Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Совершенствование ультразвуковой пренатальной диагностики врожденных пороков развития центральной нервной системы

На правах рукописи

00504оооо

Шерстнева Ольга Васильевна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

14.01.13 — лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 ЯНВ 2013

Нижний Новгород 2012

005048588

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

Гусева Ольга Игоревна-доктор медицинских наук, профессор (г.Нижний Новгород)

Официальные оппоненты:

Медведев Михаил Васильевич- доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой ультразвуковой и пренатальной диагностики Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства (г.Москва)

Сафонов Дмитрий Владимирович - доктор медицинских наук, профессор кафедры лучевой диагностики ФПКВ ГБОУ ВПО НижГМА Минздравсоцразвития РФ (г.Нижний Новгород)

Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Казанская государственная Медицинская академия» Минздравсоцразвития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «31» января 2013 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.061.02. при ГБОУ ВПО НижГМА Минздравсоцразвития РФ по адресу: 603005, г.Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО НижГМА Минздравсоцразвития РФ по адресу: 603104, г.Нижний Новгород, ул. Медицинская, д.За.

Автореферат разослан (МССС^^

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук Ю.А.Орлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Врожденные пороки развития представляют важнейшую медицинскую и социальную проблему. Актуальность их изучения обусловлена значительным удельным весом данной патологии в структуре младенческой, перинатальной смертности и детской инвалидности [Н.П.Бочков, Г.И.Лазюк, 1991; Н.П.Кулешов, Г.Р.Мутовин, 2000, Н.С.Демикова, 2005]. Врожденные пороки развития центральной нервной системы составляют около 30% от всех врожденных пороков у детей [JI. А. Бокерия, И. Н. Ступаков, Н. М. Зайченко, 2003г.; J. Banovic, V. Banovic, D. Roje, 2001].

При врожденных аномалиях развития ЦНС очень важен прогноз, который достаточно сложен, и определяется, прежде всего, видом порока, степенью выраженности нарушений, наличием сочетанных аномалий других органов и систем, хромосомных дефектов. Трудно оценить вероятность коррекции и реабилитации новорожденного, особенно при пороках, сопровождающихся умственной отсталостью, где любое лечение малоперспективно [Доманин Е.И.,2000, Game Е.,2005]. В связи с этим, в случаях врожденных пороков ЦНС у плода актуально пренатальное консультирование, в ходе которого родителям объясняются выявленные изменения, обсуждаются вопросы тактики ведения беременности, прогноза жизни и социальной адаптации новорожденного.

Особое значение приобретает программа по профилактике рождения детей с врожденной и наследственной патологией, одним из основных компонентов которой является своевременная, а, главное, точная диагностика и морфо-функциональная оценка пороков развития в дородовом периоде.

Ультразвуковое исследование является основным методом пренатальной диагностики ВПР центральной нервной системы. В ряду неинвазивных и инвазивных обследований эхография занимает первое место и отличается от

з

других методов пренатальной диагностики уникальным сочетанием качеств: информативностью, безопасностью и возможностью проведения скрининговых исследований [Карпов К.П.,2003]. Повышение качества ультразвуковых сканеров, возможность цифровой обработки изображения, внедрение в практику высокоразрешающей трансвагинальной эхографии позволяет перенести решение ряда вопросов пренатального выявления врожденной патологии на первый триместр гестации, когда возможно обоснованное прерывание беременности в более безопасные для женщины сроки. Однако дородовая диагностика пороков развития ЦНС продолжает вызывать некоторые трудности как организационные, так и методологические [Кусова С.О., 2004, Кап С.,2010]. В настоящее время в рамках общероссийской программы мониторинга ВПР проводится изучение частоты и структуры пороков развития, в том числе и центральной нервной системы, в различных регионах России. Эти сведения важны для организации работы перинатальной службы в регионах. Опубликованные результаты этой работы пока немногочисленные. Отсутствуют сведения о частоте и структуре пороков развития ЦНС в Нижегородской области, недостаточно сведений, касающихся исходов этой патологии. В литературе недостаточно сведений о применении комплексной диагностики врожденных пороков развития ЦНС, особенно пороков, диагностика которых наиболее затруднена. К таким порокам относятся аномалии срединных структур головного мозга и задней черепной ямки.

В связи с выше сказанным, актуальность проблемы своевременной пренатальной диагностики пороков центральной нервной системы, выработка новых методических подходов и создание алгоритма комплексного обследования с целью повышения точности диагностики и оптимизации акушерской тактики не вызывает сомнения.

Цель исследования

Целью настоящей работы явилась разработка и научное обоснование методологических и практических подходов повышения эффективности ультразвуковой пренатальной диагностики врожденных пороков развития ЦНС.

Задачи исследования

1. Провести анализ частоты и структуры выявляемой врожденной патологии центральной нервной системы.

2. Определить частоту и характер сопутствующей патологии при пороках развития центральной нервной системы.

3. Оценить диагностические возможности двухмерной эхографии в пренатальной диагностике врожденных пороков развития центральной нервной системы при скрининговом ультразвуковом обследовании.

4. Оценить диагностическую точность и рациональность совместного применения ультразвукового и магнитно-резонансного исследования и на этом основании разработать алгоритм комплексной лучевой диагностики патологии срединных структур головного мозга и задней черепной ямки.

5. Обосновать необходимость использования методики измерения размеров IV желудочка головного мозга плода для ранней диагностики спинномозговой грыжи.

Научная новизна исследования

В работе впервые на достаточном клиническом материале изучены показатели частоты и структуры выявляемой патологии центральной нервной системы у плодов по региону.

В работе впервые проведено сравнение точности пренатальной диагностики врожденных пороков ЦНС в связи с изменением методических подходов к выявлению пороков: 1) продемонстрирована рациональность совместного применения ультразвукового метода и

5

магнитно-резонансной томографии, позволившее значительно увеличить точность диагностики ВПР ЦНС, научно обоснованы показания для проведения этих обследований; 2) обоснована информативность эхографической оценки размеров IV желудочка головного мозга плода для ранней пренатальной диагностики спинномозговой грыжи.

Впервые научно обоснован алгоритм комплексного пренатального обследования плодов с пороками центральной нервной системы во втором и третьем триместре беременности с целью выявления патологии срединных структур головного мозга и задней черепной ямки.

Практическая значимость работы

На основании результатов исследования определена структура и частота встречаемости врожденных пороков развития центральной нервной системы в регионе. Представленные данные о частоте, структуре и перинатальных исходах пороков центральной нервной системы необходимы для врачей пренатальной диагностики при работе с семьями, в которых обнаружен ВПР, для разработки тактики ведения беременности и родов при выявлении у плода этой патологии.

Обоснована и продемонстрирована в клинической практике необходимость введения в протокол исследования в первом триместре беременности оценки интракраниальной прозрачности мозга плода с целью повышения точности диагностики spina bifida.

Обоснована рациональность совместного применения ультразвукового метода и магнитно-резонансной томографии во втором и третьем триместрах беременности.

Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм комплексного исследования головного мозга плода во втором и третьем триместре беременности, что позволит повысить точность диагностики

б

наиболее сложно диагностируемых аномалий развития мозолистого тела и задней черепной ямки.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Использование ЗО-ультразвуковой методики позволяет повысить точность диагностики агенезии мозолистого тела, улучшить диагностику патологии задней черепной ямки, способствует более раннему выявлению порока, дает более полную информацию о форме и степени поражения.

2. Оценка размера IV желудочка мозга плода при ультразвуковом скрининговом исследовании в 11-14 недель беременности является высокоинформативным диагностическим критерием спинномозговых грыж. Применение методики оценки интракраниальной прозрачности позволяет улучшить выявляемость spina bifida.

3. Во втором и третьем триместрах беременности использование в качестве дополнительного обследования магнитно-резонансной томографии улучшает диагностику пороков ЦНС и дает возможность уточнить диагноз при патологии срединных структур головного мозга, задней черепной ямки и нарушениях ликвородинамики.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения функциональной диагностики родильного дома № 7, в работу кабинетов ультразвуковой диагностики трех крупных медицинских центров г. Нижнего Новгорода «Аист НН», «Женский центр», «Александрия».

Основные положения работы используются при обучении курсантов ФУВ, ординаторов и интернов на кафедре лучевой диагностики ГБОУ ВПО НижГМА.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на XXI Межрегиональном медицинском форуме «Неделя женского здоровья -2011» (Нижний Новгород, 2011г.); на научно-практической конференции областного научного общества акушеров-гинекологов (Нижний Новгород, 2011г.)

Работа апробирована на заседании проблемной комиссии «Лучевая диагностика и лучевая терапия» ГБОУ ВПО НижГМА 18 октября 2012 года.

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Публикации - по теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе в 3 изданиях, рекомендованных ВАК России.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, рекомендаций для внедрения в практику и науку. Диссертация иллюстрирована 31 таблицей, 23 рисунками, клиническими и патоморфологическими примерами. Библиография включает 121 наименование источников литературы, в том числе 35 работ отечественных и 86 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Проведен анализ 322 случаев врожденной патологии ЦНС плода за период 2004-2011 гг.

Все пациентки были разделены на две группы. Критерий этого разделения - изменение методических подходов к диагностике пороков и включение дополнительных лучевых методов обследования.

Первую группу, контрольную, составили 236 беременных, которым ультразвуковое исследование проводилось по уже стандартной общепринятой программе. Это был ретроспективный анализ медицинских документов с 2004 г. по 2008 г.

Во вторую группу, исследуемую, - проспективное наблюдение с 2010 г. по 2011 г. - включили 86 беременных: ультразвуковое исследование выполнялось с применением дополнительных методик:

1) в первом триместре в протокол исследования включена визуализация интракраниальной прозрачности с целью повышения точности диагностики spina bifida; 2) во втором и третьем триместре при подозрении на порок развития использовалась 3D/4D эхография для получения сагиттальных срезов с целью оценки мозолистого тела, задней черепной ямки; 3) во втором и третьем триместрах с целью дополнительной оценки сочетанной патологии других структур головного мозга и дифференциальной диагностики проводилась магнитно-резонансная томография.

В ходе работы на основании историй ведения беременной, историй развития ребенка были проанализированы данные анамнеза и особенностей течения беременности и родов, результаты ультразвуковых исследований плода, а также заключения детских неврологов, хирургов и данные ультразвукового исследования новорожденных. В случаях прерывания беременности по медицинским показаниям, в случаях мертворождения и

смерти детей после рождения анализировались протоколы патологоанатомического исследования.

Ультразвуковое исследование проводилось на аппаратах Aloka SSD-1400, Aloka SSD-1700 (Япония), Logic 7 (General Electric), Acusón Antares 5.0 (Siemens), Toshiba Aplio XG (Япония), GE Voluson E-8(General Electric) с использованием как трансабдоминальных, так и трансвагинальных датчиков.

Магнитно-резонансная томография проводилась на аппарате GE HiSpeed Plus 1,5 тесла (General Electric). Магнитно-резонансное исследование выполнено 31 беременной. Его проводили не позднее 10 дней после последнего ультразвукового исследования. Магнитно-резонансное исследование было заключительным этапом диагностики, поэтому средний срок беременности составил 28,5 + 4 недели.

Особенности развития центральной нервной системы плода и сроки формирования пороков определяют возможности эхографии. В сроке 11-14 недель беременности возможна диагностика акрании/анэнцефалии, энцефалоцеле, иниэнцефалии, алобарной формы голопрозенцефалии и spina bifida. Диагностика таких пороков, как агенезия мозолистого тела, семилобарная и лобарная голопрозэнцефалия, мальформация Арнольда-Киари, аномалия Денди-Уокера, некоторые формы гидроцефалии, возможна во 2 триместре. В 3 триместре беременности диагностируются пороки с поздним проявлением: гидроцефалия, арахноидальные кисты [Медведев М.В., 2009]. С учетом этого проводился анализ точности диагностики пороков по группам. Такие пороки развития, как микроцефалия, шизэнцефалия, аневризма вены Галена в нашем исследовании встретились в единичных случаях, поэтому оценить качество диагностики данных пороков не представилось возможным.

При сравнении клинических характеристик обследованных женщин 1 группы и 2 группы существенных различий не было выявлено. Средний возраст обследованных женщин группы 1 составил 25,4+5,9 года и группы 2 -24,4+6,2года с индивидуальными колебаниями от 15 до 49 лет (табл.1).

ю

Таблица 1

Распределение обследованных по возрастным группам

Возраст, лет до 20 21-25 26-30 31-34 35-39 > 40 Всего

Группа 1, абс. (%) 42 (17,8%) 85 (36,0%) 56 (23,7%) 34 (14,5%) 17 (7,2%) 2 (0,8%) 236 (100%)

Группа 2, абс. (%) 18 (21,0%) 27 (31,0%) 19 (22,0%) И (13,0%) 7 (8,0%) 4 (5,0%) 86 (100%)

Итого абс. (%) 60 112 75 44 24 6 322

Достоверных различий между группами не было (р=0,896). Большинство беременных (76,7%) были в возрасте до 30 лет.

Возраст беременных не повлиял на возникновение нарушений ЦНС у плода и также не определял форму порока (табл.2).

Таблица 2

Средний возраст беременных и форма порока у плода

Форма порока Средний возраст, лет

Акрания\анэнцефалия 24,0±3,8

Цефалоцеле 25,7±4,6

Spina bifida 24,3 ±6,8

Иниоэнцефалия 24,5±5,0

Голопрозэнцефалия 25,9±5,9

Мальформация Денди-Уокера 24,8±6,1

Мальформация Арнольда-Киари 24,9±3,9

Агенезия мозолистого тела 25,1±4,2

Гидроцефалия 25,6±5,1

Арахноидальные кисты 24,7±5,6

Итого 24,9±5,8

и

При сравнении данных акушерского анамнеза обследованных женщин двух анализируемых групп значимых различий также выявлено не было

(табл.3).

Таблица 3

Акушерский анамнез беременных женщин

Группа 1 Группа 2 Р

Первобеременные, абс. (%) 90(38,1%) 36(42,0%) 0,076

Первородящие, абс. (%) 144(61,0%) 55(64,0%) 0,082

Повторнородящие, абс. (%) 92(39,0%) 31(36,0%) 0,088

Как видно из таблицы 3, количество первобеременных, первородящих женщин в обеих группах оказалось сравнимым. Несмотря на отсутствие достоверных различий между группами, прослеживалась тенденция к увеличению частоты ВПР в группе первобеременных и первородящих. Беременные, проживающие в городе, составили в первой группе - 51,3 %, во второй группе - 47, 5% (р= 0,082).

Таким образом, возраст беременных, акушерский анамнез, проживание в городской или сельской местности в обеих группах не имело достоверных отличий и не определяло развитие пороков.

Осложнения беременности наблюдались в группе 1- у 130 (55,1%) обследованных, в группе 2 - у 50 (58,1 %), р= 0,023. Основные осложнения беременности не отличались в обеих группах и от таковых у беременных со здоровыми плодами: это анемия, гестоз, угроза прерывания беременности, инфекции TORCH комплекса и т.д. Формирование ВПР ЦНС не влияет на частоту осложнений беременности.

Результаты исследования

Общая частота врожденных пороков развития центральной нервной системы по региону составила 2,0 случая на 1000 родов в период 2004-2008 гг. и 1,3 случаев на 1000 родов в период 2010-2011 гг. Максимальная частота была в 2004 году и составила 2,9 случая на 1000 родов, минимальная в 2010 году - 1,2 случая на 1000 родов. Это объясняется увеличением числа родов в 2010-2011гг. В абсолютных цифрах количество врожденных пороков развития ЦНС по годам показано на диаграмме (рис. 2).

! 20 -------------------

1

| д ,--,------!-.-1-

I 2004 2005 2006 2007 2008 2010 2011

Рис.2. Число выявленных врожденных пороков развития центральной нервной системы по региону по годам. По вертикальной оси на диаграмме указано количество выявленных пороков развития ЦНС.

Как видно из представленного графика, частота встречаемости врожденных порок ЦНС за последние годы не претерпевала значимых изменений.

Частота отдельных нозологических форм пороков ЦНС в обеих группах также оказалась сравнимой (табл.4).

Таблица 4

Частота и точность диагностики пороков ЦНС по группам

Порок ЦНС Частота Точность УЗ диагностики

Группа 1 Группа 2 Группа 1 Группа 2

Акрания/анэнцефалия 19,5% 15,1% 100% 100%

Цефалоцеле 4,0% 3,5% 88,9% 100%

Spina bifida 11,0% 8,1% 53,8,0% 85,7%

Голопрозэнцефалия 5,9% 6,9% 78,6% 83,3%

Мальформация Денди-Уокера 4,2% 5,8% 80,0% 80,0%

Мальформация Арнольда-Киари 27,0% 25,5% 74,6% 90,9%

Агенезия мозолистого тела 6,4% 8,1% 40,0% 71,4%

Гидроцефалия 27,5% 26,7% 87,6% 95,6%

Арахноид. кисты 2,5% 2,3% 83,3% 100%

В ряде случаев патология центральной нервной системы у одного плода включала несколько нозологических форм. Такая патология, как иниоэнцефалия в группе 1 встретилась с частотой 2,5% и выявлена в 100% случаев. В группе 2 эта аномалия развития встретилась в одном случае, поэтому оценить качество диагностики этого порока не представилось возможным.

В обеих группах наиболее часто встречалась мальформация Арнольда-Киари, акрания/анэнцефалия, гидроцефалия, spina bifida. Пренатально при ультразвуковом исследовании в обеих группах лучше диагностировались такие пороки, как: акрания/анэнцефалия, цефалоцеле, гидроцефалия и арахноидальные кисты. Низкая точность диагностики наблюдалась при spina bifida, агенезии мозолистого тела, мальформации Денди-Уокера.

Сопутствующую патологию других органов и систем наблюдали в 133(41,0%) случаях, в том числе аномалии развития конечностей

14

(контрактура стоп, деформация кисти) - в 50(37,6%) случаях, врожденные пороки развития сердца (ДМЖП, ДМПП, общий аортальный ствол) -39(29,3%) случаях, пороки развития желудочно-кишечного тракта (диафрагмальная грыжа, омфалоцеле, атрезия ануса, атрезия 12-п. кишки) - в 35(26,3%) случаев, пороки развития лица - в 21(15,7%) случае, пороки развития почек (сросшиеся почки, гидронефроз) - в 17(12,7%).

Проведено сравнение диагностики основных пороков развития ЦНС у плода в скрининговые сроки по группам. Исследование в сроке 11-14 недель проведено в группе 1 у 164 (69,5%) женщин, в группе 2 - у 80 (93,0%) (р=0,019). Исследование в скрининговые сроки 2 и 3 триместров проведены у всех женщин 1 и 2 групп. Таким образом, был изменен методический подход к плановым ультразвуковым исследованиям, что позволило обследовать 93% женщин в первый скрининговый срок.

Диагностика пороков первого триместра беременности представлена в табл.5.

Таблица 5

Сравнение точности диагностики пороков ЦНС в скрининговые сроки

первого триместра.

Порок ЦНС Группа 1 Группа 2

Акрания/ анэнцефалия 80,9% 100%

Цефалоцеле 13,0% 100%

Брта ЫШа 40,0% 66,7%

Алобарная голопрозэнцефалия 50,0% 100%

Не все случаи таких пороков развития, как акрания\анэнцефалия и алобарная форма голопрозэнцефалии, сопровождающихся 100% летальностью плода выявлены при первом скрининговом обследовании в группе 1. Случаи поздней диагностики пороков связаны с отсутствием

первого скринингового обследования или отсутствием правильной диагностики порока в 11-14 недель беременности. В группе 2 акрания\анэнцефалия и алобарная форма голопрозэнцефалии в 100% случаев были выявлены в скрининговые сроки первого триместра беременности.

В группе 2 диагностика spina bifida в сроки 11-14 недель выросла с 40,0% до 66,7%, а диагностика цефалоцеле с 13,0% до 100%.

Во втором и третьем триместрах в группе 1 большое количество случаев spina bifida, агенезии мозолистого тела, мальформации Денди-Уокера, гидроцефалии было выявлено в третьем триместре беременности (табл. 6).

Таблица 6

Сравнение точности диагностики пороков второго и третьего триместров по группам

Порок ЦНС 2 триместр 3 триместр

1 группа 2 группа 1 группа 2 группа

Spina bifida 40,0% 100% 60,0% 0

Голопрозэнцефалия 66,7% 66,7% 33,3% 33,3%

Мальформация Денди-Уокера 37,5% 75,0% 62,5% 25,0%

Мальформация Арнольда-Киари 64,0% 90,0% 36,0% 10,0%

Агенезия мозолистого тела 66,7% 80,0% 33,3% 20,0%

Гидроцефалия 36,8% 54,5% 63,2% 45,5%

Арахноидальные кисты 0 0 100% 100%

Диагностика spina bifida и голопрозэнцефалии в таблице 6 представлена с учетом выявленных случаев в первом триместре. В группе 2 сроки диагностики всех пороков развития сместились на второй триместр. Улучшение диагностики пороков, по всей видимости, связано с применением трехмерной визуализации, при которой возможно изучить срединный сагиттальный срез головного мозга, наиболее информативный при

исследовании мозолистого тела и диагностики семилобарной и лобарной форм голопрозэнцефалии, а также исследовать структуры головного мозга на серии последовательных срезов, что повысило точность исследования задней черепной ямки.

Точность диагностики агенезии мозолистого тела в скрининговые сроки второго триместра беременности выросла с 66,7% до 80,0%, а мальформации Денди-Уокера - с 37,5% до 75,0%.

С целью повышения точности диагностики spina bifida, а также для обеспечения максимально раннего его выявления нами был введен в протокол ультразвукового исследования в сроке 11-14 недель новый параметр измерения переднезаднего размера IV желудочка головного мозга плода (интракраниальная прозрачность) [Nicolaides К.Н.,2009, Бадигова Е.А., 2011]. При использовании стандартной средней сагиттальной плоскости сканирования IV желудочек головного мозга является достаточно легко идентифицируемой структурой. При резком уменьшении или отсутствии его визуализации при первом скрининговом исследовании проводился динамический контроль с интервалом в 2 недели. В результате такого измененного подхода к методике обследования плода в сроке 11-14 недель все случаи spina bifida в группе 2 диагностированы в 1 и 2 триместрах (табл.7).

Таблица 7

Диагностика spina bifida по триместрам беременности.

Группа 1 Группа 2

1 триместр 28,6% 66,7%

2 триместр 28,6% 33,3%

3 триместр 42,8% 0

Такие пороки, как гидроцефалия и арахноидальные кисты

диагностировались в конце 2 и в 3 триместрах беременности. Точность

пренатальной ультразвуковой диагностики гидроцефалии возросла во второй

17

группе. Однако большое количество случаев диагностировалось после 24 недель беременности, что объясняется поздней манифестацией порока. Арахноидальные кисты в обеих группах диагностировались в 3 триместре беременности, что объясняется особенностями внутриутробного развития этой патологии.

Использование в 2010-2011гг. в качестве дополнительного обследования магнитно-резонансной томографии улучшило выявляемость пороков второго и третьего триместра. За период 2010-2011гг. было выполнено 31 исследование. Сонографический диагноз был подтвержден МРТ в 24 случаях (77,4%). Результаты магнитно-резонансной томографии внесли дополнительную информацию к данным УЗИ в 16,1% (5 случаев): при эхографически выявленной вентрикуломегалии/гидроцефалии с использованием МРТ диагностирована сопутствующая патология ЦНС ( 2 случая агенезии мозолистого тела, 2 случая патологии мозжечка, лобарная форма голопрозэнцефалии). Подозрения на патологию ЦНС после МРТ были исключены в 6,5 % (2 случая). Все диагнозы в дальнейшем были верифицированы патологоанатомически и клинически.

Самой частой патологией, выявленной эхографически и измененной или дополненной по результатам МРТ, оказалась вентрикуломегалия /гидроцефалия. Благодаря более высокому тканевому контрасту, МРТ позволяет с высокой точностью выявлять причины нарушений ликвородинамики, уточнять степень распространения процесса, определять сопутствующую патологию.

Другой аномалией развития, в диагностике которой МРТ дополняет ультразвуковое исследование, являются аномалия мозолистого тела и патология задней черепной ямки. Магнитно-резонансная томография обеспечивает прямую визуализацию мозолистого тела на срединных сагиттальных изображениях и прямую визуализацию полушарий и червя мозжечка в трех взаимоперпендикулярных плоскостях и на разных уровнях исследования.

Магнитно-резонансная томография позволяет уточнить диагноз, определить форму порока (частичная или полная), оценить выраженность извилин головного мозга и выявить сопутствующие данной патологии изменения головного мозга.

Таким образом, основные показания к проведению МРТ во втором и третьем триместре беременности: вентрикуломегалия/гидроцефалия, подозрения на патологию мозолистого тела и задней черепной ямки.

Анализируя перинатальные исходы, мы рассмотрели группу беременных, обследованных в 2004-2008г.г. В 116(49,0%) случаях проведено прерывание беременности по медицинским показаниям в сроке до 28 недель. 36% прерываний составили случаи акрании\анэнцефалии.

Беременность закончилась родами в 120 случаях (51,0%): 59 преждевременных родов и 61 срочные роды. Рождением живого ребенка роды закончились в 75,8% случаев (91/120). Погибли в первый год жизни 24/91 ребенка (26,3%).

Наибольший интерес представляли перинатальные исходы таких сложно диагностируемых пренатально пороков развития ЦНС, как spina bifida, мальформация Денди-Уокера, агенезия мозолистого тела, а также порока с поздней манифестацией - арахноидальные кисты. Перинатальные исходы определялись формой порока, степенью поражения, наличием сопутствующей патологии.

Родились живые доношенные дети в 6/26 случаях spina bifida , это случаи отсутствия и поздней диагностики порока. 3 ребенка с изолированной формой spina bifida в пояснично-крестцовом отделе прооперированы (ушивание грыжевого мешка), дети живы, но у всех в дальнейшем развился нижний парапарез с нарушением функции тазовых органов (по типу недержания мочи и кала). Признаны неоперабельными 3 ребенка: двое - в связи с наличием тяжелой сопутствующей патологии (врожденные пороки сердца), один- с спинномозговой грыжей грудного отдела позвоночника. Дети умерли в возрасте до 2-х лет.

Прерывание по медицинским показаниям проведено в 7 из 10 случаев мальформации Денди-Уокера. Беременность закончилась родами в 3 случаях. Один ребенок умер в возрасте до года. Два ребенка имеют изменения неврологического статуса разной степени.

Прерывание беременности проведено в 5 из 15 случаев агенезии мозолистого тела. Закончились родами 10 беременностей. В результате тяжелой сочетанной патологии (множественные ВПР) умерли в возрасте до года 2 ребенка; 4 ребенка с полной формой AMT и сочетанной гидроцефалией наблюдаются с задержкой психомоторного развития и получают симптоматическую терапию. В удовлетворительном состоянии наблюдаются невропатологом 4 ребенка. При нейросонографии этим детям выставлена изолированная частичная форма агенезии мозолистого тела.

Беременности закончились срочными родами в 6 случаях арахноидальных кист, что связано с поздней манифестацией и диагностикой порока. Умерли в возрасте до года 2 ребенка, оба случая сочетанной с гидроцефалией патологией. Прооперированы 2 ребенка: 1) вентрикулоперинеостомия (случай сочетания с выраженной гидроцефалией); 2) пункция и наружное дренирование кисты (размеры кисты 102-63 мм). У обоих в дальнейшем зафиксирована задержка психомоторного развития. Наблюдаются в удовлетворительном состоянии невропатологом 2 ребенка, это случаи изолированных субарахноидальных кист диаметром до 50 мм.

Таким образом, неоперабельность порока определяется высоким уровнем локализации спинномозговой грыжи (грудино-поясничный отдел позвоночника) и наличием выраженной сопутствующей патологии.

Оперативные вмешательства снижают перинатальные потери, но количество неврологических расстройств, нарушений функции тазовых органов, интеллектуальных расстройств при этом велико.

В удовлетворительном состоянии под наблюдением невропатолога находятся только 6 детей (8,9%). Это 4 ребенка с частичной формой изолированной агенезии мозолистого тела и 2 ребенка с изолированными

20

субарахноидальными кистами диаметром до 50 мм. На момент написания работы состояние детей без отрицательной динамики.

Получили статус отказных и стали пациентами детских домов и домов для инвалидов 18/67 детей (26,8%).

Таким образом, большинство основных врожденных пороков развития центральной нервной системы плода являются неблагоприятными в отношении прогноза жизни ребенка, в связи с чем, невозможно переоценить значение пренатальной диагностики пороков развития и улучшения ее качества.

Сравнение результатов исследования по двум группам, выявило явное улучшение показателей пренатальной ультразвуковой диагностики ВПР ЦНС в связи с появлением сканеров более высокого класса, расширением протокола первого скринингового исследования оценкой «интракраниальной прозрачности», внедрением трехмерной эхографии, возможностью цифровой обработки изображения, использованием магнитно-резонансной томографии. Несмотря на это, все еще встречаются случаи поздней диагностики пороков, сопровождающихся 100% летальностью плода, и случаи отсутствия диагностики пороков развития плода. Следовательно, эффективность эхографического исследования плода во многом зависит от квалификации врачей ультразвуковой диагностики, использования возможностей оборудования, соблюдения единых методических подходов, соблюдения сроков и уровня проведения ультразвукового исследования.

выводы

1.Общая частота врожденных пороков развития центральной нервной системы по региону составила 2,0 случаев на 1000 родов в период 2004-2008 гг. и 1,3 случаев на 1000 родов в период 2010-2011 гг. Среди ВПР ЦНС наиболее часто встречаются гидроцефалия (27,1%), мальформация Арнольда-Киари(26,3%), акрания/анэнцефалия (17,3%), spina bifida (9.5%).

2. Сопутствующая патология наблюдалась в 41,0% всех случаев, в том числе аномалии развития конечностей (контрактура стоп, деформация кисти) — в 37,6%, врожденные пороки развития сердца (ДМЖП, ДМПП, общий аортальный ствол) - 29,3%, пороки развития желудочно-кишечного тракта (диафрагмальная грыжа, омфалоцеле, атрезия ануса, атрезия 12-п. кишки) - в 26,3%, пороки развития лица - в 15,7% , пороки развития почек (сросшиеся почки, гидронефроз) - в 12,7% случаев.

3.Наиболее высокая точность пренатальной двухмерной ультразвуковой диагностики отмечалась при акрании/анэнцефалии (100%), цефалоцеле (88,9%), гидроцефалии (87,6%) и арахноидальных кистах (83,3%). Низкие показатели точности диагностики выявлены при spina bifida (53,8%), агенезии мозолистого тела (40,0%).

4.Трехмерная эхография имеет преимущества в диагностике агенезии мозолистого тела и патологии мозжечка. Использование ЗО-ультразвуковой методики позволило повысить точность диагностики агенезии мозолистого тела в скрининговые сроки второго триместра беременности с 66,7% до 80,0 %, улучшить диагностику мальформации Денди-Уокера с 37,5% до 75,0%.

5.Использование в качестве дополнительного обследования магнитно-резонансной томографии улучшило выявляемость пороков второго и третьего триместра. Основными показаниями к проведению МРТ являются

аномалия мозолистого тела, патология задней черепной ямки и нарушение ликвородинамики.

б.Оценка размера IV желудочка мозга плода при ультразвуковом скрининговом исследовании в 11-14 недель беременности является высокоинформативным диагностическим критерием спинномозговых грыж. Применение методики оценки интракраниальной прозрачности позволило повысить диагностику spina bifida с 53,8% до 85,7%, все случаи порока были выявлены в первом и втором триместре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении скринингового исследования в 11-14 недель беременности необходимо оценивать размер IV желудочка мозга плода, так как это является прогностическим критерием пороков развития позвоночного столба (spina bifida).

2. При проведении скринингового исследования во втором и третьем триместрах беременности необходимо тщательно изучать срединные структуры головного мозга. При подозрении на агенезию мозолистого тела (отсутствие визуализации полости прозрачной перегородки, выявление вентрикуломегалии, аномальной форме боковых желудочков) применять трехмерную эхографию и мультиплоскостное сканирование головного мозга в сагиттальном направлении.

3. При подозрении на патологию задней черепной ямки (гипоплазии мозжечка, расширении задней черепной ямки, вентрикуломегалии) с целью исключения мальформации Денди-Уокера использовать магнитно-резонансную томографию или томографический режим трехмерной эхографии для исследования структур мозжечка на разных уровнях.

4. При изолированной гидроцефалии ( вентрикуломегалии) рекомендовано

МРТ с целью оценки выраженности извилин головного мозга и исключения

сопутствующей патологии ЦНС: агенезии мозолистого тела,

голопрозэнцефалии, spina bifida, аномалии развития мозжечка.

23

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ АГЕНЕЗИИ МОЗОЛИСТОГО ТЕЛА

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ МАЛЬФОРМАЦИИ ДЕНДИ-УОКЕРА

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шерстнева, О.В. Пренатальная ультразвуковая диагностика агенезии мозолистого тела. /О.В. Шерстнева //Медицинский альманах .2011.- № 4- С. 259-261.

2. Шерстнева, О.В. Пренатальная ультразвуковая диагностика мальформации Арнольда-Киари /О.В. Шерстнева, О.И. Гусева. //Медицинский альманах. - 2011.- № 6- С. 43-45.

3. Шерстнева, О.В. Пренатальная ультразвуковая диагностика врожденных пороков развития центральной нервной системы. /О.В. Шерстнева //Медицинский совет. - 2012.- № 1-2- С. 48-51.

4.Шерстнева,О.В.Эффектнвность эхографии в диагностике врожденных пороков развития центральной нервной системы /О.В. Шерстнева, О.И. Гусева //Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2009. -№ 4- С. 67.

5. Шерстнева, О.В. Пренатальная ультразвуковая диагностика агенезии мозолистого тела./ О.В.Шерстнева // Пренатальная диагностика.- 2010.- т 9-№4- С. 381.

6. Гусева, О.И. Пренатальная ультразвуковая диагностика арахноидальных кист / О.И. Гусева, О.В. Шерстнева// Пренатальная диагностика.- 2010.т 9-№ 2- С.139-142.

Список принятых сокращений:

AMT- агенезия мозолистого тела

ВПР - врожденные пороки развития

ДМЖП- дефект межжелудочковой перегородки

ДМПП- дефект межпредсердной перегородки

ЖКТ-желудочно-кишечный тракт

МАК — мальформация Арнольда-Киари

МДУ - мальформация Денди-Уокера

МРТ - магнитно-резонансная томография

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦНС - центральная нервная система

Подписано к печати 27.12.12. Формат 60x84 V16 Бумага писчая. Печать офсетная. Гарнитура «Тайме» Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ 136.

Полиграфический участок НГМА 603005, Н. Новгород, ул. Алексеевская, 1