Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Состояние системы гемостаза у недоношенных новорожденных при перинатальной постгипоксической энцефалопатии

1 » ' , , I

( ^ ' "

о ц ФЕВ Министерство здравоохранения Россш

Саратовский государственный медицинский университет

/

На правах рукописи

СЛЦЗЯЯЕЕА Ирина Валентиновна

'СОСТОЯНИЕ СЯСТЕШ ГЕМОСТАЗА У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ ПРЯ ПЕРЯНЛ1ДЛШЖ П0СТГШ10КСИЧЕСКСИ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ

14.00.09 - Педиатрия

14.СО.17 - Нормальная физиология

.1 з т о р в ') о р з *

диссертации на соискание ученой степени

»

кандидата- медицинских наук

г. Саратов - 19Э7'

Диссертация выполнена на кафедрах физиологии человека и госпитальной педиатрии Саратовского государственного медицинского университета.

Научные руководители :

Академик МАНВШ,-доктор- медицинских наук, профессор

В.Ф. Киричук, •

Доктор медицинских: наук, профессор A.C. Эйберман. • .

Официальные оппоненты :

Доктор медицинских наук, профессор H.H. Володин,

Доктор биологических наук, профессор Т.Г. Анищенко.

Ведущая организация : .

Волгоградская медицинская академия.

I

Защите диссертации состоится "9 " ¿¿fö^/fy 1997 года в

_часов на заседании диссертационного Совета Д 08Й.37.01 в

Малом зале Саратовского государственного медицинского университета (4l 0601, г. Саратов, Театральная пл., 5 ).

С диссертацией можно ознакомиться,в библиотеке Саратовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан

1997 Г.

Ученый секретарь диссертационного , Совета доктор медицинских наук, профессор

I.C. Ццанова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Гипоксия плода и новорожденного, несмотря на успехи акушерской и нео-нпталъной службы, остается одной из кардинальных проблем современной перинатальной медишшы С Барашнев Ю.И., 1S91; Никулин Л.А. и др., 1391; Башакин Н.<3. др.., 1994; Кулаков В.И., Бараанев Ю.И., 19S4 ), '

Прогресс реанимации и интенсивной терапии увеличивает выживаемость новорожденных, угрожаемых в отношении разштия неврологической патология, в частности, перинатальнсй пост-гштоксической энцефалопатии, вследствие нарушения мозгового кровообращения.

У нэдоьошенных новорожденных церебральная патология ги-псксического генеза встречается ~зсто, трудно диагностируется, во многом предопределяет "не только бликзйнгай исход, ко и отдаленный прогноз i. Журба Л.Т.: 1988; Барашнбв Ю.И. и др.' 19Э0; Бахмутова Л.А., Силищева ГГ.Н., 1991; Бграынев Ю.К, ,1393. 1994; Еарашнев Ю.К. и др. 1994; Петрухия A.C. и др.. 1995 1.

Последствия перинатальной постгшпксической энце^лопа-тш различны - от легких нарушений социальной адаптации в.силу имеющихся первно-лс-лхических ' отклонений до полюй инвали-дпзации с формированием детского церебрального паралича - з составляют 70-Ш5 от всех заболеваний нервной система в детском возрасте.( Бадалян Л.О., 1984 ).

Известно, что поотгяпоксические нарушения мозгового кровообращения у недоношенных яовороадвЕНЫх сопровождаются развитием тромоотпческих, геморрагических и тромбсгемсррагичес-ких осложнений, в значительной мере обусловленных особенностями сястемн гемостаза з раннем постнатальном периодэ ( Шзба-лсв Ii.П. и др.. 1990, 1991; Самснгина Г.А., 1991; Заркаган .1.3., 1993').

Причины возникновения указанных изменений в системе гемостаза, а также их роль в развитии неврологической симптоматика не совсем ясны. В настоящее время в литературе имеются, единичн&е и противоречивые дашше о состоянии, систем свертывания крови и фибринолиээ у недоношенных новорскденных с ги-пэкспчасхим повреадекием мозга. Данных хэ о состоянии коагу-ляционных и литических свойств крови у недоношенных младенпеЕ в зависимости от ведущего неврологического синдрома перина-

тальнбй постгипоксической энцефалопвтии в доступной литературе наш нэ обнаружено.

Целью работы явилось изучение механизмов сдвигов в системе свертывания крови и фибринолиза у - недоношенных новорожденных в остром и раннем восстановительном периодах перинатальной постгипоксической: энцефалопатии в зави- . симости от ведущего неврологического синдрома и динамики неврологических нарушений.

Б соответствии с целью работы были определены следушие задачи исследования :

1. Выявить особенности изменений коагуляционных, антикоагу-лянтных и фибриноллтических . свойств крови у недоношенных новорожденных с синдромом повышенной - нервно-рефлекторной возбудимости.

2. Исследовать динамику показателей систем свертывания крови . и фяоринолиза у недоношенных новорожденных с благоприятным

течением гипертензионно-гидроцефального синдрома.

3. Изучить показатели системы гемостаза у недоношенных новорожденных при неблагоприятного течении гкпертензионЕо-гид-роцефального синдрома.'

. 4. Проанализировать состояние гемостатического гомеостаза у недоношенных новорожденных с синдромом угнетения ШС.

5. Обнаружить механизм сдвигов в коагуляционном механизме > гемостаза, антикоагулянтном потенциале крови и системе

фибринолиза у недоношенных новорожденных при гшертвнзион-но-гидроцефальном синдроме и ранней посткатальной бронхопневмонии. * • ■

6. Оценить роль изменений показателей систем свертывания крови и фибринолиза в развитии церебральных, нарушений.

Научная н о в п з н а.\ Впервые выявлены особэн-\ч еости состояния системы гемостаза у недоношенных новороздбЕ-

шх в-остром и раннем восстановительном периодах перинатальной постгипоксической энцефалопатии при различных неврологических синдромах. ,

Предлонена гипотеза о возможном механизме нарастания внутричерепной гшертензии у недоношенных младенцев, суть которой заключается в избыточном отложении фибрина на внутренней поверхности кровеносных церебральных сосудов и, воз-

мсзно, на наружной поверхности вен мягких мозговых оболочек, что затрудняет реабссрбцию цереброспинальной гидкоста. При зтсм активация систеьы фибринолиза за счет увеличения активности" плазмина и активаторов плэзминогена обусловливает рас-сасываЕЕЭ фибриновых отлсхешй, что приводит к нормализации гемо- и ликворсциркуляшги и благоприятному течению гипертен-зионно -гидроцефального стЕдромз у недоношенных детей. Торможение фибринолиза е связи с подавлением активности активаторов плазминогена, напротив, обусловливает манифестацию неврологической симптоматики и неблагоприятное течение гигер-тензиоЕко-гидрсцэфального синдрома.

Практическая ценность. Наши исследования показали, что манифестация неврологической симптоматики у недоношенных новорожденных, страдавших перинатальной псстгппоксическсй энцефалопатией, во многом обусловлена деп-рессигй системы фибринолиза за счет снижения активности активаторов плазминогена и 'фермента плазмина.

Полученные данные указывают на возможность использования результатов анализа"коагулограмм з качестве критерия раззития отдаленных психомоторных нарушений у недоношенных новоровден-вых с перинатальной постгипоксической энцефалопатией.

Положения, ваносиике на защиту:

I. "Состояние системы гемостаза у недоношенных новорожденных с ■ перинатальной постгипоксической энцефалопатией зависят от характера неврологического синдрома. !. Наиболее адастнвныэ изменения з системах свертывания ктзс-■• ни и фибринолиза отнечаштся у недоношенных новорокденных с "синдромом поннхелной нервно-рефлекторной возбудимости, з то зр-.1!ля, как у болылгнстза недсноленных новорожденных с синдромом угнетения ИЬХ1 и гитртенетонно-гидрокзфальным синдромом, сдвиги з системе, гемостаза носят патологический харакгер.

. Длительное угнетение антикоагуляктЕых и фибринолитичестспх свойств крови, разьивмюсааэсл на фоне избыточного тромбино-."•эн?за, яеляггся прогностически неблагоприятным критерием^ формирования неврологической патологии у.недоношенных де-

■ей. -

• 4 . •

• Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсувдены на Всесоюзной конференции "Актуальные проблемы гемостаза в клинической практике" ( Москва, 1987 ), на научно-практической конференции "Принципы организации гематологической помощи" ( Ленинград, 1987 ), на Всесоюзной конференции "Физиология и патология гемостаза" ( Полтава, 1991 ), на IV Всесоюзной 'научной конференции "Противо-тромботическая тзрапйя в клинической практике" .(Москва, 1990 ), на 17 Мэвдународном региональном симпозиуме по реологии ( Саратов, 1994 ), - на 4-ом Национальном конгрессе по болезням органов дыхания ('Москва, 1994 ), на научно-практической конференции "Перинатальная патология, вопросы диагностики, клиники, реабилитации" ( Ульяновск, 1995 ), на научной конференции "Актуальные проблемы перинатологии" ( Санкт-Петербург, 1995 ), на совместном заседании кафедры физиологии человека и кафедры госпитальной педиатрии Саратовского государственного медицинского университета ( 1997 ).

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 16 работ в центральной печати.

Структура и объем - диссертации.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, описание объектов, материалов, методов исследования и результаты исследования, заключения, выводов, практических |юкомендаций и списка использованной литературы. Работа изложена на 24S страницах машинописного'текста, содержит 33 таблицы и-5 схем. Список литературы включает 390 источников.

. ОБЪЕКТЫ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач состояние системы гемостаза исследовали у 374- недоношенных новорожденных, поступивших в отделение второго этапа выхаживания 4-тй детской б о льни-, цы г. Саратова в течение 1984-1992 годов.

. Все обследованные дети были распределены на 2 группы : основную и контрольную. В контрольную группу вошли 36 недоношенных новорожденных, не страдающих неврологической, а также

соматической патологией ( пневмонией, сепсисом, кишечными расстройствами, гнойничковыми инфекциями, геморрагическими проявлениями и др. ). Их гестационный возраст соответствовал 3437 неделям.

Основную группу составили 333 недоношенных новорожденных, страдающих перинатальной постгипоксической энцефалопатией со следующими сроками' гестации : 35-37 ньдель - 117 детей, 32 -34 недели - 137 детей, 28 - 31 недели - 84 ребенка.

Диагноз перинатальной постгипоксической энцефалопатии ставился на основании данных клинических методов обследования и неврологического статуса, результатов рентгенографии черепа, позвоночника и органоз грудной клетки, транс.шжминации черепа, анализа спинно-мозговсй 'жидкости. При постановке диагноза использовалась классификация перинатальных поражений ЦНС, разработанная группой авторов - Ю.А. Якуниным, Э.И.Ямпольской,^-С.Л. Кипнис, K.M. Сысоевой ( 1'97Э ), с учетом особенностей поражения ЩС у недоношенных новороздэнных ( Хазанов А.И., 1987).

Все ьедсношешше новорожденные основной группы в зависимости от ведущего синдрома перинатальной псстгипэксической энцефалопатии, а также, сочетания основной церебральной патологии с бронхопневмонией были подразделены на следующие- подгруппы :

1-39 ( 11,5" ) детей с синдромом повышенной нервно-рефлекторной возбудимости ;

II - 114 ( 33,7 % ) детей "с благоприятным течением х'ипэртен- .. , зионно-гидроцефяльного синдрома ;

III - 59 { 17,5 % ) детей,-у которых гипертензйонно-гкдро-

цефальный синдром протекал неолагоприятно ; 17 - 68 ( 20.1 % ) детей с синдромом угнетения ЦНС ; V - 58 ( 17,2 % ) ' детей, страдающих ранней постната~льной бронхопневмонией на фС'Че гигартензионко' - гидроцефального синдрома .

Недоиощенные новорожденные обследовались с момента пос--уплеяия- на 2-й- этап выхаживания ( 5-7 дни кизни ) по дссти-™ении 2-х месячного возраста в следующие периоды перинатальной постгипоксической эицефглопзши .: з остром периоде ( с 5 по 2G и с 21 по 40 дни ккгни ) и в начале раннего восстзнови-тэлъного периода Г с 41 но 6С дни ).

В результате неблагоприятного акушерско-гинекол01Ическо-го анамнеза обследуемые недоношенные новорожденные перенесли

о

хроническую внутриутробную н острую интранатальную гипоксии. Дети родились в .тяжелом или, крайне-тяжелом состоянии, с оценкой по шкале Апгар 0-4 балла; 56 из 338 младенцев - путем кесарева сечения. у 311 ( 92 % ) из 338 недоношенных младенцев в первые деи жизни отмечалось развитие синдрома дыхательных расстройств I-II-IIT степени.

Состояние недоношенных новорожденных при поступлении б стационар в 87,6 % случаев ( 296 недоношенных новоровденных ) было тяжелым, в 12,4 % (42 недоношенных новорожденных ) - ' средней степени тяжести. У Ь8 ( 17,2 % ) из 338 недоношенных детей отмечалась сочетанная патология : ранняя постнатальная очаговая бронхопневмония ( тяжелая форма, острое течение, дыхательная недостаточность'II-III степей* ) и перинатальная постгипоксическая энцефалопатия ( гипертензионно-гидроцэфаль-' гай синдром, тяжелая форма, острый период ). У 7 из 58 ( 12,1 % ) детей, страдающих ранней постнатальЕой бронхопневмонией на фэне перинатальной шстгкпоксической энцефалопатии, в возрасте 22-36 дней отмечался летальный исход. Причиной смерти во всех случаях явилось легочное кровотечение. При патологоанатомичоском исследовании были обнаружены двусторонняя очаговая пневмония, очаговые кровоизлияния в легких, отек • вещества головного'мозга, венозное полнокровие внутренних органов, мутное набухание печени, почек,* сердечной мктша. Диагноз ставился с использованием классификации бронхопневмоний у новорожденных, разработанной К.А. Сотниковой ( 1983 ).

С целью выявления прогноза неврологических расстройств детей обследовали в катамнезе в возрасте 3-6-8 месяцев жизни на базе 4-й детской больницы г. Саратова.

Направленность сдвигов в процессах свертывания крови и * фибринолиза оценивали на. основании результатов, полученных при использовании общепринятых биохимических методов исследования коагуляциокных и литических свойств крови, а также инструментального метода - аппаратной злектрокоагулографки. Взятие крови производили в одно и то же время - с 8 до 9 ча- -сов утра. Для исследования использовали капиллярную кровь ( микроколичества ), а также венозную, производя пункцию лок-• тевой-вены. Во избежании влияния физиологической полиглобулии, в также выраженной анемизации ( Архипов Б.Ф., Баркаган Л.З., 1982 ), кровь стабилизировали 3.8 % раствором цитрата натрия с учетом гематокритного показателя. При этом использовали но-

мограмму, разработанную Б.О.Архиповым ( 1983 ).

О гшер-' или гипокоагуляционных изменениях в системе свертывания крови судили по результатам времени рекальцифи-капии плазмы по метод,' Bergerhof и Roka ( 1954 ). Состояние активности внепшего механизма образования протромбшазы оценивали с помощью протромбинового теста ( ПТ ) [ Баркаган Л.З., 1983 3. Об активности внутреннего механизма образования про-тромбиназы судили по результатам микрокозгуляционного теста ( MKi ) [ Баркаган Л.З., 1980 3. .

Концентрацию фибриногена в плазме определяли методом F.A. Рутберг ( 1961 ). О присутствии в циркулирующей крови РФМК судили на основании результатов этэнолового теста ( Gcdal Н.С., Ablldgaard U., 1971 ) з модификации З.Г. Лычева ( 1975 ) и 3-нафтоловой пробы ( Gummine Н., Lyons А., 1943 ).

Анхикоагулянтную активность крови оценивали путем определения активности ¿нтитромбина III ( Ablldgaard. U. et al., 1970, в модификации Г.З.Башкова, 1987 ) и уровня свободного гепарина'( Сирмаи 3., 1957 ).

Для характеристики фибринолиза определяли суммарную ¡£иб-ринолитическую активность ( Astrup Т., Mullertz S., 1352 ), фибринолитическую активность плазмина ( Albreciitserv O.K., -1957 ) и активаторов плазмикогена ( lessen М.,. 1952 ), активность антиплазминов ( BlixS., 1964 ) бедной тромбоцитами плазмы крови.

Состояние системы.свертывания крови и фибринолиза у недоношенных новоровденных с пневмонией на фене перинатальной постгнпокскческой энцефалопатии оценивали 'также ' с помошью инструментального метода - алектрокоагулографии ( Затмахэр У.А., Толстопятова ¿i.A. и др. 1369 ).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ. И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Показатели. свертывающей системы гфови и фибринолиза у недоно-кенгасх новорожденных с сиддрокоы повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. У недоношенных новорожденных с синдромом по-зызечной нерЕно-рефлекторнсй возбудимости в остром периоде энцефалопатии в 100 % случаег отмечалось развитие гяперкоагуля-цдонных сдвигов в системе гемостаза , о чем свидетельствовало укорочение времени рекальцификэции ¿чазмы на 15 7, ( р < 0.01).

■ 8 ■

Повышение способности крови.к свертыванию было обусловлено активацией внешнего механизма образования протромбиназы, на что указывало' увеличение ЦТ на 65,4 % ( р <0,001 ) и внутреннего механизма образования протромбиназы, о чем свидетельствовали результаты МКТ : увеличение А~ на 47,2% ( р' < 0,001 ), МА - на 103,5 % ( р < 0,001 ), снижение Т на 35,7 % ( р < 0,001 ). У 23Z детей в периферической крови обнаруживала РФМК, что также указывало на избыточный тромбиногенез. Биологическая активность AT III в плазме крови была снижена на 14,4" ( р < 0,05). 'Реакция системы фибринолиза характеризовалась повышением суммарной фиб'ринолитической активности плазмы крови на 20,5 % ( р'< 0,01 ) за счет увеличения активности активаторов плаз-миногена на 32,5 % ( р < 0,001.).

В разгар острого периода энцефалопатии ( с 21 по 40 дни жизни ) е отЕет на сохранящиеся гиперкоагуляционные изменения в системе свертывания крови отмечалось увеличение содержания гепарина, на 29,2 % ( р < 0,01 ) и активность AT III на 24,7% [ р < 0,01 ), а также продолжала сохраняться высокая фкбринолитическая активность плазмы крози в связи с унвличе-. нием активности активаторов плазминогена на .50,6" (р < 0,001).

С 41 по 60 дни кизни, что соответствует раннему восста-• новителъному периоду энцефалопатии, наблюдалась нормализация показателей свертывающей системы кров'и и активация фибринолиза : суммарная фибринолитическая активность плазмы' крови была больше на 20,8 % ( р < 0,05 ), активность активаторов плазминогена - на 40 % ( р < 0,001 ).

При наблюдении в динамике отмечалась постепенная нормализация неврологической симптоматики и в 60 % случаев полное . выздоровление в возрасте 1-2 мес кизни. При обследовании в катамнезе в возрасте 4 - 6 мес жизни не отмечалось отклонений в психо-моторном развитии детей.

Таким образом, у недоношенных> новорожденных с синдромом повышенной нервно-рефлекторной возбудимости в остром периоде перинатальной постгипоксической энцефалопатии развивающаяся гиперкоагуляция была обусловлена стимуляцией внешнего и внут-4 реннего механизмов образования протромбиназы, очевидно, вследствие повышенного тонуса мозговых сосудов, активации сиыпа-то-адреналовой системы и коры надпочечников. Защитной компенсаторной реакцией организма на избыточное образование тромбина явилось возрастание активности AT III и содержания гепари-

'9 .

на, а также стимуляция системы фибринолиза. Увеличение антико-агулянтных и логических свойств/крови, по-видимому, было обусловлено актизанней симпато-адрензловой системы, повышением функции щитовидной железы,'увеличением метаболизма в тучных клетках, усилением секреции AT III и активаторов плазминогена . из сосудистой стенки в результате вазоспазма. Данная компенсаторная реакция организма, очевидно, предохраняла сосуды мозга от фибринебых отложений и развития тромбозов, тем самым-обусловливая нормализацию мозгоеого кровотока и улучшение неврологического статуса. Способность системы гемостаза у недоношенных новорожденных с-синдромом повышенной нервно-рефлекторной возбудимости к адекватной реакции на появление в кровеносном русле" тромбина в пороговой и сЕерхпорогозой концентрациях объясняется, по видимому, , большчм гестацисннкм возрастом ( 35-37 недель:) новорожденных, составивших данную группу, а следовательно, более совершенными механизмами регуляции жидкого состояния крови.

Динамика показателей систеш свертывания крови и фнбринолиза у кедонопенних новорожденных при благоприятной точении гипер-тензисшю-гилроцсфальногр сипдрсыа. Независимо от направленности сдвигов в системе гемостаза а 5 по 20 дни жизни ( гапер-или 1ипскоагуляция ) в разгар острого периода знпефалопатта ( с 21 по 40 дни жизни ) у 83 кз 114 ( 73 % ) недоношенных новорожденных с благоприятным течением пшзртензионно-гидро-тдефального синдрома наблюдались гиперкоагуляционные, а у 31 ( 27% ) ребенка - гипокозгуляционпые изменения в системе свертывания крови ( схема 1 ). Увеличение свертывающей активность! крови Сылс связано со стимуляцией внешнего-механизма образования протрс?:бшазы ( увеличение ПТ- на 24,2 %,_ р < Q.01 ), и внутреннего иехазжд» I уьелиеклэ пог'.гзателл Äg на 29,3 % ' р < О,CGI ), stA - кз 15,6-2 { р ч 0,01 ), уменьаенкя показателя Т на 21,3 % ( р < 0,00.1 ) ]. Избыточному тромбяногенэзу, о чем свидетельствовало налгав з крови РФМК в 22,3% случаев, токп« способствовало снижеки? активности AT III на 16,2% ( рс О.Сс Обааруженззя игаэркоагуляция у недоношенных детей, гестацистагй возраст которых соответствовал 32-37 неделям, ло--зидлмему, явилась результатом поступления з кровоток ткане-зогс Troi.iocLLnac'iiEia из сосудистой стешта з связи с увеличена-

Схема 1

Динамика показателей коагуляционного механизма гемостаза и фибриколиза у недоношенных новорожденных при благоприятном течении ,'гипертензионно-гидроцефального синдрома

Периоды жизни ( леш )

Изменения показателей системы гемостаза ( 100% - 114 больных )

Гиперкоагуляция, активация фибринолиза Гипоркоагуля-ция, угнетение фибринолиза Гипокоагуля-ция, угнетение фибринолиза , Ггаюкоагуля-ция, активация фибринолиза

5-20

13?.№ (43)

35-37н(29) 32-34н(14)

35-37н(12) 32-34н(7)

ЗЬ% (40)

35-37н(14) 32-34н(18), 28-31Н (8)

ИТ,Ъ% (127

32-34н(7) 28-31н(5)

21-40 73% (83) 35-37н(Е5) 32-34н(28) 0% 7% (8) 32-34н(3) 28-31н(Б) 20% (23) 32-34н(15) . 28-31н(8)

41-60

Нормализация показателей свертывающей а гемн крови и активация фибринолиза 1СШ (114)

Примечания : н - недели гестационного возраста, в скобках - количество больных

ем эе тонуса и проницаемости, а также высокого уровня в крови тромбоксана Ag, ß-тромбоглобулина, снижения концентрации прсс-тациклина. повышения адгезивно-агрёгационной функции тромбоцитов, активации процесса перекисного окисления липидов и сгу-шения крови.

■ Понижение способности крови к свертыванию у 27% детей было обусловлено торможением протромбиназной активности. Об угнетении внешнего 'механизма образования протромбиназы свидетельствовало снижение ПТ на 17 % ( р < 0,05 ). На подавление внутреннего механизма образования протромбиназы указывали результаты МКТ: уменьшение показателя на 32,9% ( р < 0,001 '), А6 - на 19,6% ( р < 0,001 ), МА - на 18,3% ( р < 0,001 ), увеличение Т на 41% Г р < 0,01 ). При этом активность AT III была меньше на 24,5% ( р < 0,001 ), а содержание гепарина - на 19,2%'( р < С,05 ). Учитывая тяжесть неврологического статуса, а также гестационный возраст недоношенных новорожденных ( 28- " 34 недели ),•мокко предположить, что гипокоагуляция, вероятно, была обусловлена снижением агрегационной активности тромбоцитов, дефицитом факторов протромбинового комплекса, а такта прекалликреина и высокомолекулярного кининогена вследствие недостаточности белково-синтетической функций печени и дефицитом витамина К.

Угнетение актикоагулянтных свойств крови, вероятно, было обусловлено недостаточны?,! синтезом ингибиторов в печени, сосудистой стенке, легких и других эффекторных органах системы свертывания крови в связи с гипоксичесними морфо-функциональ-ныме изменениями в них, нарушением, в силу церебральной патологии, рефлекторной стимуляции тучных клеток в ответ на тром-бикекто, а также потреблением антикоагулянтов в процессе избыточного тромбиногенеза.

У большинства недоношенных новорожденных ( 93 % ) в разгар энцефалопатии ( с 21 по 40 дни жизни ) указанные изменения в системе свертывания крови сопровождались стимуляцией системы фибринолиза за счет повышение активности активаторов плазминогена на 89% ( р < 0,001 ), а у 73% детей - и фермента плазмина на 21,6% ( р < 0,05 ). И только у 7% детей па протяжении всего острого периода энцефалопатии сохранялось угнетение фибринолиза. Суммарная фибринолитическая активность плазмы крови по сравнению с контрольными величинами была меньше на 40% ( р < 0,001 ) за счет снижения активности." активаторов

плазминогена на 45,6% ( р < 0,001 ), а также возрастания ан-типлазминовой активности плазмы крови на 56% ( р < 0,001 ).

Стимуляция фибринолиза у подавляющего большинства недоношенных новорожденных, развивающаяся в ответ на тромбикемию, очевидьо, явилась защитной компенсаторной реакцией организма, направленной на рассасывание фибриновых отложений как в сосудистом русле, так и в ликворном пространстве, а также на предотвращение рискд_тромбообразования. Вероятно, с этим связана нормализация темо-ликвороциркуляции, благоприятное течение гипертензионно-гидроцефального.синдрома и значительный регресс неврологической симптоматики.

Состояние коагуляционках и литичееккх свойств крсеи у недоношенных новорожденных при- неблагоприятном течении гипертензион-но-гидроцефального синдрома. У недоношенных чоЕорозгденных с неблагоприятным течением гипертензионно-гидроцефального синдрома гиперкоагуляционные сдеиги в системе гемостаза за счет активацци прстромбиназной активности [ увеличение ИГ на 17,6% ( р < 0,01 ), Ag - на 20,4% ( р < 0,01 ), МА - на 14,?% ( р < 0,05 ) 1 и депрессия антикоагулянтов [ снижение. содержашл гепарина нз 23Ä ( р < 0,001 ) и активности AT III ка 31 % ( р < 0,001 ), обнаруженные в 100% случаев в разгар острого периода энцефалопатии ( с 21 по 40 дни жизни'), сопровождались не акт; нацией, а напротив,-депрессией системы фибриколиза. Снижение суй/,арной фибршолитической активности плазмы крови на 26,5 % ( р < 0,001 ) происходило за счет торможения активности плаз-мина на 27,8% ( р < 0,001 ) и* активаторов плазминогена кп 22% ( р < O.OGl .), вероятно, в связи с деструктивными изменениями в сосудистой стенке.'Гиперкоагуляция, сопровождавшаяся-угнетение'! фгйрикэлиза, очевидно, явилась одной из причин нарастай» в этот период жзни патологической нзврологической симптоматики. ото связано с тем, что указанные., 'ccmsthza в сют-ч.:* гемостаза, очевидноj способствуют'отложении фибрина как в сосуда;: головного хозгг, -сак и в ЛЕкгэрнсм пространств^ на на-ру^аог поверхности ген мягких Moorcsäz о-Толочек, тем самым зегоузля рогбсох.'Зцию цереброспинальной ггзеоста. При гтем злах тел условия для Карул^нлл лл^ -"'улл'лл! . трем—

боооразовзния, а сл°дсзате лыю, н-Слаголлллт^ою лл-'.-

пертензионно-г^дрзц^с-Д^пого синдром.

I , 13

Гемостатический потенциал крови и сиэдрэы угнетения ЦНС у недоношенных новорожденных в остром периоде перинатальной пост-гипоксической энцефалопатии. В период с 5 по 20 дни жизни у недоношенных новорожденных с синдромом угнетения ЦНС отмеча-' лось снижение фкбринолитической активности крови, о чем свидетельствовало снижение суммарной фибринолитической активности плазмы крови на 23,9 %•( р < 0,01 ) и активности активаторов плазминогена на 28,7% ( р < 0,01 ) Í схема 2 3. Депрессия фибринолиза сопровождала в 45,6% случаев гиперкоагуляционные, а в 54 % - гипокоагуляционные сдвиги в системе гемостаза. В возрасте с 21 по 40 дни зшзни у 78% детей изменения в системе гемостаза носили характер гиперкоагуляции за счет -активации образования протрсмбиназы, а у 22 " детей отмечалось развитие гкпокоагулнции вследствие ингибироЕашщ образования протром-биназы. При этом депрессия фибринолиза, обусловленная снижением активности плазмина на 25 % ( р < 0,01 ) и активаторов плазминогена на 34,9% ( р < 0,001 ), сохранялась в 79,4% случаев, в то время как у 20,6% детей наблюдалась его стимуляция в связи с повышением активности плазмина на 31,2% ( р < 0,01) и активаторов .плазминогенэ на 77% (, р < 0,001 ).

. При обследовании в катамнезе у большинства- недоношенных новорожденных на. фоне развившегося гипертензионно-гидроцефзль--ного синдрома была выявлена задержка психо-моторного развития. Тагам образом, изменения в системе фибринолиза играют, по-видимому, значительную роль в формировании.нарушений мозгоеого кровообращения.

Механизмы сдвигов в системе гемостаза при ранней постнаталь-ной бронхопневмонии у недоношенных новорожденных с перинатальной постгипоксической энцефалопатией. Изменения в системе гемостаза у детей данной' группы в 67,3 % случаев характеризовались развитием тромбогеморрагического синдрома. Об этом свидетельствовали выраженные гипокоагуляционные, либо двухфазные ( гиперкоагуляция, сменяющаяся гипокоагуляцией •) изменения в свёртывающей системе крови, наличие в периферической щгркуля-ции P5WK, снижение уровня фибриногена в крови,угнетение ан-тикоагуляктной активности крови и системы фибринолиза за счет снижения активности активаторов плазминогена, а также клинические проявления : тяжелое течение бронхопневмонии, маннфос-

Схема 2

Динаи-лса показателей коагуляционного механизма гемостаза и фибринолиза у недоношенных новорожденных при перинатальной постгипоксической энцефалопатии ( синдром угнетения ЦКС )

Периода амзни ( дни )

Изменения показателей системы гемостаза 100% - 68 оольных

5-20

Гиперкоагуляция, угнетение фибринолиза 45,6% ( 31 1

35-37н ( 11 ) 32-34Н ( 20 )

- Гипокоагуляцпя, угнетение фибсинолиза 54,4% (37 ^

32-34Н ( 14 ) 28-31Н < 23 )

21-40

Гишркоагуляция, активация фибри-нолиза 20,6% ( 14 )

35-37Н ( 11 )' 32-32Н ( 3 >

| Гиперкоагуляция, угнетение фибри-нолиза Ь7,4% ( 39 )

32-31н ( 25 ) 28-31н ( 14 )

Гипокоягуляция угнетение фибри нолиза 22% ( 15 )

32-34Н ;*'б ) 28-31Н ( 9 )

41-60

Носмализацин показателей коагуляционного механизма гемостаза и активация фибринолиза

. ЗЭ,7£ ( 27 )

Й5-З?н (11 ) 32-34н ( 16 )

Нормализация показателей коагуляционного механизма гемостаза, угнетение фибршолиза

60,32 ( 41 .1

32-34Н ( 18 ) 28-31Н ('23 )

Пгчкечзния : в скобках - количество больны::,

к - недели гесташганнсго гозраота

Схема 3

Линаменз показателей коагуляционного механизма- гемостаза и фибринолиза при ранней поетнатальной бронхопневмонии у недоношенных новорожденных, стоадекиих легннатзльной постгипокскчеокой анцефглспатей

Периоды

ЕИЗНИ I ( ДНИ )|

Изменения показателей системы гемостаза 100% - 58 больных ,

5-20

С

Острый период бронхопневмонии

Гипетаоагудядо, активация фибринолиза 24/о ^ 14 )

ЗЭ-|37Е ( о )

32-34Н ( 8 )

Гнперкоагуляция, угнетение фибринолиза 50% ( 29 )

32-34Н ( 10 ) 28-31Н ( 16)

Гипокоагуляция, угнетение фибринолиза '26% ( 15 ) 22-34Н ( Ь ) 28-31Н ( 1С )

21-40

Гнперкоагуляция ь активация фибринолиза 32", 6% ( 19 )

| У ) ■ 32-34Н ( 10 )

Гипоко агуляция, активация фибринолиза 22.4% (13 )

28-31Н ( 5 )

Гипокоагуляция, угнетение фибринолиза ' ( 26 ) зг-мя ( з ) 28-31Н ( 21 ).

Нормализация показателей коагуляционного механизм? гемостаза и фибринолиза

39,6% (23 ) 30-3?Н ( У > 32-34Н ( 12 ; 28-31Н ( 2 )

Нормализация показателей коагуляционного механизма гемостаза и активация фнсппно ^за 45.3% <, 28 ) "о^ЗЗн ( 10 ) 28-31Н ( 18 )

Лэталъный исход в возрасте 21-36 дпей

12,1д ( 7 у 32-34Н ( 1 ) 28-31Н ( 6 )

Примечания : в скобках - колг^ество больных,

н - недели гестационного возраста

тация неврологической симптоматики, геморрагические проявления в виде длительной кровоточивости из мест инъекций,- легочных и желудочных кровотечений. Е 12,1% случаев отмечался летальный исход.

ВЫВОДУ

1. Характер сдвигов в системе гемостаза и их выраженность у недоношенных новорожденных с перинатальной постгипоксичес-кой энцефалопатией зависят от ведущего неврологического синдрома, динамики неврологического статуса, а также от гестационного возраста, обусловливающего степень зрелости механизмов регуляции системы гемостаза.

2. У недоношенных младенцев, рожденных при сроке гестацш 2831 недели, з остром периоде энцефалопатии е большинстве случаев отмечались гипокоа^уляциокные изменения в системе гемостаза и депрессия системы фибринолиза. У недоношенных новсроадеяных со сроком гестации 32-37 недель чаще наблюдались глперкоагуляционные сдвиги в системе свертывания крови и активация системы фибринолиза.-.

3. Показатели ксагулограмм у недоношенных новорожденных с ' синдромом повышенной ;нервно-рефлекторной возбудимости в остром периоде перинатальной постгипоксической энцефалопатии -характеризуются развитием гитркоагуляцки в связи с активацией внешнего и внутреннего механизмов образования пготромбиназы, сопровождающейся в i00 % случаев -защитной компенсаторной реакцией организма : увеличением активности антитромбина III и уровня гепарина в крови, стимуляцией ' "системы фибринолиза вследствие повышения активности активаторов плззминогена, .

4. При.благоприятном течении гипертензиснно-гидроцефального синдрома на фоне разнонаправленных изменений в коагуляци-оцьом механизме гемостаза ( гиперкоагуляция - 73 %, гшго-коагулящя - 27,% ) и угнетения активности антитромбина ИТ, у большинства недоношенных новорожденных ( 93 % ) з

, остром периоде энцефалопатии выявлена активация Фибрино-дитическогс потенциала крови за счет „'зеличения активности слазмина и активаторов плазми-юге-л." Ь. у недоношенных новорожденных, имевших неблагоприятное те-

чение гипертензионно-гидрЬцефэльнбго синдрома, в ответ на гиперкоагуляционные сдвиги в системе гемостаза в связи с активацией протронбиназной активности наблюдается снижение активности антитромбина III и уровня гепарина в крови, а текже длительная депрессия системы фибринолиза, обусловленная угнетением активности плазмина и активаторов плаз-миногена.

. Синдром угнетения ЦНС у недоношенных младенцев 'в остром - периоде перинатальной постгипоксической энцефалопатии характеризуется ограниченными защитно-компенсаторными возможностями система гемостаза : нарастание коагуляционной потенции крови на фоне торможения активности антикоагуляЕ-тов в 79,4 % случаев сопровождается депрессией системы фибринолиза вследствие угнетения активности активаторов плаз-миногенз и фермэйта плазмина, а в 20,6 % случаев - ее стимуляцией за счет увеличения активности плазмина и активаторов плазминогена'. , У недоношенных новорожденных, страдающих перинатальной постгипоксической энцефалопатией и ранней гостнатальной бронхопневмонией, в 67,3 % случаев отмечается развитие тромбогеморрагического синдрома, проявляющегося Еыражешш-' ми'.гапокоагуляционннми, либо двухфазными ( гиперкоагуляция, сменяющаяся гипокоагуляцкей ) изменениями в системе свертывания крови, снижением уровня фибриногена в крови, подавлением антикоагулянтной активности крови и депрессией системы фибринолиза за счет угнетения активности активаторов плазминогена, а также геморрагическими проявлениями. 1 Внутрисосудистая активация системы свертывания крови с развитием избыточного тромбиногенеза, сопровождающаяся депрессией антикоагулянтных и фибринолитических свойств крови является прогностически неблагоприятным критерием манифестации неврологической симптоматики и формирования отдаленных неблагоприятных последствий в плане нарушения•психомоторного развития детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Обнаруженные нами изменения в системе гемостаза у недоношенных новорожденных с перинатальной постгипоксяческоС эн-

цефалопатией, очевидно, играют значительную роль в течении заболевания. В связи с этим исследования системы гемостаза у недоношенных младенцев с данной патологией являются необходимыми, особенно в период с 21 по 40 дни жизни, который характеризуется манифестацией ведущего неврологического синдрома.

2. Показатели коагулогрэммы, полученные у недоношенных новорожденных с перинатальной постгипоксическсй энцефалопатией, необходимо учитывать при назшчении комплекса лечебных мероприятий с целью коррекции сдвигов со стороны системы гемостаза,

3. Длительная депрессия системы фнбринолнзз является одним из ведущих патогенетических факторов, с которым связано нарушение мозгово:'о кровотока и ликвороциркуляцки, что обусловливает тяжелое течение заболевания. 3 связи с этил, сбна-

, -руживаекое у недоношенных новорожденна, с перинатальной постгипоксическсй энцефалопатией угнетение фкОринолитпчес-кой активности крови, может выступать в качестве прогностического критерий формирования отдаленных неблагоприятных последствий психического и моторного развития детей.

СПИСОК. РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО T2ÍE ДИССЕРГАЦЖ

1.'Киричук Б.Ф., Смышляева И.В. Нарушения гемостаза гри* пнев-мопатиях и ранней пневмонии у недоношенных детей // Зопр.

' охр. мат.-1985.- N 6.- С. 21-25.

2. Смышляева И.Б. Реологические свойства кроьи при пневмониях и пнеЕмопатиях у недоношенных Детей в процессе специфичес-"ого лечения '// Всесоюзн. конф. " Актуальные проблемы гемостаза ь клинической практккз Москва, 1987.- С. 113-114.

3. Смышляева И.В.. Киричук Б.О. Коагуляционные. рсологическхс и фиОриноллтические СЕойотиа крови при ранней постчатальнсй пкешошш у ив аднсшенных детей различных гестациокных групп // Катер, научно-практической конф. " Прзнцдгы организации гематологической помощи-: Ранняя диагностика забол8Ез:~«й системы крови : Депрессия кроветворения.- Л., 1987.- С. US.

4. Киричук В «О., Смышляева Я.В. Состолняс ф13ржо.ъ-тмесксг сястемк и энтикоагулаЕтшх свойств i-оел прц днезмониях у кадопошегшьис детей периода Еовороквенгоет» /.■ Ьопр«' ох:..

мат.-1988.-N 9.- С. 75.

5. Киричук В.Ф., Смышляева К.Б. Фибринолитические и антикоагу-лянтные свойства крови при бронхопневмониях, у недоношенных новорожденных на фене перинатальной постгшюксической энцефалопатии // Тез. докл.'облает, научн. конференц. " Актуальные вопросы патологии дыхания Куйбышев, 1989.-С. 185-186.

3. Смышляева И.Б., Киричук. В.Ф. Депрессия фибринолиза при бронхопневмониях у недоношенных новорожденных детей //■ Г7 Всесоюзн. научн, конференц. >' Противотромботичес-кая терапия з клинической практике. Вопросы фибриколиза и тромбо-лиза Москва, 1990.- С. 136.

I

7. Смышляева И.В., Киричук В.Ф. Система гемостаза и фибринолиза при травме спинного мозга у недоношенных новорожденных детей // Физиология и патология гемостаза : Тез. Всесоюзной конф.- Полтаза, 1991.- С. 145.

з. Скышлй-эва И.В., Киричук В.Ф. Система гемостаза у недоношенных новорожденных детей с перинатальной постгипоксической энцефалопатией // Физиология и патология гемостаза : Тез. Всесоюзной конф.- Полтава, 1991.- С. 221.

К Смышляева И.В., йгоичук В.Ф. Механизмы сдвигов в системе гемостаза при бронхопневмониях у недоношенных новорожденных // 4-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания.-Москва, 1994.-Н 794. -

0. Киричук В.Ф., Смышляева И.В., Гурьянов А.К. Состояние механизмов гемостаза при травме спинного мозга у недоношен. ных новорожденных детей // 17 Мездународнкй Региональный . <

Симпозиум по реологии.- Саратов, 1994.- С. 219.

1. Смышляева К.В., Киричук В.Ф. Депрессия фибринолиза как фактор развития пневмонии у недоношенных.новорожденных, стра-дакдпх перинатальной энцефалопатией // 5-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания.- Москва, 1995. - N 949. . .

2. Смышляева И.В.- Состояние системы гемостаза у недоношенных новорожденных с перинатальной, энцефалопатией // XV - th

' Congress of the International Society Thronbosis and Hae-

' mostasls.- Jerusalem : Israel, 1995.- II 1523.

3. Смышляева И.Б., Бурова М.Б., Сутуринз H.A. Фибринолиз как . фактор, влияющий на течение пшертензионно-гидроцефально-

го синдрома у недоношенных новорожденных с перинатальной

энцефалопатией // VII Всероссийский съезд неврологов.-Нижний Новгород, 1997, N 63.

14. Смышляева М.Б., Киричук В.Ф. Состояние свертывающей системы крови д фибринолиза у недоношенных новорожденных с сян-др.лом повышенной нервно-рефлекторной возбудимости //.Перинатальная патология, вопросы диагностики, клиника, реабилитация.- Ульяновск,,1995.- С. 21-22.

15. Смышляева И.В. Динамика показателей системы гемостаза у недоношенных новорожденных при неблагоприятном течении ги-пертензионно-гидроцефального синдрома гипоксического ге-нзза // Актуальные проблемы перинатологии. - Санкт- Петербург, 1995.- С. 87-88. .

16. Смышляева И.В., Киричук В.Ф. Состояние систе»ш гемостаза у недоношенных новорожденных с синдромом дыхательных расстройств // 6-й Национальный конгресс по болезням осгзное дыхания.- Новосибирск, 1996.- N 1446.