Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Состояние системы гемостаза и особенности клинического течения хронического гастродуоденита у детей с дисплазией соединительной ткани

На правах рукописи

СМИРНОВА Евгения Владимировна

СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА И ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРОДУОДЕНИТА У ДЕТЕЙ С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 2007

003161735

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г Барнаул)

Научный руководитель.

доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии №1 с курсом детских инфекций ГОУ ВПО АГМУ Росздрава Скударнов Евгений Васильевич

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии №2 ГОУ ВПО АГМУ Росздрава Лобанов Юрий Федорович

Официальные оппоненты-

доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной педиатрии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава Филиппов Геннадий Пантелеевич

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник детского отделения ФГУ 1 НИИКиФ Росздрава Степаненко Нина Петровна

Ведущая организация ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г Москва)

Защита состой гея «13» ноября 2007 г в 11 — часов на заседании диссертационного совеи Д208 096 02 при Сибирском государе!венном медицинском университете по адресу 634050 г Томск, ул Московский гракт 2

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Сибирского государственного медицинско! о университета (634050, г Томск, пр Ленина 107)

Автореферат разослан «12» октября 2007 г

Ученый секретарь

ЛИ Чюкалова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы По данным ведущих педиатров и детских гастроэнтерологов патология органов пищеварения у дегей составляет 14000 на 100000 детского населения [А А Баранов, П JI Щербаков, 2006] На сегодняшний день хронический гастродуоденит (ХГД) рассматривают как гетерогенную патологию, в основе которой лежат различные факторы Helicobacter pylori (Нpylori), генетическая предрасположенность, нарушения равновесия между факторами агрессии и защиты, в системе общего и местного иммунитета, психосоматические факторы [В М Арутюнов и coaijT ,2000, Н Ando et al, 1997, A A Cioctola et al 1999, MF Dixon et al 1996, MP Dore et al 1998] Поздняя диагностика хронических гастродуоденитов во многом объясняется субклиническим началом болезни, частым вовлечением в патологический процесс других органов пищеварительной системы [Волков А И 1999, Гриневич В Б , Успенский Ю П 1998], что у ряда больных может быть связано с диспла-зией соединительной ткани (ДСТ)

В настоящее время признано широкое распространение недифференцированных форм ДСТ в возникновении и поддержании заболеваний желудочно-кишечного тракта [С М Гавалов, В В Зеленская 1999, Э В Земцовский 2000, ТН Кадурина 2000, Т Ю Смольнова и соавт 2003, А Г Солодовник, К Б Мозес 2005] Недифференцированная дисплазия - это генетически гетерогенная группа, которая служит основой формирования различных хронических заболеваний Морфологические изменения в тканях и органах неспецифичны и имеют разную степень выраженности Изменение содержания отдельных видов коллагена или нарушение их соотношения приводит к снижению прочности соединительной ткани, что сопровождается различными морфо-функционапьными нарушениями висцеральных и локомоторных систем с про-градиентным течением [В А Артамонова, Ю Н Захарова 1997, Т Н Кадурина 2000 Семячкина 1995, В М Яковлев и соавт 1994, Byers Р Н , et al 1992, А Н Smith W R 1983] Высокая степень коллагенизации органов пищеварения приводит к полиморфизму клиники и проградиентности течения процессов со стороны желудка, кишечника и гепатобилиарной системы [В М Яковлев и соавт 1994, А В Клеменов 2003]

Актуальной проблемой дисплазии является нарушения системы гемостаза Так геморрагический синдром служит одним из проявлений мезенхималь-ных аномалий [3 С Баркаган 1988] При этом изменения касаются как коагу-ляционного, так и сосудисто-тромбоцитарного звеньев гемостаза Разнообразные геморрагические проявления - рецидивирующие носовые кровотечения, обильные месячные, легкое образование синяков, повышенная кровоточивость десен часто наблюдается при различных проявлениях дисплазии [3 С Баркаган и соавт 1994] Так как мембранопатия распространяется на клетки — морфо-функциональиые аналоги тромбоцитов, у детей с тромбоцитарными дисфунк-

циями в сочетании с мезенхимальными дисплазиями формируется системная патология [А В Суворова, 2000] В последние годы внимание исследователей все чаще обращается на нарушение микроциркуляции в патогенезе эрозивных поражений^келудка [ИВ Маев и соавт 2003, ИВ Маев, Е С Вьючнова 2003, УояЫааМ а! 1998]

До настоящего времени остается мало изученной роль патологии гемостаза в патогенезе заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта при дисплазии соединительной ткани Большое значение приобретает проблема рецидивирования Данные обстоятельства определяют приоритетную значимость изучаемой проблемы

Цель исследования

Изучить особенности клинического течения хронических гастродуодени-тов и состояния сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза у детей с фенотипическими маркерами дисплазии соединительной ткани и разработать для них комплекс лечебных мероприятий

Задачи исследования

1 Выявить особенности клинического течения хронических гастродуоде-нитов у детей с недиффиренцированными формами дисплазии соединительной ткани

2 Выявить характер нарушений гемостаза у детей с хроническим гастро-дуоденитом на фоне дисплазии соединительной ткани

3 Провести анализ взаимосвязи нарушения системы гемостаза в зависимости от типа дисплазии у детей с хроническим гастродуоденитом

4 На основании полученных данных обсудить возможность включения в стандартную терапию актовегина у детей с хроническим гастродуоденитом на фоне дисплазии соединительной ткани

Научная новизна

Впервые у детей с хроническим гастродуоденитом на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани изучено состояние сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза Выявлено нарушение агрегационных способностей тромбоцитов снижение фактора Виллебранда, а также тромбинемия и гиперкоагуляция, что отражает активацию коагуляционного звена гемостаза на фоне активного воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка Установлено, что наличие дисплазии соединительной ткани вызывает изменение регенераторных процессов слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей с хроническими гастродуодени-тами

Выявлена взаимосвязь между формой недифференцированной дисплазии соединительной ткани со степенью нарушения коагуляционного звена гемостаза у детей с хроническим гастродуоденитом

Установлена прямая корреляционная связь между активацией коагуляционного гемостаза в зависимости от степени инфицированное™ Н pylori

Основные положения, выносимые на защиту

1 Течение хронического гастродуоденита на фоне недифференцированной генерализованной и синдромальной дисплазии характеризуется малосим-птомными формами с минимальным болевым синдромом

2 У 2/3 больных с генерализованной и синдромальной формой дисплазии выявляются активация коагуляционного звена гемостаза в виде гиперкоагуляции и тромбинемии, выраженность которых зависит от степени инфициро-ванности Нpylori Со стороны сосудисто-тромбоцитарного звена - гиперагрегация на такие индукторы как АДФ и адреналин

3 Для детей с дисплазиями соединительной ткани характерен низкий уровень фактора Виллебранда в плазме и снижение агрегации тромбоцитов индуцированной коллагеном, что предопределяет нарушение регенерации слизистой оболочки желудка, поврежденной Нpylori

Практическая значимость работы

Впервые проведено комплексное обследование гемостаза у больных детей с хроническим гастродуоденигом на фоне дисплазии соединительной ткани Доказана высокая частота нарушений различных звеньев гемостаза у больных гастродуоденальной патологией на фоне дисплазии соединительной ткани При проведении исследования установлено наличие гиперкоагуляции и тромбинемии у больных с, хроническим гастродуоденитом Выявлена высокая корреляционная связь между инфицированием Н pylon с нарушениями коагуляционного звена гемостаза

Прогностическим неблагоприятным фактором в течение гастродуоденита является наличие дисплазии соединительной ткани с нарушениями сосудисто-тромбоциторного и коагуляционного звеньев гемостаза

Проведенные исследования позволили улучшить диагностику, качество лечения и прогноз заболевания у детей

Внедрение в практику

Основные результаты работы внедрены в практическую деятельность, в учебно-педагогический процесс кафедр педиатрического профиля Алтайского государственного медицинского университета, Алтайской краевой клинической детской больницы, городской детской больницы №1, г Барнаула Получено удостоверение на рационализаторское предложение "Определения холе-стерин-липопротеинового коэффициента у детей с дисплазией соединительной ткани " № 811 от 10 04 06

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2006 ), «Здоровье и Образование в XXI веке» (Москва 2005), «Региональные

особенности развития и охраны здоровья детей и подростков» (Уфа, 2005), «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 2006), «Молодежь-Барнаулу» (Барнаул, 2005, 2006)

Публикации по материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них в рецензируемых изданиях 4, одно учебно-методическое пособие, а также рационализаторское предложение

Личное участие автора- Осуществлен набор клинического материала, создана база данных, проведена статистическая обработка результатов, написание публикаций, методических рекомендаций, диссертации Участие в проведении лабораторных исследований показателей гемостаза

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, характеристику групп наблюдения и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы Работа иллюстрирована 27 таблицами, 12 рисунками Список источников цитируемой литературы включает в себя 272 работы, из которых отечественных 177 и 95 зарубежных авторов

ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ДЕТЕЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика больных

Под нашим наблюдением находилось 143 ребенка Для решения поставленных задач сформированы четыре группы больных и группа контроля При разделении детей на группы сравнения был использован метод стратификационной рандомизации, подразумевающий адекватное соотношение детей по полу и возрасту в группах сравнения одной нозологической единицы Средний возраст пациентов соответствовал - !2±2 года

1 группа (основная)- хронический гастродуоденит с ДСТ - 53 ребенка,

2 группа (сравнения) - хронический гастродуоденит без ДСТ, всего 48

детей,

3 группа - контроля, 42 ребенка

Таблица 1

Распределение детей по полу в изучаемых группах_

Пол | Группа 1 Группа 2 Контроль

Мальчики 25 (47,2%) 21 (43,7%) 20 (47,6%)

Девочки 28 (52,8%) 27 (56,2%) 22 (52,4%)

Всего 53 (100%) 48(100%) 42 (100%)

С эрозивным гасгродуоденигом в основной и группе сравнения было 47 (88 7%) и 7(14,6%) пациентов соответственно

Критерии включения:

1 Стационарные больные с подтвержденным эндоскопически диагнозом хронический гастродуоденит,

2 Пациенты, регулярно принимающие соответствующие препараты, способные адекватно оценить свое состояние,

3 Дети в возрасте 10-14 лет,

4 Добровольное согласие пациента на участие в клиническом испытании

Критерии исключения:

1 Острые респираторные инфекции,

2 Систематический и/или эпизодический прием препаратов, не входящих в группы фармакологического сравнения и потенциально способных повлиять на течение заболевания,

3 Отказ пациента или родителей участвовать в клиническом испытании,

4 Несоответствие критериям включения,

5 Генетическая патология

По этим показаниям из исследования были исключены 3 человека

Методы исследования Наряду с клинико-анамнестическими, в работе использовались следующие методы обследования больных

1 Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДФС) детским панэндоскопом фирмы «Olympus» (Япония), модели GIF-20 ХР Для уменьшения неприятных ощущений проводили орошение зева 10% аэрозолем лидокаина Для оценки выявленных изменений использовали методические рекомендации [А А Баранов,2002] Эндоскопические исследования проводились в динамике заболевания в эндоскопическом кабинете детской клинической больницы № I совместно с заведующим кабинетом В П Рябчуном

2 Во время ЭГДФС производилась прицельная "лестничная" биопсия слизистой оболочки (СО) антрального отдела желудка, тела желудка и двенадцатиперстной кишки [В Е Назаров, 2002] Гистологические исследования биоптатов выполнены в морфологической лаборатории Helicobacter pylori определялась у всех детей с ЭГД бактериоскопически Время окрашивания диагностической среды зависит от степени обсеменения Яру/оп От степени инвазии зависит и микробиологический рост Я pylori, который определялся у 31 % детей

3 С целью уточнения характера морфологических изменении СО гастро-дуоденальной области у больных с Helicobacter pyloi i были выполнены гистологические исследования биоптатов СО желудка Степень обсеменения СО пи-лорическими хеликобактериями оценивалась по Хелпил-тесту (Ассоциация медицины "Аналитика" г Москва)

4 Эхо граф и чес кое исследование паренхиматозных органов брюшной полости проводилось натощак аппаратом "Aloka SSD2000" (Япония) с датчиком 5 МГЦ, работающим в режиме реального времени и оснащенным "серой" шка-

лой, по общепринятой методике линейным сканированием совместно с Жуковой Л Д

5 Оценка физического и полового развития детей нами осуществлялась в соответствии с оценочными таблицами физического развития детей Алтайского края (шкалы регрессий) [Ю Ф Лобанов, 2005]

6 Оценка биохимических параметров крови общий белок и его фракции, ß-липопрогеиды, холестерин, триглицериды билирубин и его фракции, АЛ Г, ACT, сахар крови

7 Общий анализ мочи,

8 ¡¡Сопрограмма,

9 Тест на скрытую кровь в кале иммунологический (Hexagon OBTI), Германия

Полученные данные анализировались в сопоставлении с показателями контрольной группы (п=42 чел), представленной практически здоровыми детьми аналогичного возраста

При исследовании системы гемостаза определялись следующие параметры

1 Резистентность капилляров с помощью эндотелиальных проб, пробы "щипка" и "манжеточной пробы' М П Кончаловского, Румпель-Лееде

2 Подсчет количества тромбоцитов в крови в камере Горяева методом фазово-котрастной микроскопии по К П Зак и Н И Науменко (1962)

3 Определение агрегации тромбоцитов с помощью универсального индуктора агрегации (УИА) на стекле (по А С Шитиковой)

4 Определение адгезии и агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ адреналином, коллагеном и ристомицином по Born в модификации В Г Лыче-ва и О И Толочко (1974) на агрегометре МАГ-4

5 Фактор Виллебранда по Evans и Osten в модификации К М Бишевского и О А Цигулевой (1977)

6 Активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) по Caen et al (1968)

Подробное описание перечисленных выше методов исследования системы гемостаза приведено в справочных изданиях [102] Исследование системы гемостаза проводили при поступлении больных и на 14 день терапии

Агрегация тромбоцитов изучалась с помощью агрегометра и аппаратно-программного комплекса анализа агрегации тромбоцитов МАГ-4 Исследование проводилось при Я,=900 нм скорости вращения мешалки 1 сек объеме тромбоцитарной плазмы 0,2 мл Соотношение объемов индуктора агрегации и плазмы 1 9 Использовались индукторы агрегации в следующих концентрациях

• АДФ - 2,5 мкг/л

• Адреналин - 0 5 мкг/л ,

• Коллаген (по методике А С Шигиковой)

Агрегация регистрировалась в течение 12 мин с фиксацией минутных значений По результатам минутных значений светопропускания при агрегации определялся ряд расчетных показателей (максимальное значение, скорость агрегации на первых минутах, наличие или отсутствие "второй волны" и т д )

При определении степени дисплазии и клинико-функциональной значимости различных внешних и/или внутренних проявлений дисплазии, характера и глубины вовлеченности центральной и вегетативной нервной системы использовали классификацию Э В Земцовского (2000) в которой выделяются истинно малые ДСТ, синдром ДСТ, изолированная форма ДСТ одного из внутренних органов и генерализованная формы [Земцовский Э В , 2000]

Соматотипологическую оценку проводили по методу Д Картера и Б Хит (1969), позволяющему оценит в баллах степень тучности - эндоморфию, степень развития мышц и скелета — мезоморфию, степень вытянутости тела - эк-томорфию [ЭГ Мартиросов, 1982]

Полученные данные анализировались в сопоставлении с показателями контрольной группы (п=42 чел), представленной практически здоровыми детьми аналогичного возраста

При проведении статистической обработки полученных данных использовались следующие показатели доказательной медицины отношение шансов (ОШ), атрибутивный риск (АР), отношения правдоподобия при отрицательном результате тест a (LR ), отношения правдоподобия при положительном результате теста (LR+), валидность, чувствительность (Se), специфичность (Sp), относительный риск (RR) [И А Кельмансон, 2004] Фактические данные обработаны методом математической статистики в среде электронных таблиц на базе пакетов программ для персонального компьютера "Excel 2000' и "Statistica for Windows 6 0" Использовали вариационный и корреляционный анализ Для каждого вариационного ряда определяли среднюю арифметическую (М), среднюю ошибку средней арифметической (ш), медиану (р) Достоверность различных средних арифметических величин определялись по абсолютному показателю точности (р) по таблице распределения Стьюдента в зависимости от коэффициента достоверности (t) и числа степеней свободы (v) На основании t по таблице Стьюдента определялась вероятность различия (р) При множественном сравнении эмпирических признаков использовали критерий Бонферрони (а) [С Гланц, 1999]

Малый и неравный объем исследуемых выборок данных послужил основанием выбора непараметрических критериев для проверки досоверностей межгрупповых различий показателей при помощи U-критерия Манна-Уитни Для определения расхождения распределений двух и более непараметрических признаков использовали критерий Пирсона, в зависимости от типа таблицы использовали поправку Йейтса, двусторонний вариант критерия Фишера (р) [ЕВ Сидоренко 2001] Степень тесноты связи между признаками оценивали, вычисляя коэффициент ранговой корреляции (is) Спирмена и Кендела (т) Значения р<0,05 рассматривали как значимые

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-анамнестическая характеристика обследованных детей Изучение клинической характеристики ХГД у детей на фоне дисплазии соединительной ткани (ДСТ) показало, что у большей части обследованных нами больных наблюдался бессимптомный вариант течения, а классический у наименьшего количества детей, табл 2

Таблица 2

Вариант Основная группа Группа сравнения

Классический 8 (15,1%) 30 (62,5%)

Атипичный 10(18,9%) 14(29,2%)

Бессимптомный 35 (66%) 4 (8,3%)

Всего 53 (100%) 48(100%)

Болевой синдром у 15,1% детей основной группы, как правило, сопровождался различными диспепсическими явлениями (тошнота, рвота, отрыжка, изжога, дисфагия, горечь во рту, изменения аппетита, нарушения стула) Астено-вегегативные симптомы отмечены у 'Л детей У пациентов группы сравнения в 93% случаев болевой синдром сопровождался диспепсическими явлениями (%2с поправкой Йейтса=22,14, р<0,00!)

У детей с атипичным болевой синдром отмечен только у 7 из 10 детей основной группы и у 14 в группе сравнения (%2=2 45, р>0,05), причем боли чаще ранние, тупого характера, как правило, кратковременные с локализацией около пупка Из диспепсических проявлений превалирует тошно га Астено-вегетативные симптомы практически отсутствуют

В основной группе 35 детей с бессимптомным течением не жаловались на боли в животе а в группе сравнения 4 ребенка Диспепсические расстройства выявлены у 60,4% детей с бессимптомным течением в основной группе и у 8,3% в группе сравнения Но большинство больных предъявляли жалобы на головные боли, утомляемость раздражительность и эмоциональную лабильность У многих детей с безболевым ХГД эквивалентом обострения заболевания являлась разпичная нейровегетативная симптоматика

Клинико-генеалогический анализ родословной детей основной и групп сравнения показал что наследственная предрасположенность по патологии системы пищеварения у них составила 82,9% и 78%) соответственно

Из наблюдавшихся нами детей основной группы 58,5% находились на искусс I венном вскармливании (Х=15,6,р<0,0!) 15 1%> - на смешанном Нарушения питания имели 71 7% де1ей и в дальнейшем однообразие в питаний с преобладанием субпродуктов, мучных издечий острою и жареного (58,5%) (£2=15,6 р<(),01), сухоядение (46 3%) (%г=4 0 р<0,05), нерегулярность приема пищи (54,3%)) (%2=3,8 р<0,05), с переносом пищевой нагрузки на вечернее время

Анализ преморбидного фона среди наблюдаемых нами детей выявил высокую частоту инфекционных заболеваний Большая частота инфекционных заболеваний у обследованных детей косвенно свидетельствует о значительном снижении иммуно-биологической резистентности детей с ДСТ, что влияет на состояние местного иммунитета, а следовательно, и на уровень защитных факторов СОЖ и СО ДПК

В результате анализа соматотипов у обследованных детей выявлено, что преобладающим в основной группе являлся мезоморфный тип (х,2=18,4, р<0,001), табл 3

Таблица 3

Частота встречаемости соматотипов в группах сравнения_

Группа Мезоморфный Неопределенный Эктоморфный Эндоморфный

Основная п=31* п=7 п=13 п=2

Сравнения п=6** п=15 п=23 п=4

Контроля п=20 п=5 п=15 п=2

Примечание * р<0,001 при сравнении внутри основной группы, **р<0,005 при сравнении с группой контроля

При этом в группе сравнения мезоморфный соматотип встречается достоверно реже (р<0,005) Анализ частоты встречаемости остальных соматотипов не выявил достоверной разницы кежду группами

В период обострения у детей основной группы р 73,3% (п=44) детей, в группе сравнения у 41,7% (п=20) наблюдались отклонения одной или двух функций печени, которые были кратковременными, и, как правило, нормализовались к стадии клинической ремиссии заболевания

Дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) без деформации желчного пузыря отмечена у 6 больных основной группы У 40 (66,7%) детей она сочеталась с деформацией желчного пузыря за счет аномалии или перегиба Воспалительные заболевания желчевыводящей системы выявлены только у 2 детей основной группы и у 1 ребенка группы сравнения У большинства детей в основной группе - 94,3% установлена ДЖВП, причем в основном по гипомотор-ному типу у 39 (73,6%), а по гипермоторному у 11 (20,7%, х2=56,3 р<0,001), а в группе сравнения у 79,2%, по гипомоторному типу у 29, по гипермоторному у 8 детей

При анализе патологии со стороны мочевыводящей системы нами выявлено, что у детей основной группы данная патология встречается чаще и представлена большим числом различных аномалий и заболеваний

По данным клинического обследования с регистрацией фенотипических маркеров генерализованная форма дисплазии соединительной ткани встречается у 31, синдромапьная форма - 8, истинно малая дисплазия - 8, изолированная форма - 6 детей При у детей основной группы на фоне ДСТ нами чаще отмечена генерализованная форма (х2=8,6, р<0 014)

В зависимости от формы дисплазии дети были разделены на группы, в каждой группе была определена медиана среднего количества признаков дисплазии, габл 4

Таблица 4

Количество признаков дисплазии в основной группе в зависимости от

Форма дисплазии, % Количество признаков

ГДСТ 58,5% 11

СДСТ 15,1% 6

ИМ ДСТ 15 1% 4

ИзДСТ 11,3% 1,5

Наибольшим количеством внешних фенов дисплазии конечно же характеризуется генерализованная форма

Превалирующее место по разнообразию форм дисплазии принадлежит детям, у которых процесс локализовался в области желудка Наиболее часто встречающейся формой дисплазии является ГДСТ, вне зависимости от локализации процесса Йейтса=19,6, р<0,001)

Состояние гемостаза у обследованных больных Для выполнения поставленных задач мы определяли такие показатели как фибриноген, АПТВ, РФМК, протромбиновый индекс (ПТИ) Данный объем исследования позволяет выявить основные нарушения коагуляциониого звена гемостаза, которые могут встречаться у больных с различной соматической патологией, в том числе и при воспалительных заболеваниях верхних о г-делах пищеварительного тракта Полученные данные представлены в табл 5

Таблица 5

Показатели коагуляциониого гемостаза у детей в изучаемых группах до лечения, М±т

Показатель Группа сравнения (п=41) Основная группа (л=53) Контроль (п=42)

АПТВ сек 36 4±0 3 30,9±1,2* 37,8±1,4

РФМК, мг/100 мл 3,6±0,2 4,4±0,6* 3,0±0,4

Фибриноген, мг/л 2950±339,1 3208,3± 170,6 3100± 150,2

m И % 99,! ±0,9 98 8±1 2 99 2±0 8

Примечание * р<0 05 достоверность различий в сравнении с контролем

1 ¡оказагели А1 П В в основной группе до начала лечения имели значения соответствующие гиперко<пуляции и не превышали аналогичные на 18 3% в сравнении с |руппой кон ■ роля (ибл 5) 1 инеркоагуляция но АПТВ в основной группе наблюдайся бочее чем у 1/3 (41 5%) детей, гипокоагупяция у 13 2% дс1сй и нормокоа!>ляция у 45,3%(х:=18 4, р<0 001)

При проведении анализа изменений РФМК в группе сравнения нами

было выявлено, что уровень РФМК у этих обследованных не превышал такового в контрольной группе (а=0,016, t=10, р>0,05) В основной группе показатель РФМК имел значимые отличия с контрольной группой у 69,8% пациентов (а=0,016, t= 12,73, р<0,05) Выраженная гиперкоагуляции и тромбинемии у больных усугубляют микроциркуляционные нарушения СО Выявленная гиперкоагуляция и тромбинемия говорят о наличии компенсированного внутри-сосудистого свертывания крови у детей с ХГД на фоне ДСТ, что соответствует активности воспалительного процесса при отсутствии клинических признаков тромбоза и кровоточивости

Уровень фибриногена, как один из показателей гемостаза и белок острой фазы в основной группе и группе сравнения достоверно не отличался от контрольной группы, несмотря на наличия воспаления Так как у больных на фоне ДСТ по-видимому уровень фибриногена не реагирует адекватно на активность воспалительного процесса [Скударнов Е В 2005] Показатели ПТИ у обследованных больных соответствовали нормокоагуляции Значения в изучаемых группах не имели значимых отличий, табл 5

Нами выявлена высокая корреляционная связь между изменениями в системе коагуляционного гемостаза по АПТВ (rs=0,86, р<0,001) и РФМК (rs=0,9, р<0,001) со степенью инвазии Нpylori (по Кампи-тест) у обследуемых детей, табл 6

Таблица 6

Показатели коагуляционного гемостаза в основной группе в зависимости от степени колонизации Нpylon. Mim

Степень инвазии Нpylon РФМК, мг/100 мл АПТВ, сек

+ 4,3±1,3 (п=5) 38 2±2,4(п=15)

++ 5,6±2,1(п=28) 31,7±2 2(п=17)

++Ч 6,25±0,9*(п=20) 26,7±1,3* (п=2!)

Контроль 3,0±0,4 37,8±1,4

Примечание *- достоверность различий в сравнении с группой контроля р<0,05

Нами был проведен анализ инфицированности Нpylon у детей в зависимости от формы дисплазии соединительной ткани У детей с ГДСТ чаще выявляется инфицированность Нpylori (rs=0,68 р<0,05), в то время как при ИзДСТ или ИМДСТ инфицированность Иpvlort встречается достоверно реже

Между показателями адреналин-агрегации с АПТВ в основной группе выявлена положительная корреляционная связь средисй степени выраженности (rs=0 37 р<0 05)

При анализе такого показателя как количество тромбоцитов нами не выявлено ста!истически значимых отличий как в сравнении с контролем 273±15 9хЮ9/л так и внуфи групп В основной группе количество тромбоцитов составило 281 6±5,5\10%, а в i руппе сравнения 288=12,9\109/л (р>0 05) Тромбоци гоисний \ наших больных не было выявлено

Время кровотечения по Дюке в основной группе не отличалось от показателей в группах контрольной и сравнения (а=0,016, t= 9,875 и t=10,4, р>0,05), табл 7

Таблица 7

Время кровотечения и свертывания крови у детей в группах, М±т

Показатель Основная группа Группа сравнения Группа контроля

(п=53) (п=41) (п=42)

Время кровотечения, сек 183,8±8,7 161,7±п,6 168±6,4

Начало свертывания, сек 211,6±5,3* 126,5±15,3 91,2±6,6

Конец свертывания, сек 245,2±4,9 242,1±4,1 243,4±4,6

Примечание *-р<0,05 по сравнению с группой контроля

Время свертывания капиллярной крови в основной группе составило -начало 211 6±5,3 сек, что значимо отличается о г показателей контрольной группы (<х=0,016, 1=100,33, р<0,01) и косвенным образом свидетельствует о тромбоцитарных дисфункциях В группе сравнения значения достоверно не отличались от группы контроля Время конца свертывания капиллярной крови не имела значимых отличий во всех трех группах (а=0,016, р>0,05)

У детей основной группы, чаще относительно группы сравнения встречаются носовые кровотечения и положительные эндотелиальные пробы (п=17), чем в группе сравнения (п=3), что косвенным образом также свидетельствует о нарушениях сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, характерного для

дет

Результаты, полученные при использовании универсального индуктора агрегации (УИА) у большинства детей они были нормальными Достоверное укорочение времени (а=0,05, 1=30, р<0,02), ристомицин-агрегации у больных основной труппы свидетельствует об активации фактора Виллебранда, как маркера повреждения эндотелия микроциркуляторного русла вследствие воспаления при воздействии токсинов

При проведении афегации моно-индукторами выявлялись разнообразные нарушения тромбоцит арного звена гемостаза, табл 8

Наиболее частыми при поступлении в стационар явились нарушения агрегации индуцированной адреналином в виде ускорения 34±0,5 (а=-0,05 1=50 р<0,02) Замедления адреналин-агрегации не было зарегистрировано, хотя 1/3 значений соответствовала верхней границе нормы

Таблица 8

Распределение больных (п) по изменению времени агрегации моно-индукторами в основной группе в начале лечения, М±т

Индуктор Ускорение Замедление Норма Группа контроля

Адреналин, сек 34±0,5 (п=32)* - 43,5±0,8(п=21) 42,2±1,2

АДФ, сек 16,4± 0,5(п=22)* 27,5±0,4 (п=13) * 22 7±0,5 (п=18) 22,3±1,3

Примечание * достоверность различий по отношению к группе контроля р<0,05

АДФ-агрегация имела разнонаправленные изменения как в сторону ускорения 16,4±0,5 (а=0,05, 1=37,5, р<0,02), так и замедления 27,5±0,4(а=0,05, 1=17,3 р<0,05) При этом гиперагрегация была отмечена у 41,5% больных, у 24 5% обследованных наблюдалась гипоагрегация с АДФ, у 1/3 детей эти показатели достоверно не отличались от контрольной группы Гиперагрегация по АДФ в основной группе чаще встречалась при ГДСТ =9,87, р<0,008) Для детей основной группы с ГДСТ характерно нарушение второй волны агрегации (16,6%), удлинение ^-фазы (8,4%), ранний старт и дезагрегация (16,6%) Замедление АДФ-агрегации отмечалось при субатрофических процессах в основной группе- 100% 0=0,95, р<0 01), в группе сравнения при субатрофических процессах замедление - 45%

Также нами была проведена оценка времени коллаген-агрегации и активность фактора Виллебранда (у^/Р) у обследованных детей, табл 9

Таблица 9

Изменение коллаген-агрегации и фактора Виллебранда

Показатель Основная группа (п=53) Группа сравнения (п=4!) Контроль (п=42)

Коллаген-агрегация, % 46,4А0,б* 79,4±0,3 82,1 ±0,5

\<\УР, % 62,6±3,31 *** 78,2±0,8* 85,2±2,7

Примечание * р<0,05 достоверность различий по сравнению с группой контроля, ** р<0,05 достоверность различий относительно группы сравнения

В основной группе зарегистрировано достоверное замедление данной агрегации по сравнению с группой контроля и сравнения (а=0,016, 1=91,7, р<0,01) Изменение коллаген-агрегации у детей с эрозивным гастритом зависит от наличия и степени выраженности дисплазии и сопутствующей паюлогии (у_2=19 1, р<0,05) При анализе изменений агрегации в зависимости от тина дисплазии выявлено что для больных с ГДСТ характерно наличие дезагрегации и удлинение iag-фaзы (%"=20,5 р<0,025)

У детей основной фуппы отмечено снижение показателей у\\Ф как от-носитепьно группы сравнения на 19 7%, так и группы контроля на 26 4% (о=0,016 1 =37, р<0,001) В группе сравнения было снижение у\\Ф на 8 2% (а=0 016 I =16,3 р<0,005) Снижение \ хараюерно для течения Э1 Д на фо-

не дисплазии и может быть обусловлено потреблением фактора на фоне хронического воспаления слизистой

Клинические проявления желудочно-кишечным кровотечения (ЖКК) у наблюдавшихся детей были минимальны, а в основном являлись эндоскопической находкой Объективное исследование не позволяло диагностировать ЖКК, так как характерных симптомов, присущих язвенному кровотечению у детей выявить не удавалось При проведении теста на определение скрытой крови положительный результат был отмечен у 3 больных Причем положительный результат был у детей с кровотечением, все дети были с ГДСТ

Динамика гемостазиологических и эндоскопических показателей на фоне лечения

У детей получавших терапию нами была проведена оценка клинических симптомов в двух группах Так в группе получавших актовегин наблюдались значимые отличия (улучшение) по таким показателям как самостоятельные боли (Х2~7,3, р<0,01), боли при пальпации (х2 =14,3, р<0,001), симптом Менделя (Х2=5,93, р<0,025), отрыжка (Г =7,5, р<0,005)

При оценке клинических показателей по таким составляющим в i руппе получающей сочетанную терапию - эрадикационная и актовегин по сравнению с группой получавшей только эрадикационную терапию относительный риск (ОР), атрибутивный риск (АР), отношение шансов (ОШ), относительное снижение риска (ОСР), абсолютное снижение риска (АСР), число пациентов нуждающихся в лечении (ЧНЛ), табл 10

Таблица 10

Сравнительная эффективность клинических показателей на фоне лечения

у детей с эрозивным гастродуодеиитом

Клинический показатель ОР АР ОШ ОСР,% АСР ЧНЛ

Самостоятельные боли 1,6 0,21 2,35 46 17 0,06

Боль при пальпации 2,3 0,36 4,44 62 32,6 0,03

Симптом Менделя 1,6 0,22 2,47 43,7 20,7 0,05

Тошнота 1 0,01 1,06 4,8 1 1

Рвота 0,9 -0,06 0,78 20,9 1,4 0,7

Изжога 1,3 0,13 1,73 36,7 7,7 0 13

Отрыжка 1,5 0 17 2,02 43 9 9 7 0,!

По всем критериям эффективности терапии ХГД при условии включения актовегина в сочетании с эрадикационной терапией выше чем только эрадикационная терапия

Анализируя гемостазиологические показатели на фоне лечения выявлено улучшение показателей адреналин-агрегации у 52,8% больных (а=0,05д=12, р< 0,05), табл 11

Таблица 11

Показатели адреналин- и АДФ-агрегации на фоне лечения в основной

группе, М±т

Статистические показатели Индуктор До лечения После лечения Р

М±ш Адреналин, с 39,7±0,5* 41,9±0,9 0,035

АДФ, с 19 6±0,5* 20,8±0,2 0,028

Доля нормальных показателей, %(абс число) Адреналин с 39,6(21) ** 72 (38) 0,000

АДФ с 34(18)** 68 (36) 0,000

Примечание * - статистически значимые различия в основной группе до и после лечения с р<0,05, **- р<0,001

Среднее время агрегации, индуцированной АДФ, снизилось достоверно,

на фоне лечения, но не достигло контрольных показателей, увеличилось количеств человек с нормоагрегацией (х2 Йейтса=8,76, р<0,01)

В отношении коллаген-агрегации можно говорить о положительной динамике на фоне лечения При анализе значении на фоне лечения нами выявлено снижение у'ЭДР на 28-30% по сравнению с исходными данными, что можно объяснить его потреблением в процессе регенерации СО и уменьшением воспалительного процесса

Данные сравнения гематологических показателей на фоне лечения акто-вегином в отношении адреналин- и АДФ- агрегации представлены в табл 12

Таблица 12

Показатели адреналин- и АДФ-агрегации на фоне лечения актовегином в

основной группе, М±т

Индуктор С актовегином (л=15) Без актовегииа (п=38)

До лечения После лечения Р До лечения После лечения Р

Адреналин с 38,5±0,2* 43,1 ±0,8 0,000 43,3±0,6 41,0±0 б 0,000

АДФ с 18 3±0,2* 21,2±0,4 0,000 20,3±0,3 20 6±0,3 0 307

Примечание * - статистически значимые различия между группами получавшими и не получавшими актовегин с р<0 001

При использовании в схеме терапии актовегина у пациентов наблюдается статистически значимое улучшение АДФ-агрегации.

Эндоскопический контроль за заживлением эрозивных дефектов проводился спустя 14 и 21 день от начала лечения, рис.1.

120 100 80 % 60 40 20 0

Рис. I. Заживление эрозивных дефектов у детей основной группы на фоне лечения. 1-эрадикационная терапия; 2 -эрадикационная терапия+актовегин. Таким образом, результаты проведенных исследований показали, что использование в лечении ЭГД актовегина ускоряет процесс репарации эрозивных дефектов и способствует более выраженной тенденции к нормализации гистологических и гемостазиологических показателей на фоне санации хеликобактериой инфекции.

ВЫВОДЫ

1 У детей с хроническим гастродуоденитом на фоне недиффиренциро-ванной дисплазии соединительной ткани особенностью заболевания являются: преобладание генерализованной формы дисплазии соединительной ткани, ма-лосимптомное течение, сопровождающиеся у части детей (32%) отдельными проявлениями геморрагического синдрома.

2 У детей с хроническим гастродуоденитом на фойе дисплазии соединительной ткани преобладают эрозивные формы поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у 88.7% больных.

3. Для пациентов с хроническим гастродуоденитом на фоне дисплазии соединительной ткани характерны разнообразные изменения сосудисто-тррмбоцитарного звена гемостаза. Гиперагрегация по адреналину установлена у 60.4% больных, а но АДФ у 41,5%.

14 21

Дни лечения

□ 1 mi

Гипоагрегация индуцированная АДФ выявлена у 24,5%, замедление коллаген-агрегации и снижение уровня фактора Виллебранда отмечены у всех больных с фснотигшческими признаками дисплазии соединительной ткани

4 У детей с хроническим гастродуоденитом на фоне недиффиренциро-ванной дисплазии соединительной ткани выявлены разнонаправленные изменения коагуляционного звена гемостаза Гиперкоагуляция зарегистрирована более чем у 1/3 (41,5%) детей, гипокоагуляция у 13,2% детей и нормокоагуля-цияу 45,3%

5 Тромбинемия характерна преимущественно для детей с генерализованной (83%) и синдромальной формой (17%) дисплазии соединительной ткани Степень инвазии слизистой оболочки желудка Нpylon коррелирует с изменениями коагуляционного гемостаза

6 При включении в комплексную терапию детей с хроническим гастродуоденитом на фоне дисплазии соединительной ткани актовегина отмечается нормализация показателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза Установлено улучшение агрегации тромбоцитов индуцированной АДФ и адреналином

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В связи с атипичными или бессимптомными вариантами течения эро-швного гастродуоденита на фоне дисплазии соединительной ткани необходимо проведение фиброэзофагогастродуоденоскопии у детей с длительной ней-ровегетативной симптоматикой

2 У детей с эрозивным гастродуоденитом вне зависимости от формы дисплазии соединительной ткани показано назначение актовегина в дозе 80 мг курсом не менее 10 дней, что ускоряет наступление ремиссии

3 Выявленное снижение коллаген-агрегации и уровня фактора Виллебранда является прогностически не благоприятным признаком по развитию эрозивного процесса у детей с хроническим гастродуоденитом на фоне дисплазии соединительной ткани, что требует лабораторного мониторинга показателей гемостаза у детей с данной патологией

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Смирнова, Е В Алопеция у детей /ЕВ Смирнова, Ю Ф Лобанов // Педиатрия -2000 -№ 3 - С 99-105

2 Смирнова, Е В Гематологические нарушения и синдром соединительнотканной дис-плазии у детей с эрозивным гастродуоденитом / ЕВ Смирнова, РВ Мешкова, Ю Ф Лобанов, Е В Скударнов, О Г Гладышева // Материалы VI Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке»- Москва, 2005 -С 439-440

3 Смирнова, Е В Состояние свертывающей системы крови у детей с гастродуоденитом /ЕВ Смирнова, Ю Ф Лобанов, Е В Скударнов// Материалы научной конференции «Региональные особенности развития и охраны здоровья детей и подростков»-Уфа, 2005 -С 258-261

4 Смирнова, Е В Состояние сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у детей с эрозивным гастродуоденитом /ЕВ Смирнова, Е В Скударнов // Материалы научно-практической конференции «Молодежь-Барнаулу»- Барнаул, 2005 -С 255

5 Смирнова Е В Дисплазия соединительной ткани и ее связь с патологией органов пищеварения у детей //учебно-методическое пособие для студентов, интернов и ординаторов/ЕВ Смирнова, ЮФ Лобанов, ЕВ Скударнов - Барнаул -2006 -60 с

6 Смирнова, Е В Роль дисплазии соединительной гкани в развитии эрозивных гастро-дуоденитов у детей /ЕВ Смирнова, Е В Скударнов, Ю Ф Лобанов // Мать и дитя в Кузбассе -2006 -№1 -С 12-15

7 Смирнова, Е В Особенности течения эрозивного гастродуоденита у детей с диспла-зией соединительной ткани / Е В Смирнова, Ю Ф Лобанов, Е В Скударнов // Вопросы современной педиатрии - 2006 -1 5 -№4 - С 122-129

8 Лобанов, Ю Ф Хроническая гастродуоденальная патология у детей и синдром дисплазии соединительной ткани / Ю Ф Лобанов, А Н Данилов, Е В Смирнова, А М Лесни-кова, Е Е Полтаранос, И В Кондратенко, С И Кузнецова, В П Рябчун // Вопросы современной педиатрии - 2006 - Т 5 -№ I - С 335-336

9 Смирнова, Е В Показатели липидного обмена у детей с дисплазией соединительной ткани и гастродуоденальной патологией /ЕВ Смирнова, Ю Ф Лобанов, Е В Скударнов, С А Ельчанинова // Сибирский вестник гепатологии и гастроэнтерологии - 2006 - № 20 — С 85-86

10 Смирнова, ЕВ Соматотипы при эрозивном гастродуодените у детей / Е В Смирнова, Ю Ф Лобанов, Е В Скударнов, Т Б Кислова// Сибирский вестник гепатологии и гастроэнтерологии - 2006 - № 20 - С 86-87

11 Смирнова Е В Социально-психологические аспекты в развитии эрозивно-язвенных состояний у детей /ЕВ Смирнова, Ю Ф Лобанов, Е Б Склярова, Т Б Кислова, Е В Скударнов// Материалы ХШ Конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» - Москва, 2006 - С 189-190

12 Смирнова Е В Агрегационная дисфункция тромбоцитов при гастродуоденальной патологии у дегей с синдромом мезенхимальной дисплазии /ЕВ Смирнова, Е В Скударнов, Ю Ф Лобанов, Р В Мешкова, О Г Гладышева// Материалы ХШ Конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» - Москва, 2006-С 203-204

13 Смирнова, Е В Определение холестерин-липопротеинового коэффициента у детей с дисплазией соединительной ткани /ЕВ Смирнова, Ю Ф Лобанов, Е В Скударнов // Удостоверение на рационализаторское предложение №811 - Барнаул -2006

14 Лобанов ЮФ Состояние коагуляциоиного звена гемостаза у детей с чроническим гастродуоденитом в зависимости от формы дисплазии соединительной ткани / Ю Ф Лоба-

нов, Е В Скударнов, Е В Смирнова, В А Устькачкинцев // Материалы XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»- Москва, 2007 - С 398-399

15 Скударнов, Е В Состояние коагуляционного и сосудисто-тромбоцитарного звеньев гемостаза у детей с хроническим гастродуоденитом /ЕВ Скударнов, Ю Ф Лобанов, Б В Смирнова II Материалы XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»- Москва, 2007 - С 623

16 Смирнова, Е В Показатели коагуляционного гемостаза у детей с хроническим гастродуоденитом на фоне дисплазии соединительной ткани в зависимости от степени инвазии Н pylori / ЕВ Смирнова, ЕВ Скударнов, Ю Ф Лобанов, В А Устькачкинцев, А Н Данилов, В П Рябчун // Материалы XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»- Москва, 2007 - С 625

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АДФ аденозиндифосфат

АПГВ активированное парциальное тромбопдастиновое время

АР атрибутивный риск

АСР абсолютное снижение риска

вне вегетативная нервная система

ВОПТ верхние отделы пищеварительного тракта

гдет генерализованная форма дисплазии соединительной ткани

ДПК двенадцатиперстная кишка

дет дисплазия соединительной ткани

ЖКТ желудочно-кишечный тракт

ИзДСТ изолированная дисплазия соединительной ткани

имдет истинно малая форма дисплазии соединительной ткани

Н pylori НексоЬааег ру!оп

одет отсутствие дисплазии соединительной ткани

ОР относительный риск

ОСР относительное снижение риска

ош отношение шансов

пти протромбиновый индекс

РФМК растворимые фибрин-мономерные комплексы

СДСТ синдром дисплазии соединительной ткани

со слизистая оболочка

УИА универсальный индуктор агрегации

ХГД хронический гастродуоденит

чнл число пациентов >гуждающихся в лечении

эгд хронический эрозивный гастродуоденит

ЭГДФС эзофагогастродуоденофиброскопия

vWF фактор Виллебранда

ЯБ язвенная болезнь

Выражаю глубокую благодарность и признательность своим научным руководителям профессорам Е В Скударнову и Ю Ф Лобанову за ценные теоретические и методические рекомендации Считаю своим долгом выразить искреннюю признательность профессорам А В Суворовой и X" И Выходцевой за оказанную поддержку Благодарю также сотрудников лаборатории гемостаза АККДБ и городской детской больницы №1 г Барнаула за ценные советы и участие

Подписано в печать 09 10 2007 Печать ризографическая

Объем I и д Бумага офсетная

Бес плат но_1 иралс 100 экз_

Отпечатано РА «ПАРА! РАФ» г Барнаул пр Ленина 40 каб 334 чсг| (385-2) 366-143 Лицензия на полиграфическую деятельность ПД 12-061 01 04 01 2002 г

Актуальность проблемы

По данным ведущих педиатров и детских гастроэнтерологов, патология органов пищеварения у детей составляет 14000 на 100000 детского населения [16,193]. На сегодняшний день хронический гастродуоденит (ЭГД) рассматривают как гетерогенную патологию, в основе которой лежат различные факторы: Helicobacter pylori (H.pylori), генетическая предрасположенность, нарушения равновесия между факторами агрессии и защиты, в системе общего и местного иммунитета, психосоматические факторы [10, 180, 192, 200, 202]. Поздняя диагностика хронических гастродуоденитов во многом объясняется субклиническим началом болезни, частым вовлечением в патологический процесс других органов пищеварительной системы [35, 47], что у ряда больных может быть связано с дисплазией соединительной ткани (ДСТ).

В настоящее время признано широкое распространение недифференцированных форм ДСТ в возникновении и поддержании заболеваний желудочно-кишечного тракта [39,52,59,138,140]. Недифференцированная дисплазия - это генетически гетерогенная группа, которая служит основой формирования различных хронических заболеваний. Морфологические изменения в тканях и органах неспецифичны и имеют разную степень выраженности. Изменение содержания отдельных видов коллагена или нарушение их соотношения приводит к снижению прочности соединительной ткани, что сопровождается различными морфо-функциональными нарушениями висцеральных и локомоторных систем с проградиентным течением [5,59,132,176,188,253]. Высокая степень коллаге-низации органов пищеварения приводит к полиморфизму клиники и програди-ентности течения процессов со стороны желудка, кишечника и гепатобилиар-ной системы [65,176].

Актуальной проблемой дисплазии является нарушения системы гемостаза. Так геморрагический синдром служит одним из проявлений мезенхимальных аномалий [19]. При этом изменения касаются как коагуляционного, так и сосудисто-тромбоцитарного звеньев гемостаза. Тромбоцитарные дисфункции -неотъемлемая составная часть симптомокомплекса геморрагических мезенхи-мальных дисплазий. Разнообразные геморрагические проявления - рецидивирующие носовые кровотечения, обильные месячные, легкое образование синяков, повышенная кровоточивость десен часто наблюдается при различных проявлениях дисплазии [20,108]. Так как мембранопатия распространяется на клетки — морфофункциональные аналоги тромбоцитов, у детей с тромбоцитар-ными дисфункциями в сочетании с мезенхимальными дисплазиями формируется системная патология [144]. В последние годы внимание исследователей все чаще обращается на нарушение микроциркуляции в патогенезе эрозивных поражений желудка [86,87,272].

До настоящего времени остается мало изученной роль патологии гемостаза в патогенезе заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта при дисплазии соединительной ткани. Большое значение приобретает проблема рецидивирования. Данные обстоятельства определяют приоритетную значимость изучаемой проблемы.

Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей клинического течения хронических гастродуоденитов и состояния сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза у детей с фенотипиче-скими маркерами дисплазии соединительной ткани и разработать для них комплекс лечебных мероприятий.

Для достижения намеченных целей решались следующие задачи:

1. Выявить особенности клинического течения хронических гастродуоденитов у детей с недиффиренцированными формами дисплазии соединительной ткани.

2. Выявить характер нарушений гемостаза у детей с хроническим гастро-дуоденитом на фоне дисплазии соединительной ткани.

3. Провести анализ взаимосвязи нарушения системы гемостаза в зависимости от типа дисплазии у детей с хроническим гастродуоденитом.

4. На основании полученных данных обсудить возможность включения в стандартную терапию актовегина у детей с хроническим гастродуоденитом на фоне дисплазии соединительной ткани.

Научная новизна

Впервые у детей с хроническим гастродуоденитом на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани изучено состояние сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза. Выявлено нарушение агрегационных способностей тромбоцитов, снижение фактора Виллебранда, а также тромбинемия и гиперкоагуляция, что отражает активацию коагуляционного звена гемостаза на фоне активного воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка. Установлено, что наличие дисплазии соединительной ткани вызывает изменение регенераторных процессов слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей с хроническими гастродуодени-тами.

Выявлена взаимосвязь между формой недифференцированной дисплазии соединительной ткани со степенью нарушения коагуляционного звена гемостаза у детей с хроническим эрозивным гастродуоденитом.

Установлена прямая корреляционная связь между активацией коагуляционного гемостаза в зависимости от степени инфицированности Н. pylori.

Практическая значимость работы

Впервые проведено комплексное обследование гемостаза у больных детей с хроническим гастродуоденитом на фоне дисплазии соединительной ткани. Доказана высокая частота нарушений различных звеньев гемостаза у больных гастродуоденальной патологией на фоне дисплазии соединительной ткани. При проведении исследования установлено наличие гиперкоагуляции и тром-бинемии у больных с хроническим гастродуоденитом на фоне дисплазии соединительной ткани. Выявлена высокая корреляционная связь между инфицированием Н. pylori с нарушениями коагуляционного звена гемостаза.

Прогностическим неблагоприятным фактором в течение гастродуоденита является наличие дисплазии соединительной ткани с нарушениями сосудисто-тромбоциторного и коагуляционного звеньев гемостаза.

Проведенные исследования позволили улучшить диагностику, качество лечения и прогноз заболевания у детей.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Течение хронического гастродуоденита на фоне недифференцированной генерализованной и синдромальной дисплазии характеризуется малосим-птомными формами с минимальным болевым синдромом.

2. У 2/3 больных с генерализованной и синдромальной формой дисплазии выявляются активация коагуляционного звена гемостаза в виде гиперкоагуляции и тромбинемии, выраженность которых зависит от степени инфицированное™ H.pylori. Со стороны сосудисто-тромбоцитарного звена - гиперагрегация на такие индукторы как АДФ и адреналин. '

3.Для детей с дисплазиями соединительной ткапи характерен низкий уровень фактора Виллебранда в плазме и снижение агрегации тромбоцитов индуцированной коллагеном, что предопределяет нарушение регенерации слизистой оболочки желудка, поврежденной H.pylori.

Апробация результатов исследования

Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2006.); «Здоровье и Образование в XXI веке» (Москва, 2005); «Региональные особенности развития и охраны здоровья детей и подростков» (Уфа, 2005); «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 2006); «Молодежь-Барнаулу» (Барнаул, 2005, 2006).

Личное участие автора: Осуществлен набор клинического материала, создана база данных, проведена статистическая обработка результатов, написание публикаций, методических рекомендаций, диссертации. Участие в проведении лабораторных исследований показателей гемостаза.

Внедрение в практику

Основные результаты работы внедрены в практическую деятельность, в учебно-педагогический процесс кафедр педиатрического профиля Алтайского государственного медицинского университета, Алтайской краевой клинической детской больницы, городской детской больницы №1, г. Барнаула. Получено удостоверение на рационализаторское предложение "Определения холестерин-липопротеинового коэффициента у детей" № 811 от 10.04.06.

ВЫВОДЫ

1. У детей с хроническим гастродуоденитом на фоне недиффиренциро-ванной дисплазии соединительной ткани особенностью заболевания являются: преобладание генерализованной формы дисплазии соединительной ткани, малосимптомное течение, сопровождающиеся у части детей (32%) отдельными проявлениями геморрагического синдрома.

2. У детей с хроническим гастродуоденитом на фоне дисплазии соединительной ткани преобладают эрозивные формы поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у 88,7% больных.

3. Для пациентов с хроническим гастродуоденитом на фоне дисплазии соединительной ткани характерны разнообразные изменения сосуди-сто-тромбоцитарного звена гемостаза. Гиперагрегация по адреналину установлена у 60,4%) больных, а по АДФ у 41,5%). Гипоагрегация индуцированная АДФ выявлена у 24,5%, замедление коллаген-агрегации и снижение уровня фактора Виллебранда отмечены у всех больных с фе-нотипическими признаками дисплазии соединительной ткани.

4. У детей с хроническим гастродуоденитом на фоне недиффиренциро-ванной дисплазии соединительной ткани выявлены разнонаправленные изменения коагуляционного звена гемостаза. Гиперкоагуляция зарегистрирована более чем у 1/3 (41,5%о) детей, гипокоагуляция у 13,2% детей и нормокоагуляция у 45,3%).

5. Тромбинемия характерна преимущественно для детей с генерализованной (83%>) и синдромальной формой (17%) дисплазии соединительной ткани. Степень инвазии слизистой оболочки желудка Н.ру\оп коррелирует с изменениями коагуляционного гемостаза.

6. При включении в комплексную терапию детей с хроническим гастродуоденитом на фоне дисплазии соединительной ткани актовегина отмечается нормализация показателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Установлено улучшение агрегации тромбоцитов индуцированной АДФ и адреналином.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи с атипичными или бессимптомными вариантами течения эрозивного гастродуоденита на фоне дисплазии соединительной ткани необходимо проведение фиброэзофагогастродуоденоскопии у детей с длительной нейровегетативной симптоматикой.

2. У детей с эрозивным гастродуоденитом вне зависимости от формы дисплазии соединительной ткани показано назначение актовегина в дозе 80 мг курсом не менее 10 дней, что ускоряет наступление ремиссии.

3. Выявленное снижение коллаген-агрегации и уровня фактора Виллебранда является прогностически не благоприятным признаком по развитию эрозивного процесса у детей с хроническим гастродуоденитом на фоне дисплазии соединительной ткани, что требует лабораторного мониторинга показателей гемостаза у детей с данной патологией.