Совершенствование радикального хирургического лечения гангрены легкого

Федосеев, Виктор Филиппович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Совершенствование радикального хирургического лечения гангрены легкого

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Федосеев, Виктор Филиппович Архангельск 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Совершенствование радикального хирургического лечения гангрены легкого

На правах рукописи

ФЕДОСЕЕВ ВИКТОР ФИЛИППОВИЧ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ РАДИКАЛЬНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГАНГРЕНЫ ЛЕГКОГО

14.00.27-хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Архангельск 2004

Работа выполнена В Северном государственном медицинском университете

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Быков Виталий Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Попов Василий Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор Петренко Татьяна Федоровна

Ведущая организация:

Медицинская академия постдипломного образования, г. Санкт-Петербург

Защита состоится « // » 2004 года ъ// * на засе-

дании диссертационного совета К 208.004.01. при Северном государственном медицинском университете по адресу: 163061, г. Архангельск, Троицкий проспект, 51.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Северного государственного медицинского университета.

Автореферат разослан

« » Р^//'

2004 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Л.В. Титова

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Статистические данные МЗ РФ свидетельствуют о том, что в середине 90-х годов 20 века патология дыхательных путей явилась причиной обращения к врачу более 25% больных. Летальность при тяжелой пневмонии превышает 10%, нозокомиальной пневмонии - 40%, вентиляционной пневмонии - более 70%. В постановлении № 76 бюро отделения клинической медицины РАМН от 21 декабря 2000 г. по вопросу "Состояние пульмонологической помощи в России и пути ее развития" констатировано, что легочные заболевания являются одной из основных медико - социальных проблем в современном обществе; ее следует считать приоритетной для научных исследований в 2000 - 2005 гг.

Увеличение удельного веса гнойных заболеваний легких в структуре общей патологии человека обусловлено запыленностью и загазованностью воздушного бассейна, широким распространением табакокурения среди населения, частыми эпидемиями гриппа, поздней обращаемостью за медицинской помощью, несвоевременной диагностикой и началом лечения воспалительных бронхолегочных заболеваний, увеличением анаэробной аспоровой микрофлоры в этиологии легочных заболеваний, устойчивостью бактерий к антибиотикам в связи с нерациональным их применением (Абишева А.Б.,1992, Биргин С.Х. и соавт., 1993, Бойко И.А. и соавт.,2002).

Проблема своевременной диагностики, лечения и профилактики воспалительных заболеваний легких и плевры актуальна для здравоохранения Европейского Севера. В структуре общей заболеваемости населения Архангельской области болезни органов дыхания составляют 36,2%. Наблюдается высокий уровень гнойных заболеваний легких и плевры. Показатель смертности от болезней органов дыхания в 1999 - 2001 гг. увеличился в 1,5 раза по сравнению с предшествующим трехлетним периодом и в 2002г. составил 55,3 на 100 тысяч населения области. (Банникова Р.В., 1994, Санников А.Л., 2003)

Осложненное течение легочного нагноения: прогрессирующий некроз паренхимы легкого, неликвидируемый пиопневмоторакс, легочное кровотечение, угроза контрлатеральной пневмонии, гнойного перикардита, пневмогенного сепсиса и др. диктуют необходимость срочного оперативного вмешательства, как правило - пневмонэктомии. Радикальная операция по поводу гангрены легкого сопровождается большим количеством послеоперационных осложнений и высокой летальностью. Самыми частыми и опасными для жизни осложнениями являются свищ культи главного бронха и эмпиема плевры. Послеоперационная летальность при гангрене легкого колеблется от 21,7% до 54,2% и не имеет тенденции к снижению

К пА^ТиудяГ

■••»ОТЕКА

СПстср5ууг ОЭ

(Вагнер Е.А. и соавт., 1993, Григорьев Е.Г., 2003, Лаптев А.Н., 1996, Савельев В.П. и соавт., 2002, Федоров Б.Н, и соавт., 1995).

Оптимизация радикального хирургического лечения гангрены легкого и гнойных послеоперационных осложнений является актуальной проблемой торакальной хирургии и пульмонологии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшение исходов пневмонэктомии по поводу гангрены путем совершенствования способов обработки элементов корня легкого и этапного хирургического лечения послеоперационной эмпиемы плевры.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить структуру острых гнойных и некротических заболеваний легких у больных, госпитализированных в Архангельский областной торакальный центр за 23 года (1980 - 2002 гг.).

2. Изучить осложнения гангрены легкого и возможности проведения радикальной операции пневмонэктомии.

3. Усовершенствовать бескультевой способ обработки главного бронха при пневмонэктомии. Изучить особенности бронхиальных свищей в зависимости от способа обработки культи главного бронха.

4. Оптимизировать этапное хирургическое лечение послеоперационной эмпиемы плевры.

5. Изучить клинические исходы радикального хирургического лечения гангрены легкого.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Выполненные исследования показали неблагоприятные тенденции заболеваемости острыми абсцессами и гангреной легкого в Архангельской области в течение последних 15 лет: увеличение числа госпитализаций по поводу данных болезней в 2,3 раза, рост удельного веса гангренозных абсцессов с 2,3% до 6,1% и гангрены легкого с 1,2% до 10,9%.

Подтверждена высокая частота осложненного течения гангрены легкого: эмпиема плевры развилась у 55,5%, ипси- и контрлатеральная пневмония -у 35%, токсическое поражение печени и почек - у 32,1%, легочное кровотечение - у 21,9% больных. Радикальная операция - пневмонэктомия проведена в 80,1% наблюдений. Выполнение радикальной операции невозможно у 19,9% больных из-за полиорганной недостаточности и распространенной флегмоны грудной стенки.

Усовершенствованная бескультевая методика обработки главного бронха при пневмонэктомии по поводу гангрены уменьшает частоту бронхиальных свищей по сравнению с аппаратным механическим швом и швом по Sweet с 46,6% до 17,7%. Бронхиальные свищи при бескультевом способе зашивания главного бронха имеют меньшую величину (до 3 мм) по сравнению со свищами при других способах шва бронха (более 5 мм).

Подтверждена эффективность этапного хирургического лечения тотальной септической эмпиемы плевры после пневмонэктомии по поводу гангрены: плевростомия в остром периоде и торакопластика с рубцово-мышечной пластикой остаточной плевральной полости в стадии хронического гнойного воспаления.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ. При наличии контрлатеральной острой пневмонии дооперационный период при гангрене легкого может быть увеличен до 10 - 16 суток. Интенсивная противовоспалительная терапия позволяет излечить бронхопневмонию и уменьшить сегментарную воспалительную инфильтрацию, снизить риск пневмонэктомии.

Разработаны: способ обработки главного бронха при пневмонэктомии задним доступом (удостоверение на рационализаторское предложение № 19/01 выдано СГМУ 16.11.2001г.), способ перевязки кровеносных сосудов корня легкого (удостоверение на рационализаторское предложение № 9/02 выдано СГМУ 29.01.2002г.), способ перемещения мобилизованного большого сальника на сосудистой ножке к бронхиальному свищу через переднее средостение (удостоверение на рационализаторское предложение № 3/04 выдано СГМУ 3.04.2004г.).

Полученные результаты позволяют рекомендовать усовершенствованный бескультевой способ обработки главного бронха и способ перевязки кровеносных сосудов корня легкого при пневмонэктомии по поводу гангрены легкого. Оптимизация обработки элементов корня снижает объем операционной кровопотери в 1,8 раза и частоту возникновения бронхиальных свищей в послеоперационном периоде на 28,9%.

В результате совершенствования радикального хирургического лечения гангрены легкого достигнуто снижение послеоперационной летальности на 13,8%.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Гангрена легкого имеет осложненное течение в 100% наблюдений. Выраженные воспалительные изменения корня легкого и опасные для жизни осложнения: эмпиема плевры, контрлатеральная пневмония, легочное кровотечение обуславливают высокую степень сложности пнев-монэктомии, большую операционную кровопотерю и риск возникновения бронхиального свища после операции.

2. Усовершенствованная бескультевая обработка главного бронха в сравнении с механическим швом и зашиванием по Sweet при пневмонэкто-мии по поводу гангрены существенно снижает частоту бронхиальных свищей и послеоперационную летальность.

3. Плевростомия и тампонада плевральной полости при септическом течении послеоперационной эмпиемы плевры позволяют стабилизировать состояние больного и перевести острую эмпиему в хроническую. Заднебоковая торакопластика в сочетании с рубцовомышечной пласти-

кой дает возможность ликвидировать остаточную плевральную полость

после пневмонэктомии и плевростомии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ.

Основные положения работы представлены в материалах русско-норвежской конференции "Насущные вопросы оперативной пульмонологии" (Архангельск, 1995), областных научно-практических конференциях "Актуальные вопросы хирургической и лечебной эндоскопии" (Архангельск, 1999), "4-ая английская неделя анестезиологов-реаниматологов" (Архангельск, 2001), "Хирургическая инфекция" (Архангельск, 2002), "Ошибки в хирургической практике" (Архангельск, 2003), доложены на 61 итоговой научной сессии СГМУ СНЦ СЗО РАМН (Архангельск, 2003), расширенной межкафедральной конференции хирургических кафедр (Архангельск, 2004).

Результаты работы используются в лечебном процессе в Архангельской областной клинической больнице (акт внедрения от 7.05.2004г.), учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре госпитальной хирургии СГМУ (акт внедрения от 12.05.2004г.), циклах усовершенствования врачей по пульмонологии на ФПК и ППС СГМУ (акт внедрения от 11.05.2004г.).

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 6 печатных работ.

Работа выполнена по программе НИР "Здоровье населения Европейского Севера" (Номер государственной регистрации 01200405650).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения и 5 глав, обсуждения результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 198 отечественных и 26 зарубежных источников. Представленный материал иллюстрирован 19 таблицами и 20 рисунками.

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии (заведующий -д.м.н., проф. В.П. Быков) СГМУ (ректор - академик РАМН, профессор -П.И. Сидоров), расположенной на базе Архангельской областной клинической больницы (главный врач - А.А. Рогалев).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Объектом исследования явились 137 больных гангреной легкого, радикально оперированных в торакальном отделении Архангельской областной клинической больницы в 1980 - 2002гг. В течение указанного периода госпитализирован 171 больной гангреной легкого. Пневмонэктомия выполнена у 137 (80,1%) пациентов. Не оперированы радикально 34 (19,9%)

больных гангреной из-за низких функциональных показателей дыхательной системы, хронической застойной сердечной недостаточности, белково-энергетического дефицита крайне тяжелой степени и флегмоны грудной стенки. Интенсивное терапевтическое лечение и малые хирургические вмешательства: пневмотомия, некрсеквестрэктомия, чрезгрудные пункции и дренирование гнойных полостей в легком у них не дали эффекта. Все больные гангреной легкого, не оперированные радикально, умерли от легочного кровотечения, инфекционно-токсического шока, легочной и полиорганной недостаточности. Они не включены в диссертационное исследование.

Данные, приведенные на рис.1, 2, свидетельствуют о неблагоприятной динамике: после существенного снижения числа госпитализированных больных в конце 80-годов в течение последних 15 лет наблюдается устойчивый рост стационарных больных с гнойными и некротическими заболеваниями легких.

Больные, включенные в диссертационное исследование, разделены на две группы по способу обработки главного бронха при пневмонэктомии. Основную группу составили 79 пациентов, у которых зашивание главного бронха проведено по усовершенствованной бескультевой методике. В группу сравнения включены 58 больных, у которых обработка культи бронха выполнена другими способами: по Sweet и сшивающими аппаратами.

Рис.1. Динамика госпитализации больных по поводу острых гнойных и некротических заболеваний легких и острых гнойных абсцессов легкого в Архангельскую областную клиническую больницу в 1980 - 2002 гг.

-*- Острые ганфенозные абсцессы легких -о - Гангрена легкого

■2 -----------------------------------------------

1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002

Рис 2 Динамика госпитализации больных по поводу острых гангренозных абсцессов и гангрены легкого в Архангельскую областную клиническую больницу в 1980 - 2002 гг

Возраст больных колебался от 15 до 63 лет. По возрасту пациентов группы репрезентативны. В обеих группах преобладали мужчины в возрасте от 41 до 60 лет. Сопутствующие болезни выявлены в 77 (92,4%) наблюдениях основной группы и в 51 (87,9%) - группы сравнения. Среди сопутствующей патологии преобладали хронические неспецифические заболевания легких, выявленные у 76,4% пациентов. Злоупотребляют приемом алкогольных напитков в течение 5 и более лет не менее 70% больных гангреной легкого обеих групп.

Поражение правого легкого отмечалось у 52 (65,8%) больных основной группы и 36 (62,1%) группы сравнения, левого легкого -у 21 (34,2%) основной - у 22 (37,9%) группы сравнения. Установленный факт преимущественного поражения правого легкого позволяет предположить аспираци-онный генез гангрены у лиц, злоупотребляющих приемом спиртсодержа-щих жидкостей.

Тотальная и субтотальная гангрена легкого имела место в 109 (79,6%) наблюдениях. Лишь в 20,4% случаев констатировали разрушение одной доли, как правило, нижней. При долевой гангрене в смежных участках легочной паренхимы другой доли имели место распространенная воспалительная инфильтрация и мелкие абсцессы, которые отягощали течение основного заболевания и играли существенную роль в решении вопроса об объеме оперативного вмешательства.

Разнообразные осложнения гангрены легкого в дооперационном периоде наблюдались у всех больных обеих групп. По частоте осложнений пре-

обладали эмпиема плевры, ипси- и контрлатеральная пневмония, легочное кровотечение (таблица 1).

Таблица 1

Осложнения гангрены легкого у оперированных больных

Осложнения Основная группа Группа сравнения Р

абс. % ± шр абс. %. ± шр

Эмпиема плевры без бронхоплеврального свища 25 31,6 ±5,2 15 25,0 ± 5,7 >0,05

Пиопневмоторакс 20 25,3 ± 4,9 16 27,8 ± 5,9 >0,05

Легочное кровотечение И 13,9 ±3,9 19 32,3 ±6,1 <0,05

Ипсилатеральная пневмония 16 20,2 ± 4,5 12 20,6 ± 5,3 >0,05

Контрлатеральная пневмония 17 21,5 ±4,6 3 5,2 ± 2,9 <0,01

Перикардит, миокардит 6 7,6 ± 3,0 4 6,8 ± 3,3 >0,05

Токсический гепатит 17 21,5 ±4,6 9 15,5 ±4,8 >0,05

Интоксикационная нефропатия 11 13,9 ± 3,9 7 12,1 ±4,3 >0,05

Энцефалопатия, интоксикационный психоз 15 19,0 ±4,4 11 19,0 ± 5,2 >0,05

Острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, гастродуоденаль-ное кровотечение 5 6,3 ± 3,9 4 6,9 ±4,3 >0,05

Клинический метод включал: субъективное и объективное исследование больного, лабораторные исследования крови, мочи, мокроты, плеврального выпота: общий анализ, содержание в крови общего белка и альбуминов, билирубина, аминотрансфераз, глюкозы, мочевины, креатинина, фибриногена, бактериоскопия (окраска по грамму и методу Циля-Нильсена), цитологическое исследование, посевы материала на неспецифическую флору в аэробных условиях и микобактерии туберкулеза; рентгенологические исследования: обзорная рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях, линейная и компьютерная томография; эндоскопические исследования: диагностическая ригидная бронхоскопия, бронхофиброско-пия; морфологические исследования: макроскопическое и патогистологи-ческое изучение удаленного легкого. В случае летального исхода проводилась аутопсия.

Математическая обработка результатов исследования проведена с использованием стандартной статистической программы Microsoft Excel, StatSoft Statistica 6.0. Вычислялись средние величины (м) и их квадратиче-

ское отклонение (а) и среднеквадратическая погрешность Для определения достоверных различий величин использовали метод вариационной статистики, г-критерий Стьюдента. Различие между сравниваемыми величинами считали достоверным при

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Продолжительность лечения в клинике перед радикальной операцией варьировало от 3 до 29 суток. Большие колебания дооперационного периода объясняются следующими причинами: отсутствием признаков гангрены у ряда больных в течение первых 10-14 дней лечения в клинике, необходимостью терапии контрлатеральной пневмонии и значительных нарушений гомеостаза. При развернутой картине гангрены легкого и функциональной операбильности больного средний срок предоперационной подготовки составил 6 суток. Временная окклюзия главного бронха (у 3), промежуточного (у 6), долевого (у 17) поролоновым окклюдером с целью остановки легочного кровотечения и предупреждения асфиксии кровью проведена перед пневмонэктомией у 8 (10,1%) пациентов основной и у 18 (31,0%) - группы сравнения. Смещение поролоновых губок и рецидив легочного кровотечения во время операции не наблюдали. Пневмонэктомия выполнена в первые 24 часа после окклюзии у 6 (23,1%), в течение 25 - 48 часов - у 15 (57,7%) и в течение 49 -72 часов - у 5 (19,2%) больных.

Нами усовершенствован метод бескультевой обработки главного бронха. Прототип - бескультевой способ обработки бронха, описанный в работах А.Х. Трахтенберга и соавт. (1990). В отличие от методики, предложенной А.Х Трахтенбергом, мембранозная часть главного бронха погружается в просвет культи. Выполнение данного этапа осуществляется наложением восьмиобразного атравматического шва на заднюю стенку в области первого хрящевого полукольца (Рис 3, За). Концы хрящевых полуколец перед завязыванием восьмиобразного шва сближаются скручиванием культи главного бронха с помощью зажимов Микулича, наложенных на углы культи. Просвет культи бронха заполняется погруженной мембранозной частью. Пересекаем по середине первое полукольцо, рассекаем наполовину окружности ткани между первым и вторым полукольцами. Накладываем шов на рассеченное первое хрящевое полукольцо. Завершаем обработку культи, наложением одиночных атравматических швов (Рис. 36, Зв, Зг). Герметичность культи проверяем повышением давления в дыхательном контуре наркозного аппарата, предварительно заполнив плевральную полость раствором фурацилина. Бронхоскопия после зашивания культи бронха по описанному способу показала отсутствие сужения трахеи. Зона бронхиального шва представляет собой плоскую или слегка выбухающую поверхность инвагинированной мембранозной части. Углубление культи отсутствует.

Рис. 36, Зв. Наложение швов на культю Рис. Зг. Вид культи бронха бронха. после наложения швов.

При уменьшении объема левого легкого вследствие пневмофиброза пневмонэктомию выполняем через заднебоковой доступ. При переднебо-ковом доступе трудно обработать нижнюю легочную вену и выделить из сращений нижнюю долю: эти манипуляции затрудняет сердце, смещенное в левую плевральную полость. Воспалительная инфильтрация тканей корня повышает риск повреждения левой легочной артерии и верхней легочной вены при выделении главного бронха из заднебокового операционного доступа. Для облегчения выполнения данного этапа операции после обнажения на ограниченном участке мембранозной стенки главного бронха накладываем прочный восьмиобразный провизорный шов, захватывая концы двух смежных хрящевых полуколец. После завязывания провизорного шва стенки главного бронха отчетливо контурируются в тканях. Диаметр главного бронха уменьшается. Путем тяги за провизорный шов увеличиваем пространство между главным бронхом и сосудами корня, что значи-

тельно облегчает выделение бронха. Провизорный шов облегчает бескуль-тевую обработку главного бронха.

Ветви легочной артерии и легочных вен в инфильтрированной ригидной паренхиме легкого после пересечения нередко не удерживаются зажимами. Выскользнув из зажима до перевязки, периферический конец пересеченного сосуда становится источником кровотечения. Операционная кро-вопотеря возрастает. Остановка кровотечения из удаляемого легкого увеличивает продолжительность пневмонэктомии. Выделенную сосудистую ветвь после стандартной перевязки центрального конца пережимаем зажимом Микулича тотчас на границе с инфильтрированной тканью легкого и перевязываем прочной непрошивной лигатурой. Данную лигатуру накладываем на сосуд кнаружи от зажима. После этого зажим перемещаем на лигатуру и сосуд пересекаем. Периферический конец сосуда, удерживаемый зажимом и наложенной лигатурой, не ускользает вглубь в инфильтрированные ткани. Дополнительно прошиваем его прочным П-образным швом, кровоостанавливающий зажим убираем. Предложенный способ перевязки сосудов надежен и легко выполним в сложных условиях при воспалительной и опухолевой инфильтрации тканей.

Средняя операционная кровопотеря у 94 (68,6%) больных обеих групп превысила 1000 мл, в т.ч. у 34 (24,8%) она была массивной, более 2000 мл. Удельный вес массивной операционной кровопотери в основной группе невелик - 11,4%±3,6, в группе сравнения значительный - 43,1%±6,5 (р<0,01). Кровопотеря при пневмонэктомии по поводу гангрены легкого в основной группе составила 1386±68 мл, в группе сравнения - 2308±208 мл (р<0,01). Таким образом, совершенствование хирургической техники, анестезиологического обеспечения и качества инфузионно-трансфузионной терапии позволило уменьшить на 40% объем операционной кровопотери при пневмонэктомии по поводу гангрены легкого в течение последнего десятилетия по сравнению с предшествующим периодом.

Рис. 4. Послеоперационный период при пневмонэктомии по поводу гангрены легкого (%).

■-68,9-----

$ р<0,05

□ Гладкое послеоперационное течение

□ Осложненный послеоперационный период

Основная группа Группа сравнения

Тяжелые осложнения гангрены легкого и сложное радикальное оперативное вмешательство обуславливают высокую вероятность возникновения операционных осложнений.

В структуре послеоперационных осложнений более половины составили инфекционные процессы: 37 (67,8%) в основной группе, 45 (61,6%) в группе сравнения (р>0,05). Самым частым послеоперационным инфекционным процессом была острая тотальная эмпиема плевры: у 26 (32,9%±9,4) больных основной группы, у 39 (67,2%±7,5; р<0,05) - группы сравнения. В 17 (26,2%) наблюдениях обеих групп эмпиема плевры имела место до пнев-монэктомии. Удаление пораженного легкого, санация плевральной полости во время радикальной операции не явились достаточными лечебными действиями для купирования гнойного плеврального процесса. Пролонгация эмпиемы плевры в послеоперационном периоде объясняется рядом причин: высоким уровнем бактериального обсеменения плевральных листков при пиопневмотораксе у больных гангреной легкого, контаминацией субплевральных слоев мягких тканей, устойчивостью бактерий к антибиотикам, снижением иммунных механизмов больного.

Таблица 2

Осложнения после пневмонэктомии по поводу гангрены легкого

Послеоперационные осложнения Основная группа Группа сравнения Р

абс. %±шр абс. %±тр

Свищ культи бронха, эмпиема плевры 14 17,7±4,3 27 46,6±6,6 <0,01

Эмпиема плевры без бронхиального свища 12 15,2±4 12 19±5,2 >0,05

Внутриплевральное кровотечение 4 5,1±2,7 13 22,4±5,5 <0,05

Послеоперационная пневмония единственного легкого 6 7,б±3 4 б,9±3,3 >0,05

Острая сердечно-легочная недостаточность 6 7,6±3 4 6,9±3,3 >0,05

Негерметичность раны грудной стенки 5 6,3±2,7 9 13,9±4,5 >0,05

Нагноение раны грудной стенки 5 6,3±2,7 2 3,4±2,4 >0,05

Другие 3 3,8±2,2 2 3,3±2,4 >0,05

Всего больных с осложнениями 39 49,4±5,6 40 68,9±6,1 р<0,05

Ведущей причиной послеоперационных осложнений в 51,9% наблюдений явился свищ культи главного бронха. Сроки возникновения данного осложнения представлены в таблице 3.

Таблица 3

Сроки возникновения бронхиального свища после пневмонэктомии

Сроки возникновения свища главного бронха Основная группа Группа сравнения

абс. % абс. %

До 10 дней 4 28,5 15 55,6

10-20 6 42,9 9 33.3

21-30 3 21,5 3 11,1

более 30 1 7,1

Итого 14 100,0 27 100,0

Средний срок возникновения свища культи главного бронха в основной группе составил 17,7±1,9 дня, в группе сравнения - 10,3±1,1 дня (р<0,05). Таким образом, бронхиальный свищ в группе сравнения возникал в более короткий срок после операции, что можно объяснить двумя причинами: раздавливанием тканей бронха аппаратным швом; ранним прорезыванием лигатур при шве бронха по Sweet через упругую ткань бронха. Косвенным подтверждением этого являются значительные размеры, более 5 мм, бронхиальных свищей в группе сравнения.

Диаметр свища культи бронха при бескультевой обработке не превышал 5 мм. Основной причиной его возникновения служит поздняя несостоятельность, прорезывание атравматического шва в зоне пересеченного хрящевого полукольца, что подтверждается бронхофиброскопией. К этому сроку (в среднем 17,7 суток) не успевает образоваться прочная соединительнотканная перибронхиальная муфта, надежно изолирующая трахеоб-ронхиальное дерево от плевральной полости. Возможной причиной бронхиального свища может быть околокультевой абсцесс средостения с прорывом в просвет бронхиального дерева и в плевральную полость.

Повторные операции на грудной стенке и культе главного бронха в различные сроки после пневмонэктомии выполнены у 57 (41,6%) больных обеих групп: у 29 (36,7%±8,9) больных основной группы, у 28 (48,3%±9,6; р>0,05) - группы сравнения (таблица 4).

Экстренная реторакотомия, остановка послеоперационного и аррозивно-го кровотечения проведена у 12 больных; 5 из них умерли после реторако-томии.

В 11 (26,8%) из 41 наблюдений выполнена реторакотомия по поводу свища культи главного бронха. Проведены следующие оперативные вмешательства: реампутация культи главного бронха оперативным доступом через полость эмпиемы у 8 больных и трансстернальным трансперикарди-альным доступом у 1 больного. Все 9 пациентов, подвергнутые реампутации бронхиальной культи, - из группы сравнения; длина культи бронха,

несущей свищ, позволила выполнить реампутацию. У 5 больных реампу-тированный главный бронх прошит сшивающим аппаратом У0-40, у 4 больных выполнен ручной шов. Из 9 пациентов данной группы 2 умерли от рецидива свища и эмпиемы плевры.

Таблица 4

Повторные операции по поводу осложнений после пневмонэктомии по по___воду гангрены легкого__

№ Операции Основная группа Группа сравнения

абс. % абс. %

1. Экстренная реторакотомия, остановка кровотечения, удаление гемоторакса 2 2,5 10 17,2

2. Реторакотомия, санация плевральной полости 4 5,1 2 3,4

3 Реампутация культи бронха 9 15,5

4. Реторакотомия, оментопластика свища культи главного бронха 2 2,5

5. Плевростомия, тампонада плевральной полости 18 22,8 7 12,1

6. Торакопластика, рубцово-мышечная пластика остаточной плевральной полости 6 7,6 2 3,4

7. Закрытое дренирование плевральной полости 8 10,1 5 8,6

8. Повторное зашивание негерметичной раны грудной стенки 5 6,3 9 15,5

9. Другие 2 2,5

10. Итого больных 29 36,7 28 48,3

11. Итого операций 47 44

У 2 больных основной группы культя бронха отсутствовала, практически имелся дефект боковой стенки бифуркации трахеи. Величина отверстия составила 3 мм и 2 мм. В данных наблюдениях успешно выполнен усовершенствованный вариант оментопластики. Традиционный способ перемещения мобилизованной пряди большого сальника через разрез передней реберной части диафрагмы несет в себе отрицательные моменты: опасность инфицирования брюшной полости и возникновение оментита вследствие нахождения перемещенной пряди большого сальника в полости эмпиемы. Суть нашего предложения заключается в выполнении ограниченной верхней срединной лапаротомии, достаточной для мобилизации пряди большого сальника и перемещения ее в подготовленное ложе за грудиной. Перемещение мобилизованной пряди большого сальника из перед-

него средостения в полость эмпиемы осуществляется по каналу, образованному под медиастиналыюй швартой от бронхиального свища до ложа за грудиной, где временно помещается мобилизованная сальниковая часть. Описанный способ перемещения большого сальника из брюшной полости до бронхиального свища исключает распространение инфекции из полости эмпиемы по ходу сальниковой пряди и обеспечивает оптимальные условия для пластики свища. Инфицированный плевральный выпот, в отличие от стандартной методики, не контактирует на протяжении с перемещенной частью большого сальника, поэтому не возникает распространенный оментит.

У 25 (38,5%) больных основной и контрольной групп эмпиема плевры имела тяжелое септическое течение. Ежедневные лечебные плевральные пункции, закрытое дренирование плевральной полости и последующее бо-люсное и проточное промывание полости эмпиемы растворами антисептика, реторакотомия с целью санации полости у этих больных не дали эффекта. Продолжалась лихорадка, прогрессировало раневое истощение, имело место реальная угроза возникновения сепсиса. Для купирования гнойного процесса выполнена плевростомия, тампонада эмпиемы плевры.

Хроническая эмпиема плевры после пневмонэктомии с незажившим лечебным торакальным свищом - плевростомой, как правило, имеет спокойное клиническое течение и в ближайшие месяцы не угрожает жизни больного септическими осложнениями, аррозивным кровотечением и амилои-дозом внутренних органов.

Выписаны после пневмонэктомии на амбулаторное лечение без послеоперационных осложнений 53 (67,1%±6,4) больных основной группы и 25 (43,1%±10,1; р<0,05) контрольной группы; имевшиеся осложнения к моменту выписки из клиники были ликвидированы. Выписаны на амбулаторное лечение с хроническом эмпиемой плевры и торакальным свищом 25 (18,2%) больных основной и контрольной групп.

Хроническую эмпиему плевры после пневмонэктомии по поводу гангрены легкого ликвидировали оперативным путем - 7-8 реберной торакопластикой в сочетании с рубцово-мышечной пластикой остаточной плевральной полости. Операция такого объема проведена 8 больным через 4 -16 месяцев после пневмонэктомии.

По поводу хронической эмпиемы плевры не оперированы по различным причинам (отказ больного от торакопластики, наличие противопоказаний) 19 человек.

Умерли после пневмонэктомии в основной группе 15 (19,0%), в группе сравнения - 19 больных (32,8%; р<0,05).

Трое больных основной группы умерли в первые 24 часа после пневмо-нэктомии от острой сердечно-легочной недостаточности на фоне выраженной миокардиодистрофии и рестриктивных вентиляционных нарушений. Послеоперационная тотальная эмпиема плевры явилась основной причиной смерти половины умерших (17 из 34). Преобладала эмпиема

вследствие свища культи главного бронха: в основной группе - 6, в группе сравнения - 7 летальных исходов. Эмпиема плевры без бронхиального свища в качестве основной причины послеоперационного летального исхода не зафиксирована в основной группе, в группе сравнения - 4 летальных исхода. Четвертую часть в структуре причин смерти составило послеоперационное кровотечение в плевральную полость, в основном, аррозив-ного генеза. Таким образом, инфекционные осложнения являются основной причиной послеоперационной летальности при радикальном лечении гангрены легкого. В течение последнего десятилетия, благодаря усовершенствованиям хирургического лечения, оптимизации реанимационно -анестезиологического обеспечения лечебного процесса, послеоперационная летальность уменьшилась с 32,8% до 19,0% (р<0,05).

ВЫВОДЫ

1. Госпитализация взрослого населения по поводу острых абсцессов и гангрены легких в Архангельский областной торакальный центр на протяжении 23 лет (1980 - 2002 гг.) имела существенные колебания. После снижения числа госпитализаций со 120 в 1981г. до 40 в 1987г. наблюдается быстрый рост этого показателя на протяжении последних лет. Имеет место неблагоприятное качественное изменение структуры острых гнойных и некротических заболеваний легких: увеличение с 1988г. по 2002г. удельного веса гангренозных абсцессов с 2,3% до 6,1% и гангрены легкого с 1,2% до 10,9%, уменьшение удельного веса острых гнойных абсцессов с 96,5% до 83%.

2. Гангрена легкого имеет осложненное течение у всех больных. Среди осложнений преобладают эмпиема плевры (у 55,5%), ипси- и контрлатеральная пневмония (у 35,0%), токсическое поражение печени и почек (у 32,1%), легочные кровотечения (у 21,9% больных).

3. Усовершенствованная бескультевая обработка главного бронха при пневмонэктомии по поводу гангрены снизила частоту возникновения бронхиальных свищей по сравнению с аппаратным механическим и швом по Sweet с 46,6% до 17,7%. Бронхиальные свищи при бескульте-вом способе зашивания главного бронха имеют диаметр 2-3 мм; при механическом шве и обработке бронха по Sweet образуется бронхиальный свищ диаметром более 5 мм.

4. Плевростомия и тампонада плевральной полости при тяжелом септическом течении послеоперационной эмпиемы плевры позволяет стабилизировать состояние больного. Заднебоковая торакопластика в сочетании с рубцовомышечной пластикой остаточной плевральной полости являются радикальным методом хирургического лечения эмпиемы плевры после пневмонэктомии.

5. Оптимизация радикального хирургического лечения гангрены легкого и послеоперационных осложнений, адекватное реанимационно-

анестезиологическое обеспечение позволили снизить послеоперационную летальность за последние 10 лет с 32,8% до 19%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Остановку легочного кровотечения при гангрене легкого следует осуществлять временной тампонадой бронха стерильной поролоновой губкой. Пневмонэктомию необходимо выполнить в течение 72 часов после временной окклюзии бронха.

При пневмонэктомии по поводу гангрены легкого целесообразно проводить бескультевую обработку главного бронха путем погружения в его просвет мембранозной масти на уровне первого хрящевого полукольца и последующего зашивания по методике А.Х. Трахтенберга и соавт. (1990).

Двойное лигирование периферического конца пересеченного сосуда корня легкого является более надежным хирургическим приемом при работе в инфильтрированных тканях.

Необходим дифференцированный подход к лечению послеоперационной эмпиемы плевры. При септическом течении послеоперационной эмпиемы следует выполнить плевростомию и тампонаду плевральной полости. Ликвидацию хронической эмпиемы целесообразно осуществлять заднебоковой торакопластикой в сочетании рубцово-мышечной пластикой.

Перемещение мобилизованной пряди большого сальника для оменто-пластики свища культи главного бронха рекомендуем выполнять через неинфицированное переднее средостение под медиастинальной плевральной швартой.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ: Федосеев В.Ф. Особенности течения и клинические исходы гнойных абсцессов легких / Быков В.П., Карельский Г.М., Федосеев В.Ф., Наза-ренко О.В. // Тез. докл. на Русско-Норвежской конференции "Насущные вопросы оперативной пульмонологии" - Архангельск. - 1995. - С. 54.

Федосеев В.Ф. Влияние метода ушивания культи главного бронха при пневмонэктомиях на развитие послеоперационных осложнений / Федосеев В.Ф.. Запниветренко А.И. // Тез. докл. на научно-практической конференции "Рак легкого. Актуальные проблемы диагностики и лечения" - Архангельск. -1999. - С.47 - 49.

Федосеев В.Ф. Непосредственные результаты оперативного лечения острых легочных нагноений. / Федосеев В.Ф.. Федосеева М.В. // Тез. докл. на научно-практической конференции "Рак легкого. Актуальные проблемы диагностики и лечения" - Архангельск. - 1999 - С. 44 - 46.

4. Федосеев В.Ф. Блокада бронхов поролоновыми окклюдерами при легочных кровотечениях / Коробкин СВ., Потапов Ю.А., Быков В.П., Федосеев В.Ф. // Актуальные вопросы хирургической и лечебной эндоскопии - Архангельск .- 1999. - С. 8 - 9.

5. Федосеев В.Ф. Оптимизация диагностики и лечения гангрены легкого у жителей Архангельской области. / Федосеев В.Ф., Пронин В.П. // Бюллетень Северного государственного медицинского университета - Архангельск. - 2000. - № 2. - С. 99 - 101.

6. Федосеев В.Ф. Диагностика и лечение гангрены легкого у жителей Архангельской области / Федосеев В.Ф. // Хирургическая инфекция. - Архангельск . - 2002 - С. 10 - 12.

И8?63

Подписано в печать 08.09.2004 г. Бумага офсетная. Формат бумаги 60x84/16. Заказ № 2893

Отпечатано в типографии «Пресс-Принт» 163045, г. Архангельск, ул. Гагарина, 42, оф. 506 тел. 212-210,212-616

Оглавление диссертации Федосеев, Виктор Филиппович :: 2004 :: Архангельск

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1.Общая характеристика гангрены легкого

1.2. Хирургическое лечение гангрены легкого и послеоперационной эмпиемы плевры

Глава 2. Объект и методы исследования

Глава 3. Клиническая характеристика оперированных больных гангреной легкого

Глава 4. Хирургическое лечение гангрены легкого

4.1. Предоперационная подготовка больных к пневмонэктомии 59 4.2.0птимизация техники пневмонэктомии по поводу гангрены легкого;

4.3. Ведение послеоперационного периода

Глава 5. Послеоперационные осложнения и исходы радикального хирургического лечения гангрены легкого

5.1. Послеоперационные осложнения и повторные хирургические вмешательства

5.2. Исходы радикального хирургического лечения гангрены легкого

Обсуждение результатов собственных исследований

Введение диссертации по теме "Хирургия", Федосеев, Виктор Филиппович, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Статистические данные МЗ РФ свидетельствуют о том, что в середине 90-х годов 20 века патология дыхательных путей явилась причиной обращения к врачу более 25% больных. Летальность при тяжелой пневмонии превышает 10%, нозокомиальной пневмонии - 40%, вентиляционной пневмонии - более 70%. В постановления № 76 бюро отделения клинической медицины РАМН от 21 декабря 2000 г. по вопросу "Состояние пульмонологической помощи в России и пути ее развития" констатировано, что легочные заболевания являются одной из основных медико-социальных проблем в современном обществе; ее следует считать приоритетной для научных исследований в 2000 - 2005 гг. [137].

В структуре патологии органов дыхания отмечается рост гнойно-деструктивных заболеваний легких с тяжелым и осложненным течением, неудовлетворительными клиническими исходами [19, 43, 144, 145, 167, 191, 197]. И.И. Красовский и соавт. (1998) сообщили об учащении гнойных осложнений острой пневмонии; развитие абсцессов легких в России в 1969 —1970гг. имело место у 2,4% в 90-ые годы - у 5,4% больных острой пневмонией.

Осложненное течение легочного нагноения: прогрессирующий некроз паренхимы легкого, неликвидируемый пиопневмоторакс, легочное кровотечение, угроза контрлатеральной пневмонии, гнойного перикардита, пневмогенного сепсиса и др. диктуют необходимость срочного оперативного вмешательства, как правило - пневмонэктомии [33, 49, 55, 89]. Радикальная операция по поводу гангрены легкого сопровождается большим количеством послеоперационных осложнений и высокой летальностью. Самыми частыми и опасными для жизни осложнениями являются свищ культи главного бронха и эмпиема плевры. Послеоперационная летальность при гангрене легкого колеблется от 21,7% до 54,2% и не имеет тенденции к снижению [55, 149, 174].

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Цель настоящего исследования: улучшить исходы пневмонэктомии по поводу гангрены путем совершенствования способов обработки элементов корня легкого и этапного хирургического лечения послеоперационной эмпиемы плевры.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи.

2. Изучить осложнения гангрены легкого и возможности проведения радикальной операции пневмонэктомии.

4. Оптимизировать этапное хирургическое лечение послеоперационной эмпиемы плевры.

5. Изучить клинические исходы радикального хирургического лечения гангрены легкого.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Выполненные исследования показали неблагоприятные тенденции заболеваемости острыми абсцессами и гангреной легкого в Архангельской области в течение последних 15 лет: увеличение числа госпитализаций по поводу данных болезней в 2,3 раза, рост удельного веса гангренозных абсцессов с 2,3% до 6,1% и гангрены легкого с 1,2% до 10,9%.

Подтверждена высокая частота осложненного течения гангрены легкого: эмпиема плевры развилась у 55,5%, ипси- и контрлатеральная пневмония - у 35%, токсическое поражение печени и почек - у 32,1%, легочное кровотечение — у 21,9% больных. Радикальная операция пневмонэктомия проведена в 80,1% наблюдений. Выполнение радикальной операции невозможно у 19,9% больных из-за полиорганной недостаточности и распространенной флегмоны грудной стенки.

Усовершенствованная бескультевая методика обработки главного бронха при пневмонэктомии по поводу гангрены легкого уменьшает частоту бронхиальных свищей по сравнению с аппаратным механическим швом и швом по Sweet с 46,6% до 17,7%. Бронхиальные свищи при бескультевом способе зашивания главного бронха имеют меньшую величину (до 3 мм) по сравнению со свищами при других способах шва бронха (более 5 мм).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. При наличии контрлатеральной острой пневмонии дооперационный период при гангрене легкого может быть увеличен до 10-16 суток. Интенсивная противовоспалительная терапия позволяет излечить бронхопневмонию и уменьшить сегментарную воспалительную инфильтрацию, снизить риск пневмонэктомии.

Полученные результаты позволяют рекомендовать усовершенствованный бескультевой способ обработки главного бронха и способ перевязки кровеносных сосудов корня легкого при пневмонэктомии по поводу гангрены легкого. Оптимизация обработки элементов корня снижает объем операционной крово-потери в 1,8 раза и частоту возникновения бронхиальных свищей в послеоперационном периоде на 28,9%.

Усовершенствована система этапного хирургического лечения септической эмпиемы плевры после пневмонэктомии. Разработан способ перемещения мобилизованного большого сальника на сосудистой ножке к бронхиальному свищу через неинфицированное переднее средостение.

В результате совершенствования радикального хирургического лечения гангрены легкого достигается снижение послеоперационной летальности на 13,8%.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Данная работа выполнена в Северном государственном медицинском университете (г. Архангельск) в соответствии с планом НИР (номер государственной регистрации 01200405650) в рамках региональной научно-технической программы "Здоровье населения Европейского Севера" (2002-2007г.г.). Основные положения работы представлены в материалах русско-норвежской конференции "Насущные вопросы оперативной пульмонологии" (Архангельск, 1995), областных научно-практических конференциях "Актуальные вопросы хирургической и лечебной эндоскопии" (Архангельск, 1999), "4-ая английская неделя анестезиологов-реаниматологов" (Архангельск, 2001), "Хирургическая инфекция" (Архангельск, 2002), "Ошибки в хирургической практике" (Архангельск, 2003), доложены на 61 итоговой научной сессии СГМУ СНЦ СЗО РАМН (Архангельск, 2003), расширенной межкафедральной конференции хирургических кафедр (Архангельск, 2004).

Получены удостоверения на рационализаторские предложения.

1. Способ обработки главного бронха при пневмонэктомии задним доступом. - Удостоверение № 19/01 выдано 16.11.2001 СГМУ.

2. Способ перевязки кровеносных сосудов корня легкого. — Удостоверение № 9/02 выдано 29.01.2002 СГМУ.

3. Способ перемещения большого сальника для пластики свища главного бронха. - Удостоверение № 3 выдано 9.04.2004 г. СГМУ.

Результаты работы используются в лечебном процессе в Архангельской областной клинической больнице (акт внедрения от 7 мая 2004 г.), учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре госпитальной хирургии СГМУ (акт внедрения от 12 мая 2004 г.), циклах усовершенствования врачей по пульмонологии на ФПК и ППС СГМУ (акт внедрения от 11 мая 2004 г).

По материалам исследования опубликовано 6 печатных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения и 5 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, заключения, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 198 отечественных и 26 зарубежных источника. Представленный материал иллюстрирован 39 таблицами и рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Совершенствование радикального хирургического лечения гангрены легкого"

ВЫВОДЫ

1. Госпитализация взрослого населения по поводу острых абсцессов и гангрены легких в Архангельский областной торакальный центр на протяжении 23 лет (1980 - 2002 гг.) имела существенные колебания. После снижения числа госпитализаций со 120 в 1981г. до 40 в 1987г. наблюдается быстрый рост этого показателя на протяжении последних лет. Имеет место неблагоприятное качественное изменение структуры острых гнойных и некротических заболеваний легких: увеличение с 1988г. по 2002г. удельного веса гангренозных абсцессов с 2,3% до 6,1% и гангрены с 1,2% до 10,9%, уменьшение удельного веса острых гнойных абсцессов с 96,5% до 83%.

3. Усовершенствованная бескультевая обработка главного бронха при пневмонэктомии по поводу гангрены снизила частоту возникновения бронхиальных свищей по сравнению с аппаратным механическим и швом по Sweet с 46,6% до 17,7%. Бронхиальные свищи при бескультевом способе зашивания главного бронха имеют диаметр 2-3 мм; при механическом шве и обработке бронха по Sweet образуется бронхиальный свищ диаметром более 5 мм.

5. Оптимизация радикального хирургического лечения гангрены легкого и послеоперационных осложнений, адекватное реанимационно-анестезиологическое обеспечение привели к снижению послеоперационной летальности за последние 10 лет с 32,8% до 19%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Остановку легочного кровотечения при гангрене легкого следует осуществлять временной тампонадой бронха стерильной поролоновой губкой. Пневмонэктомию необходимо выполнить в течение 72 часов после временной окклюзии бронха.

2. При пневмонэктомии по поводу гангрены легкого целесообразно проводить бескультевую обработку главного бронха путем погружения в его просвет мембранозной части на уровне первого хрящевого полукольца и последующего зашивания по методике А.Х. Трахтенберга и соавт. (1990).

3. Двойное лигирование периферического конца пересеченного сосуда корня легкого является более надежным хирургическим приемом при работе в инфильтрированных тканях.

4. Необходим дифференцированный подход к лечению послеоперационной эмпиемы плевры. При септическом течении послеоперационной эмпиемы следует выполнить плевростомию и тампонаду плевральной полости. Ликвидацию хронической эмпиемы целесообразно осуществлять заднебоко-вой торакопластикой в сочетании рубцово-мышечной пластикой.

5. Перемещение мобилизованной пряди большого сальника для оментопластики свища культи главного бронха рекомендуем выполнять через не-инфицированное переднее средостение под медиастинальной плевральной швартой.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Федосеев, Виктор Филиппович

1. Абишева А.Б. Эпидемиология, патогенез и лечение острых абсцессов легких: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. М., 1992. - 41с.

2. Авдеева Н.А. Некоторые показатели эффективности фотомодификации крови при гнойно-деструктивных заболеваниях легких (клинические и иммунологические аспекты): Автореф. дисс. канд. мед. наук. — Саранск, 1995.-20с.

3. Агеев А.Г. Малообъемный дискретный плазмаферез с аутотрансфузией фотомодифицированных эритроцитов в лечении острых деструктивных заболеваний легких и плевры: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Саранск, 2000. - 16с.

4. Акопов А.Л. Пути улучшения результатов хирургического лечения мест-нораспространенного немелкоклеточного рака легкого: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. СПб., 2001. - 32с.

5. Акылбеков И.К. Хирургическое лечение эмпиемы плевры: Автореф. дисс. доктора мед. наук. М., 1991. - 45с.

6. Актуальные проблемы хирургической и лечебной эндоскопии // Тезисы научно-практической конференции. Архангельск. - 1999. - 56с.

7. Алиев Т.Р. Клинико-анатомическое обоснование использования большого сальника в лечении гнойных осложнений после операций на грудной стенке, органах средостения и легких: Автореф. дисс. канд. мед. наук. — М., 1992.-27с.

8. Альтман Э.И. Рациональная методика реконструктивных операций при заболеваниях бронхов: Методические рекомендации. Свердловск, 1977. - 15с.

9. Аманбаев С.М. Исходы консервативного и хирургического лечения абсцессов и гангрены легких: Автореф. дисс. доктора мед. наук. Алма-Ата, 1992.-40с.

10. Ананко О.Н., Левин А.И. Неоперационный метод закрытия бронхиальных свищей //12 национальный конгресс по болезням органов дыхания: Москва, 2002. Труды. - LI. 1. - С. 331.

11. Андреосян А.Г., Виноградова М.В., Муков М.Б., Усманов Х.С. Стерно-томический доступ при операциях на трахее и бронхах // Актуальные проблемы клинической медицины. СПб., 2000. - С. 2-3.

12. Афанасьев А.Н., Шикторов Д.И., Балясников А.И., Кошарный И.В., Местное лечение ран при торакоабсцессотомии // Лечение ран и раневой инфекции. (Научный альманах). Под ред. проф. А.Б. Ларичева. - Ярославль. Аверс Пресс, 2003. - С. 127-128.

13. Банникова Р.В. Динамика заболеваемости населения в регионе северной климатогеографической и экономической экстремальности // Экология человека. 1994. - № 4. - С. 138-141.

14. Батвинков Н.И., Климович М.И. Применение проточного диализа с активной аспирацией в лечении нагноительных заболеваний легких и плевры // Всесоюзное науч. общество хирургов. Правление, Пленум 18-й. — Рязань, 1980.- Тезисы. С. 95-96.

15. Биргин С.Х., Алиякпаров М.Т., Хеонов Н.А. Резекции легких с сохранением кровоснабжения культи бронха при гнойных заболеваниях. Алма-ты. "Гылым", 1993, - 132с.

16. Бисенков Л.Н. Хирургия огнестрельных ранений груди. СПб: "Гиппократ", 2001.-307с.

17. Бисенков Л.Н., Чупренко А.П. Эндолимфатическая антибиотикотерапия в комплексном лечении острых абсцессов легких // Вест. хир. 1998. - №5. -С. 109-111.

18. Бисенков Л.Н., Салматов А.В. Длительная трансбронхиальная катетеризация полостей деструкции в лечении острых абсцессов легких с нарушенной бронхиальной проходимостью.// Вест. хир. 1998. - №5. — С. 112115.

19. Бичкаев Я.И. Анализ заболеваемости населения Архангельской области // Бюллетень СГМУ. — Архангельск, 2003. № 1. - С. 13-14.

20. Блашенцова С.А. Цитологическая характеристика бронхита у больных с острыми абсцессами легких // Хирургия. 2001. - № 11. - С. 28-30.

21. Богуш Л.К., Травин А.А. Семененков Ю.Л. Операции на главных бронхах через полость перикарда. — М.: Медицина, 1972. — 207с.

22. Бойко И.А., Молдованеева Л.М., Исакова Н.Н. Особенности течения деструктивных пневмоний у взрослых //12 национальный конгресс по болезням органов дыхания: Москва, 2002. Труды. - XXIV. 3. - С. 150.

23. Большой сальник. Анатомия, физиология, патология, хирургия, исторический очерк // Под. ред. Д. Либерманн Мефферт, X. Уайта. - Пер. с анг. - М.: Медицина, 1989. - 336с.

24. Боско О.Ю. Клиническая эффективность эфферентных методов в комплексном лечении больных гнойно-деструктивными заболеваниями легких и плевры: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Волгоград, 1995. - 26с.

25. Бунятян А.А., Флеров Е.В. Мониторинг в хирургии // 50 лекций по хирургии. Под ред. B.C. Савельева. - Media medica, 2003. - С. 331-337.

26. Быков В.П. Клиника и лечение пиопневмо- и пиоторакса протекающих на фоне хронических неспецифических заболеваний легких: Дисс. канд. мед. наук. Л., 1990. — 155с.

27. Быков В.П., Потапов Ю.А., Коробкин С.В. Пиопневмоторакс как хирургическая проблема // Русско-Норвежская конференция "Насущные проблемы оперативной пульмонологии". Архангельск. 1995. - Труды - С. 62 - 63.

28. Быков В.П. Сравнительная оценка способов обработки культи главного бронха при пневмонэктомии по поводу гангрены // 6 национальный конгресс по болезням органов дыхания: Москва, 1996.

29. Быков В.П., Коробкин С.В., Потапов Ю.А. и др. Двадцатилетний опыт временной окклюзии бронхов // Актуальные вопросы хирургической и лечебной эндоскопии. Архангельск, 1998. - С. 5-6.

30. Быков В.П., Кузнецова Э.В., Орлов М.М. и др. Анестезиологическая тактика при легочных кровотечениях // 2-й съезд ассоциации анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада: Сборник докладов и тезисов. — Архангельск, 2003. С. 55-56.

31. Быков В.П., Карельский Г.М. Хирургическое лечение гнойных остеомиелитов ребер и грудины // Лечение ран и раневой инфекции (Научный альманах) Под ред. проф. А.Б. Ларичева. - Ярославль. Аверс Пресс, 2003.-С. 136-137.

32. Вагнер Е.А., Субботин В.М., Кубариков А.П. Хирургическая тактика при распространенной гангрене легкого // Грудная хирургия. 1987. - № 4. -С. 18-24.

33. Вагнер Е.А., Кабанов А.Н., Козлов К.К., Павлов В.В. Лечение бронхиальных свищей. Пермь. Изд-во Пермского ун-та. — 1993. - 224с.

34. Василашко В.М. Ранняя диагностика и профилактика эмпиемы плевры после пневмонэктомии: Автореф. дисс. канд. мед. наук. -ВМедА, 1995. — 25с.

35. Введенский В.П., Баунов В.А., Шабалин В.А. и др. Хромобронхоскопия в диагностике аспирационных повреждений трахеобронхиального дерева // 12 национальный конгресс по болезням органов дыхания: Москва, 2002. — труды LX.10.- С. 417.

36. Вишневский А.А., Акылбеков И.К. Анаэробная неклостридиальная инфекция в этиологии гнойных заболеваний легких и плевры // Всесоюзный симпозиум " Анаэробная неклостридиальная инфекция в гнойной хирургии ". Тернополь, 1989. - Труды. - С. 75-76.

37. Вишневский А.А., Головтеев В.В., Перепечин В.И. Хирургическое лечение хронического остеомиелита грудины и ребер // Хирургия. 1999. - № 9. - С. 55-57.

38. Гельфанд Б.Р., Малюнтова О.А., Гельфанд Е.Б. Интенсивная терапия сепсиса // 50 лекций по хирургии. Под ред. B.C. Савельева. Media Medica, 2003. - С. 327-335.

39. Герасин В.А., Ташев Х.Х. Применение поролоновой губки и зонда Фо-гарти для тампонады бронхов при профузном легочном кровотечении // Применение новых технических средств в грудной хирургии. — Алма-Ата, 1983.-С. 115-116.

40. Гетьман В.Г. Причина, хирургическое лечение и профилактика хондрита и остеомиелита ребер и грудины // Грудная и серд.-сосуд. хир. 1991. -№5.-С. 52-55.

41. Гиллер Б.М., Гиллер Д.Б. Лечение легочных кровотечений // Грудная и серд.-сосуд. хирургия. 1991. - № 2. - С. 40-42.

42. Гладун Н.В., Цыбырне К.А. Место пневмотомии с некрэктомией в лечении гангренозных процессов легких // Грудная и серд.-сосуд. хирургия. — 1991.-№3.-С. 54-56.

43. Голубева В.М., Коробицын А.А., Жукова Т.И., Абрамова М.А. Состояние системы внешнего дыхания у взрослых жителей Европейского Севера // Бюллетень АГМА. Архангельск, 2000. - № 1. - С.21 -22.

44. Горелов Ф.И. Хирургическое лечение бронхиальных свищей после пневмонэктомии // Хирургия. 1995. - № 6. - С. 85-89.

45. Гостищев В.К., Смоляр В.А., Харитонов Ю.К. и др. Торакоабсцессосто-мия в комплексном лечении больных гангреной легких // Хирургия. — 2001.-№ 1.С. 54-57.

46. Гостищев В.К., Харитонов Ю.К. Лечение острых абсцессов легких // Русс. Мед. Журнал. 2001. - Т. 9. - № 3 - 4. - С. 103 - 105.

47. Гостищев В.К. Некрэктомия, ее возможности и место в современной хирургии // 50 лекций по хирургии. Под ред. В.С.Савельева. - Media Med-ica, 2003.-С. 344-350.

48. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2001 году // Здравоохранение Российской Федерации. — 2003.-№ 1.-С. 3-8.

49. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2001 году // Здравоохранение Российской Федерации. -2003. -№3.- С. 3-13.

50. Григорьев Е.Г., Зеленин В.Н., Юрченкова Т.Н., Спасов Г.П. Первичная миобронхопластика после пульмонэктомии по поводу распространенной гангрены легкого в условиях анаэробной эмпиемы плевры // Грудная и серд.-сосуд. хирургия. 1990. - №3 - С. 75-76.

51. Григорьев Е.Г., Коган А.С. Очерки парахирургического лечения острых гнойных процессов легких и плевры. Иркутск, 1998. — 283с.

52. Григорьев Е.Г., Пак В.Е., Капорский В.И. Бронхопластические операции при бронхиальных свищах после радикальных операций по поводу гангрены легкого. // В кн.: Хирургия тяжелых гнойных процессов. Новосибирск, Наука, 2000. - С. 209-227.

53. Григорьев Е.Г. Хирургия острого абсцесса, гангрены легкого //50 лекций по хирургии. Под ред. В.С.Савельева. — Media Medica, 2003. - С. 351363.

54. Давыдов Ю.А., Ларичев В.И. Вакуум терапия и раневой процесс. — Ярославль. -1995. - 144с.

55. Данциг И.И., Скипский И.М., Левин Н.Ф. Современная клинико-морфологическая характеристика острых гнойно-деструктивных заболеваний легких.// Пульмонология. 2000. - № 2. - С. 19-21.

56. Добровольский С.Р., Перельман М.И. Редкие осложнения и тактические ошибки в торакальной хирургии // Хирургия. 1998. - № 6. - С. 103 - 108.

57. Дынькова О.Н. Пятигорова Г.И.,Бажукова Т.А. Бактериальный мониторинг хирургического стационара. // Областная научно-практическая конференция "Хирургическая инфекция". Архангельск, 2002. - С. 3 — 4.

58. Егиазарян В.Т., Бродер А.И., Япрынцов И.М. Хирургическое лечение и профилактика бронхиальных свищей после пневмонэктомии // Вест. хир. -1990.-№8.-С. 9-10.

59. Елыкомов В.А., Шойхет Я.Н., Баркаган З.С. и др. Сравнение лечебного эффекта криосупернатанта и свежезамороженной плазмы у больных с острым абсцессом и гангреной легких // Пульмонология. — 2002. № 3. -С. 59-64.

60. Ерофеев В.В., Лицман И.В., Поликарпова С.В. Антибактериальная терапия при гнойно-септических осложнениях у больных в отделениях реанимации // Хирургия. -1998. № 12. - С. 48-52.

61. Жетимкаримов Д.С., Островский В.К. Особенности анатомического строения большого сальника // Хирургия. — 1997. № 6. - С. 41-43.

62. Зильбер А.П. Кровопотеря и гемотрансфузия. Принципы и методы бескровной хирургии. Петрозаводск.: Издательство Петрозаводского университета, 1999. — 120с.

63. Иванов А.В., Кузнецов Л.А., Свистунов Б.Д., Киргинцев А.Г. Защита и санация трахеи и бронхов в хирургии легочных кровотечений //10 национальный конгресс по болезням органов дыхания. СПб. 2000. Труды. -1186-С. 320.

64. Ищенко Б.И. Лучевая диагностика для торакальных хирургов: СПб.: ДЕ-АН, 2001.-346с.

65. Каримов Ш.И., Кротов Н.Ф., Боровский С.П., Шаумаров З.Ф. Пути снижения летальности при легочных кровотечениях // Грудная и серд.-сосуд. хирургия. 2000. - № 3. - С. 53-57.

66. Киргинцев А.Г. Результаты лечения жизнеугрожающих легочных кровотечений // 10 национальный конгресс по болезням органов дыхания: СПб., 2000, Труды. - 1188. - С. 321.

67. Киргинцев А.Г. Хирургическая тактика при легочных кровотечениях с учетом прогноза асфиксии кровью // Грудная и сер.-сосуд. хир. 2001. -№ 3. - С. 69.

68. Киргинцев А.Г. Тактика хирургического лечения больных с легочным кровотечением: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. ~ М., 2002. 48с.

69. Кириленко П.А., Мартынов А.Н., Гельфанд Б.Р. Современная идеология и методология послеоперационных осложнений // 50 лекций по хирургии. -Под. ред. B.C. Савельева. Media Medica, 2003. - С. 389-397.

70. Колесников И.С., Соколов С.Н. Профилактика и лечение эмпием плевры после резекции легкого. Л.,: Медгиз, 1960. — 111с.

71. Колесников И.С., Лыткин М.И., Лесницкий Л.С. Гангрена легкого и пи-опневмоторакс. Л.: Медицина, 1983. — 224с.

72. Колесов А.П., Столбовой А.В., Кочеровец В.И. Анаэробные инфекции в хирургии. Л.: Медицина, 1989.- 159с.

73. Колос А.И. Диагностическая и лечебная тактика при обширных и осложненных гнойных заболеваниях легких и плевры: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. Алма-Ата, 1999. - 21с.

74. Коробкин С.В. Временная окклюзия бронхов в комплексном лечении легочных кровотечений: Автореф. дисс. канд. мед. наук. — Архангельск, 1998.-105с.

75. Костюченко А.Л. Лесницкий Л.С. Чепчерук Г.С. и др. Расправление легкого после частичных резекций по поводу гангрены // Вестн. хир. 1984. -№ 10.-С. 22-26.

76. Костюченко А.Л., Гуревич К.Я., Лыткин М.И. Интенсивная терапия послеоперационных осложнений. — СПб.: Спецлит, 2000. — 595с.

77. Костюченко А.Л., Бельских А.Н., Тулупов А.Н. Интенсивная терапия послеоперационной раневой инфекции и сепсиса. СПб.: Фолиант, 2000. -448с.

78. Котов И.И., Ситникова В.М. Лечение гангрены легкого, осложненной обширной флегмоной грудной стенки // Грудная и серд.-сосуд.- хирургия. 1993.- №4.-С. 59-60.

79. Котов И.И. Пути профилактики и улучшения результатов лечения флегмоны грудной стенки // Грудная и серд.-сосуд. хирургия. 1996. - № 2. -С. 60-63.

80. Красовский И.И., Назарова Р.Г, Шорохова А.С. и др. Некоторые вопросы проблемы пневмонии // Сборник научных трудов Ленинградской обл. клинической больницы. СПб., 1998.-С. 131-140.

81. Северодвинск, 2003. Труды. - С. 17-18.

82. Кубариков А.П. Радикальное оперативное лечение распространенной гангрены легкого: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Пермь, 1986. — 20с.

83. Кутин А.А., Амелин В.М., Браверман И.Б. и др. Объем резекции костей при остеомиелите грудной стенки // Хирургия. 1998. - № 8. - С. 17-19.

84. Кузнецов Н.А. Факторы операционного риска: легочные заболевания // Хирургия. 1997. - № 5. - С. 72-78.

85. Кузнецова В.М. Особенности развития инфекционного иммунного ответа, аутоиммунных реакций и гиперчувствительности замедленного типа в экстремальных условиях Севера: Автореф. дисс. канд.мед. наук. — Архангельск, 1995.-22с.

86. Кукош М.В., Ефимов В.И., Митусова Е.С., Кукош В.И. Пути повышения эффективности лечения гангрены легкого // Торакальная хирургия. — М.: Изд-во НЦХ РАМН, 1993. С. 61 - 63.

87. Лаптев А.Н. Диагностика и лечение гнойно-некротических деструкций легких // Пульмонология. 1996. - № 2. - С. 22 - 27.

88. Лайт Р.У. Болезни плевры.: Пер. с англ. М.: Медицина, 1986. - 375с.

89. Лебедева Р.Н., Еременко А.А. Новые технологии в клинической реаниматологии и интенсивной терапии // Анналы РНЦХ РАМН. 1998. - Выпуск 7.-С. 126- 133.

90. Левашов Ю.Н., Оганесян Л.В. Газохроматографический парофазный анализ в диагностике анаэробной неклодистриальной миклофлоры // Всесоюзный симпозиум "Анаэробная неклостридиальная инфекция в гнойной хирургии". Тернополь, 1989. - Труды. — С. 85.

91. Левашов Ю.Н., Егоров В.И., Молодцова В.П. Консервативное лечение послеоперационных дефектов культи бронхов и бронхоальвеолярных свищей // Вест. хир. им Грекова. 1989. - № 10. - С. 76-80.

92. Луфт В.М., Костюченко А.Л. Клиническое питание в интенсивной медицине. СПб., 2002. - 174с.

93. Ледин А.О., Садов Ю., Шопик В.И. и др. Анализ обследования и лечения больных с кровохарканьем и бронхолегочным кровотечением // 12 национальный конгресс по болезням органов дыхания: Москва, 2002. — Труды. LX. 24. - С. 420.

94. Леонович А.П. Проточно-промывное лечение острых абсцессов легких больших размеров: Автореф. дисс. канд. мед. наук. СПб., 2002. — 24с.

95. Лесницкий Л.С. Гангрена легких и ее хирургическое лечение: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. Л., 1984. - 37с.

96. Лесницкий Л.С., Тулупов А.Н., Костюченко А.Л. Торакостомия в лечении эмпиемы плевры // Вест. хир. — 1987. № 3. - С. 19-22.

97. Лейдерман И.Н., Руднов В.А. Оценка эффективности метода коррекции синдрома гиперметаболизма у пациентов с полиорганной недостаточностью // Вестник хир. 1998. - №2. - С. 17-18.

98. Лещенко И.В. Профилактика и интенсивная терапия нарушений газообмена и гемодинамики в раннем периоде после пневмонэктомии: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Л., 1988. -20с.

99. Лужников Е.А., Петров С.И., Саркисов С.А. и др. Применение гипохло-рита натрия в комплексном лечении алкогольного делирия как осложнения острых отравлений // Анест. и реаниматол. 1998. - №6. - С. 53-56.

100. Лукомский Г.И. Неспецифические эмпиемы плевры. М.: Медицина, 1976. -287с.

101. Лукомский Г.И., Ясногородской О.О., Симкин З.Л. Аспирационно-промывная система с программным устройством в лечении эмпием плевры // Грудная хирургия. 1987. - №5. - С. 69-71.

102. Лукомский Г.И., Алексеева М.В. Волемические нарушения при хирургической патологии. М.: Медицина, 1988. - 208с.

103. Лыткин С.И., Чепчерук Г.С., Лукин В.В. и др. Сочетанное воздействие ультразвука, протеаз и антибактериальных препаратов в санации стенок эмпием и свищевых ходов. // Острые гнойные заболевания легких и плевры: Тезисы докл. конф. — Л., 1983. — С. 54-55.

104. Макарова Н.П., Коничева И.Н. Синдром эндогенной интоксикации при сепсисе // Анестез. и реанимация. — 1995. № 6. — С. 4-8.

105. Манеров Ф.К., Согрина В.И., Домненко Ю.К., Сорокина В.В. Клиника и лечение гангрены легкого у детей // Вопр. охраны материнства и детства. -1985.-№2.-С. 19-23.

106. Манчук В.Т. Среда и здоровье населения Крайнего Севера // Социс.1994. № 7. - С. 62-65.

107. Маслов В.И., Малышев В.Е., Дорохин Ю.А., и др. Микротрахеостомия в лечении острых абсцессов легкого //10 национальный конгресс по болезням органов дыхания: СПб., 2000. Труды. - 503. - С. 139.

108. Марусанов В.Е., Михайлович В.А., Доманская И.А., Гуло C.JT. Характеристика стадий эндогенной интоксикации // Эфферентная терапия. —1995.-№2.-С. 26-30.

109. Мезанов О.А. Применение озона в комплексе лечения больных с гнойно-деструктивными заболеваниями легких: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Воронеж, 2002. - 22с.

110. Милявский В.М., Иконников М.В. К столетию первой пневмотомии в России // Клин. хир. 1983. - №10. - С. 73-74.

111. Митряков Н.Ф., Дунаев П.В.,Иванов В.В. Регенерация культи бронха после пневмонэктомии при различных методах ее ушивания // Грудная хир. -1973.-№5.-С. 97-100.

112. Мосин И.В., Перлей В.Е., Ковалев М.Г. и др. Пути улучшения непосредственных результатов обширных вмешательств на легких //10 национальный конгресс по болезням органов дыхания: СПб., 2000. Труды. -1191.-С. 322.

113. Мотавкин П.А., Гельцер Б.И. Клиническая и экспериментальная патофизиология легких. М.; Наука, 1998, - 365с.

114. Мочалов П.Г. Сравнительная оценка некоторых способов обработки культи бронха:: Автореф. дисс. канд. мед. наук. -М., 1995. 17с.

115. Муромский Ю.А. Бронхиальные свищи после резекции легких. — М.: Изд-во мед. литературы, 1962. 219с.

116. Муромский Ю.А., Винецкий Э.С., Прищепко М.И. Укрепление задней стенки культи бронха с помощью тефлоновой ткани при резекции легких // Хирургия. 1986. - №11. - С. 85-89.

117. Недвецкая JIM., Бочарова В.М., Дубова М.Н. Острые нагноительные процессы в легких у больных, злоупотребляющих алкоголем // Всесоюзная конференция по вопросам профилактики H3JI. Красноярск, 1985. -Труды. - Т.4. - С. 48-49.

118. Неймарк И.И. Диагностика и лечение острых ограниченных гангрен легкого // Вестн. хир. 1986. - №2. - С. 13-17.

119. Неотложная хирургия груди / Под ред. JI.H. Бисенкова. СПб.: Logos, 1995.-310с.

120. Нигматуллин М.С., Нигматуллина Т.Н. Комбинированная терапия при абсцессах легких //12 национальный конгресс по болезням органов дыхания: Москва, 2002. Труды. - XXXIV.8 - С. 151.

121. Оганесян А.К. Мышечная пластика на фиксированной сосудистой ножке в профилактике и лечении гнойных осложнений в грудной хирургии: Ав-тореф. дисс. канд. мед. наук. -М., 1988. -24с.

122. Островский В.К. Патогенетические механизмы в лечении острых гнойно-деструктивных заболеваний легких. — Ульяновск, 1999. — 200с.

123. Отс О.Н., Бирюков Ю.В. Бронская Л.К. Результаты оперативного лечения эмпиемы плевры после резекции легкого и пневмонэктомии // Грудная и серд.-сосуд. хирургия. 1991. - №5. - С. 45-48.

124. Павлов Ю.В. Ультразвуковые технологии в диагностике и лечении больных хирургическими заболеваниями легких и плевры: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. М., 2002. - 42с.

125. Панин Л.Е. Медицинские и научные проблемы освоения Крайнего Севера // Вестник РАМН. 1993. - № 8. - С. 9-13.

126. Перельман М.И., Амбатьелло Г.П. Трансстернальные операции при бронхиальных свищах после пульмонэктомии //Хирургия. 1983. - №5. — С. 83-88.

127. Перельман М.И., Моисеев B.C. Применение ультразвука для профилактики и лечения эмпиемы плевры.// Вестник АМН СССР. 1983. - №8.- С. 80-86.

128. Перельман М.И., Эпштейн Т.В., Амбатьелло Г.П. и др. Хирургия хронических эмпием плевры // Грудная хир. 1987. - №3. - С. 27-31.

129. Пинегин Б.В., Андронова Т.М., Карсонова М.И., Хаитов P.M. Современные представления об иммунопрофилактике и иммунотерапии хирургических инфекций // Анестез. и реаниматол. 1999. - № 3. — С. 61-67.

130. Подзолов В.В. Закрытое лечение санированных по А.В. Вишневскому эмпием плевры // Съезд хирургов РСФСР, 3-й: Труды. Горький, 1969.-С. 282-283.

131. Полежаев А.А., Кононов А.Г., Малышев А.Ф. и др. Профилактика бронхиального свища и эмпием плевры после резекции и удаления легкого // Вест. хир. им. Грекова. 1988. - №1. - С. 17-20.

132. Полоус Ю.М., Сардак В.Г., Викалюк Ю.Ф. Укрепление культи бронха аутодермальным лоскутом // Вест. хир. им. Грекова. — 1988. №5. - С. 5758.

133. Постановление № 76 бюро ОКМ РАМН 21.12 2000г. Состояние пульмонологии в России и пути ее развития // Пульмонология. — 2001. -№4.-С. 125.

134. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. / Под. ред. Страчунского Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н. М., Боргес, 2002. -384с.

135. Пригун Н.П., Крыжановский B.JI. Метронидазол ( клион ) в лечении гнойно-деструктивных заболеваний легких //10 национальный конгресс по болезням органов дыхания: СПб., 2000. Труды. - 506. -С. 140.

136. Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений.: Рекомендации совещания экспертов под руководством Савельева B.C. // IX Всероссийский съезд хирургов.: Волгоград, 2000. -Труды.-С. 237-243.

137. Повзун С.А. Морфологические и патогенетические основы острой сердечной недостаточности у больных с инфекционно-воспалительным эн-дотоксикозом // В кн.: Общая патология и медицинская реабиталогия. — СПб, 1994.-С. 89-92.

138. Путов Н.В., Левашов Ю.Н., Коханенко В.В. Пиопневмоторакс. Кишинев: Штиница, 1988. - 228с.

139. Рагимов Г.А. Хирургическая трансфузиология // Анналы РНЦХ РАМН — 1998. выпуск 7. - С. 70 - 75.

140. Романов М.Д. Оптимизация методов хирургического лечения абсцессов легких: Автореф. дисс. д-ра мед наук. Н.Новгород, 1999. - 32с.

141. Романов М.Д. Органосохраняющие методы в хирургии абсцессов легких. Саранск: Изд-во "Рузаевский печатник", 2000. - 179с.

142. Рудин Э.П., Богданов А.В., Чернышов B.C., Земсков Е.В. Хирургическая тактика в лечении гангрены легкого // Грудная и серд.-сосуд. хирургия. — 1990.-№4. С. 45-47.

143. Румянцев А.Г., Аграненко В.Ф. Клиническая трансфузиология. — М.: ГЭОТАР, Медицина, 1997. 575с.

144. Савельев В.П., Митрошина С.Ю., Семисаженов О.А., Логинов С.Н. Новые подходы к ликвидации бронхопульмональных свищей //12 национальный конгресс по болезням органов дыхания: Москва, 2002. Труды. -LI.23. — С. 336.

145. Савельев В.П., Митрошина С.Ю., Семисаженов О.А., Прогрессов А.Ю. Результаты лечения гангрены легкого //12 национальный конгресс по болезням органов дыхания: Москва, 2002. Труды. — XXIV. - С. 152.

146. Савельев B.C. Сепсис в хирургии: состояние, проблемы, перспективы. // 50 лекций по хирурги Под. ред. B.C. Савельева. - Media Medica, 2003. -С. 317-320.

147. Сазонов К.Н., Васильев А.А., Казарян С.С., Трунина Т.В. Хирургическое лечение гангрены легкого, осложненной пиопневмотораксом //10 национальный конгресс по болезням органов дыхания: СПб, 2000. — Труды. 507.-С. 140.

148. Сазонов К.Н., Казарян С.С., Дьякова А.И., Филенко А.Б. Декортикация легкого и плеврэктомия при хронической эмпиеме плевры //10 национальный конгресс по болезням органов дыхания: СПб., 2000. — Труды. — 55.-С. 20.

149. Санников А.Л., Варакина Ж.Л., Беляков Н.Г. Смертность населения Европейского Севера. Архангельск: изд-во СГМУ, 2003. - 156с.

150. Сахонов С.С., Кораблева Н.П., Казарян С.С. и др. Причины ранней послеоперационной летальности у легочных больных //12 национальный конгресс по болезням органов дыхания: Москва, 2002. Труды — LI.25. -С. 337.

151. Светличная Т.Г. Анализ летальных исходов в стационарах города и села. // Здравоохранение Российской Федерации. 1999. - №3. - С. 42-44.

152. Светухин A.M., Амирасланов Ю.А. Гнойная хирургия: современное состояние проблемы // 50 лекций по хирургии. / Под. ред. В.С.Савельева.- Media Medica, 2003. С. 335-344.

153. Сидоров П.И., Ганжин В.Т. Общественное здоровье и социальные недуги.- Архангельск, 1995. 320с.

154. Сидоров П.И., Соловьев А.Г., Коробицын А.А. и др. Медико-социальные аспекты пьянства и алкоголизма на Европейском Севере // Здравоохранение Российской Федерации. 2000. - №1. - С. 17-19.

155. Слепнев С.Ю. Разработка системы объективной оценки тяжести состояния больных хирургической инфекцией: Автореф. дисс. канд. мед. наук.-М., 2002.

156. Слепуха И.М., Мельник В.М. Послеоперационные осложнения в хирургии легких, вызванные анаэробной неклостридиальной инфекцией // Всесоюзный симпозиум "Анаэробная неклостридиальная инфекция в гнойной хирургии". Тернополь, 1989. - Труды. - С. 89-91.

157. Соботович В.Ф., Коган А.С. Временная окклюзия бронха и пролонгированный эндоплевральный протеолиз в комплексном лечении пиопневмо-торакса и эмпиемы плевры // Грудная хир. 1985. - №4. — С. 31-34.

158. Солод Н.В., Мезинов О.А. Новый метод лечения эмпиемы плевры. //10 национальный конгресс по болезням органов дыхания: СПб, 2000. Труды. - 56. - С. 21.

159. Спасокукоцкий С.И. Хирургия гнойных заболеваний легких и плевры. -М.-Л.: Медгиз, 1938. 176с.

160. Стручков В.И., Недвецкая Л.М., Бочарова В.И. Лечебная тактика при острых абсцессах и гангрене легких // Всесоюзная конференция по основам профилактики НЗЛ.: Красноярск, 1985. Труды. - Т 4. - С. 59-61.

161. Стручков В.И., Недвецкая Л.М., Долина О.А., Бирюков Ю.В. Хронические нагноительные заболевания легких, осложненные кровотечением. -М. Медицина, 1985. - 255с.

162. Темирбулатов В.И., Иванов С.В., Сергеичев Д.А. и др. Анализ причин летальности больных с острыми абсцессами легких //12 национальный конгресс по болезням органов дыхания: Москва, 2002. Труды - XXIL. 11. — С. 152.

163. Толстых П.И., Иванян A.M. Дренирование в хирургии, акушерстве и гинекологии. Москва, Смоленск, 2000. — 295с.

164. Трахтенберг А.Х., Попов М.И., Захарченков А.В., Ким И.К. Методика обработки культи бронха при хирургическом и комбинированном лечении больных раком легкого // Хирургия. 1990. - №4. — С. 15-18.

165. Трунина Т.В. Профилактика бронхиальных свищей после пульмонэкто-мии: Автореф. дисс. канд. мед. наук. СПб., 2002. - 20с.

166. Трунина Т.В. Несостоятельность культи бронха, комплексная профилактика // 12 национальный конгресс по болезням органов дыхания: Москва, 2002. Труды - LI.29. - С. 338.

167. Тюрин И.Е., Нейштад А.С., Черемисин В.М. Компьютерная томография при туберкулезе органов дыхания. СПб: Корон принт, 1998. -240с.

168. Фадеев С.Б., Чернова O.JI., Киргизова С.Б., Буторин О.В. Особенности хирургической инфекции мягких тканей // Хирургия. 2001. - № 7. - С. 42-45.

169. Федоровский Н.М., Гостищев В.К., Полиров А.А. Детоксикация плазмы гипохлориом натрия. Критерии реинфузии // Анест. и реанитол. — 1998. -№6.-С. 43-45.

170. Уиттман, Д. Хирургическая инфекция // В кн.: Клиническая хирургия. Под. ред. Р. Кондена и JI. Найхуса. Пер. с англ. - М.: Практика, 1998.-С. 544-564.

171. Уоллис, Дж. Аспирация и аспирациоиная пневмония // В кн.: Клиническая хирургия. Под. ред. Р. Кондена и JI. Найхуса. Пер. с англ. - М.: Практика, 1998. - С. 362-367.

172. Харченко В.П., Кузьмин И.В. Рак легкого // Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1994. 480с.

173. Хасанов P.M., Курбангалиеыв А.И., Вайсенберг А.Я. Клинический опыт применения перевязки бронха у основания при резекциях легких // Вест, хир. 1995. - №3. - С. 95-99.

174. Хирургическая инфекция — клиника, диагностика, лечение: Руководство для военных врачей // Аод. Ред. Э.А. Нечаева. М., 1993. - 296с.

175. Черенков А.А., Лещинский Л.А., Мультановский Б.Л. и др. Применение инструментальных методик в интенсивной терапии деструктивных пневмоний // Вест, интенсивной терапии. М., 1996. — С. 121.

176. Черемисин В.М., Тюрин И.Е. Компьютерная томография грудной полости // Компьютерная томография. Под ред. В.М. Черемисина. - СПб, 1994.-С. 17-96.

177. Чечеватов Д.А. Профилактика и лечение несостоятельности швов культи главного бронха и трахеобронхиального анастомоза с применением модифицированных вариантой оментопластики: Автореф. дисс. канд. мед. -Саранск, 2002.- 18с.

178. Чучалин А.Г. Плевра: патофизиологические и клинические аспекты // Терап. архив.- 1999. №3. - С. 5-8.

179. Цеймах Е.А. Лечение острых эмпием плевры и пиопневмоторакса // Грудная и серд.-сосуд. хир. 1999. - №12 - С. 51-54.

180. Цеймах Е.А., Ломжин В.Н., Мартыненко В.А. и др. Непрямое электрохимическое окисление плазмы крови в комплексном лечении больных с тяжелыми формами острых абсцессов и гангрены легких // Грудная и серд.-сосуд. хир. 1994. - №4. - С. 50-52.

181. Цеймах Е.А., Шойхет Я.Н., Рощев И.П. и др. Коррекция микроциркулярных нарушений в комплексном лечении больных с острой эмпиемой плевры и пиопневмотораксом // Пульмонология. 2002. - №3. - С. 44-47.

182. Шелыгин К.В. Изменения нутриентного обмена на фоне алкогольной интоксикации // Бюллетень АГМА. Архангельск, 2000. - №1. - С. 101—102.

183. Шляпников С.А. Фармако-экономические аспекты некоторых методов лечения хирургических инфекций // Гедеон Рихтер в СНГ. 2002. - №2. — С. 30-33.

184. Шойхет Я.Н. Лечение острого абсцесса и гангрены легкого // Пульмонология. 2002. - №3. - С. 18-27.

185. Шойхет Я.Н. Заремба С,В., Цейтмах Е.А., Мальченко Т.Д. Коррекция функций фагоцитов у больных острыми абсцессами и гангреной легких // Пульмонология. 2002. - №3. - С. 36-40.

186. Шойхет Я.Н., Цейлюх Е.А., Мальченко Т.Д. и др. Локальное лечение острой эмпиемы плевры и пиопневмоторакса. // Пульмонология. — 2002. -№3.-С. 47-51.

187. Шойхет Я.Н., Рощев И.П. Результаты комплексного лечения гангрены легкого //13 национальный конгресс по болезням органов дыхания: СПб, 2003. Труды - XXIV. - С. 146.

188. Шойхет М.Я., Елыкомов В.А. Непрерывный плазмаферез в комплексном лечении тяжелых форм острого абсцесса и гангрены легких //12 национальный конгресс по болезням органов дыхания: Москва, 2002. — Труды LV.7. - С. 386.

189. Шойхет М.Я., Седов В .К. Эмпирическая антибиотикотерапия при остром абсцессе и гангрене легкого //12 национальный конгресс по болезням органов дыхания: Москва, 2002. — Труды. — 11.26. — С. 19.

190. Южакова И.А., Хохлов С.В. Летальные острые инфекции нижних дыхательных путей // 2-й съезд ассоциации анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада. — Архангельск, 2003. — Сборник докладов и тезисов. — С. 172-173.

191. Ярема И.В., Чернеховская Н.В., Андреев В.Г. и др. Бронхоскопия в комплексном обследовании и лечении больных с абсцессами легких // Вест, хир. 2000. - №1. - С. 81-84.

192. Andris D.A. and Krzywda Е.А. Nutrition support en specific diseose: Back to basis // Nutr. Clin. Pract. 9:28.

193. Bartlet J.G., Finegold S.M. Anaerobic infection of the lung and pleural space // Fm. Rev. resp. Dis. 1974 - v. 110. - №1. - P. 56-77.

194. Bernard W.E., Malcolm Y.A., Wijlie R.H. Lung abscess: a stady of 148 cases due to aspiration // Dis. Chest. 1963. - v. 6. - P. 620-630.

195. Cameron E.W., Stewart I.D. Massive pulmonare gangrene// Can. Med. Ass. J. -1975.-v. 112.-P. 1290-1291.

196. Conlan A.A., Hurwitz S.S., Krige L., Nicolaon N., Pool R. Massive hemoph-thysis review of 123 cases // J thorac. Cardiovase Surgery. 1983. v. 85. - №1 -P. 120-124.

197. Curry C.A., Fishman E.K., Buckley J.A. Pulmonary gangrene: radiological and pathologic carrelation // Sourh Med. J. 1988. - v. 98. - №10. - P. 957-960.

198. Erasmus J., MeAdams H.P., Rossi S., Kelley M.J. Pereutaneous management of intrapulmonary air and fluid collections // Radiol. Clinics North Amer. -2000. v.38, №2. - P. 553-556.

199. Ferrante F.M., Vadeboncouer T.R. Postoperative pain management // Послеоперационная болезнь: пре. С англ. М.: Медицина. — 1998.

200. Finegold S. Anaerobic infections of the lung and pleural. // Pulmonary diseases and disorders. New York, 1980. - v, 2. - P. 1152 -1163.

201. Frimodt Woller P.C., Vejisted Y. Early surgical intervention in non - sperific pleural empiema // Thoracic and cardiovasc. Surg. - 1985. - v. 33. - №1. — P. 41-43.

202. Johanson W., Harris G. Aspiration pneumonia, anaerobic infections and lung abscess // Med. clin. N. Am. 1980. - v. 64. - №3. - P. 385 - 394.

203. Joseph I., Miller Jr. Postsurgical empyemas.// General Thoracis Surgery: Edited by Thomas W. Shields. Fourth Edition. - Williams. Wilkins, 1994. - P. 694-700.

204. MIler R.D. Minimally invasive treatment of abscesses by CT controlled drainage wih a basket catheter system // Actuel. Padiol. - 1997. - v.7. - №5. P. 239-242.

205. Modell, J.H. and Boysen, P.G. Pulmonare Aspiration of Stomax Contents. In W.C. Shoemaker et all ( eds .), Texbook of Critical Care. Philadelphia: Saun-der, 1989.-P. 565-568.

206. Hirshberg В., Sklair Levi M., Nir - Paz R. et al. Factors predicting mortality of with lung abscess // Chest. - 1999. - v. 115. №3. - P. 746-750.

207. Nelson S.T., Laughon B.E., Summer W.R., et all. Characterisation of the pulmonary inflammatory respose to an anaerobic bacterial challenge // Am. Rev. Recpir. Dis. 1986. - v. 144, №2. -P. 212-217.

208. Perelman M. Median sternotomy and parasternal approaches to lowet trahea and main stem bronhi // General Thoracis Surgeri: Edited by Thomas W. Shields. Fourth Edition. - Williams. Wilkins, 1994. - P. 502-507.

209. Refaeby Y., Weissberg D. Gangrene of the lung: treatment in two stades // Am. Thorac. Surg/ 1997. - V. 64. - №4. - P. 970-973.

210. R. Maurice Hood. Bacterial infections of the lung // General Thoracic Surgery: Edited by Thomas W. Shields. Fourth Edition. - Williams Wilkins, 1994. -P. 930-954.

211. Sancho KL.M., Paschoalini M.C., Fernandez A. et al. Surgical treatment of lung abscess // Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. San Paulo. 1997. V. 52. - №5. -P. 254-257.

212. Thomas W. Shields. Thoracoplasty // General Thoracic Surgery: Edited by Thomas W. Shields. Fourth Edition. - Williams Wilkins, 1994. - P. 598606.

213. Thomas W. Shields. Parapneumonic empiema // General Thoracic Surgery: Edited by Thomas W. Shields. Fourth Edition. - Williams Wilkins, 1994. -P. 683-693.

214. Vincent J-L., Moreno R„ Takala J. et all. The SOFA ( Sepsis related Organ Failure Assesment) score to describe organ disfunction failure // Intensiv Care Med, 1996. - v. 22 - № 5. - P. 707-710.

215. Vincent J.Y. Hemodynamic support in septic shock // Intensive care med. -2001.-27, S. l.-P. 80-92.

216. Weissberg D. Empiema and bronchopleural fistula: Experience with open window thoracostomy // Chest. 1982. - V.83. - №4. - P. 447-450.

217. Widermann H.P., Rice T.W. Lung abscess and empiema // Semin. Thorac. Cardiovas. Surg. 1995. - V. 7. - №2. - P. 119-128.