Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Совершенствование диагностики и комплексного лечения в системе диспансеризации больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта

На правах рукописи

□03492496

БЕЛЁВА НАТАЛЬЯ СЕРГЕЕВНА

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ И КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ В СИСТЕМЕ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ КРАСНЫМ ПЛОСКИМ ЛИШАЕМ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

14.01.14- стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 ОсЗ 20(0

Пермь-2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ректор - д.м.н., профессор И.П. Коркжина).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Росздрава» (г.Ижевск)

Гилева Ольга Сергеевна

Рединоеа Татьяна Львовна

доктор медицинских наук, доцент ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имеии академика

Е.А.Вагнера Росздрава» (г. Пермь) Штраубе Галина Ивановна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « '& » 2010 г. в часов на заседании

/

диссертационного совета Д 208.067.01 при ГОУ ВПО ПГМЛ им.ак. Е.А. Вагнера Росздрава (614000, г.Пермь, ул. Петропавловская, 26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ГГГМА им.ак. Е.А. Вагнера Росздрава (614000, г.Пермь, ул. Петропавловская, 26) и на сайте www.psma.ru с авторефератом.

Автореферат разослан «._»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

Мудрова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Красный плоский лишай (КПЛ) - одно из наиболее распространенных и манифестных по клиническим проявлениям заболеваний слизистой оболочки полости рта (СОПР). Если сведения о распространенности этой патологии в структуре заболеваний слизистой полости рта у населения различных регионов РФ весьма разночтивы - от 17,0% до 35,0% (Довжанский С.И., Слесаренко Н.А., 1997; Матушевская Е.В. и соавт., 2001; Литвинов С.Л., 2004), то мнения специалистов о хроническом рецидивирующем течении заболевания, склонности к озлокачествлению и частой резистентности к проводимой терапии единодушны, что во многом определяет медико-социальную значимость проблемы (Безрукова И.И., 1997; Гилева О.С., 1997; Рабинович О.Ф., 2001; Рабинович И.М., 2002; Иванова Е.В., 2003; Scully С. et al., 2005).

Наиболее трудную клиническую задачу составляет разработка рациональных и эффективных протоколов комплексного лечения тяжелых непрерывно-рецидивирующих форм плоского лишая, рефрактерных к его «золотому стандарту», - кортикостероидной терапии (Довжанский С.И., Слесаренко Н.А., 1997; Hegarty А.М., Hodgson Т.А., 2002; González-Moles М.А., Scully С., 2005 и др.), или имеющих противопоказания к ее назначению.

Разумную альтернативу кортикостероидной терапии деструктивных форм плоского лишая должны составить новые неспецифические противовоспалительные препараты на основе ингибиторов кальциневрина, с успехом применяемые для лечения кожных проявлений плоского лишая (Невозинская З.А., 2007). Требуют пересмотра известные методики системной стероидной терапии плоского лишая слизистой полости рта, возможность ее замещения высокоактивными топическими стероидами последнего поколения, обладающими высокой терапевтической эффективностью и минимальным риском развития осложнений. Перспективен поиск новых физиологически оправданных, атравматичных физических факторов, в т.ч. линейно-поляризованного некогерентного низкоэнергетического света Биоптрон, обладающего многофакторным противовоспалительным, регенерирующим и иммуномодулирующим действием, и их включение в комплекс лечения осложненных форм плоского лишая у больных с полисистемной патологией.

Диагностика патологии слизистой полости рта далека от совершенства. Применительно к красному плоскому лишаю, сопровождающемуся гиперкератозом и эрозированием, перспективным представляется использование современных технологий хемилюминесцентной диагностики, позволяющих точно и в экспресс-режиме оценить

степень утраты «здоровья» слизистой полости рта, дифференцировать тип ее поражения, принять правильное диагностическое решение.

Успешность лечения красного плоского лишая слизистой полости рта определяется не только выбором оптимальных лечебно-диагностических технологий, но и совершенством их организационных форм, предполагающих системный подход в условиях диспансеризации больных. Существующая система диспансерного наблюдения пациентов с хроническими заболеваниями слизистой полости рта несовершенна, нуждается в пересмотре и последовательном развитии.

В связи с этим в работе была поставлена цель - повысить эффективность диагностики и комплексного лечения в системе диспансеризации больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Изучить распространенность красного плоского лишая в структуре заболеваний слизистой полости рта по данным специализированного лечебно-консультативного приема; выявить доминирующие факторы риска и особенности клинических проявлений различных форм заболевания.

2. Провести ретроспективный анализ оказания стоматологической помощи больным с проявлениями красного плоского лишая, проживающим в Пермском крае.

3. Дать комплексную оценку стоматологического статуса больных с проявлениями красного плоского лишая и оценить их нуждаемость в различных видах стоматологической помощи.

4. Разработать, обосновать и оценить эффективность применения новых многокомпонентных схем терапии рефрактерных форм красного плоского лишая, основанных на использовании высокоактивных топических стероидов или ингибиторов кальциневрина в сочетании с линейно-поляризованным светом Биоптрон.

5. Разработать и оценить эффективность организационно-методических и лечебно-диагностических мероприятий в системе стоматологической диспансеризации больных этого профиля.

Научная новизна исследования. Впервые установлена роль системных и местных факторов риска развития непрерывно-рецидивирующих форм КПЛ СОПР, возникающих у пациентов с тяжелой полисистемной патологией и прогрессирующих на фоне хронической механической травмы СОПР, раздражающего, аллергизирующего, ксерогенного действия пероральных лекарственных препаратов и средств гигиены полости рта.

По результатам ретроспективного анализа установлены основные проблемы оказания и организации стоматологической помощи больным КПЛ СОПР, в числе указанных выше причин способствующие частому формированию тяжелых рефрактерных к лечению форм заболевания: несовершенство диагностики, низкая эффективность традиционного лечения, высокая нуждаемость в проведении терапевтической, ортопедической санации и нормализации гигиены полости рта, а также отсутствие налаженной системы диспансерного наблюдения.

Впервые для повышения качества и уровня диагностики КПЛ использована интраоральная хемилюминесцентная система «ВизиЛайт плюс», доказаны ее преимущества и широкий спектр диагностических возможностей, включая скриннинг хронических «фоновых» и предраковых поражений слизистой полости рта в ходе целевых профилактических осмотров и диспансеризации больных КПЛ СОПР.

Разработаны новые эффективные методики комплексного лечения рефрактерных форм плоского лишая слизистой полости рта, основанные на применении высокоактивных топических стероидов или ингибиторов кальциневрина в сочетании с линейно-поляризованным светом Биоптрон (Удостоверение на РП № 2495 от 12.01.10.; удостоверение на РП № 2496 от 12.01.10.), в ходе рандомизированных иследований продемонстрированы их очевидные преимущества в сравнении с традиционными схемами лечения, подтвержденные объективными показателями и субъективными заключениями пациентов. Доказано, что местное использование ингибиторов кальциневрина сопоставимо по клинической эффективности с применением высокоактивных топических стероидов и может быть рекомендовано для лечения больных с непрерывно-рецидивирующим течением плоского лишая и сочетанной полисистемной патологией, имеющих противопоказания к назначению стероидной терапии и резистентных к ней.

Разработана и внедрена эффективная система диспансеризации больных с проявлениями красного плоского лишая, основанная на использовании новых лечебно-диагностических технологий при оказании специализированной стоматологической помощи больным с патологией слизистой полости рта, проживающим в Пермском крае.

Практическая значимость исследования. Результаты проведенного исследования указывают на необходимость пересмотра существующей системы оказания специализированной помощи больным КПЛ СОПР в условиях краевого центра, совершенствования методов диагностики и протоколов лечения различных, в т.ч. непрерывно-рецидивирующих форм КПЛ, своевременного выявления и коррекции системных нарушений и местных факторов риска на основе координации взаимодействий

врачей-стоматологов и врачей-интернистов в процессе диспансеризации пациентов с хронической патологией слизистой полости рта.

Предложена новая эргономичная и безопасная методика экспресс-оценки «здоровья» слизистой полости рта, основанная на хемилюминесцентном анализе ее состояния с помощью интраоральной системы «ВизиЛайт плюс», обеспечивающая раннюю, точную и быструю диагностику манифестных форм КПЛ и скрытопротекающего гиперкератоза СОПР. Продемонстрирована целесообразность использования этой системы для комплексной оценки состояния СОПР в условиях обычного поликлинического приема стоматолога, специализированного приема больных с патологией слизистой полости рта, целевых профилактических осмотров пациентов групп риска.

Разработана специализированная документация для ведения пациентов с патологией слизистой полости рта, включающая «Историю болезни пациента с заболеваниями СОПР» (РП № 2497 от 15.01.10.) и «Карту диспансерного больного с патологией СОПР» (РП № 2498 от 15.01.10.), позволяющая объективизировать результаты комплексного обследования, лечения и диспансеризации пациентов этого профиля.

Предложены две новые многокомпонентные схемы лечения осложненных форм КПЛ СОПР, основанные на использовании топических стероидов или ингибиторов кальциневрина в комплексе со светотерапией Биоптрон, эффективность которых подтверждена быстрой положительной динамикой клинических и люминесцентных показателей, сокращением числа и продолжительности рецидивов заболевания, достижением стойкой и продолжительной ремиссии.

Разработана эффективная система диспансеризации больных с проявлениями КПЛ СОПР, повышающая количественные и качественные показатели работы врача-стоматолога на специализированном приеме, обеспечивающая положительную реструктуризацию форм плоского лишая у диспансерных больных и их активный перевод в группы профилактического наблюдения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Тяжелые непрерывно-рецидивирующие формы красного плоского лишая слизистой полости рта занимают ведущее место в структуре этой патологии, развиваются на фоне хронической полисистемной патологии и местных факторов риска, быстро прогрессируют за счет поздней диагностики и нерационального лечения, становятся резистентными к традиционной терапии.

2. Существующая система оказания специализированной стоматологической помощи больным с появлениями плоского лишая несовершенна, требует новых организационно-методических решений, повышения качества диагностики,

внедрения современных высокоэффективных протоколов комплексного лечения и стоматологической диспансеризации пациентов.

3. Применение новых многокомпонентных схем фармакотерапии осложненных форм плоского лишая слизистой полости рта, основанных на применении ингибиторов кальциневрина, высокоактивных топических стероидов в комплексе со светотерапией Биоптрон, повышает эффективность лечения в ближайшие и отдаленные сроки диспансерного наблюдения больных.

Личный вклад диссертанта в выполнение исследования. Клинико-лабораторные и статистические исследования выполнены лично автором. Стоматологическое лечение и диспансерное наблюдение больных осуществлено лично автором на кафедре пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний и в поликлиническом отделении стоматклиники ГОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Роездрава. Внедрение результатов исследования в практику.

Работа выполнена на кафедре пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний (зав. кафедрой - д.м.н., профессор О.С. Гилева) ГОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Роездрава (ректор - д.м.н., профессор И.П. Корюкина). Результаты исследования внедрены в практику работы поликлинического отделения стоматклиники ГОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Роездрава (гл. врач - О.В. Поздеева), Краевой клинической стоматологической поликлиники (гл. врач - А.Ю. Новиков); включены в учебный процесс ряда профильных кафедр стоматологического факультета ГОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Роездрава.

Апробация работы и публикации. Основные положения работы доложены и обсуждены на: Всероссийской научно-практической конференции «Новые направления в использовании светотерапии «Биоптрон» (г. Екатеринбург, 2007), Северо-Балтийской международной конференции по проблемам заболеваний слизистой оболочки полости рта (Мальме, Щвеция, 2007), научных сессиях молодых ученых ПГМА (Пермь, 2008, 2009), Всероссийском конгрессе «Стоматология Большого Урала. Профилактика стоматологических заболеваний» (Пермь, 2009).

Выполнение диссертационной работы обсуждалось на заседаниях кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний, Ученого совета стоматологического факультета, Совета по аспирантуре ГОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Роездрава. Апробация работы проведена на заседании научно-координационного Совета по стоматологии ГОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Роездрава (протокол №61).

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ; изданы 2 методические рекомендации для врачей-стоматологов и студентов стоматологических факультетов, 1

учебное пособие с грифом УМО для студентов стоматологического факультета; получено 5 удостоверений на рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации. Диссертация представлена рукописью на русском языке объемом 209 машинописных страниц и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Список литературы содержит 221 наименование работ, в т.ч. 125 отечественных и 96 зарубежных. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 54 рисунками.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Распространенность КПЛ в структуре заболеваний СОПР изучена по данным 4-х летнего специализированного приема больных с хронической патологией СОПР, объем выборки - 298 пациентов. Группу диспансерного наблюдения составили 89 больных КПЛ СОПР (15 мужчин и 74 женщины в возрасте 29-72 лет). Эрозивно-язвенную форму диагностировали у 42 больных (47,6%), типичную - у 21 (23,6%), экссудативно-гиперемическую - у 16 (17,9%), гиперкератотическую - у 7 (7,9%) и буллезную - у 3 (3,4%) пациентов.

Всем больным проведено комплексное стоматологическое обследование по ВОЗ с расчетом основных показателей: распространенность (%) и интенсивность (КПУ) кариеса зубов, гигиенический индекс OHI-S (Green-Vermillion, 1964), индекс гингивита РМА (Parma, 1960), индекс нуждаемости в лечении заболеваний пародонта - CPITN (ВОЗ, 1997). Уровень состояния стоматологической помощи оценен по индексу ИССП (Леус П.А., 1981).

Целевое обследование СОПР поведено в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1980) по 4-х уровневой системе диагностики (Bates В. et al., 1997). Соответственно задачам I-II-го уровня проведено: люминесцентное обследование (тест-система «ВизиЛайт плюс»), топографирование и кодирование элементов поражения СОПР (Roed-Petersen & Renstrup в модиф. О.С. Гилевой и соавт., 2008), а также фотодокументирование клинического материала (цифровая камера Canon Power Shot А 610).

Развернутый диагноз сопутствующей системной патологии фиксировали по результатам заключений участкового терапевта, эндокринолога, гастроэнтеролога, дерматолога, кардиолога, иммунолога. Общеклиническое обследование пациентов включало: общий и биохимический анализы крови, коагуло- и иммунограмму; по показаниям проводили забор материала для цито-, гисто- или бактериологического исследований. 8

Ретроспективный анализ уровня диагностики и эффективности предшествующего лечения проведен на основании: оценки уровня (I-IV) исходной диагностики, полноты и точности формулировки диагноза, процента недообследованных лиц и случаев гипердиагностики; оценки системности, обоснованности, рациональности, комплексности, степени завершенности и успешности предшествующей терапии. Протоколы исследований одобрены Этическим комитетом ГОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Росздрава.

Для сравнительной оценки эффективности различных схем терапии больных КПЛ СОПР проведено открытое проспективное рандомизированное контролируемое клинико-лабораторное исследование, в ходе которого 65 пациентов с тяжелым непрерывно-рецидивирующим течением КПЛ (54 женщины и 11 мужчин в возрасте от 36 до 72 лет) соответственно критериям включения и исключения, а также в зависимости от назначенного базового лечебного комплекса были распределены в основную и группу сравнения: 1-ая подгруппа основной группы - топические ингибиторы кальциневрина в сочетании со светотерапией Биоптрон - 26 человек (22 женщины и 4 мужчин в возрасте от 36 до 70 лет); 2-ая подгруппа основной группы - высокоактивные топические стероиды в сочетании со светотерапией Биоптрон - 20 пациентов (16 женщин и 4 мужчин в возрасте от 45 до 72 года); группа сравнения - традиционное лечение - 19 пациентов (16 женщин и 3 мужчин в возрасте от 42 до 68 лет).

Пациентам основной группы было назначено соответствующее общее лечение: седативные («Новопассит-форте» или «Персен-форте»), антигистаминные («Кларитин»), пробиотические («Лактофильтрум»), поливитаминные («Алфавит»),

иммуномодулирующие («Полиоксидоний») препараты. Больные с сопутствующей и фоновой патологией получали адекватное лечение у врачей - интернистов. Общее лечение больным группы сравнения проводили по традиционной схеме: антималярийные («Делагил»), улучшающие микроциркуляцию («Никотинамид»), седативные (настойка валерианы или пустырника), антигистаминные («Кларитин») и кератопластические (масляный раствор витамина А внутрь) препараты. В качестве базисного препарата для местной терапии использовали аппликации 3,44%-го масляного раствора витамина А на участки поражения. Все диспансерные больные в обязательном порядке проходили лечение сопутствующей патологии у соответствующих специалистов.

Оценка эффективности лечения в группах наблюдения проведена на 5-й, 10-й, 20-й и 30-й дни по психометрическим и планиметрическим показателям, с расчетом показателя суммарной шкалы эффективности (СШЭ) и его составляющих - VAS боли и площади дефекта. Эффективным считали лечение, при котором недельная убыль суммарного

показателя превышала 50% (Passeron Т. et al., 2007). С учетом динамики показателей хемилюминесценции оценивали также клиническую эффективность проведенного лечения по 4-м критериям: «Ухудшение», «Состояние без изменений», «Улучшение» и «Клиническое выздоровление». Положительный клинический эффект определяли по 2-м последним критериям. Профессиональные заключения дополняли самооценкой пациентов по 5-ти субъективным позициям: «Ухудшение», «Отсутствие эффекта», «Улучшение», «Слабое улучшение», «Значительное улучшение».

Методика диспансеризации больных КПЛ строилась по 3-х этапному принципу (Менин Л.И., 1977): на первом этапе осуществляли диспансерный отбор (выявление лиц, подлежащих диспансерному наблюдению); второй этап - диспансерное наблюдение, в процессе которого проводили конкретные лечебно-профилактические мероприятия, третий этап - динамическое наблюдение за течением хронического заболевания. В ходе диспансеризации рассчитывали ее качественные и количественные показатели: процент охвата больных диспансерным наблюдением, число рецидивов, продолжительность ремиссий, процент перехода больных в группы профилактического наблюдения, процент санированных лиц.

Для определения достоверности результатов исследования применяли параметрический критерий Стьюдента и непараметрический критерий Манна-Уитни. Различия считали значимыми при р<0,05. Обработка статистического материала выполнена с использованием персонального компьютера типа IBM с процессором Core 2 Duo с использованием стандартных программ по расчету статистических показателей.

Результаты исследования и их обсуждение

По данным специализированного лечебно-консультативного приема больных с хроническими заболеваниями СОПР, распространенность различных форм КПЛ составила 29,9%. Чаще (76,4%) выявляли осложненные формы КПЛ: эрозивно-язвенную, экссудативно-гиперемическую, гиперкератотическую и буллезную. Соотношение осложненных и неосложненных форм составило 3:1.

Непрерывно-рецидивирующее течение КПЛ выявлено в 62,9% случаев, преимущественно (в 5 раз чаще) - у женщин старше 50 лет, с эрозивно-язвенной (69,0%) и экссудативно-гиперемической (25,0%) формой. Вместе с тем, отмечена тенденция к росту заболеваемости КПЛ СОПР у мужчин социально-активного возраста, 26,7% из которых были в возрасте до 42 лет. Средняя продолжительность заболевания составила 3,5 ± 2,7 года, частота обострений - до 5-ти раз в год с продолжительностью до 3-х недель, причем нередко на фоне проводимого лечения.

местная травма СОПР

профвредность

заболевания ЖКТ 10

стрессовые факторы

заболевания ССС

эндокринная патология

вторичным иммунодефицит

Рис. 1. Структура и распространенность (%) факторов риска у больных с непрерывно-рецидивирующим течением КПЛ СОПР.

Установлено (рис.1), что чаще (91,8%) тяжелое рецидивирующее течение КПЛ развивалось на фоне хронической полисистемной патологии, в структуре которой доминировали (90,1%) заболевания ЖКТ, в т.ч. гепатобилиарная патология (57,1%), и заболевания эндокринной (55,7%), иммунной (42,6%) и сердечно-сосудистой (41,0%) систем. Роль острых стрессовых факторов в генезе заболевания (дебют, обострение) отмечали 77,0% пациентов. Более половины больных отмечали неблагоприятное действие местных факторов риска: хроническая механическая травма (55,7%), раздражающее, аллергизирующее и ксерогенное действие на СОПР некоторых групп лекарственных препаратов и средств гигиены полости рта (соответственно 19,7% и 16,4%).

Тяжелые непрерывно-рецидивирующие формы КПЛ СОПР характеризовались обилием и яркостью общих и местных жалоб (рис. 2), из числа последних доминировали симптомы боли - 90,5%, жжения и дискомфорта - по 100,0%, дисгеузии - 57,1% наблюдений. Общие жалобы у всех пациентов проявлялись психовегетативным синдромом, канцерофобией - у 42,3%, венеро- и спидофобией - у 23,8% (преимущественно лиц мужского пола).

"ИИНШИИИИ 23,8

венеро-,спидофобия канцерофобия психовегетативный болевой жжения дискомфорта парестетический дисгеузический ксеростомический

100,0

Рис. 2. Структура и распространенность (%) основных субъективных симптомов тяжелых деструктивных форм КПЛ СОПР.

С учетом результатов люминесцентного обследования установлены клинико-топографические особенности деструктивных форм, отличные от неосложненных форм проявления (рис.3).

Рис. 3. Структура и частота (%) поражения различных зон СОПР и ККГ (ТК ВОЗ) в зависимости от характера течения КПЛ.

Чаще (96,7%) «мишенью» КПЛ являлась слизистая щек (19, 20 ТК ВОЗ), в 69,0% случаев процесс распространялся на слизистую языка (39,40, 44,45 ТК ВОЗ), в 52,2% - на область альвеолярных отростков (27, 28, 29, 30, 31, 32 ТК ВОЗ) и в 44,3% - на красную кайму губ (13, 14 ТК ВОЗ), захватывая наиболее обширные, функционально-активные и эстетически значимые зоны СОПР и ККГ. Сочетанные кожные проявления КПЛ выявлены у 35,1% больных, у 10,0% пациентов выявляли сочетанные поражения слизистых других локализаций.

Качество диагностики осложненных форм КПЛ во многом возрастало за счет использования новой интраоральной хемилюминесцентной системы «ВизиЛайт плюс», позволяющей быстро и точно идентифицировать элементы поражения, в т.ч. неопределяемые при обычном освещении, определить их истинные размеры, уточнить зоны забора биопсийного и цитологического материала. При оценке качества первичной диагностики КПЛ по Bates установлено (табл.1), что она только в 48,7% случаев соответствовала минимально допустимым - I-II диагностическим уровням, позволяющим определить наличие патологии СОПР или идентифицировать ее нозологическую форму. Проведение качественной, соответствующей III-IV уровню диагностики с формулировкой полного клинического диагноза, формы, топологии, степени тяжести, характера течения процесса вызывало прямые затруднения в 51,3% случаев. Низкое качество диагностики подтверждено также высоким процентом недообследованных пациентов (74,6%) и

случаев гипердиагностики (9,8%). Наибольшие трудности в постановке диагноза вызывала гиперкератотическая форма КПЛ (85,7% диагностических ошибок).

Таблица 1

Показатели, характеризующие исходный (по данным направляющих ЛПУ) уровень диагностики различных форм КПЛ (%)

Форма КПЛ СОПР Неправильная диагностика КПЛ и его формы Неполная формулировка диагноза Процент недообследован-ныхлщ Процент гипердиагностики

типичная 57,1 85,7 90,4 9,5

экссудативно-гиперемическая 37,5 81,25 87,5 -

эрозивно-язвенная 19,0 78,6 76,2 4,8

буллезная 33,3 100,0 100,0 -

гиперкератотическая 85,7 100,0 100,0 14,3

Всего 51,3 94,1 74,6 9,8

Анализ предшествующего лечения больных КПЛ свидетельствовал о его низкой эффективности за счет: отсутствия системного и комплексного подхода к лечению; назначения устаревших и (или) нерациональных схем и режимов фармакотерапии; необоснованно редкого (9,8%) использования физических лечебных факторов. Наиболее частые тактические ошибки врачей-стоматологов; незавершенные курсы лечения аминохинолинами; необоснованно длительные курсы системной витаминотерапии; использование устаревших и однонаправленных транквилизирующих препаратов взамен мягких психомодулирующих средств, назначение психотропных средств без консультации психоневролога; эпизодическое (только у 3-х пациентов), без учета и контроля иммунного статуса, назначение иммунокорригирующей терапии; нерациональное и редкое использование кортикостероидной терапии, использование устаревших форм топических стероидов с низкой активностью действия. В лечебные комплексы, как правило, не включали диетотерапию, общую физиотерапию, лечение сочетанной системной патологии. Спектр препаратов для базовой местной терапии был узкий - в 83,6% назначались устаревшие формы ретиноидов.

Непрерывно-рецидивирующее течение КПЛ, отмечаемое у больных на фоне применения устаревших малоэффективных схем терапии, исключало возможность проведения комплексной санации полости рта, затрудняло гигиену полости рта, усугублялось действием местных травматических факторов. У больных с тяжелым

течением КПЛ индекс КПУ достоверно превышал таковой при неосложненном течении (соответственно 21,91 ± 0,54 против 17,09 ± 0,16), при доминировании компонент «У» (8,96 ± 0,4) и «К» (6,68 ± 0,97).

Необходимость нормализации гигиены полости рта (индекс ОНГ-5 > 3 баллов) выявлена у 96,2% пациентов. У 82,0% пациентов выявляли хронический генерализованный пародонтит, причем у каждого 3-го из них - в состоянии обострения. По данным индекса СРГШ (3,34 ± 0,60), у большинства больных с осложненным течением КПЛ установлена острая необходимость в комплексной терапии заболеваний пародонта. Уровень оказания стоматологической помощи у больных с деструктивными формами КПЛ был недостаточным и приближался к низкому (индекс ИССП = 12,9%) у больных с тяжелыми эрозивно-язвенными формами. В связи с низким качеством ортопедических конструкций и невозможностью их «эксплуатации» при тяжелом состоянии СОПР 75,3% пациентов нуждались в ортопедической помощи, в т.ч. в первичном протезировании - 38,8% больных КПЛ.

В процессе диспансерного наблюдения больных КПЛ СОПР нами были предложены 2 новые многокомпонентные схемы терапии осложненных форм заболевания, в которых в качестве препаратов базового действия использовались высокоактивные топические стероиды последнего поколения или ингибиторы кальциневрина - в сочетании со светотерапией Биоптрон. Разработана (РП № 2495 от 12.01.10.) методика местного применения ингибиторов кальциневрина на основе 1% пимекролимуса (крем «Элидел»), обладающего противовоспалительным и неспецифическим иммуномодулирующим действием. В соответствии с разработанным лечебным режимом специальные типсы с апплицированным кремом Элидел фиксировали на участках поражения, что пролонгировало лечебный эффект и надежно защищало слизистую от травмирования. Предложена методика местного применения высокоактивных топических стероидов (0,5% клобетазола пропионат) в комплексном лечении осложненных форм КПЛ (РП № 2496 от 12.01.10.), особенности которой состояли в строгом (топическом и временном) дозировании препарата и соблюдении особого постпроцедурного режима. Во все новые лечебные комплексы была включена светотерапия Биоптрон, обладающая выраженным обезболивающим, противовоспалительным и иммуномодулирующим действием, улучшающая микроциркуляцию, обмен, трофику тканей и условия их репаративной регенерации. Руководствовались комплексным лечебным действием, узким спектром противопоказаний, отсутствием побочных эффектов света Биоптрон, что позволяло назначать общую и местную светотерапию Биоптрон у пациентов с полисистемной патологией.

Высокая эффективность применения новых лечебных комплексов подтверждена динамикой показателя СШЭ и его внутришкаловых составляющих, характеризующих степень выраженности болевого симптома и распространенность поражения (рис. 4).

□ основная 1

о

<т>"

3 4

12

10

2

Неравнения

о-

до лечения

5

10

20

30

день наблюдения

Рис. 4. Динамика показателя СШЭ (баллы) у больных с осложненными формами КПЛ СОПР на этапах наблюдения.

У пациентов 1-ой подгруппы основной группы на фоне применения ингибиторов кальциневрина уже на 5-й день показатель СШЭ снижался на 48,5%, преимущественно за счет быстрого и эффективного купирования болевого симптома. Регресс показателя СШЭ на заключительных сроках наблюдения на 81,0% позволяет считать проведенное лечение высокоэффективным. У пациентов 2-ой подгруппы основной группы на фоне применения высокоактивных топических стероидов купирование болевого симптома было чуть менее выражено и несколько отсрочено во времени. В тоже время динамика скорости эпителизации была более выраженной уже на первых этапах (на 5-10-й дни). К заключительным срокам наблюдения показатели СШЭ в подгруппах основной группы практически сравнялись друг с другом. Выраженный терапевтический эффект применения высокоактивных топических стероидов отмечен в 80,0% наблюдений, однако у 19,0% больных в процессе лечения наблюдали развитие кандидоза СОПР, что требовало проведения соответствующей терапии. При выборе базовых препаратов было учтено, что у большинства (57,1%) больных КПЛ заболевание развивалось на фоне хронической гепатобилиарной патологии, что ограничивало возможность назначения гормональной терапии. Поэтому считали, что ингибиторы кальциневрина, обладающие сопоставимо высокой эффективностью (76,9%), более быстро и эффективно купирующие болевой симптом, могут эффективно использоваться у лиц, резистентных к гормональной терапии или имеющих к ней противопоказания. Лечению сопутствовал лишь транзиторный (в течение нескольких минут) симптом жжения СОПР, выявленный у 21,3% больных.

Динамика исследуемых показателей в группе сравнения слабо выражена: только на 14,0% - к 5-му дню и на 31,0% - к заключительному сроку наблюдения.

Успешность лечения КПЛ СОПР с использованием ингибиторов кальциневрина и высокоактивных топических стероидов подтверждена высокой самооценкой пациентов -88,4% и 75,0% положительных оценок (рис.5).

основная 1 основная 2 сравнения [ 0

сп л 1 к ос п 1 шги

0,9 52,6 »21.1 .л-.-А^КЧ',-.

20 40 60 80 100 120

□ значительное улучшение □ улучшение

□ слабое улучшение □ нет эффекта

■ ухудшение

Рис. 5. Субъективные критерии эффективности комплексного лечения больных в группах наблюдения (в % от общего числа пациентов).

В период с 2005 по 2009 годы разработана и внедрена система диспансеризации больных с проявлениями КПЛ СОПР, проживающих в Пермском крае. Осмотры пациентов с осложненным течением заболевания проводили каждые 1,5-2 месяца в течение первого года и до 4-х раз в году в последующие годы. 100%-ный охват больных диспансерным наблюдением отражает важный количественный показатель диспансеризации.

Существующая учетно-отчетная документация врача-стоматолога во многом не отвечает требованиям специализированного приема пациентов с хронической патологией СОПР, в связи с чем нами разработана «История болезни пациента с заболеваниями СОПР» (РП №2497 от 15.01.10.), составленная в интерактивной форме (с балльной оценкой жалоб), предполагающая заполнение модифицированной схемы-топограммы с точным цветовым кодированием состояния СОПР, включающая данные зубной формулы, пародонтограммы, основных стоматологических индексов, с выделением предварительного и формулировкой окончательного диагнозов по итогам всестороннего обследования, с развернутым планом лечения и дневником врача. При постановке пациента на диспансерный учет заполнялась «Карта диспансерного больного с заболеваниями СОПР» (РП №2498 от 15.01.10.) с фиксированной динамикой заболевания, планом лечения и профилактических мероприятий, формулировкой этапного эпикриза и этапного диагноза.

В динамике диспансерного наблюдения проведена оценка • эффективности новых максимально индивидуализированных схем лечения больных КПЛ СОПР. В процессе использования новых многокомпонентных схем терапии КПЛ СОПР длительность ремиссии заболевания составила 11,8 ± 3,2 мес., тогда как при традиционном лечении в 68,4% случаев не превышала 3-х месяцев (рис.6).

61,6

Ш

-Т5Я

60,0

20,С -ИЛн

ь й

ее-

□ до 3 мес.

□ 4-6 мес. 07 -10 мес.

□ 11 -14 мес.

Основная 1 Основная 2 Сравнения группа наблюдения

Рис. 6. Сравнительная оценка эффективности лечения больных КПЛ СОПР в группах наблюдения (продолжительность ремиссии, мес).

В процессе диспансеризации отмечали позитивную реструктуризацию форм КПЛ в диспансерных группах. Так, в сравнении с начальным этапом диспансеризации число больных с деструктивными формами сократилось на 40,8%, а с «белыми» -гиперкератотическими поражениями - увеличилось в 2,3 раза за счет перехода осложненных форм в типичную. Разработанная система диспансерного наблюдения больных с хроническими заболеваниями СОПР позволила; достоверно повысить количественные показатели охвата диспансеризацией больных КПЛ; обеспечить высокую эффективность использования новых многокомпонентных схем лечения у 76,9 - 80,0% больных с тяжелым непрерывно-рецидивирующим течением КПЛ СОПР; достичь стойкой продолжительной (до 13 мес.) ремиссии в 60,0 - 61,6% случаев, а также положительной реструктуризации КПЛ за счет увеличения процента его неосложненных форм и последующего перевода диспансерных больных в группы профилактического наблюдения.

В процессе 3-го этапа диспансеризации пациенты были разделены на 2 группы: группа активного лечения (первичные пациенты и больные с обострением деструктивных форм КПЛ) и группа профилактического наблюдения (неосложненное течение КПЛ, состояние ремиссии). Параллельно снижению численности группы активного лечения увеличилось число пациентов, которым на этапах стабилизации процесса проводили профилактические мероприятия (устранение местных и общих факторов риска, эстетико-

функциональная реставрация зубов, хирургическая санация полости рта, подготовка к протезированию и собственно рациональное протезирование); полный спектр санационных мероприятий выполнен у 76,4% диспансерных больных.

Целям успешной диспансеризации больных с хроническими заболеваниями СОПР, включая КПЛ, отвечали разработанные совместно с врачами-интернистами и стоматологами г. Перми инструктивно-методические материалы для врачей-стоматологов и студентов стоматологических факультетов медицинских вузов.

ВЫВОДЫ

1. По данным 4-х летнего специализированного лечебно-консультативного приема, красный плоский лишай занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваний слизистой полости рта у жителей Пермского края по частоте выявления (29,9%), доминированию генерализованных деструктивных форм поражения (76,4%), в 62,9% случаев имеющих тяжелое непрерывно-рецидивирующее течение.

2. Тяжелое рецидивирующее течение красного плоского лишая слизистой полости рта развивается преимущественно (91,8%) у больных с хронической полисистемной патологией (заболевания системы пищеварения - 90,1%, эндокринной (55,7%), иммунной (42,6%) и сердечно-сосудистой (41,0%) систем). Хроническая механическая травма слизистой полости рта (55,7%), раздражающее, аллергизирующее и ксерогенное действие некоторых групп пероральных лекарственных препаратов (19,7%) и средств гигиены полости рта (16,4%) утяжеляют течение и провоцируют обострения заболевания.

3. Стоматологический статус больных с осложненными формами красного плоского лишая слизистой полости рта дополнительно скомпроментирован высокой интенсивностью кариеса зубов (индекс КПУ - 21,91 ± 0,54) и воспалительных заболеваний пародонта (индекс РМА - 48,13 ± 4,76), а также низким уровнем гигиены (индекс OHI-S - 3,01 ± 0,71), что определяет высокую нуждаемость в проведении терапевтической (98,8%), хирургической (33,7%) и ортопедической (75,3%) санации полости рта. Состояние стоматологической помощи у больных с непрерывно-рецидивирующим течением красного плоского лишая оценивается как недостаточное.

4. По результатам ретроспективного анализа оказания стоматологической помощи больным плоским лишаем слизистой полости рта установлены: низкий уровень диагностики, низкое качество и эффективность предшествующего лечения, отсутствие эффективного диспансерного наблюдения.

5. Применение новых многокомпонентных схем терапии, основанных на использовании топических ингибиторов кальциневрина или высокоактивных стероидов в сочетании со светотерапией Биоптрон, на 25,8% повышает эффективность традиционного лечения больных с тяжелыми рефрактерными формами плоского лишая слизистой полости рта. Местное использование ингибиторов кальциневрина сопоставимо по клинической эффективности с применением высокоактивных топических стероидов (соответственно в 76,9% и 80,0% случаев).

6. Разработанная система диспансеризации больных красным плоским лишаем слизистой полости рта обеспечивает их 100%-й охват, раннюю и точную диагностику, своевременное и эффективное лечение на основе применения новых лечебно-диагностических технологий, позволяющих улучшить и стабилизировать состояние слизистой полости рта, добиться стойкой и продолжительной (до 11,8 ± 3,2 мес.) ремиссии, положительной реструктуризации красного плоского лишая за счет увеличения процента неосложненных форм и перевода диспансерных больных в группу профилактического наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для повышения качества диагностики КПЛ СОПР рекомендуется применение хемилюминесцентной тест-системы «ВизиЛайт плюс», позволяющей обеспечить раннюю, точную и быструю идентификацию элементов поражения на всех, включая труднодоступные, участках СОПР; выявить скрытые, неопределяемые при обычном визуальном осмотре СОПР, зоны перифокального воспаления и гиперкератоза; установить истинные границы и размер очагов поражения; определить зоны, предпочтительные для забора биопсийного и цитологического материала, подозрительные на малигнизацию участки СОПР.

В комплекс лечения тяжелых деструктивных форм КПЛ СОПР целесообразно включать ингибиторы кальциневрина (крем «Элидел»), обеспечивающие противовоспалительное и неспецифическое иммуномодулирующее действие. Методика применения: апплицирование (с помощью типсов) крема «Элидел» на участки поражения (эрозии, язвы, зоны гиперемии и отека) тонким слоем дважды в день после еды, на 15-20 минут. После нанесения препарата рекомендуется в течение часа воздержаться от питья, приема пищи, гигиены полости рта. Во избежание обострения рекомендуемая продолжительность курса терапии - 4 недели. В первые дни лечения возможно

возникновение кратковременного (несколько минут) жжения СОПР в месте нанесения крема.

Использование высокоактивных топических стероидов (0,5% клобетазола пропионат) составляет «золотой стандарт» лечения осложненных форм КПЛ СОПР. Методика применения: крем «Дермовейт» наносят на СОПР строго дозировано, т.е. тонким слоем и только собственно на участки поражения СОПР; аппликации продолжительностью 5 минут, дважды в день. В течение 30 минут после нанесения препарата рекомендуется воздержаться от питья, еды. Продолжительность лечения -вплоть до полной эпителизации, но не более 4-х недель. На протяжении всего курса терапии рекомендуется одновременно назначать местные протовогрибковые препараты (1%-й крем клотримазол 2 раза в день).

Эффективность фармакотерапии осложненных форм КПЛ СОПР возрастает при сочетанном применении линейно-поляризованного полихроматичного некогерентного низкоинтенсивного света Биоптрон по методике; последовательное облучение зон поражения СОПР; продолжительность сеанса местной светотерапии - до 4-х мин. на элемент (или зону); расстояние до очага поражения - 5 см; направление светового луча -под прямым углом к пораженной поверхности с захватом 1-3 см интактной перифокальной зоны. Курс лечения - 7-10 процедур ежедневно.

Для документирования результатов обследования, лечения и диспансерного наблюдения больных КПЛ СОПР рекомендуется использование новых учетно-отчетных форм - «История болезни пациентов с заболеваниями СОПР» и «Карта диспансерного больного пациентов с заболеваниями СОПР».

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Белёва, Н.С. Комплексная оценка влияния зубных паст на слизистую оболочку полости рта и красную кайму губ (клинико-социологическое исследование) часть 1 /О.С. Гилёва, Т.В. Либик, Н.Б. Кобус, Н.С. Белёва, Е.А. Бондаренко // Институт стоматологии. - С-Петербург, 2008. - №1. - С. 26-28

2. Белёва, Н.С. Комплексная оценка влияния зубных паст на слизистую оболочку полости рта и красную кайму губ (клинико-социологическое исследование) часть 2 /О.С. Гилёва, Т.В. Либик, Н.Б. Кобус, Н.С. Белёва, Е.А. Бондаренко // Институт стоматологии. - С-Петербург, 2008. - №3. - С. 56-59.

3. Белёва, Н.С. Применение системы Clinpro Cario L-pop для определения риска возникновения кариеса / О.С. Гилева, Ж.С. Бякова, Н.С. Белёва. И.Г. Шабунина, Е.С. Гилева // Институт стоматологии. - С-Петербург, 2005. - № 4. - С. 62-65.

4. Белёва, Н.С. Обоснование и эффективность применения света Биоптрон в комплексном лечении деструктивных форм красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта / Н.С. Белёва // Материалы XI Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» и II Международной научной онкологической конференции «Онкология - XXI век». - Нидерланды - Германия -Франция, 2007. - С. 86-87.

5. Beleva, N. et al. A comparison of two lumenoscopic techniques for visualizing oral mucosal lesions 10. Gileva, N. Beleva, R. Pershina, T. Libik // Nordic-Baltic Oral Medicine meeting. - Malmo, Sweden, 2007. - P. 22.

6. Белёва, Н.С. Особенности состояния и контроль гигиены полости рта у больных с деструктивными формами красного плоского лишая слизистой полости рта /О.С. Гилёва, Н.С. Белёва, Т.В. Либик, Н.Б. Кобус // Материалы Всероссийского конгресса и республиканской конференции стоматологов Республики Башкортостан «Внедрение новых технологий при лечении стоматологических заболеваний». - Уфа,

2007.-С. 156-158.

7. Белёва, Н.С. Гигиенические показатели экосистемы полости рта и их коррекция у больных с заболеваниями слизистой оболочки полости рта на фоне сердечнососудистой патологии /О.С. Гилёва, Н.С. Белёва // Материалы VI Всероссийской конференции «Новые технологии в стоматологии». - Новосибирск, 2007. - С.74-76.

8. Белёва, Н.С. Стоматологическая документация на специализированном приеме больных с заболеваниями слизистой оболочки полости рта /Н.С. Белёва, Т.В. Либик, Е.В. Халилаева // Материалы Всероссийской научно-практической конференции студентов, аспирантов и молодых ученых. - Пермь, 2008. - С. 108-109.

9. Белёва, Н.С. Социологические исследования по оценке безопасности действия зубных паст на слизистую оболочку полости /О.С. Гилёва, Т.В. Либик, Н.Б. Кобус, Н.С. Белёва, Е.А. Бондаренко // Журнал «Маэстро стоматологии». - С-Петербург,

2008. - №30. - С. 76-79.

10. Белёва, Н.С. Факторы системного риска у больных с проявлениями красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта /Н.С. Белёва, Т.В. Либик // Материалы Всероссийской научно-практической конференции студентов, аспирантов и молодых ученых. - Пермь, 2009. - С.191-194.

11. Белёва, Н.С. Клинико-топографические особенности красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта / Н.С. Белёва //Материалы Всероссийского конгресса «Стоматология Большого Урала». - Пермь, 2009. - С. 16-18.

12. Белёва, Н.С. Ортопедический статус пациентов с проявлениями красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта /О.С. Гилёва, Н.С. Белёва, Ж.С. Яшина // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии». - Уфа, 2009. - С. 180 - 181.

Удостоверения на рационализаторское предложение.

1. № 2414 от 14.06.2007 г. «Методика субъективной оценки качества стоматологического лечения» (в соавт. с Гилёвой О.С., Халилаевой Е.В., Гилевой Е.С., Подгорным Р.В.).

2. № 2495 от 12.01.10 г. «Способ комплексного лечения деструктивных форм красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта с использованием высокоактивных топических стероидов» (в соавт. с Гилёвой О.С., Либик Т.В., Поздняковой A.A.).

3. № 2496 от 12.01.10 г. «Способ комплексного лечения осложненных форм красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта с использованием высокоактивных топических стероидов» (в соавт. с Гилёвой О.С., Либик Т.В., Дороховой Е.А.).

4. № 2497 от 15.01.10. «История болезни пациентов с заболевания слизистой оболочки полости рта» (в соавт. с Гилёвой О.С., Либик Т.В., Халявиной И.Н.).

5. № 2498 от 15.01.10. «Карта диспансерного больного с патологией слизистой оболочки полости рта» (в соавт. с Гилёвой О.С., Либик Т.В., Халявиной И.Н.).

Методические материалы.

1. Физиотерапия стоматологических заболеваний: Учебное пособие с грифом УМО для студентов стоматологических факультетов. - Пермь: ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава, 2009. - 110 с. (в соавт. с Гилевой О.С., Яшиной Ж.С., Щелконоговой М.Г., Либик Т.В., Ерофеевой Е.С.).

2. Стоматологическая документация на специализированном приеме больных с заболеваниями слизистой оболочки полости рта: Методические рекомендации для врачей - стоматологов. - Пермь, 2008. - 18 с. (в соавт. с Гилёвой О.С., Новиковым А.Ю., Поздеевой О.В., Либик Т.В., Малининой И.А.).

3. Образец написания истории болезни в пропедевтической терапевтической клинике: Методические рекомендации для студентов стоматологического факультета. -Пермь: ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава, 2009. - 31 с. (в соавт. с Козиоловой H.A., Гилёвой О.С., Андриевским Б.Н., Чернявиной А.И.).

Подписано в печать 01.02.2010. Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 1. Формат 60x90/16. Набор компьютерный. Заказ № 132/2010.

Отпечатано в типографии ИД "Пресстайм" Адрес: 614025, г. Пермь, ул. Героев Хасаиа, 105