Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Состояние вегетативной нервной системы и способы коррекции вегетативной дисфункции у детей с билиарной патологией

На прстах рукописи

ПОЗ «хУ

Мамлеев Раушан Нуровнч

СОСТОЯНИЕ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И СПОСОБЫ КОРРЕКЦИИ ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСФУНКЦИИ У ДЕТЕЙ С БИЛИАРНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

14.00.0е) - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань - 1999

Работа выполнена в Казанском государственном медицинском университете

Научный руководитель:

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.П. Булатов

доктор медицинских наук, профессор 1У1.Ф. Исмагилов

академик АНТ РТ, доктор медицинских наук, профессор О.И. Пикуза, кандидат медицинских наук, доцент В.Ф. Прусаков

Ведущее учреждение: Российский государственный

медицинский университет

Защита состоится £ " С л /У" 1999 г. в '/о час. мин. на заседании диссертационного Совета К 084.29.02 Казанского госуда ственного медицинского университета по адресу: 420012, г.Казань, ) Бутлерова, 49.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казансъ государственного медицинского университета (ул. Бутлерова, 491'В").

Автореферат разослан " (<-£>№(1999 г. Ученый секретарь

диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор В.Д. Менделевнч

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Заболевания желчевыдел ительной системы у детей занимают одно ервых мест в структуре болезней пищеварительного тракта неинфек-1ной этиологии. За последние годы частота заболеваний желчевыде-льной системы у детей возросла вдвое и составляет около 80% от всей логин желудочно-кишечного тракта (Лабанаускас Л.Б., 1980), По честву обращений в поликлиники билиарная патология у детей уже ас занимает ведущее место, тем не менее отмечается ее дальнейший (Харитонова Л.А., Щадрин С.А., 1993). Начинаясь в детском возрасте, билиарная патология у взрослых бретает подчас прогредиентное течение и нередко способствует ран-швалидизации больных (Дедерер Ю.М. и др„ 1983; Шалимов A.A. и 1993). Увеличение числа детей, страдающих органическими заболе-ями желчевыделительной системы, делает еще более актуальной про-у ранней диагностики билиарной патологии на стадии функциональ-а следовательно - обратимых изменений.

Роль нейровегетативных нарушений в возникновении и хронизацни арной патологии общепризнана (Лурия P.A., 1935; Ногаллер A.M., ; Тополянский В.Д, Струковская М.В., 1986; Райский В.А., 1988; ю А Г., 1991; Бацков С.С. и соавт., 1996; Bergman G., 1936; Schondube 1956). Однако, большинство перечисленных работ проведено у ин-iCTOB и не касается вопросов педиатрии. Редкие публикации, посвя-[ые состоянию вегетативной нервной системы (ВНС) у детей с били-л патологией (Ляликова В.Б. и др., 1985; Кубергер М Б. и др., 1989; 1 Т Ф. и др., 1990; Машнаускене М.А. и др., 1996, 1998), недостаточ-:вещают эту тему и содержат подчас противоречивые выводы. Делая it на преимущественно сегментарных расстройствах, противопо-яя симпатический и парасимпатический отделы ВНС, авторы прово-араллели с нарушениями сфинктерного аппарата желчевыделитель-истемы. Остается неясной роль ВНС и ее дисфункции в становлении [«ческой патологии бнлиарного тракта, в том числе - холелитиаза. эы не уточняют, какие именно особенности вегетативного гомеостаза ие вегетативные нарушения наблюдаются у детей с билиарной пато-¡й, оперируя общим термином "вегето-сосудистая дистония". Кроме

того, диагностируя у этих детей вегетативную дисфункцию, авторь предлагают конкретных схем вегстотропной терапии, перечисляя мн> ство препаратов без оценки их эффективности,

Цель исследования

Изучить состояние вегетативной нервной системы и разрабо методы коррекции ее дисфункции у детей с заболеваниями желчевыв щих путей.

Задачи исследований

I. Обследовать вегетативный статус у детей с заболеваниями > чевыделительной системы.

2 Установить роль вегетативной дизрегуляции в патогенезе б( арной патологии.

3. Выявить особенности вегетативного реагирования в зависим« от стадии поражения бшшарного тракта.

4. Изучить наиболее значимые факторы риска развития сочетай патологии желчевыделительной системы и вегетативной нервной стемы.

5. Разработать патогенетические методы коррекции дисфункции гетативной нервной системы у детей с билиарной патологией с уче типа вегетативного гомеокинеза.

Научная новизна

В результате проведенных исследований впервые установлена г чинно-следственная связь между патологией билиарного тракта и ф^ циональным состоянием ВНС. Раскрыты типы вегетативного реагир« ния и систематизированы вегетативные нарушения у детей с забол' ниями желчевыделительной системы различных видов и срока давне основного заболевания.

Выявлено гтрогрессирование вегетативной дизрегуляции по л трансформации функциональных расстройств желчевыделительной стемы в органическую патологию.

Обоснован новый принцип дифференцированного лечения бил» ной патологии., заключающийся в воздействии на соответствующие о

ШС в зависимости от стадии поражения билиарного тракта и типа гативного реагирования.

Впервые показана эффективность вегетотропной терапип заболева-желчевыделительнои системы димефосфоном и беллатаминалом.

Практическая значимость

Обоснована необходимость комплексного вегетологического обеления, включающего определение исходного вегетативного тонуса, гативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности, диагностики билиарной патологии у детей.

На основании общеклинического и вегетологического обследования -говлена зависимость между типом вегетативного реагирования и знью поражения билиарного тракта.

Разработана новая схема коррекции вегетативных нарушений у де-! зависимости от стадии билиарной патологии: показано применение фосфона при преобладании дискинетических нарушений билиарного га и беллатаминала - при активации воспалительного процесса; вы-щ низкая терапевтическая активность белластезина при патологии арной системы у детей.

Реализация работы

Результаты исследований внедрены в практику работы Детского цинского центра Министерства Здравоохранения Республики Та-~ан, детского стационара городской клинической больницы № 18, в 1ый процесс кафедр детских болезней №1 и № 2 педиатрического льтета Казанского Государственного Медицинского Университета.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на проблемной комиссии по :ой гастроэнтерологии Нижегородского НИИ детской гастроэнтеро-I (1996), научно-практических конференциях молодых ученых У (Казань, 1996, 1997, 1998), проблемной комиссии по педиатрии некого государственного медицинского университета (1997), Респу-1 некой научно-практической конференции "Хронические заболева-' детей" (Чистополь, 1997).

Положения, выносимые на защиту

1. Дисфункция вегетативной нервной системы является важней и патогенетическим механизмом формирования и хронизашш бнлиар: патологии.

2. Тип билиарной патологии зависит от выраженности вел тивной дизрегуляции.

3. Кардиоинтервалографические показатели - высокоинформат ный критерий эффективности лечения детей с патологией билиарн тракта при динамическом наблюдении.

4. Рациональная патогенетическая терапия заболеваний желчевь лительной системы должна включать дифференцированное назначе вегетотропных препаратов - димефосфона или беллатаминала.

Публикации

По теме диссертации опубликовано семь научных работ, список торых приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы

Диссертационная работа изложена на 149 страницах машинопис го текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собстЕ ных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаи указателя литературы, включающего 280 отечественных и 63 зарубежт авторов. Диссертация иллюстрирована 21 рисунком и 35 таблицами.

Материал п методы исследования

Работа выполнена на базе Детского медицинского центра Мини-ства здравоохранения Республики Татарстан и детского стационара I городской больницы г. Казани.

С целью выяснения функционального состояния сегментарного и ;егментарного уровней ВНС у детей с билиарной патологией различ-видов и срока давности основного заболевания нами проведено ком-:сное исследование вегетативного статуса у 148 больных детей и 20 й контрольной группы. Комплекс вегетологического обследования эчал изучение: I) исходного вегетативного тонуса (ИВТ) с помощью ^иоинтервалографин (КИГ) и диагностической таблицы Вейна А.М., ¡тированной для детского возраста; 2) вегетативной реактивности по 1ым КИГ; 3) вегетативного обеспечения деятельности (ВОД) с исполь-нием активной 10-минутной клиноортостатической пробы (КОП).

Все больные в зависимости от типа билиарной патологии были раз-ны на 3 группы. Первую группу составили 32 больных (21,6% от об) числа обследованных) с дискинезней желчевыводящих путей ВП), вторую - 95 пациентов (64,2%) с хроническим холециститом, »ю - 21 больной (14,2%) с желчнокаменной болезнью (ЖКБ). Группу роля составили 20 практически здоровых детей.

По половому составу больные распределились следующим образом: чики - 65 (44 % от общего числа), девочки - 83 (56 %).

Наследственная отягощенность по патологии желчевыделительной змы выявлена у 40,5% больных, а по вегетативной патологии - у Уо, чаще - по материнской линии (87,2%). Неблагополучное течение ценности и родов отмечалось у матерей большинства обследованных I (89,2 %), при этом у детей с хроническим холециститом отмечено эверное преобладание количества факторов перинатального неблаго-чия (р<0,05).

Диагноз билиарной патологии верифицирован на основании жалоб того, анамнестических данных, клинического обследования, ультра->вого исследования печени и желчевыводящих путей с желчегонным >зком, фракционного дуоденального зондирования, лабораторных ых. Примененные диагностические методы отражены в табл. 1.

Табл. 1

Объем проведенных исследований

Название метода Число

исследовании

ультразвук-опое исследование нечепп н 192

желчевмкодящнх путей

фракционное дуоденальное зондирование 112

kick цюкардши рафии 184

фнбршастродуодеиосконня 140

j. icKipo лщефалография 37

ШПНИСфаЛОСКОНИН 122

покаршш рафия 56

компьютерная томографии 7

мапштно-реюнаисшш юмог рафия 10

нероралышн холецпстографии 16

рентгенография шейного отдела нолюночника 31

клш/ический ¡iiuluu iqionu с лейкоформулон 193

общий анализ мочи 172

анализ кала на яйца глжч и ином лямблий 168

биохимический анализ кропи 185

AST 185

ALT 185

общий белок 144

щелочная фосфагаза 127

билирубин 172

оценка ИВТ по таблице А.М.Всйиа 218

кар июнизериало! рафии 744

В КЛШЮТЮ. 10/KC1IHH 462

и орюнробс 282

клииоортостатнческая проба 224

Результаты исследований и их обсуждение

Оценка ИВТ по таблице Вейна А М. выявила у детей с бплиарной логией преобладание дистонического варианта (56,1 % от всех боль-I, несколько реже отмечалась ваготония (42,6 %), крайне редко - сим-¡котония (1,3 %). Нормальный ИВТ не отмечался ни в одной группе.

У детей с ДЖВГ1 отмечалось преобладание ваготония (рис. I). Орга-:ская патология билиарной системы у детей сопровождалась преобла-гем смешанного типа ИВТ, при этом при хроническом холецистите ония встречалась достоверно чаще, чем ваготония (р< 0,05).

г»о

5040 30 20 10

ПДипоння □ Наг о Iопия ШСтшашкокшия

ДЖИП

Холсцнспп

ЖКЬ

Рис. 1. Распределение типов ИВТ в зависимости ог формы поражения билиарной системы у детей.

Интересным оказалось сравнение количества вегетативных призна-у детей с билиарной патологией и практически здоровых детей, Так, 1 у здоровых детей число симпатикотонических признаков не превы-о 1,6±0,32„ а парасимпатикотонических - 7,0+0,62, то во всех трех тпах оно было достоверно выше, достигая у детей с хроническим хо-лститом 3,69+0,28 и ¡7,38+0,45 соответственно. Сравнение количества тативных признаков у детей с различными типами билиарной патоло-выявило максимальное количество ваготонических признаков у детей юническим холециститом (достоверно выше, чем при ЖКБ и ДЖВП). :импатикотоническим признакам достоверной разницы не выявлено.

Выявлена положительная коррелятивная связь между количест вегетативных признаков и суммой клинико-ультразвуковых призна (г=0,43). Таким образом, чем выраженнее вегетативная симптоматика, серьезнее поражение билиарного тракта.

Проведение КИГ показало, что такой ваготонический показат как индекс напряжения до или после ортопробы менее 30 усл.ед., ч, всего выявлялся у детей с хроническим холециститом (рис.2).

" :___I_,___1__|___I I_

ж к г;

1 1 1 1....... I.............т~ I__L

X ол сune 1 и г

-EIZZIirr~ ..._I_ I ~~~~~1 |

джин I

----1---1--- ■ I--------------

и 1» 20 30 40 50 60 70

Рис.2. Частота выявления показателя "ИН<3(Г у детей с различными форма' билиарной патологии ( в % от числа больных в данной группе. • - разница с ДЖВП достоверна. р< 0.001).

Весьма интересным оказалось выявление у детей с билиарной п; логией вегетативных признаков, которые можно объединить в комш дизэстезических расстройств (кардиалгии, приступы сердцебиения, б в ногах по вечерам и ночью, частые головные боли, зябкость, непер< симость духоты, жалобы на "одышку", вздохи, апатичность, игтохондр ность, склонность к депрессии, сниженная психическая активность, ( покойный сон). При хроническим холецистите они отмечались чаще, в других группах; проведенный корреляционный анализ выявил поло тельную коррелятивную связь между наличием хронического холецист и количеством вегетативных жалоб дшэстезического характера (г-0,3£ то время, как при других формах поражения билиарной системы icoppt тивная связь была отрицательной (г=-0,29 при ДЖВП и -0.19 при ЖКБ

Изучение вегетативной реактивности по отношению индексов пряжения в ортоположении и в состоянии покоя ("ИНуИН,") позвол констатировать преобладание гиперсимпатикотонической реактивно во всех группах (табл. 2, рис.3).

Проведение активной 10-минутной КОП выявило преобладание достаточного вегетативного обеспечения деятельности во всех груп (89,9 % всех больных); этот тип ВОД отмечался при органической п;

ш желчевыделительной системы достоверно чаще (р<0,01 при холе-гите и р<0,05 при ЖКБ). При ДЖВП чаше, чем в других группах, от-5лось нормальное ВОД (р<0,01) (табл.2, рис.4).

□ Но|талыш|

□ Лшмпатнюшшнмгисая

□ Гша'рсттапнсо-ншнческан

ДЖИМ

Хрпшгнтмш

*1П1'1|!1С'П1!

Хшс.'нгша!

Рис. 3. Вегетативная реактивность при различных формах поражения бнлиарнои системы у детей

- ——--

8 Н>[м;1.гмк«с

□ 11е.1(кпатг «"п в ¡е

О (Ьбьшшюе

--1ГЧ7

к.' Ц 4

ДЖ1Ш Хршшческин Хите.вгиш

миепистш

Рис.4, Вегетативное обеспечение деятельности при различных формах поражения билиарной системы у детей

И)

Во всех группах отмечалось преобладание гипердиастоличса типа КОП, чаще - у детей с хроническим холециститом (66,3% дет( данной группе). Этот вариант КОП считается наиболее дезадаптиш (Белоконь Н А., Кубергер М.Б , 1987), его выявление свидетельству! высокой активности а-адренорецепторов на фоне сниженной чувс* тельности Рз-адренорецепторов к катехоламинам. Уместно подчерки что активация а-адренорецепторов желчевыводящих путей приводит t спазмированию и нарушению пассажа желчи (Запруднов A.M., 1991).

Свидетельством нарастающей астенизацпи симпатического от; ВНС также являлось более частое выявление симпатикоастеничео варианта и отсутствие гиперсимпатикотонического варианта КОП у де с ЖКБ

Суммарные данные о вегетативном гомсокинезс у дстсп с бил парной тологисн представлены в табл.2.

Табл.

Показатели вегетативного статуса при различных формах поражения бмлиярной системы у детей (в %).

Показа! ели вегетативного статуса Д7К1Ш (N=32) Хронически!! МШеЦИСИИ (N=95) жкк (N=21) Beer« (N=1-18

Исходный вегетативный тонус

I. Симпатикотония 3.!* 1.1* 0* 1.3*

11. Парасимпатлкотония 50.0 38.1)** 47.6 42.6

III. Днстошш 46,9*** 60.0*** 52.4*** 56.1**

Вегеташвнаи реактивность

I. Нормальная 21.9 26.3* 28.6 25.7

11. Асимпатикотоническая 15.6** 8.4** 19.0 11.5**

Ш.Гипсрснмпатикотоничсская 62.5*** 65.3*** 52,4 62.8**

Вегетативное обеспечение

дея'1С.'1Ы10С'1п

1. Нормальное 18,8 3.2 9.5 7.4

П. Избыточное 6 2** 2.1** <)** 2.7**

III. Недостаточное 75,0*** 94 7*** 90 5*** 89.9*;

* - Puu <0.05: ** - Ри-ш< 0.05;***-Рим <0.05.

Выявленные вегетативные нарушения у обследованных детей были матизированы п соответствии с общепринятой классификацией ттов М.Ф., 1986) (табл. 2, рис 3).

ДЖВП Холец??сшт ЖКБ

Ряс. 3. Синдромы вегетативных нарушении при различных формах поражения билиарной системы у детей

Признаки вегетативной лабильности отмечались у 8,8 % детей, у с ДЖВП чаще, чем при хроническом холецистите (р<0,001). Снн-вегетативной дисфункции с перманентным течением наблюдался у о больных, при этом по мере трансформации функциональных на-ний желчевыделительной системы в органическую патологию число с перманентным течением вегетативной дисфункции закономерно ¡чивалось. Пароксизмальное течение вегетативной дисфункции от-юсь у 21,6% больных, чаще наблюдались ваго-инсулярные кризы Уо от общего числа больных), в 2 раза реже - симпато-адреналовые :сизмы, у 3 больных кризы имели смешанный характер. Чаще веге-ные кризы отмечались в группе детей с хроническим холециститом % больных в данной группе), Таким образом, у детей с билиарной югией перманентное течение вегетативной дисфункции наблюдалось верно чаще, чем вегетативная лабильность (р<0,001) и пароксиз-

мальное течение вегетативной дисфункции (р<0,001); пароксизмал течение вегетативной дисфункции отмечалось чаще, чем вегетати лабильность (р< 0,01).

Табл.3

Синдромы вегетативных нарушений у детей е различными формами билиарной патологии

Вегетативные нарушении джвп Хронический холецистит Холе, ш пни Веек

п=32 %* п=У5 %* п=21 о/ * /О п=148 <

Всгепшшш лабильность 8 25.0 4 4.2 1 4,8 13

Синдром вс»'стапшиой

дисфункции

с перманентным 20 62.5 67 70,5 16 76.2 103 (

течением

с пароксизмальным

течением 4 12.5 24 25.3 4 19 32 -

* - от общего числа больных в данной группе

** - от общего числа обследованных

У большинства больных отмечались те или иные функциональ изменения сердечно-сосудистой системы (кардиалгии, ощущения п боев, функциональные шумы, сосудистые дистонии с преобладанием ниженного давления, нарушения ритма и т.д.).

Электрокардиографическое обследование выявило широкий сп ЭКГ-феноменов, при этом отсутствие органической патологии серде сосудистой системы позволило рассматривать их как следствие вег тивной дизрегуляции на сегментарном уровне.

Как видно из табл. 4, при холецистите чаще, чем в других груп отмечались такие ваготонические ЭКГ-феномены, как брадикардия, 1 рация водителя ритма, синусовая аритмия.

Наличие у детей с хроническим холециститом ЭКГ-признаков дионейроггатии (экстрасистолия, БТ-Т-изменения) при отсутствии о нического поражения сердечно-сосудистой системы, скорее всего, об

■я повреждением адренергических сплетений миокарда вследствие и'ополучного течения анте- и интранатального периода.

Табл.4

Электрокардиографические феномены при различных формах поражения бнлиарной системы у детей

Нозология джвп Хронический холецистит Холслшиаз

Г- феномен N %* N 14 %*

к: рання поди юли ршмл 8 25 33 34,7 5 23,8

шусокая тахикардия 2 6,3 6 6,3 2 9,5

шусован брадмкардин 3 9,4 21 22,1 4 19,1

шусокан аршлпш 24 75,0 82 86,3 17 81,0

.фуШСИНЯ ИрОПОДИМОСт спиоаурииу.пфиой 0 (1 2 2,1 0 0

агршшеш р и ку.шр) юи 0 0 (1 0 1 4,8

пил грижслудочкошж 15 46.9 63 66,3 14 66,7

шдром ранней поляризации желудочков 5 15,6 24 25,3 7 33,3

шдром нредно^бужденин :лу;ючков 3 9,4 8 8,4 1 4,8

■ праснстши I) 0 12 12,6 «) 0

>Т- изменении 0 0 6 6,3 1 4,8

* - от общего числа больных в данной группе

Более 70% обследованных детей имели малые аномалии развития 1а (пролапс митрального клапана, ложная хорда левого желудочка), иной которых являются дизэмбриогенез соединительнотканных ;тур и вегетативная дисфункция.

ы

Важную информацию о состоянии ВНС у детей с билиарной г логией дало изучение надсегментарного уровня вегетативной регуля Так, эхоэнцефалографическое обследование вывило гипертензион! гидроцефальный синдром у 64,9% обследованных, несколько чаще больных хроническим холециститом (69,7%).

Обморочные пароксизмы отмечались у четверти обследован чаще - также при хроническом холецистите. Преобладали неврога (вазовагальные, ортостатические) обмороки, гораздо реже встреча вторичные синкопе.

Почти у 40% детей с билиарной патологией отмечалась клин рентгенологическая картина натальнои травмы шейного отдела позвс ника, при этом по мере прогрессирования билиарной патологии отм«, ся закономерный рост выявляемое™ этого феномена.

Магнитно-резонансная томография, проведенная некоторым п ентам с подозрением на патологию гипоталамуса, органических изд ний не выявила. Однако, проведение электроэнцефалографическогс следования показало наличие функциональных нарушений мезодш фальной области у половины обследованных больных.

Нарушения в психо-эмоциональной сфере, как правило, в вающие декомпенсацию вегетативной дисфункции, отмечались у ( шинства детей с патологией билиарной системы. Наиболее частыми торами, провоцирующими развитие психовегетативного синдрома, : лись дополнительная учебная нагрузка, гиперопека и воспитание ре£ по принципу "кумир семьи", неполная семья, алкоголизм отца, фликтные ситуации в школе, У половины обследованных детей ди; стировался невроз навязчивых состояний (логоневроз, тики, обсеса фобическая симптоматика, энурез и др.).

Для изучения влияния воспалительного процесса в желчевы,; тельной системе на функциональное состояние ВНС мы сравнивали ] затели вегетативного гомеокинеза у детей с хроническим холецистит период обострения и в период ремиссии (табл. 5).

Показатели КИГ, наиболее чувствительные к изменениям вс тивного гомеостаза, у детей с хроническим холециститом вне обост) отражали ваготоническую направленность ИВТ и низкий уровень с ционирования симпатического звена ВНС.

Обострение хронического холецистита вызывало закономерные нения в функционировании ВНС: отмечалось реактивное напрял

1 5

патического отдела на фоне относительного снижения вагусных влия-, возрастала частота выявления гиперсимпатпкотонической реактив-ги.

Табл.5

авпеиие показателен вегетативного статуса у детей с хроническим холециститом в период обострения и вне обострения

. Хронический холецистит

Вегетативный показатель в период вне

обострения обострения

(п=26) (п = 20)

u.-aiaiiMti КИГ (Mím):

мода, сек 0.8210.02 0.8810.0.3

а.мплгпуда .моды. % 29+2.2 20+2.0*

вариационны!! размах, сек 0.3 1+0.02 0.3910.02*

индекс напряжения, усл.ед.

ИН, 72+10,7 3415.9*

ИН: 176+21.5 126+22,6

ИН, 52+10.7 3015.1

исходного псгсташвною тонуса (%):

ДИСТОНИЯ 57,7 55

ваготония 42.3 45

¡i'icci но iici станции,IX признаков (М+т):

парасимпатикотоничсских 17.65+0.82 18.7511.0

симггатикотоничссклх 3,23+0.48 3..3510,5

гаишная реактивность (%):

нормальная 7.7 30.0**

гиперсимпатикотоничсская 76,9 70,0

асимпатикотоничсская 15.4 -

гативпое обеспечение дешчммшегн (%):

нормальное - 5.0

недостаточное 100.0 90.0

избыточное - 5.0

* - р<0.01. ** - р<0.05

аким образом, обострение хронического воспалительного процесса в [арном тракте вызывает реактивное напряжение симпатического от-

дела ВНС, уменьшающееся по мере стихания воспаления. Подобны менения отражают адаптационную перестройку вегетативной регул; Однако, возникающая гиперсимпатикотония в условиях извраще реактивности периферических вегетативных рецепторов может прш к усугублению нарушении пассажа желчи и трофики стенок жс.гк пузыря. В связи с этим необходима коррекция вывленных вегетати нарушений у детей с патологией желчевыделительной системы как к дни обострения заболевания, так и в период ремиссии (противорещ ная терапия).

Для изучения эффективности вегетотропной терапии у детей с бш ной патологией нами использованы препараты, традиционно приме щиеся в вегетолопш -димефосфон, беллатаминал и белластезин.

Учитывая, что при обострении хронического холецистита у дете мечается преобладание симпатикотонии, нами применен беллатам! симпатиколитическая активность которого была показана в ряде исс. ваний (Исмагилов М.Ф., 1986; Аляветдинов Р.И. и др., 1992). Сравн вегетативных показателей у детей, получавших беллатаминал и пол; ших базисную терапию, показало, что препарат вызывает значител снижение активности как симпатического, так и парасимпатическог дела ВНС. Это проявилось в более быстрой динамике показателей (отмечалось значительно большее, чем в контрольной группе (р<С снижение АМо и ИНО, исчезновении или заметном уменьшении ж вегетативного характера, нормализации вегетативного обеспечения тельности (разниш с контрольной группой достоверна, р<0,05). Haps влиянием беллатаминала на вегетативны» гомеокинез, отмечалась г жительная динамика по основному заболеванию: быстрее, чем в конт (р<0,001), купировались болевой абдоминальный синдром, пузы{ симптомы и признаки интоксикации.

Клиническая эффективность беллатаминала при обострении хрои ского холецистита у детей объясняется его комплексным воздействие оба уровня (сегментарный и надсегментарный) и оба от (симпатический я парасимпатический) ВНС, Положительная дпнаг вегетативных показателей и быстрая регрессия бшшарной симптома-позволяет рекомендовать включение беллатаминала в комплекс тер; хронического холецистита в период обострения, когда отмечается \ тивная симпатикотония.

]етей с хроническим холециститом вне обострения нами применялся юсфон. Препарат вызывал достоверные изменения показателей свидетельствующие об умеренном повышении симпатического то-значптельно уменьшал частоту вегетативных признаков как тонического" характера (цефалгии, нарушения аппетита, головокру-[, кардиалгии, мраморность, гипергидроз кожи, пониженное диасто-кое давление), так и "симпатического" (сердцебиения, нарушения уменьшал частоту гиперсимпатикотонической реактивности, вызы->стоверное увеличение (р<0,05) выявления нормальной вегетативной шности и нормального вегетативного обеспечения деятельности, что грждало его адаптогенные свойства (Булатов В.П., 1985; Исмагилов 1986; Студенцова И. А и др., 1092; Аляветдинов Р.И. и др., 1992). шм образом, у детей с хроническим холециститом вне обострения юсфон вызывал умеренное повышение тонуса симпатического отде-!С без реципрокного снижения вагусных влияний и значительного чения индекса напряжения. На фоне исходной ваготонии и дефици-мпатических влияний такая динамика показателей КИГ является ¿ительной. Подтверждением этого являлась более быстрая, чем в оле (р<0,05), регрессия вегетативных нарушений и билиарной симп-ики.

шастезин назначался больным с обострением хронического холе-та с учетом влияния его основного компонента - экстракта красавки згментарный отдел ВНС. На фоне приема препарата у детей отмеча-шрастание симпатического (уменьшилась Мо, возросла АМо, досто-возрослп ИН) и ИН2, р<0,01) и снижение парасимпатического ия (значение АХ достоверно уменьшилось, р<0,01), стали чаще гаться гнперсимпатшсотоническая реактивность и избыточное веге-тое обеспечение деятельности. Исчезновение болевого синдрома ходило достоверно быстрее, чем в контроле (р<0.05), однако, отсут-достоверной разницы в динамике вегетативных и билиарных симп-свидетельствует, что лекарственная "ваготомия" обеспечивает ку-ание болевого синдрома большей "ценой адаптации". Применение :тезина при лечении хронического холецистита в стадии обострения вождается выраженной реципрокной активацией симпатических гур Учитывая, что при обострении хронического холецистита отме-I реактивная симпатикотония, дополнительная активация симпати-

I к

ческого отдела ВНС может привести к чрезмерному напряжению и с адаптационных механизмов организма.

Таким образом, у всех обследованных детей с патологией билиар тракта выявлены признаки вегетативной дизрегуляции как на сегме! ном, так и на надсегментарном уровне, что требует комплексного по^ к назначению рациональной вегетотропной терапии. Так, в период ре сии хронического холецистита, когда в функционировании бил на системы преобладают дискннетические расстройства, показано вкл ние в комплекс противорецидивной терапии димефосфона. Обостр хронического холецистита, сопровождающееся симпатнкотониче сдвигом, требует назначения беллатаминала. Преимуществом этих пр ратов является их воздействие на оба уровня (сегментарный и надсег тарный) и оба отдела (симпатический и парасимпатический) функци рования ВНС. Длительное назначение при билиарной патологии холинолитиков таит в себе опасность декомпенсации вегетативной функции и рецидивирования патологии билиарного тракта.

Следовательно, для коррекции вегетативных расстройств у детей < лиарной патологией недостаточно использования препаратов, дейст щих только на сегментарный уровень ВНС, как это рекомендуется t торыми авторами (Кубергер М.Б., 1986). Учитывая большое количе субъективных жалоб вегетативного характера, свидетельствующи; определенной заинтересованности структур лимбико-ретикулярного плекса, необходимо одновременное воздействие и на надсегментар уровень ВНС. Этот вывод совпадает с мнением Вейн A.M. (1993) о i сообразности комплексной вегетотропной терапии с акцентом на на, ментарные отделы ВНС.

ВЫВОДЫ

1. Функциональное состояние вегетативной нервной системы у дел билиарной патологией характеризуется преобладанием парасимпат ского тонуса на фоне относительной астенизации симпатического в ния, гиперсимпатикотонической вегетативной реактивности и недс точного вегетативного обеспечения деятельности.

2. У большинства детей с бшшарной патологией диагностирован дром вегетативной дисфункции с преобладанием перманентного тече при этом постепенная трансформация функциональных расстройс

ническую патологию билиарного тракта сопровождалась усилением гативной симптоматики.

Воспалительный процесс в билиарном тракте характеризуется ис-он ваготонией в период ремиссии и реактивной симпатикотонией в и1 обострения

Наиболее частыми причинами вегетативной дисфункции у детей с арной патологией являются отягощенный конституционально - на-гтвенный фон и неблагополучное течение перинатального периода, орами, декомпенсирующими течение вегетативной дисфункции, яв-ся психоэмоциональные расстройства и соматическое неблагополу-

Комплексная терапия патологии желчезыделительноп системы на включать мероприятия, направленные на коррекцию вегетативно-сбаланса с акцентом на супрасегментпрные отделы ВНС, в частности учение димефосфона и беллатаминала.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕ КО М Е ИДА ЦП 11

Детей с признаками вегетативной дисфункции с преобладанием па-татического тонуса необходимо рассматривать как группу высокого развития билиарной патологии.

У детей с диагностированной патологией билиарного тракта реко-ется обследование состояния вегетативной нервной системы, вклю-ее изучение сегментарного и надсегментарного отделов вегета-й регуляции, с целью проведения рациональной вегетотропной те-

Ддя определения групп риска развития билиарной патологии и и эффективности ее лечения целесообразно проведение динамиче-кардиоинтервалографического исследования.

3 комплекс лечения хронического холецистита рекомендуется вклю-вегетотропных препаратов с учетом стадии основного заболевания: гад обострения показано использование беллатаминала (по 1 таб-3 раза в сутки, курс 2 недели), в стадии ремиссии - 1.5% водного ра димефосфона (в дозе 50 мг на килограмм массы тела в сутки, недели).

2(1

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТА1

1. Булатов В.П., Мамлеев Р.Н, Мороз Т.Е. "Вегетативные наруше детей с заболеваниями билиарнон системы". Тезисы докладов Респ; канской научно-практической конференции "Медико-социальные блемы охраны здоровья школьников". Казань, 1995, с. 13-14.

2. Мамлеев Р.Н., Галеев Н.И. "Вегетативные нарушения у детей лнарной патологией". Тезисы научно-практической конференции вр интернов, ординаторов и аспирантов. Казань: КГМУ, 1996, с. 41-42.

3. Мамлеев Р.Н. "Вегетативная дисфункция у детей с аномал желчного пузыря". Тезисы научно-практической конференции мол ученых. Казань: КГМУ, 1997, с.26.

4. Мамлеев Р.Н. "Вегетативная дисфункция у детей с холелитиа Тезисы докладов Республиканской научно-практической конфере "Хронические заболевания у детей". Казань, 1997, с.40-41.

5. Мамлеев Р.Н. "К проблеме холелитиаза у детей". Тезисы 111 на} практической конференции молодых ученых. Казань: КГМУ, 1998, с.

6. Мамлеев Р.Н. "Коррекция вегетативных нарушений у детей с i логией желчевыделительной системы". Тезисы научно-практической ференции молодых ученых. Казань: КГМУ, 1999, с.38.

7. Исмагилов М.Ф., Булатов В.П., Мамлеев Р.Н. "Состояние ве тивной нервной системы у детей с билиарной патологией". Невроло! ский вестник, 1999, JVL'I-2, с. 16-19.