Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Современные аспекты диагностики и лечения эрозивного трахеита

Екатеринчев Вячеслав Александрович

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЭРОЗИВНОГО ТРАХЕИТА.

14.01.03 - Болезни уха, горла и носа

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

28 НОЯ Ш

Москва-2013 г.

005539873

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава РФ

Научные руководители:

Кирасирова Елена Анатольевна- доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава РФ.

Чернеховская Наталья Евгеньевна- доктор медицинских наук, профессор кафедры эндоскопии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России

Официальные оппоненты:

Лейзерман Михаил Григорьевич - доктор медицинских наук, профессор, кафедры оториноларингологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России. Мирошниченко Нина Александровна - доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова» Минздрава РФ

Ведущая организация:

Российский Университет Дружбы народов

Защита диссертации состоится 19 декабря 2013 г. в 13 ч на заседании диссертационного совета Д 850.003.01 в ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы, по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе, д. 18а, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им.,,Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы. ¡'! /

// /

Автореферат разослан « 19 » ноября 2013 год? Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы.

В настоящее время искусственная вентиляция легких (ИВЛ) и трахеостомия прочно вошли в повседневную врачебную практику, однако вопросы безопасности этих процедур у больных приобретает все большую актуальность в связи с учащением случаев появления ранних и поздних осложнений [Асланян Г.Г. и соавт. 1998; Даценко Б.М. 1995; Жолобов В.Т. и соавт., 1991; Зенгер В.Г. 1999; Захарова M.JI. 2004; Кирасирова Е.А.2004г; Pearson F.G.1971; Donald P.J.1998], Если раньше трахеостомию выполняли исключительно при ларингеальных обструкциях, то в настоящем к ней чаще прибегают при продленной ИВЛ, в качестве профилактики постинтубационных осложнений.

Эрозивный трахеит (ЭТ) во врачебной практике встречается часто и представляет острую или хроническую воспалительную реакцию слизистой оболочки и подслизистого слоя трахеи различной интенсивности в результате воздействия физического и/или бактериального агента, приводящую к нарушениям в функционировании трахеобронхиального дерева (ТБД). Однако как проблема, заслуживающая внимания клиницистов, эта тема ранее не рассматривалась. Между тем осложнения и отсутствие адекватного лечения больных - канюляров и больных, находящихся на ИВЛ, могут приводить к развитию серьезных осложнений у данного контингента больных [Зенгер В.Г. 1991; Руин А.Г.2000; Русаков М.А. и соавт., 1999; Фоломеев В. Н.2001].

Вопросы диагностики и лечения ЭТ у пациентов с трахеостомой недостаточно изучены и освещены в научной литературе. Исходя из данных литературы [Чернеховская Н.Е. и соавт., 2011], вопросами лечения и профилактики ЭТ занимаются врачи - эндоскописты. Между тем, частота развития этого заболевания у больных - канюляров заслуживает большего внимания со стороны оториноларингологов. Интерес к данной теме обусловлен еще и тем, что этиопатогенетические факторы заболевания до

конца не изучены, лечению данной патологии уделяется недостаточно внимания, а меры профилактики не разработаны. Все выше изложенное определило необходимость проведения данной работы. Целью исследования являлось повышение эффективности профилактики и лечения эрозивного трахеита посредством выявления основных этиологических и патогенетических факторов заболевания и разработки адекватной лечебной тактики. Задачи исследования:

1.Выявить распространенность эрозивного трахеита у больных, перенесших экстренную трахеостомию.

2.Изучить особенности патогенеза эрозивного трахеита у больных различных групп (хронические канюляры; больные, перенесшие искусственную вентиляцию легких; больные после срочной трахеостомии).

3.Провести динамическое эндоскопическое и цитологическое исследования у пациентов с различными формами эрозивного трахеита, выявить факторы, влияющие на развитие и течение эрозивного трахеита.

4.Изучить микробиологический пейзаж слизистой оболочки трахеи и определить спектр возбудителей эрозивного трахеита.

5. На основе полученных результатов исследования оценить эффективность использования N0 терапии, разработать комплексную схему общего и местного лечения, а также меры профилактики данного заболевания.

Научная новизна исследования

• Впервые в работе дано определение эрозивного трахеита.

• Впервые на большом клиническом материале представлена характеристика и дана оценка клинико - эндоскопических изменений слизистой оболочки трахеи у пациентов с эрозивным трахеитом, что легло в основу классификации данного заболевания.

• Выявлены факторы риска развития эрозивного трахеита.

• Обоснован алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при эрозивном трахеите у пациентов разных групп.

Практическая значимость работы:

Разработанные меры профилактики развития эрозивного трахеита будут способствовать сокращению числа больных с этим заболеванием. Разработанный и обоснованный алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при эрозивном трахеите у пациентов разных групп может использоваться как в стационарной, так и в амбулаторной практике. Внедрение полученных результатов исследования в практику:

Результаты, полученные в диссертационной работе, внедрены в работу оториноларингологических отделений ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова, ГКБ им. С.П. Боткина, ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И.Свержевского» ДЗМ и может быть использован в работе вссх практических оториноларингологов в поликлиниках и стационарах.

Результаты исследований включены в учебную программу студентов, врачей-интернов, ординаторов кафедры оториноларингологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава РФ. Положения, выносимые на защиту:

1 .Эрозивный трахеит в различной стадии и выраженности имеет место у всех больных, перенесших экстренную трахеостомию.

2.Степень выраженности изменений слизистой оболочки трахеи у больных канюленосителей находится в прямой зависимости от отягощающих факторов: вида микрофлоры, наличия воспалительного процесса в бронхах и легких, развития тревожно - депрессивного состояния, адекватности протезирования.

3.Дифференцированный подход к лечению больных эрозивным трахеитом должен учитывать этиологические факторы, степень повреждения слизистой оболочки трахеи и включать: антибактериальную терапию на основе результатов бактериологического исследования, динамическое

эндоскопическое наблюдение за состоянием слизистой оболочки трахеи и характер протезирования дыхательных путей. Апробация работы:

Материалы диссертации доложены и обсуждены: на XI Российском конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2012 г.), на X Научно-практическая конференция «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» (Москва, 2012 г.), на научно-практической конференции Московского научно-практического Центра оториноларингологии им. Л.И. Свержевсвкого (Москва, 2013 г.).

Апробация диссертации прошла на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры оториноларингологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ, научно-исследовательской лаборатории «Патологии JIOP-органов», оториноларингологических отделений и оториноларингологического консультативно-диагностического центра ГБУЗ ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова ДЗМ, научных сотрудников ГБУЗ «МНПЦ оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ 18 октября 2013 года, протокол заседания №3/2013. Публикации:

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 4 - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ и 1 методические рекомендации для практикующих врачей (оториноларингологов) «Диагностика и лечение постинтубационных повреждений гортани и трахеи» (Москва, 2013). Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 124 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 128 отечественных и 37 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 14 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных и методов исследования.

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ. В основу наблюдений и клинических исследований положены результаты обследования и лечения 181 пациентов с трахеостомой и ЭТ, находившихся на лечении в ГКБ им. С.П. Боткина и ГКБ №1. им. Пирогова в ЛОР отделениях и отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) с 2010 по 2013 г. Распределение наблюдаемых больных по полу и возрасту представлены в таблице № 1.

Таблицам»1

Распределение больных по полу и возрасту (п=181):

Возраст <20 лет 21-30 лет 31-40 лет 41-50 лет 51-60 лет >60 лет всего

Мужчины 4 22 15 18 12 15 86

Женщины 1 8 14 33 24 15 95

Всего 5 30 29 51 36 30 181

Из данных таблицы следует, что среди молодого и среднего возраста превалировали мужчины, что объясняется их активной деятельностью на предприятиях, большей частотой случаев реанимационных мероприятий в результате использования психотропных и наркотических веществ, активному использованию транспорта, приводящему к повышенному травматизму.

В группе больных от 41 года до 50 лет отмечено преобладание женского контингента за счет наличия пареза или паралича голосовых складок гортани после перенесенной струмэктомии.

С целью проведения аналитического и статистического анализа, необходимого для решения поставленных задач, больные ЭТ были разделены на три основные группы.

Первую группу составили 120 пациентов, находящихся в ОРИТ с различной хирургической, неврологической, нейрохирургической патологией, у которых на фоне основного заболевания и ИВЛ развился ЭТ. Из общего числа больных для более углубленного изучения рандомизировано выбрали 40 больных, вошедших в исследование. ЭТ в этой группе больных диагностировали, начиная со 2-ых суток проведения ИВЛ, при выполнении трахеостомии и/или проведении эндоскопического исследования. Средняя продолжительность ИВЛ составила 5,85±4,2 суток. Средние сроки выполнения трахеостомии составили 3±2,2 сутки. Трахеостомию выполняли по стандартной методике.

Вторую группу составили 86 пациентов, поступивших в стационар с клиникой острого стеноза гортани, потребовавшего выполнения срочной трахеостомии. Этиология стеноза гортани во 2-й группе была различна: травма полых органов шеи, парез или паралич голосовых складок, острый отечно-инфильтративный ларингит со стенозом гортани, хронический рубцовый стеноз гортани, трахеи; другие причины (специфические поражения, спастические расстройства).

Третья группа - в состав 3-й группы входило 55 пациентов с различными сроками канюленосительства - от нескольких месяцев до нескольких лет, которым было невозможно или не показано радикальное лечение. Причина канюленосительства у больных 3-й группы была различна: длительное канюленосительство на фоне паралича голосовых складок, сочетанный хронический рубцовый стеноз гортани и трахеи, тяжелые соматические заболевания, требующие трахеостомии.

Методы исследования

Клиническое обследование и динамическое наблюдение за больными проводили по специально разработанной схеме: общеклиническое исследования (анамнез, жалобы больного, рентгенография органов грудной

клетки, клинический биохимический анализ крови, ЭКГ); эндоскопическое, цитологическое, микробиологическое исследования, проведенные в динамике, а также оценка психоэмоцинольного статуса.

Эндоскопическое исследование проводили с помощью гибких эндоскопов фирм «Olympus» (BF-20, BF-30) и «Pentax» (ЕРК-700). Фиброскоп вводили через интубационную или трахеотомическую трубку, при этом оценивали уровень стояния трубки, относительно карины. После сдувания манжеты трубки, ее подтягивали, перемещали, что позволяло осмотреть места прилегания манжетки к слизистой оболочки трахеи.

Больным, находящимся на ИВЛ, эндоскопию проводили в ОРИТ в положении лежа. У больных с трахеостомой, осмотр трахеи осуществляли сидя, через трахеостомический канал, после удаления трубки. При необходимости всем больным выполняли санацию ТБД. Эндоскопическое исследование выполняли раз в 2-3 дня у больных 1-й группы, у больных 2-й и 3-й групп исследование выполняли ежедневно с момента выявления ЭТ до купирования всех патологических проявлений заболевания.

При эндоскопии оценивали следующие показатели: гиперемию и отёк слизистой трахеи; распространенность патологического процесса; количество оделяемого; наличие эрозий и язв и процесс их эпителизации; наличие или отсутствие грануляций; эффективность лечения и длительность заболевания.

Бактериологическое и цитологическое исследования проводили по стандартным методикам, на 3.7,10 сутки и через 30 дней после начала лечения при амбулаторном обследовании пациента.

У больных ЭТ, находящихся на ИВЛ, при проведении бронхоскопического исследования брали смыв с трахеи в стерильную пробирку и соскоб с помощью стерильного универсального зонда (ЗГ Бу-«ЦМ+»), У трахеостомированных больных 2-й и 3-й групп посев и соскоб брали стерильным ватным тампоном с эрозированной поверхности трахеи

под контролем эндоскопа, далее помещали в транспортировочную среду и доставляли в лабораторию. При цитологическом исследовании в полученном материале изучали соотношение альвеолярных макрофагов, нейтрофильных лейкоцитов, лимфоцитов и эпителиальных клеток. За критерий сравнения взяты показатели клеточного состава ТБД у здоровых лиц, изученных Лисициным Е.Д.(2001 г.).

Изучение психоэмоционального статуса больных ЭТ было связано с тем, что последствия интубации и трахеотомии вызывают различные, часто тяжелые, изменения в психике, затрагивающие все уровни человеческого функционирования — физиологический, личностный, а также уровень межличностного и социального взаимодействия. Для оценки психоэмоцианального статуса мы использовали госпитальную шкалу тревожно депрессивного состояния HADS. Опрос производили с учетом тяжести состояния больного, по возможности, в первые часы после госпитализации. Опросник включал 7 вопросов, направленных на выявление депрессивного и/или тревожного состояния. Результаты подсчитывали в подшкалах Т и Д раздельно. При интерпретации результатов учитывали суммарный показатель по каждой подшкале, при этом выделяли три области его значений: 0-7— норма (отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии); 8-10 — субклинически выраженная тревога/депрессия; 11 и выше — клинически выраженная тревога/депрессия. Больным 1 -й группы данные исследования не проводили вследствие затруднения контакта с больным, а также тяжелым или крайне тяжелым их общем состоянием.

Статистическую обработку всех полученных данных осуществляли на персональном компьютере с использованием лицензионных программ Microsoft Excel 2010, с включенным «пакетом», предназначенным для проведения статистического анализа.

Для оценки существенности различий параметрических критериев использовали точный критерий Фишера и хи-квадрат. Различия считали достоверными при р < 0,05, недостоверными при р>0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Основными жалобами больных ЭТ при первичном опросе были: дискомфорт в области трахеостомы и/или груди; кашель; сухие корки, слизистое или слизисто-гнойное отделяемое; затруднение дыхания; кровохарканье (кровотечение из язв и эрозий, образовании е геморрагических корок).

У больных 1-ой и 2-й групп превалировали жалобы на дискомфорт в области трахеостомы и кашель. Основными жалобами больных 3-й группы были затруднение дыхания и кровохарканье.

Для оценки патологических изменений, выявляемых при выполнении эндоскопического исследования трахеи, использована адаптированная нами классификация трахеобронхита Поддубного Б. К. и Зарькова К.А. 1981 г, согласно которой выделены: катаральная, эрозивно - язвенная и фибринозная стадии трахеита, а также геморрагическая форма - как осложнение эрозивно — язвенной стадии (см. рис 1)

Катаральная стадия ЭТ Эрозивно - язвенная стадия

Геморагическая форма Фибринозная стадия ЭТ

Рис. 1 Стадии и формы ЭТ

В соответствии с классификацией ЭТ и в зависимости от фазы раневого процесса эндоскопическая картина слизистой оболочки трахеи изменялась стадийно: на 1-3 сутки у всех больных 1-й и 2-й групп (п=126) мы выявляли катаральные изменения. Влияние различных факторов, связанных с наличием трахеостомы, приводило к появлению на 4- 6 сутки эрозивно — язвенного поражения слизистой оболочки трахеи у большинства пациентов этих групп (95 больных, 75%). Основную часть больных 3-й группы составили пациенты с эрозивно-язвенной формой ЭТ (50 больных, 90%).

Особенностью течения ЭТ у пациентов 1-й группы было то, что на фоне присоединения назокомиальной инфекции почти у половины больных развивался гнойный трахеобронхит (45% случаев).

В результате цитологического исследования, выявлена зависимость между типом трахеита, интенсивностью воспаления и цитологическими показателями. Мы выявили, что патогмоничным признаком активности воспаления является увеличение количества нейтрофилов. На снижение механизмов клеточной защиты с повышением активности воспаления указывает и уменьшение количества лимфоцитов и макрофагов (см. табл. 2)

Таблица№ 2

Цитологические показатели соскоба в зависимости от стадии трахеита (%) (п= 181)

Клеточный состав Норма Катаральный трахеит Эшзивно- язвенный грахеит

Клетки эпителия 11,3±0,4 8,2±0,1 5,2±0,2

Макрофаги 80,0±0,1 66,6 ±0,2 51,4±2,2

Нейтрофилы 4, 1±0,3 21,2±0,8 40,6±1,4

Лимфоциты 4,2±0,2 4±0,3 3,8±0,1

- различия достоверны (р < 0,05)

При катаральном трахеите преобладали клетки слущенного эпителия, отмечено увеличение количества нейтрофильных лейкоцитов до 21,2% (по форме преобладали неизмененные или малоизмененные нейтрофилы), также отмечено уменьшение альвеолярных макрофагов (66,6%).

При эрозивно - язвненном трахеите количество слизи увеличивалось за счет нарушения мукоцилиарного клиренса, прогрессировали застойные явления, отмечено умеренное количество клеток измененного эпителия, количество альвеолярных макрофагов и лимфоцитов уменьшалось, количество нейтрофилов увеличивалось до 40,6%.

Особенностью цитограммы больных 3-й группы заключалась в наличии эритроцитов 15±0,3 в соскобе при выполнении цитологического исследования до начала лечения.

Соскоб с трахеи позволял получить материал не только для цитологического исследования, но и для бактериологического исследования непосредственно из зоны поражения, что имеет большое значение для определения возбудителя при воспалительных процессах.

Результаты бактериологического исследования показали, что на 3 сутки ИВЛ у больных 1-й группы из ТБД высевали в основном грамположительную флору: эпидермальный стафилококк (5 пациентов, 20%); золотистый стафилококк (13 пациентов, 32,5%). На 8-е сутки преобладала грамотрицательная флора: Pseudomonas aeruginosa (16 больных, 40%) и Klebsiella pneumoniae (17 пациентов, 42,5%). У 25 больных (62,5%) высевалась смешанная флора.

У больных канюляров 2-й и 3-й групп наиболее часто выделяли золотистый стафилококк (31 пациент, 36% и 18 пациентов, 33%, соответственно). Практически в 80% случаев данный штамм микроорганизма был чувствителен к метилпеницилину.

При оценке психоэмоционального статуса у всех больных 2-й группы выявлено развитие тревожно депрессивного состояния. Средний балл по тревожным шкалам составлял 14,7±1,2 по депрессивным шкалам - 13,4±1,7.

У пациентов 3-й группы психоэмоциональный статус был не изменен. По шкале тревога средний бал составил - 7,4±1,8; по шкале депрессия- 6,3±1,5, что является нормальными показателями.

Анализ полученных результатов исследования позволил нам заключить, что основными факторами, влияющими на развитие и течение ЭТ явились следующие. В 1-й группе больных:

-необходимость проведения ИВЛ с выключением естественного физиологического дренажа ТБД;

- присоедение нозокомиальной инфекции;

- несоблюдение сроков наложения трахеостомы;

- длительность ИВЛ. Во 2-й группе больных:

- влияние трахеальной канюли на слизистую оболочку трахеи;

- развитие тревожно депрессивного состояния. В 3-й группе больных:

- подбор трахеальной канюли без учета физиологических и конституциональных особенностей пациента; -длительность канюленосительства;

-использование травмирующих трахеальных канюль;

-отсутствие навыков ухода за трахеальными трубками и трахеостомой.

Лечение больных ЭТ и его результаты

В лечении больных ЭТ мы широко использовали метод N0 терапии больным 2-й и 3-й групп. Предпосылками к применению этого метода лечения пациентов ЭТ были следующие. Экспериментальные исследования показали, что оксид азота (N0), генерируемый плазмохимическим способом из атмосферного воздуха, нормализует микроциркуляцию, оказывает антибактериальное действие, купирует

инфекцию и воспаление, активизирует функцию макрофагов и пролиферацию фибробластов, стимулирует регенерацию тканей [Харитонов С.А. и соавт., 1997; Северин Е.С и соавт., 2005; Чернеховская Н.Е. и соавт., 2011; Ширяева E.H. 2007]. Использование NO-содержащих газовых потоков доказало свою эффективность в лечении язвенно -некротических, воспалительных, склеротических, гиперпластических, процессов в желудке, кишечнике [Ефименко H.A. и соавт., 2003].

Для оптимизации лечения больных ЭТ нами использован генератор NO аппарат «Плазон». Методика NO- терапии была следующей. Под контролем зеркала, введенного в трахеостому (с помощью непрямого осмотра трахеи) или гибкого эндоскопа, визуализировали эрозии. На расстоянии 1 см от эрозий трахеи подводили дистальный конец проводника, подключенного проксимальным концом к аппарату Плазон. Оксид азота подавали в минимальном режиме в течение 1 минуты. Содержание N0 в газовом потоке при этом составило 300 ррм. Лечение проводили ежедневно, 4-5 сеансов на курс лечения, осложнений не отмечено.

Одним из ключевых моментов в лечении ЭТ является устранение неблагоприятных факторов.

При проведении комплексного лечения у больных 1 -й группы акцент делали на проведение санационных бронхоскопий, своевременное выполнении трахеостомии, подбор рациональной антибактериальной терапии (коррекцию антибиотикотерапии с учетом чувствительности микрофлоры). У больных 2-й группы основой лечения была на коррекция психоэмоционального статуса, обучение пациентов смены трахеальной канюли, проведение NO терапии; в 3-й группе - адекватное протезирование, проведение NO терапии, обучение больных правильному уходу за трахеостомой.

Постоянный эндоскопический контроль состояния слизистой оболочкой трахеи явился ключом, позволившим своевременно выявлять

ЭТ и вести контроль на всем протяжении лечения.

Трахеальный протез каждому больному подбирали индивидуально с учетом конституционального и анатомического строения, характера и распространенности ЭТ. В своей практике мы использовали различные термопластичные трахеальные трубки различных производителей (8Ье1еу МаНпсгосИ, Рог1ех, Арехтес1, Вп'опа, Е^езаЬкО. Трубки различались материалом (силикон или поливинилхлорид), углом колена (изгиба), длиной, диаметром. За счет этого удавалось идеально подобрать трахеальный стент каждому пациенту. Всех больных с первых суток обучали уходу за трахеостомой.

Подавление неспецифического воспалительного процесса микробной природы проводили с учетом клинической чувствительности выделенных штаммов микроорганизмов к антибиотикам. Принцип коррекции включал курс антибиотикотерапии у больных канюляров полусинтетическими препаратами пенициллинового ряда или цефалоспоринами в оптимальных суточных дозах курсом 7 дней; у больных, находящихся на ИВЛ -карбопенемы с ванкомицном или линезолидам.

Улучшению дренажной функции ТБД способствовало проведение санационных бронхоскопий и назначение муколитиков с учетом особенностей их действия: а) препараты, преимущественно влияющие на адгезию и синтез сульфактанта (лазолван, бромгексин), в суточной дозе 80 - 90 мг; б) препараты, преимущественно влияющие на вязкость и эластичность слизи (ацетилцистеин), обладающие антиоксидантной активностью, в суточной дозе 600 мг.

Базисная терапия ЭТ у всех больных 2-й группы и 40 пациентов 3-й группы (подгруппа «С») включала проведение курса N0 терапии. За счет стимуляции фагоцитоза и репаративных процессов под действием ЫО-терапии от аппарата «Плазон», отмечалась, на наш взгляд, более активная динамика купирования воспалительного процесса в результате ускорения прохождения фаз альтерации и экссудации, чем у 15 больных

3-й группы, которым N0 терапию не проводили (подгруппа «И»), Эффективность назначения N0 терапии у больных 3-й группы подтверждена анализом результатов проведенного цитологического исследования, показавшего, что у пациентов подгруппы «С» наступало более выраженное уменьшение нейтрофилов 22,5±0,3 по сравнению с больными (26,4±0,2), которым N0 терапию не проводили (подгруппа «Б»), Врачом психотерапевтом осмотрено 57 больных 2-й группы, которым назначали проведение психотерапевтического и

психофармакологического лечения (подгруппа «А»), Пациенты получали препарат амитриптилин в стартовой дозировке 6,25мг - 3 раза в день с постепенным увеличением дозировки. Длительность лечения составила 20 дней. После «адаптации» к амитриптилину на 3 сутки к терапии добавляли фенозепам по 0,25 мг на ночь (на 10 дней). У всех больных, составивших подгруппу «А», к 10 суткам отмечено купирование тревожно депрессивного состояния. У 29 больных 2-й группы, составивших подгруппу «В», которые не получали противодепрессивного лечения (наличие противопоказаний к терапии, отказ от консультаций психотерапевта), на фоне общей терапии и адаптации к трахеальной канюле к 10 суткам отмечалась лишь положительная тенденция, но не нормализация психоэмоцонального статуса (см. табл 3). Таблица № 3 Результаты заполнения опросника госпитальной шкалы тревоги и депрессии у пациентов второй группы. (п=86)

Шкала 1 сутки Подгруппа А и В 1Осутки Подгруппа А 1Осутки Подгруппа В

«Тревога» 14,7±1,2 7,3±1,4 11,2±1,7

«Депрессия» 13,4±1,7 6,2±1,3 10,5±1,5

различия достоверны (р < 0,05)

По данным эндоскопического мониторинга у большинства пациентов 2-й группы подгруппы «А», получавшей лечение, в состав которого входили препараты, корригирующие психоэмоциональный статус (45 больных -79 %), ЭТ купировался на катаральной стадии. У 24 (60%) пациентов 2-й группы подгруппы «В», не получавших антистрессовую терапию, ЭТ переходил в эрозивно - язвенную стадию, и лишь у 16 больных процесс купировался на стадии катарального воспаления.

В результате проведенного лечения из 181 обследованных пациентов, ЭТ был купирован в 94% случаев, при этом, осложнений ЭТ не было зарегистрировано. Были деканюлированы 141 больной (78%), из них реконструктивные операции на гортани и трахее проведены 110 больным (61%); 16 (8,8%) пациентам деканюляция проведена в ранние сроки (в основном пациенты 2-й группы с острыми процессами); 15 пациентам проведены эндоскопические вмешательства с последующей поэтапной деканюляцией; хроническими канюлярами остались 28 (15,4%) больных с тяжелой сопутствующей патологией.

На основании анализа результатов лечения больных ЭТ нами разработан лечебный алгоритм для этого контингента пациентов, патогенетически обоснованный с использованием широкого арсенала консервативных и эндоскопических методов (см. табл. №4)

Таблица №4

Алгоритм лечения больных в зависемости от стадии ЭТ

Патогенетическое Принцип коррекции Катара Эрозив Стади ИВЛ+

звено льная но я Эрозивны

стадия яывенн регене й трахеит

ЭТ ая рации

Без

ИВЛ

Нарушение Назначение препаратов, + + +

мукоцилиарного воздействующих на адгезию, синтез

клиренса сульфактанта

Назначение препаратов, + + + +

усиливающих частоту и силу

биения ресничек

муколитики и антисептики в + + +

ингаляциях,

санационная бронхоскопия + + +

Раневая поверхность Устранение травмирующего + + + +

грахеи Агента

Воздействие N0 терапией + + +

Неадекватное Подбор трахалыюй канюли, подбор + + + +

протезирование ИТ

Микробное Антибиотико терапия системно + + +

воспаление

Антисептики местно + + + +

Развитие тревожно консультация психиатора, + + +

депрессивного назначение антидепресантов

состояния

Профилактика развития ЭТ.

Как показали наши исследования основными мерами профилактики ЭТ являются: на госпитальном этапе — адекватное протезирование трахеи, на амбулаторном - правильный уход за трахеостомой и диспансерное наблюдение пациента с трахеостомой с ежемесячным проведением ФБТС.

Под правильным уходом за трахеостомой подразумевается совокупность действий, при которых обеспечивается свободное дыхание через трахеостому, отсутствуют субъективные и объективные признаки воспалительной реакции, и включает в себя:

-ежедневную смену трахеальной канюли или Т - образной трубки; -обработку области трахеостомы антисептическими лекарственными средствами;

- ежемесячный эндоскопический контроль состояния слизистой оболочки трахеи, мониторинг качественного и количественного состава микрофлоры;

- увлажнение слизистой оболочки путем закапывания физиологического раствора в трахею, применение увлажнителя в помещении;

- аспирацию слизи через трахеостому из ТБД вакуумным отсосом по необходимости, но не менее 3-4 раз в день, закапывание физиологического раствора 0,9% для увлажнения слизистой и эвакуации содержимого ТБД за счет кашлевого рефлекса.

- использование термовента (искусственного носа).

выводы.

1-Эрозивный трахеит возникает у всех больных, перенесших срочную трахеостомию.

2.Основными факторами, влияющими на развитии и течении эрозивного трахеита, являются: проведение искуственной вентиляции легких, трахеостомия, неадекватное протезирование трахеи, длительность канюленосительства. Вторичными факторами являются: развитие тревожно -депрессивного состояния у пациентов после срочной трахеостомии, присоеденение патогенной микрофлоры, отсутствие навыков ухода за трахеальными трубками и трахеостомой.

3.Выраженность воспалительных и деструктивных изменений при эрозивном трахеите отражена в рабочей классификации заболевания (катаральная, эрозивно-язвенная, и фибринозная стадия трахеита) и находится в прямой зависимости от характера и /или длительности нахождения протеза в трахее.

4.Микробный пейзаж трахеи у больных, перенесших искусственную вентиляцию легких, в 76% представлен грамотрицательной флорой (К. pneumoniae и/или P. Aeruginosa), чувствительной к карбопенемам; у больных после срочной трахеостомии и хронических канюленосителей в составе микрофлоры превалирует S. Aureus в (33% и 35%, соответственно), чувствительный к бета лактамным антибиотикам (80%) или к группам оксазолидинонов и гликопептидов (100%).

5.Разработанный алгоритм лечения больных эрозивным трахеитом, включающий противовоспалительную и NO-терапию, использование антидепресантов, адекватное протезирование, постоянный эндоскопический контроль, позволил добиться у больных стойкой эпителизации эрозий

трахеи, исключил возможность появления осложнений и позволил провести деканюляцию у 78% пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Индивидуальный подход к подбору трахеального стента и обучению ухода за трахеостомой позволяет избежать появление эрозивного трахеита.

2. Необходимо отказаться от использования жестких пластмассовых или железных трахеальных канюль, поскольку они являются основной причиной появления эрозивного трахеита у больных - хронических канюленосителей.

3.Больные канюленосители должны находиться на диспансерном наблюдении, которое позволяет выявлять заболевание на катаральной или эрозивной стадии с умеренными дыхательными расстройствами, а также своевременно начать лечение, и избежать тем самым появления различных осложнений.

4. Всем больным канюленосителям с клиникой, характерной для эрозвиного трахеита, необходимо выполнять трахеобронхоскопию в первые сутки от момента обращения больного за стационарной медецинской для определения характера патологического процесса и выбора лечебной тактики.

5.Для купирования тревожно-депрессивного состояния, вызванного проведением срочной трахеостомии и дальнейшим канюленосительством больного, необходима консультация врача психотеропевта для оценки статуса и назначения психотерапевтического и психофармакологического лечения.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ:

1. Кирасирова Е.А. Тарасенкова H.H. Горбан Д.Г. Мнрошниченко H.A. Екатеринчев В.А. Причины развития рубцового стеноза гортани и трахеи у больных с синдромом Гийена — Баре Вестник оториноларингологии 2011;5: 8-10;

2. Кирасирова Е.А. Горбан Д.Г. Екатеринчев В.А. Оптимизация диагностики и лечения эрозивного трахеита. Материалы X Российского конгресса оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» М., 2012: 267-270;

3. Кирасирова Е.А. Горбан Д.Г. Екатеринчев В.А. «Этиология, патогенез и методы лечения эрозивного трахеита». Материалы X Научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» М., 2012: 19-21;

4. Кирасирова Е.А. Мирошниченко H.A. Екатеринчев В.А. «Принципы профилактики и местного лечения эрозивного трахеита у больных после трахеостомии». Материалы X Научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» М., 2012:23-24;

5. Крюков А.И . Кирасирова Е.А. Лафуткина Н.В. Мамедов Р.Ф. Гогорева Н.Р. Екатеринчев В.А. Мультиспиральная компьютерная томография рубцового стеноза гортани и трахеи. Медицинский совет. Научно-практический журнал для врача. 2013; 2: 60-63;

6. Крюков А.И . Кунельская H.JI. Кирасирова Е.А. Лафуткина Н.В. Мамедов Р.Ф. Гогорева Н.Р. Екатеринчев В.А. Диагностика и лечение постинтинтубационных повреждений гортани и трахеи. Методические рекомендации. ДЗМ, 2013;

7. Чернеховская Н.Е., Кирасирова Е.А., Екатеринчев В.А. Значение эндоскопии в диагностике и лечении эрозивного трахеита у больных находящихся в отделении интенсивной терапии. Хирургическая практика М., 2013;3:34-36

8. Чернеховская Н.Е., Кирасирова Е.А., Екатеринчев В.А. О диагностике и лечении эрозивного трахеита. Медсовет 2013; 7: 54-55

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

1. ВДП - верхние дыхательные пути

2. ИВЛ - искусственная вентиляция легких

3. ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

4. ТБД - трахеобронхиальное дерево

5. ЭТ - эрозивный трахеит

6. ЭФБС - эндофибротрахеобронхоскопия

Подписано в печать 18.11.2013г.

Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ № 1495 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39