Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование основных направлений совершенствования региональной службы психического здоровья

На правах рукописи

ЛЕОНТЬЕВ ИГОРЬ ЛЕОПОЛЬДОВИЧ

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОСНОВНЫХ НАПРАВЛЕНИЙ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ РЕГИОНАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ (на примере Свердловской области)

14.00.33. - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова и Свердловской областной клинической психиатрической больнице

Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор

Хальфин Руслан Альбертович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Трифонов Сергей Владимирович Доктор медицинских наук, профессор Нестеренко Плена Ивановна Доктор медицинских наук, профессор Казаковцев Борис Алексеевич

Ведущая организация: Центральный научно-исследовательский институт

организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «_»_2004 года в 14 часов

на заседании Диссертационного совета Д.208.040.04 при Московской медицинской академии им. И.М. Сечепова по адресу: 119992, г. Москва, ул. Малая Трубецкая, д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат диссертации разослан «_» _2004 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Виктор Григорьевич Петухов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Здоровье населения, в том числе и психическое, является одним из основных показателей благосостояния общества и государства. Резкое ускорение научно-технического прогресса, характерное для конца XX - начала XXI в. и связанные, с ним изменения условий существования человека предъявляют более высокие требования к интеллектуальной деятельности личности, тем самым выдвигают проблему психического здоровья на одно из первых мест среди условий, определяющих экономический потенциал страны, ее национальную безопасность (А.С. Тиганов, 2001).

Данные докладов ВОЗ (1996, 1999, 2001 гг.) свидетельствуют о высоком бремени психических и наркологических заболеваний в большинстве стран. Стало очевидным, что ранее эта проблема недооценивалась, а принимавшиеся решения не в полной мере претворялись в жизнь (B.C. Ястребов, 2001). По данным экспертов ВОЗ, более 40% стран в мире вообще не имеют какой-либо политики в области охраны психического здоровья.

Радикальные социально-экономические преобразования, проведенные в России в начале 90-х годов XX столетия, способствовали росту частоты психических расстройств, распространению алкоголизма, наркомании (B.C. Ястребов, 2001; Р.А. Хальфин, 2003), а характерные для этого периода социальная нестабильность и экономический кризис резко снизили возможности самой психиатрической службы. Система психиатрической помощи в СССР была одной из самых развитых в мире, однако в новых социально-экономических условиях стали очевидны многие ее недостатки, главные из которых - экстенсивный путь развития, акцент на стационарное лечение в ущерб амбулаторному, низкая эффективность работы. Это привело к сокращению ресурсов психиатрической службы, стало очевидным, что созданная организационная ее модель может успешно функционировать лишь в условиях централизованного бюджетного финансирования.

В условиях правового режима, установленного Законом Российской

.............~—а.

Федерации от 02.07.1992 г. № 3185-^Ю1}с^иа^ическойхпЬмощи и гаран-

тиях прав граждан при ее оказании», вес большего развития рыночных механизмов в экономике страны, изменения парадигмы оказания психиатрической помощи актуальной является задача обоснования, разработки и практической реализации новых моделей организации психиатрической службы, учитывающих особенности, существующие в разных регионах страны, позволяющие обеспечить доступность и качество предоставляемых услуг (О.А. Голдобина, 2003).

Важным инструментом решения этой задачи является стратегическое планирование (Ю.В. Михайлова, 2002; Р.А. Хальфин, 2003). Однако в российском здравоохранении и психиатрической службе, остающейся наиболее трудно поддающейся реформированию подотраслью, эта система управления не получила должного развития. Крайне мало также исследований, посвященных разработке технологий подготовки стратегических планов решения крупных медико-социальных проблем в масштабе региона и крупного муниципального образования (В.И. Стародубов, 2003; Р.А. Хальфин, 2003).

Одной из основных задач, стоящих перед психиатрической службой, является оптимизация ее финансового обеспечения и повышения эффективности использования имеющихся ресурсов (B.C. Ястребов, 2001; В.И. Стародубов, 2002; Ю.Л. Шевченко, 2002 и др.). Особенно острой она становится в результате формирующегося курса реформ системы здравоохранения, направленного на повышение правовой и экономической самостоятельности лечебно-профилактических учреждений (В.И. Стародубов, А.В. Тихомиров, 2004). Несмотря на большое число исследований по различным аспектам этой проблемы в здравоохранении, она остается крайне слабо разработанной, в том числе применительно к сфере психиатрии.

Такая же ситуация наблюдается и в отношении повышения качества медицинской помощи, организация системы контроля за которым до сих пор не нашла широкого распространения в учреждениях психиатрической службы.

Таким образом, проблема обоснования и разработки основных направлений совершенствования региональных служб охраны психического

здоровья, адекватных существующим в стране социально-экономическим условиям и соответствующих современной доктрине организации психиатрической службы, является актуальной, а решение этой задачи должно строиться на основе системного подхода и опираться на методическую базу таких научных дисциплин, как организация здравоохранения, экономика, математика и других.

Целью исследования является научное обоснование и разработка основных направлений оптимизации региональной психиатрической службы, базирующихся на принципах стратегического планирования и межведомственного взаимодействия.

Для достижения указанной цели были поставлены и решены следующие задачи исследования:

1. Изучить и обобщить опыт развития психиатрических служб в России и за рубежом.

2. Провести комплексный анализ основных показателей психического здоровья различных групп населения Свердловской области и разработать прогноз их изменения на ближайшие 5 лет.

3. Изучить сеть, структуру, медицинские технологии муниципальных и областных психиатрических и наркологических учреждений Свердловской области.

4. Провести системный анализ влияния комплекса социально-экономических, демографических и медико-организационных факторов на психическое здоровье населения Свердловской области. На математической модели дать прогноз эффективности различных управляющих воздействий.

5. Проанализировать тенденции финансового обеспечения психиатрической службы региона.

6. Исследовать и провести экспертизу эффективности медико-экономической деятельности основных психиатрических учреждений региона и структурных подразделений областной больницы.

7. Разработать и внедрить систему оценки качества медицинской помощи в областной психиатрической больнице.

8. Обосновать и разработать основные направления совершенствования региональной службы психического здоровья, оцепить эффективность реализации программных мероприятий.

Научная новизна исследования

Разработана и апробирована методология системного подхода к обоснованию принципов управления психическим здоровьем населения на уровне субъекта Федерации.

Впервые получена комплексная характеристика состояния психического здоровья населения крупного промышленного региона страны, разработаны прогнозы его изменения на период до 2005 г. Проведена типология муниципальных образований Свердловской области по уровню психического здоровья и факторам, на него влияющим.

Показано, что использование «интегральных» показателей позволяет получить обобщенное представление о состоянии здоровья населения муниципальных образований, потенциале психиатрической службы, уровне социально-экономического развития территорий.

Впервые с помощью методов многофакторного анализа установлено, что уровень психического здоровья населения муниципальных образований региона зависит от сложного комплекса причин социально-экономического, медико-организационного и демографического характера. Основное значение среди них имеет уровень развития психиатрической службы. На математической модели дан прогноз эффективности реализации различных мероприятий, направленных на улучшение психического здоровья.

На примере психиатрической службы Свердловской области проведен комплексный анализ организационных и экономических проблем, возникающих в сфере управления на современном этапе развития здравоохранения. Впервые проведено исследование эффективности медико-

экономической деятельности основных психиатрических больниц Свердловской области и отделений стационара областной больницы.

Исследованы возможности разработанной системы контроля качества психиатрической помощи.

Разработана стратегическая программа охраны психического здоровья населения на региональном уровне и дана оценка эффективности первого этапа ее реализации.

Научно-практическая значимость исследования и внедрение в практику результатов работы.

На основании проведенных исследований дано научное обоснование основных направлений стратегической программы развития психиатрической службы Свердловской области.

Апробированы и внедрены в практику технологии оценки эффективности медицинской и экономической деятельности психиатрических больниц и их структурных подразделений. Внедрена в практику областной больницы компьютеризованная технология контроля качества медицинской помощи.

Материалы диссертации использованы:

• в методических письмах Министерства здравоохранения Российской Федерации;

• в методических рекомендациях для администраций муниципальных образований Свердловской области;

• в методических рекомендациях Министерства здравоохранения Свердловской области;

• в методических указаниях для внеаудиторной подготовки к практическим занятиям для студентов общемедицинского факультета Уральской государственной медицинской академии;

• при формировании «Территориальной программы государственных гарантий обеспечения бесплатной медицинской помощью граждан Российской Федерации, проживающих на территории Свердловской области» на 2001, 2002 и 2003 гг.;

• при разработке областной государственной целевой программы «Развитие здравоохранения Свердловской области на 2002 год» (постановление Правительства Свердловской области от 05.07.2001 г. № 470-пп) и «Развитие здравоохранения Свердловской области на 2003 год» (постановление Правительства Свердловской области от 31.07.2002 г. №1125-пп);

• при формировании областной государственной целевой комплекс -ной программы «О противодействии злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту в Свердловской области на 2002-2004 годы» (постановление Правительства Свердловской области от 28.08.2001 г. № 594-нп);

• при разработке «Концепции развития здравоохранения Свердловской области на 2003 - 2010 гг.», утвержденной постановлением Правительства Свердловской области от 03.04.2003 г. № 179-пп;

• при разработке мероприятий 2-го этапа «Развитие структурной модели психиатрической помощи» региональной целевой программы Свердловской области «Психическое здоровье» (постановление Правительства Свердловской области № 1016-п);

• при подготовке приказа Министерства здравоохранения Свердловской области от 16.01.2003 г. № 15-п «Об организации работы по выполнению государственного заказа муниципальными лечебно-профилактическими учреждениями, выполняющими функции межрайонных специализированных центров по оказанию медицинской помощи иногородним больным по социально значимым и дорогостоящим видам помощи»;

• при подготовке приказа Министерства здравоохранения Свердловской области от 26.02.2002 г. № 86-п «О мерах по совершенствованию организации и повышению качества психиатрической помощи населению Свердловской области»;

• при подготовке приказа Министерства здравоохранения Свердловской области от 17 февраля 2003 г. № 83-п «О мерах по совершенствованию организации и повышению качества оказания наркологической помощи населению Свердловской области»;

• при формировании программы обеспечения лекарственными средствами граждан, страдающих социально значимыми заболеваниями на амбулаторном этапе;

• при разработке Министерством здравоохранения Свердловской области и Территориальным фондом ОМС областной целевой программы «Реформирование амбулаторно-поликлинической помощи».

Положения, выносимые на защиту

1. Происходящие в стране социально-экономические преобразования способствовали ухудшению психического здоровья населения, что выразилось в росте показателей распространенности психических расстройств, в первую очередь - непсихотической природы.

2. Уровень психического здоровья населения формируется под влиянием сложного комплекса медико-организационных, демографических и социально-экономических факторов, среди которых важнейшая роль принадлежит организации психиатрической службы.

3. Медицинская и экономическая эффективность деятельности психиатрических больниц Свердловской области и их структурных подразделений находится в прямой зависимости от уровня ресурсного обеспечения и степени подготовки руководящего персонала по вопросам управления и экономики в здравоохранении.

4. Многоуровневая система контроля качества оказания психиагриче-ской помощи позволяет обеспечить права пациентов, сократить количество дефектов при оказании лечебно-диагностических услуг.

5. Важнейшими принципами реформирования региональной психиатрической службы являются: системный подход и межведомственное взаимодействие; сочетание организационных, экономических и технологических изменений; мониторинг за каждым этапом реализации. Основные направления совершенствования - обеспечение доступности и качества медицинской и медико-социальной помощи, повышение эффективности управления основными ресурсами психиатрической службы.

Апробация результатов диссертационной работы

Материалы диссертации были представлены и обсуждены на международных симпозиумах, семинарах, посвященных вопросам оказания психиатрической и наркологической помощи: «Программы снижения вреда» (Англия, о. Джерси, 2000 г.); «Организация психиатрической и наркологической помощи» (Люксембург, 2001 г.), «Реабилитация в психиатрии» (Чехия, Прага, 2002 г.); областной научно-практической конференции «Современные методы профилактики ВИЧ-инфекции и наркомании» (Екатеринбург, 2001г.); Российской научно-практической конференции «О мерах по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с острыми отравлениями» (Екатеринбург, 2002 г.); XII всероссийском рабочем совещании по судебной психиатрии «Практические вопросы организации судебно-психиатрической службы страны» (Йошкар-Ола, 2003 г.); всероссийском совещании руководителей органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации «Актуальные вопросы организации амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации» (Екатеринбург, 2003 г.); V всероссийской конференции скорой медицинской помощи «Проблемы взаимодействия до и госпитального этапов СМП и их решение в крупном городе» (Екатеринбург, 2003 г.); симпозиуме «Первый психотический эпизод: организационные и клинико-терапевтические проблемы» в рамках всероссийской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства» (Москва, 2003 г.); региональной медицинской Ассоциации «Здравоохранение Урала» (Шадринск, 2001 г.; Тюмень, 2002 г.); Ассоциации психиатрических и наркологических учреждений Урала (Н. Тагил 2003 г.; Миасс 2003 г.); заседаниях Областной Думы, Правительства Свердловской области, коллегиях и медицинских советах Министерства здравоохранения Свердловской области; ученых советах Уральской государственной медицинской академии (2001,2002 гг.).

Апробация диссертации состоялась на совместной научной конференции кафедр общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики МПФ, организации здравоохранения с курсом медицинской статистики и информатики ФУЗ, управления здравоохранением ФУЗ, лаборатории функций и методов управления здравоохранением, лаборатории проблем стандартизации, лицензирования и аккредитации НИИ общественного здоровья и

управления здравоохранением ММА им. И.М. Сеченова (протокол № 24 от 19 мая 2004 г.).

По теме исследования опубликовано 30 работ, в том числе две монографии, 4 методических письма Министерства здравоохранения Российской Федерации, 4 публикации в центральных российских изданиях.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертационная работа изложена на 289 страницах машинописного текста, состоит из 5 глав, выводов, указателя литературы, включающего 212 отечественных и 85 зарубежных источников, иллюстрирована 74 таблицами и 67 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении отражена актуальность проблемы, обоснована необходимость проведения данной работы, изложены цель и задачи исследования, его научная новизна и практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

Глава 1. Современные проблемы развития психиатрической службы в России и за рубежом Представлен аналитический обзор научных публикаций по основным проблемам состояния психического здоровья и развития психиатрических служб в России и за рубежом. Сделан вывод, что вопрос организации системы психической помощи населению стал одним из приоритетных в мире при формировании политики в сфере общественного здравоохранения, однако проводимые в России реформы психиатрической службы не обеспечили в полной мере повышения эффективности и качества ее деятельности. В связи этим остро стоит задача разработки научно обоснованных направлений совершенствования организации региональных систем помощи психически больным, учитывающих реальную социодемографическую и клинико-эпидемиологическую структуру контингентов психически больных, влияние социальных условий на деятельность службы психического здоровья и уровень потребности населения в различных видах психиатрической помощи.

Глава 2. Программа, методы и объем исследований Определение и научное обоснование основных направлений совершенствования региональной службы психического здоровья предусматрива-

11

ли постановку цели и задач, разработку программы и плана исследований, в основу которых положена методология и принципы системного подхода.

В ходе реализации программы исследований, представленной на рис. 1, использовались различные методы и приемы, направленные на решение задач каждого из этапов.

Целью первого этапа было получение объективной оценки основных тенденций изменения психического здоровья населения Свердловской области. Основными методами исследования на данном этапе являлись: эпидемиологический, статистический, математический. Изучение состояния психического здоровья населения Свердловской области проводилось за период 1993-2002 гг. по стандартной методике и включало основные медико-статистические показатели: смертность от психических заболеваний, общая заболеваемость и заболеваемость различными психическими расстройствами, инвалидность, наркологическая заболеваемость, распространенность острых бытовых отравлений, самоубийств, общественно опасных действий. Для сравнения использовались данные по Российской Федерации. Оценка достоверности различий осуществлялась с помощью критерия Стьюдента. Расчет прогнозного изменения показателей, характеризующих психическое здоровье на период до 2005 г., осуществлялся на основе линейной экстраполяции зависимости существующего тренда данных. Подбор коэффициентов уравнения линейной зависимости проводился путем обработки данных за предшествующие годы методом наименьших квадратов.

Для комплексного анализа психического здоровья населения использовалась методика расчета интегральных показателей (Р.А. Хальфин и со-авт., 1998). Предварительно с помощью компьютерной программы SPACE (B.C. Казанцев, 1999) была проведена оценка неопределенности используемой медико-статистической информации. На основе исследуемых показателей психического здоровья (в том числе интегральных) были проведены ранжирование и классификация 51 муниципального образования, расположенного на территории Свердловской области.

с

оч

I 5

-О £ X £ р ю

I £

г* со

3 С ° 2 С х 2 ° £ 2 ? 5

^ X _ Г5

5 - С; ж ю

- I 5 с к

5 р 5 2 5 =

?-§ 3 5 й *

• _ "О й Iм

с: - 4 ^ £

с = 5 Т ; г.

41 &

ш

5 ы

х а

р с

й £

С д.

^ X =5

- Р V §

"О

©

•г г

> Д Г. "О ! ~ П В)

' о 5 г

о « = в I I

О - V,

~ ¡? 2 &

^ с - 1

| в &

О | ? X °

о О о н

я о р х О

К! -с с >- ^

: 3 й ® г:

от ^ § о

' Ч

I *

г 1 ; г

й 5» г

Чг-

е »

•з -3 г

3 о х

о да -е-

г я о

о; ;

| £ I

^ ' I

5 ^ 3

3 §

Г - "Э

X х х м » о "•га

? ч

X * а' § §

- и "

| О Я

X = ас

г, -Э- £

X £ »

I N

* х

!5

г! <->

2 и

I е

? I

г

* г

5

3 1 § Т? 3 *

Аналитический

Изучить и обобщить опыт развития психиатрических служб в России и за рубежом

Статистические, эпилемиологическис. математические (прогнозирование)

I

Провести комплексный анализ основных показателей психического здоровья различных групп населения Свердловской области и разработать прогноз их изменения на ближайшие 5 лет

Социально» 1 ишеничсские» магматические (таксономия, расчет интегральных пока^тмей)

Изучить сеть, структуру, медицинские технологии муниципальных и областных психиатрических и наркологических учреждений Свердловской области

Магематичсские (распознавание

образов, моделирование, прогнозирование)

X

Провести системный анализ влияния комплекса социально-экономических, демографических и медико-организационных факторов на психическое здоровье населения Свердловской области На математической модели дать прогноз

эффективности различных _управляющих воздействий

Экономические

Проанализировать тенденции финансового обеспечения психиатрической службы региона

Статистические, экономические

X

Провести экспертизу эффективности медико-экономической деятельности основных психиатрических учреждений региона и сгруктурных подразделений обтастной больницы

Аналитические, статистические, жепертных оиенок

Разработать и внедрить систему оценки

качества медицинской помощи в областной психиатрической больнице

I

Обосновать и разработать основные

направления совершенствования региональной службы психического здоровья, оценить эффективность реализации программных мероприятий

о О!

о

о »

* 5 о

X!

о а

а

к к

ы

ю р

К ■О

» Я

п 5 X 5

= й £ 2 к

I «

XI п ~ я о

х ><

к О!

На втором этапе решалась задача анализа факторов, формирующих разный уровень психического здоровья населения в муниципальных образованиях региона. Для этого использовались несколько методических подходов. Первый заключался в сравнении показателей, характеризующих уровень психического здоровья населения в муниципальных образованиях, отличающихся степенью развития психиатрической и наркологической служб. В ходе второго проводился расчет коэффициентов корреляции между комплексом показателей психического здоровья и интегральными показателями социально-экономического развития муниципальных образований Свердловской области. Третий подход представлял собой многофакторный анализ влияния 46 социально-экономических, демографических и медико-организационных факторов на уровень психического здоровья. Для математической обработки использовались различные алгоритмы распознавания образов, реализованные в пакете прикладных программ «КВАЗАР» (B.C. Казанцев, 1990).

На третьем этапе проводилось изучение потенциала психиатрической службы Свердловской области, которое осуществлялось за период 1999-2002 гг. традиционным способом и включало в себя анализ сети, мощ-пости, кадрового потенциала амбулаторно-поликлинического и госпитально-, го звеньев, соответствие существующих показателей общероссийским нормативам. Финансово-экономический анализ включал в себя: оценку динамики финансирования учреждений психиатрической службы области из областного и муниципальных бюджетов, средств ОМС, за счет предпринимательской деятельности, оценку консолидированного бюджета, сравнения потребности в ресурсах с уровнем фактического финансирования, оценку структуры внебюджетных средств, объем и структуру кредиторской задолженности, анализ расходов психиатрических учреждений и другие.

На четвертом этапе проводилось комплексное исследование эффективности работы лечебно-профилактических учреждений психиатрической службы Свердловской области, которое охватывало 7 наиболее крупных психиатрических больниц за период 2000-2002 гт. Анализ эффективности медицинского аспекта деятельности осуществлялся двумя взаимодополняющими способами: 1) традиционным, основанным на сравнении показателей работы поликлиник и стационаров с существующими нормативами; 2) путем расчета интегрального показателя. Для последнего была использована

методика комплексной оценки, базирующейся на совокупном учете 11 стандартных показателей: соотношения плановой и фактической мощности поликлиник; удельного веса посещений с профилактической целью; удельного веса выполнения нормативов посещений на 1 занятую врачебную должность и на 1 жителя в год; удельного веса выполнения нормативов работы койки; средней длительности госпитализации; оборота койки; выполнения норматива числа койко-дней; среднего времени простоя койки; уровня госпитализации и летальности. Расчет интегрального показателя проводился с помощью программы «ЛПУ-эффект» (О.П. Щепин, 2001). С помощью полученных интегральных оценок были проведены ранжирование и классификация-исследуемых ЛПУ по степени эффективности их медицинской деятельности.

По аналогичной технологии были проведены исследования эффективности работы 19 отделений стационара Свердловской областной клинической психиатрической больницы (СОКПБ).

Оценка экономической эффективности деятельности проводилась в тех же 7 наиболее крупных психиатрических больницах Свердловской области с помощью собственной методики.

Расчет проводился по формулам:

Э,= [П (Снп - 0*,) + Б (Сн„ - Сфст)] - (3„ - Зб),

где:

Э0" и Эа — относительная и абсолютная экономическая эффективность;

П - число посещений поликлиники;

Б - число пролеченных больных в стационаре;

Снп -нормативные расходы на одно посещение поликлиники (руб.);

Снст - нормативные расходы на одного пролеченного больного в стационаре (руб.);

Сф„ - фактические расходы на одно посещение поликлиники (руб.);

- фактические расходы на одного пролеченного больного в стационаре (руб.);

30 - затраты лечебного учреждения за отчетный период (руб.);

Зв~ затраты лечебного учреждения в базовом периоде (руб.).

Экономическая эффективность деятельности отделений стационара СОКПБ оценивалась с помощью этой же методики, в которую были внесены дополнения, учитывающие специфику отделенческого финансово-экономического мониторинга. Для расчета использовались вышеприведенные формулы (в части, относящейся к стационару), при этом в качестве нормативной стоимости лечения одного больного использовалась стоимость, рассчитанная исходя из доходов, полученных из всех источников финансирования, приходящихся на конкретное отделение.

Пятым этапом работы была разработка, внедрение и апробация системы оценки качества медицинской помощи (KMII) в СОКПБ. Для оценки ее эффективности случайным образом было отобрано 1440 историй болезни за 2002 г. и 2640 за 2003 г. (по 40% от числа выписанных пациентов за соответствующий год). Экспертиза качества оказания медицинской помощи проводилась группой специалистов по следующим критериям: соответствие стандарту обследования; полнота диагноза; соответствие стандарту лечения; соответствие стандарту сроков лечения; оценка качества ведения документации; осложнения; соответствие требованиям Закона Российской Федерации от 02.07.1992 г. № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»; оценка исхода лечения. Сравнение полученных результатов экспертизы качества за 2002 и 2003 гг. проводилось с помощью методов медицинской статистики.

На шестом этапе работы на основе данных проведенного исследования разработана региональная стратегическая программа «Психическое здоровье», направленная на стабилизацию и последующее улучшение психического здоровья населения Свердловской области. В ходе ее реализации осуществлены мероприятия по повышению доступности и качества врачебной психиатрической, медикаментозной и медико-социальпой помощи; оптимизации кадрового потенциала психиатрической службы; внедрению ресурсосберегающих технологий в процесс оказания специализированной помощи; совершенствованию финансового обеспечения за счет увеличения объема бюджетного финансирования, активного развития предпринимательской деятельности в специализированных учреждениях.

На заключительном этапе проведено исследование медико-социальной эффективности реализации первого этапа стратегической программы «Психическое здоровье». В его основу положен метод сравнения основных пока-

зателей, характеризующих психическое здоровье населения области (общая заболеваемость психическими расстройствами, в том числе непсихотического характера, смертность и инвалидность вследствие психических и наркологических заболеваний, распространенность самоубийств и общественно опасных действий) за 2 периода - до 2000 г. (начало реализации программы) и за 2001-2003 гг., а также сравнения фактических значений этих же показателей за 2001-2003 гг. с прогнозными, полученными в ходе исследований первого этапа для этого же временного периода, исходя из 7-летнего тренда данных.

Глава 3. Комплексное исследование состояпия психического здоровья и организация психиатрической и наркологической службы в Свердловской области

За период 1990-2000 гг. в Российской Федерации произошло значительное ухудшение психического здоровья населения - отмечался рост заболеваемости психическими расстройствами (в 1,5 раза), алкогольными психозами (в 3 раза), наркоманиями (в 6,8 раза) (И.Я. Гурович и соавт., 2000; Е.А. Кошкина и соавт., 2000). Для Свердловской области были характерны те же тенденции.

Анализ динамики изменений общей заболеваемости психическими расстройствами (ПР) показал, что за период 1995-2000 гг. ее уровень вырос с 2408 до 2580 на 100 тыс. или на 7,1%. Согласно разработанному в 2000 г. прогнозу, сохранение этой тенденции должно было привести к дальнейшему увеличению этого показателя - до 2630 на 100 тыс. в 2003 г. Согласно полученным данным по муниципальным образованиям (МО) Свердловской области, число тех из них, где уровень общей заболеваемости был менее 2000 (на 100 тыс.), уменьшилось только за 3 года (1998-2000 гг.) с 22 до 18-ти, а МО с высоким (более 3000 на 100 тыс.) уровнем распространенности ПР увеличилось с 8 до 14-ти.

Уровень смертности от психических и наркологических заболеваний с 1993 по 2000 гг. увеличился с 4,98 до 16,63 на 100 тыс. населения и, согласно прогнозу, при сохранении этой тенденции мог достигнуть к 2003 г. уровня 17,1 на 100 тыс. Результаты проведенной типологии муниципальных образований (МО), расположенных на территории области, показали, что количество МО, имеющих относительно низкий уровень смертности (до 10

на 100 тыс.), сократилось с 44 до 23-х, а число МО с высоким (более 20 на 100 тыс.) уровнем, наоборот, увеличилось с 4 до 14-ти.

За тенденциями увеличения общей заболеваемости психическими расстройствами скрывались различные по темпам и направленности изменения разных видов психических заболеваний. Например, период 1995-2000 гг. отличался сокращением на 15% общей заболеваемости психозами. Принципиально иная ситуация складывалась в отношении ПР непсихотической природы - уровень общей заболеваемости вырос в 2,16 раза - с 222,8 до 482,7 (на 100 тыс.). Согласно разработанному прогнозу, этот показатель к 2003 г. должен был достигнуть 647 на 100 тыс. Таким образом, рост распространенности ПР в Свердловской области был обусловлен резким увеличением числа заболеваний непсихотического характера. Среди последних основной рост отмечался среди следующих видов этой патологии: неврозов (на 19%), реактивных состояний (в 2,2 раза), психосоматических расстройств (на 40%), заболеваний сосудов головного мозга (на 22%). По данным типологии МО Свердловской области, число их с низким (до 500 на 100 тыс.) уровнем общей заболеваемости ПР непсихотического характера с 1998 по 2000 гг. уменьшилось с 21 до 18-ти, а с высоким (более 800 на 100 тыс.), наоборот, возросло с 8 до 16-ти.

За последнее десятилетие XX столетия в Свердловской области, как и в целом в России, произошло значительное ухудшение наркологической ситуации. Уровень общей заболеваемости алкогольными психозами только за 1998-2000 гг. увеличился на 8,8% (с 56,9 до 61,9 на 100 тыс.), и, согласно прогнозу, к 2003 г. он мог бы составить 71,0 на 100 тыс.

Наиболее острой проблемой стал рост наркоманий - за период 1991— 2000 гг. показатель общей заболеваемости всего населения области увеличился с 5,0 до 270,7 (на 100 тыс. населения) и в 1996 г. превысил среднероссийский уровень. Согласно выполненному в 2000 г. расчету, исходя из сложившейся тенденции, к 2003 г. он мог достигнуть 462,0 на 100 тыс. Наиболее интенсивный рост общей заболеваемости наркоманиями наблюдался среди подростков: в 1999 г. он достиг максимума (470 на 100 тыс.) (рис. 2).

1988 198» 199« 1991 1992 1993 1994 1995 199« 1997 1998 1999 2000 годы

Ф всего; )( подростки

Рис. 2. Динамика заболеваемости наркомапиями в Свердловской области, 1988-2000 гг.

Типология муниципальных образований Свердловской области показала, что только за 3 года (1998-2000 гг.) количество тех их них, где уровень общей заболеваемости был относительно низким (до 100 на 100 тыс.), сократилось почти вдвое, а относительно высоким (более 300 на 100 тыс.), наоборот, увеличилось в 4 раза (табл. 1).

Таблица 1

Классификация МО Свердловской области по уровню общей заболеваемости наркоманиями взрослых и подростков, 1998-2000 гг.

Год Кол-во МО, имеющих уровень заболеваемости*

Низкий Средний Высокий

1998 24/23 18/15 3/7

1999 17/28 18/11 10/7

2000 13/22 19/19 13/15

*) числитель - среди взрослых; знаменатель - среди подростков

Одним из основных социальных последствий психических заболеваний является стойкая утрата трудоспособности (инвалидность). Период 1989-1999 гг. характеризовался в России почти двукратным ростом первичной инвалидности вследствие ПР (И.Я. Гурович и соавт., 2000). Для Свердловской области была характерна такая же динамика. За 1995-2000 гг. ее уровень вырос на 25,5% (с 36,1 до 45,3 на 100 тыс.) и, согласно данным прогноза, при сохранении существовавшей тенденции к 2003 г. он должен был достигнуть 50,2 (на 100 тыс.). Основную часть (60,3%) инвалидов составляли лица трудоспособного возраста.

Таблица 2

Динамика иоказателсй инвалидности в Свердловской области па 100 тыс населения, 1995-2000 гг.

Годы Показатели 1995 1996 1997 1998 1999 2000

Общая Инвалидность 545,6 545,3 573,9 601,4 627,8 656,8

Первичная Инвалидность 36,1 38,0 43,9 40,0 43,3 45,3

Был отмечен рост такого социально значимого показателя, как частота общественно опасных действий (ООД) среди лиц с психическими расстройствами: за 1991-1997 гг. он увеличился с 4,2 до 8,4 на 100 тыс., затем произошло некоторое снижение - до 5,0 в 2000 г. Разработанный на основании имеющегося тренда данных прогноз свидетельствовал, что к 2003 г. следовало ожидать уровня ООД в 6,3 на 100 тыс.

Еще одним индикатором психического здоровья является показатель количества самоубийств. В Свердловской области за 1995-2000 гг. произошел их рост на 16% (с 42,7 до 49,5 на 100 тыс.), и, согласно прогнозам, можно было ожидать дальнейшего их увеличения до 57 на 100 тыс. в 2003 г.

Проведенный с помощью традиционных методов анализ большого числа показателей, характеризующих психическое здоровье населения Свердловской области, дал основание отметить, кроме всего, и значительную степень дифференциации муниципальных образований области по распространенности и, что особенно важно, динамике изменения распространенности психических расстройств и их социальных последствий. На основе 6 первичных показателей: общей заболеваемости психическими расстройствами и наркологическими болезнями, инвалидности, смертности в результате психических и наркологических заболеваний, общественно опасных действий и самоубийств был проведен расчет интегрального (обобщающего) показателя (ИП) для каждого из муниципальных образований Свердловской области, последующее ранжирование и классификация МО по уровню «психического здоровья». Было установлено, что по указанному интегральному показателю существует значительная дифференциация муниципалитетов, а результаты выявления ее причин должны были стать важным элементом разработки региональной стратегической программы улучшения психического здоровья населения.

В целом в 90-х годах XX столетия в России и Свердловской области в частности произошло значительное ухудшение состояния психического здоровья населения. До 2000 г. тенденции этих изменений в области совпадали с общероссийскими, но по большинству показателей превышали федеральный уровень. Разработанные прогнозы свидетельствовали, что при сохранении ситуации рост нарушений психического здоровья и их социальных последствий продолжится как минимум до 2005 г.

Для психиатрической службы Российской Федерации в последнее десятилетие XX столетия были характерны: рост обеспеченности психиатрами, наркологами, числа внебольничных психиатрических учреждений, сокращение специализированного коечного фонда и особенно наркологической службы. В Свердловской области отмечались такие же изменения: обеспеченность психиатрами за 1993-2000 гг. увеличилась с 0,7 до 0,9 на 10 тыс. населения; наркологами - с 0,2 до 0,3 на 100 тыс. населения; обеспеченность психотерапевтами оставалась стабильно низкой - 0,1 на 10 тыс.; психологи и социальные работники практически отсутствовали; коечный фонд психиатрических учреждений сократился с 13,6 до 8,3 на 10 тыс. населения, а для лечения наркологических больных сохранялся на уровне 0,8-0,9 на 10 тыс. населения.

В целом в 2000 г., выбранном в качестве точки отсчета начала действия областной стратегической программы «Психическое здоровье», психиатрическая служба Свердловской области состояла из:

- 16 психиатрических больниц с общим количеством коек 4865, что составляло 93,3% всего специализированного коечного фонда области;

- 6 психиатрических отделений при ЦРБ и ЦГБ с общим количеством коек 350 (6,7% всего коечного фонда);

- дневных стационаров в 8 лечебно-профилактических учреждениях;

- организованных приемов психиатров в поликлиниках в подавляющем большинстве муниципальных образований;

- общежития в г. Первоуральске для больных, утративших социальные связи.

Проведенная типология муниципальных образований Свердловской области по уровню потенциала психиатрической и наркологической служб

выявила их значительную дифференциацию, обусловленную высокой степенью концентрации лечебных учреждений и специалистов в наиболее крупных городах.

Для поиска ответа на вопрос - какие факторы формируют разный уровень психического здоровья в МО Свердловской области - было проведено несколько исследований. В ходе первого из них оценивалось влияние потенциала психиатрической службы. Из данных табл. 3 видно, что в муниципальных образованиях, где организован прием психиатра в поликлинике, выше уровень зарегистрированных психических расстройств, но при этом ниже показатели смертности от этого вида патологии, инвалидности, общественно опасных действий среди лиц с психическими расстройствами и самоубийств. Аналогичные, хотя и менее выраженные отличия прослеживаются в муниципалитетах в зависимости от наличия либо отсутствия психиатрических коек. Результаты этого этапа анализа дали основания для заключения о значительном влиянии системы здравоохранения на уровень психического здоровья населения.

Таблица 3

Показатели (на 100 тыс. населения), характеризующие уровень психического здоровья в муниципальных образованиях Свердловской области -с разным уровнем развития психиатрической службы, 2000 г.

Муниципальные образования Психические расстройства Инвалидность Общественно опасные действия Самоубийства

Имеющие психиатрический прием в поликлинике 2360,9 37,3 5,61 60,0

Не имеющие такого приема 1635,4 95,6 8,80 63,2

Имеющие психиатрические койки 261,0 38,0 5,47 60,0

Не имеющие таких коек 2217,0 39,6 6,10 60,1

Точно такой же методический прием был использован и применительно к оценке влияния наркологической службы на показатели, характеризующие наркологическую заболеваемость (табл. 4). Согласно полученным данным, наличие в МО организованного приема нарколога положительно сказывается на показателях распространенности этого вида патологии.

Таблица 4

Показатели, характеризующие уровень наркологической заболеваемости (на 100 тыс. населения) в муниципальных образованиях Свердловской области с разным уровнем развития наркологической службы, 2000 г.

Муниципальные образования Вся нарколог, заболеваемость Алкогольные психозы Наркомании Токсикомании

Имеющие наркологический прием в поликлинике 1489,4 68,14 212,8 15,12

Не имеющие такого приема 2172,9 112,83 217,1 21,95

Наиболее полный и корректный вывод о силе и характере влияния различных факторов на уровень психического здоровья можно было сделать только на основании результатов многофакторного анализа. В ходе первого из серии таких исследований в качестве параметра психического здоровья был избран уровень общей заболеваемости психическими расстройствами.

С помощью методов распознавания образов исследовалось влияние комплекса из 46 факторов, характеризующих потенциал психиатрической службы, уровень социально-экономического развития, демографическую структуру. Достижение на процедуре «экзамена» 100% правильных ответов при учете информации о 15-22 наиболее информативных параметров указывало на то, что исходный комплекс содержит в себе основные факторы, формирующие разные уровни «психиатрической» заболеваемости в муниципальных образованиях Свердловской области.

В ходе дальнейшей математической обработки были исследованы сила и характер влияния каждого фактора. Если принять влияние всех 15-ти наиболее важных за 100%, то абсолютно доминирует доля факторов, характеризующих потенциал психиатрической службы - 89%, демографическую структуру населения — 5%, а на уровень социально-экономического развития -6%.

5% 6Д

В уровень развития психиатрической службы ■ демографическая структура □ социально-экономические факторы

89%

Рис. 3. Влияние различных групп факторов на уровень общей заболеваемости психическими расстройствами в муниципальных образованиях области

Проведенный по той же методике многофакторный анализ применительно к другим показателям психического здоровья - инвалидности и смертности от последствий психиатрических заболеваний дал во многом другой результат. В первом случае (рис. 4) было показано, что в формировании различных уровней инвалидности вклад психиатрической службы составляет 45%, социально-экономического положения муниципалитетов - 32%, демографической структуры - 23%.

Рис. 4. Влияние различных групп факторов на уровень инвалидности вследствие психических заболеваний в муниципальных образованиях области

Что касается влияния групп факторов на смертность от психических расстройств, то на долю характеризующих потенциал психиатрической службы придется 47%, демографическую структуру населения - 46%, а на уровень социально-экономического развития - 7%.

Таким образом, проведенный многофакторный анализ показал, что уровень психического здоровья жителей МО Свердловской области зависит от сложного комплекса причин, наибольшее значение из которых имеет уровень развития психиатрической службы. Этот результат имеет с позиций последующего управления принципиальное значение, поскольку из трех исследованных групп факторов, формирующих психическое здоровье, наиболее потенциально поддающейся воздействиям является система здравоохранения.

С помощью разработанных математических моделей был дан прогноз эффективности некоторых управленческих решений. Согласно полученным данным, развитие психиатрической службы (особенно ее амбулаторно-поликлинического звена) в области позволит значительно сократить число МО с высоким уровнем смертности от психических и наркологических заболеваний.

В уровень развития психиатрической службы

□ социально-экономические факторы

23%

Аналогичный, но менее выраженный эффект могут дать эти же действия в отношении инвалидности. Определенный позитивный результат можно достичь также в случае улучшения социально-экономического положения в регионе.

Глава 4. Финансирование, оценка медико-экономической эффективности и экспертиза качества деятельности учреждений психиатрической службы Свердловской области

Представлены результаты анализа системы финансирования психиатрической службы Свердловской области. Согласно существующему положению, она финансируется за счет средств областного и муниципальных бюджетов. Доля расходов на здравоохранение в структуре консолидированного бюджета области в период 1994-2000 гг. снизилась с 16,4 до 13,3% и лишь в последние годы несколько возросла - до 13,7%. В муниципальных образованиях доля расходов на здравоохранение определяется произвольно. Несмотря на фактическое увеличение объемов, это в условиях инфляции приводит к устойчивому дефициту финансовых средств в учреждениях, оказывающих психиатрическую помощь (рис. 5).

80

20--

О -,-,-■-.-

1996 1997 1998 1999 2000

годы

Ряс 5. Фактическое финансирование Свердловской областной клинической психиатрической больницы в процентах от рассчитанного по нормативам

В условиях отсутствия финансирования за счет средств ОМС психиатрические учреждения Свердловской области все более активно занимаются предпринимательской деятельностью. Так, за 2001-2003 гг. доходы от нее в Свердловской областной клинической психиатрической больнице выросли в 1,5 раза и из меры, планировавшейся изначально в качестве компенсации

недостаточного бюджетного финансирования, превращаются в важный источник финансовых средств.

Получаемые от предпринимательской деятельности средства позволяют компенсировать недостаток средств по таким статьям расходов ЛПУ, как оплата труда, медикаменты, продукты питания, ГСМ, текущий ремонт.

Особенно острый дефицит финансовых средств учреждения психиатрической службы испытывают по «капитальным расходам»: приобретение оборудования, ремонт (рис. 6).

Рис 6. Динамика бюджетного финансирования капитального ремонта Свердловской областной клинической психиатрической больницы

в сравнении с расчетной потребностью, 1996—2002 гг.

Несмотря на абсолютное повышение оплаты труда, заработная плата остается низкой (табл. 5), даже в последние годы она лишь незначительно превышала величину прожиточного минимума и была на 10-30% меньше величины минимального потребительского бюджета.

Таблица 5

Динамика средней заработной платы медицинского персонала СОКПБ за период 2000 - 2002 гг. в соотношении к прожиточному минимуму и минимальному потребительскому бюджету (в руб.)

Показатели 2000 г. 2001 г. 2002 г.

Средняя зарплата (311) медперсонала, руб. 1874 2 876 4 618

Прожиточный минимум (ПМ), руб. 1 158 1436 1 993

Соотношение ЗП ПМ 1,61 2,0:1 2,3:1

Минимальный потребительский бюджет (МПБ) 2 716 3 147 4 221

Отношение ЗП: МПБ 0,7:1 0,9.1 1,09:1

За счет высокой степени совместительства (коэффициент по медицинским должностям составил в 2000 г. - 2,1, 2001 г.- 2,3) удается ежегодно

увеличивать среднюю заработную плату работников, однако такой способ решения проблемы имеет и негативные стороны, в частности, подобный рост заработной платы основан на чрезмерном увеличении интенсивности труда. Оценка труда медиков, к сожалению, не соответствует сложности работы и ответственности за конечные результаты. Отсутствие четкой взаимосвязи между результатами труда и его оплатой по рыночной стоимости сдерживает рост производительности труда.

В условиях ограниченности финансовых ресурсов основным направлением развития психиатрических учреждений является повышение эффективности их деятельности. Проведенный с помощью традиционной методики анализ в 7 наиболее крупных психиатрических больницах Свердловской области показал, что эффективность медицинского аспекта деятельности поликлиник была в целом более высокой, чем стационаров (табл. 6).

Таблица 6

Основные показатели эффективности деятельности психиатрических больниц Свердловской области (%)

Показатель 2000 г. 2001 г. 2002 г.

Соотношение фактической и плановой мощности поликлиник 122,3 102,1 114,2

Удельный вес выполнения норматива на 1 врачебную должность 118,9 116,4 107,2

Удельный вес выполнения норматива работы коек 99,9 101,3 100,1

Удельный вес выполнения норматива средней длительности госпитализации 92,8 88,9 87,4

Удельный вес выполнения норматива оборота коек 105,8 108,5 116,6

Результаты исследования выполненного с помощью методики расчетов интегрального показателя (ИП) эффективности, базирующейся на совокупном учете 11 стандартных показателей (соотношения плановой и фактической мощности поликлиник; удельного веса посещений с профилактической целью; удельного веса выполнения нормативов посещений на 1 занятую врачебную должность и на 1 жителя в год; удельного веса выполнения нормативов работы койки; средней длительности госпитализации; оборота койки; выполнения норматива числа койко-дней; среднего времени простоя койки; уровня госпитализации и летальности), совпали с выполненными стандартным способом (табл. 7).

Применение технологии расчета ИП позволило получить обобщенное представление об эффективности медицинской деятельности психиатрических больниц области в удобной для организаторов здравоохранения форме.

Кроме того, с помощью этой оценки появляется возможность установления рейтинга организаций, который является действенным инструментом управления.

Таблица 7

Оценка эффективности медицинского аспекта деятельности поликлиник

и стационаров психиатрических больниц Свердловской области _с помощью интегральных показателей, 2002 г._

ЛПУ Поликлиника Стационар

ИП Оценка ИП Оценка

СОКПБ 1,0 Высокая 0,643 Ниже средней

ПБ № 26 (Нкатеринбург) 0,705 Средняя 0,818 Выше средней

ПБ № 31 (Екатеринбург) 0,776 Средняя 0,765 Средняя

ПБ г. Сысерть 0,7S 1 Средняя 0,481 Низкая

ПБ г. Первоуральск 1,0 Высокая 0,669 Ниже средней

ПБ г. Н Тагил 0,816 Выше средней 0,756 Средняя

ПБ г. Краснотурьинск 1,0 Высокая 0,887 Выше средней

С помощью специально разработанной методики был проведен анализ экономической эффективности работы тех же 7 психиатрических больниц (табл. 8). Согласно полученным результатам, в 2000 г. эффективно работала (Эо более 1) лишь одна из них - психиатрическая больница г. Краснотурьин-ска, в 2001 г. таковых было две (добавилась больница г. Первоуральска), а в 2002 г. - три (к двум ранее названным добавилась больница Нижнего Тагила). Деятельность самого крупного лечебно-профилактического учреждения психиатрической службы Свердловской области - СОКПБ также отличалась достаточно высокой экономической эффективностью, хотя и была ниже 1. В остальных же психиатрических больницах имеются значительные резервы для улучшения этого аспекта работы.

Таблица 8

Оценка экономической эффективности деятельности психиатрических больниц Свердловской области за 2000 - 2002 гг.

ЛПУ 2000 г. 2001 г. 2002 г.

Эо Эа Эо Эа Эо Эа

СОКПБ 0,94 -4995,0 0,83 -15241,0 0,94 -9059,0

ПБ № 26 (Екатеринбург) 0,67 -4404,0 0,71 -4603,0 0,79 -4811,0

11Б № 31 (Екатеринбург) 0,86 -444,0 0,84 -559,0 0,97 -146,0

ПБ г. Сысерть 0,63 -6139,0 0,62 -7358,0 0,73 -7134,0

ПБ г. Первоуральск 0,58 -6058,0 1,13 1904,0 1,00 -43,0

ИБг. Н.Тагил 0,90 -3107,0 0,92 -3065,0 1,05 2903,0

ПЬ г. Краспотурьипск 1,65 3963,0 1,58 3882,0 1,43 3495,0

- эффективность в относительном выражении Эа- эффективность в абсолютном выражения (тыс. руб.)

Сопоставление результатов оценки медицинской и экономической эффективности деятельности психиатрических больниц Свердловской области показало, что лидирующие места занимали ЛПУ городов Краснотурьинска и Первоуральска. Наименее успешной была больница г. Сысерти.

В большинстве психиатрических больниц Свердловской области, несмотря на несомненное повышение эффективности работы, существуют значительные резервы. Это направление должно стать одним из приоритетных в деятельности областных и муниципальных органов управления здравоохранением.

Результаты оценки эффективности медицинского аспекта работы отделений стационара СОКПБ показали: в 2000 г. 12 отделений из 19-ти работали с оценкой «высокая» и «выше средней»; 3- с оценкой «средняя»; 4- с оценками «ниже средней» и «низкая» эффективность. В 2002 г. к высоко эффективно работающим относилось 8 отделений и столько же имели оценки «ниже средней» и «низкая».

Оценка экономической эффективности работы структурных подразделений стационара СОКПБ показала, что у большинства она была невысокой (Эо менее 1). Таким образом, в деятельности менеджеров среднего звена (уровня заведующих отделений) существуют значительные резервы по повышению эффективности как медицинского, так и особенно экономического аспектов работы отделений.

Одной из важнейших задач в решении проблем охраны психического здоровья населения является обеспечение качества оказываемой медицинской помощи (КМП). В этих целях в СОКПБ как головном в области психиатрическом учреждении в 2002 г. была создана компьютеризованная система контроля качества и отдел экспертизы КМП. Методика и этапы функционирования системы представлены на рисунке 7.

УКЛ — уровень качества лечения

ОЭКОМП — отдел экспертизы качества оказания медицинской помощи МКРД — модель конечных результатов деятельности

Рис. 7. Этапы экспертизы качества оказания медицинской помощи в СОКПБ

Проведенный анализ работы системы КМП показал, что в деятельности многих отделений имели место нарушения Закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 02.07.1992 г. № 3185-1, особенно в части своевременного и правильного оформления документов — согласия на госпитализацию, лечение, проведение активных методов терапии. За 7 месяцев 2002 г. они были отмечены в 209 случаях, а за 2003 г. уже только в 62-х, т.е. произошло более чем трехкратное их сокращение. Помимо количественного, произошло изменение и в структуре этих нарушений: если в 2002 г. 41% из них составляло отсутствие согласия на лечение, то в 2003 г. преобладали менее серьезные нарушения, связанные с оформлением согласия пациента на госпитализацию (55%), когда больной был стационирован с ургентной патологией.

Анализ всех отклонений от стандарта оказания медицинской помощи показал, что в 2002 г. в ходе 1565 экспертиз было отмечено 4694 различных отклонений, т.е. около 3 отклонений на 1 экспертизу. Для их структуры характерен примерно равный удельный вес 4 основных видов отклонения от стандартов (табл. 9). Однако уже в следующем (2003 г.) году ситуация резко изменилась в лучшую сторону - в ходе 2641 экспертизы было выявлено 3960 различных отклонений, т.е. 1,5 на 1 экспертизу. Иной стала и их структура -40% из них приходится на наименее значительные - нарушения ведения медицинской документации (табл. 9).

Таблица 9

Структура отклонений по результатам экспертизы качества медицинской помощи в СОКПБ, в % от общего количества экспертных случаев

Виды отклонений 2002 г. 2003 г.

Невыполнение стандарта обследования 26 25

Невыполнение стандарта оформления диагноза 20 13

Невыполнение стандарта срока госпитализации 25 21

Нарушения по ведению медицинской документации 29 40

ВСЕГО 100 100

Разработка и внедрение системы контроля качества в СОКПБ позволяет проводить сравнительный анализ работы служб, структурных подразделений больницы, каждого врача; оценить динамику уровня качества и тем самым повысить качество медицинской помощи в больнице.

Глава 5. Основные направления оптимизации региональной службы психического здоровья. Оценка медико-социальной эффективности реализации стратегической программы «Психическое здоровье»

Потребность в изменении идеологии развития психиатрической службы в России обусловлена рядом объективных предпосылок: медико-демографических (резкое ухудшение психического здорозья и «постарение» населения), экономических (невозможность в рыночных условиях финансового обеспечения психиатрических больниц за счет бюджетных средств), правовых (кардинальное изменение отношения к правам человека, в том числе и психически больных), фармакологических (открытие более эффективных лекарственных препаратов), информационно-технологических (развитие средств управления массовым и индивидуальным сознанием).

Эти предпосылки определили естественность перехода к новой идеологии развития психиатрической службы в России, которая может быть адресована всем сторонам, участвующим в охране психического здоровья: власти, психиатрической службе и населению (табл. 10).

Исходя из результатов проведенного по материалам Свердловской области анализа факторов, формирующих психическое здоровье населения, главным инструментом государства при проведении в жизнь соответствующей политики является психиатрическая служба. Осознавая необходимость серьезных изменений в системе ее организации в России, следует признать правильной точку зрения, согласно которой речь не должна идти о кардинальном переустройстве. Сложившаяся структура отечественной психиатрической службы, основополагающие ее принципы (клинически ориентированный подход, доступность, этапность), накопленный за многие десятилетия опыт работы должны быть не только сохранены, но и развиты (B.C. Яс-тебов,2001).

Таблица 10

Современная идеология службы психического здоровья

Адрес Основные положения

Власть • Решение проблем улучшения психического здоровья должно проводиться на уровне социальной политики, а не ограничиваться деятельностью разобщенных ведомств и межведомственным обсуждением. • Исполнительная власть отвечает за здоровье населения и качество психической жизни в целом, а здравоохранение - за лечение и медико-социальную реабилитацию конкретных людей.

Служба психического здоровья • Смещение основных акцентов в деятельности от исключительно клинической деятельности на медико-социальпые формы работы (биопсихосоциальная модель). • Рассмотрение пациента как активного участника лечебно-восстановительного процесса. Установление партнерских, а не патерналистских взаимоотношений. • Изменение содержания психиатрической работы в сторону большего полипрофессионального взаимодействия, применения широких правовых знаний, усиления профилактической помощи и др.

Население • Повышение личной ответственности за свое психическое здоровье и соблюдение режима психической нагрузки. • Воспитание терпимости к инакомыслию и умение жить рядом с людьми, имеющими психические отклонения.

В соответствии с доктриной ВОЗ и концептуальным документам исполнительной и законодательной власти Российской Федерации, важным элементом реформ является разработка и реализация региональных программ, основанных на принципах стратегического планирования (Ю.В. Михайлова, 2002; Р.Л. Хальфин, 2003). В соответствии с вышесказанным, в Свердловской области была разработана региональная стратегическая программа «Психиче-

ское здоровье», утвержденная постановлением областного Правительства. Целью ее было: замедление темпов отрицательной динамики показателей психического здоровья населения области и их стабилизация. Основными задачами были определены:

1) Преодоление межведомственной разобщенности учреждений, оказывающих психиатрическую помощь, обеспечение их взаимодействия в рамках единой Программы.

2) Обеспечение соблюдения федеральных и региональных нормативов в части состояния материально-технической базы, оснащенности учреждений, укомплектованности их кадрами.

3) Обеспечение приоритетного развития направлений в структуре психиатрической помощи, наиболее значимых по своим социальным последствиям.

4) Решение вопросов социальной поддержки психически больных, их реабилитация, трудоустройство, обеспечение медикаментами.

Программа является долгосрочной (до 2015 г.), многоэтапной и межведомственной. Основные направления организации психиатрической помощи в Свердловской области представлены на рис. 8. Первое из них -«Обеспечение доступности и качества врачебной психиатрической помощи» - для своей реализации требует решения следующих проблем: а) преодоление излишней централизации психиатрической помощи; б) учет изменений в потребности населения в различных видах психиатрической помощи; в) стандартизация врачебной психиатрической помощи.

Исходя из опыта России и зарубежных стран, а также результатов данного исследования, решение первой из названных проблем в Свердловской области было связано с плановой децентрализацией стационарной и внеболь-ничной помощи. Для повышения доступности психиатрической помощи детям и подросткам в ряде городов области (Екатеринбург, Нижний Тагил, Первоуральск, Каменск-Уральский) были созданы многопрофильные бригады, включающие специалистов разного профиля (психиатров, психотерапевтов, психологов, специалистов по социальной работе, педагогов, дефектоло-гов и др.).

Изменение структуры психических расстройств, связанное с резким ростом патологии непсихотического характера, требует расширения сети психотерапевтических кабинетов, под гсоотаетстауюших-сядииалр в

юс.!. \\*>..льндя

Г' Г".:;0Т£КЛ ОЭ 20Э акт

Обеспечение доступности и качества врачебной психиатрической помощи - Обеспечение доступности и качества медикаментозной помощи - Обеспечение доступности и качества медико-социальной помощи Совершенствование системы управления основными ресурсами психиатрической службы

Финансовые ресурсы Материально-технические ресурсы Кадры

Рис. 8. Основные направления совершенствования организации психиатрической помощи в Свердловской области

В рамках стратегической программы «Психическое здоровье» для решения этих задач проводятся курсы по психотерапии на базе ФУВ Уральской государственной медицинской академии, расширяется сеть дневных стационаров для оказания помощи больным с непсихотическими формами расстройств. Для контроля суицидальной обстановки в крупных городах области создана служба помощи этой категории лиц.

Для повышения качества оказываемой психиатрической помощи в СОКПБ была разработана и прошла апробацию система экспертизы качества оказания медицинской помощи, начато ее внедрение в остальных психиатрических больницах области.

Вторым направлением совершенствования системы психиатрической помощи в Свердловской области было обеспечение доступности и качества медикаментозной помощи. Для реализации его в области создан регистр больных, обеспечиваемых бесплатными лекарствами, составляющий на 01.01.2004 г. 140 269 человек. Расходы для закупки психотропных лекарственных препаратов за 2001-2003 гг. увеличились в 4 раза (с 9 до 38,7 млн. руб.). Сумма, расходуемая на 1 больного, выросла с 230,7 руб. (2001 г.) до 917,0 руб. в 2003 г. Расширен спектр используемых препаратов. Для повышения качества медикаментозной помощи в психиатрических учреждениях области создается служба клинической фармакологии.

Третьим, наиболее сложно реализуемым на практике направлением оптимизации организации психиатрической службы Свердловской области

было определено обеспечение доступности и качества медико-социальной помощи. На первом этапе реализации стратегической программы были открыты 2 общежития для лиц, утративших социальные связи; установлено сотрудничество с православной церковью и другими церковными конфессиями, и что особенно важно — упорядочены вопросы взаимодействия с системой социальной защиты.

Важнейшим направлением оптимизации психиатрической службы Свердловской области является совершенствование системы управления основными видами ресурсов. В условиях перманентного дефицита финансовых средств основными являются задачи: 1) привлечение дополнительных финансовых ресурсов; 2) повышение эффективности их использования.

Несмотря на рост бюджетного финансирования в последние годы, этого оказалось явно недостаточно для полного обеспечения психиатрической службы. В связи с этим наиболее приоритетным направлением на настоящем этапе развития является развитие предпринимательской деятельности. Реализация программы по развитию ее в психиатрии уже в начальной стадии позволила значительно увеличить доходы учреждений, в частности областной больницы. Следует обратить внимание на тот факт, что доля услуг, оплачиваемых населением, снижается. Больница последовательно развивает услуги немедицинского характера как юридическим, так и физическим лицам; добровольное медицинское страхование (табл. 11)

Таблица 11

Объем и структура финансовых поступлений в Свердловской областной клинической психиатрической больнице от предпринимательской деятельности, тыс руб.

2001 г. 2002 г. 2003 г.

Платные услуги, оплаченные населением -всего 3199 1 830 1 164

В т.ч.

Медицинские услуги 3 199 1 830 657

Услуги немедицинского характера 507

Услуги по договорам с юридическими лицами 1429 1486 1 826

В т.ч.

Медицинские услуги 382 290 261

Услуги иемедицинского характера 1047 1 196 1565

Добровольное медицинское страхование 7112 11567 14 692

Всего 11740 14 883 17 682

Получаемые от предпринимательской деятельности средства позволяют компенсировать недостаток средств по всем основным статьям расходов ЛПУ.

Повышение эффективности использования ресурсов является общей проблемой российского здравоохранения. Согласно результатам собственных исследований, эффективность медицинской и особенно экономической сторон деятельности психиатрических больниц остается невысокой. Основным направлением решения этой задачи на первом этапе принято повышение подготовки всего управленческого персонала больниц и особенно среднего его звена (заведующие отделениями) по вопросам экономики и управления в здравоохранении.

Второе направление связано с внедрением ресурсосберегающих технологий. За 2001-2003 гг. увеличено на 28% число мест в дневных стационарах, что позволило увеличить на 53% число пролеченных больных, сократить длительность лечения на 1,1 дня, уменьшить длительность временной нетрудоспособности пациентов на 7,8 дня.

Основные мероприятия по стабилизации кадрового потенциала службы в Свердловской области были направлены на повышение обеспеченности психотерапевтами, психологами и специалистами по социальной работе. В ходе первого этапа (2000-2003 г.) выполнения стратегической программы обеспеченность психотерапевтами увеличилась с 0,05 до 0,1 на 10 тыс. населения, психологами - с 0 до 0,3, специалистами по социальной работе - с 0 до 0,1 на 10 тыс.

Важным ресурсом психиатрической службы являются ее основные фонды. На их улучшение нацелена федеральная программа «Реорганизация сети психиатрической помощи в Российской Федерации (2003-2008 гг.)». В рамках областной стратегической программы были намечены и частично реализованы мероприятия по строительству, реконструкции и капитальному ремонту 12 учреждений, оказывающих медико-социальную помощь психическим и наркологическим больным.

Ключевым элементом стратегических планов является организация системы контроля за их выполнением и оценка эффективности изменений (Р.Л. Хальфин, 2003). Основным индикатором следует считать положительные сдвиги в состоянии психического здоровья населения. Проведенный анализ показал, что при реализации первого этапа областной стратегической программы (2000-2003 гг.) удалось достичь следующих результатов: уровень первичной инвалидности вследствие психических заболеваний снизился на 18%, частота самоубийств — на 9%, частота общественно опасных дей-

ствий среди лиц с психическими расстройствами - на 4%, первичная заболеваемость наркоманиями - в 6,4 раза.

Некоторые фактические значения показателей психического здоровья приведены ниже на рисунках (рис. 9, 10, 11) за период 2000 - 2003 гг. в сравнении с расчетными данными, выполненными в 2000 г. на основании линейной экстраполяции существовавшего на тот момент тренда данных за предшествующие 7 лет.

Рис. 9. Сопоставление фактических значений показателя частоты психических расстройств непсихотического характера (на 100 тыс населения) в Свердловской области за период 1997-2003 гг. с расчетными (с 2000 по 2003 гг.)

Рис. 10. Сопоставление фактических значений показателя первичной инвалидности вследствие психических заболеваний (на 100 тыс населения) в Свердловской области за период 1997—2003 гг. с расчетными (с 2000 по 2003 гг.)

Рис. 11. Сопоставление фактических значений показателя частоты самоубийств (на 100 тыс. населения) в Свердловской области за период 1997-2003 гг. с расчетными (с 2000 по 2003 гг.)

Определенный эффект был достигнут и в стабилизации наркологической ситуации. На рис. 12 отражена наметившаяся с 2001 г. тенденция к снижению первичной заболеваемости наркоманиями.

90 1

80 -

70 -

к 60

X X (0 50 -

т (0 40 -

п 30 -

20

10 -

0

74,6 76,6

>»59,1

-—'"34,7 30,3 \ 18,1

■ 11,

1996 1997 1998

1999 2000. годы

2001 2002 2003

Рис. 12. Динамика первичной заболеваемости наркоманиями в Свердловской области на 100 тыс населения (1996-2003 гг.)

Таким образом, можно констатировать, что разработанные на основе системного подхода направления стратегической программы «Психическое здоровье населения Свердловской области» оказались в значительной мере правильными и, как свидетельствуют результаты мониторинга, уже в ходе начального этапа ее реализации удалось изменить существовавшую тенденцию к ухудшению эпидемиологической ситуации по психическим и наркологическим заболеваниям и их последствиям.

выводы

1. Период 1990-2000 гг. характеризовался значительным ухудшением состояния психического здоровья населения Свердловской области: произошел рост общей заболеваемости психическими расстройствами на 7%, в том числе более чем в 2 раза расстройствами непсихического характера; алкогольными психозами - на 8,8%, наркоманиями - в 54 раза; инвалидность вследствие психических заболеваний - на 19%. Количество общественно опасных действий среди лиц с психическими расстройствами увеличилось на 45%. Полученные расчетным путем в 2000 г. на основании линейной экстраполяции существовавшего на тот момент тренда данных за предшествующие 7 лет данные прогноза на период 2000-2005 гг. свидетельствовали о том, что рост большинства нарушений психического здоровья и связанных с ним социальных последствий должен был продолжаться. Проведенная комплексная оценка состояния психического здоровья в муниципальных образованиях Свердловской области позволила выделить группу муниципалитетов с наиболее неблагополучным состоянием психического здоровья населения.

2. Характерными особенностями психиатрической службы Российской Федерации в последнее десятилетие XX столетия были: сокращение специализированного коечного фонда, особенно наркологической службы, на фоне увеличения числа внебольничных психиатрических учреждений; рост обеспеченности населения психиатрами и наркологами при ощутимом недостатке психотерапевтов, психологов и специалистов по социальной работе. В Свердловской области отмечались аналогичные изменения: обеспеченность психиатрами за 1993-2000 гг. увеличилась с 0,7 до 0,9 на 10 тыс. населения; наркологами - с 0,2 до 0,3 на 10 тыс. населения; обеспеченность психотерапевтами оставалась стабильно низкой - 0,1 на 10 тыс.; единичные ставки были заняты психологами и социальными работниками. Обеспеченность койками в психиатрической службе сократилась с 13,6 до 8,3 на 10 тыс. населения, а для лечения наркологических больных сохранялась на низком уровне - 0,8 - 0,9 на 10 тыс. населения. При этом отмечалась значительная дифференциация территорий области по уровню развития психиатрической службы, обусловленная, в частности, высокой степенью концентрации лечебных учреждений и специалистов в крупных городах.

3. Состояние психического здоровья в муниципальных образованиях Свердловской области определяется влиянием сложного комплекса медико-организационных, социально-экономических и демографических факторов. Установлено, что уровень психического здоровья жителей муниципальных образований Свердловской области зависит, в первую очередь, от развития самой психиатрической службы, хотя вклад социально-экономического и демографического компонентов также велик. В частности, в формировании уровня общей заболеваемости психическими расстройствами в территориальном образовании доминируют факторы, характеризующие потенциал психиатрической службы - 89% всех факторов, определяющих уровень заболеваемости; социально-экономические - 6%, демографические - 5%. В формировании уровня инвалидности вклад психиатрической службы составляет 45%, социально-экономического положения муниципалитета -32%, демографической структуры - 23%.

4. Децентрализация управления в Российской Федерации привела к резкой дифференциации обеспеченности финансовыми ресурсами региональных и муниципальных систем здравоохранения. Данное обстоятельство, а также преимущественно бюджетное финансирование психиатрических учреждений, несмотря на его рост в последние годы, приводит к значительному финансовому дефициту (до 50% от расчетных потребностей больниц), низкому уровню оплаты труда медицинского персонала. Основным способом улучшения финансового обеспечения психиатрической службы в условиях действующих правовых норм является развитие предпринимательской деятельности.

5. Эффективность медицинского аспекта работы большинства (86%) психиатрических больниц Свердловской области высокая. В период 2000-2002 гг. происходило повышение и экономической эффективности их деятельности: в 2000 г. 14% больниц работали эффективно, а в 2002 г. - 43%. Основные причины этого - повышение квалификации руководителей больниц по вопросам управления и экономики в здравоохранении, увеличение размеров бюджетного финансирования, активное развитие предпринимательской деятельности.

6. Большинство (80%) стационарных отделений Свердловской областной клинической психиатрической больницы стабильно работают с высокой медицинской эффективностью. В то же время экономическая эффек-

тивность их работы низкая. Основная причина этого - слабая подготовка руководителей среднего звена (заведующих отделениями) по вопросам организации здравоохранения.

7. С целью контроля за обеспечением прав пациентов на получение медицинской помощи надлежащего качества, выявления технологических дефектов при оказании лечебно-диагностических услуг в Свердловской областной клинической психиатрической больнице разработана и действует многоуровневая система оценки качества оказания медицинской помощи. Непрерывное ее функционирование способствует повышению качества психиатрической помощи в больнице. Данная система может быть использована в других психиатрических учреждениях Свердловской области и Российской Федерации.

8. В Свердловской области обоснованы, определены и реализуются комплексные мероприятия региональной целевой стратегической программы «Психическое здоровье», направленные на оптимизацию системы обеспечения психического здоровья населения в регионе, базирующиеся на принципах стратегического планирования и межведомственного взаимодействия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Для повышения эффективности деятельности региональных психиатрических служб необходима разработка стратегических планов их развития с определением приоритетных направлений, технологии реализации и обеспечением контроля за проводимыми мероприятиями.

2. Компьютерная технология оценки неопределенности статистической информации и восстановления отсутствующих данных (алгоритм SPACE) может использоваться соответствующими структурами органов управления здравоохранением, обеспечивающими сбор, ведение баз данных и обработку информации.

3. Компьютерная технология и программа «КЛАСТЕР» могут использоваться органами управления здравоохранением для углубленного анализа медико-статистической информации (ранжирование, классификация), необходимого для подготовки управленческих решений.

4. Апробированные на материалах психиатрических больниц Свердловской области методики оценки эффективности медико-экономической деятельности ЛПУ и их структурных подразделений необходимо использо-

вать региональным и муниципальным органам управления здравоохранением для оценки результативности работы любых медицинских, в том числе психиатрических учреждений, а также руководству психиатрических больниц для оптимизации структуры, повышения эффективности деятельности и планирования работы структурных подразделений.

5. Разработанную и апробированную в Свердловской областной психиатрической больнице систему контроля качества оказываемой медицинской помощи следует использовать в других психиатрических учреждениях Свердловской области и Российской Федерации.

6. В систему последипломной подготовки руководителей отделений психиатрических больниц целесообразно включать курс по вопросам управления и экономики в здравоохранении.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Леонтьев И.Л., Воробьев А.В. О подходах к анализу эффективности использования ресурсов и новых технологий в здравоохранении // Журнал «Уральское медицинское обозрение». Екатеринбург, 2000. № 1 (28). С. 15-17.

2. Шабаров А.В., ЛеонтьевИ.М., Ружников ЮЛ. и др. Современные методы профилактики ВИЧ-инфекции и наркомании в Свердловской области // Методические рекомендации для администраций муниципальных образований. Екатеринбург, 2001. 84 с.

3. ЯстребовА.П., ХальфинР.А., ЛеонтьевИ.Л. Международное партнерство в решении проблем общественного здоровья и здравоохранения // Материалы областной научно-практической конференции «Современные методы профилактики ВИЧ-инфекции и наркомании в Свердловской области». Екатеринбург-Лондон, 2001 С. 15-23.

4. Крейн С, Пауэр Р., Платт Л., Хальфин Р.А., ЛеонтьевИ.М. и др. Итоги и перспективы программ снижения вреда от наркотиков // Материалы областной научно-практической конференции «Современные методы профилактики ВИЧ-инфекции и наркомании в Свердловской области». Екатеринбург-Лондон, 2001. С. 87-93.

5. ЛеонтьевИ.М., Ружников Ю.Н., Романенко В.В. и др. Проблемы наркомании и стратегия снижения вреда в Свердловской области // Материалы областной научно-практической конференции «Современные методы профилактики ВИЧ-инфекции и наркомании в Свердловской области». Екатеринбург-Лондон, 2001. С. 93-102.

6. БуторинаН.Е., Леонтьев ИМ., Малахова О.А. и др. Организация многопрофильных бригад в детско-подростковой психиатрической службе // Методическое письмо № 10-04/6-11, Москва, Минздрав РФ, 2002. 36 с.

7. Богданов СИ., Райдер X., Леонтьев И.Л. и др. Медицинский и социально-демографический статус больных наркоманиями, обращавшихся за медицинской помощью в специализированное наркологическое отделение головной психиатрической клиники Свердловской области. Екатеринбург: Изд-во «Чароид», 2002. 20 с.

8. Леонтьев И.Л. К вопросу о нормативно-правовом обеспечении психиатрической службы в период ее реформирования // Региональный журнал «Конструктивное здравоохранение» Ассоциации «Здравоохранение Урала». 2002. Спецвыпуск: «О развитии регионального законодательства в здравоохранении». С.62-66.

9. СклярМ.С., СенцовВ. Т., ЛеонтьевИ.Л., Ножкина Н.В. Современное состояние проблемы острых отравлений и организация токсикологической помощи в Свердловской области // Тезисы Российской научно-практической конференции «О мерах по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с острыми отравлениями». Москва-Екатеринбург, 2002. С. 9-13.

10. Богданов СИ., Райдер X, Леонтьев ИЛ. и др. Опыт реализации программы обучения среднего медицинского персонала головной психиатрической клиники Свердловской области работе с ВИЧ-инфицированными пациентами. Екатеринбург: Изд-во «Чароид», 2002. 24 с.

11. Богданов С., Райдер X., Леонтьев И. и др. Новый взгляд на проблему (Опыт реализации программы «Обучение среднего медицинского персонала главной психиатрической клиники Свердловской области работе с ВИЧ-инфицированными пациентами» // Бюллетень «Снижение вреда в России». М., 2002. № 4 (8). С. 19-20.

12. Леонтьев И.М., Забродин О.В., Перцель М.Г. и др. Медико-психологическое обследование и реабилитация участников боевых действий // Методические рекомендации (под редакцией проф. О.П. Ковтун). Екатеринбург: Министерство здравоохранения Свердловской области, 2002.32 с.

13. Леонтьев И.Л., Сердюк О.В., Малахов В.В. и др. Теоретическое обоснование и опыт практического использования динамической электроней-ростимулирующей терапии в системе комплексной реабилитации больных наркоманией на базе Свердловской областной клинической психиатрической больницы // Журнал «Здравоохранение Урала». Екатеринбург, 2002. №10 (16). С. 12-20.

14. Леонтьев И.Л., Сердюк О.В., Кожухова О.А. Экспертиза качества оказания медицинской помощи в психиатрическом стационаре // Журнал «Здравоохранение Урала». Екатеринбург, 2002. №10 (16). С. 12-20.

15. Bogdanov S.I., RyderH.L., LeontievI.L. etal. Analysis of the medical, social and demographic factors of drug-using clients referring to the narcology department Sverdlovsk oblast head psychiatric clinic (May 2000-May 2001). Ekaterinburg, Charoid Press, 2002.20 p.

16. Леонтьев И.Л. Некоторые модели оказания психиатрической помощи в зарубежных странах // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы здоровья населения и регионального здравоохранения. М. ФГУП: «Мед-сервис» Минздрава России, 2003. С. 117-128.

17. Леонтьев И.Л. Некоторые аспекты оптимизации системы оказания психиатрической помощи // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы здоровья населения и регионального здравоохранения», М.: ФГУП «Мед-сервис» Минздрава России, 2003. С. 137-142.

18. Леонтьев И.Л., Сердюк О.В., Кожухова О.А. Организация экспертизы качества оказания медицинской помощи в психиатрическом стационаре на примере Свердловской областной клинической психиатрической больницы // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы здоровья населения и регионального здравоохранения». М.: ФГУП «Медсервис» Минздрава России, 2003. С. 156-162.

19. Леонтьев И.Л., Сердюк О.В. Организационная модель экспертизы качества оказания медицинской помощи на примере Свердловской областной клинической психиатрической больницы // Журнал «Проблемы управления здравоохранением». М., 2003. № 1 (8). С. 38-40.

20. Леонтьев И.Л., Сердюк О.В. О состоянии наркологической службы Свердловской области и путях ее совершенствования. Екатеринбург: Изд-во ООО «Фирма Артикул». 2003.92 с.

21. Леонтьев И.Л., Малахова О.А., Ильяшева Л.Б. Организация стационарной психиатрической помощи детям дошкольного возраста // Методическое письмо № 10-2510/1566-03, Москва, Минздрав РФ, 16 июня 2003. 24 с.

22. Леонтьев И.Л., Малахова О.А., Комарова Я.И. Гордеева И.В. Организация психолого-медико-педагогической комиссии на базе областной (краевой) психиатрической больницы.// Методическое письмо № 102510/1565-03, Москва, Минздрав РФ, 16 июня 2003.27 с.

23. Леонтьев И.Л. Проблемный анализ организации психиатрической помощи и идеологии ее реформирования в России // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы современной психиатрии». Екатеринбург: Средне-Уральский научный центр РАМН, 2003. С. 62-70.

24. Леонтьев И.Л. Обзорный анализ законодательной базы в области охраны психического здоровья населения // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы современной психиатрии». Екатеринбург: Средне-Уральский научный центр РАМН, 2003. С. 70-78.

25. Сенцов В.Т., Ножкина Н.В., Леонтьев И.Л. Этапы развития токсикологической службы в системе лечебно-профилактической помощи в Свердловской области // Сборник научных трудов Всероссийской конференции скорой медицинской помощи. Екатеринбург: Уральская государственная медицинская академия. 2003. С. 224-231.

26. Леонтьев И.Л. Наркоситуация и наркологическая служба в Свердловской области // Журнал «Врач». М., 2004. № 4. С. 54-58.

27. Леонтьев ИМ. К вопросу о реформировании системы организации психиатрической помощи в Российской Федерации // Журнал «Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины». М., 2004. №2. С. 36-39.

28. Леонтьев ИМ. Организация службы психического здоровья в крупном промышленном регионе (па примере Свердловской области). Екатеринбург: Изд-во Урал, ун-та, 2004.192 с.

29. Блохин А.Б., Ползик КВ., Бушуева Г.А. и др. Оценка экономической эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений и их структурных подразделений // Методическое письмо № 10-5/904, Москва, Минздрав РФ, 2004.30 с.

30. Леонтьев ИМ., Гордеева И.В. Опыт работы психолого-медико-педагогической комиссии на базе областной психиатрической больницы // Журнал «Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины». М., 2004. № 3 С. 55-58.

ИД №05974 от 03.10.01 Подписано в печать 27.07.04. Формат 60x84 1/16 Печать офсетная. Бумага для множительных аппаратов. Тираж 100 экз. Заказ № ¡ФС9

Отпечатано в ИПЦ «Издательство УрГУ» 620083, Екатеринбург, ул. Тургенева, 4

„4- 1481*..