Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Состояние здоровья медицинских работников железнодорожного транспорта в условиях его акционирования

На правах рукописи

Самарин Дмитрий Вячеславович

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА В УСЛОВИЯХ ЕГО АКЦИОНИРОВАНИЯ (на примере Московской железной дороги)

14.02.03. - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

О I

'•••'і. і Ііні

Москва, 2012 год

005045215

Работа выполнена в ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Комаров Юрий Михайлович

Дубынина Елена Ивановна, профессор кафедры экономики, управления и медицинского страхования факультета усовершенствования врачей ГБОУ ВПО Российский научный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, доктор медицинских наук, профессор

Трифонова Наталья Юрьевна, доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры общественного здравоохранения и профилактической медицины факультета управления и экономики ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России»

Ведущая организация: ФГБУ Федеральный медицинский биофизическом центре им. А.И.Бурназяна ФМБА России

Защита состоится «_»_2012 г. на заседании

диссертационного совета Д218.001.01, созданного при ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора, по адресу: 125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе, д.1, кор.1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (125438 г. Москва, Пакгаузное шоссе д. 1, к. 1.).

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Овечкина Жанна Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Здоровье человека, как социально — экономическая категория, в настоящее время представляет собой важнейший элемент национального богатства: для поддержания здоровья требуется определенная часть валового национального продукта, при этом само здоровье человека должно рассматриваться как ресурс, необходимый для производства сериальных благ и эффективного функционирования любого общества Лисицын Ю.П., 2010; Стародубов В.И., 2000, 2001, 2003, 2011; Щепин О.П., Эвчаров В.К., Максимова Т.М., 2003, 2009 и др.).

Здравоохранение в системе открытого акционерного общества [Российские железные дороги» (ОАО «РЖД») рассматривается как часть ехнологического процесса и важная составляющая жизнедеятельности и стойчивой работы отрасли в целом, как инструмент повышения [роизводительности труда (Атьков О.Ю., 2004, 2007; Солохина Л.В., 2004; Салатник В.М., 2006; Якунин В.И., 2004, 2008). Система ведомственного дравоохранения способна обеспечивать устойчивую работу железнодорожного ранспорта и тем самым участвовать в решении вопросов, связанных с его гадернизацией, выполнении государственных задач, стоящих перед отраслью в ;елом (Вильк М.Ф., 2001, 2007; Атьков О.Ю., 2005, 2007).

Эффективность и качество медицинской помощи зависят от деятельности ерсонала медицинских учреждений, его знаний, навыков и мотивации, актуальность изучения качества жизни работников здравоохранения бусловлена тем, что здравоохранение — важнейший фактор формирования цоровья населения, а работники здравоохранения — одна из социальных групп аселения, испытывающих на себе все реальные проблемы современной бщественной жизни, но призванная в известной мере амортизировать эти роблемы в ходе массовых контактов с пациентами (Ерофеев С. В., 2007; Зверский А. В., 2007; Армстронг М., 2008; Сыстерова A.A., 2006, 2008).

Работники здравоохранения находятся как в кругу собственных :изненных проблем, так и проблем своих пациентов, испытывая, при этом войную социально-психологическую нагрузку. Кроме того, работа в чреждениях здравоохранения предъявляет значительные требования к цоровью работающего, его физическому состоянию и выносливости, объему перативной и долговременной памяти, способности противостоять основным редным профессиональным факторам: биологическим, психоэмоциональным эргономическим.

Вместе с тем, до сих пор недостаточно изучен социальный статус аботников здравоохранения, их уровень жизни, мотивационный фактор рофессиональной деятельности. Решение проблем кадровых ресурсов для

з

улучшения деятельности здравоохранения требует наличия адекватной информации и мониторинга данных о качестве жизни работников учреждений, эффективности кадровой политики.

В условиях социально — экономических реформ, например акционирования, особую значимость приобретают научные исследования, посвященные комплексной оценке состояния здоровья, здоровья отдельных профессиональных групп населения, в т.ч. работников здравоохранения, с использованием специальных индикаторов (В.Ю., Гурылева М.Э, Добровольская МЛЬ, 2003; Александрова Д.М., 2006).

Повышение эффективности трудовых ресурсов на основе новых стратегий, адаптированных к конкретным потребностям разных систем здравоохранения в настоящее время является главным приоритетом.

Цель исследования: на основе комплексного медико-социального изучения состояния здоровья, уровня и качества жизни медицинских работников ОАО «РЖД» научно обосновать мероприятия по сохранению трудового потенциала исследуемого контингента.

Задачи исследования:

1. Проанализировать структурные преобразования в ведомственном: здравоохранении, качественные и количественные изменения кадровых ресурсов в период реформирования в 2007-2011 гг.;

_2.- Изучить. тенденции показателей здоровья работников негосударственных медицинских учреждений здравоохранения на Московской железной дороге (НУЗ на МЖД) за 2007-2011 гг.;

3. Оценить уровень и качество жизни медицинских работников железнодорожного транспорта;

4. Обосновать, разработать и оценить в условиях эксперимента медицинскую эффективность организационно-профилактических мероприятий по сохранению здоровья и улучшению качества жизни медицинских работников НУЗ ОАО «РЖД» с целью сохранения трудового потенциала.

Научная новизна исследования:

- проведённый анализ структурных изменений в период акционирования железнодорожного транспорта позволил оценить их влияние на формирование кадровых ресурсов, а также на сохранение трудового потенциала ОАО «РЖД»;

- впервые на основе комплекса методов статистического анализа, социологического исследования изучены тенденции состояния здоровья медицинских работников здравоохранения при изменении организационно -правовой формы медицинских учреждений ОАО «РЖД»;

- впервые на основе изучения уровня и качества жизни работников НУЗ выявлены факторы, отрицательно влияющие на формирование трудовоГ

4

мотивации, процессы профессиональной подготовки и качество медицинской помощи;

- анализ полученных данных позволил обосновать предложения для развития кадрового потенциала здравоохранения, поддержания и сохранения здоровья работников, негосударственных учреждений здравоохранения ОАО «РЖД» на примере Московской железной дороги.

Научно-практическая значимость работы.

Проведенный комплексный анализ динамики здоровья, условий и качества жизни медицинских работников здравоохранения ОАО «РЖД» позволил научно обосновать и разработать предложения по сохранению здоровья медицинских работников НУЗ на МЖД.

Полученная комплексная оценка состояния здоровья врачебного персонала позволила выявить факторы, влияющие на состояние здоровья и обосновать объемы скрининговых исследований по раннему выявлению заболеваний у медицинских работников.

Результаты исследования позволили внедрить в практическую деятельность Региональной дирекции медицинского обеспечения на Московской железной дороге мониторинг за состоянием здоровья работников здравоохранения, которая интегрируется с профессиональной моделью качества медицинской помощи.

Внедрение материалов исследования в практику. Материалы диссертационного исследования внедрены в деятельность НУЗ системы ОАО «РЖД» на Московской дороге, органов и учреждений здравоохранения г. Москвы.

Материалы исследования использованы при разработке решений Департамента здравоохранения ОАО «РЖД», Региональной дирекции медицинского обеспечения на Московской железной дороге.

Апробация работы

Работа прошла апробацию на межотделенческой конференции Федерального государственного учреждения «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора.

Основные положения работы доложены на: Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 100-летию Астраханской государственной медицинской академии «Актуальные проблемы демографической политики и состояние здоровья населения РФ» (Астрахань, 2009 г.); научно-практической конференции «Медико-социальная профилактика - основа управления здоровьем населения» (Казань, 2009); межинститутской научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы профилактической и лечебной медицины» (Москва, сентябрь 2010 г.); на XII Дорожной научно-практической конференция врачей

5

учреждений здравоохранения Московской железной дороги (Москва, март 2011г.); научной конференции с международным участием «Социально-гигиенические аспекты лечебной и профилактической медицины», г. Москва, 2011 г.

Положения, выносимые на защиту:

1 Реформирование ведомственного здравоохранения, как часть структурной реформы на федеральном железнодорожном транспорте, привело к изменению качественных характеристик его трудового потенциала;

2 Анализ тенденций показателей здоровья, условий и качества жизни медицинских работников НУЗ на МЖД выявил их значимые особенности в период изменения организационно - правовой формы медицинских организаций;

3 Обоснованные, разработанные и внедрённые в условиях эксперимента организационно-профилактические мероприятия по укреплению здоровья медицинских работников на МЖД позволили оценить их положительный эффект.

4 Проведенное исследование позволило обосновать структуру мониторинга состояния здоровья медицинских работников ОАО «РЖД» как ресурса для обеспечения качества медицинской помощи.

Публикации. Основные результаты исследования отражены в 10 научных публикациях, в том числе 4 - в издании, рекомендованном ВАК России.

Структура и объём диссертации. Диссертационная работа изложена на 155 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала, методов и этапов исследования, 3 глав, содержащих изложение результатов проведенного исследования, 52 таблиц и 14 рисунков, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 107 российских и 37 зарубежных источников и приложений.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно проведены планирование и реализация организационно-профилактических мероприятий по сохранению здоровья медицинских работников ОАО «РЖД», положенных в основу диссертационного исследования. Выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа и выбрана методология исследования, разработаны анкеты. Автором выполнены анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулировка выводов и практических рекомендаций по обоснованию предложений для сохранения здоровья работников, негосударственных учреждений здравоохранения ОАО «РЖД» в период реформирования.

6

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цель и задачи, освещены научная новизна и практическая значимость, представлены основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава посвящена обзору литературы по проблеме исследования и включает анализ отечественных и зарубежных источников информации. Представленный анализ свидетельствует о недостаточной изученности распространённости основных заболеваний среди медицинских работников НУЗ ОАО «РЖД» в сложившихся условиях реформирования, анализа факторов, влияющих на состояние их здоровья.

Во второй главе изложена программа и методика выполнения исследования. В качестве базы нашего исследования явились негосударственные учреждения здравоохранения Московской железной дороги системы ОАО «РЖД»: НУЗ «Дорожная клиническая больница им. H.A. Семашко на ст. Люблино ОАО «РЖД»; НУЗ «Отделенческая поликлиника им.1 Мая ОАО «РЖД»; НУЗ «Отделенческая поликлиника на ст. Москва-Курская ОАО «РЖД». Объектом исследования явились медицинские работники НУЗ ОАО «РЖД» и медицинские работники территориального здравоохранения г. Москвы.

Единиией наблюдения - являлся медицинский работник медицинского учреждения здравоохранения Московской железной дороги (основная группа) и медицинский работник территориального звена здравоохранения (группа сравнения). Группа наблюдения для углублённого медико-социального исследования составила 258 респондентов НУЗ ОАО «РЖД». Группа сравнения формировалась в зависимости от поставленных задач и была сопоставима по возрасту, полу, стажу работы, квалификационным категориям, в нее вошли 135 человек. Обе профессиональные группы работали в сфере отношений «Человек-Человек», ведущим фактором риска в которой является «человеческий фактор». Дифференциация проводилась по характеру работы, так как каждая из названных групп имела свои особенности в режиме и условиях жизни и трудовой деятельности, определяющих уровень здоровья.

Общий объем исследования составил 5402 единицы наблюдения. Объем исследования на всех этапах был обоснован статистически.

Период наблюдения - 2007-2011 гг.

Исследование состояло из 5 этапов (таблица 1).

Настоящее исследование проводилось по принципу многоступенчатого отбора с использованием методов сплошного и выборочного наблюдения.

На первом этапе исследования изучались структура, ресурсная база регионального отраслевого здравоохранения, сравнительный анализ показателей

7

ресурсной базы учреждений здравоохранения Московской железной дороги (МЖД) до и после реструктуризации.

Анализ сети учреждений здравоохранения МЖД, состояния ресурсной базы медицинских учреждений ОАО «РЖД», кадрового потенциала проведены сплошным методом за период 2007-2011 гг. на основе официальных данных статистических сборников Департамента здравоохранения ОАО «РЖД», годовых отчетов Региональной дирекции медицинского обеспечения на МЖД. Использовались также статистические материалы Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, внутренняя учетно-отчетная документация, а также нормативно - правовые материалы. Оценивались качественные и количественные параметры трудового потенциала

НУЗ.

На втором этапе исследования объектом изучения являлись медицинские работники учреждений здравоохранения Московской железной дороги; проанализирована динамика и тенденции показателей заболеваемости с временной утратой трудоспособности, первичного выхода на инвалидность. Исследование проводилось сплошным методом, а также с использованием выборочного метода на основе анализа первичной учетной документации, годовых статистических отчетов за период 2007-2011 гг., официальных данных Региональной дирекции медицинского обеспечения на МЖД, статистических сборников Департамента здравоохранения ОАО «РЖД».

Основным статистическим документом для изучения заболеваемости с временной утратой трудоспособности служила форма № 16 — ВН «Сведения о причинах временной нетрудоспособности». Углубленный анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности проводился выборочным методом на основании данных полицевого учета; в разработку вошли медицинские работники 3 учреждений здравоохранения с численным составом работающих в 2011 г. 1581 человек.

На третьем этапе изучен уровень и качество жизни медицинских работников на МЖД. Для оценки уровня жизни проведено социологическое исследование 258 единиц основной группы и 135 единиц группы сравнения по специально разработанной программе: Репрезентативность выборки обеспечена формулой Ю.П. Лисицына и К.А. Отдельновой (1968). Для исследования; качества жизни обследованных медицинских работников в карту «Уровень и качество жизни, работников здравоохранения ОАО «РЖД», были внесены вопросы общего опросника SF - 36 (Item Short Health Status Survey),-разработанного в Центре медицинских результатов США (MOS) в 1992 г. докторами J.E. Ware и C.D: Shorbume.

Цель исследования На основе комплексного медико-социального изучения состояния здоровья, уровня и качества жизни работников ОАО «РЖД» научно обосновать мероприятия по сохранению трудового потенциала исследуемого контингента

Задачи исследовании Проанализировать структурные преобразования в ведомственном: здравоохранении, качественные и количественные изменения кадровых ресурсов в период реформирования в 2007-2011 гг. Изучить тенденции показателей здоровья работников негосударственных учреждений здравоохранения на Московской железной дороге (НУЗ на МЖД) за 2007-2011 гг. Оценить особенности уровня и качества жизни обследованных медицинских работников. Обосновать, разработать и оценить в условиях эксперимента медицинскую эффективность организационно-профилактических мероприятий по сохранению здоровья и улучшению качества жизни медицинских работников НУЗ ОАО «РЖД» с целью сохранения трудового потенциала.

Единицы НССЛСДОВаНІІЯ Общая численность медицинских работников на МЖД - 5009 единиц -сплошное исследование Медицинские работники на МЖД - 1581 человек -выборочное исследование при углубленной оценке ЗВУТ Медицинские работники ОАО «РЖД» па МЖД 258 человек (основная группа) и медицинский персонал территориальных ЛПУ 135 человек (группа сравнения) - выборочное исследование при оценке качества жизни

База исследования НУЗ «Дорожная клиническая больница им. H.A. Семашко на ст. Люблино ОАО «РЖД»; НУЗ «Отделенческая поликлиника им.1 Мая ОАО «РЖД»; НУЗ «Отделенческая поликлиника на ст. Москва-Курская ОАО «РЖД»

Источники инфопмации Медицинская документация амбулаторно-поликлинического приёма (ф. 025/у-04 и ф. 025-12/у). Отчётная форма № 17, № 30. Углублённый анализ ЗВУТ (ф. 16-ВН) -258 карт. Русскоязычный аналог международного унифицированного опросника Йр-Зб по изучению качества жизни 258 единиц (основная группа) и 135 единиц (группа сравнения)

Методы исследования Статистический Информационно-аналитический Социологический Экспертный Непосредственного наблюдения (монографический) Организационно-функционального моделирования

Таблица 1. Методика и организация исследования

9

Для измерения состояния здоровья использовались вопросы о состоянии здоровья, взятые из опросного листа SF - 36, широко применяемого для оценки систем здравоохранения, исследования качества жизни в медицине, эффективности социальной политики. По данным опросника оценивалось общее состояние здоровья, физическая деятельность, социальная деятельность, жизнеспособность. Оценка проводилась по 100 бальной системе. Для обработки данных опросника SF — 36 использовались статистические пакеты для обработки результатов — Stat Soft Statistica v.6.

На четвёртом этапе проводился корреляционный анализ показателей здоровья медицинских работников на МЖД с показателя их качества жизни, а также изучалось влияния показателей качества жизни, здоровья медицинских работников на показатели здоровья обслуживаемого ими контингента работников МЖД. С этой целью вычислялся коэффициент детерминации.

На пятом проведено обоснование, разработка и оценка реализации организационно-профилактических мероприятий по укреплению здоровья медицинских работников ОАО «РЖД», а также обоснована структура мониторинга состояния здоровья медицинских работников ОАО «РЖД» как ресурса для повышения качества медицинской помощи.

Для решения поставленных задач в работе были использованы следующие методы исследования: информационно - аналитический, статистический, социологический, экспертный, а также метод организационно-функционального моделирования.

В третьей главе «Анализ основных этапов реформирования здравоохранения на Московской железной дороге» представлена динамика структуры и основных показателей деятельности ведомственных учреждений здравоохранения в процессе реформирования, дана характеристика кадрового потенциала и освещены вопросы воспроизводства трудовых ресурсов ПУЗ на МЖД.

Переход на договорные принципы оплаты медицинской помощи, предоставляемой медицинскими учреждениями, как в рамках медицинского обеспечения безопасности движения поездов, так и внедренного в практику страхового метода оплаты медицинской помощи работающим, обеспечение гарантий пенсионерам отрасли и членам семей работников, реализация муниципального заказа по обеспечению территориального населения бесплатной медицинской помощью, развитие оказания платных услуг

населению, ускорили процессы структурной оптимизации ведомственных учреждений здравоохранения.

Изменение технологических процессов в отрасли и выход из состава ОАО «РЖД» части предприятий, приведение структуры здравоохранения к ведомственным задачам привело в 2007-2011 гг. к уменьшению числа работающих в системе ОАО «РЖД» на МЖД на 28,4 %, прикрепленного населения - на 1,5 % (таблица 1).

Таблица 1.

Динамика численности населения, прикреплённого к ЛПУ на Московской железной дороге в 2007-2011 гг. (тыс. чел.)

Показатель 2007 2008 2009 2010 2011 Темп убыли (%)

Всего 494,2 478,8 480,7 481,7 501,8 - 1,5

Из них работающих в ОАО «РЖД» 138,7 133,6 127,9 99,6 99,2 -28,4

В 2007-2011 гг. сокращение больничных учреждений сопровождалось снижением потребления стационарной помощи на фоне интенсификации лечебно-диагностического процесса: число коек за годы наблюдения уменьшилось на треть (на 22,7 %, с 28047 до 21677), койко-дней на 1000 чел. - на 23, 9% с 1461,8 до 1920,8, оборот койки, напротив, увеличился на 33,8%.

При снижении количества посещений на одного жителя в год на 7,5 % (с 10,1 до 9,3 посещений за годы наблюдения), отмечено также снижение числа посещений с профилактической целью на 17,0% (с 45,9% до 39,3%). В результате интенсификации перевозочного процесса зарегистрирован рост медицинских осмотров в рамках договора медицинского обеспечения безопасности движения: число медицинских осмотров в. кабинетах предрейсовых медицинских осмотров возросло на 25,3 %, освидетельствования на профессиональную пригодность работников - в 1,5 раза.

В результате сокращения штатных должностей, за-период 2007-2011тг. был потерян каждый четвертый врач и средний медицинский персонал: обеспеченность врачами к 2011г. снизилась до 25,9, а среднего медицинского персонала до 62,4 на 10 тыс. населения (в 2007 г. - 29,4 и 70,3 на 10 тыс. населения соответственно).

Изменение количественных характеристик трудовых ресурсов, ротация кадров, неопределенность в условиях изменения организационно — правовой формы медицинских учреждений на МЖД привели к изменению и

її

качественных характеристик персонала ПУЗ. Доля врачей, не имеющих квалификационной категории, остается на уровне 67,0%, несмотря на то, что число врачей с сертификатами специалистов за период 2007 -2011 г. возросло (на 8,2%, с 1374 чел. До 1261). Доля среднего медицинского персонала, имеющего квалификационную категорию сократилась на 3,0% (с 2459 человек в 2007 г. до 2264 чел. в 2011 г.).

К моменту вхождения в состав ОАО «РЖД» укомплектованность медицинских учреждений врачами с учетом совместительства была 90,5%, а без учета совместительства 69,0% (коэффициент совместительства составил 1,4); хотя без ущерба для выполнения своих функциональных обязанностей, допустимым считается коэффициент совместительства от 1,2 до 1,3. Укомплектованность средним звеном медицинских работников на протяжении периода исследования находилась на стабильном уровне 93,094,0% в среднем 2007-2011 гг., а коэффициент совместительства составил вполне допустимый - 1,3.

В ходе исследования выявлено, что сохраняется негативная тенденция «постарения» кадрового состава медицинского персонала: удельный вес медицинских кадров предпенсионного и пенсионного возраста составил к 2011 г. 36,7%.

Проблема обеспеченности медицинским кадрами обострилась в связи с законодательно не регламентированным участием негосударственных учреждений здравоохранения ОАО «РЖД» в реализации Национального проекта в сфере здравоохранения, что, в первую очередь, отразилось на заработной плате.

По данным Минздравсоцразвития России средний рост заработной платы работников здравоохранения Российской Федерации в 2011 году составил 37,9%, в НУЗ ОАО «РЖД» - 35 %. Увеличение заработной платы медицинских работников первичного звена здравоохранения муниципальных и государственных учреждений привело к оттоку медицинских кадров из учреждений здравоохранения ОАО «РЖД» на МЖД на 10,6% среди врачей (с 2111 чел. физических лиц в 2007 г. до 1888 чел в 2011г.) и на 9,1% среднего медицинского персонала (с 3434 чел. физических лиц в 2007 г. до 3121 чел в 2011г.).

Изучение показателя оборота кадров (доля уволенных по отношению к среднесписочному составу) показало, что увольнялось в целом больше, чем было принято в процессе реформирования и сокращения численности штата,

реструктуризации, и передачи ЛПУ на территорию (оборот медицинского персонала составил в среднем за период наблюдения 15,1).

Анализ ситуации с медицинскими кадрами показал, что число выбывшего персонала преобладает над числом принимаемого на работу персонала, а с учетом высокого процента персонала предпенсионного и пенсионного возраста без притока молодых специалистов становится очевидным факт необходимости разработки мероприятий по сохранению здоровья медицинских работников, созданию целенаправленной корпоративной программы или кадровой политики для безотлагательного исправления ситуации и восстановления процесса воспроизводства трудовых ресурсов.

В четвёртой главе «Медико-социальная характеристика состояния здоровья и уровня жизни медицинских работников на МЖД» дана оценка тенденций изменения в состоянии здоровья обследованного контингента в условиях реформирования и детально проанализирован уровень жизни обследуемого контингента.

Установлен достоверный рост частоты заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) за период 2007-2011 гг.: с 29,8±1,1 до 55,3+1,2 случаев на 100 работающих.

За исследуемый период качественных изменений ЗВУТ не зарегистрировано. Первое ранговое место традиционно занимают болезни органов дыхания (32,6 %), второе - болезни костно-мышечной системы (13,3%), третье — болезни системы кровообращения (11,3%), четвертое -травмы и отравления (8,6%), пятое — болезни мочеполовой системы (7,8%), шестое - болезни органов пищеварения - 7,5% (рис. 1).

На изменение социальных условий (процессы реорганизации, сокращение штатов, изменение правового статуса учреждений) сильнее прореагировали женщины: если в 2007 г. частота ЗВУТ мужчин превышала показатель у женщин на 16,7%, то в 2011 г. — на 37,4 % была ниже. При отсутствии достоверного роста частоты ЗВУТ у мужчин, длительность нетрудоспособности достоверно возросла, что косвенно характеризует несвоевременность обращения и более тяжелые случаи заболеваний. У женщин, напротив, регистрируется достоверный рост ЗВУТ по частоте; случаев (в 1,9 раза) и дней (в 2,1 раза) на 100 работающих в 2007-2011 гг.

11,3 Li3,3

й болезни органов дыхания и болезни KMC

я болезни органов кровообращения а травмы, отравления, несчастные случаи в болезни МПС

а болезни органов пищеварения £ болезни кожи и ПКК « прочие

Рис. 1. Структура заболеваемости с ВУТ врачей НУЗ на МЖД в 20072011 гг. (в % к итогу).

Анализ средних показателей частоты ЗВУТ на 100 работающих (20072011гг.) позволил выявить достоверный рост у мужчин и женщин по следующим классам болезней: от внешних причин, травм и отравлений (на 116,6% мужчин и 173,3% у женщин); болезней органов кровообращения (на 191,1% у обоих полов), заболеваний костно-мышечной системы (на 116,1% у мужчин и 203,3% у женщин), заболеваниях мочеполовой системы (на 110,0% у мужчин и 215,4% у женщин) (р< 0,01)..

Показатель процента нетрудоспособности в большинстве зарубежных стран является основным, а иногда и единственным при характеристике заболеваемости с временной утратой трудоспособности; он определяет долю условно не работавших в течение всего года работников предприятий вследствие болезни. Доля нетрудоспособности врачей НУЗ на МЖД за исследуемый период представлены в таблице 3.

Как следует из данных таблицы 2, можно с высокой степенью достоверности утверждать, что ввиду роста заболеваемости с ВУТ медицинских работников в НУЗ за период 2007-2011 гг. возросло число дней нетрудоспособности по болезни и удельный вес нетрудоспособности работающих, а число условно неработающих за период 2009-2011 гг. увеличилось в 2 раза (р < 0,001). При этом начало достоверных изменений было положено в 2010 г.

Таблица 2.

Удельный вес нетрудоспособности медицинских работников на МЖД по причине ВУТ в 2007-2011 гг. (в %)

Показатель 2007 Р±т 2008 Р±т 2009 Р±т 2010 Р±т 2011 Р±т

Цоля условно не работавших в % 1,2±0,2 1,3±0,3 1,3±0,3 2,0±0,3 2,4+0,4

В табл. 3 представлены данные о потерянных человеко-годах трудовой деятельности в связи с временной утратой трудоспособности медицинских работников на МЖД.

Как представлено в табл. 3, темп прироста потерянных человеко-лет потенциальной трудовой жизни в результате ЗВУТ составил 96,5%.

Таблица 3.

Динамика трудопотерь по причине временной утраты трудоспособности медицинских работников на МЖД за 2009 - 2011 гг.

Показатель 2009 2010 2011 Темп роста 2011/2009 (%)

исло потерянных человеко-лет зудовой деятельности медицинских аботников НУЗ по ЗВУТ 22,1 36,5 43,4 96,5

При анализе уровня первичного выхода на инвалидность медицинских работников НУЗ на МЖД за период 2007 - 2011 гг. отмечено, что показатель возрос на 25% с 39 до 49 на 10 000 чел. в 2011 г. с максимальным темпом прироста (+32,1%) в 2010 г, что обусловлено увеличением стрессовых нагрузок (период резкого изменения стереотипов поведения и условий труда в период реформирования) с одной стороны, образом и качеством жизни работников здравоохранения (малоподвижный образ, жизни, невысокая зарплата, характер питания, отсутствие возможностей получать оздоровительные мероприятия и др.) с другой стороны. Это подтверждает, в частности, рост инвалидности, по причине болезней органов кровообращения в 1,5 раза. В структуре причин первичной инвалидности также качественных изменений; не произошло: первое ранговое место занимают болезни органов кровообращения (44%), на втором — новообразования (20%), третьем — болезни костно-мышечной системы (12%), четвертом - болезни эндокринной системы.

При самооценке своего здоровья большинство врачей НУЗ (65±3,7%) оценили его как хорошее и очень хорошее, среди среднего медперсонала каждый второй (53±2,2%) - как посредственное, как плохое — 2±0,6%. Самую низкую оценку здоровью дали респонденты из категории прочего персонала: каждый второй (51 ±3,3 5 %) оценил свое здоровье как посредственное, как плохое -6± 1,5%.

Число врачей, состоящих на диспансерном учете достоверно меньше, чем среднего медицинского персонала (32±3,7% против 46±4,2%) при одинаковой частоте обострений заболеваемости с ВУТ.

Для социологического исследования методом направленного отбора для изучения уровня жизни медицинских работников была сформирована выборочная совокупность из 250 респондентов различных категорий персонала негосударственных учреждений здравоохранения на Московской железной дороге (таблица 4).

Таблица 4

Распределение респондентов по категориям персонала (абс. и %)

Категория персонала Количество опрошенных (абс.) Структура (%)

Врачи 72 28,7

Средние медработники 118 47,2

Прочий персонал 60 24,1

Всего 250 100

Основную массу опрошенных составили средние медицинские работники (47,2%). Основную группу респондентов (до 78 %) составили лица от 30 до 59 лет, а по полу 93,5% - женщины. Мужчины составили всего 6,5 %, из них: врачи — 5,1%; средние - 0,4 прочие - 0,9 % .

В соответствии с программой исследования, изучение уровня жизни включало вопросы, касающиеся материального уровня жизни, потребительской корзины, питания, жилищных условий. Особый интерес представляли вопросы, необходимые для совершенствования корпоративной культуры: вопрос престижности работы в ведомственном здравоохранении, улучшения качества работы и предложения работников по данному разделу. Значительный интерес представлял вопрос о профессиональной подготовке персонала и оценки самим работником этого аспекта деятельности ввиду особой актуальности данного вопроса для успешной профессиональной деятельности медицинских работников.

Процессы реформирования ведомственного здравоохранения на МЖД в числе прочих результатов привели к увеличению нагрузки на персонал учреждений здравоохранения, к увеличению числа совместителей. Каждый второй опрошенный (50,2 ±0,11%) работает более чем на ставку, причем уровень совместительства не имеет достоверной зависимости от возраста при наибольших значениях в 20-29 лет и 40 - 49 лет, что в большей степени определяется стадиями развития семьи и, соответственно, ее потребностями.

Основной причиной совмещения, как указало большинство респондентов, является недостаток материальных средств в семье - (58 ±0,4 %), с отсутствием специалиста связывают совмещение 18± 1,01 % опрошенных, из желания овладеть другой специальностью - 8±1,6% респондентов. Коэффициент совместительства имеет средней степени обратную корреляционную зависимость от уровня дохода семьи (гху = - 0,4). Число совместителей увеличивается в возрастных группах от 40 до 59 лет и составляет 58,5 ±0,4 % от всех совместителей по причине недостатка средств в семье.

Одним из этапов исследования было изучение потребительской корзины медицинских работников НУЗ ОАО «РЖД» на МЖД.

Анализ потребительской корзины медицинских работников НУЗ на МЖД позволяет определить степень удовлетворения материальных потребностей и приоритетов в затратах семьи. Основные расходы в потребительской корзине респондентов всех возрастных групп составляют питание, содержание жилища, содержание детей — до 80%, приобретение одежды — 10%, на отдых и повышение профессионального уровня остается 5%.

Отмечается интересная динамика потребительской корзины по возрастным категориям опрошенных: так, лица от 30 до 49 лет тратят на содержание детей на 17% больше средств, чем лица старше 50 и до 69 лет, которые в виду того, что дети выросли и стали самостоятельными имеют возможность перераспределить средства семейного бюджета и увеличивают траты на приобретение одежды — до 12% и повышение профессионального уровня — до 3%.

Анализ жилищных условия показал, что свои жилищные условия как хорошие оценили 18±1,2 % респондентов НУЗ, удовлетворительные - 62±1,6 % , неудовлетворительные - 20±1,33 % . Оценка жилищных условий различается и по категориям персонала.

По данным опроса наиболее высокая доля проживающих в неудовлетворительных условиях регистрируется среди прочего персонала НУЗ— 35,2 %, среднего медперсонала -15,6% , врачей -12%.

Питание своей семьи в целом как хорошее оценили 18±2,3% респондентов, как удовлетворительное 72±1,5%, как неудовлетворительное — 10± 1,0%. Респонденты из категории прочего персонала оценили питание своей семьи как неудовлетворительное в 13± 2,3 % случаев, а среднего медперсонала - в 10,5± 1,35%. Респонденты - врачи оценили свое питание как «хорошее» достоверно чаще по сравнению с другими категориями работников (р<0,05).

Изменения материального уровня в лучшую сторону отметили 3,6±1,1% респондентов, в худшую — 16,7±1,2%, сочли не изменившимися — большинство респондентов (69,8±1,5%).

Таким образом, анализ динамики состояния здоровья и уровня жизни в период акционирования отрасли позволяет сделать вывод о значительном воздействии на медицинский персонал Московской железной дороги социально - экономической ситуации, связанной с изменением организационно-правового статуса учреждений.

Пятая глава «Организационно-профилактические мероприятия по укреплению здоровья медицинских работников НУЗ на МЖД и улучшению качества их жизни». Интервьюирование с использованием опросника БР - 36 позволило установить, что медицинские работники НУЗ на МЖД являются такой категорией работников, мотивация к работе у которых определяет и их мировоззрение, и мироощущение, и жизнеспособность — показатели физического функционирования (ФФ), жизнестойкости (Ж), ролевого физического функционирования (РФФ). Данные показатели качества жизни (КЖ) выше показателей общего здоровья (03), социального функционирования (СФ); ролевого эмоционального функционирования (РЭФ) в среднем в 1,2 раза. Срабатывает основной принцип медицины — все усилия направлены на оказание помощи пациентам, при этом вопросам собственного здоровья внимания уделяется меньше (показатели 03 и ПЗ ниже показателя ФФ соответственно на 17% и 20%). Кроме того, ввиду сложившейся сложной социальной ситуации (изменение организационно — правового статуса медицинских учреждений в системе ОАО «РЖД» на МЖД, потеря социальных льгот, низкая заработная плата, неудовлетворяющие работников материальные условия существования семьи

и т.д.) отмечается низкий показатель социального функционирования — он ниже показателя физического функционирования на 18%.

В опроснике ББ - 36 помимо уже рассмотренных показателей КЖ существует шкала оценки показателей по суммарным позициям: ФКЗ — физический компонент здоровья и ПКЗ — психический компонент здоровья.

Возрастная динамика суммарных коэффициентов КЖ у медицинских работников НУЗ на МЖД представлено в таблице 5.

Уменьшение суммарного показателя ФКЗ (физический компонент здоровья) с возрастом связано с ухудшением состояния здоровья, стрессом, низким уровнем жизни и доходов работников НУЗ. Увеличение суммарного показателя ПКЗ (психический компонент здоровья) к возрасту 60 — 69 лет связано с обретением социальной значимости в обществе, уверенности в себе, уважения коллег и достижения определенных высоких статусных позиций в карьере.

Таблица 5

Соотношение суммарных коэффициентов оценки качества жизни (физический и психический компонент) у медицинских работников НУЗ по возрастным группам

Суммарные коэффициенты качества жизни Возраст (в годах)

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 Всего

ФКЗ 59;1 59,2 58,4 58,8 57,7 57,3 58,4

ПКЗ 49,1 49,3 49,6 50,8 50,4 52,5 50,7

Сравнение интегральных показателей КЖ у врачей на МЖД и территориальных ЛПУ показывает, что физический и психический компоненты здоровья у врачей ведомственной системы здравоохранения на МЖД в среднем превышают аналогичные у врачей территориальной системы здравоохранения на 3-8 единиц (таблица 6).

Таблица 6

Сравнение интегральных показателей КЖ у врачей различных систем здравоохранения

Показатели ФКЗ ПКЗ

НУЗ на МЖД 58,4 50,9

Территориальные ЛПУ 50,1 47,8

Возможно, это связано с тем, что реформирование системы ведомственного здравоохранения на железнодорожном транспорте, требующая значительных затрат физических и психических сил медицинских работников, в конечном итоге способствует выработке высокой социальной адаптации к изменяющимся условиям работы и жизни, мобилизуя работника. За период реформирования формируется высокая социальная и ментальная самооценка и понимание своей ключевой позиции в системе, что проявилось в достоверно более высоких показателях РЭФ, ПЗ и СФ врачей НУЗ на МЖД по сравнению с врачами территориальных учреждений здравоохранения (р < 0,05).

Установлено, что показатели качества и уровня жизни медицинских работников негосударственных учреждений здравоохранения на такие как уровень заработной платы, покупательная способность, материальные условия в семье, удовлетворенность от работы имеют средней силы корреляционную зависимость с физическим самочувствием персонала (гху = 0,5).

Установлено воздействие показателей качества жизни медицинских работников на показатели здоровья работников Московской железной дороги. Выявлено, что влияние уровня заработной платы и покупательной способности медицинского персонала на МЖД на заболеваемости с ВУТ и первичный выход на инвалидность среди работников железнодорожного транспорта составляет от 28 до 36%. Показатели здоровья персонала негосударственных учреждений здравоохранения (первичный выход на инвалидность и заболеваемость самого персонала) - достаточно сильно определяют ЗВУТ и показатель первичного выхода на инвалидность обслуживаемого контингента — от 49 до 81%.

Значительное влияние показателей здоровья медицинского персонала на показатели здоровья обслуживаемого контингента указывает на необходимость разработки организационно-профилактических мероприятий по укреплению здоровья и повышению качества жизни персонала ЖГУ, что в последствии, способно повлиять на улучшение оказываемой медицинской помощи работникам железнодорожного транспорта и ощутимо снизить экономические потери отрасли.

Научное обоснование и разработка лечебно-оздоровительных и профилактических программ для медицинских работников (схема 1) включала несколько блоков мероприятий (организационных, профилактических и социально-психологических).

Внедрение в рамках эксперимента в НУЗ на МЖД системы профилактики риска развития наиболее распространённой патологии среди медицинских работников показало благоприятное влияние на состояние их физического и психологического здоровья. В рамках исследования оценена медицинская эффективность внедренной модели организационно-профилактических мероприятий.

За период ее активного использования в целях оздоровления обследованных произошло снижение уровня ЗВУТ обследованных снизился со 61,8 случаев на 100 обследованных до 45,2 случаев (темп убыли 26,9%; <2=+0,531, т=±0,002, р<0,001 и <3 =+0,675, т=±0,003, р<0,001).). Достоверно сократился в 1,4 раза (р<0,01) удельный вес лиц, имеющих 3-ю группу здоровья, и в 2,1 раза увеличился удельный вес лиц с первой группой здоровья. Кроме того, достоверно в 1,4 раза увеличилась медицинская активность медицинских работников, и в 1,6 раз улучшилось их психоэмоциональное состояние.

Важным моментом было изменение показателей качества жизни (физического и психического компонентов) у медицинских работников НУЗ на МЖД на 3 единицы составил 61,4 и 53,9 соответственно.

Схема 1. Модель организационно-профилактических мероприятий по сохранению здоровья медицинских работников НУЗ ОАО «РЖД».

Как видно из представленной схемы, проблема, связанная с состоянием здоровья медицинских работников может быть решена на основе целенаправленного, поэтапного и комплексного подхода с учетом современных тенденций в улучшении общественного здоровья. Мониторинг состояния здоровья осуществляется поэтапно с участием всех заинтересованных сторон.

Реализация данной модели позволяет улучшить состояние здоровья медицинского персонала лечебно-профилактического учреждения как ресурса для повышения качества медицинской помощи, что наглядно представлено на схеме 2.

Таким образом, целенаправленные рекомендации по улучшению состояния здоровья медицинских работников ОАО «РЖД» на примере МЖД и их реализация позволяют изменить показатели здоровья в благоприятную сторону, а разработанная структурно-функциональная модель обеспечения качества медицинской помощи имеет универсальный характер. Ее внедрение не требует больших финансовых вложений и может быть использована в любом медицинском учреждении.

Схема 2. Структура интеграции с моделями обеспечения качества медицинской помощи

выводы

1. Реформирование ведомственного здравоохранения привело к ряду серьезных изменений. Оборот врачей и средних медицинских работников, как показатель рационального подбора специалистов, за исследуемый период не имеет тенденции к снижению и составляет в среднем за годы исследования 15,3% соответственно при уровне совместительства врачей 1,4; среднего медицинского персонала 1,3. Реформирование привело к уменьшению числа работающих в системе ОАО «РЖД» на МЖД на 28,4 %, прикрепленного населения - на 1,5 %. Более половины врачей (62,0 %) не имеют квалификационную категорию. Более трети медицинских работников (36,7 %) — лица предпенсионного и пенсионного возрастов.

2. Реорганизация медицинских учреждений Московской дороги привела к тому, что число коек за годы наблюдения уменьшилось на треть (на 22,7 %, с 28047 до 21677), койко-дней на 1000 чел. - на 23, 9% с 1461,8 до 1920,8, оборот койки, напротив, увеличился на 33,8%. При снижении количества посещений на одного жителя в год на 7,5 % (с 10,1 до 9,3 посещений за годы наблюдения), отмечено также снижение числа посещений с профилактической целью на 17,0% (с 45,9% до 39,3%).

3. Регистрируется достоверный рост заболеваемости с временной утратой трудоспособности медицинских работников на МЖД: прирост числа случаев на 100 работающих за период 2007 - 2011 г. составил 81,9%. Уровень ЗВУТ по причине болезней органов кровообращения вырос в 2,5 раза, заболеваний костно-мышечной системы - в 2,4 раза, заболеваний органов пищеварения - в 1,95 раз, от внешних причины, травм - в 2,6 раза. На изменение социальных условий сильнее прореагировали женщины: частота ЗВУТ у мужчин была ниже на 37,4 % по сравнению с женщинами. У женщин также регистрируется достоверный рост ЗВУТ по частоте; случаев (в 1,9 раза) и дней (в 2,1 раза) на 100 работающих в 2007-2011 гг.

4. Рост ЗВУТ медицинских работников НУЗ на МЖД обусловил увеличение социально-экономического ущерба. Удельный вес нетрудоспособности вырос в 2 раза, темп прироста числа потерянных человеко-лет трудовой деятельности среди работников ПУЗ составил 96,4%. За исследуемый период уровень стойкой утраты трудоспособности вырос на 25%.

5. Анализ уровня жизни медицинских работников показал, что каждый четвертый опрошенный врач НУЗ на МЖД (27±2,5 %) и десятый средний медицинский работник (9,4±1,6%) отмечает улучшение материального

положения семьи в 2007 - 2009 гг.; прочий персонал считает, напротив, что ситуация ухудшается (жилищные условия — на 35%, питание - на 15%, материальные условия — на 30%).0сновные расходы в потребительской корзине респондентов, всех возрастных групп медицинских работников НУЗ, составляют питание, содержание жилища, детей — до 80%, приобретение одежды — до 10%, на отдых и повышение профессионального уровня остается 5%. Врачи НУЗ на МЖД тратят на повышение профессионального уровня около 3% финансовых средств (мужчины — 4,8%, а женщины — 2%), средний медперсонал - 1% (как мужчины, так и женщины), прочий персонал - менее 1%.

6. Изучение качества медицинских работников жизни выявило, что самые высокие показатели качества жизни (КЖ) имеют лица в возрасте от 20 до 29 лет, кроме показателей социального функционирования и ролевого эмоционального функционирования. Сравнение интегральных показателей КЖ у врачей НУЗ на МЖД и территориальных ЛПУ показывает, что физический и психический компоненты здоровья у врачей ведомственной системы здравоохранения на МЖД в среднем превышают аналогичные у врачей территориальной системы здравоохранения на 3-8 единиц (58,4 против 50,1 по физическому компоненту и 50,9 против 47,8 по психическому компоненту).

7. Анализ эффективности разработанной и апробированной системы организационно-профилактических мероприятий среди врачей акушеров-гинекологов свидетельствует, что внедрённые мероприятия являются эффективными и востребованными, позволяющими улучшить состояние здоровье и качество жизни медицинских работников НУЗ на МЖД. Мониторинг состояния здоровья осуществляется поэтапно с участием всех заинтересованных сторон.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложить Минздравсоцразвитию России утвердить на федеральном уровне научно обоснованные нормативно-методические аналитические тесты для скрининг-диагностики функциональных изменений в состоянии здоровья среди медицинских работников ОАО «РЖД».

2. Департаменту здравоохранения ОАО «РЖД» для оздоровления медицинских работников, сокращения материальных потерь, связанных с ЗВУТ и выходом на инвалидность работников, а также повышения экономической эффективности и качества медицинской помощи

прикрепленному контингенту, необходимо систематически заниматься изучением показателей заболеваемости, персонала медицинских учреждений с последующей выработкой мероприятий по снижению ЗВУТ.

3. Рекомендовать Департаменту здравоохранения ОАО «РЖД» и руководителям НУЗ системы ОАО «РЖД» проведение мониторинга качества жизни медицинских работников на постоянной основе для оценки эффективности кадровой, политики и принятия стратегических решений по вопросам воспроизводства кадровых ресурсов.

4. Разработанная структурно-функциональная модель управления качеством медицинской помощи имеет универсальный характер. Ее внедрение не требует больших финансовых вложений и может быть использована в любом медицинском учреждении.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Самарин Д.В. Особенности профессиональной деятельности врачей негосударственных учреждений здравоохранения ОАО «РЖД»// Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы демографической политики и состояние здоровья населения РФ». Астрахань, 2009. -С. 37-39.

2. Самарин Д.В. Социологическое исследование как инструмент изучения проблем качественной профессиональной деятельности медицинских работников ОАО «РЖД»// Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы демографической политики и состояние здоровья населения РФ». Астрахань, 2009. -С. 44-47.

3. Самарин Д.В. Комплексное социально-гигиеническое исследование состояния здоровья врачей и среднего медицинского персонала // Материалы научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы профилактической и лечебной медицины» (г. Москва, 2010 г.). - М., 2010. -С. 60-63.

4. Самарин Д.В. Медико-организационные подходы к профилактике здоровья медицинских работников НУЗ ОАО «РЖД»// Материалы научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы профилактической и лечебной медицины» (г. Москва, 2010 г.). - М., 2010. -С. 65-67.

5. Самарин Д.В. Совершенствование мероприятий по укреплению здоровья врачей с хроническими заболеваниями// Материалы научной конференции с международным участием «Социально-гигиенические

аспекты лечебной и профилактической медицины» (г. Москва, 2011 г.). - М., 2011.-С. 36-40.

6. Самарин Д.В. Социально-гигиеническая характеристика уровня и качества жизни медицинских работников ОАО «РЖД» в период реформирования// XII Дорожная научно-практическая конференция врачей учреждений здравоохранения Московской железной дороги (г. Москва, 2011 г.).-М., 2011.-С. 165-167.

7. Самарин Д.В. Концептуальные подходы совершенствования системы медицинского обеспечения на станциях железнодорожных вокзалов//Ж. Вестник медико-стоматологического института. - 2011. - №3. -С. 41-45.

8. Самарин Д.В. Организация медико-реабилитационной помощи пассажирам на железнодорожных вокзалах//Ж. Вестник всероссийского общества специалистов по медико-соцнальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. - 2011. - №3. -С. 46-49.

9. Самарин Д.В. Особенности оказания медицинской помощи в медицинских пунктах железнодорожных вокзалов// Электронный вестник: Социальные аспекты здоровья населения.- 2011.- №5 (21)// http://vestnikmednet.ru.

10. Самарин Д.В. Организационно-методические подходы оценки состояния здоровья и качества жизни медицинских работников железнодорожного транспорта//Вопросы стандартизации. 2012. № 5-6. С. 37-40.

Заказ № 448. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru