Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Совершенствование системы психиатрической помощи в период перехода к рыночным отношениям

НБ 0А

На правах рукописи

КАТКОВ Александр Лазаревич

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ПЕРИОД ПЕРЕХОДА К РЫНОЧНЫМ ОТНОШЕНИЯМ

14.00.33 - Социальная гигиена и организация здравоохранения

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург - 1996

Работа выполнена в Научном Центре медицинских и экономических проблем при Министерстве здравоохранения Республики Казахстан.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук О. Т. Жузжанов

г*

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л. Г. Розенфельд

доктор медицинских наук, профессор П. А. Подлужный

Ведущее учреждение: Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится «_ » _ 1996 г.

в _ часов на заседании диссертационного совета Д 084. 51. 01 при Оренбургской государственной медицинской академии по адресу: 460014 г. Оренбург, ул. Советская,6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

М. Н. Воляник

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Актуальпость исследования. Экономические, социальные, психологические коллизии переходного периода становления рыночных отношений в Республике Казахстан предъявляют повышенные требования к адаптационным возможностям общества и каждого индивида. Следствием этого является рост нервно-психических нарушений среди населения. Это обстоятельство требует пересмотра структуры и направления деятельности системы психиатрической помощи населению в условиях, когда ресурсное обеспечение психиатрической службы в республике прогрессивно снижается.

Между тем, проблема охраны душевного здоровья встает все более остро перед обществом и требует незамедлительного и эффективного решения. Так, учеными, исследователями отмечается, что психические расстройства являются «тяжелым бременем» как для служб здравоохранения, так и для общества в целом, «проблемой здравоохранения № 1». Никогда эта проблема не достигала таких размеров как за последнее десятилетие (WHO GENEVA 1962.).

Таким образом, программа по охране психического здоровья должна стать приоритетом для большинства стран. В то же время, медленные изменения в системе психиатрической помощи обусловлены финансовыми, политическими, организационными, экономическими проблемами, для которых нелегко найти решение. Тот факт, что в данной ситуации нуждам психиатрии придается наименьшее значение, не имеет оправдания (ВОЗ, Копенгаген, 1980).

В последние годы намечается ряд совершенно новых подходов в экономике и организации психиатрической помощи населению. В какой-то степени это связано с крахом административных попыток решить назревшие проблемы в сфере психического здоровья населения (Gattar W. F. 1988 г.). Все чаще раздаются призывы давать оценку лечебным и реабилитационным программам с точки зрения эффектив-

ности затрат и прибыли (Walker F. А. 1984). Поэтому в настоящее время все чаще психиатрические больницы в США, как общественные, так и частные, выступают как коммерческие предприятия, где разработана система учета стоимости любой процедуры, анализа, затраченного материала. Это свидетельствует о все большем вхождении психиатрической службы в систему рыночных отношений (Dredge R. 1984). В западных странах первые акционерные многобольничные системы в психиатрии появились в конце 60-х годов. В 1986 году четыре акционерных «гиганта» управляли 71 больничным учреждением. Психиатрический больничный сектор привлекает вкладчиков капитала и приносит значительные дивиденды (Eisenberg L. 1986). Закон рынка, безусловно, стимулирует наиболее стоимостно-эффективные формы оказания психиатрической помощи (И. Я. Гурович, Е. Б. JIio-бов, А. В. Шмуклер, 1990). Такое сближение экономики и здравоохранения в странах запада происходит на фоне формирования совершенно новых парадигм в сфере здравоохранения и развития общества, характеризующихся беспрецедентным ростом инвестиций в человеческий капитал и гуманизацией экономики в целом (О. Т. Жузжанов, 1993). Игнорировать, так же как и слепо копировать, опыт развития системы психиатрической помощи в странах с развитой рыночной экономикой, по меньшей мере, недальновидно, тем более, что психиатрическая служба республики, стран СНГ в свое время была достаточно эффективной. Однако, при настоящем уровне ресурсного обеспечения, без организационных и экономических инноваций, дальнейшее развитие системы психиатрической помощи в плане расширения ее пограничного, психосоматического, медико-психологического сектора, дальнейшей гуманизации, открытости - невозможно (В. В. Макаров, 1993). В этой связи предпринимаются попытки повысить эффективность специализированной службы путем изменения принципов финансирования, управления, целенолагания и деятельности лечебных учреждений, форм собственности на основные средства. Подчер-

кивается, что необходима скорейшая интеграция системы здравоохранения с экономической наукой и практикой, определение механизмов ценообразования в специализированных отраслях здравоохранения, эффективности, продуктивности п деятельности службы, через систему микроэкономических и макроэкономических показателей. Отмечается, что дифференцированная оплата труда мед. персонала должна быть как можно теснее связана с конечным результатом деятельности системы психиатрической помощи, отражающими интересы пациентов и общества в целом. (А. Е. Савин, М. Л. Лапицкий, 1993). В то же время, авторами указывалось, что далеко не все задачи и проблемы реформирования системы психиатрической помощи решены теми достаточно редкими примерами экономических и организационных инноваций, имеющими место в сиситеме специализированной психиатрической помощи в странах СНГ (Г. Г. Платонов, Н. Д. Бук-реева, 1992).

Цель исследования: Обоснование, разработка и экспериментальная проверка оптимальной модели деятельности психиатрической службы в условиях перехода к рыночным отношениям.

Основные задачи исследования:

1. Разработка рациональной модели деятельности системы психиатрической помощи в период перехода к рыночным отношениям.

2. Определение системы конечных результатов деятельности психиатрической службы в новых социально-экономических условиях.

3. Обоснование концепции реформирования системы специализированной психиатрической помощи в новых экономических условиях.

4. Реализация контролируемого организационного и экономического эксперимента по реформированию психиатрической службы региона.

5. Проведение комплексного анализа результатов эксперимента.

6. Разработка практических рекомендаций по совершенствованию психиатрической службы в период перехода к рыночным отношениям.

Научная новизна.

В настоящей работе впервые разработана комплексная система макроэкономических и микроэкономических показателей, характеризующих эффективность усилий в области охраны душевного здоровья населения. Предложена оригинальная систематика затрат на деятельность психиатрической службы, адаптированная к ее особенностям. Впервые проведен полномасштабный эксперимент по исследованию оптимальной модели деятельности системы психиатрической помощи населению, включающий механизмы акционирования специализированных учреждений в условиях рынка. На основании анализа результатов эксперимента обосновывается оптимальная структура и модель деятельности системы психиатрической помощи населению в условиях формирования рынка. Все вышесказанное сконцентрировано в оригинальной концепции развития психиатрической службы в новых социально-экономических условиях.

Практическая значимость.

Разработанная модель деятельности системы психиатрической помощи в период перехода к рынку может служить основой для процесса реформирования системы психиатрической помощи в регионах Республики Казахстан и за ее пределами.

Общая концепция развития службы может быть использована для выработки адекватной стратегии функционирования специализированных отраслей здравоохранения в новых условиях.

Отдельные фрагменты используемых вариантов ориентации и мотивации персонала ЛПУ на конечный результат; высокопроизводительный труд, разработанные рекомендации, могут с успехом использоваться в учреждениях бюджетной, социальной сферы.

Основные положспия, выносимые па защиту:

1. Разработанная и опробированная й ходе эксперимента модель деятельности системы психиатрической помощи (модель Д) наиболее полно использует комплекс микроэкономических факторов, спосбствующих выживанию и развитию специализированной службы.

2. Использованная в ходе эксперимента система конечных результатов адекватно направляет деятельность психиатрической службы в соответствии с интересами пациентов, общества, персонала ЛПУ.

3. Предложенная концепция реформирования системы психиатрической помощи в полной мере учитывает возможность эффективного использования ресурсов системы психиатрической помощи для охраны психического здоровья населения в период перехода к рыночным отношениям.

4. Комплексный анализ результатов эксперимента по реформированию психиатрической службы в регионе подтверждает эффективность избранной модели деятельности службы и основные положения концепции развития системы специализированной помощи в новых социально-экономических условиях.

Апробация. Материалы диссертации доложены на трех республиканских семинарах с участием главных специалистов психиатрических служб Казахстана, четырех декадниках, посвященных проблемам психотерапии, психологическому консультированию и экономическим инновациям в г. Красноярске, Нижнем Новгороде, Владивостоке, трех экономических семинарах, посвященных проблемам деятельности психиатрических и наркологических служб в новых экономических условиях в г. Кустанае, международном совещании при центре психического здоровья Академии наук МЗ России, посвященном экономическим проблемам психиатрии и наркологии.

Основные результаты исследования опубликованы в 10-ти статьях периодических изданий СССР, Республики Ка-

захстан, России, сборниках статей Ассоциации психиатров и наркологов Казахстана, монографии, изданной в Республике Казахстан.

Объем и структура работы: Текстовая часть диссертации составляет 168 страниц (без указателя литерату-туры). Работа состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 106 источников отечественной и 130 источником иностранной литературы. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 3 схемами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ:

Материалы исследования. Основными материалами исследования являются отчетные, статистические, аналитические данные о подготовке, реализации и результатах эксперимента по реформированию системы психиатрической помощи Кустанайской области, которые отражали:

- приведение структуры и статуса подразделения психиатрической службы в соответствии с избранной моделью развития;

- исследование клинических, экономических и социально-психологических эффектов деятельности системы на этапах ее реформирования;

- корректировку экономического базиса, инфраструктуры службы с учетом меняющейся микроэкономической и макроэкономической ситуации.

Методы исследования. Нами применялись следующие методы исследования: исторический-при анализе основных тенденций в развитии системы психиатрической помощи в прошлом и настоящем в странах с различным экономическим укладом;

- статистический метод - при сборе данных, характеризующих различные аспекты деятельности психиатрической службы Кустанайской области за годы, предшествовавшие эксперименту и в ходе него;

- метод экспертных оценок - при необходимости определения эффективности всего спектра инноваций;

- метод контролируемого эксперимента. Данный метод является основой для проверки адекватности разрабатываемой концепции реформирования системы психиатрической помощи населению области;

- метод экономического анализа для оценки степени эффективности проводимых организационных и экономических инноваций;

- системный анализ с элементами имитационного моделирования для определения рациональной модели деятельности психиатрической службы в переходный период;

- метод социально-психологического исследования для изучения отношений сотрудников к эксперименту, выявления дополнительных возможностей для повышения уровня мотивации у персонала.

Результаты исследования. Основными результатами нашего исследования являлись организационные инновации в психиатрической службе Кустанайской области, динамика клинических и экономических показателей деятельности службы за период 1990-1992 г.г. в сравнении с показателями эталонного 1989 года и средне-республиканскими показателями этого же периода.

Организационные инновации включали в себя мероприятия по приведению структуры и статуса подразделений психиатрической службы в соответствии с избранной моделью развития, а именно адаптацию положительных аспектов нового хозяйственного механизма (НХМ) применительно к деятельности психиатрических учреждений Кустанайской области (1988 г.)

- внедрение разработанных положений в систему психиатрической помощи региона (1989 г.);

- реорганизация специализированных лечебных учреждений в лечебно-производственные объединения с правами самостоятельного юридического лица, действующего на правах полного хозяйственного ведения (1991);

- углубление эксперимента, изменение формы собственности на основные фонды учреждения (1992).

Анализ клинических эффектов эксперимента.

Анализ результатов лечебно-диагностической помощи психически больным (традиционные показатели) представлен в таблице 1. Анализ показателей динамики социального заказа представлен в таблице 2.

Из 12 представленных позиций в таблице 1 можно выделить показатели активности службы в плане выявления лиц с психической патологией, а также показатели, характеризующие преобладание непсихотических (пограничных) расстройств в структуре болезненности по сравнению с аналогичными данными по республике. Областной показатель летальности в среднем на 0,2 ниже республиканского. Наиболее заметное различие отмечается по тем позициям, которые входят в систему социального заказа. Так, длительность пребывания на койке за годы эксперимента снизилась с 62 до 45 - на 17 дней. В то же время снижение среднереспубликанского показателя за этот период составило 6,1 дня. При этом следует учесть, что процент повторных поступлений по республике оставался в пределах 24-28%, а по области за годы эксперимента он не превышал 17%. Некоторый рост этого показателя по области объясняется значительным числом так называемых социальных госпитализаций при отсутствии клинических показаний в связи с резким падением уровня жпзнп пациентов, особенно находящихся на инвалидности. Основной показатель качества, интенсивности и преемственности в оказании психиатрической помощи в области остается стабильно низким в сравнении с республиканскими данными. Таким образом, приведенная динамика клинико-статистических показателей, характеризующих лечебно-профилактическую деятельность в системе психиатрической помощи населению области позволяет сделать выводы об адекватности выбора основных параметров социального заказа, которые ориентируют деятельность службы в соответствии с интересами пациентов, системы психиатрической помощи и общества в целом.

Таблица № 1

Основные показатели деятельности психиатрической службы Кустанайской области за

период с 1989 по 1994 годы в сравнении с республиканскими показателями.

№№ Наименование 1989 1990 1991 1992 1993 1994

пп обл. респ. обл. респ. обл. респ. обл. респ. обл. респ обл.

1. Обеспеченность койками 10,4 8,4 8,9 8,4 8,8 8,8 8,6 8,9 8,9 8,4 8,6

2. Обеспеченность врачами-психиатрами 0,7 0,6 0,8 0,6 0,8 0,7 0,9 0,6 0,9 0,6 0,8

3. Заболеваемость 478,9 202,7 543,6 177,5 349,8 198,8 330,3 181,0 371,1 158,3 318,0

4. Болезненность 1705,4 1506,1 1704,5 1456,4 1651,5 1404,1 2738,6 1618,5 2653,2 1628,5 2572,0

5. Количество пользованных в стационаре 6414 5655 5401 6060 6084 5758

6. Удельный вес больных шизофренией в структуре поступивших 48,8 48,3 48,2 48,2 48,1 48,1 50,6 47,0 34,6 47,1 37,1

7. 8. Удельный вес непсихотичессих расстройств в структуре поступивших Летальность 33,4 0,4 23,6 0,6 32,2 0,4 23,6 0,6 36,7 0,3 25,0 0,4 36,7 0,4 26,6 0,9 31,2 0,5 27,6 0,9 24,3 0,6

9. Средняя длительность пребывания на койке 62,0 75,0 58,0 79,0 47,6 69,4 44,0 69,7 45,0 69,7 45,0

10. Процент повторных поступлений 19,7 26,9 11,9 26,8 14,7 24,6 16,1 25,5 15,6 28,9 17,0

11. Число первично признанных инвалидами на 100 больных, состоящих на учете 0,9 1,5 1,0 1,7 0,9 1,6 1,0 2,1 0,8 1,8 0,6

12. Контингент психических больных, име-

ющих группу инвалидности иа 100 больных, состоящих на учете 12,9 17,2 10,9 15,7 10,7 16,3 10,5 18,3 10,5 18,9 10,1

Таблица № 2

СОЦИАЛЬНЫЙ ЗАКАЗ по Кустанайской области за 1990-1992 гг.

1990 г. 1991 г. 1992 г. 1993 г. 1994 г.

план факт план факт план факт план факт план факт

1. Первичный выход на инвалидность на 10 тыс. населения 1,7 1,7 1,9 2,5 1,8 2,6 2,4 2,1 2,4 1,6

2. Всего инвалидность на 10 тыс. населения 22,8 28,0 28,2 28,6 31,0 29,0 31,0 28,5 31,0 26,0

3. Временная нетрудоспособность в днях на 10 тыс. населения 805 800 860 827,9 889 709 877 728 876 551

4. Процент повторных поступлений в стационар 14,0 11,7 13,0 14,2 13,6 16,1 16,0 15,6 20,0 19,0

5. Средняя длительность пребывания на койке в днях 64 58 60 48 61 44 55 45 60 45

Анализ экономических эффектов эксперимента.

Нами использовались основные характеристики, динамика и структурный анализ затрат на психиатрическую службу области в период с 1982 по 1992 г.г. Данные анализа сопоставлялись с общими затратами на здравоохранение и бюджетными расходами в целом за рассматриваемый период времени. Причем, с целью достижения максимальной достоверности результатов, исключения фактора инфляции, присхо-дящей в последние годы эксперимента (1991-1992), устанавливались процентные соотношения затрат на 1 жителя области. При этом нами использовалась систематика затрат, предложенная йнГШв в 1981 году. Нами также проводился системный анализ затрат, несомых в связи с психическими заболеваниями по области в целом с целью определения продуктивности, эффективности и полезности данных категорий затрат. Эти показатели высчитываются через соответствующие коэффициенты по формулам:

затраты

Коэффициент продуктивности =---------

услуги

затраты

Коэффициент эффективности =---------

эффект (в ед. эффекта)

затраты

Коэффициент полезности =---------

стоимость пользы

Для подсчета этих показателей введено понятие среднестатистического модуля услуг, который соответствовал стоимости 1 посещения пациентом врача-психиатра (единица). Соответственно оценивалась стоимость лечения больного в стационаре, амбулаторных условиях и на выезде, (в модулях услуг). Далее нами прослеживалась динамика сбережение и привлечения дополнительных ресурсов на содержа-

ние психиатрической службы Кустанайской области, высчи-тывались показатели абсолютной и относительной стоимости пользы, которые в дальнейшем использовались для расчета макроэкономических показателей, характеризующих состояние психического здоровья населения региона.

Динамика затрат на деятельность психиатрической службы области характеризовалась ростом данного показателя с 1989 года с 4,19% от общей суммы, расходуемой на здравоохранение (в расчете на 1 жителя области) до 7,97%. При этом отмечалось, что наиболее быстрыми темпами росли затраты на приобретение современного оборудования, обучение персонала, ремонт и строительство.

По отношению к общему бюджету области и бюджету здравоохранения затраты на систему психиатрической помощи характеризовались следующей динамикой: ростом их удельного веса в общем бюджете с 1,26% до 3,8% (в отношении прямых явных затрат); с 2,69% до 6,5% (в отношении скрытых прямых затрат); с 3,95% до 10,3% (в отношении общих прямых затрат). При этом доля бюджета здравоохранения в общем бюджете области в 1989 г. равнялась 30,26%; 1990-23,92%, 1991-20,06%, 1992-48,14%.

Таким образом, можно отметить, что удельный вес затрат увеличился начиная с 1989 г. как в бюджете здравоохранения, так и в бюджете области.

Коэффициент продуктивности затрат в указанный период составил: 1989-8, 451; 1990-6,971; 1991-18,795; 1992-118,550.

Коэффициент эффективности затрат: 1989-433,6; 1990-211,6; 1991-581,0; 1992-3210,6.

Коэффициент полезности затрат: 1989-0,135; 19900,123; 1991-0,184; 1992-0,225.

Соотношение продуктивности затрат по отношению в 1989 г. в 1990 г. составило 1,402, в 1991-1,237, в 19921,582.

Соотношение эффективности затрат по отношению к 1989 г. в 1990 г. составило 2,37; в 1991-2,05; в 1992 г.- 3,03.

Эффективность стратегии ресурсосбережения оценивалась нами по формуле:

Э общ-Ч^-Э я/н + Э с/п + Э о/н, где Э общ - общая сумма эко-номимического эффекта; Э я/п - сумма экономии явных прямых затрат; Э с/п - сумма экономии скрытых прямых затрат; Э о/н - сумма экономии общих непрямых затрат;

При этом показатель экономии явных прямых затрат (вследствие рационального использования коечного фонда, экономии расходов на питание, медикаменты, снижение амортизации) составил в 1990г. 9,326% от общей суммы бюджета ЛПУ; в 1991-6,6%; в 1992-5,703%.

Показатели Э с/п и Э о/н высчитывались с использованием расчетов этих величин для значений среднереспубликанских показателей средней длительности пребывания на койке. По Кустанайской области они сотавили соответственно: 1989 г.-62,0; 1990-58,0; 1991-47,6; 1992-44,0. По республике: 1989 г. -75,8; 1990-79,0; 1991-69,4; 1992-69,7.

Удельный вес инвалидов на 100 больных, состоящих на учете по Кустанайской области составил в 1989 г.-0,9; 1990-1,0; 1991-0,9; 1992-1,0; по республике: в 1989 г.-1,5; 1990-1,7; 1991-1,6; 1992-2,1.

Таким образом, общая сумма эффекта Э общ. составила: в 1990 г.-2,856.504 р.; в 1991-50.645.195 р.; в 1992360.969.482 р.

Специальный коэффициент общий экономический эффект

эффектности =----------------

общая сумма затрат

1989 г. = 0,196; 1990=0,270; 1991=0,321; 1992=0,379.

Таким образом, можно отметить рост эффективности в области стратегии ресурсосбережения (здесь имеются ввиду как ресурсы службы, так и ресурсы области в целом) реформированной системы психиатрической помощи в годы эксперимента, (таблица 3)

Показатели привлечения ресурсов высчитывались

нами но двум позициям: 1. Привлечение ресурсов из бюджета (оплата объема и качества выполнения социального заказа) 2. Привлечение средств из внебюджетных источников. Таким образом, в 1990 г. из бюджета было дополнительно привлечено 846532 р.-19,88% от общей суммы ассигнований и 236900 р. из внебюджетных источников -5,56% от общей суммы ассигнований; в 1991 г. из бюджета было дополнительно привлечено 4908771 р.-48,46% от общей суммы ассигнований, из внебюджетных источников - 535000 р. -8,42%; в 1992 г.-из бюджета было привлечено 38734166 -47,42%, из внебюджетных источников-9859300 р. -20,15%.

Анализ динамики приведенных показателей свидетельствует о возрастающих возможностях реформирования службы и привлечения дополнительных ресурсов и бюджетных и внебюджетных источников.

Показатели относительной стоимости пользы высчитыва-лись по формуле: ОСП = СПП (ДК-КЗМ-СДЛ-КИ)- ОПЗ, где ОСП - относительная стоимость пользы; СПП - стоимость произведенной продукции в течение года на 1 жителя региона;

ДК - общее число (диспансерный контингент), т. е. состоящие на учете, включая консультативную группу; КЗМ - среднее количество мест, занятых в полустанциона-рах и стационарах в течение года;

КИ - количество инвалидов по психическим заболеваниям в регионе;

СДЛ - среднее количество пациентов, получающих лечение в диспансере ежедневно в течение года; ОПЗ - общие прямые затраты на содержание психиатрической службы

ОСП 1989 г. = 78.440.287 р., 1990= 88.962.333 р., 1991=119.367.245 р. 1992=664.239.811 р.

Данные показателя коэффициента полезности затрат уже приводились, уменьшение этого показателя во времени следует оценивать в контексте общей экономической ситуации и во взаимосвязи с другими экономическими характеристиками.

Таблица 3

Соотношение коэффициентов продуктивности, эффективности, полезностп затрат н относительная стоимость пользы психиатрической службы в 1989-1992 г.г.

Годы Показатель полезности затрат Коэффициент полезностп затрат Относительная стоимость пользы Коэффициент продуктивности Соотношение продуктивности затрат Коэффициент эффективности затрат Соотношение эффективности затрат

1989 7,83 0,135 78.440.287 8.451 1 433.6 1

1990 8.08 0.123 88.962.333 6.971 1.402 211.6 2.37

1991 5.42 0.184 119376245 18.795 1.237 581.0 2.05

1992 3.92 0.225 664239811 118.550 1.582 3210,6 3.03

Соотношение коэффициентов продуктивности, эффективности, полезности затрат и относительная стоимость пользы психиатрической службы за годы эксперимента (19891992 г.г.) представлены в таблице 3.

Значение абсолютной стоимости пользы высчиты-валось по формуле: АСП = ОСП + Э общ. + Спр, где АСП - абсолютная стоимость пользы; ОСП - относительная стоимость пользы; Э общ. - общая экономия затрат; Спр - стоимость привлеченных ресурсов. АСП в 1989 г.— 89.706.614 р.; 1990 г.= 106.354136 р.; 1991154529255 р., 1992-1,025.991.816 р.

03 (общие затраты ^

Коэффициент АСП (Касп) =------------

АСП

Касп в 1989 г. = 0.634; 1990=0,594; 1991=0,688; 1992=0,883

Анализ накопления ресурсов психиатрической службы области за 1989-1992 годы позволяет сделать следующие выводы: общая стоимость основных фондов психиатрических учреждений области в 1992 году по отношению к 1989 году составила 1,4 в сопоставимых ценах. Такую динамику следует отнести за счет изменения структуры финансирования, привлечения дополнительных источников финансирования, экономии внутренних ресурсов службы.

Накопление ресурсов службы в плане кадрового состава можно рассматривать в двух аспектах - количественном и аспекте профессионального роста. В количественном аспекте ситуация меняется следующим образом: в 1989 г. по Кустанайской области в специализированных учреждениях имелось 105,25 врачебных ставок (85 физических лиц); 306,5 ставок среднего медицинского персонала (336 физических лиц); 176,75 ставки прочего персонала (122 физических лиц). В 1992 году эти показатели соответственно составили по врачам 129,75(93; по психологам 19,5(16); по среднему мед. персоналу 392(261) по младшему мед. персоналу 499.95(319); по прочему персоналу 210,75(166). Таким образом, в 1992 г.

разница в кадровом составе и системе психиатрической помощи населению Кустанайской области по сравнению в 1989 годом составила + 24,5 врачебной ставки (+8 физических лиц); +31,5 ставки среднего медицинского персонала (-17 физических лиц); +25 ставок младшего медицинского персонала (-15 физических лиц); +34 ставки по прочему персоналу (+16 физических лиц).

Рассматривая ситуацию в ключе повышения ресурсов знаний и професиональных навыков, можно отметить значительный объем инвестиций в этом направлений, проведенный в годы эксперимента. Профессиональную квалификацию за годы проведения эксперимента на курсах специализации, усовершенствования по различным медицинским дисциплинам повысило 79 врачей (49 из них дважды) и 49 медицинских сестер и фельдшеров. На работу в лечебно-профилактические учреждения системы психиатрической помощи за годы проведения эксперимента в связи с модернизацией структуры службы были приняты специалисты: терапевты, невропатологи, эндокринологи, нейрофизиологи, сексопатологи и т. д..

Технологические ресурсы службы за рассматриваемый период были существенно повышены за счет приобретения компьютерной техники, программного обеспечения и внедрения соответствующих методик обследования и лечения, приобретения современной лечебной аппаратуры, значительно повышающей эффективность производительность труда медицинского персонала. Обновился арсенал лечебных методов, применяемых в пограничной психиатрии и психосоматической медицине. В этих отраслях за годы эксперимента практически был создан новый уровень организации лечебно-профилактической деятельности. Развертывание новых структур, подразделений, обеспеченных подготовленными кадрами и соответствующими технологическими возможностями, позволило развернуть деятельность службы в сторону профилактики возникновения психических заболеваний, пнвалидпзации.

Справедливая оплата труда является основным фактором, влияющим на мотивацию к высокопроизводительному ТРУДУ У медицинского персонала. Далее мы приводим данные, характеризующие дифферент заработной платы (разницу) среди различных групп персонала специализированных лечебных учреждений, а также дифферент заработной платы в группе врачей и в группе среднего медицинского персонала. Эти показатели высчитывались, исходя из средних значений среднемесячного заработка среди однородных групп. В 1990 году дифферент заработной платы (Д1) в группе врачей составил 4,67; Д2 заработной платы между группой врачей и средних медицинских работников составил 2,76; ДЗ врачей и младшего медицинского персонала составил 3,67; Д4 врачебного и прочего персонала составил 3,22; Д5 внутри группы среднего персонала составил 2.7. Аналогичные показате-тели 199^ г. выглядят следующим образом: Д1-5,95; Д2=4,91; Д3=6,62; Д4=5,45; Д5=3,1. В 1992 году показатели были следующими: Д1=7,1; Д2=4,6; Д3=11,74; Д4=11,52; Д5=4,6.

Основные итоги эксперимента позволили сформировать и обосновать концепцию развития психиатрической помощи в условиях перехода к рыночным отношениям. Основные ее положения заключаются, во-первых, в создании системы экономических механизмов, ориентирующих деятельность медицинского персонала, системы психиатрической помощи в целом, на достижение конечных результатов, отвечающих интересам пациента и общества. Во-вторых, данная концепция предусматривает максимальные возможности экономии, привлечения и всрытня дополнительных ресурсов службы, в результате чего процессы накопления ресурсов системы психиатрической помощи преобладают над процессами амортизации. В-третьих, открываются возможности частичной компенсации реформированной психиатрической службой неблагоприятных макроэкономических условий, негативно влияющих на состояние психического здоровья населения региона.

ВЫВОДЫ:

1. Проведенный организационно-экономический эксперимент подтвердил необходимость максимального использования микроэкономических факторов (модель Д) для выживания и развития системы психиатрической помощи.

2. Использованная в ходе эксперимента модель конечных результатов в деятельности психиатрической службы максимально совмещала интересы пациентов, общества, персонала специализированных ЛПУ, мобилизует усилия персонала для достижения целей.

3. Предложенная концепция рефомирования системы специализированной помощи экспериментально подтвердила адекватность основных положений в плане максимального использования ресурсов службы в целях охраны психического здоровья населения в новых социально-экономических условиях.

4. Основными результатами, полученными в ходе экспериментальной деятельности используемой нами концепции с модели, системы конечных результатов деятельности службы были:

- возможность расширения производства, ассортимента лечебно-диагностических услуг при повышении их качества, снижении себестоимости;

- улучшение некоторых базисных показателей деятельности службы;

- рост доступности разнообразной специализированной психиатрической помощи для населения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Реформирование психиатрической службы в период п-рехода к рыночной экономике следует осуществлять поэтапно и комплексно, используя основные положения разработанной концепции развития системы психиатрической помощи.

2. Ключевыми моментами концепции, на которые следует обратить особое внимание, являются система ориентиров (модель конечных результатов деятельности службы) и система мотивации персонала ЛПУ на результативный, высокоэффективный труд;

3. Создание долговременой, постоянной растущей мотивации к результативному труду у персонала ЛПУ связано с акционированием основных фондов лечебных учреждений и передачей имущественных прав персоналу ЛПУ.

4. Позитивный результат в акционировании лечебных учреждений связан со следующими моментами:

4.1. Основной целью приватизации объектов здравоохранения является наиболее эффективное использование всех ресурсов ЛПУ для достижения оптимального уровня здоровья населения.

4.2.1. Вспомогательными целями приватизации ЛПУ являются:

- наделение медицинского персонала имущественными правами на основные средства медицинских учреждений;

- наделение персонала возможностью получать дивиденды от эффективного использования полученных основных средств;

- наделение персонала ответственностью за сохранность принадлежащего им имущества;

- создание у персонала дополнительной мотивации к высокопроизводительному труду;

- создание у администрации ЛПУ стимулов к сбережению, привлечению и вскрытию дополнительных ресурсов в сфере здравоохранения;

4.3. Особенности характера приватизации ЛПУ в здравоохранении заключаются в следующем:

4.3.1. Приватизация объектов здравоохранения подразумевает изменение формы собственности на основные средства учреждения, а не исключение каких-либо источников финансирования для их деятельности, в том числе из бюджетных и страховых фондов;

4.3.2. Приватизация объектов здравоохранения подразумевает максимальное использование льгот при передачи собственности сотрудникам ЛПУ-до 50% стоимости объекта безвозмездно;

4.3.3. Решение вопроса о целесообразности приватизации какого-либо объекта здравоохранения выносится в связи со степенью готовности данного учреждения, а не в связи с его принадлежностью к какой-либо категории учреждений здравоохранения;

4.3.4. Приватизацию в сфере здравоохранения целесообразно проводить в плане создания закрытых акционерных обществ с распределением основных средств внутри коллектива ЛПУ;

4.3.5. В оотношении специализированных, многопрофильных ЛПУ на первых этапах целесообразно создание государственно-акционерных предприятий со смешанной формой собственности — 50% акций трудовому коллективу, 50% акций представителю государства;

4.3.6. Приватизация ЛПУ, особенно крупных, подразумевает сохранение за ними абсолютно всех налоговых льгот и привилегий, действующих в отношении бюджетных государственных учреждений здравоохранения, а также основного профиля и объема деятельности.

4.4. Требования к учреждениям здравоохранения, подлежащим приватизации:

4.4.1. Безусловная экономическая и управленческая состоятельность руководящего звена лечебного учреждения;

4.4.2. Ориентация основного костяка медицинского персонала лечебного учреждения на необходимость приватизации основных фондов;

4.4.3. Удовлетворительное оснощение ЛПУ высокотехнологической аппаратурой;

4.4.4. Износ основных фондов ЛПУ не более 40%;

4.4.5. Наличие отлаженной модели оказания сверхнормативных услуг и технологии зарабатывания внебюджетных средств;

4.4.6. Наличие адекватного медико-экономического обоснования изменения собственности ЛПУ и перспективного бизнес-плана на ближайшие 2-3 года;

4.4.7. Наличие разработанной нормативной базы документов;

4.4.8. Наличие заключения комплексной экспертизы (экономической, медицинской, юридической), удостоверяющей готовность учреждения к приватизации;

4.5. Этапы проведения приватизации:

4.5.1.1-й этап (подготовительный):

- создание комиссии по приватизации лечебных учреждений из представителей администрации, комитета по приватизации госимущества, отдела здравоохранения;

- отбор учреждений здравоохранения по региону, подлежащих приватизации в первую очередь согласно вышеприведенному перечню требований;

- проведение комплексной экспертизы в отношении данных учреждений;

- проведение соответствующих учебных циклов с руководящим персоналом данного учреждения;

-широкое информирование медицинского персонала в данных учреждениях о целях и задачах приватизации;

4.5.2. П-й этап (реализация):

- проведение учредительских конференций в приватизируемых ЛПУ;

- регистрация учредительных документов;

- распределение акций среди сотрудников и учредителей;

-выбор органов управления в данных учреждениях;

4.5.3. Ш-й этап (контроль)

- отслеживание лечебно-профилактических эффектов в приватизированных учреждениях;

- отслеживание экономических эффектов;

- отслеживание социалыю-психилогических эффектов в данных учреждениях;

- при необходимости - коррекция деятельности;

4.5.4. 1У-й этап (расширение и углубление хода приватизации):

- расширение базы приватизируемых ЛПУ;

- перераспределение доли акций, находящихся в собственности коллектива и государства в пользу коллектива;

- перераспределение акций между членами коллектива (выкуп);

- санация неэффективных лечебных учреждений;

- образование корпорации и холдингов среди акционерных лечебных учреждений по профилю;

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Катков А. Л. Маркетинг услуг в системе психиатрической помощи населению //Вопросы психиатрии и наркологии, т. 2, Алматы-Кустанай 1993-1994, с. 62-67.

2. Катков А. Л. Новые подходы к решению некоторых проблем ментальной экологии // Вопросы психиатрии и наркологии, т. 12, Алматы-Кустанай, 1994, с. 179-181.

3. Катков А. Л. О психиатрической практике в новых условиях в Казахстане // Обозрение психиатрии и мед. психологии им. В. М. Бехтерева, 1993-№ 2, с. 188-189.

4. Катков А. Л. Предварительный анализ результатов эксперимента по разгосударствлению психиатрического учреждения // По результатам деятельности государственного акционерного предприятия «Ментальная медицина», г. Кустанай, Вопросы психиатрии и наркологии, Алматы-Кустанай, 1994, т. 12 с. 197-198.

5. Катков А. Л. Психиатрическая служба Кустанай-ской области в условиях нового хозяйственного механизма // Вопросы психиатрии и наркологии, Кустанай, 1991, с. 187-188.

6. Катков А. Л., Якимов В. Б. Стратегия экономической деятельности аппарата управления акционерных медицинских предприятий в условиях гиперинфляции //Воп-

росы психиатрии и наркологии, Алматы-Кустанай, 19931994, с. 199-222.

7. Катков А. Л. Система психиатрической помощи населению в условиях развивающейся и развитой рыночной экономики (литературный обзор) //Вопросы психиатрии и наркологии, Алматы-Кустанай, 1995, с. 466-508.

8. Катков А. Л. Информационно-экономическая концепция деятельности психиатрической помощи в условиях рыночных отношений. Система оценок феномена психического здоровья //Вопросы психиатрии и наркологии, Алматы-Кустанай, 1995, с. 271-295.

9. Катков А. Л. Информационно-экономическая концепция деятельности системы психиатрической помощи в условиях рыночных отношений. Информация и формирование феномена психического здоровья. // Вопросы психиатрии и наркологии, Алматы-Кустанай, 1995, с. 295-305.

10. Катков А. Л. Информационно-экономическая концепция деятельности психиатрической помощи в условиях рыночных отношений. Реализованная модель // Вопросы психиатрии и наркологин. Алматы-Кустанай, 1995, с. 305-320.

11. Жузжанов О. Т., Катков А. Л. Реформирование психиатрической службы в новых социально-экономических условиях // Алматы-Кустанай, 1995, 174 с.