом, диаметр ФК МК достоверно не изменялся, что подтверждает факт того, что уменьшение митральной регургитации происходило за счет изменения формы ЛЖ и улучшения коаптации створок МК. У всех пациентов в отдаленном периоде отсутствовала гемодинамически значимая (>2 степени) МН. Диаметр ФК МК в отдаленном периоде не отличался в группах пациентов с минимальной регургитацией и без нее. Достоверных предикторов сохранения МН в отдаленном периоде выявлено не было. Группа пациентов с резидуальной МН в отдаленном периоде, достоверно не отличалась по эхокардиографическим параметрам от остальных пациентов, что, вероятнее всего, обусловлено гемодинамически малой значимостью МН I степени.

В группе пациентов с ревматической этиологией митрального порока (п=15) у большинства была выполнена эффективная коррекция МН. По результатам ЭхоКГ контроля в ближайшем послеоперационном периоде 86,7% человек (п=13) не имели митральной регургитации. Вследствие аннулопластики ФК МК отмечалось уменьшение диаметра с 36,3 ± 1,5 мм перед операцией, до 27,4±3,8 мм после. У 2 пациентов в ранние сроки после вмешательства отмечено сохранение умеренной МН (до 2 степени). В связи с малочисленностью группы с резидуальной МН, выявить достоверные отличия эхокардиографических параметров и предикторы сохранения митральной регургитации не представлялось возможным. Однако, следует отметить, что у обоих пациентов диаметр ФК МК после коррекции был > 28 мм.

В отдаленном периоде из группы с ХРБС обследовано 7 человек. Все пациенты, у кого была выполнена эффективная коррекция порока и в ранние сроки не отмечалось МН, не имели митральной регургитации в отдаленном периоде. Характерной особенностью течения отдаленного периода в данной группе была тенденция к росту градиента на МК, послужившая причиной реоперации у одной из пациенток в связи с развитием тяжелого митрального стеноза через 2,8 года.

У одного пациента, имевшего в ранние сроки МН 2 степени, через 2,2 года после вмешательства сохранялась регургитация 2 степени. Несмотря на это, в отдаленном периоде у данного пациента отмечено спонтанное восстановление синусового ритма и уменьшение проявлений СН с III до I

функционального класса. Проследить судьбу второго пациента с резидуальной МН не удалось.

Все пациенты с ИЭ (п=3) до операции имели максимальную МН. По результатам гистологического исследования инфекционный процесс носил первичный характер. У всех пациентов удалось выполнить устранение митральной регургитации вследствие хирургической коррекции. В отдаленном периоде из данной группы обследована 1 пациентка. При обследовании через 2,2 года, состояние пациентки удовлетворительное. Клиника СН в рамках I ФК (NYHA). По данным ЭхоКГ: МН 0 степени, скорость кровотока на МК 1,4 м\сек, пиковый градиент на МК 8,3, средний - 3,5 мм рт.ст. ФК МК 23 мм.

При анализе показателей летальности в послеоперационном периоде, шестилетняя выживаемость в целом у всех пациентов (п=82), рассчитанная по методу Kaplan-Meier составила 92%, в группе с МД - 94%, у пациентов с относительной МН - 90%. За период наблюдения умерло 5 пациентов (3,9%), 2 пациента из группы с МД и 3 пациента из группы с относительной МН. Основной причиной летальных исходов послужили эмболические осложнения — у 4 пациентов, в 1 случае причина смерти осталась неизвестной. Достоверно установлена тромбоэмболия легочной артерии в 1 случае, причиной которой послужили изменения в венозной системе нижних конечностей, в остальных случаях достоверно источник и бассейн эмболии не установлены. В 4 случаях летальный исход произошел в течение первых 4 месяцев после операции, что, вероятнее всего, можно объяснить погрешностями в антикоагулянтной терапии.

За период наблюдения проведен анализ частоты таких осложнений как ОНМК, тромбоэмболические, геморрагические, протез-ассоциированные осложнения, повторное хирургическое лечение. Структура осложнений в отдаленном периоде представлена в таблице 3.

Таблица 3. Частота развития и виды осложнений в отдаленном периоде

Осложнен не Группы пациентов

МД Отн. МН ХРБС ИЭ Всего

(п= 38) (п=36) (п=7) (п= =1) (п=82)

Абс % Абс % Абс % Абс % Абс %

ОНМК 4 10,5 7 19,4 0 0 0 0 11 13,4

Тромбоэмболичес 2 5,3 8 22,2 0 0 0 10 12,2

кие осложнения

Геморрагические 2 5,3 3 8,3 0 0 0 0 5 6,1

осложнения

Реоперация 1 2,6 2 5,6 1 14,3 0 0 4 4,9

Протез- 0 0 1 2,8 0 0 0 0 1 1,2

ассоциированные

осложнения

Шестилетняя свобода от ОНМК и тромбоэмболических осложнений, рассчитанные по методу Kaplan-Meier, в группе пациентов с МД составили 87% и 93%, у пациентов с относительной МН - 74% и 72% соответственно.

В группе пациентов без имплантации механических протезов клапанов показатели свободы от ОНМК и тромбоэмболических осложнений в течение 6 лет составили соответственно 88% и 94%, в группе пациентов с механическими протезами АК - 73% и 70%.

Свобода от реоперации в течение 6 лет, рассчитанная по методу KaplanMeier, составила 93%, при этом, если провести анализ частоты реопераций по причинам связанным с прогрессированием порока митрального клапана, свобода от реоперации составила 94%. В группе МД данный показатель равнялся 94%, с относительной МН —92%.

В отдаленном периоде произведен расчет показателей свободы от гемодинамически значимой (>2 степени) МН по методу Kaplan-Meier. Суммарно у всех пациентов, которым выполнялась коррекция митральной регургитации с применением метода непрерывной шовной аннулопластики, данный показатель в течение 6 лет составил 86%. При групповом анализе, хуже результаты были у пациентов с МД - 87% и ХРБС - 86%, пациентов с значимой регургитацией в группах с относительной МН и ИЭ в течение 6 лет выявлено не было.

При анализе изменений сердечного ритма после хирургической коррекции пороков митрального клапана установлено, что у всех пациентов, имевших в раннем послеоперационном периоде синусовый ритм, отдаленно сохранялся идентичный вид ритма. В отдаленные сроки после вмешательства у 5 человек, имевших до операции постоянную форму фибрилляции предсердий (ФП), отмечено восстановление синусового ритма. В одном из этих случаев синусовый ритм был восстановлен после радиочастотной аблации кавотрикуспидального истмуса, у 4 произошло спонтанное восстановление синусового ритма. У 1 пациента, имевшего до операции постоянную форму ФП, в отдаленном периоде сохранялся синусовый ритм, восстановление которого произошло непосредственно во время хирургического вмешательства. Единственным выявленным предиктором восстановления синусового ритма в отдаленном периоде являлась длительность ФП < 1 года до момента операции. При проведении однофакторного анализа, пациенты с постоянной формой ФП в послеоперационном периоде исходно характеризовались размерами ЛП > 55 мм, ПЖ > 30 мм, наличием выраженной (> 2 степени) ТН, а также давлением в легочной артерии > 32 мм рт.ст. в раннем послеоперационном периоде.

Выводы

1. Непрерывная шовная аннулопластика является эффективным методом коррекции МН, позволяющим добиться требуемого уменьшения диаметра ФК клапана.

2. Редукция диаметра ФК МК до 28 мм является необходимым компонентом эффективной пластики при структурной и функциональной этиологии МН, и не сопровождается формированием гемодинамически значимого градиента на клапане.

3. Отсутствие летальности и необходимости в повторной хирургической коррекции в ближайшем послеоперационном периоде, а также показатели частоты тромбоэмболических осложнений свидетельствуют о безопасности применения метода.

4. Применение метода непрерывной шовной аннулопластики предотвращает редилатацию ФК МК, обеспечивая стабильность пластики в отдаленном периоде.

5. Рецидив МН в отдаленном периоде у пациентов со структурными изменениями клапана обусловлен прогрессированием изменений створок и хордального аппарата.

Практические рекомендации

1. Выполнение коррекции МН должно осуществляться с учетом комплексной оценки состояния клапанного аппарата по результатам чрезпищеводной ЭхоКГ и интраоперационной ревизии, с оценкой диаметра ФК МК, структурных и функциональных изменений створок и хордального аппарата.

2. При выполнении непрерывной шовной аннулопластики МК необходимо добиваться уменьшения размеров ФК МК до 28 мм для обеспечения эффективной коррекции МН в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.

3. Пролапс ПС МК у пациентов с МД должен корригироваться в ходе выполнения пластики клапана с целью предотвращения развития резидуальной МН в раннем послеоперационном периоде и ее дальнейшего прогрессирования.

4. Пациентам с МД, перенесшим реконструктивное вмешательство на МК, показано выполнение эхокардиографического контроля не менее 1 раза в год на протяжении всей последующей жизни для выявления возможного прогрессирования МН и определения показаний к повторному хирургическому лечению.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Ярков И.В., Исаков C.B., Елисеев Л.Е., Гурщенков A.B., Яхно О.Ю., Сухова И.В., Гордеев М.Л. Применение метода непрерывной шовной аннулопластики при пороках митрального клапана диспластической этиологии // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2012. - Т. 171. - № 3. -С. 62-66.

2. Гурщенков A.B., Николаев Г.В., Сухова И.В., Наймушин A.B., Исаков C.B., Ярков И.В., Толпыгин Д.С., Гордеев М.Л. Опыт аутотрансплантации сердца с одномоментной редукцией полости левого предсердия и коррекцией клапанных пороков // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2012. - Т. 171. - № 2. - С. 70-73.

3. Ярков И.В., Исаков C.B., Елисеев Л.Е., Гордеев М.Л.. Применение непрерывной шовной аннулопластики митрального клапана при многоклапанной коррекции пороков сердца // Вестник Санкт-Петербургского университета. — 2010. — Серия 11. Медицина. -Приложение №1: Материалы Всероссийского форума «Пироговская хирургическая неделя». - С.600.

4. Исаков C.B., Елисеев Л.Е., Ярков И.В., Гордеев М.Л.. Современные тенденции в хирургическом лечении диспластических поражений митрального клапана // Вестник Санкт-Петербургского университета. — 2010. - Серия 11. Медицина. - Приложение №1: Материалы Всероссийского форума «Пироговская хирургическая неделя». - С.565.

5. Yarkov I., Isakov S., Eliseev L., Gurschenkov A., Yakhno O., Sukhova I., Gordeev M. Six years' experience with continuous suture annuloplasty for nonischemic aetiology mitral valve repair // Heart. - 2013. - Vol. 99. - P. 38-39.

6. Гурщенков A.B., Сухова И.В., Грачева П.В., Гордеев М.Л., Ярков И.В., Юсифов Р.И., Осадчий A.M., Толпыгин Д.С., Исаков C.B. Редукция полости левого предсердия при хирургической коррекции порока митрального клапана // Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. - 2011. - №5. - С. 60-65.

7. Ярков И.В., Исаков C.B., Елисеев Л.Е., Гурщенков A.B., Яхно О.Ю., Сухова И.В., Гордеев М.Л.. Результаты применения метода непрерывной шовной аннулопластики для коррекции митральной недостаточности неишемической этиологии // Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. - 2013. - №4. - С. 24-33.

8. Ярков И.В., Исаков C.B., Гурщенков A.B., Гордеев М.Л.. Применение метода непрерывной шовной аннулопластики при пороках митрального клапана диспластической этиологии // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева. Приложение. Тезисы XVII Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов. — Москва. - 2011. - С. 27.

9. Елисеев Л.Е., Исаков C.B., Сухова И.В., Ярков И.В., Гордеев М.Л. Непосредственные результаты непрерывной шовной аннулопластики митрального клапана // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева. Приложение. Тезисы XVII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. -Москва.-2011.-С. 43.

Подписано в печать Формат 60 х Офсетная Печ.л.

2.11.2013 84'/,6 печать 1.0

Уч.-изд.л. 1.0 Тираж 100 Заказ 07/13 бесплатно

Отпечатано в типографии «Иприс»

(197348, г. Санкт-Петербург, Коломяжский проспект, д.15, корп. 2)